La toracotomía es una técnica quirúrgica descrita por primera vez en 1896 para tratar heridas cardiacas penetrantes. Se ha extendido su uso en protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada. Sus objetivos son descomprimir taponamientos cardiacos, controlar hemorragias agudas intratorácicas o cardiacas, controlar fístulas broncopulmonares y realizar masaje cardiaco directo. A pesar de su utilidad, en ocasiones no se utiliza por desconocimiento de la técnica o indicaciones.
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La toracotomía es una técnica quirúrgica descrita por primera vez en 1896 para tratar heridas cardiacas penetrantes. Se ha extendido su uso en protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada. Sus objetivos son descomprimir taponamientos cardiacos, controlar hemorragias agudas intratorácicas o cardiacas, controlar fístulas broncopulmonares y realizar masaje cardiaco directo. A pesar de su utilidad, en ocasiones no se utiliza por desconocimiento de la técnica o indicaciones.
La toracotomía es una técnica quirúrgica descrita por primera vez en 1896 para tratar heridas cardiacas penetrantes. Se ha extendido su uso en protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada. Sus objetivos son descomprimir taponamientos cardiacos, controlar hemorragias agudas intratorácicas o cardiacas, controlar fístulas broncopulmonares y realizar masaje cardiaco directo. A pesar de su utilidad, en ocasiones no se utiliza por desconocimiento de la técnica o indicaciones.
La toracotomía es una técnica quirúrgica descrita por primera vez en 1896 para tratar heridas cardiacas penetrantes. Se ha extendido su uso en protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada. Sus objetivos son descomprimir taponamientos cardiacos, controlar hemorragias agudas intratorácicas o cardiacas, controlar fístulas broncopulmonares y realizar masaje cardiaco directo. A pesar de su utilidad, en ocasiones no se utiliza por desconocimiento de la técnica o indicaciones.
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Artculo de revisin.
TORACOTOMIA
RESUMEN La toracotoma es una tcnica realizada para tratar una herida penetrante cardiaca, que fue descrita por primera vez por Ludwig Rehn en 1896, circunstancia que supuso uno de los mayores hitos en la historia de la ciruga. De ah ac se ha extendido considerablemente su uso en los ltimos aos y que hoy en da se incluye dentro de los protocolos de reanimacin cardio-pulmonar avanzada. A pesar de su contrastada utilidad en pacientes con heridas cardiacas penetrantes, en ocasiones no se utiliza por desconocimiento de la tcnica, o de sus indicaciones. Los objetivos de la Toracotoma son: descompresin de taponamiento cardiaco (TC), control de hemorragia aguda (intratoracica o cardiaca), control de fistulas bronco-pleurales, realizacin de masaje cardiaco directo y oclusin de aorta torcica descendente (para control de hemorragias agudas abdominales).
Objetivo General Mediante el presente estudia aprender a realizar la tcnica de toracotoma segn los
protocolos
de
reanimacin
Objetivos especficos
signos y sntomas que nos llevara a
cardiopulmonar avanzada, utilizando las
diferentes tcnicas y pasos a seguir descritas en el siguiente documento para as poder usar la toracotoma segn los protocolos de emergencia.
Aprender a reconocer el paciente
realizar la toracotoma.
Aprender a utilizar la toracotoma
posterolateral que es la tcnica ms usada habitualmente.
Reconocer
situaciones
lado,
el
descubrimiento
circunstancias en las que no se
compresiones
debera realizar una toracotoma.
desfibrilador
torcicas, externo,
significativamente Introduccin
relegada
de
las
del
disminuyo
su
uso
siendo
pacientes
con
heridas
El concepto ms simple que se puede
cardiacas. En la segunda mitad del siglo
encontrar para definir una toracotoma
XX cobr nuevamente inters gracias a
es el de seccin quirrgica de la pared
su eficacia en pacientes con heridas
torcica. Este es un concepto muy
tora cicas abiertas, cada vez ms
prctico de la operacin ya que en la
frecuentes debido al aumento de la
mayora de los casos se abre la cavidad
violencia social. En la actualidad suele
pleural para llegar ya sea al pulmn, al
aplicarse segn criterios propios de cada
corazn, a los grandes vasos y al
institucin, y principalmente en pases
mediastino. La primera toracotoma
en los que las heridas traumticas son
realizada
herida
ms frecuentes por mayor grado de
penetrante cardiaca fue descrita por
violencia. En definitiva, el incremento
Ludwig Rehn en 1896, circunstancia
actual de los traumatismos por arma
que supuso uno de los mayores hitos
blanca y por armas de fuego, junto con
en
los
para
tratar
una
la historia de la ciruga. Aunque
traumatismos
torcicos
por
Rehn es referido como el pionero en
accidentes de trfico, atropellos, han
casi todos los tratados sobre historia de
despertado nuevamente la curiosidad
la medicina, el primer cirujano que trato
sobre la Toracotoma, y su utilidad en
un
un
determinadas situaciones clnicas con
espaol en el ao 1801. La toracotoma
compromiso de vida del paciente. Se
fue inicialmente descrita en 1874 como
propone
maniobra de resucitacin para realizar
Toracotoma:
masaje cardiaco abierto en situaciones
quirrgica, resultados, y su utilidad en
de parada cardio-respiratoria (PCR). La
ambiente extrahospitalario, en vez de
tcnica,
realizar el traslado urgente.
taponamiento
como
cardiaco
la
fue
conocemos
actualmente, fue descrita en 1966 por
Beall, circunstancia que impulso su utilizacin
aunque
con
una
revisin indicaciones,
de
la
tcnica
Historia
resultados
Las que pudiramos reconocer como
neurolgicos desalentadores. Por otro
primeras toracotomas fueron realizadas
en el siglo XIII. Guillermo de Salicetti
que se necrosara el pulmn para
dreno la retencin de sangre en la
resecarlo
cavidad pleural, a travs de una incisin
quirrgico, el paciente fallece.
paralela a las costillas, cerca de la
columna vertebral y Rolando de Parma realiz
la
primera
reseccin
de
parnquima pulmonar gangrenado, sin
en
un
segundo
tiempo
Sauerbruch realiz dos resecciones
segmentara por cncer de pulmn en 1926.
necesidad de una toracotoma debido a
Churchill
que el parnquima sala por una brecha
lobectoma
parietal torcica.
pulmn.
Anthony Milton en Estados Unidos en
El 5 de abril de 1933 Evart Graham
1821 realiza la primera Toracotoma en
realiz la primera neumonectoma por
un traumatizado de trax con reseccin
cncer con xito, segn la tcnica
del tejido pulmonar necrosado.
modificada por Nissen, el enfermo vivi
Dominique Jean Larrey en el siglo XIX
evacua un hemopericardio traumtico por va xifocostal.
1933
realiza
una
media por cncer del
por ms de 25 aos. Objetivos de la Toracotoma
La primera toracotoma realizada para
tratar una herida penetrante cardiaca fue
en
Descompresin
de
taponamiento
cardiaco (TC)
descrita por Ludwig Rehn en 1896,
Control
de
hemorragia
aguda
(intratorcica o cardiaca)
circunstancia que supuso uno de los
Control de fstulas bronco-pleurales.
mayores
Realizacin de masaje cardiaco
hitos
en
la historia de la
ciruga. En
directo.
1906,
Spangaro
toracotoma incisin
de
describi
anterolateral eleccin
la
izquierda, para
las
emergencias de la cavidad torcica
Oclusin de aorta torcica descendente (para control de hemorragias
agudas abdominales).
Indicaciones de la toracotoma
izquierda. Se recomienda en pacientes con heridas En 1911 Kummel realiza la primera
cardiacas penetrantes. Por convencin,
neumonectoma por cncer con ligadura
se considera que un paciente tiene una
en masa del pedculo pulmonar, dejando
lesin cardiaca si presenta una herida
penetrante en trax localizada entre la
En traumatismos torcicos cerrados, no
lnea medio-clavicular derecha, la lnea
se recomienda la Toracotoma por sus
axilar anterior izquierda, por debajo de
pobres
las clavculas y por encima de los
realizndose tan slo en aquellos casos
rebordes costales.
en que el paciente presenta signos
Segn las guas de actuacin del grupo
de trabajo de la American College of Surgeons Comitee On Trauma (ACS COT)12, la toracotoma se indica en pacientes
con
penetrantes
lesiones que
cardiacas
tienen
algunas
constantes vitales siempre que:
resultados
vitales, o en aquellos que han sufrido
una PCR presenciada. Recientemente se ha sugerido ampliar las indicaciones a pacientes con heridas abiertas en el trax
que
han
tiempo
desde
el
traumatismo
en
pacientes que presentan signos objetivos
de vida: respuesta pupilar, ventilacin espontanea, pulso carotideo, presin arterial
palpable,
movimiento
de
extremidades y actividad elctrica en el
ECG. 2.
una
PCR
sucedido antes de 15 minutos.
en
traumatismo Se realice en un corto periodo de
tenido
reanimada siempre y cuando esta haya
Asimismo, 1.
neurolgicos,
pacientes cerrado
con PCR
presenciada, se indica la Toracotoma
siempre y cuando la PCR se haya producido 5 minutos antes. 3. En general, se contraindica la Toracotoma
en
pacientes
con
traumatismo crneo enceflico severo.
Posicin del paciente
Se realice en pacientes con
Una
vez
asegurada
la
ventilacin
heridas penetrantes torcicas pero sin
unipulmonar se coloca al paciente en
afectacin
la
posicin de decbito lateral y levemente
imposibilidad discernir si existe dao
inclinado en posicin de Trendelenburg.
cardiaco o no. En pacientes con heridas
Se dispone una almohada o cojn debajo
en grandes vasos abdominales se indica
de la axila del lado declive y otra entre
para la oclusin de la aorta torcica
las extremidades inferio- res para evitar
descendente. En ambos casos se estima
lesiones nerviosas por decbito. La
una pobre esperanza de vida.
pierna ms declive se flexiona, evitando
cardiaca,
ante
todo apoyo de la cabeza del peron
(nervio citico-poplteo), y la superior
se
deja
extendida.
extremidad
Es la incisin habitual para la mayora
superior homolateral se extiende hacia
de las operaciones de la cavidad
delante y arriba apo- yndola en la
torcica, la prolongacin posterior es
mesa. De esta manera se aparta la esc-
til para mejorar el acceso a mediastino
pula
y a la cisura superior. Es mal tolerada
del
espacio
La
quirrgico.
Es
importante evitar movimientos bruscos,
en
hiperextensiones de la extre- midad
cardiorrespiratoria
superior del lado a operar para no
frecuencia que otras incisiones se
provocar
acompaa de dolor pos-toracotoma
estiramiento
daos
nerviosos
(plexo
braquial),
por o
compresin (nervio torcico largo o del
serrato mayor). La espalda del paciente
paciente
baja y
reserva
con
mayor
prolongado. Ventajas:
debe quedar alineada con el borde de la
1.
mesa y bien cerca de ste. Se fija el
cavidad torcica.
paciente a la mesa de operaciones con
con
2.
Buena exposicin de casi toda la
Es la ms usada.
una banda de esparadrapo a la altura de
la cintura o con un dispositivo al efecto (apoyo a la altura de la parte baja de la
Desventajas: 1. Mala exposicin de los tumores del
espalda). Es aconsejable tambin poner
algn relleno bajo la parte delantera de
mediastino anterior. 2. En condiciones inestables es mal
la almohada de debajo de la axila para
evitar que el paciente se incline
tolerada. 3. Mayor sangramiento y diseccin
demasiado hacia ese lado.
Tipo de incisiones torcicas
Toracotoma posterolateral. Toracotoma anterior. Esternotoma media. Ahorradoras de msculos. Mediastinotoma anterior. Incisin en puerta de trampa. Esternotoma transversal. Ventana torcica.
muscular. Procedimiento a realizar. 1.
La
incisin
se
ubica
centmetros por debajo del ngulo de la
escapula desde el ngulo de las costillas por detrs hasta el borde anterior de msculo dorsal ancho paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el lecho e la incisin.
1. Toracotoma posterolateral
2.
Se secciona la aponeurosis y se
localiza el espacio auscultatorio y se
eleva el serrato mayor, se localiza el espacio
intercostal
adecuado
identificando la segunda costilla que es
la mas prominente. 3.
La
incisin
del
espacio
intercostal se realiza sobre el borde
superior de la costilla por la orientacin
1.
Exposicin de la aorta y grandes
vasos. 2.
Neoplasias
del
mediastino
anterior. 3.
Ciruga cardiaca y de la trquea.
4.
Procedimientos bilaterales sobre
los pulmones. Ventajas:
de los msculos intercostales la seccin
de los mismos debe ser de la zona posterior a la anterior. 4.
El ingreso a la pleura debe ser de
forma roma.
1.
Menor dolor postoperatorio.
2.
No interfiere con los msculos
de la cintura escapular. 3.
5.
En pacientes de la tercera edad
debe
seccionarse
una
costilla
por
Permite el acceso simultaneo a
ambos espacios pleurales.
Desventajas:
encima y otra por debajo en el borde de
los msculos espinosos para evitar las
1.
fractura de las costillas al separar la
posterior de los pulmones.
herida. 6.
2. En
algunos
pacientes
con
adherencias del pulmn al trax es
recomendable la seccin subperiostica
Mala exposicin de las partes
Mala
visualizacin
de
los
nervios frnicos y vagos.
3.
Infeccin de esternotoma en las
operaciones contaminadas.
de la costilla inferior. Procedimiento a realizar: 2. Esternotoma media. 1. Abordaje quirrgico estndar para la mayora
de
los
cardiacos a cielo abierto.
Posicin supina con los brazos a
los lados.
procedimientos 2.
La incisin se realiza desde la
horquilla esternal hasta el apndice
Indicaciones:
xifoides.
3.
Se profundiza a lo largo de la
decusacin del msculo pectoral mayor.
4.
El ligamento nter clavicular se
secciona con electro cauterio.
5.
sierra esternal de arriba hacia abajo,
otras alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo. Se
elevan
los
bordes
Trasplante de pulmn doble.
Operaciones
del
pulmonares
bilaterales.
El esternn se secciona con una
6.
Tumores
mediastinicos
bilaterales.
Cncer
de
pulmn
que
involucran el mediastino. Ventajas:
esternn y se realiza hemostasia son
1.
cera hemosttica o electro cauterio.
intercostales.
7.
2.
Mejora los resultados estticos.
3.
Mejora la exposicin en los
Al terminar la operacin los
bordes del esternn se unen con sutura
de alambre que se pasan a travs del esternn en los pacientes ms pequeos
Lesiona
menos
los
nervios
nervios frnicos, vagos y larngeos
recurrentes.
o alrededor del mismo en pacientes de
ms edad , otras alternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se
Desventajas: 1.
Difcil acceso al mediastino
superior.
cierran en planos separados.
2. Modificaciones
de
Cierre menos estable.
esternoma
media.
Procedimiento a realizar:
1. Esternotomia parcial
2. Incisin en puerta de trampa o
axilar anterior siguiendo el pliegue
charnela
Incisin curvilnea desde la lnea
mamario y el esternn.
3. Esternotoma transversal
Esta incisin es muy usada para el
pectorales mayores se aborda la cavidad
trasplante de pulmn doble.
pleural y se ligan las mamarias interna.
Indicaciones:
Se
secciona
los
msculos
Se secciona el esternn.
el
4. Toracotoma anterior Esta incisin es adecuada en el trauma cuando se supone la necesidad de una laparotoma y la lesin en el trax es posible abordarla por esta incisin.
Lesin
espacio
intercostal
se
seccionan nos msculos pectorales e
intercostales y se ingresa en el espacio pleural. 3.
Si es necesario una exposicin
adicional se secciona el cartlago de la
Indicaciones: 1.
quinto
costilla superio0r en su extremo medial.
cardiaca
con 5. Toracotoma axilar
taponamiento. 2.
Para realizar biopsia pulmonar.
3.
Masaje cardiaco abierto.
4.
Operaciones seleccionadas de
Su uso es muy limitado solo es til en
las enfermedades de vrtice, porque el acceso al resto de la cavidad torcica es muy limitado, y va siendo desplazado en la mayora de los servicios por la
lbulo inferior y medio.
ciruga endoscpica. Ventajas: Indicaciones: 1.
Exposicin limitada del corazn
1. Exposicin
2.
Exposicin
insuficiente
del
vrtice de pulmn y mediastino superior
limitada
de
las
estructuras intra-torcicas. 2. Para
la
simpatectoma
cervico
dorsal.
Desventajas
3. Enfermedad bulosa del vrtice.
1. No
se
visualiza
el
mediastino
4. Biopsia de lesiones del vrtice
posterior. 2. Ejecucin rpida sin instrumentos especiales.
Procedimiento a realizar: 1.
Incisin de 6 -8 cm. por debajo
de lnea vellosa axilar y la diseccin se
Procedimiento a realizar:
realiza entre los msculos dorsal ancho
1.
Se extiende desde el borde
esternal hasta la lnea axilar anterior
y pectoral mayor, teniendo cuidado de
preservar el nervio torcico largo.
siguiendo el pliegue submamario.
2. 2.
Se
eleve
un
colgajo
supra
aponeurtico e direccin superior hasta
Se ingresa a la pleura a travs de
tercer espacio intercostal al resecar la
costilla.
persistencia
6. Toracotoma con conservacin de
un
cuadro
toxoinfeccioso grave, que requerirn
msculo.
la colocacin del tubo de drenaje,
Indicaciones:
de
por tiempo prolongado, antes de
Utilidad en lesiones pulmonares
lograr un equilibrio biofuncional.
y extrapulmonares. Procedimiento a realizar:
Buenos resultados estticos.
Se puede ampliar con el uso de
1.
dos separadores torcicos.
realiza
con
el
paciente
sentado y con anestesia local.
2.
Ventajas:
Se
Se
realiza
una
seleccin
minuciosa del lugar mas declive de la
cavidad empiematica.
1.
Menor tiempo quirrgico.
2.
Mejores resultados cosmticos.
3.
Previa puncin en el lugar
adecuado para obtener pus se realiza
3.
Menor dolor postoperatorio.
4.
Mejor funcin post-operatoria de
una incisin de 6 cm. siguiendo el
la cintura escapular.
trayecto de la costilla. 4.
Se reseca uno o dos fragmentos
costales.
Desventajas:
5.
1. Menor campo operatorio.
Se incinde la pleura engrosada y
se evacua el pus. 7. Ventana torcica
6.
Se colocan dos sondas gruesas y
rgidas que se fijan a la sutura de piel.
Indicaciones: 1. La indicacin de efectuar una ventana surge de la contraindicacin temporal o definitiva de realizar toracotoma para el logro de la re
Conclusiones
expansin pulmonar. 2. Habitualmente se trata de pacientes con
estado
hipoalbuminemia
clnico severa
crtico, y
La toracotoma es una tcnica
quirrgica que ayuda mucho en los protocolos
de
emergencia
urgencias mdicas hospitalariamente
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/c
y extrahospitalariamente que cada
irured/supercurso_de_incisiones_tor
vez ha tomado fuerza.
acicas.pdf
La toracotoma es un tipo de
Hernndez,
procedimiento se lo debe realizar en
espaola. Toracotoma de urgencia.
un corto periodo de tiempo desde el
Indicaciones, tcnica quirrgica y
traumatismo
resultados.
en
pacientes
que
(2014)
Recuperado
Ciruga
de:
presentan signos objetivos de vida:
http://www.google.com/search?q=ca
respuesta
che:http://www.aecirujanos.es/revisi
pupilar,
ventilacin
espontanea, pulso carotideo, presin
ones_cirugia/2011/Junio_Julio_1_2
arterial palpable, movimiento de
011.pdf
extremidades y actividad elctrica
Lebrigand HE. Tratado de tcnica
en el ECG.
quirrgica. Vol. III. Toray- Masson.
La toracotoma no se recomienda en traumatismos torcicos cerrados por sus pobres resultados neurolgicos, realizndose tan slo en aquellos casos en que el paciente presenta signos vitales, o en aquellos que han sufrido una PCR presenciada.
R.
La Toracotoma posterolateral es la incisin habitual para la mayora de las
operaciones
de
la
cavidad
torcica pero es mal tolerada en
paciente
con
baja
reserva
cardiorrespiratoria y con mayor
frecuencia que otras incisiones se acompaa de dolor pos-toracotoma prolongado.
BIBLIOGRAFIA Orestes, N; Barrera, J; Jimnez, R & Gonzlez, torcicas.
