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    Formato Permiso Trabajo Electrico

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    Este documento es un permiso de trabajo general emitido por la Dirección Ejecutiva de Administración Judicial. El permiso describe la descripción del trabajo, los riesgos asociados y la ubicación del trabajo. Además, certifica que se han realizado las comprobaciones de seguridad necesarias antes de comenzar el trabajo y que los trabajadores han recibido la instrucción de trabajo y el equipo de protección personal requerido. El permiso debe ser firmado por los responsables de la emisión y ejecución del trabajo.

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    Este documento es un permiso de trabajo general emitido por la Dirección Ejecutiva de Administración Judicial. El permiso describe la descripción del trabajo, los riesgos asociados y la ubicación del trabajo. Además, certifica que se han realizado las comprobaciones de seguridad necesarias antes de comenzar el trabajo y que los trabajadores han recibido la instrucción de trabajo y el equipo de protección personal requerido. El permiso debe ser firmado por los responsables de la emisión y ejecución del trabajo.

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    Este documento es un permiso de trabajo general emitido por la Dirección Ejecutiva de Administración Judicial. El permiso describe la descripción del trabajo, los riesgos asociados y la ubicación del trabajo. Además, certifica que se han realizado las comprobaciones de seguridad necesarias antes de comenzar el trabajo y que los trabajadores han recibido la instrucción de trabajo y el equipo de protección personal requerido. El permiso debe ser firmado por los responsables de la emisión y ejecución del trabajo.

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    de 10

    Rama Judicial del Poder Publico

    Consejo Superior de la Judicatura


    Sala Administrativa
    Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
    PERMISO DE TRABAJO CON ENERGA ELCTRICA
    VALIDEZ:

    Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo

    HORA:

    Desde

    RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO


    PROCESO / REA
    RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO
    EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
    NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

    DESCRIPCIN DEL TRABAJO

    RIESGOS ASOCIADOS

    LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO


    Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

    SI

    HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO


    HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO
    HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES
    SE HAN COLOCADOS LAS SEALES DE PELIGRO
    HAY CABLES ELCTRICOS AEREOS
    HAY CABLES DE EQUIPOS DE CMPUTO
    HAY CABLES DE INSTRUMENTACIN
    HAY CABLES DE TELFONOS
    ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
    GUANTES PARA ALTA TENSIN
    CASCOS DE SEGURIDAD DIELCTRICOS
    BOTAS DE SEGURIDAD DIELCTRICAS
    LENTES DE SEGURIDAD
    PLATAFORMAS AISLANTES
    Otros (especificar):
    ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
    (Marcar con una X, los necesarios)

    Ojos

    Cara

    Manos

    Pies

    Cabeza

    Respiratoria

    1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico 3) Enterado de la instruccin de trab
    requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los
    que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
    equipos a emplear y de los equipos
    trabajos preparatorios indicados
    indicados

    Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo


    TERMINADO EL DA

    Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

    HORA

    Es necesario renovar el permiso de trabajo

    Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

    Cdigo: F-AGHS-40

    Firmas de los Ejecutores de

    Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

    Versin: 00

    Pg. 1 de 10

    SIGC

    Hasta

    NO

    N/A

    Auditiva

    Cuerpo

    3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los


    equipos a emplear y de los equipos de seguridad

    Firmas de los Ejecutores del Trabajo


    SI
    NO

    el Permiso de Trabajo

    Cdigo: F-AGHS-40

    Versin: 00

    Pg. 2 de 10

    PERMISO DE TRABAJO CON R


    Lugar
    Fecha elaboracion

    PTG N

    Descripcion del Trabajo


    Personas que elaboran el PTG

    Alrededores
    Nivel de ruido
    Quimicos
    Iluminacion
    Material con filo
    Ventillacion
    Congestion
    Trabajos Encima
    Caminos
    Areas Punteadas
    Cables
    Resbalos/cadas
    Clima
    Muelle/agua
    Combustibles
    Lineas de alto voltaje
    Otros
    Cables enterrados/ tuberias/ otros servicios
    Otros
    Pruebas
    Monitoreo / prueba de Gases
    Voltmetro
    Otros
    Otros
    Producto / Material
    Corrosivo
    Liquido
    Toxico
    Solido
    Caliente
    Gas/ Vapor
    Frio
    Otros
    Particulas en el Ambiente

    Cedula

    CONDICIONES GENERALES
    Herramientas(Hrra)/
    Hrra de mano
    Opera con aire
    Generador
    Escaleras
    Especial/hrra inusual
    Hrra electrica/ extensiones electricas
    Grua / Winche
    Equipo Movil
    Circuito interruptor / Tierra
    Otros
    Notificacione
    Cliente(s)
    Dpto. Bomberos
    Otros
    Otros
    Requerimientos especializa
    Soldador
    Operador de Equipo
    Certiificado de trabajo en Altura
    Empleado temporal
    Otros
    ANALISIS DE RIESGO DEL

    Actividades del trabajo


    Riesgos/ Aspectos Ambientales
    Factor
    Riesgos
    Fisico
    Ruido, Vibracion, Altas o Bajas Temperaturas, Radiacion, Presion, Ilu
    Quimico
    Polvo, Gases, Vapor, Niebbla, Rocio; Liquido, Humo, Solidos
    Biologico
    Aimales, vegetales, hongos, virus, bacterias, microorganismos
    Ergonomico
    Movimientos repetitivos, sobre esfuerzos, posturas
    Atrapamientos, atropellamiento, golpes, caida de obbjetos, proyecc
    Mecanico
    partes calientes, mecanismos en movimientos.

    Caida de altura, caida de nivel, sistemas de almacenamiento, piso


    instalaciones en mal estado
    Alta tension, baja tension, estatica
    Incendio- explosion
    Tormentas electricas, lluvias, sismos, deslizamientos de tierra, inun

    Locativo
    Electrico
    Fisico - Quimico
    Ambiental
    Priorizacin

    Consecuencia / Magnitud del impacto


    Salud/ Seguridad
    Ambiente
    1. Leve: Molestias
    1. Minimo: Recuperacion inmediata
    2. Importante: Lesiones, primeros auxilios,
    2. Impacto menor: Recuperable a mediano
    ausentismo
    plazo
    3. Severos: Traumas / Herido grave
    3. Moderado: Mitigable, larga duracion
    4. Perjudicial: Dao irrecuperable,
    permanente

    4. Fatal: Muerte, invalidez

    Menor: (valores entre 1 y 20), se deben ma


    Interpretacion del grado de Riesgo:

    requiere supervision periodica, mantener lo


    y controles especiales

    1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han
    efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

    Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

    TERMINADO EL DA

    Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

    MISO DE TRABAJO CON RIESGO ELECTRICO


    Area
    Nuevo

    Cedula

    Revision

    Tiempo de cobertura

    Firma

    Cargo

    CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO


    Herramientas(Hrra)/ Equipos
    ano
    Bombas
    Mangueras
    n aire
    Andamio
    r
    Extintor de fuego
    hrra inusual
    Andamio
    rica/ extensiones electricas
    nche
    ovil
    Guayas para cargar
    terruptor / Tierra
    Notificaciones

    mberos

    Coordinador SySO
    Supervisor sitio

    Requerimientos especializados- personal

    de Equipo
    do de trabajo en Altura
    temporal

    EPPs requeridos
    Casco
    Careta soldar/ esmerilar
    Gafas de seguridad
    Proteccion auditiva
    Respirador/ mascarilla
    Guantes
    Ropa Prot. para soldadura
    Arnes de seguridad
    Calzado de seguridad
    Otros
    Riesgos Identificados
    Corto electrico
    Excavacion
    Riesgo de caida
    Otros
    Otros
    Procedimientos
    Consideraciones ambientales
    Inspecciones de equipos
    desactivacion Eq. Critico de seg.
    Otros

    ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

    Riesgos
    mperaturas, Radiacion, Presion, Iluminacion
    io; Liquido, Humo, Solidos
    , bacterias, microorganismos
    fuerzos, posturas
    golpes, caida de obbjetos, proyeccion, choque de vehiculo,
    movimientos.

    Aspecto Ambiental
    Residuos Liquidos
    Residuos Solidos
    Emisiones
    Vertimientos
    Derrames

    stemas de almacenamiento, piso irregulares, estructuras e

    Fugas
    Consumo de agua
    Consumo de energa

    mos, deslizamientos de tierra, inundacion

    pacto

    Exposicion

    Probabilidad

    Ambiente
    : Recuperacion inmediata
    1. Raramente: Menos de 1 h/dia
    o menor: Recuperable a mediano
    2. Ocasional: Entre 1 - 2 h/dia

    1. Muy baja: remotamente probable

    do: Mitigable, larga duracion

    3. Media: Probable

    cial: Dao irrecuperable,


    nte

    3. Habitual: Entre 2- 5 h/ dia

    2. Baja: Poco probable

    4. Continuamente: Entre 5 -8 h/da 4. Alta: Completamente Probable

    alores entre 1 y 20), se deben mantener los riesgos controlados con los planes de accion establecidos.
    Moderado: (valores entre 21 y 45),
    upervision periodica, mantener los controles establecidos en forma permanente.
    Mayor: (valores entre 46 y 64), se requiere supervision perm
    s especiales

    os indicados, certifico que se han

    Firma del Responsable de la emisin del


    Permiso de Trabajo

    Trabajo

    Trabajo

    2) Comprobado el cumplimiento de los


    requisitos indicados, certifico que se han
    efectuado correctamente los trabajos
    preparatorios indicados

    HORA

    3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los


    a emplear y de los equipos de seguridad

    Firmas de los Ejecutores del Trabaj

    Es necesario renovar el permiso de trabajo

    Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

    de cobertura

    Firma

    EPPs requeridos

    merilar
    ad
    a
    arilla

    oldadura
    ad
    dad

    sgos Identificados
    Soldadura
    Espacio confinado
    Otros

    ambientales
    quipos
    Critico de seg.

    specto Ambiental

    a
    ga

    Probabilidad

    a: remotamente probable

    co probable

    robable

    mpletamente Probable

    accion establecidos.
    do: (valores entre 21 y 45), se

    requiere supervision permanente

    e la instruccin de trabajo, de los equipos


    e los equipos de seguridad

    as de los Ejecutores del Trabajo

    SI
    NO

    ermiso de Trabajo

    Rama Judicial del Poder Publico


    Consejo Superior de la Judicatura
    Sala Administrativa
    Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
    PERMISO DE TRABAJO GENERAL
    VALIDEZ:

    Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo

    HORA:

    Desde

    RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO


    PROCESO / REA
    RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO
    EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
    NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

    DESCRIPCIN DEL TRABAJO

    RIESGOS ASOCIADOS

    LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO


    Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

    SI

    HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO


    HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO
    HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES
    SE HAN COLOCADOS LAS SEALES DE PELIGRO
    HAY CABLES ELCTRICOS AEREOS
    HAY CABLES DE EQUIPOS DE CMPUTO
    HAY CABLES DE INSTRUMENTACIN
    HAY CABLES DE TELFONOS
    ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
    GUANTES PARA ALTA TENSIN
    CASCOS DE SEGURIDAD DIELCTRICOS
    BOTAS DE SEGURIDAD DIELCTRICAS
    LENTES DE SEGURIDAD
    PLATAFORMAS AISLANTES
    Otros (especificar):
    ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
    (Marcar con una X, los necesarios)

    Ojos

    Cara

    Manos

    Pies

    Cabeza

    Respiratoria

    1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico 3) Enterado de la instruccin de trab
    requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los
    que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
    equipos a emplear y de los equipos
    trabajos preparatorios indicados
    indicados

    Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo


    TERMINADO EL DA

    Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

    HORA

    Es necesario renovar el permiso de trabajo

    Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

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    Firmas de los Ejecutores de

    Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

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    Pg. 9 de 10

    SIGC

    Hasta

    NO

    N/A

    Auditiva

    Cuerpo

    3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los


    equipos a emplear y de los equipos de seguridad

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    NO

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