Ulceras

Varicosas

Ulceras
La lcera varicosa es una herida crnica de la pierna que no cicatriza por si sola o que
demora mucho tiempo en sanar . Corresponde a una complicacin severa de la mala
circulacin venosa. Puede ser consecuencia de las vrices, insuficiencia valvular
superficial, safena, perforante o profunda. En ocasiones es secundaria a una trombosis
venosa profunda. Es causa de dolor, infecciones intercurrentes, imposibilidad de caminar,
aislamiento social del paciente, depresin (enfermedad crnica y grave).

Mes 1

Mes 2

Mes 3

Mes 4

Escaras o Ulceras por presin

Las lceras por presin constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno
de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre
prominencias seas o cartilaginosas. Las lesiones no solo se producen en posicin supina,
sino tambin en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo
primordial es la presin, es preferible denominarlos como lceras por presin.
Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla
de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.

Mes 1

Mes 2

Mes 3

Mes 4

El pie del paciente diabtico es muy sensible a todas formas de traumatismos: el taln y las
prominencias seas resultan especialmente vulnerables. Los daos a los nervios perifricos
de los pies provocan trastornos sensoriales, lceras de la planta del pie, atrofia de la piel.
Es frecuente en los pacientes diabticos que las lesiones propias del denominado pie
diabtico trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesin antes de que el
paciente pida ayuda especializada

QU SON LAS LCERAS

VARICOSAS?
Son

unas lesiones que aparecen en las piernas,

sobre todo en la
parte final, y estn en relacin con la
enfermedad varicosa.
Se consideran que son la ltima etapa de la
enfermedad varicosa.
Las varices son unas venas dilatadas
superficiales, que aparecen en
las piernas por:
1. Alteracin de las venas comunicantes entre las profundas y
superficiales (perforantes).
2. Alteracin de las venas profundas.
3. Insuficiencia de las vlvulas que existen en las venas que en
condiciones normales deberan bombear la sangre hacia el
corazn.
4. Alteracin de la pared venosa en su constitucin.
Las lceras varicosas representan el 80% de las lceras de las
extremidades inferiores.

AQUINES AFECTAN?
Las

varices afectan al 30% de la poblacin, mientras que las lceras

varicosas ocurren en el 1-2%.
Son ms frecuentes en las mujeres, y adems del dolor que
producen, ocasionan limitacin en la actividad.
En general, en la enfermedad varicosa existe una predisposicin
gentica.

CAUSAS
Es

un aumento de la presin de la sangre en las venas (hipertensin

venosa) que acaba transmitindose a la piel, y favorece la necrosis
o ulceracin.
Si no se corrige la hipertensin venosa, la lcera se hace ms
grande, se puede sobreinfectar y tiende a cronificarse.

SNTOMAS
Edema

(hinchazn) y
enrojecimiento con picor en la zona.
Se trata de lceras que aparecen
en piernas con varices sobre una
piel alterada y debilitada, que
suele ser de color ms
pigmentado o violceo.
Casi todas ellas se localizan en la
mitad inferior de las piernas y
cursan con dolor que se
intensifica con el roce y el
movimiento.
Con frecuencia produce una piel muy seca, enrojecida, con escamas
y picor que se denomina Dermatitis Eczematosa con un
exudado sero-hemorrgico, que se hace purulento cuando estn
sobreinfectadas.

LOCALIZACIN:
Tercio

inferior de la pierna en la
regin interna.
Cara posterior del tobillo interno.

PRONSTICO
Depender

de la causa de la insuficiencia
venosa y de la cronicidad.
La falta de cuidados y de tratamiento
adecuado las convierte en
lesiones crnicas, de grandes dimensiones
y con graves
complicaciones.
As mismo concurren con frecuencia otras
circunstancias que
favorecen las complicaciones: ancianos,
falta de higiene, patologas
sobreaadidas como diabetes,
neuropatas, obesidad, arteriopatas
que pueden hacer progresar la lesin hasta la ulceracin.
Cuando se infectan, son infecciones generalmente resistentes a la
mayor parte de tratamientos.
La inactividad es un factor de riesgo muy importante.
Aquellas lceras en las que la insuficiencia venosa es por alteracin

del sistema venoso profundo, o las que tienen ms tiempo de

evolucin, tienen peor pronstico, tardarn ms en curar y tienen
ms posibilidades de volver a salir.

TRATAMIENTO
Las

ulceras varicosas esenciales no constituyen una enfermedad en

s misma, sino la manifestacin de una fase evolutiva de la
insuficiencia venosa. Por ello, el mejor tratamiento ser la
prevencin.
El tratamiento de la lcera varicosa va encaminado a corregir la
causa que la produce, la hipertensin venosa.
El tratamiento ms habitual es la compresin con vendajes
especficos que evitan que la sangre se estanque en las dilataciones
varicosas y favorece su retorno al corazn.
Adems, es necesaria la realizacin de curas locales con antispticos
para evitar la infeccin y la aplicacin de apsitos especiales para
protegerla del medio.
Cuando existe un retraso en la cicatrizacin final, pueden aplicarse
pequeos injertos de piel para cubrir la zona.
Con frecuencia, al suspender la compresin y reaparecer la
hipertensin venosa, las lceras pueden volver a producirse.
Un

paso ms en el
tratamiento de las lceras
crnicas recidivantes es
corregir quirrgicamente el
problema de la insuficiencia
venosa, utilizando alguna de
las diversas tcnicas
quirrgicas que existen:
ciruga convencional,
esclerosis con microespuma

MEDIDAS PREVENTIVAS
Prevenir

es el mejor tratamiento para evitar las varices y las lceras

varicosas:
Evite el sobrepeso, porque dificulta la circulacin venosa. Realice
una dieta equilibrada, rica en verduras, frutas y legumbres
y baja en carnes grasas, embutidos, bollera y alcohol.
Haga ejercicio: gimnasia, natacin, ciclismo, camine una hora
diaria. En definitiva, lleve una vida activa.
Evite actividades que precisen estar de pie o sentado durante

mucho tiempo, sin moverse.

Use medias compresivas, porque garantizan el retorno venoso
y evitan el estancamiento de la sangre.
Al final del bao, realice una ducha de agua fra, haciendo un
masaje desde los tobillos hasta los muslos.
Evite la depilacin con cera caliente, las saunas o los baos
prolongados a temperaturas altas.
Camine descalzo sobre la punta de los pies durante dos minutos
y descanse. Repita este ejercicio cinco veces al da.

RECOMENDACIONES AL PACIENTE:
No

olvide que sus autocuidados son parte integrante del

tratamiento. Por ello, pregunte todas las dudas sobre lo que
debe realizar.
Siga correctamente las indicaciones de las curas, especialmente
las relacionadas con la higiene y humedad de la herida.
Acuda a su centro de salud o al centro hospitalario donde le
estn realizando el seguimiento de sus lceras varicosas ante
cualquier anomala.
Todas estas recomendaciones harn ms confortable su
recuperacin y en un corto plazo

Introduccin

Los pacientes que tienen una lcera venosa tienen pocas oportunidades de atencin en
centros de ciruga vascular en los hospitales pblicos. En un paciente con una lcera venosa
se hacen todos los esfuerzos posibles para que cicatrice la lcera, se enva la interconsulta a
ciruga vascular, que en general demora largo tiempo, finalmente llega al policlnico de
ciruga, se le da la indicacin de ciruga, pero en la espera se abre la herida y se genera un
crculo vicioso.

Figura 1: lceras de extremidades inferiores.

La mayor lista de espera en los servicios de ciruga son las vrices, que estn muy
relacionadas con la lcera venosa; a continuacin estn hernias y vesculas.
Los pacientes con lcera venosa permanecen por muchos aos con esta patologa, a
diferencia de los pacientes que tienen un pie diabtico. Cuando llega un paciente con un pie
diabtico, es un paciente que ya est deteriorado, ms an si es un paciente con pie
diabtico que tiene problemas de circulacin, en cuyo caso se sabe que la expectativa de
vida es 60% a dos aos; pero si es un paciente que tiene una lcera venosa, su expectativa
de vida es exactamente igual a la de un paciente que no tiene lcera venosa, y la incidencia
de amputacin es muy baja por lo que los pacientes viven por muchos aos con sus lceras.

Muchos pueblos de la antigedad acostumbraban a exponer a sus enfermos en la calle, lo

ponan en la vereda, en las plazas pblicas y gritaban a viva voz lo que le pasaba al
paciente, para que la gente que fuera pasando aportara alguna idea respecto a algn tipo de
tratamiento o medicamento. Hoy en da esto es similar, pero la diferencia es que se trata de
exponer y decir existen formas de tratar la lcera venosa que pueden ser mejores que lo
que estn haciendo ustedes hoy en da.
Definicin

Una lcera es una solucin de continuidad, habitualmente se localiza bajo la rodilla, su

duracin suele ser mayor de cuatro semanas. La gran mayora de las lceras de
extremidades inferiores son venosas, pero tambin pueden ser arteriales o traumticas. Una
lcera venosa habitualmente se localiza en la cara medial de la pierna, por sobre el malolo
tibial, en el tercio inferior de la pierna, dado que en esa zona es el trayecto de la vena
safena.
La lcera tiene bordes irregulares, generalmente llamada geogrfica, es superficial y roja,
y se reconoce por dos elementos: tiene muchas vrices alrededor y adems tiene
hiperpigmentacin de la zona, tambin llamada eccema o lipodermatoesclerosis.
La clasificacin CEAP de la enfermedad venosa crnica se realiza por gravedad:
0 Sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa.
1 Telangectasias o venas reticulares.
2 Venas varicosas.
3 Edema.
4 Cambios en la piel: Pigmentacin, eczema, lipodermatoesclerosis.
5 lcera cicatrizada.
6 lcera activa.
La lcera venosa es el evento final de un paciente que tiene vrices en la gran mayora de
los casos.
Epidemiologa de la lcera

En estimaciones de la poblacin chilena, 159.303 presentan lceras crnicas de pierna y

requieren tratamiento, que corresponde entre 1 y 2% de la poblacin, el 70% de ellos son
lceras venosas, 33% estn activas.
Factores de riesgos de las vrices

Los factores relacionados con el origen de las vrices son: la bipedestacin, el sexo (la
mujer tiene mayor riesgo de vrices debido a embarazo y uso de anticonceptivos), el
sedentarismo y la vejez tambin son factores que aumentan el riesgo de vrices (Figura 2).
Figura 2: Origen de las vrices.
Fisiopatologa

Hay una tendencia natural a que la sangre retorne por las venas, a travs de lo que se llama
la bomba muscular. Los msculos de la pierna son los que bombean la sangre hacia
arriba; adems, hay una presin negativa en el trax que hace que se succione la sangre. Si

se permanece de pie es ms difcil el retorno sanguneo por la fuerza de gravedad, por eso
es que la bipedestacin requiere de las vlvulas que impiden que la sangre refluya. Sin
embargo, el principal problema son razones genticas, hormonales, embarazos mltiples,
etc. Cuando estas vlvulas empiezan a ceder, inicia el problema de la insuficiencia valvular,
y la sangre empieza a refluir y a presionar sobre la siguiente vlvula, y as sigue bajando
hasta el tobillo (Figura 3).
Figura 3. Fisiopatologa de la hipetensin venosa.
Hay un porcentaje de pacientes que no poseen bomba muscular, por lo que la sangre
presiona ms, favoreciendo la formacin de lceras. Al aumento de la presin en las venas
se le denomina hipertensin venosa.
La hipertensin venosa aumenta la presin y eso produce un efecto inflamatorio en los
tejidos alrededor de la zona. Los glbulos rojos aumentan su concentracin, salen al
intersticio fuera de la vena, se mueren y su hemoglobina, que es roja, se oxida a
hemosiderina, dando un color caf.
La misma hipertensin produce inflamacin, edema y aumento de volumen. Adems se
produce un tercer evento que se llama atrapamiento leucocitario en que, por esta
hipertensin venosa, se produce alta concentracin de glbulos blancos, inflamacin
crnica y la piel lentamente comienza a presentar signos de inflamacin: de una mancha
oscura se pasa a una fibrosis de la piel, denominada lipodermatoesclerosis. Este es un
proceso muy largo y ante cualquier evento traumtico que puede ser mnimo, resulta una
pequea herida que cicatriza con mucha dificultad. En un porcentaje de pacientes la herida
se rompe espontneamente.
Anatmicamente existen dos sistemas venosos: un sistema venoso superficial, y uno
profundo, adems del sistema perforante.
El sistema superficial es subdrmico; la vena safena interna se encuentra por la zona medial
del muslo y termina en el tobillo. El sistema venoso profundo, que va unido a las arterias,
tiene el mismo nombre de las arterias: femoral, popltea, etc. Por alguna razn, el sistema
que falla en primera instancia es el sistema superficial en la gran mayora de los pacientes.
La ecomotografa Doppler en estos casos mostrar una insuficiencia del sistema safeno y
muy pocos van a tener insuficiencia de las venas profundas. Un porcentaje de pacientes no
despreciable, y que cada vez aumenta ms, adems de tener insuficientes las vlvulas del
sistema safeno, tambin tienen afectados las llamadas venas perforantes que unen las venas
superficiales con las profundas. El flujo debiera ser siempre de superficial a profundo,
debieran drenarse de la profundidad hacia arriba, y esas perforantes tienen una vlvula que

tambin puede estar defectuosa por lo que el flujo es de profundo a superficial, lo que lleva
a dilatacin y lesin de la piel.
Ecotomografa Doppler

No es tan fcil identificar una vena defectuosa. Para ello se emplea la ecotomografa
Doppler que es el examen de excelencia para estudiar una lcera venosa; permite evaluar
las venas profundas, las superficiales y las perforantes.
En cuanto a sus ventajas y desventajas, la ecotomografa Doppler es operador-dependiente,
hay algunos informes que sealan slo si el examen es negativo para trombosis venosa pero
no indican cules son las venas que estn insuficientes, por lo tanto es muy importante que
la ecotomografa Doppler se realice en un centro especializado con un radilogo experto en
el tema.
Adems la ecotomografa Doppler no modifica la conducta respecto del manejo de la
lcera. La indicacin de este examen es en los casos que se est evaluando una ciruga a
estos pacientes.
Otro elemento importante, es que para evaluacin de insuficiencia venosa, el examen debe
ser realizado de pie, no as si la sospecha diagnstica es de trombosis, que puede ser en
decbito. Se le pide al paciente que haga una maniobra de Valsalva, tratando de aumentarle
la presin abdominal, se transmite hacia abajo y con eso la sangre refluye. Si esto no se
cumple, el examen no sirve.
En la evaluacin de un paciente con una lcera venosa, se debe palpar el pulso. Si no se
palpa el pulso y la extremidad est muy fra, puede haber un trastorno vascular arterial
concomitante que puede cambiar la conducta respecto a la compresin elstica. En este
caso la ecotomografa Doppler no es un buen examen para evaluar las arterias de las
piernas.
Hay un examen llamado estudio vascular no invasivo que mide el ndice tobillo-brazo y
que permite evaluar si es que la cantidad de sangre que llega al pie es la misma que la que
llega a la mano. Lo que este examen mide es la presin sistlica en el tobillo, dividido por
la presin sistlica en el brazo, que debiera ser la misma. Si la presin sistlica en el tobillo
es 100 mmHg, en el brazo debiera ser 100 mmHg, su cociente normal debe ser 1; si las
arterias estn obstruidas, la presin de la extremidad inferior ser ms baja, por ejemplo,
presin sistlica en el tobillo, 50 mmHg, y en el brazo, 100 mmHg, 50/100 = 0,5. En
general, un ndice tobillo-brazo por debajo de 0,8 indica enfermedad arterial.
Conducta teraputica

Entonces, frente a un paciente con lcera venosa, se debe:

Corregir factores predisponentes y contribuyentes.

Infeccin

Dermatitis

Patologas concomitantes: desnutricin, diabetes.

Proporcionar medidas que promuevan la cicatrizacin.

Reposo.

Medicamentos (flebotnicos).

Compresin elstica.

Tratar los mecanismos fisiopatolgicos (hipertensin venosa).

Obstruccin.

Reflujo.

Se deben corregir aquellos factores predisponentes y que contribuyan a que la lcera se

mantenga y no cicatrice, los que se pueden deber a infeccin, dermatitis, o que el paciente
est desnutrido o que tenga una diabetes muy descompensada, que va a contribuir en que
las heridas no cicatricen.
Se deben instituir medidas fsicas para mejorar la cicatrizacin, como el reposo, que es
fundamental. Cuando un paciente con lcera venosa se hospitaliza, a las dos semanas la
lcera cicatriza en forma importante. El reposo debe ser absoluto, pero lamentablemente
muchos de los pacientes con lcera venosa son laboralmente activos y no pueden dejar de
trabajar. Otras medidas son la compresin elstica y medicamentos.
Unas de las medidas para eliminar el reflujo en la hipertensin venosa de la extremidad
inferior es la safenectoma.
En relacin a la compresin elstica, aunque hace algn tiempo era un tratamiento
altamente indicado, se ha visto que no da buenos resultados ya que los pacientes no hacen
recambio de estas vendas por lo no producen un efecto de compresin. Sin embargo, en una

revisin de Cochrane se muestra que la compresin elstica acelera la cicatrizacin de la

lcera, disminuye la recurrencia, siendo ms efectivos los sistemas multicapa y de alta
compresin (1, 2).
Respecto de medicamentos, los flavonoides (como Daflon y Doxium) son buenos frmacos.
En un estudio llamado RELIEF (the Reflux assEsment and quaLity of lIfe improvEment
with micronized Flavonoids) en que se trataron pacientes que tenan lceras con muchos
sntomas, se observ que este medicamento mejoraba los sntomas y la calidad de vida, es
decir es un buen medicamento para los pacientes que tienen muchas molestias por las
vrices o por la lcera venosa (3).
Se realiz un metaanlisis en pacientes con lcera, y se mostr que efectivamente Daflon
acelera la cicatrizacin de la lcera. A los dos meses la posibilidad de cicatrizacin de una
lcera es 44% mayor con Daflon comparado con placebo y el tiempo real de cicatrizacin
es de 16 semanas con Daflon versus 21 semanas con placebo (4). Sin embargo el
tratamiento es de alto costo en Chile, entre 25 y 35 mil pesos.
Existe otro frmaco que proviene de India, Venastat. Tambin se hizo una revisin en
Cochrane y se encontr que en pacientes que tenan varices se produca una mejora de los
sntomas, pero no se mencionan pacientes con lcera venosa. Entre los efectos adversos de
los flavonoides se encuentran dolor de cabeza y diarrea.
El mejor tratamiento preventivo es una vida sana, evitando la obesidad y el sedentarismo.
Sin embargo, tambin hay un componente gentico: si la madre es varicosa, su hija tiene
altas posibilidades de desarrollar vrices, ms aun si tiene embarazos.
Ciruga

La ciruga es muy importante en un paciente que presenta una lcera venosa. Se les realiza
una ecotomografa Doppler, se pone en evidencia que la vena safena est en malas
condiciones y se procede con una safenectoma; luego, la sangre de este sistema se
redistribuye a travs del sistema profundo.
El sistema venoso siempre va a encontrar una va de salida. El 80% del drenaje venoso es
profundo, ms an cuando el paciente tiene insuficiencia de la safena, en cuyo caso la
sangre sube por las venas profundas y se devuelve por las superficiales que no estn
cumpliendo su funcin. Se ha visto que el drenaje venoso mejora al extraer la vena safena,
entonces en vez de intervenir las vlvulas u otro procedimiento ms complejo, se ha
demostrado que lo mejor es extraer la vena safena.
Las desventajas de la ciruga son el riesgo propio de todo procedimiento quirrgico.

Adicionalmente, un porcentaje de pacientes recidiva ya que la enfermedad varicosa es

crnica. Sin embargo, hay dos elementos que han cambiado: uno es el eco Doppler, que
tcnicamente ha mejorado. Si antes la ciruga era a todos safenectoma, despus se evalu
que hay algunos pacientes que tienen venas safenas en buen estado, pero algunas venas
perforantes o colaterales son deficientes. Hoy en da el mapeo venoso es de mucho mejor
calidad, por lo tanto la ciruga queda reservada para aquellos que tienen especficamente
deteriorada la funcin de la vena safena.
En cuanto a la tcnica quirrgica, hoy en da las posibilidades de la recidiva varicosa son
menores, pero de todos modos hay un riesgo que aumenta si adems es una mujer y queda
embarazada. Mientras ms joven el paciente, mayor la posibilidad de presentar vrices
frecuentes.
Las inyecciones locales han sido empleadas como tratamiento nico. Si bien hay algunas
experiencias locales con buenos resultados, ms bien el resultado es la recidiva porque no
es un tratamiento ptimo.
Dado que la ciruga es un evento traumtico, hubo inters en desarrollar tcnicas
alternativas. Surgi la ciruga lser como una alternativa, que consiste en cauterizar la vena
por dentro mediante calor, es decir se elimina pero no se extrae en forma traumtica. El
lser se emplea para tratar la vena safena, sin embargo para tratar los paquetes de vrices se
sigue utilizando la tcnica tradicional.
La radiofrecuencia es otra forma de cauterizar la vena. Se instila solucin fisiolgica
alrededor de la vena y se cauteriza. El lquido impide quemar la piel y el tejido adyacente.
La recuperacin postoperatoria es mucho mejor pero el resultado a largo plazo es
equivalente.
Un estudio de Barwell y cols en 500 pacientes, llamado ESCHAR, cuyo propsito fue
comparar ciruga y compresin elstica y cuyo objetivo final era a los 6 meses evaluar la
cicatrizacin, y a los 12 meses la recurrencia respecto a la lcera venosa, mostr que 60%
de los pacientes tena reflujo superficial de la vena safena, 25% tena reflujo superficial y
profundo segmentario, es decir en una zona solamente, y 15% reflujo superficial y reflujo
profundo total (5). Es decir, la mayora de los pacientes tiene reflujo superficial. Lo que
demostr este trabajo fue que a los 6 meses, 65% de los pacientes tena la lcera
cicatrizada, pero no haba diferencia entre los paciente con ciruga y compresin elstica,
por lo tanto la compresin elstica bien realizada tuvo resultados comparable con la ciruga
(Figura 4).
Figura 4. Resultados de cicatrizacin de lcera varicosa, segn tipo de tratamiento.

Sin embargo, cuando los resultados eran analizados al ao del tratamiento para evaluar la
recurrencia, haba diferencias importantes entre los pacientes con ciruga. Es decir, el
objetivo de que cicatrice la lcera es importante, pero una vez que esto ocurre, el paciente
debe recibir tratamiento quirrgico para evitar las recidivas (Figura 5). Estos resultados se
mantuvieron cuando se hizo una evaluacin a tres aos de seguimiento.
Figura 5. Recurrencia a 12 meses de seguimiento.
Al intentar analizar la causa de la recidiva de pacientes con lceras, aparentemente la razn
es que a pesar de que se ha eliminado el sistema superficial, algunos pacientes tienen
insuficiencia venosa profunda que es difcil de manejar, los pacientes generalmente tienen
poca adherencia a la compresin elstica y, ms an, los calcetines elsticos tienen menos
compresin que el sistema multicapa, que es de 40 mmHg. En consecuencia, si el paciente
cicatriza, debe seguir usando un sistema de compresin elstica importante. Habitualmente
esto no ocurre, el paciente que cicatriza de la lcera deja de usar la compresin elstica.
Otro punto importante, es que los pacientes con lcera venosa activa pueden someterse a
ciruga. Lo importante en que no est infectada. Todas las lceras estn contaminadas, pero
no debiese ser un impedimento para la ciruga.
Insuficiencia venosa profunda

La gran mayora de los pacientes tiene insuficiencia venosa superficial, con o sin
perforante. Pero tambin hay algunos pacientes que tienen insuficiencia en el sistema
profundo. La causa ms tpica es el paciente que present una trombosis venosa profunda
(TVP), recibi tratamiento anticoagulante, y como secuela su sistema venoso
profundo qued daado (sndrome post flebtico). Este paciente tiene reflujo o quedan
algunos segmentos de vena obstruidos en forma permanente. Otra causa menos frecuente es
la avalvulosis que afecta a un porcentaje de pacientes que nace sin vlvulas.
Cuando se hace una ecotomografa Doppler en pacientes con antecedente de TVP, y se
encuentra que las venas profundas estn deterioradas, aumenta la complejidad porque no se
puede hacer el smil con una safenectoma, ya que no se pueden extraer las venas
profundas. Entonces se debe desobstruir la vena, o se puede realizar un bypass venoso o
mejorar las vlvulas. Sin embargo, en estos casos la ciruga de las venas profundas suele ser
de bajo rendimiento y son pocas las instituciones que realizan este tipo de cirugas ya que
en general se obtienen malos resultados.
Por lo tanto, si un paciente tiene una lcera venosa y la ecotomografa Doppler indica que
presenta una insuficiencia venosa profunda, el pronstico es malo. Su lcera estar durante

toda su vida en constante activacin y cicatrizacin intermitente, por lo que en este caso
deber usar calcetines elsticos de alta compresin de por vida.
Conclusiones

La lcera venosa es un problema de salud pblica que en algunos lugares tiene relacin con
la oportunidad de la atencin ya que no existe la disponibilidad, los recursos humanos, ni la
infraestructura para poder operar a un paciente con lcera venosa.
El tratamiento debe ser multidisciplinario, es decir los cuidados de enfermera son muy
importantes, ya que requiere curacin avanzada y compresin elstica. El tratamiento
quirrgico es slo el final del proceso.
Para inducir el proceso de cicatrizacin, la ciruga es tan buena como la compresin
elstica. La ciruga, sin embargo, disminuye la tasa de recurrencia.
Finalmente, hay que sealar que la mayora de los pacientes que tiene lcera venosa, tiene
las venas superficiales afectadas, por lo que la mayora es candidata a ciruga. Tambin hay
nuevas alternativas como el lser y la radiofrecuencia, que son procedimientos menos
invasivos, pero cuyos resultados no son mejores que la ciruga tradicional cuando se evala
a largo plazo.

LCERAS VENOSAS O VARICOSAS:

QUE SON?
Las lceras venosas o varicosas en las piernas son heridas o lesiones que se localizan entre
la rodilla y el tobillo y ocurren en la presencia de enfermedad en las venas o insuficiencia
venosa. Se denominan crnicas cuando no cierran o permanecen abiertas por al menos 4
semanas.
Son las lceras ms frecuentes en las piernas, abarcando aproximadamente el 70% del total
y en algunas ocasiones pueden estar combinadas con otro tipo de lesiones.
Son la etapa ms avanzada de la enfermedad venosa crnica que inicia con las vrices,
contina con el edema (hinchazn), posteriormente con cambios de coloracin (ocre) en los
tobillos y finalmente la lcera en el mismo lugar.
POR QU SE PRODUCEN?
Las lceras venosas o varicosas aparecen debido a una falla en las vlvulas de las venas de
la pierna, lo que produce su reflujo, es decir, que la sangre se regrese de la parte superior
del cuerpo hacia los pies (hacia abajo), siendo que la funcin normal de la venas es
transportar la sangre de las piernas de regreso al corazn (hacia arriba). Esta alteracin,
llamada insuficiencia valvular venosa provocar el congestionamiento de las venas en las
piernas, y cuando se hace crnico, provocar el dao en la piel de la parte inferior de la
pierna con inflamacin, endurecimiento, oscurecimiento, resequedad y finalmente la
ruptura debido a la desoxigenacin de los tejidos locales.

La evolucin tpica de estas lceras es la tendencia a estar cerrando y abrindose en forma

cclica y por muchos aos hasta no resolver la causa original que las provoc, lo que afecta
seriamente la calidad de vida de los pacientes.

COMO SE TRATAN?
Adems de un adecuado control de enfermedades crnicas que tambin se padezcan, el
tratamiento especfico de una lcera venosa o varicosa se centra en el manejo de la lesin
local y el tratamiento de la causa que la provoc.
Para el manejo local, ser necesario desbridar (limpiar) la lcera del tejido desvitalizado
(muerto), infectado, o restos de sustancias aplicadas anteriormente.
Se debe controlar el edema (hinchazn) y/o inflamacin que pueda existir alrededor de la
lcera.
La frecuencia de las curaciones cuando ya se tiene resuelto lo anterior no debe ser diaria,
debiendo favorecer la formacin de tejido de granulacin que ser sobre el cual se
desarrolle la piel, no lastimndola continuamente y manteniendo un medio hmedo
adecuado.
Para el tratamiento de la enfermedad venosa que provoca la lcera varicosa es fundamental
y obligado el uso de alguna tcnica de compresin graduada ya sea mediante vendajes o
tobimedias elsticas indicados por un experto, ya que estas favorecern el drenaje venoso
en el sentido correcto (hacia arriba) al ser ms firmes en la parte inferior y ms suaves en la
superior, de tal manera que no ligan. Si esto no se lleva a cabo, el fracaso en el tratamiento
es inminente.
Finalmente, tanto para favorecer la velocidad de cicatrizacin, como para evitar la recada
es recomendable tratar las venas enfermas o vrices desde su origen, que no siempre son
visibles a simple vista, lo que requiere en forma obligada el realizar un estudio doppler
dplex venoso para detectar el origen y as realizar el procedimiento quirrgico ms
adecuado, que siempre ser ambulatorio y sin dolor, con tcnicas de mnima invasin como
son: safenectoma parcial por inversin, lser 1470 nm, radiofrecuencia (closurefast),
miniflebectomas, escleroterapia con espuma, etc. que evitan que el reflujo venoso contine
daando.

En nuestro Centro realizamos el estudio doppler dplex en la misma consulta inicial por el
mdico especialista (angilogo) sin costo adicional ya que es fundamental tener un
diagnstico acertado de inmediato y despus de una explicacin personal completa y
adecuada en trminos entendibles para el paciente y su familia sobre las causas y forma de
tratamiento, podemos continuar el protocolo de manejo interno que va acorde a las guas y
consensos internacionales avalados por las sociedades de angiologa y ciruga vascular del
mundo.

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS ARTERIALES

La aparicion de una ulcera isqumica es ya de por si signo de mal pronstico, e indicativo
de una patologa arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la
clasificacin de Fontaine).
Para su diagnstico es fundamental realizar una completa historia del
paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las
pruebas complementarias necesarias, generalmente la arteriografa de
miembros inferiores es imprescindible.
El excesivo consumo de cigarrillos y la diabetes son los principales
desencadenantes de estas patologas, por tanto la prevencin y la
educacin sanitaria son imprescindibles.
Suelen ser muy dolorosas y con gran tendencia a infectarse.
Su aparicin es motivo de consulta urgente en centro hospitalario,
siendo los criterios de mal pronostico los siguientes:

Sobreinfeccin, con agrandamiento de la lesin y

aparicin de esfacelos hmedos.

Aparicin de necrosis.

Incremento del dolor de reposo.

Fiebre.

Sin una revascularizacin que restaure la circulacin arterial, las posibilidades de curacin
son mnimas, aumentando las de amputacin.
La realizacin de una arteriografa es necesaria para establecer el nivel de obstruccin y
valorar las posibilidades quirrgicas.
Como medidas generales:
1. Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologas
concomitantes como la diabetes o la hipertensin.
2. Tratar activamente el dolor.
3. Se promover el reposo de la pierna afectada.

4. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema.

5. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando
vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel.
6. Elevar unos quince grados el cabecero de la cama.
7. Dieta adecuada.
8. Ayudar en el abandono enrgico del habito tabaquico.
9. Administrar medicacin vasodilatadora prescrita.
Como medidas locales:
El objetivo de la cura local es mantener la lcera en las mejores condiciones antes de que el
paciente reciba el tratamiento medico-quirrgico que precise segn su situacin.
1. Para la cura, procurar un ambiente agradable y cmodo.
2. Administrar analgsicos prescritos previos a la cura.
3. Explicar al paciente nuestras medidas a tomar.
4. Retirar con suavidad los vendajes previos.
5. Lavar el pie con agua y jabn.
6. Limpiar la ulcera con suero fisiolgico suavemente, eliminando todo resto
de exudado.
7. En lesiones isqumicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar
"miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un
antisptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las
posibilidades de necrosis hmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de
amputacin aumentaran.
8. Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infeccin local o
celulitis perilesional tras tomar cultivo.
9. No usar apsitos oclusivos.
10. Segn la situacin de la ulcera, estaran indicados, hidrogeles, alginatos,
hidrofibras de hcl o apositos de plata.
11. Tratar la piel perilesional con un producto barrera

12. No usar vendajes compresivos ni elsticos.

13. No hay evidencias consistentes para determinar la eleccin de un agente
tpico en las ulceras arteriales.
14. El uso de la terapia con oxgeno hiperbrico es una alternativa avalada por
algunos estudios de investigacin
Decir por ultimo que tras una adecuada revascularizacin las ulceras isqumicas suelen
tener una buena respuesta a cualquier tratamiento topico que mantenga un ambiente
aseptico y que favorezca la cicatrizacion. Cuando el pronstico no es bueno, la amputacin
segn el nivel, suele ser necesaria.
Resumen del tratamiento de lceras arteriales:
1) DIAGNOSTICO
1.a) Exploracin vascular (ARTERIOGRAFA, DOPPLER)
2) TRATAMIENTO
2.a) TERAPIA ETIOLGICA
-Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol)
-Tratar patologas concomitantes (HTA, diabetes)
-Procedimientos angioplasticos/quirrgicos.
2.b) TERAPIA LOCAL
-Desbridamiento quirrgico.
-Tratar la infeccin (terapia antimicrobiana sistmica/apsitos bactericidas)
-Reconducir la necrosis hmeda en seca.
-Revascularizado el miembro tratar con apsitos o productos segn el aspecto.
3) PREVENCIN RECIDIVAS
-Educacin sanitaria
-Zapatos ortopdicos
-Cuidados de los pies

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR ESTASIS VENOSO

Las ulceras por hipertension venosa constituyen el mayor porcentaje (entre el 75% y el
90%) de entre el total de las vasculares. Por su alta incidencia (entre le 2% y el 3% de la
poblacion) sus cuidados, constituyen segn algunos estudios el
50% del tiempo total de enfermera en atencin primaria.
La cronicidad y la recidiva son sus caracteristicas clinicas mas
relevantes, la mitad permanecen abiertas por encima de los nueve
meses, un 20% lo estan hasta los dos aos, y un 10% hasta los
cinco, recidivando un tercio de la inicialmente cicatrizadas dentro
de los doce meses siguientes a su curacion.
Generalmente son bien tratadas en su mayoria en el ambito
ambulatorio, aunque existen unos criterios de empeoramiento que
hacen necesario la consulta o ingreso hospitalario:

Ulceras muy extensas, por encima de los 10 o 12 cm., con

gran perdida de sustancia.

Presencia de edema importante.

Signos de infeccion regional, linfangitis o celulitis.

Dolor excesivo.

Es fundamental la realizacin de una exhaustiva historia del enfermo, que investigue sobre
todo los antecedentes personales , laborales y los factores de riesgo asociados.
Siempre debe realizarse un estudio completo mediante Eco-Doppler para valorar la
posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico (flebectomia, ligadura de perforante o
escleroterapia), el cual va a corregir la hipertension venosa.
Como medidas generales:
1. Tratar factores de riesgo.
2. Tratar el dolor si existe.
3. Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al da con los
miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado tiempo de
pie sin moverse.

4. Primordial el uso de la contencin elastica, an con ulceras activas, para

favorecer el retorno venoso.
Como medidas locales:
1. Administrar analgsicos prescritos previos a la cura si la ulcera fuera
dolorosa.
2. Retirar con suavidad los vendajes, humedecindolos previamente si son de
gasa.
3. Limpiar la ulcera con suero fisiolgico, eliminando todo resto de exudado.
4. Promover la eliminacin de tejidos necrticos con desbridamiento
quirrgico, enzimtico o autoltico.
5. Si hay signos de infeccin, tomar cultivo, suministrar antibitico sistmico,
cambiar el apsito con regularidad, hasta la desaparicin de los signos
clnicos de infeccin. No usar cura oclusiva. Aplicar apsito bactericida con
plata.
6. En caso de exudado, usar apositos absorbentes, como los de alginato calcico,
los de hidrofibra de hidrocoloide o las mallas de carbn y plata, y si es
posible la cura con apsitos semioclusivos aplicaremos el adecuado, dentro
de la gama de apsitos hidroactivos (hidrocoloides, espumas, etc) al nivel de
exudado, vigilando posibles signos de maceracin local. No se usarn
apsitos con adhesivo si la piel perilesional est afectada.
7. Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un aposito
hidrocoloide o una espuma polimrica y cambiarlo solo cuando sea
necesario.
8. Procurar la higiene y proteccion usando emulsiones cutneas hidratantes en
la piel perilesional y zonas atroficas.
9. No abusar de productos sensibilizantes como corticoides topicos, aunque en
caso de eccemas amplios puede ser necesario usarlos algun tiempo. El
prurito local debe ser tratado de forma sistemica para evitar el rascado.
10. Tratar y evitar el edema.
Eccema de contacto alrgico e irritativo:

Ante un eccema inducido bien por algn preparado aplicado externamente, o bien
por la propia secrecin de la herida, se debe aplicar un tratamiento a corto plazo con

esteroides locales. Dependiendo del grado del eccema, es ms efectivo el

tratamiento con un esteroide potente, de clase 3 o 4, durante un corto periodo de
tiempo, que el uso de un preparado de baja potencia durante largos periodos. La
base del preparado se elegir en funcin del grado de humedad de la herida y de la
sensibilizacin del paciente.

El tratamiento local debe ser hipoalergnico y tener en consideracin una posible

sensibilizacin.
Fuerza de la evidencia = C

Bao

Se puede aprovechar el cambio de vendajes para el lavado de la pierna, p.e con un

jabn suave de uso sanitario, que mantiene la piel flexible y produce al paciente una
agradable sensacin de frescor.

Los vendajes interactivos autoadhesivos presentan la gran ventaja de permitir el

bao o ducha tras retirar el vendaje compresivo.

Los vendajes interactivos autoadhesivos mejoran el comfort del paciente y le

permiten ducharse.
Fuerza de la evidencia = C

Venas varicosas e insuficiencia venosa

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Las venas varicosas (vrices) son venas hinchadas, retorcidas y dilatadas que se pueden ver
bajo la piel. Con frecuencia son de color rojo o azul. Generalmente aparecen en las piernas,
pero pueden ocurrir en otras partes del cuerpo.

Causas
Normalmente, las vlvulas unidireccionales en las venas de la pierna impiden que la sangre
suba hacia el corazn. Cuando las vlvulas no funcionan correctamente, la sangre se
represa en la vena. La vena se hincha por la sangre que se acumula all, lo cual provoca las
varices. Las pequeas varices que se pueden ver en la superficie de la piel se llaman araas
vasculares.
Las venas varicosas son comunes y afectan ms a las mujeres que a los hombres.
Generalmente no causan problemas para la mayora de la gente. Sin embargo, en algunas
personas, pueden llevar a afecciones serias, como hinchazn y dolor en las piernas,
cogulos de sangre y cambios en la piel.
Los factores de riesgo abarcan:

Edad avanzada

Ser mujer (Los cambios hormonales por la pubertad, el embarazo y la menopausia

pueden conducir a las venas varicosas. Tomar pldoras anticonceptivas u
hormonoterapia tambin puede aumentar el riesgo.)

Nacer con vlvulas defectuosas

Obesidad

Embarazo

Antecedentes de cogulos sanguneos en las piernas

Estar de pie o sentado por largos perodos

Antecedentes familiares de varices

Sntomas

Llenura, pesadez, dolencia y, algunas veces, dolor de piernas

Venas visibles e hinchadas

Leve hinchazn de los tobillos

Picazn

Los sntomas graves abarcan:

Hinchazn de la pierna

Dolor de pierna o pantorrilla despus de sentarse o estar de pie durante largos

perodos

Cambios de color en la piel de las piernas o los tobillos

Piel seca, irritada, escamosa que puede romperse fcilmente

Llagas (lceras) cutneas que no sanan fcilmente

Engrosamiento y endurecimiento de la piel en las piernas y los tobillos (esto puede

suceder con el tiempo)

Pruebas y exmenes
El mdico lo examinar para buscar inflamacin, cambios en el color de la piel o llagas en
las piernas. El mdico tambin puede:

Examinar el flujo sanguneo en las venas.

Descartar otros trastornos de las piernas (como un cogulo de sangre).

Tratamiento
El mdico puede sugerir que usted tome las siguientes medidas de cuidados personales para
ayudar a manejar las venas varicosas:

Use medias de descanso para disminuir la hinchazn. Ellas suavemente comprimen

las piernas para hacer subir la sangre.

Evite sentarse o estar de pie por perodos prolongados. Incluso mover ligeramente
las piernas ayuda a que la sangre circule.

Levante las piernas por encima del nivel del corazn tres o cuatro veces al da
durante 15 minutos a la vez.

Atienda las heridas si tiene lceras abiertas o infecciones. El mdico puede

mostrarle cmo.

Baje de peso si tiene sobrepeso.

Haga ms ejercicio. Esto puede ayudarle a mantener a raya su peso y a movilizar la

sangre pierna arriba. Caminar o nadar son buenas opciones.

Si tienes la piel seca o agrietada en las piernas, el hecho de humectarlas puede

ayudar. Sin embargo, algunos tratamientos para el cuidado de la piel pueden
empeorar el problema. Hable con el mdico antes de usar cualquier tipo de lociones,
cremas o ungentos antibiticos. El mdico puede recomendarle lociones que le
puedan servir.

Si su afeccin es grave, el mdico puede recomendar los siguientes tratamientos:

Terapia con lser. Se proyectan fuertes descargas de luz sobre las venas varicosas
ms pequeas, hacindolas desaparecer.

Escleroterapia. Se inyecta agua con sal (solucin salina) o una solucin qumica en
la vena. La vena se endurece y luego desaparece.

Ablacin. Se utiliza calor para sellar y destruir la vena. La vena desaparece con el
tiempo.

Microflebectoma. Se hacen pequeos cortes quirrgicos (incisiones) en la pierna

cerca de la vena daada. Se extrae la vena a travs de una de las incisiones.

Derivacin (bypass). La ciruga redistribuye el flujo sanguneo alrededor de la vena

obstruida. Se usa un conducto o un vaso sanguneo tomado del cuerpo para hacer un
desvo o derivacin alrededor de la vena daada.

Angioplastia y colocacin de stent. Un procedimiento abre una vena daada o

bloqueada. En la angioplastia, se utiliza un pequeo globo mdico para ensanchar la
vena obstruida. El globo ejerce presin contra la pared interior de la vena para
abrirla y mejorar la circulacin de la sangre. Luego, se coloca un tubo de malla
metlica pequeo llamado stent (endoprtesis) dentro de la vena para evitar que se
estreche de nuevo.

Expectativas (pronstico)
Las venas varicosas tienden a empeorar con el paso del tiempo, pero con los cuidados
personales se puede aliviar la molestia y disminuir su progresin.

Cundo contactar a un profesional mdico

Solicite una cita mdica si:

Las venas varicosas son dolorosas.

Empeoran o no mejoran con los cuidados personales, como mantener las piernas
elevadas o evitar estar de pie por mucho tiempo.

Se presenta un aumento sbito del dolor o la hinchazn, fiebre, enrojecimiento de la

pierna o aparicin de lceras en las piernas.

Usted desarrollar lceras de la pierna que no sanan.

lcera Varicosa
La ms desagradable y molesta de todas las complicaciones de las vrices y la
insuficiencia venosa es la lcera varicosa. En esta fase, la piel ha desaparecido de la zona
involucrada. Al haber perdido su cubierta protectora, los tejidos subyacentes estan
sujetos a un proceso de granulacin y contaminacin bacteriana constante. La inflamacin
y el estado de congestin venosa no corregido se encargan de perpetuar el problema, de tal
suerte que la lcera se expande hasta alcanzar grandes proporciones en algunos pacientes.
Eventualmente la profundidad de la lcera es cada vez mayor y ocasionalmente,
estructuras tan profundas como el hueso se ven involucradas poniendo el pie en peligro de
amputacin.
Tratamiento.
El manejo de la lcera varicosa se planea
una vez identificadas las venas responsables
de la congestin. Existen tres grandes causas
por los cuales un paciente desarrolla una
lcera venosa. Estos pueden presentarse
aislados o en grupo en un mismo paciente;

Sndrome Postflebtico

Insuficiencia venosa superficial

Insuficiencia venosa de vasos perforantes

Sndrome Postflebtico.
Este es siempre una complicacin tarda de una trombosis venosa . En esos casos el