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    05 - FIEBRE Amiga o Enemiga

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    Andres Medina Amu
    Este documento discute el balance térmico del cuerpo y los mecanismos de termogénesis y termolisis que mantienen la temperatura corporal. Explica que la fiebre es una respuesta del cuerpo a las infecciones mediada por citocinas que actúan en el hipotálamo para elevar la temperatura. Aunque a veces vista como enemiga, la fiebre en realidad es benéfica al potenciar la respuesta inmune; su eliminación innecesaria puede enmascarar diagnósticos e inhibir esta respuesta.

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    05 - FIEBRE Amiga o Enemiga

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    Este documento discute el balance térmico del cuerpo y los mecanismos de termogénesis y termolisis que mantienen la temperatura corporal. Explica que la fiebre es una respuesta del cuerpo a las infecciones mediada por citocinas que actúan en el hipotálamo para elevar la temperatura. Aunque a veces vista como enemiga, la fiebre en realidad es benéfica al potenciar la respuesta inmune; su eliminación innecesaria puede enmascarar diagnósticos e inhibir esta respuesta.

    Descripción original:

    Sintomatologia clinica y signos acerca de la Fiebre como presencia de alguna enfermedad subyacente

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    Este documento discute el balance térmico del cuerpo y los mecanismos de termogénesis y termolisis que mantienen la temperatura corporal. Explica que la fiebre es una respuesta del cuerpo a las infecciones mediada por citocinas que actúan en el hipotálamo para elevar la temperatura. Aunque a veces vista como enemiga, la fiebre en realidad es benéfica al potenciar la respuesta inmune; su eliminación innecesaria puede enmascarar diagnósticos e inhibir esta respuesta.

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    FIEBRE:

    AMIGA O
    ENEMIGA?
    HUMBERTO VSQUEZ CUBAS.
    UNIDAD DE INFECTOLOGA
    H O S P. G R A U , E S S A L U D .

    BALANCE TRMICO
    -

    El cuerpo tiene una temperatura interna de 37C, mientras


    que la temperatura cutnea es de 33.5C.

    Bsicamente la temperatura corporal se obtiene del balance


    entre el calor producido y el eliminado.

    El mantenimiento de la temperatura corporal depende del


    calor producido por la actividad metablica y el perdido por
    los mecanismos corporales, as como de las condiciones
    ambientales y de la conductancia.

    Termognesis o produccin de calor La termognesis, o


    generacin de la temperatura se realiza por dos vas:
    Rpida (termognesis fsica) producida en gran parte por el
    temblor y el descenso del flujo sanguneo perifrico
    Lenta (termognesis qumica) de origen hormonal y
    movilizacin de sustratos procedente del metabolismo
    celular. Calor Metablico:
    la produccin de calor se incrementa con la actividad
    metablica.
    el aumento del metabolismo basal (por la accin de las
    hormonas tiroideas, adrenalina (stress), en menor parte
    noradrenalina y la estimulacin simptica) son
    importantes factores termogenticos
    Mecnico: del sistema msculoesqueltico, como ocurre
    durante el ejercicio.

    Termlisis o prdida de calor


    Son diversos los mecanismos mediante los cuales se pierde
    calor:
    Evaporacin: es el mecanismo principal.

    Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto nivel, se


    suda; al evaporarse el sudor se enfra la piel y este
    enfriamiento se transmite a los tejidos. Se pierde
    aproximadamente 1 cal por cada 1.7 ml de sudor.
    Desafortunadamente, incluso en los casos de mxima
    eficacia, el sudor solo puede eliminar entre 400-500 cal /h.
    El mantenimiento la sudacin requiere la reposicin de las
    perdidas de lquidos y de iones de Cl y Na. De lo
    contrario, no sera posible mantener la produccin de
    sudor de forma indefinida.

    FORMAS DE GANANCIA O PRDIDA DE CALOR

    Conduccin:
    Es el traspaso de calor por contacto directo de las
    superficies corporales con el exterior.
    cuando el organismo lo que quiere es conservar la
    temperatura , se genera una vasoconstriccin cutnea.
    Convencin
    Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por
    medio de un gas, en este caso el aire o el agua. Cuando
    el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se
    ha calentado por el contacto por la piel.,

    Radiacin.
    Aproximadamente el 60% del calor expelido corresponde a
    la radiacin.
    Es liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una
    forma de ondas electromagnticas.
    Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe
    por el mismo mtodo calor irradiado.

    El sol es un tremendo irradiador de calor.

    La fiebre no es un sntoma privativo del ser humano como


    respuesta a las infecciones sino que se puede considerar
    como una respuesta universal, presente en otros escalones
    filogenticos como mamferos, anfibios, peces y hasta en
    algunos insectos. A lo largo de la historia de la medicina se
    ha visto a la fiebre como sntoma y a la vez como
    enfermedad, como posesin diablica sujeta a exorcismos
    o como una respuesta beneficiosa como ya lo entendieron
    en la Grecia Clsica.

    La fiebre se inicia por el reconocimiento celular de antgenos


    bacterianos o virus que activan la liberacin de
    pirgenos (citocinas, IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral,
    TNF, interfern, etc.), que actan sobre el rea preptica
    del hipotlamo y mediante liberacin de prostaglandinas
    desencadenan los mecanismos fisiolgicos de termognesis,

    controlados de manera exquisita por el centro


    termorregulador. La contraccin muscular y la
    vasoconstriccin perifrica son los mecanismos termognicos
    ms importantes.

    EFECTOS DE LA INTERLEUQUINA 1
    Aumento de quimiotaxis
    Incremento metablico (oxidacin)
    Aumento de lactoferrina y disminucin de hierro srico.
    Proliferacin de Linfocitos B y de anticuerpos.

    Activacin de Linfocitos T y de su capacidad citxica.


    La fiebre potencia la respuesta inflamatoria.

    FOBIA A LA FIEBRE
    Ocurre principalmente entre el personal de enfermera, los
    padres y algunos mdicos.

    Los primeros reaccionan ante esa fobia, apresurndose en


    inyectar metamizol ( Im o EV) o al menos administrando
    paracetamol.
    No importa si el paciente no tenga molestias importantes,
    sienten que hacen mal si dejan al paciente con
    temperatura de 38 C o algunas dcimas ms.

    FOBIA A LA FIEBRE
    Algunos mdicos ( o muchos) no se sienten bien si no
    prescriben un antibitico, no importa si pueda ser un
    proceso viral y si el paciente est estable.

    Peor an si sospechan sepsis, prescriben un antibitico de


    amplio espectro, generalmente ceftriaxona
    (Emergenciomicina).
    Lo ms grave es que no solicitan cultivos, si la fiebre es viral
    y remite al da siguiente, continuan el ATB, porque ha sido
    efectivo.
    Si la fiebre persiste, al no tener cultivos, se pierde tiempo al
    realizar la ventana ATB.

    En los pacientes hospitalizados se producen picos febriles


    aislados, asociados a pirgenos exgenos que
    contaminan soluciones endovenosas o asiciados a
    frmacos.
    Si por un pico febril nico, se prescribe ATB, la no
    continuacin de la fiebre se interpretar como buena
    respuesta al antibitico y se prolongar la administracin
    innecesaria y la necesidad de continuar hospitalizado.

    CONDUCTA ADECUADA ANTE UN PICO FEBRIL


    EN PACIENTE HOSPITALIZADO
    1. Constatar la persistencia de fiebre, en controles cada dos
    o cuatro horas.
    2. Solicitar un hemograma para correlacionar y
    documentar si hay SRIS.
    3. Si hay fiebre en dos controles espaciados y sospecha
    de sepsis, solicitar cultivos antes de ATB
    empricamente.
    4. Si paciente estaba recibiendo ATB, considerar
    pertinencia de ventana ATB para solicitar cultivos.

    CUNDO UTILIZAR ANTIPIRTICOS EN


    PACIENTE ADULTO?
    1. siempre que el paciente tenga molestias asociadas a la
    fiebre (escalofros, cefalea, malestar general agudo)
    2. Si temperatura es mayor de 39C y paciente tiene
    cardiopata, insuficiencia respiratoria y lesin cerebral
    aguda.
    Si paciente es menor de cinco aos.

    OTRAS CAUSAS DE FIEBRE DISTINTAS A


    INFECCIN
    Fiebre por frmacos.
    Pirgeno exgeno.
    Hematoma extenso.
    Mordedura de araa.
    Politraumatizado.
    Pancreatitis aguda.
    Hipertiroidismo agudo
    Tumores
    Enfermedades del tejido conectivo.

    En los nios la fiebre es frecuente por varios


    procesos virales al ao, debido a que su
    sistema inmunolgico recin va identificando
    y respondiendo a infecciones diversas,
    generalmente virales.
    La mayora son de corta duracin y autolimitadas.
    La eliminacin de la fiebre puede enmascarar el
    diagnstico y reducir la eficacia de la
    respuesta inflamatoria.

    El uso de antitrmicos debe considerarse en


    nios con fiebre que estn molestos o no se
    sientan bien.
    No deben usarse rutinariamente con el nico
    objetivo de bajar la fiebre en nios en buen
    estado general.

    No administrar paracetamol e ibuprofeno al


    mismo tiempo.
    El uso de una droga alternativa puede ser
    considerado en quienes no responden al
    primer agente.

    FIEBRE - CONSIDERACIONES
    Respuesta inflamatoria

    Insuficiencia cardiaca

    Enfermedad cardiaca
    Anemia crnica

    Reproduccin microbiana
    Insuficiencia pulmonar

    Respuesta adaptativa
    Consumo de Oxigeno

    Neumopatas

    Inestabilidad metablica

    Diabetes
    Errores innatos del metabolismo

    Produccin de CO2
    6 m a 5 a:
    Gasto cardiaco

    convulsiones febriles benignas

    Epilepsia

    frecuencia elevada de convulsiones


    asociadas a enfermedad febril

    Kluger MJ, Kozak W, Conn C, et al: The adaptive value of fever. Infect Dis Clin North Am 1996;10:1-20.
    Mackowiak PA, Boulant JA: Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22: 525-536.

    MANIFESTACIONES CLNICAS
    Pico febril nico:
    no asociado a infeccin.
    Temperatura mayor a 41C: fiebre
    Procedimientos,
    central,
    drogas,
    Hipertermia maligna
    manipulacin,
    Sndrome neurolptico maligno
    infusin de productos sanguneos
    Golpe de calor
    T menor a 36C:
    Sepsis
    Hipotermia
    Hipotiroidismo
    Abuso de antipirticos

    Cunha BA: The clinical significance of fever patterns. Infect Dis Clin North Am 1996;10:33-44.

    VALIDEZ DE LA EVALUACIN DE LA FIEBRE EN


    LACTANTES
    985 Lactantes febriles
    Menores de 3 meses
    Temperatura mayor a 38C
    132 infecciones severas (neumonia, IVU, Bacteriemia)
    NO EXISTIERON DIFERENCIAS ENTRE:
    CONTEO LEUCOITARIO o GRADO DE LA FIEBRE y la severidad de la
    infeccin.

    Rudinsky SL, Carstairs KL, Reardon JM, et al: Serious bacterial infections in febrile
    infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med 16(7):585-590,

    RECORDEMOS
    La fiebre debe ser entendida como un mecanismo de defensa del cuerpo,
    encargado en avisar que algo est ocurriendo.
    La fiebre genera un medio hostil para los microorganismos invasores,
    intentando evitar el progreso y evolucin de enfermedades.
    Cuando la temperatura axilar es Superior a 38C

    FEBRCULA
    Se define Febrcula cuando la temperatura axilar se encuentra entre 37,5 a
    37,9 C

    PROCEDIMIENTO EN CASO DE FEBRCULA EN


    UN LACTANTE
    Realizar baos con agua a temperatura agradable (como la que usa para la
    higiene personal). Dejando que se enfre sola durante 30 a 40 minutos.

    Desvista al nio o djelo con ropa muy ligera.

    Uso de paos tibios hmedos en la frente, cuello, axilas y regin inguinal. No


    se aconseja el uso de agua fra o baos de inmersin en el episodio febril.

    Controlar a los 30 - 45 minutos de realizado lo anterior la temperatura del nio.

    Consultar con el Mdico ante persistencia del cuadro para definir si realmente se
    trata de una anormalidad.
    Mantenga una temperatura ambiente confortable y una suave circulacin de aire

    CMO DEBE SER EL BAO PARA BAJAR LA FIEBRE


    ?
    Estn totalmente contraindicados los baos con agua helada o ir enfriando el
    bao agregando agua fra, dado que esto provoca "vasoconstriccin",
    que eleva an ms la temperatura corporal.

    El bao o ducha debe realizarse con agua tibia, de este modo el calor pasa
    del cuerpo (con temperatura elevada) al agua (con temperatura
    ligeramente inferior) descendiendo la temperatura.
    La duracin del bao es variable, porque el nio deber ser retirado del agua
    cuando empiece a manifestar sensacin de fro (o sea, palidez,
    escalofros o castaeteo de dientes, etc.)

    CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCLUSIONES

    Es preferible mantener al nio con una temperatura inferior a 38 C con


    baos tibios repetidos y ropa liviana.
    Si el paciente presenta escalofros pide y debe ser abrigado, esto
    interrumpe el escalofro, que consiste en contracciones involuntarias
    y repetidas msculo-esquelticas para provocar calor.

    cuando se haya logrado disminuir la temperatura elevada,


    despreocuparse por la inapetencia durante la enfermedad, aligerar la
    comida, no dar alimentos slidos por unas horas, diluir la leche y ofrecer
    abundantes lquidos azucarados.
    Es bastante comn que la fiebre provoque cefalea y constipacin o
    retencin de materia fecal (no dar laxantes)

    Nunca dejar al nio solo mientras se controla la temperatura

    La fiebre en un 70 % de los casos responde a cuadros virales, que son


    procesos "autolimitados" o sea que la fiebre desaparecer sin necesidad
    de usar antibiticos en 48 a 72 horas, porque el cuerpo pone en marcha
    sus sistemas de defensa.

    PREDICCIN DE SEVERIDAD DE INFECCIN POR


    MEDICIN DE LA TEMPERATURA Y LA FRECUENCIA
    CARDIACA
    1589 nios, Infecciones agudas
    Grupos etreos: 3m - 12m, 1 - 2a, 2 - 5, 5 12a.
    Rangos de temperatura: Menor a 37C, 37 37,9C, 38 38,9C, Mayor a
    39C.
    54% infecciones respiratorias agudas

    13% Enfermedades virales inespecficas


    9,9 a 14 latidos/minuto por cada C

    Thompson M, Harnden A, Perera R, et al: Deriving temperature and age appropriate


    heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child 94(5):361-365, 2009.

    TRATAMIENTO
    Menor a 39C en nios sanos: NO REQUIERE TRATAMIENTO
    Mejora el malestar general
    Tratar pacientes con cardiopata, neumopata, enfermedades metablicas,
    enfermedades neurolgicas,
    Hiperpirexia: (T mayor a 41C) Siempre se debe tratar

    Goldstein LH, Berlin M, Berkovitch M, et al: Effectiveness of oral vs rectal


    acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 162(11):1042-1046, 2008.

    TRATAMIENTO
    Inhibidores de ciclo-oxigenasa
    Acetaminofeno 10 a 15mg/Kg dosis c/4 hrs .

    Acido acetil salisilico: Aspirina, ASA.


    Ibuprofeno: 5 a 10 mg/Kg/dosis c 6 a 8 hrs

    Alternar Acetaminofeno e ibuprofeno c 4 a 6 hrs o


    administrar juntos
    Baos de agua tibia con esponja

    Goldstein LH, Berlin M, Berkovitch M, et al: Effectiveness of oral vs rectal


    acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 162(11):1042-1046, 2008.

    TRATAMIENTO
    Metamizol 6 a 16mg/Kg/dosis x 4.
    Naproxeno: 5 a 7 mg/Kg/dosis, x 3 4/da.

    Bckstrm, M.; Hgg S, Mjrndal T, Dahlqvist R (April-May 2002). Utilization pattern of metamizole in northern
    Sweden and risk estimates of agranulocytosis..

    Gracias

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