PRIMEROS AUXILIOS:

Lo primero ser separar a la persona de la fuente de lesin.

Si sta es elctrica deberemos aislarnos nosotros antes de tocar al paciente.

Debemos evitar que corra, pues lo nico que hace es avivar el fuego.
Si la persona est ardiendo la envolveremos en una manta o similar ( sobre todo en nios), haremos
que ruede lentamente por el suelo sobre s misma, apagaremos con agua(no muy aconsejable en grandes
quemaduras por el cambio trmico) o con arena (como ltimo remedio), no con un extintor, ya que ste
contiene sustancias muy txicas.
Si estamos en un recinto cerrado deberemos recordar que el humo asciende por lo que iremos
agachados o de rodillas hasta la salida ms cercana y segura.
Ya a salvo, se ha de avisar a los servicios de emergencias, mientras, y como norma general, se puede
hacer lo siguiente:
Retirar todos los materiales, como anillos, relojes pulseras cinturones... antes de que aparezca el
edema.
No romper las ampollas(entrada para las infecciones).
No aplicar pomadas ni lociones (retrasa la intervencin de los servicios de emergencia).
Retirar toda la ropa que NO EST PEGADA A LA PIEL.
Cubrir la zona con una tela limpia o gasa (con lubricante), si fueran zonas difciles, como dedos,
procederemos a vendarlos por separado.
Si nos encontramos ante una quemadura qumica aplicaremos abundante agua, durante 20-30 min., a
chorro con el fin de eliminar al mximo el producto responsable, NO usar los neutralizantes a estas
sustancias, ya que, en general, provocan reacciones fuertemente exotrmicas.
En caso de una quemadura pequea y de poca extensin, se proceder a aplicarle agua continua fra, el
hielo slo no es aconsejable, ya que aumenta el edema aunque disipe el dolor.

ACTUACIN PRIMARIA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA.

Lo primero que debemos hacer, ser valorar a la persona siguiendo la regla del ABC.
Primero valoraremos su nivel de respuesta, seguidamente valoraremos la va area (permeabilidad,
signos de inhalacin de humo tales como vello quemado, esputos negros, quemaduras en los alrededores...), es
normal que en estos momentos aparezca taquipnea por la inhalacin.

Despus de valorar su respiracin pasamos a valorar su circulacin, nos encontraremos con taquicardia
( que aumentar a medida que aumente el edema), la presin arterial estar normal o ligeramente baja, SI LAS
PARTES QUEMADAS SON EXTREMIDADES O LUGARES SUCEPTIBLES DE PRESIN
DEBEREMOS VALORAR LOS PULSOS DISTALES, SOBRE TODO EN QUEMADURAS CIRCULARES
(LAS QUE ABARCAN TODO EL DIMETRO DE LA EXTREMIDAD, TRAX...), ya que podra
comprometerse el riego sanguneo a causa del edema, si esto ocurriera, se debe realizar una escarotoma o
fasciotoma (cortes longitudinales para aliviar la presin en la extremidad).

Un tipo de quemadura especial en estos momentos es la elctrica, ya que si la descarga atraviesa el

corazn, se corre el riesgo de una PCR.
No debemos olvidar valorar las lesiones asociadas tales como fracturas, laceraciones...
Despus de esta primera valoracin, pasaremos a retirar la ropa NO PEGADA y cualquier elemento
que pudiera comprimir al edematizarse la zona ( si es que no ha sido hecho antes).
Pasamos ahora a lavar las heridas con suero fisiolgico (ahora es cuando se debe retirar la ropa
pegada, sea en una unidad mvil o en el servicio de urgencias hospitalaria) o con un antisptico diluido.
Despus de lavar las heridas, con el fin de eliminar restos y disminuir la presencias de grmenes
patgenos pasamos a valorar la quemadura tanto en extensin, la forma ms usada es la regla de los nueves
como en profundidad (primero, segundo, tercer o cuarto grado)

REGLA DE LOS NUEVES.

Las quemaduras, en cuanto a profundidad, se clasifican segn las capas de la piel a las que afecten, as
teniendo la estructura de la piel en cuenta:

Las quemaduras de primer grado afectan a la epidermis y cursan con eritema y dolor local, stas en
general curan solas en 48-72 h,, a menos que existan complicaciones ( que sean muy extensas, en edades
extremas...), se puede aplicar si se quiere una pomada hidrosoluble.
Las quemaduras de segundo grado superficial afectan a la epidermis y a parte de la dermis, cursan
con mucho dolor, son exudativas y se pueden apreciar flictenas, curan normalmente en 10-15 das con mucha
limpieza y curas diarias.
Las quemaduras de segundo grado profundo afectan a la epidermis y la dermis ( no a los folculos
pilosos, glndulas sebceas, ni sudorparas), todava son capaces de regenerarse, son moteadas con partes
blancas, poco exudativas y anestsicas, si no se presenta infeccin sanan a las 4-6 semanas, dejan cicatrices,
necesitan mucha limpieza y curas diarias.
Las quemaduras de tercer grado, afectan a las tres estructuras bsicas, epidermis, dermis y tejido
subcutneo ( hipodermis), no son dolorosas (si bien a su lado existirn de otra profundidad que s lo van a ser),
en cuanto a su color van de un tono blanco a un negro cuero, necesitan escarotoma, en general, injertos (no se
regeneran) si son mayores de 2-3 cm. de dimetro.
Vemos ahora fotos reales de quemaduras segn su profundidad: En orden creciente de izquierda a
derecha segn gravedad: primer grado, segundo superficial, segundo profundo, tercer grado.

Cuando nos referimos a quemaduras de cuarto grado nos referimos a quemaduras como las de tercer
grado, pero cuando afectan ya a tejido muscular o a huesos, siendo necesario a menudo la amputacin.
CRITERIOS DE TRASLADO A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA EN QUEMADOS:
En la siguiente tabla vemos uno de los criterios que se podran usar para el traslado de pacientes, tanto
adultos como nios, a una unidad o centro especializado en el tratamiento de personas con quemaduras
graves:

Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y

adultos>50 aos
Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos
cosmticos
y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y
articulaciones mayores
Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la
herida trmica represente mayor riesgo para el paciente
Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones [Ej.: embarazo] preexistentes que afecten adversamente el pronstico

Si nos encontramos en el servicio de urgencias debemos ser capaces de valorar y actuar en no ms de

30 minutos.
Si se decide el traslado a una unidad de quemados, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
Si vamos a tardar ms de 1h en el traslado, la persona debe tener puesta una va de calibre grueso (una
va central si fuera posible) y haber iniciado la sueroterapia (puede usarse Ringer lactato)
Si el traslado va a durar ms de 3h, entonces debemos incluir un control de diuresis, colocando una
sonda vesical y teniendo en cuenta que la diuresis normal es aproximadamente de 1ml/kilogramo de

peso/hora( 0.5 en adultos y 1.5 en nios), es decir, una persona que pese 50 Kg., lo normal es que excrete
alrededor de 50 ml/ hora. Aunque lo ms seguro es que no se llegue a esa cantidad, por la falta de volemia,
nunca podremos permitir que la diuresis baje de los 30 ml/hora ( en adultos), por peligro de fallo renal agudo
por falta de volemia.
En ambos casos no debemos olvidar informar de la llegada, con el fin de que est todo preparado,
llevar la historia mdica ( valoracin, pruebas realizadas, tratamiento y cantidad de lquido administrado hasta
el momento).
Es muy importante valorar muy a menudo la permeabilidad de las vas areas.
Recordar tambin, que en estos pacientes :
No usar va oral (ya que suele estar daada)
No usar la va im. ( a causa del edema no se absorbe gran parte del medicamento que queda en el
lquido).
Si fuera necesario podra usarse la va rectal. La va de eleccin es iv.
ACTUACIN SECUNDARIA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA.
La persona quemada tiene que estar en continua vigilancia y valoracin ya que es muy proclive a
chocarse (vigilar signos de shock: disminucin de la conciencia, aumento de la frecuencia cardiaca,
disminucin de la tensin arterial...)
En la actuacin secundaria, al estar el paciente ms estabilizado, se debe realizar una analtica: iones,
ph, htc, glucemia...
Los valores con frecuencia estn alterados:
Puede existir acidosis por la hipoperfusin tisular debido a afectacin pulmonar o a hemlisis, se
corrige con bicarbonato diluido en total de ringer lactato y de glucosalino hipoosmtico ( para nios
menores de 7 aos, presentan todava inmadurez del sistema renal) y con ringer lactato para los mayores de 7
aos.
Para la reposicin de fluidos se puede usar la siguiente frmula:
4ml / %scq / Kg. de peso / da ( si la persona el menor de 15 aos, cambia el valor de la constante,
pasa de 4 a 5.75 ml) recibira la mitad del total en las primeras ocho horas, dividindose el resto a partes
iguales el resto del da. Por tanto una persona de 50 Kg., con una scq de 25% tendra que recibir 5000 ml da,
siendo repartidos: 2500 ml las primeras ocho horas, 1250 ml a las ocho siguientes y los ltimos 1250 ml en las
ltimas ocho horas del da.
Puede presentar hematocrito muy elevados, de hasta 70% de concentracin, debido a la extravasacin
de lquido, sin embargo al existir una gran destruccin de hemates puede existir anemia, si bien esta no se
manifestar hasta que haya bajado el edema.
Se pasara a limpiar las heridas con sf y sulfadiazina de plata al 1%.
Valorar la aparicin del sndrome compartimental y la posible realizacin de una escarotoma.

Determinacin de presin compartimental

utilizando Catter de Wick. Se inyecta
solucin
salina
normal
hacia
el
compartimiento y se mide el retorno de
contrapresin, la presin excedente es
interpretada por el transductor como la
presin intracompartimental. La presin
intracompartimental
normal
es
de
15mmHg,
presiones
de
20-30mmHg
impiden la circulacin epineural, por lo
tanto se consideran diagnsticas del
sndrome de compartimiento

Hasta aqu tendramos la actuacin de los servicios de urgencia, tanto intra como extrahospitalarios.
ACTUACIN EN UNIDADES DE QUEMADOS.
Lo primero ser abrir una historia, acoplndole los informes que nos entregaran en el traslado y no
olvidndonos de leerlos.
Dolor: Para el dolor se suele recetar morfina iv. As como una buena postura y cambios de sta cada cierto
tiempo (dependiendo de la quemadura y del estado de la persona).
Temperatura: Como norma general, hay que ser rpido en las curas, as como mantener a la persona a una
temperatura estable, as reducimos el enfriamiento y por tanto no aumentamos innecesariamente las
necesidades metablicas.
Lquidos: Aparte de reponer lquido debemos tambin reponer protenas, lo haremos por medio de coloides
(albmina) con lo que aumentaremos la presin onctica y ayudaremos a reducir el edema. Recordar que el
edema se reabsorbe a las 48h y que est provocado por el calor (dilata) y la liberacin de sustancias
vasoactivas. Como sabemos el tiempo en que debe reabsorberse, no podemos descuidarnos y provocar una
sobrecarga, para lo cual iremos disminuyendo la fluidoterapia segn las necesidades de la persona.
Nutricin: A las 48-72h se reinstaura el patrn intestinal normal.
Las quemaduras graves provocan un aumento muy significativo del gasto metablico (tanto por la gran
regeneracin que tiene que ser llevada a cabo como por alteraciones neurohormonales).La temperatura subir
1-2 C de media por este hipermetabolismo, tambin se puede ver alterada por la manipulacin de la herida.
Cuando la va oral est de nuevo restaurada hay que seguir dando suplementos iv o por una sonda
nasogstrica, porque no es suficiente para cubrir todo el gasto metablico que se necesita, si la aportacin
nutricional no es la adecuada se retrasa la curacin y aumenta el riesgo de infecciones.
COMPLICACIONES.
Anemia: Al reabsorberse el edema (48-72h) los valores del hematocrito caen, existe una anemia debido a la
gran destruccin de hemates y por las posibles intervenciones a las que el paciente pudiera haber sido
sometido, por estos motivos es necesario realizar analticas de comprobacin y valorar la reposicin de sangre.
Infeccin: Es la complicacin ms frecuente y la que ms ndice de mortalidad tiene, por eso el paciente debe
estar aislado, debemos realizar cultivos peridicos, estar atentos a los signos de infeccin, y proporcionar
cobertura antibitica.
Se produce por invasin de las heridas, secundaria a neumonas o a pielonefritis.

La cura local se suele hacer con sulfadiazina de plata 1%, pero existen ms productos y depender del
centro donde nos encontremos.
En las 2 pginas siguientes podemos ver las complicaciones sistmicas ms importantes en el paciente
quemado.

Complicacin

Aparato
Respiratorio

Originan:

Debido a:

Provocando:

- Infecciones por:
Broncoaspiracin o
Distrs
acumulacin
de
respiratorio
del
secreciones,
adulto
atelectasias
- Edema Pulmonar
- Va hematgena
- Obstruccin
vas areas

Por inhalacin
de humo txico
[Lesin Inhalatoria]

Digestivas

de Inhalacin de
gases irritantes

Embolia
pulmonar, lesiones
por inhalacin,
Insuficiencia
Respiratoria
e
hipoxia
Edema de glotis

El CO se une
- Intoxicacin por
Hipoxia
y
a la Hb formando
monxido
de
probabilidad
carboxihemoglobina
carbono
muerte
[COHb]

alta
de

- Broncoespasmo
Inspirar productos
txicos
de
la
- Afectacin de vas combustin
areas inferiores
incompleta
contenidos en el
humo

- Disnea
Insuficiencia
respiratoria
progresiva

- Lesiones agudas
de
la
mucosa - Intensa respuesta
gstrica
hipermetabolica
Ulceras Liberacin
gastroduodenales
catecolaminas
corticoides
- Ulceras de Curling

Hemorragia
de digestiva severa
y

Translocacin
- Sndrome Arteria
Bacteriana
Encamamiento
Mesentrica
Retarda
prolongado
Superior (SAMS)
alimentacin
enteral

Colecistitis - Deshidratacin
- Colestticos
acalculosa

- Perforacin
- Colangitis

- Fenmeno
Trastornos
translocacin
hidroelectrolticos
bacteriana

- leo paraltico

-Deglucin de humo
-Sndrome
o gases txicos,
O'Gilby

Hepticas

Elevacin
de
Transaminasas
Aumento
de
fosfatasa alcalina
- bilirubinemia
- hipoalbuminemia
- TPT elevado

Alteracin de
Trombosis
factores
venosas
coagulacin

Renales

Aumento
del
gasto cardiaco

Quemaduras
elctricas
- Quemaduras por
Rayos

- Arritmias

de

-Alteraciones
Hemodinmicas
Reduccin
del Congestin
Gasto cardico
centrolobulilar
- deficiencia calrica - fallo heptico
aumento
del
metabolismo

- Shock
Isuficiencia
- Hipovolemia
Cardiaca
congestiva
Cardiovasculares

de

taquicardia
supraventricular
arritmias
ventriculares

los
tromboembolismo
de
pulmonar

Shock
hipovolmico
Insuficiencia
- Insuficiencia renal
renal crnica
- mioglobinuria
- Infecciones
vas urinarias

de

Sonda Urinaria

- litiasis renal

Plasmticas

- hemoglobinuria
- mioglobinuria

- Hemlisis masiva
- Rabdomiolisis

Sanguneas

- Anemia
- Leucopenia

- Destruccin de GR - Hipoflujo de 02
- Hipoactividad GB -Granulocitopenia

Neurolgicas

- Encefalopatas

Diversas causas

- Rigidez

- Inmovilizaciones y Prdida
de
posiciones viciosas, fuerza Muscular

Musculoesquelticas
y articulares
- contracturas

Cutneas en reas
Ulceras
diferentes
a
las
presin
quemaduras

-Cicatrices
patolgicas
El
paciente
est
expuesto
a
por decbitos
prolongados sobre
determinadas
regiones

fallo renal

Variable

Prdida
funcin

de

CURAS DE HERIDAS:
Curas abiertas o en exposicin: Se realiza cada 12h como media, o siempre que creamos que es
necesario antes de ese tiempo.
Se realiza una limpieza con suero fisiolgico y seguidamente se desbrida la zona.
Se aplica una fina capa de sulfadiazina de plata.
Curas oclusivas o cerradas: Si se realizan en zonas especiales (manos, cara...) o son poco extensas se
deben cubrir con apsitos + pomada hidrosoluble.
Como norma general no se usan productos especiales, a menos que est infectada.
Se realiza una limpieza con agua o un bactericida suave.
Desbridacin de la zona.
Secado de la zona.
Poner gasas con lubricante.
Aplicar un apsito esponjoso.
Vendaje no compresivo.
COBERTURA DE HERIDAS
En el paciente quemado se intenta el cierre temprano, menos infecciones y ms curacin.
Cobertura temporal:
Los que se colocan de forma temporal, mientras se adquieren las condiciones necesarias para una
cobertura definitiva.
Se cubrir la zona con apsitos biosintticos:
Hidroactivos : con geles, absorben sustancias acuosas, son impermeables a las bacterias, la humedad aumenta
el nmero de fagotitos.
Silicona: Se suelen usar junto con apsitos de colgeno y nylon, son especficas para zonas no contaminadas,
se adhieren a la herida, no hace falta cambiarlos pues se van desprendiendo solos a medida que la piel va
cayendo.
O con homoinjertos, esta ltima opcin es ms recomendable, evita la prdida de protenas y lquidos,
pero dura de 15 a 20 das, despus hay rechazo.

Cobertura definitiva:
Se trata de un autoinjerto, se debe realizar lo ms tempranamente posible.
Para realizarlo se hacen secciones tangenciales con un dermatotomo y se sigue el proceso de la figura:

1- Quemadura de 3 grado en muslo, todo el 4- Retiro de lmina de silstico 14 das luego de la

espesor de la piel est quemado
aplicacin y...

2Desbridamiento
del
tejido
preparacin del lecho receptor

quemado

y 5- Colocacin de autoinjerto ultrafino en la misma

ciruga.

3- Neodermis formada, 7 das despus de su 6- Resultado final varias semanas del autoinjerto
aplicacin, se observa angiognesis

Bibliografa y fuentes.
Artculo Quemaduras, tratamiento y clasificacin revista rol, n 153, mayo 1991.
Libro Urgencias en enfermera Elas Rovira Gil, enfermera 21.
Libro Normas de actuacin en urgencias Manuel S. Moya Mir, ED Panamericana.
Imgenes sacadas de www.Quemados.com y www.Emerimegen.com

CAPITULO UNO
Historia del Tratamiento de las Quemaduras
Fechas Histricas de Mayor Importancia
Antecendentes Histricos en Repblica Dominicana
Futuro del Tratamiento
Referencias [1-4]

Las injurias trmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. An mas, los
ros de lava volcnica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser
responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fcil deducir, que el
tratamiento de las quemaduras se desarrolla a travs de las pocas paralelo al avance de la medicina y
la tecnologa mdica. Miles de aos antes de nuestra era, los apsitos de material vegetal o animal y los
ritos mgicos-religiosos dominaron el acto mdico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se
limitaba a la aplicacin tpica de diferentes tipos de emplastos, remocin de cuerpos extraos,
proteccin de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.

Papiro de Ebers

Tratamiento de las quemaduras:

Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya
parido un nio varn, caucho y cabellos de cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es
quemado en el desierto. Existe all algo de agua? No
hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis

piernas. He venido a extinguir las llamas

Las fechas histricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los
progresos en el campo especfico de la ciruga. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron
diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La bsqueda de sustancias para colocar sobre
las heridas, atraves por un proceso emprico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso comn la
leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apsitos de papiro, caucho y grasas animales.
El mdico egipcio Imhotep utiliz miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 aos. Las culturas
indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geogrfico e histrico,
utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consisti en la aplicacin de los elementos
mencionados para proteccin de la herida y la conservacin de esta en estado limpio (asptico).
Hipcrates, hacia el ao 430 a.C., preconiz en sus escritos mdicos los objetivos principales del
tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, an hoy, mantienen vigencia:
1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de
lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirrgicas.
2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipcrates ignor que el pus es un subproducto de la
interaccin de microorganismos con un husped vivo (infeccin), l observ que su presencia es
una complicacin ominosa en cualquier herida.
3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a
infecciones y retraso de la cicatrizacin.
4. Aplicar apsitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla
(Betn).
Aristteles, mostr inters en la patognia de las quemaduras al referirse a una observacin sobre la
etiologa de stas. Explic que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban ms
rpidamente que por otras causas (termocauterizacin). En el Siglo I, los romanos recomendaban ciruga
reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el ao 700 d.C., en sus escritos de
franca influencia greco-romana, recomend preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y
metlicos para tratar las quemaduras. Rhazs y Avicena, quienes representaron los criterios mdicos
prevalecientes en el mundo rabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicacin tpica de sustancias
refrigerantes que sin duda tenan propiedades analgsicas.
Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describi el controversial fenmeno de toxinas
presentes en las quemaduras por plvora. Segn datos consignados y recogidos de algunos escritos,
parece ser que las quemaduras ocurran con mayor frecuencia por el manejo poco hbil de la plvora
que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes public su libro "A Profitable and
Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las
quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones
que consista esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Par, quien a su
vez la haba tomado de fuentes de origen greco romanas.
Fragmento

del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations"

por William Clowes

La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.

En 1607 el mdico suizo Fabricius Hildamus de Basel public su libro De Combustionibus en que
reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on
Burns(Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su poca fue el libro ms popular sobre el
tema. En 1799, Earle seal el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras.
Earle sostena que el hielo era buen analgsico y evitaba el edema local.
En el siglo XVIII, se insiste en la suplementacin diettica a los pacientes a fin de acelerar la
convalecencia. En 1832 el Barn Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasific las lesiones
quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodn seco para
cubrir las quemaduras, en ese mismo ao, se convierte en director del primer hospital para quemados
de la historia. Este hospital, an hoy, est de pie en la ciudad de Edimburgo
El Cirujano militar escocs Sir George Bellingal, tambin de Edimburgo, describi en ese mismo ao de
1833, la evolucin clnica natural de las quemaduras. Todava hoy nos asombramos de la exactitud con
que relat estos eventos. En relacin a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock
hipovolmico irreversible) afirmaba: El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.
Cuando la muerte ocurra entre los primeros 10 a 12 das reconoci que stas tenan carcter febril.
Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgnico. Cuando se refiri a la muerte
tarda, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: ...los
enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la prdida profusa de materia (masa

corporal) y por una extensa superficie supurada. Este fenmeno corresponde a lo que hoy conocemos
como respuesta Hipermetablica al trauma, catabolismo, desnutricin y sepsis.
Las purgas y las sangras fueron procedimientos de uso comn en el mundo mdico de mediados del
siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David
Cleghorn, el haber observado que estas purgas producan aumento de la tasa metablica en los
pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atencin sobre los efectos hipermetabolicos que
producen las quemaduras en los pacientes. Tambin proscribieron las purgas y sangras como parte del
tratamiento de las quemaduras.
En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solucin salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la
reanimacin hdrica de una quemadura severa. In 1905 se public un artculo en el Journal of the
American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la
reanimacin del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo ao, Wiedenfeld
y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 das). Este tratamiento reconfirma
el xito obtenido por Wilms tres aos antes mediante la escisin e injertos tempranos.
Estudios de investigacin llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock
posquemadura resultaba primariamente de prdida de lquido durante el periodo inicial. Estos
investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro srico en un grupo de 20 vctimas
quemados. Esta prdida de lquidos es secundaria a la translocacin de plasma y electrlitos a los
espacios intersticiales. Este hallazgo se opona a las teoras de entonces que establecan la prdida de
lquidos como el resultado de la accin de toxinas. Este estudio fij las bases para el manejo moderno de
la reposicin de lquidos y electrlitos y sirvi como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatologa
de las quemaduras.
Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodn seco, lana, aceites, cido pcrico, acetato de
aluminio, y cido tnico. Inicialmente el cido tnico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas
tarde (1925) como mtodo para reducir prdida de liquido y aliviar el dolor local.
El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados
de bicarbonato de sodio, salino normal u xido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 das,
permitiendo as sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solucin de nitrato de plata se convirti en el
medicamento de eleccin para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente teraputico hasta
el presente donde su utilizacin es relegada como acontecimiento histrico ms que como aplicacin
clnica moderna.
El advenimiento de las tcnicas modernas de escisin mas injerto se inici con el cirujano sueco
Reverdin, quien llev acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plant las bases para los
injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhiban
malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bistur. En 1939 se desarroll el dermatomo
con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encamin el movimiento hacia la escisin mas
injertos tempranos y reduccin de la mortalidad en quemaduras.
1940 al presente
Histricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros
cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motoriz opinin pblica para cambios
en los cdigos de construccin, diseos con normas de seguridad en los edificios y estndares
de proteccin contra incendios. Este desastre tambin motoriz las investigaciones en quemaduras,
sobre todo, en su fisiopatologa. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes
cantidades de lquidos de reanimacin lo que propuls la frmula de reanimacin de Evans en 1952. La
frmula de Evans utilizaba solucin salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma
o expansores tisulares). Esta frmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de
Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una frmula mas reciente
es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de
Ringer segn Hartmann) durante las primeras 24 horas.

Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto
de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran nmero de quemados y la
severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigacin para el desarrollo de
nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue
un prisionero de guerra en la campaa de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando
desarroll la idea de un dermatomo elctrico el cual aumentara la velocidad y la precisin de la toma de
injertos. Este dermatomo an se utiliza hoy.
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa comn de mortalidad en las
quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llev a investigaciones mas exhaustivas
sobre infecciones y al desarrollo de antibiticos tpicos mas efectivos. Muchos de estos antibiticos
tpicos son utilizados hoy en da.
Los aspectos histricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los
increbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tpica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto
el paso del spray de cido tnico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al
0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato
de mafenide. Ambos de estos agentes tpicos se utilizan efectivamente para el control de
microorganismos gram positivos y gram negativos.
Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor
sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las vctimas. En los ltimos 30 aos la mortalidad por
quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reduccin en la mortadidad y en las
secuelas posquemaduras tienen una estrecha relacin con los siguientes aspectos:
Avances en la comprensin de la fisiopatologa del trauma trmico, del Shock hipovolmico postquemadura
y
en
el
desarrollo
de
frmulas
de
reanimacin
con
soluciones
endovenosas para replenar el lecho intravascular.
Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas
de uso tpico especficos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibiticas de uso
sistmico y tcnicas microbiolgicas diagnsticas rpidas y confiables
Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria trmica y en el
desarrollo de frmulas modernas para nutricin clnica.
Aplicacin de tcnicas quirrgicas de actualidad, tales como: escisin e injertos tempranos
(menos de 5 das posquemadura)
Avances en desarrollo de sustitutos biosintticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.:
Integra, Biobrane, Omiderm, Epifast , etc
nfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicolgicos de los pacientes, desde el momento del
trauma hasta su total reintegracin psicosocial.
Implementacin del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con
profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma trmico.

Momentos Histricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras

Ao

Evento Histrico

1600 a.C.

Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mgicos religiosos

400 a.C.

Predominio de los Criterios de Hipcrates

1 d.n.e.

Emplastos de hierbas, remocin de bridas posquemaduras

700 d.n.e

Sustancias emolientes, empirismo

900 d.n.e

Sustancias refrigerantes

1596

"A Profitable and Necessary Book of Observation"

exclusivo sobre quemaduras por William Clowes

Primer libro

1607

Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus"

Clasifica tres grados de profundidad

1797

Publicacin del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish

1832

Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad

1833

Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme

1900's

Se introduce el concepto de Escisin temprana ms autoinjerto

1920's

Descripcin del fenmeno de translocacin bacteriana en quemados

1930's

Uso del Nitrato de Plata

1950's

Invencin del Dermatmo de Brown, Frmulas de Reanimacin

1960's

Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas,

Personal Especializado, campaas de prevencin de quemaduras

1980's

Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apsitos sintticos

1990's

Cultivos de queratinocitos, piel transgnica

Siglo 21

Enfsis en calidad de vida posquemadura, ciruga reconstructiva,

rehabilitacin, prevencin de quemaduras.

Antecedentes
en
Repblica
Dominicana
En la Repblica Dominicana, hacia los aos 50s, las escuelas de medicina instruan que el paciente con
30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta
cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese
entonces. El tratamiento de las quemaduras se bas en el empirismo y carencia de aval cientfico. El
abordaje a ste paciente se circunscribi al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban
aceites, ungentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuy
importancia al aspecto de reanimacin con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El
paciente con una quemadura importante de tercer grado, mora en pocas horas.
Cabe destacar que en esa poca los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales,
quienes aplicaron las tcnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr.
Francisco Moscoso Puello fue el primer mdico dominicano en aplicar injertos de piel, especficamente
sobre una herida quemada. El cirujano peditrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Ral Tavarez trataba
pacientes quemados en el Hospital de Nios Angelita hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores
Flix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesiloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del
I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el Hospital Dr. William Morgan, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar,
los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Maren Cabral y Rubn Andujar Pimentel
En 1969 retorna al pas, especializado en ciruga plstica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Bez Comme
quien se integra como mdico ayudante al servicio de ciruga del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese
mismo ao se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Bez es el primer mdico en utilizar en
Repblica Dominicana el antibitico tpico CF-100 (Sulfadiazina Argntica 1%) en un paciente quemado,
tambin solucin de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon) y la aplicacin de la frmula de
reanimacin del Brooke Army Hospital.
En los 80s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plsticos
egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena
ampliar la planta fsica del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto
Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada

al manejo de pacientes quemados. Adems se especializa un equipo mdico y paramdico para la

atencin a estos pacientes.
En esa misma dcada, el Dr. Guaroa Ubias Ranville, cirujano plstico, se hace cargo de 4 camas
destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Tambin, en esa misma poca,
se especializa la primera ctedra de Ciruga Plstica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Bez Comme
en la Universidad Nacional Pedro Henrquez Urea (UNPHU), hoy esa ctedra est presidida por el Dr.
Hctor Andrs Herrand Perdomo, cirujano plstico.
En 1991 se inicia la construccin y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital
Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institucin determina un giro significativo en el manejo de quemados en
Repblica Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10
camas y personal mdico y paramdico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los
Santos, mdico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grulln, mdico cirujano general,
estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Mdico y Subdirector Tcnico respectivamente.
En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente
procesado en el pas. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro Hernndez Pizzoglio quien
aplic tcnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la direccin del Dr.
Fortunato Benim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar
un equipo multidisciplinario, menaje mdico y tcnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje
moderno de ste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compaa Dominicana de Electricidad (CDE)

rea de cuidados intensivos de

quemados de la Unidad de
Quemados "Pearl F. Ort" de la
Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E.
Aybar
Santo Domingo,
Dominicana

* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filntropo norteamericano

J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA

Repblica

Sr. Lewis

Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras

El futuro del tratamiento en la Repblica Dominicana, estara supeditado a reducir los ndices de morbimortalidad mediante campaas de prevencin efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el
sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de vctimas, a la especializacin de ms camas
de quemados adultas y peditricas, a la regionalizacin de los servicios y a la creacin de Banco de Piel
Humana para el cual an no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las
quemaduras depender de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta

inflamatoria sistmica, deseable, pero capaz de producir daos a la economa, en el desarrollo de

sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mnima
disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones,
de tal forma, que no sean causa principal de muerte.
*La ley 329-98 sobre Donacin y Transplantes de rganos y tejidos
publicada la "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado"

fue aprobada en 1999 luego de

Siempre se impondrn nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado,
muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, maana sern totalmente falsos. Es pretencioso
intentar predecir como sera esta disciplina en 200 aos, por as decirlo. Sin embargo, en cualquier
poca en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguir siendo la piedra angular en
el tratamiento de las quemaduras graves.

CAPITULO DOS
Epidemiologa y Demogrficas
Incidencias de Quemaduras en la Repblica Dominicana
Determinantes de Quemaduras en la Repblica Dominicana
Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Referencias [5-9]

Incidencia de Quemaduras en Repblica Dominicana

La Repblica Dominicana, a pesar de poseer una economa orientada hacia la industrializacin y hacia el
nuevo orden globalizante es un pas con niveles socioeconmicos bajos. En naciones con caractersticas
de desarrollo similares a la de la Repblica Dominicana, la proporcin de quemaduras por habitantes por
ao es casi idntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la poblacin general sufrir
una quemadura por ao. Esto significa que en una determinada comunidad, una persona, de cada 200
habitantes, se quemar por ao. Este clculo nos lleva a unas 5000 personas por milln de habitantes.
Segn el ** ltimo censo poblacional reportado, en Repblica Dominicana, la poblacin es de 8.3
millones de habitantes; por lo que este ao sufrirn quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna,
solamente el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras sern moderadas o mayores y necesitarn
tratamiento mdico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %, en el 2002 fallecieron 700
personas por quemaduras en Repblica Dominicana. Las quemaduras como causa importante de
morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehculo de motor.

Incidencia de quemaduras
Repblica Dominicana:

en

la Distribucin geogrfica de casos de

quemaduras graves en la Repblica
Dominicana:

39,000 casos por ao.

10% demandan algn servicio
200 quemaduras graves
800 fallecimientos en 2001*
1 quemadura por cada 200
habitantes por ao
-------------------------------------------

*muchos de estos pacientes son declarados muertos

en la escena (por electrocucin)
--------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital
Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom.
---------------------------------------------------

- 14% Regin Norte

- 16% Regin Sur y Suroeste
- 60% Distrito Nacional y Provincia
Santo Domingo*
- 10% Regin Este.
---------------------------------------------------*La
zona del distrito nacional es la zona ms
densamente habitada de la Repblica Dominicana.
Corresponde a la zona metropolitana, poblada por
3.8 millones de personas y poltcamente dividida
en 4 provincias
---------------------------------------------------

El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 aos, mientras que a los
adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las quemaduras ocurren en el hogar y la
mayora involucra a adultos jvenes y nios, los adultos jvenes, en Repblica Dominicana, se queman
ms comnmente por electricidad (26%), lquidos inflamables (22%) o explosin del cilindro de gas
propano (25%). Los infantes son ms frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina (86%)*.
* Actualizados a Febrero 2004

En una serie reportada de 1000 Tabla de Promedios Generales

pacientes ingresados en la Unidad de
Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr.
Edad: 33 aos (rango 14Luis Eduardo Aybar, entre febrero de
105)
1993 a junio de 1998, se observ que
la proporcin masculino : femenino fue
Proporcin M : F .: 3 :1
de 3:1, esta proporcin se reduce en
ambos sexos a medida que llegan a
Estada Intra hospitalaria
edades por encima de los 60 aos. El
(EIH) 11
das
/
70% de las quemaduras en esta serie
sobrevivientes
ocurri intradomiciliariamente, el 16%
y 14% restantes ocurrieron en el
trabajo y en la calle respectivamente.
Extensin promedio: 37%
SCQ

Sobrevivencia Gral.: 89%

 Mortalidad Gral.: 11%

----------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital
Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo Repblica
Dominicana, 2004

La edad promedio para esta serie fue de 34 aos (rango 14 a 105). Como podemos observar, en la
Repblica Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven, masculino, en edad productiva y
dentro de la vivienda. Independientemente de los agentes productores de quemaduras (agentes
etiolgicos), las causas (determinantes) de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana.
Causas Determinantes de Quemaduras
Quemaduras elctricas (27%)
-Por esta causa son ingresados entre
el 4 y el 8 por ciento de los pacientes
en el resto del mundo. En Repblica
Dominicana, est causa tiene por
comn denominador el hurto de
electricidad (94% de los casos)
asociada a la falta de conciencia
colectiva sobre la morbilidad y
potencial de producir muerte que
tiene la electricidad. El seis por
ciento restante esta subdividido
entre
accidentes
laborales
(electricistas) y accidentes debido a
instalaciones elctricas defectuosas y
a cortocircuitos dentro del hogar.

Escena comn en un barrio de Santo Domingo.

Personas que se aprestan a conexin ilegal del
servicio elctrico. Note la ausencia de medidas de
proteccin.

Quemaduras lquidos Inflamables

(25%). -Gasolina Kerosene, Thinner,
Gas oil, etc.
El comn denominador de estas
quemaduras es el almacenamiento
inadecuado de productos inflamables
derivados de hidrocarburos. En otras
ocasiones,
estos
accidentes
se
atribuyen
a
su
manipulacin
incorrecta, tanto a nivel domiciliario
como industrial.
<--------- El almacenamiento y manipulacin
inadecuados de los derivados de hidrocarburos
corresponden a una ocurrencia importante de
quemaduras en Repblica Dominicana

Quemaduras por explosin de

gas
propano
(22%)- Esta
determinante ha ido en ascenso en
os ltimos 5 aos, desde un 17 en
1993a un 22 % de las admisiones en
1997 con tendencia incresendo en el
1998.
El comn denominador asociado a la
explosin de gas propano domstico
es la manipulacin inadecuada del
tanque de gas en el momento de su
desconexin / conexin para el
rellenado. Otros denominadores son:
instalacin
incorrecta
utilizando
mangueras de caucho y estufas con
perillas defectuosas que permiten
escape de gas.
Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso
domiciliario,
manipulado
por
usuarios
sin
entrenamiento para su llenado en las envasadoras
de gas.

Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar vctimas de incendios habitacionales,
quemaduras qumicas por "cido del Diablo", otros tipos de quemaduras qumicas, escaldaduras (raras
en adultos) por fro debido a descompresin brusca de gases comprimidos Ej.: GPL. Estas
determinantes se agrupan un subgrupo general por ser espordicas y determinates de quemaduras
epidemiolgicamente no significativas.
En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal quemada fue de
29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son causas importantes de morbimortalidad. Por definicin, una quemadura mayor de 25% de SCQ es considerada como quemadura
grave.

Mortalidad
Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen en mortales por
necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras hay que expresarlo en trminos
de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort
del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar de la Repblica Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con
una mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de muerte en esta
serie estn asociadas a shock hipovolmico irreversible, traumas concomitantes y a complicaciones de
una estada prolongada en una unidad de cuidados crticos.

Dosis letal media (DL50) para los

adultos < 59 aos. La DL50 es
equivalente a un 48%SCQ

Dosis letal media (DL50) para los

adultos > 60 aos. La DL50 es
equivalente a un 26%SCQ

Causas de Mortalidad**
Causas

Porcentaje

Fallo
Multiorgnico

21.1

Sepsis

17

Arritmias
Cardacas

14

Neumona
Nosocomial

10.2

Insuficiencia
Renal

8.3

***Otras

24.2

*
***Edema agudo del pulmn,
traumas concurrentes, insuficiencia
heptica, etc.

Avances en el Tratamiento de las Quemaduras

Los avances en el manejo de trauma y quemaduras
en las ltimas tres dcadas han resultado en mayor
sobrevivencia
y
menor
morbilidad
en
las
quemaduras mayores. Veinticinco aos atrs la tasa
de mortalidad de una superficie corporal quemada
(SCQ) de 50% en un adulto joven era
aproximadamente de 50% a pesar de tratamiento ,
hoy esa misma superficie quemada tiene una
mortalidad de menos de 10%. Diez aos atrs, un
70 a 80% de SCQ representaba un 10% de
supervivencia, hoy ms de un 50% de estos
pacientes sobreviven. La mejora en la sobrevivencia
se debe a los avances logrados en la reanimacin
por lquidos i.v., tcnicas quirrgicas, control de
infeccin y soporte nutricional al trauma trmico.

* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, segn clculos de regresin lineal, se espera mueran
el 50% de los pacientes
** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, Repblica Dominicana: 1999-2004

CAPITULO TRES
Definiciones
Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesin Trmica
Complicaciones de Organos Vitales
Sndrome Posquemadura
Referencias [7, 10-18]

Piel
Normal
La piel normal es el rgano ms extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre
aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura bilminal, epidermis y dermis. Cada
una aporta funciones especficas a la piel. La funcin de la piel es compleja: protege de la temperatura,
percibe sensaciones y asla del medio ambiente. De estas dos capas, slo la epidermis muestra
regeneracin verdadera. Cuando la piel es daada seriamente, esta barrera externa es vulnerada,
produciendo alteraciones importantes al medio interno.
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal,
la primera lnea de defensa. Consiste de 5 capas de
clulas, desde fuera hacia dentro:
1.
2.

Estrato crneo
Estrato Lcido

3.

Estrato Granuloso

4.

Estrato espinoso

5.

Estrato Germinativo

Dibujo esquemtico de la piel normal. Note la

caracterstica de profundidad que
quemadura planos tridimensionales.

da

la

El estrato crneo y el germinativo son los de

herida mayores significado para el tratamiento de las
quemaduras.

Las lesiones trmicas a este rgano producen

virtualmente todos los fenmenos observados en el
paciente luego de una quemadura. Estos eventos son
continuos, sin ningn punto claro de separacin y slo
revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su
totalidad.

Funciones de la Piel

Dermis- segunda

capa

consiste

de

fibras

colgenas y tejido conectivo fibroso. Se llama,

tambin corium o piel verdadera, ya que no se
descama.
Subcutneo- llamada fascia superficial, se adhiere
firmemente a la dermis mediante fibras colgenas.

Aunque la piel, usualmente no se obseva como un rgano, sus funciones especficas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:

Proteccin

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas,

incluyendo clima, radiaciones, sustancias txicas, etc.

Inmunolgicas

Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la

secrecin sebcea posee propiedades antimicrobianas, debido a
su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga,
especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de
microorganismos mediante el proceso de descamacin de la
capa queratnica.

Lquidos,
Protenas
Homeostasia
Electrlitos

y Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la

de excrecin de agua y electrlitos.

Termorregulacin

Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin,

permite enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico intenso a
travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de capilares
drmicos

Neurosensorial

Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales

permiten al sistema nervioso procesar e interpretar informacin
(dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente

Interaccin Social

Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales

(identificacin, atraccin sexual, imagen corporal, etc.)

Metabolismo

Produccin de vitamina D

Quemadura o Lesin trmica

Lesin trmica implica, el dao o destruccin de la piel y/o su contenido por calor o fro, agentes
qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones trmicas por
calor son muy frecuentes y comnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesin trmica por calor
involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre dao irreversible de stos. La lesin
tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad
de calor de los tejidos involucrados. La piel, termoflica e hidroflica del humano, posee una alta
conductividad especfica al calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta
rpidamente y se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se
haya extinguido o haya sido removido.
Las causas ms usuales de quemaduras son las llamas
En Repblica Dominicana la corriente elctrica, tanto de
voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente
menor de 45C, los daos tsulares son raros; de 45C

(flamas) y los lquidos calientes (escaldaduras).

alto voltaje (ms de 1000 voltios) como de bajo
de quemaduras. Cuando la fuente de calor es
a 50C, se presentan daos celulares, pero con

carcter de reversibilidad, por encima de 50C, los daos celulares son irreversibles, resultando en
desnaturalizacin de las protenas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es
exponencialmente relativa al tiempo de exposicin. Para adultos expuestos a agua caliente, se producir
una quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50C (122F), 20 segundos a 55C (131F)
y 5 segundos a 60C (140F)
Agentes Etiolgicos de las Lesiones Termicas
Agentes Fsicos
1.- Sol y
artificiales

Agentes Qumicos
Rayos

UV 1.-cidos

1.- Resinas Vegetales

2.-lcalis

2.- Sustancia irritante

de origen animal

2.- Flash, calor irradiado

3.- Lquidos calientes
(escaldaduras)

Agentes Biolgicos

3.-Medicamentos
Urticantes
Queratinolticos

4.-Fro por descompresion 4.- Hidrocarburos

(contacto)
brusca de gases a presin
5.- Fro por clima

5.- Otras sustancias

Cemento

6.- Cuerpos Slidos

(incandescentes)

7.-Fuego directo
(Flama / llama)

9.- Radiaciones inicas

Radioterapia
Bomba Nuclear

10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)

Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiolgicos, los cuales
forman el escenario clnico del paciente quemado; estos trastornos incluyen:
1. Desbalance hidroelectroltico: La herida quemadura se edematiza rpidamente debido a los
cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la
liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto resulta en
prdida intravascular sistmica de agua, sodio, albmina y glbulos rojos. En ste escenario, el
desarrollo del shock hipovolmico es inminente al menos que no se restaure el volumen
desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rpida y adecuada.
2. Trastornos metablicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxgeno en reposo
(hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida pronunciada de masa
corporal (desnutricin).
3. Contaminacin bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para
la infeccin superficial o invasin de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan

compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock
sptico.
Complicaciones
de
rganos
Vitales
Todos los rganos importantes de la economa estn afectados por la injuria trmica. La insuficiencia
renal puede resultar de la hipoperfusin o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por
hemoglobina desintegrada. La disfuncin pulmonar puede ser causada por dao inicial al tracto
respiratorio; Humo Txico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrs
respiratorio del adulto o bronconeumona. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del
intestino delgado o el estsis ilal, promueven el fenmeno de translocacin bacteriana: mecanismo de
infeccin de origen endgeno. El fallo multisistmico y orgnico es un final comn que lleva a la muerte
tarda (5 a 10 das) a los pacientes quemados.
Sndrome Posquemadura*
El Sndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones tmpranas (0-5 das) y manifestaciones tardas
(ms de 5 das). Este sndrome puede ser frenado con una adecuada reanimacin con fluidoterapia, control de
infeccin, nutricin y cierre temprano de la herida

Manifestaciones tempranas de 0 a 5 das ::::::::::::: Manifestaciones tardas, ms

de 5 das

CAPITULO CUATRO
Clasificaciones
Profundidad
Extensin
Magnitud y Pronstico
Agentes Etiolgicos
Referencias [2, 19-21]

Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto significa que una herida
quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profundidad. A esta situacin, se puede sumar otra
dimensin, caracterizada por cualquier antecedente mrbido del paciente (los antecedente psiquitricos,
la desnutricin y ciertas circunstancias socioeconmicas, como la probreza y deprivacin social, se
consideran premrbidos). Cuando se unen, extensin, profundidad y antecedentes patolgicos previos,
el resultado es una patologa con magnitudes. La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la
gravedad de stas tres variables y su interaccin en un individuo dado.
Clasificacin
profundidad

segn

la

Epidrmicas o de 1er. grado En

esta quemadura, solamente est
lesionada la capa ms superficial de la
piel; la epidermis. No hay prdida de
continuidad de la piel, por lo tanto no
se ha roto la capacidad protectora
antimicrobiana de sta. Las lesiones se
presentan como un rea eritematosa y
dolorosa. El dolor se debe a la
presencia de prostaglandinas en la
zona
de
hiperemia
que
irrita
terminaciones sensitivas cutneas.
Evolucionan
hacia
la
curacin
espontnea en tres a cinco das y no
producen secuelas. Este tipo de
quemaduras se produce de forma
caracterstica
por
exposicin Quemaduras de 1 Grado
prolongada al sol; Rayos Ultravioletas
No producen secuelas histolgicas permanentes
A (UVA) o tipo B (UVB) o por
Signo cardinal; Eritema
exposicin brevsima de una llama;
Sntoma Cardinal; Dolor
Flash. Puede estar acompaada de
Curacin espontnea en 5 das
algn tipo de deshidratacin sistmica
o de Choque trmico.
No secuelas
Drmicas o de 2grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se
conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio, por lo que es usual
que tambin se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracin es posible a
partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando
existe destruccin de mucho de estos elementos.
La quemaduras de 2grado se subdividen:
Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial)

Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)

2do.
Grado
superficial
o
de
espesor parcial superficial Este
tipo de quemadura slo afecta la
epidermis y el nivel ms superficial de
la dermis. Estas quemaduras son
comnmente producidas por lquidos
calientes o por exposicin breve a
flamas.
Caractersticamente,
se
observan ampollas o flictenas, las
cuales constituyen el factor diagnstico
ms influyente.
El rea de lesin se presenta con
aspecto hmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estmulos, incluso al
aire ambiental.
Se conserva el
fenmeno de retorno capilar en tiempo
normal y cuando se hala del pelo, este
levanta una seccin de piel. Estas Quemaduras de 2" grado Superficial
lesiones curan espontneamente por
Afecta la epidermis y la cama ms superficial de
reepitalizacin en 14 a 21 das, dado
la dermis
que no se infecten o no sufran traumas

Las ampollas son el signo ms influyente en el

ulteriores, tal como desecacin.
diagnstico

En este grupo, la piel conserva

bastante bien su elasticidad normal,
por lo que el aumento de presin
tisular, secundario
al
edema
e
inflamacin, rara vez obliga a realizar
escarotomas

Doloroso al aire ambiental

Blanquean a la presin local

Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel

Escaroroma no necesaria

Remisin en 14-21 das

Secuela de Despigmentacin de la piel

Las quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentacin de la piel.
Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentacin podra tender hacia la hipo o
hipercoloracin de la piel afectada. En el caucsico puro, la nueva piel ser rosada y en el negro esta
ser color marrn oscuro. Gran parte de este fenmeno de despigmentacin regresar a ms o menos
su aspecto normal en meses o incluso aos. Las quemaduras de 2grado superficial, si evolucionan de
forma natural, no dejarn cicatrizacin en trminos patolgicos, como seran cicatrices hipertrficas.

2do. grado profundo o de espesor

parcial profundo Las quemaduras
profundas de 2 grado abarcan las
capas profundas de la dermis. Estas,
comnmente se asocian a inmersin en
lquido caliente o contacto con llamas.
De manera caracterstica son de color
rojo brillante o amarillo blancuzco, de
superficie ligeramente hmeda, puede
haber o no flictenas y el dolor podra
estar
aumentado
o
disminuido
dependiendo de la masa nerviosa
sensitiva quemada. El fenmeno de
retorno capilar por presin en el rea
est disminuido en el tiempo y al halar
el pelo, este se desprende fcilmente.
Estas
lesiones
curan
de
forma
espontnea pero muy lentamente, Quemadura de 2 grado Profundo
Afecta la epidermis y las capas ms profundas
hasta meses, rebasando el tiempo
de la dermis
aceptable de tres semanas.
Relativamente dolorosa, depende de la masa de
Si en tres semanas, y dependiendo de
su magnitud, esta quemadura no cura
espontneamente es posible obtener
mejores resultados y reducir la morbimortalidad con injertos cutneos de
espesor parcial. Las quemaduras de 2
grado profundo entran en el umbral de
lesiones
con
criterios
quirrgicos.Adems de cicatrizaciones
hipertrficas, stas quemaduras son
capaces
de
producir
contracturas
articulares, llevando a grados variables
de disfunciones msculo esquelticas.

terminaciones
quemadas

nerviosas

sensitivas

cutneas

No blanquea cuando se presiona localmente

Al halar del pelo, este se despende fcilmente
Puede requerir de escarotomas
Si en 21 das no re-epiteliza, se obtienen
mejores resultados con debridamiento mas
autoinjerto
Deformidades
groseras

retracciones

Hipertrofias cicatriciales

cicatriciales

Quemaduras de 3 Grado o de
espesor total Estas quemaduras son
fciles de reconocer. Comnmente son
producidas por exposicin prolongada a
lquidos
muy
calientes,
llama,
electricidad y a casi todos los agentes
qumicos fuertes. Su aspecto es blanco
o cetrino, carbonizado, con textura
correosa o apergaminada. No hay dolor,
debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del rea. Las
trombosis de las venas superficiales
son un signo influyente en el
diagnstico
Si se valoran tempranamente (en las
primeras horas) se puede percibir olor
a carne quemada. La piel pierde su Quemaduras de 3 Grado
Indolora, blanquecina o marrn oscura
elasticidad por lo que si son circulares o
Apergaminada, correosa e inelstica
se
presentan
en zonas
crticas,
Trombosis venosa superficial
ameritarn escarotomas.
Afecta la totalidad de la piel
Requiere de escarotomas
Las quemaduras de tercer grado
Puede requerir de amputaciones
ocupan todo el espesor de la piel y
hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia
subcutneas,
msculos,
tendones NOTA
periostio y/o hueso
Este tipo de quemadura no regenera y
se comporta como un tejido necrtico
desvitalizado en su totalidad cuya
remocin completa
es obligatoria
mediante debridamiento quirrgico. Las
mayores secuelas pos-quemaduras de
tercer grado incluyen: cosmticas
funcionales, amputaciones y prdidas
de rganos

Las quemaduras de 4 Grado de refieren a

situaciones donde el dao se extiende a
estructuras profundas como msculos,
tendones y hueso, etc. El tratamiento
puede requerir debridamiento profundo o
quizs amputaciones

Fotos Clnicas de los Diferentes Tipos de Profundidades

1 grado

2 grado superficial

2 grado profundo

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim

3 grado

Profundidad

Caracterstica

Superficial TIPO A

dolor intenso
eritema
ampollas

Intermedia TIPO AB

hipoalgesia
superficie algo plida
indolora
blanquecina, marrn
correosa al tacto

Profunda TIPO B

Realizar el diagnstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clnico basado en la experiencia del

examinador. Aun as, muchas quemaduras, inicialmente se presentarn con un aspecto tan dudoso que
tomaran varios das en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o
indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fcilmente son confundidas con
quemaduras de 3grado.
Cuando existen causas externas, como trauma o desecacin de la herida o causas internas, como
infeccin o hipoxia tisular, se puede presentar el fenmeno de conversin. Conversin es el cambio de
menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicacin. Esta altera el pronstico y
la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura.
Existen diferentes mtodos y equipos modernos, diseados para lograr el diagnstico a tiempo y
con precisin de la profundidad de las quemaduras. A travs de los tiempos se han utilizado la biopsia
depiel, el ultrasonido, la flujometra cutnea con lser Doppler, la tincin con fluorescena, la
resonancia magntica y la termometra cutnea, entre otros. Estas tcnicas determinan la expresin de
viabilidad de la piel o de dao tisular producido por una lesin trmica.
En la actualidad las imgenes obtenidas por Flujometra Doppler Lser han demostrado excelente
correlacin entre el mtodo y la profundidad clnicamente evaluada. Su utilizacin para lograr el
diagnstico de la profundidad preciso y rpido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las dems
tcnicas, algunas han sido abandonadas y otras an siguen estudios de correlacin de precisin clnica
por lo que su utilizacin todava se limita a investigaciones cientficas.

Imagen
(IDL)*

(a)

con

Flujometria

Doppler

Lser

(b)

(a) -Fotografa clnica de un nio de 9 aos con quemaduras del trax superior
a las 38 h pos-lesin. **

(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesin indicando reas extensas de
quemaduras profundas (reas verdes) del trax anterior y abdomen. ***
* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17
**-El color rojo se traduce como rea superficial y con buena perfusin sanguinea.
***-El color verde traduce baja perfusin presente en quemaduras profundas

Existen muchos tipos clasificaciones segn la profundidad., todas igualmente vlidas y clnicamente
certeras. Sin embargo, la clasificacin en tres grados es la ms universalmente utilizada, es la ms
ampliamente aplicada en investigaciones cientficas y correlacin clnica de morbi-mortalidad, a la vez
que la ms depurada aproximacin pronostica, en trminos de secuelas cosmticas y funcionales.
Extensin
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se relacionan a la extensin de
la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su
superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal
quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas,
tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves.
La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el
cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada
extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.
Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 aos de edad:

Cabeza y Cuello ........... 9%

Brazos ........................ 18%
Torso .......................... 36%
Piernas ........................ 36%
Perin ......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el

1% de su superficie corporal; igual para todas las
edades. Este es un instrumento de evaluacin rpida
de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de
urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente,
especialmente con mltiples vctimas quemadas.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios. En stos, la cabeza y
el cuello representan mayor proporcin de la superficie total y en infantes y recin nacidos ms de un
21%. Para mayor precisin y reproduccin, la extensin de la superficie corporal quemada debe ser
determinada en nios y hasta los 15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.

Tabla de Lund - Browder

Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

Area
Corporal

Nac. - 1 ao

1-4
aos

5-9
aos

10 -14
aos

15
aos

adulto

cabeza

19

17

13

11

cuello

tronco ant.

13

13

13

13

13

13

tronco post.

13

13

13

13

13

13

glteo der.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

glteo izq.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

genitales

antebrazo der.

antrebrazo izq.

brazo der.

brazo izq.

mano der.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

mano izq.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

muslo der.

5.5

6.5

8.5

9.5

muslo izq.

5.5

6.5

8.5

9.5

pierna der.

5.5

6.5

pierna izq.

5.5

6.5

pi der.

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

pi izq.

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

Programa SAGE IIc (Diagramador de rea de superficie corporal

quemada)

Para mayor reproductividad y precisin, te recomiendo utilizar el programa de diagramacin de

superficie de rea corporal SAGE IIc.
SAGE IIc, ha sido diseado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33
partes anatmicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones.

Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de lquidos

necesarios para la reanimacin con fluidoterapia i.v., segn frmula de Parkland, tanto adulto
como peditrica.

Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de

aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del
diagrama.

Seleccin automtica del diagrama adulto o peditrico.

Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna informacin

particular a SAGE LLc.

EN CASTELLANO !!!!!

ALTAMENTE RECOMENDADO

Diagrama SAGE IIc Adulto

Magnitud
y
Pronstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en nios) de 2grado o
ms de 10% de 3grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimacin agresiva,
hospitalizacin y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores
son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, odos, cara, genitales y perin; lesin inhalatoria y
quemaduras elctricas. Quemaduras trmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2grado o
de 3 a 10 % SCQ de 3grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalizacin para optimizar el
tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es)
preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en nios. Las quemaduras menores generalmente
se tratan ambulatoriamente.
Severidad Segn American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios
2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2 grado en adultos
10-20% de SCQ de 2 grado en nios
2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2 grado en adulto
> 20% de SCQ de 2 grado en nios
> 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y
genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras elctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquitricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Ver ndice de Severidad de Beaux

Ver ndice de Sobrevivencia de Tobiansen
Clasificacin del accidentado (gravedad) segn Benaim
Segn profundidad ( A, AB y B )
Grupos de Gravedad (Benaim) , Cdigo de Colores (Acosta-Ribak)
Grupo I
Leves

Grupo
II Grupo
Moderados Graves

III Grupo
IV Grupo V
Crticos
Letales

Superficiales
A

< 15%

15 - 30%

Intermedias
AB

< 5%

5 - 20%

20 - 40%

40 - 90% > 90%

Profundas
B

<1%

1 -10%

10 - 25%

25 - 80% > 80%

30 - 60%

Factores que agravan el pronstico

Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad:
< de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)
Localizacin:
Vas areas; perin y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)

> 60%

Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:

Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcticas*
Alteraciones psiquitricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutricin
Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
Afecciones crnicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal
Antecedentes de lcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
*Modificados por: De los Santos

Agentes Etiolgicos
Agentes etiolgicos como quemaduras elctricas y quemaduras qumicas sern tratados en el captulo
Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor hmedo, y
radiaciones ionizantes.
Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categora. Es causa comn de quemaduras y su peso especfico
en la determinacin de morbi-mortalidad en Repblica Dominicana es importante. Las determinantes
ms frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano,
antorchamiento (ignicin), por quemaduras elctricas e incendios estructurales.
Afortunadamente en Repblica Dominicana se presentan pocas vctimas por incendios domiciliarios,
exceptuando los nios que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres.
Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en
el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignicin sbita y de corta duracin de
una fuente inflamable. En Repblica Dominicana, la causa ms frecuente de quemaduras por flash se
debe a la ignicin inesperada de hornos u hornillas de estufas domsticas, tambin en hornos de
panaderas. Los adultos son ms comnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por
contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes as como planchas y ollas, tambin
estn consideradas dentro de esta categora.
Calor Hmedo
Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de lquido
caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los nios son especialmente susceptibles a este tipo
de quemaduras. La severidad de la lesin depende de la temperatura del lquido y del tiempo de
exposicin, adems del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a
presin a una temperatura de unos 400C, posee un ndice de conduccin calorfica 5,000 veces mayor
que el aire seco, por esta razn, ste agente es capaz de producir lesiones muy graves, incluyendo
quemaduras trmicas de las vas areas, desafiando la capacidad disipadora de calor del rbol bronquial.
Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *
Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50
aos
Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores

Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales

de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria
trmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que
afecten adversamente el pronstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar,
dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un pas determinado. Aspectos
socioeconmicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Quemaduras por Radiacin Se presentan por efecto de destruccin celular producidas por las radiaciones
ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino,
que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas.
Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones mdicas, estas raras quemaduras del pasado
son ms y ms peridicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por
radiaciones en pases nrdicos. Sin embargo, en el trpico, los rayos ultravioletas solares son las causas
de quemaduras de 1grado. En el ejercicio de la oncologa moderna es frecuente describir quemaduras
por radiacin producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por
exposicin a radioactividad, con fines mdicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas,
tardas y crnicas.
Clasificacin y Caractersticas Clnicas de las Quemaduras por Radiacin

Tempranas

Inflamacin, eritema, exfoliacin seca o hmeda. Similar a

quemadura de 1 grado. El pelo puede caer y no regenera. El
paciente experimenta descamacin seca y prurito

Moderadas

Puede haber flictena (ampollas), con eritema ms profundo.

Coloracin purprea, descamacin hmeda, atrofia de glndulas
sudorparas con fibrosis. Prdida de pelo permanente. Curacin
en 3-4 semanas

Tardas

Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificacin. Se

evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la
piel. Dolorosa, evolucin trpida, debido a cambios vasculares

Crnicas

Por exposicin prologada a radiacin, usualmente en personal

que labora en reas de radioactividad, incluye isquemia,
despigmentacin cutnea, atrofia, ulceracin, necrosis y
malignizacin tisular.

CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)
Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimacin con Lquidos y Frmulas de Reanimacin Hdrica
Referencias [22 - 39]

Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores
pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades:
1. Optimizacin del control de infecciones; ste control se obtiene mediante el lavado
y aplicacin de antibiticos tpicos.
2. Cobertura de la herida para proteccin.
3. Reduccin a su mnima expresin del dolor y disconfort
4. Proveer apoyo emocional a la vctima y sus familiares.
5. Movilizacin de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si estn
indicados.
El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar
asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.
Caractersticas Comunes de la Herida Quemadura
Causas

Profundidad

Dolor

Aspectos

Lquidos Caliente
Exposicin breve
Exposicin larga

2 grado
2 y 3 grado

intenso
mnimo

hmedo,
ampollas,
rosado hmedo,
rojo oscuro

Llama [Flama]
flash
contacto directo

2 grado
3 grado

severo
mnimo

hmedo,
ampollas,
rosado, seco,
blanco cetrino

Qumicos
cidos
lcalis
Electricidad

2
gradoconversin
a
3 grado
3 grado

severo
severo
mnimo

marrn y correoso
blanco o
marrn claro
seco, blanco cetrino
o marrn y correoso

Quemaduras de 1grado - Comnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la

ubicacin geogrfica de la Repblica Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1grado. Con el
incremento del turismo, muchas personas de origen caucsico, quienes estn mayormente predispuestos
a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el pas, por lo que, las quemaduras de 1 grado,
muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano.
Las quemaduras de 1grado, lesionan solamente la epidermis sin producir prdida de continuidad de la
piel. Por esta razn resulta intil aplicar cremas o ungentos antibiticos ya que la funcin de barrera
cutnea antimicrobiana est preservada.

Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reaccin inflamatoria local y
ligero edema debido a lesin directa sobre las clulas epidrmicas. Esta reaccin inflamatoria local
produce, a su vez, liberacin de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones
nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.
El tratamiento de las quemaduras de 1grado est dirigido a medidas generales de confort como seran:
aplicacin de compresas fras y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas,
est indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto
farmacolgico est polarizado hacia inhibir la liberacin de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe
ser prescrito a dosis farmacolgicas, dosificadas y administradas de acuerdo a las especificaciones del
AINES elegido.
Las quemaduras de 1grado pueden presentarse en pacientes con deshidratacin severa o en shock
trmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de
sostn. La remisin de esta lesin tomar entre 2 a 5 das de forma espontnea y sin producir ninguna
secuela.

Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1 grado

Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura
No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin
Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a
una piel delicada
Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacolgica

segn el producto

Si el paciente est deshidratado o en shock hipertrmico; trate concomitantemente la situacin.

Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las
capas ms superficiales de la dermis produciendo de manera caracterstica ampollas o flictenas. Si la
lesin se enmarca en la categora de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma
ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparicin de alguna
complicacin como seran: infecciones y conversin. Usted debe elegir si utilizar cura por el mtodo
abierto o el mtodo cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2grado
Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso.
Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmtico debajo del tejido desvitalizado,
por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamao de estas y
de su localizacin. Por lo general, ampollas pequeas, de hasta unos 3 centmetros de dimetro, pueden
ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estril y aplicar presin para
conseguir proteccin del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centmetro de dimetro o
localizadas en reas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el mdico y el lecho de la
quemadura cubierto de forma estndar. La nica excepcin a esta regla la constituyen las ampollas en la
palma de la mano y planta del pie. Estas reas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiracin y
compresin de las ampollas, tantas veces como sea necesario.
Comparaciones del Mtodo de cura abierta vs. cura cerrada

Cura abierta

Cura Cerrada

Ventajas

ms
fcil
que
usar Ventajas
vendajes
til en reas difcil de
vendar

reduce riesgos de
infeccin, prdida de
calor y riesgo de
contaminacin
efecto
de
debridamiento
mayor confort para
el paciente

Desventajas

aumenta desecacin de la Desventajas

herida
aumenta
disconfort
y
prdida de calor
aumenta
riesgo
de
contaminacin e infeccin
cruzada

consume
mayor
tiempo y recursor
riesgo de infeccin
sino
se
cambia
constantemente

Indicaciones

quemaduras
de
cara, Indicaciones
oreja, perin
quemaduras superficiales
sin riesgos de infeccin
cualquier
quemadura
profunda
(considere
desventajas)

cualquier
quemadura
profunda, en tanto,
se
cambie
peridicamente
(mnimo c/24 h)

Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio

Limpie y lave las quemaduras utilizando jabn suave quirrgico y solucin salina al 0.9%, una vez
limpia, aplique antibitico tpico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un
espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y djelo in situ hasta el primer
chequeo en 24 horas.
Este primer vendaje, ser removido en la segunda curacin, no ms tarde que 24 horas, cuando
se aplicar un segundo vendaje previo lavado y reaplicacin de Sulfadiazina de plata al 1%.
Probablemente, sern necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista
peligro de infeccin.
No es necesario indicar antibiticos sistmicos parenteral u oral ya que el antibitico tpico se
encargar de controlar la infeccin sobre la herida. Un antibitico sistmico de amplio espectro
causara seleccin de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son
capaces de controlar infectolgicamente una quemadura menor no contaminada.
Si se observan seales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el perodo de
curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y
enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo
de las quemaduras. Observar tambin, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si
hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.

Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia griscea y apergaminada plida sobre la herida.
Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a
diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argntica totalmente en cada curacin.

Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente est en
capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la
llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al
tejido nuevo en formacin, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de
no tocarlo.
Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solucin de Dakin Captulo Siete) y una gasa,
remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia
dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.
Recomiende entonces, seguir cualquier instruccin especial para la aplicacin de la crema,
ungento, o solucin antibitica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la
superficie quemada limpia y seca.
A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rgidas a menos que
no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos).
Indique ejercicio a realizarse diariamente o ms a menudo. A veces, se exonera a los nios de los
ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los nios se
recuperan ms rpidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 aos debe hacer
ejercicio, o sino, pueden resultar con daos importantes de cualquier articulacin quemada.
Luego que la quemadura est cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 das, mantenga sta
protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan qumicos fuertes.
Puede indicar manteca vegetal (Crisco) o de cacao como lubricante natural. Esto evitar
resequedad, prurito y descamacin de la delicada piel regenerada.

Manejo en la Escena del Accidente

El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida,
es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente trmica. Para quemaduras por calor, la
aplicacin inmediata de compresas fras puede reducir la proporcin del dao tisular. Esta aplicacin,
debe ser evitada en quemaduras extensas y en nios, ya que el enfriamiento prolongado precipita
peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la vctima debe ser removida de la fuente
elctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean especficos para aislar corriente, ya que
ningn trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del
servicio elctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras qumicas, estas deben ser diluidas con
irrigacin copiosa de agua, no por inmersin. No intente neutralizar la reaccin qumica ya que sta
producir ms calor.
As como en otras formas de trauma, el establecimiento de una va area adecuada es vital. La
intubacin endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de
quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilcticamente previo a un
transporte o referimiento, ya que el edema de vas areas aumentar gradualmente en las primeras 1824 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopa u
obstruccin in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la
intubacin en escena.
En todas las vctimas de incendio administre oxgeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por
tubo para reducir la posible aparicin de disfuncin pulmonar, tanto por irritantes del humo como por
envenenamiento con monxido de carbono (CO).
Controle hemorragia externa si est presente, inmovilice columna cervial y dorso-lumbar, proceda a
estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en vctimas de
explosin, quemaduras elctricas, quemaduras en accidentes de vehculo de motor o en
cualquier paciente lanzado al vaco desde una altura importante.
Las quemaduras deben ser cubiertas con sbanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% SCQ
pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rpidamente si se retarda
la administracin de lquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y

consciente, puede ser reanimado con lquidospor va oral. El paciente con ms de 15% de SCQ requiere
reanimacin i.v.. Coloque un catter grueso intravenoso, preferiblemente en rea no quemada. Inicie
administracin de Lactato de Ringer (LR-segn Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x
hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en nios, hasta obtener una
evaluacin definitiva de la quemadura y de los requerimientos de lquido i.v.
Debe investigarse antecedentes de prdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente
se asocian al uso de sustancias txicas como alcohol, narcticos, cigarrillos o trastornos psiquitricos. Un
examen fsico completo debe incluir una evaluacin neurolgica rpida (Escala de Glasgow), ya que la
evidencia de lesin anxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las
lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesin de cara, realizar
examen de crnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la
vctima puede ser trasladada.

Sntomas y Signos asociados a concentraciones sricas de CO

COHb
Sntomas y Signos
% de Saturacin
0-15

valores normales

15-20

cefalea, confusin mental, respiraciones cortas

20-40

desorientacin, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad

40-60

Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones

> 60

muerte rpida

Escala de coma de Glasgow

Apertura de Ojos
Espontnea.......
Verbal..............
Al Dolor.........
Ninguna...........

Respuesta Verbal
4
3
2
1

Orientado...........
Confundido.......
Incoherente......
Incomprensible...
Ninguna...........

Interpretacin de la Escala de Glasgow

COMA
Leve...........13
hasta
15
Moderado....9
hasta
12
Severo........8 puntos
< 8 puntos...Estado de coma
Definicin de Coma:
No apertura Ocular
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente

Respuesta Motora
5
4
3
2
1

Obedece...............
Localiza Dolor....
Evitacin.............
Flexin al Dolor....
Extensin al Dolor
Ninguna...............

6
5
4
3
2
1

Vas de Accesos Intravenosos

1ra Eleccin: Vena Perifrica, rea no

puntos
quemada
puntos
2da Eleccin: Vena Central, rea no
quemada
3ra Eleccin: Vena Perifrica, rea
quemada
Peor
Eleccin: Vena
Central.
rea
quemada

Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente

Protjase de riesgos a su seguridad personal
Retire la vctima de la fuente trmica, electricidad o sustancia qumica
Estabilice las funciones respiratorias y hemodinmicas; stas pueden necesitar
intubacin* y canalizacin endovenosa con catteres gruesos
Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes
Evaluar circulacin perifrica (pulsos)
Cubrir al paciente con sbana limpia y seca
Arreglos con el hospital receptor para transportar vctima(s)

* Nota: Los criterios para intubacin de pacientes quemados en la escena del accidente son los
mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.

Quemaduras y Traumas Concurrentes

La combinacin de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes de que el
24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis
por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehculo de motor presentan trauma
concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia
de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimacin debido a
lesin inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la deplecin y colapso del sistema
circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no trmicas, por otro.
En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las
lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del trauma
combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realizacin diligente de
diagnsticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea
posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas.
Las causas ms frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los accidentes en
vehculos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama saltando al vaco. Las
explosiones, los asaltos criminales, los accidentes areos y las bajas militares son menos frecuentes,
pero varan dependiendo de la experiencia local.
Las
quemaduras
producidas
en
accidentes
de
vehculo
de
motor tienen
diferentes
mecanismos; probablemente el escenario ms comn y devastador es el de una vctima de una colisin
atrapada dentro de un automvil incendiado. Estos pacientes, usualmente presentan quemaduras
profundas, as como, una elevada incidencia de fracturas faciales junto a lesin inhalatoria. En
consecuencia, son lesiones altamente letales.
Las quemaduras asociadas a cadas ocurren ms frecuentemente cuando una vctima, en estado de
pnico y desesperacin, se lanza al vaco desde un edifico o estructura en llamas para evitar la muerte.
En algunos centros urbanos, esta es la causa ms frecuente de quemaduras con trauma concurrente.
Estas lesiones, tpicamente se asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma
crneo ceflico severo.

Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de fragmentos libres,
volando por efecto de la explosin y/o por trauma cerrado debido a las fuerzas cinticas de la onda
expansiva posexplosin. El componente quemadura frecuentemente es secundario al incendio que sigue
a la explosin. En el escenario militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fsforo blanco o a
NAPALM. Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales.
Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de todas las
quemaduras y frecuentemente resultan de violencia domstica. Tpicamente, se vierten derivados de
hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la vctima. El trauma concurrente, usualmente deriva de
heridas penetrantes o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de vctimas con quemaduras y traumas
concurrentes relacionados al abuso infantil.
Las quemaduras elctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los ms frecuentes son:
fracturas mltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas musculares severas producidas
por la conduccin elctrica. La electricidad es capaz de lesionar tambin, vsceras huecas y todo tipo de
estructuras anatmicas. Se hace de especial inters investigar minuciosamente a las vctimas de
quemaduras elctricas para identificar traumas concurrentes.
El tratamiento inmediato de la vctima de quemadura con trauma concurrente se dirige a asegurar una
va area y establecer la circulacin (ABC de todo trauma) como se enfatiza en los protocolos de soporte
avanzado de vida (ATLS). Aunque las quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza
inmediata de vida para la vctima como seran la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las
quemaduras se abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y circulatoria.
El tratamiento especfico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial consideracin al
impacto fisiolgico de la injuria trmica. La nica excepcin a esta regla la constituyen las quemaduras
qumicas y las vestimentas incendiadas debido a su capacidad de seguir haciendo dao continuo. La
vctima debe ser removida de inmediato de la fuente trmica antes de iniciar cualquier manejo de sus
condiciones fsicas.

Resumen del Manejo de vctimas Quemadas con Trauma Concurrente

Protjase y asegure un escenario sin riesgos
Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida
No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deber ser removido.
Asegure una va area y cerciorarse de ventilacin adecuada
No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio.
Tratar situacin concurrente segn sea el trauma asociado.
Inmovilice cuello y columna.
Cubrir heridas quemaduras con sbanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible)
Shock Post-Quemadura

La
herida
quemadura
es
una
masa
tridimensional de tejido daado. En su margen
muestra una zona de hiperemia, hacia el centro
una zona de coagulacin y rodeando esta zona,
una zona de estsis, llamada as, por la
existencia de circulacin insuficiente

Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la regin se dilata y su capa
endotelial, resume plasma y protenas intravasculares. En los prximos minutos u horas, la circulacin de
esta regin se detiene a medida que los capilares se empaquetan de glbulos rojos y micro
trombos. Este cuadro es agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el dao celular de esta
zona (de estsis), es potencialmente reversible, existe dao de la micro circulacin que va en progreso
ms all de las 48 horas; shock Hipovolmico.
El edema se establece rpidamente en el tejido quemado debido al aumento de la permeabilidad
microvascular, vasodilatacin, aumento de la actividad onctica intravascular en el tejido daado y a la
infiltracin al tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas.
Los mediadores inflamatorios endgenos implicados en la patognesis del shock pos-quemaduras
incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxgeno, peroxidasas lpidas y productos
de la cascada del cido araquidnico. Este ltimo grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales
como tromboxanos, prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos
B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregacin plaquetaria aumenta
marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular.
En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reaccin de aumento de permeabilidad capilar, ya no
en el rea quemada, sino, generalizada a todos los rganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los
mediadores inflamatorios, resultando en formacin de edema en tejido no quemado. La traslocacin
excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas pos-quemadura,
es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentracin, desbalance hidroelectroltico y
trastornos cido- base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmtico se reduce
tanto como a un 23-27% con una reduccin concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia
vascular perifrica. En ausencia de una reposicin rpida y adecuada de volumen, el shock
posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.
Flujograma del Shock y Dao Tisular Inmediatos Posquemaduras

Reanimacin con Fluidoterapia

El aspecto ms crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rpido de la reposicin de
volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusin adecuada a
rganos vitales. Muchas frmulas de reanimacin del quemado han probado ser clnicamente efectivas y
cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides.
En la actualidad, las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del
Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas frmulas indican soluciones de Lactato de
Ringer (LR segn Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de
quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las frmulas de reanimacin
hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la frmula de Parkland en
quemaduras con extensin menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras
mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas
posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.
Si hay retraso en la reanimacin con lquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No
obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible.
El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x
Kg. x hora en nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura
utilizando albmina baja en sal al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Calculadora de Lquidos segn Parkland

Calculadora
adultos

de

Parkland:

4.00

ml

kg

%SCQ

peditrico

Entrar:
Peso Corporal en kg:
%SCQ de 2 y 3 grados:
Borrar

1ras 8h:

ml

2das 8h:

ml

3ras 8h:

ml

Total en 1ras 24 h:

ml

Cortesia de SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com

NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseada exclusivamente para
Quemados.com. Utilizarla es sencillo:
1.- Introducir el Peso del paciente en kilogramos y la Extensin de Superficie
Corporal Quemada en por ciento [%SCQ], de 2 grado y 3 grado [suma
total de ambas ocurrencias], determinada por la Regla de los Nueves,
programa de diagramacin de Area Corporal Quemada SAGE IIc o por
la Tabla de Lund & Browder.
2.- Si el paciente es menor de 15 aos de edad, seleccionar el clculo
peditrico.
3.- Los resultados se expresan, automticamente en mililitros [ml], los
cuales puedes convertir a litros.

Aplicacin PalmOS de lafrmula

Parkland.Totalmente gratuita!

de

Calculadora PalmOs del Icd9

para codificacin de lesiones
trmicas US $20.

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos

quemados
Frmulas
Coloides

de

Electrlitos

Coloides

D-5%
en Agua

EVANS

Sol, CLNa-0.9%
1ml x kg x %SCQ

1 ml x kg x %SCQ

2000 ml

BROOKE

*Lactato de Ringer

0.5 ml x kg

2000 ml

SLATER

*Lactato de Ringer
2 litros x 24h

Plasma fresco
75 ml x kg x 24h

*Lactato
Hartmann

segn

Frmulas
de
Cristaloides
PARKLAND

Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos

(>15 aos de edad)
En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**

BROOKE
[modificada]

Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ

Frmulas
Salinas
Hipertnicas
MONAFO

Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos contienen

250 mEq de Sodio x litro

WARDEN
[hipertnica
Modificada]

Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro)

durante 8 horas para mantener diursis entre 30-50 ml x hora.
Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora,
luego de las primeras 8 horas posquemadura

Frmula
Dextrano
DEMLING

de
Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas
Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml x hora.
Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8
horas posquemadura

La reanimacin en nios quemados difiere de la del adulto en dos aspectos:

Primero, la frmula estndar de Parkland** frecuentemente subestima los requerimientos de un
nio quemado y no proporciona, ni siquiera las necesidades diarias de mantenimiento hdrico.
Existe una gran variabilidad entre el peso y la superficie corporal en los nios. La estimaciones
ms precisas de los requerimientos de lquidos para reanimacin en nios estn basados en la
Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. En nios se
recomienda la reanimacin inicial con 5000 ml x m x de SCQ x da + 2,000 ml x m de SCT
(Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las
primeras 8 horas.

Segundo, los nios requieren glucosa exgena debido a la poca cantidad de glucgeno de reserva
que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimacin. Los niveles sricos
y urinarios de glucosa se monitorizan y se reponen segn est indicado. La administracin
agresiva de dextrosa puede producir diuresis osmtica, produciendo, paradjicamente, aumento
del shock.

En las segundas 24 horas posquemadura, las prdidas, evaporativas transcutneas de la herida

quemadura, se reponen a razn de 1 ml x Kg x % SCQ por da. En nios quemados los requerimientos

lquidos son de 3,700 ml x m de SCQ x da + 1,500 ml x m SCT x da. El contenido de sodio en los
lquidos de reposicin se ajusta en la medida que sea necesario para mantener lmites normales de sodio
srico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura.
Generalmente, la alimentacin enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa
gradualmente. Los lquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral. A las 48
horas, la mayora de los lquidos pueden ser administrados en va oral por sonda de nutricin naso
duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rpidos de sodio en nios, esto puede causar
edema cerebral y actividad neuroconvulsiva.
** Existe una modificacin de la frmula de Parkland utilizada para la reanimacin en nios hasta 15 aos de edad: 5.75ml x Kg x %SCQ
Lactato de Ringer en D5%

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar nios quemados
4 ml x kg x %SCQ
Shriners
Burn
+
Institute Cincinnati
1500 ml x m SCT*

1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3

2da 8h - Lactato de Ringer
3ra 8h - LR + 12.5g Albmina

5000 ml x m SCQ
Shriners
Burn
+
Institute Galveston
2000 ml x m SCT*

LR-D5% en salino
LR + 12.5g de Albmina

*Nota: m SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada segn nomograma de rea de
superficie corporal segn peso y talla.

Calculadora de Area de Surperficie Corporal

Calculadora de rea de Superficie Corporal

Entrar:
Peso Corporal en kg:
Estatura en cm:
%SCQ de 2 y 3 grados:

SCT en cm2 =
SCQ

en

cm2 =
Borrar

Cortesia del SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com

NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseada
exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:
1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y Superficie Corporal Quemada,
en por ciento [%SCQ] segn se ha estimado por laRegla de los
Nueves, Tabla de Lund & Browder o el programa de diagramacin de Area
Corporal Quemada SAGE IIc y calcular.
2.- Los resultados estn dados, automticamente, en cm 2 de Superficie
Corporal Total [cm2 SCT] y en cm2 de Superficie Corporal Quemada
[cm2 SCQ].

3.- Convertir a metros cuadrados [m 2] y aplicar a las Frmulas de

Galveston o de Cincinnati para el clculo de lquidos de reanimacin en
nios quemados.

Todas las frmulas de reanimacin sirven slo como gua. La respuesta a la fluidoterapia y la tolerancia
fisiolgica del paciente es lo ms importante. Comnmente, hay que aumentar el aporte de lquidos i.v.
frente a lesin inhalatoria, al igual que con quemaduras elctricas, traumas asociados o pacientes con
retraso de la reanimacin. El rgimen adecuado de reanimacin, es aquel que administra mnima
cantidad de lquidos para mantener perfusin en rganos vitales.
La reanimacin inadecuada produce daos a los pulmones, riones y lecho vascular mesentrico. La
sobrecarga de lquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados. La sobre reanimacin,
tambin, aumentara el edema de herida y por lo tanto producira ms isquemia y conversin por
hipoxia.
El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimacin aguda, todava es debatible. El desarrollo
de hipoproteinemia en el periodo de reanimacin temprana aumentara el edema en tejido no
quemado. La infusin temprana de soluciones coloidales puede disminuir el total de lquidos requeridos
en el periodo inicial de la reanimacin y reducir el edema a rganos no quemados. Sin embargo, el uso
indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar iatrognico, aumentando las
complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se recomienda la infusin de albmina de 12.5 g. en un litro
de LR D-5% en 6-8 horas, iniciando luego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la
permeabilidad capilar haya disminuido.
La reanimacin posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una gran carga de sodio
con menos lquidos. La reanimacin hipertnica reduce la formacin de edema en tejidos no quemado
manteniendo presin osmtica intravascular en niveles normales. Este tipo de frmula puede ser til en
lesiones inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los riesgos de
complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma hipersmotico no cetnico, alcalosis y
deshidratacin intracelular sintomtica.
El uso clnico de cristaloides hipertnicos para reanimacin post-quemadura se relega cada vez ms a los
expertos. Recientemente, la reanimacin inicial con infusin nica en bolus de bajo volumen de coloide
concentrado en solucin de dextrosa, a mostrado ser eficaz para mantener la presin sangunea y
perfusin tisular en valores normales. Los experimentos clnicos usando coloides hipertnicosdextrosados actualmente en investigacin, son prometedores.

CAPITULO SEIS
Manejo Inicial del Paciente Quemado (2)
Tratamiento en Sala de Urgencias y Escarotomas
Tratamiento General de la Herida
Hidroterapia
Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinmica
Monitorizacin del Manejo Inicial
Referencias [40- 42]

Manejo Inicial en Sala de Emergencia

Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, adems de reexaminar las vas areas, hemorragias,
traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen fsico completo, debe tambin
incluirse una historia precisa de alergias, medicacin, eventos relacionados al accidente, enfermedades
preexistentes, cirugas previas y ltima comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogstrica para
descompresin del estomago y catter vesical para monitorizar diuresis.
Se realiza una nueva evaluacin de la profundidad y la extensin de la quemaduras y con estas dos
variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el clculo de la cantidad de lquidos
necesarios para la reanimacin segn las frmulas. Recordar que todo paciente con extensin menor de
50% de SCQ (15% a 50%) se calcula segn frmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de
15% SCQ pueden ser reanimados con lquidos orales o por va endovenosa a dosis respuesta. Aquellos
con extensin mayor de 50%SCQ se calcula segn la frmula del Brooke Modificada.
Los exmenes de laboratorio y diagnsticos deben incluir, en todos los pacientes:
Hemograma completo,
Electrolitos Sricos
Glucosa
Urea y Creatinina
Albmina Srica
Calcio Srico
La evaluacin pulmonar debe incluir:
Gases Arteriales
Radiografa de trax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva
Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.
Electrocardiograma y monitorizacin continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes
mayores de 40 aos de edad y en quemaduras elctricas. En pacientes con cualquier extensin de
quemadura elctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea
macroscopicamente evidente (Ver algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Captulo 12)
Todo trauma concurrente o condicin presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser
posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las
decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La vctima no
debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su nica condicin
y que est libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales.
Intervenciones en Sala de Urgencia

**Primo non Nocere- "Primero no hacer dao" : Aforismo de Hipcrates**

Escarotomas- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos perifricos,
especialmente en quemaduras circulares. La evaluacin de los pulsos puede ser asistida con el uso del
Flujmetro Ultrasnico Doppler. Si los pulsos estn ausentes, la extremidad afectada debe
escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de
trax, la escarotoma puede estar indicada para aliviar la restriccin de la pared, mejorando la mecnica
ventilatoria. Las escarotomas, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedacin i.v.,
usando electrocauterio.
Las incisiones medioaxiales se completan a travs de tejido sangrante, extendindose a la longitud total
de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensin,
profundidad y masa). Para retornar la circulacin, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del
corazn (lnea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.

Escarotoma de cuello, trax abdomen,

miembros superiores y detalle de la mano

Si los pulsos estn presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la
escarotoma qumica con ungento de Subtilaina (enzima proteoltica, obtenida del bacilo subtilis.) o
vaselina salicilada. Se prefiere escarotoma enzimtica en las manos, ya que las incisiones arriesgan los
nervios superficiales, vasos y tendones.
El debridamiento enzimtico est indicado slo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo,
aumentara el riesgo de infeccin y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas
con ungento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solucin salina al 0.9% para mantener hmeda. La
herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas
pueden ser tratadas con antibiticos tpicos.
Ocasionalmente, las escarotomas fallarn en liberar la presin intracompartimental, entonces, esta
indicada la fasciotoma bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dstales son los signos
ms tempranos de isquemia; la prdida del pulso es un hallazgo tardo. Las presiones
intracompartimentales pueden ser medidas por catter tipo wick (candelilla o pbilo). Las fasciotomas
usualmente se indican en quemaduras elctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento.
La deformidad en mimo intrnseco, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad
de descompresin compartimental.

Determinacin
de
presin
intra
compartimental
utilizando catter
tipo "wick" (Pabilo, Candelilla): Se
inyecta solucin salina normal hacia el
compartimiento y se mide el retorno
de contrapresin, la presin excedente
es interpretada por el transductor
como la presin intracompartimental.
La presin intracompartimental normal
es de 15mmHg, presiones de 2030mmHg
impiden
la
circulacin
epineural, por lo tanto se consideran
diagnsticas
del
sndrome
de
compartimiento.

Indicaciones para Realizar Escarotomias

Escarotoma Enzimtica

Utilizando Vaselina Salicilada

Trax

Quemaduras circunferenciales de trax que

producen retraccin torcica e impedimentos
restrictivos a las incursiones respiratorias

Extremidades quemadas

Monitorice perfusin mediante palpacin de los

pulsos perifricos o por flujmetro Doppler

Quemaduras Circunferenciales
de 3 grado

Frente a evidencia de ausencia de pulso:

realizar escarotomia, incluir dedos si estn
quemados de 3 grado
elevar extremidades por encima de la lnea del
corazn
optimice fluidoterapia
monitorizacin
continua,
vigilar
signos
de
isquemia
------------------------------------------------------------------NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si
estos desaparecen con el tiempo durante la evolucin y
monitorizacin del paciente
-------------------------------------------------------------------

Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetnico sino existe
inmunizacin previa o es incierta o la ltima dosis de refuerzo fue ms de 10 aos atrs. Debe
administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetnica. Nios seriamente quemados deben recibir
penicilina cristalina a dosis estndar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo.
Los antibiticos sistmicos profilcticos no estn indicados en el adulto o en quemaduras menores.
En estas circunstancias, los antibiticos profilcticos no han demostrado que reducen el ndice de
infeccin o sepsis. Los antibiticos sistmicos solo seleccionan cepas resistentes.
Tratamiento General de la Herida
1. Remueva ropa an ardiendo.
2. Use
agua
fra:
Indicaciones:
Neutralizar
el
calor.
Controlar
dolor
en
quemaduras
de
2grado
superficial
<
15%
SCQ.
Contraindicaciones:
Cualquier
quemadura
de
3grado
una
vez
neutralizado
el
calor.
- Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ.
3. Remocin
de
agentes
qumicos.
Grandes
cantidades
de
agua,
irrigar
durante
30
minutos.
Evite
hipotermia
Coloque
al
paciente
en
ambiente
tibio
de
33C
a
38C.
- Determine extensin por Regla de los Nueve.

DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR

Y TRATE EN CONSECUENCIA
Limpieza y Debridamiento

1. Control
del
Administre
analgsicos
Aumente
dosis
relativa
a
respuesta
- Fentanyl - buena eleccin, rpida accin y vida media corta.
2. Debridamiento
Remover
tejido
Ampollas
(flictenas,
- Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
3. Control
de
- Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of Surgeons

dolor.
i.v.
hemodinmica.
suelto.
bulas)
Suciedad.
Infeccin.

No utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por 48 horas contra
estreptococo - Hemoltico, especialmente en nios portadores.
Antibioterapia
tpica.
Indicaciones
absolutas:
2grado
Profundo
y
3grado.
2grado
Superficial
de
cara,
orejas,
manos,
pies
y
perin.
Indicaciones
relativas:
2grado
<
20%
SCQ.
2grado
superficial
en diabticos,
ancianos,
o
pacientes
en riesgo
de
infeccin.
No
necesario:
- 2grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.
Manejo de Quemadura en reas Especficas
Cara:
Quemaduras
superficiales
Agua
y
jabn
2

3
veces
por
da.
Aplique
Bacitracina.
Quemadura
profunda
Crema
antibitica
especfica;
Sulfadiazina
de
Plata
al
1%
primera
eleccin.
Ojos:
Irrigacin
inicial
vigorosa;
hasta
por
12
horas.
(Lente
de
Morgan)
Maneje
igual
que
abrasin
de
cornea.
Antibitico
oftlmico-3
a
4
veces
al
da.
Parche
ocular.
Lgrimas
artificiales
cada
2
horas.
Tarsorrafa
en
quemaduras
profunda.
Manos:
Quemaduras
superficiales
Gasa
vaselinada.
Gasa
fina
con
Bacitracina.
Quemaduras
Profundas:
Sulfadiazina
de
Plata
al
1%.
Dedos
vendados
por
separado.
Elevar
manos
por
24-48
horas.
Escarotoma,
si
indicada.
- Ferulizacin: en 2grado profundo y 3grado.
Pies:
Elevar
20

30
grados.
Antibitico
tpico-Sulfadiazina
de
Plata
al
1%.
Curar
2
veces
por
da.
Perin:

Antibitico
tpico
de
amplio
espectro,
(Neosporina).
Observe
obstruccin
urinaria
por
Edema.
Sulfadiazina
de
Plata
al
1%
en
quemaduras
profundas.
- Puede usar mtodo abierto o cerrado.
Hidroterapia
La evolucin del manejo de las quemaduras han trado muchos avances en la comprensin de la
complejidad de la respuesta corporal a la lesin trmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora
se enfoca a la prevencin y al reconocimiento temprano de la infeccin, as como, a un tratamiento
agresivo, con escisin tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar
un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposicin,
hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como balneoterapia ("Tubbing"). Este involucra la
colocacin del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo
limpieza de la herida y rangos de movimientos as como toilet (higiene) general. La tibieza del agua y
la accin leve de los chorros de agua proveen un efecto teraputico que facilita la terapia fsica, remocin
de los apsitos y limpieza de las heridas.
Procedimiento de Hidroterapia
La hidroterapia se lleva a cabo una vez al da e involucra mucho tiempo por parte del personal de
enfermera y de fisioterpia. Inicialmente el procedimiento se le explica cuidadosamente al paciente para
asegurar su comprensin sobre este tratamiento y para ayudar a minimizar sus temores y ansiedades.
Debido a que la manipulacin de la herida puede ser muy dolorosa, el paciente debe ser premedicado
con analgsicos segn protocolo. La tina se limpia profundamente antes y despus de cada paciente a
fin de evitar contaminacin cruzada. Se utilizan receptculos plsticos para vestir las tinas y as agregar
proteccin adicional. El personal debe estar conciente de las barreras de control infectolgicos, los cuales
incluyen gorros, mascarillas, guantes as como, prcticas de tcnicas estriles durante el procedimiento
de hidroterapia.
El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia. El rango de la temperatura del agua en la tina es
de 96F a 102F y regulado de acuerdo al confort del paciente. Algunos aditivos, tales como, sal,
desinfectantes y detergentes son utilizados para convertir el agua en un limpiador isotnico. Algunos
ejemplos de estos son la clorhexidrina y el yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos
30 minutos.
Una vez se remueven los apsitos, las heridas del paciente se limpian delicadamente con gasas o
esponjas y se inspeccionan. Cualquier detritus desprendido o escara puede ser removida utilizando gasas
o debridadas con tijeras, bistur o pinzas. Cuando se lavan las heridas, esto se realiza con movimientos
firmes y circulares pero delicados a fin de remover cremas, ungentos, detritus de tejidos o costras del
paciente. Utilizar fuerza en exceso producira sangrado y aumentara el dolor, tambin puede interferir
con la reepitelizacin de la herida.
Luego se lavan las reas no quemadas del paciente, se limpia la cabeza con shampoo y en los varones
se afeitan. Esto es importante ya que reduce el nmero de bacterias presentes en la piel que rodea a
una herida quemadura, mejora la higiene del paciente y le ofrece una sensacin de confort y bienestar.
Los ejercicios de terapia fsica son realizados en este momento por fisioterapista calificado al final del
procedimiento de hidroterapia. Luego del bao, el paciente es enjuagado plenamente con agua tibia y
colocado sobre sbanas limpias y tibias a fin de prevenir escalofros. Una lmpara porttil de calor y de
techo son elementos muy beneficiosos y tiles para mantener el ambiente tibio durante y luego del
procedimiento. Finalmente, se aplican antibiticos tpicos y vendajes estriles y se retorna el paciente a
su habitacin.

Objetivos de la Hidroterapia:
- Lavado de las heridas
- Renover detritus cutneos
- Prevencin de infecciones
- Confort del Paciente
- Promover reepitelizacin

Consideraciones
Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminacin y los desbalances electrolticos. Las
contraindicaciones incluyen lneas i.v. invasivas, injertos recin colocados, presencia de sitios donadores
que deben mantenerse secos y cualquier condicin del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El
tanque de Hubbard ha sido muy popular con los aos. Sin embargo, existen otros mtodos y productos
que proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower carts" y mesas
de duchados son de uso actuales en la mayora de las unidades de quemados. Difieren de la tina de
Hubbard en los siguientes aspectos:
Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas usando un chorro
fino de agua tibia.
Las cremas, ungentos y detritus son lavados rpidamente, por lo tanto reduciendo el potencial
de autocontaminacin.
Las unidades de duchas son mas pequeas, por lo tanto utilizan menos espacios. Esto permite
mayor acercamiento al paciente desde y hacia las habitaciones y son mas fciles de limpiar y
mantener.
Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto teraputico para
promover relajacin para la terapia fsica.
Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y cuidado de la herida, no
los equipos y aparatos utilizados.
Finalmente, el plan y la implementacin del tratamiento debe ser individualizado a fin de satisfacer las
necesidades particulares del paciente. Esto ayudar en mucho lograr que un procedimiento molesto para
el paciente se constituya en uno fcil, tolerado y aceptado
Mantenimiento
de
la
Estabilidad
Hemodinmica
En todo paciente de ms de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes perifricas
o central, segn est indicado (mtodo de Seldinger). El inicio de la reanimacin debe instaurarse
rpidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensin y al peso. En esta etapa, es
importante mantener el pulso, tensin arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrlitos,
Hemograma y sensorio en rango de parmetros normales.

Cateterizacin venosa central por mtodo de Seldinger - CERTOFIX

(no publicidad)

Luego de la desinfeccin rutinaria de la piel y

anestesia
local
adecuada,
se
realiza
la
venopuncin con una jeringuilla cargada de Sol
Salina. Una venopuntura exitosa se confirma
mediante la aspiracin de sangre. No retirar la
jeringuilla

Para insertar el alambre de Seldinger, se

endereza la punta tipo J y se introduce el
alambre hasta agotar la distancia requerida para
abordar el vaso elegido.

Se retira la jeringuilla dejando el alambre de

Seldinger in situ, a travs de ste, se introduce la
gua dilatadora hasta hacer un tnel por donde
insertar el catter definitivo. La gua dilatadora es
retirada.
Con la Gua de alambre de Seldinger en posicin,
se inserta el catter la distancia suficiente para
penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el
catter, se retira la gua de alambre de Seldinger,
dejando la luz del catter libre para el paso de
lquidos y/o medicamentos.

Luego de confirmar la posicin correcta del

catter [por aspiracin de sangre o Rayos X] se
fija firmemente a la piel. En pacientes quemados
es obligatorio fijar mediante suturas de piel con
nylon o seda 000

Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimacin, se debe adicionar lnea arterial
para medicin de TA invasiva, si el paciente est inestable, esta lnea es til para tomar gases arteriales.
La oximetra de pulso puede evidenciar episodios de desaturacin de O2 . Las lneas en la arteria
pulmonar (Swan Ganz) estn indicadas si existe cardiopata severa, inestabilidad hemodinmica a pesar
del tratamiento o cuando se administran drogas inotrpicas. El gasto cardaco, presin en cua y mezcla
venosa de oxgeno han de calcularse y tratarse en consecuencia.
En cuanto a los anlisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulacin y protenas
plasmticas.
La administracin de drogas inotrpicas debe considerarse cuando la reanimacin ha sido inadecuada
(dopamina a baja dosis, primera eleccin), los vasodilatadores estn indicados solamente cuando se
presenta hipertensin sistmica severa (nitroprusiato, mejor eleccin).
Guas Especficas de Reanimacin:

1. Paciente
<
40
aos
y
<
50%
SCQ
sin
lesin
inhalatoria.
a.
Cristaloides
isotnicos
primeras
24
horas.
(Lactato
de
Ringer)
b. Reponga dficit de protenas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)
2. Paciente
>
40
aos
y
<
5
aos
con
quemadura
masiva
>
50%
SCQ.
a.
Cristaloides
isotnicos
como
fuidoterapia
inicial.
b.
Agregue
coloides
desde
el
inicio
para
mantener
estabilidad.
c. Puede necesitar soporte inotrpico.
3. Paciente
con
quemaduras
y
lesin
inhalatoria
severa.
a. Requiere combinacin de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinmica.
b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de
lquido.
4. Pacientes
que
no
responden
a
fuidoterapia.
a. Administre coloides (Dextranos o albmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el
shock.
b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solucin salina al 0.9% para expandir volumen,
luego continuar con cristaloides isotnicos segn clculo original

Monitorizacin del Manejo Inicial

Presin Sangunea

debe ser mantenida en parmetros normales, slo es

confiable como indicador de vlemia si se encuentra baja,
menos de 70mmHg sistlica.

Pulso

si el pulso est lleno y adems < 120 latidos por minuto,

es indicativo de perfusin tisular aceptable. Pulso > 130
latidos por minuto puede indicar la necesidad de
administrar mayor cantidad de lquido. En ancianos y
pacientes con enfermedades cardacas, el pulso no refleja
perfusin adecuada

Diuresis

el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x

hora y en nios de 1.5ml x kg x hora. Mantener ste
parmetro, es uno de los objetivos bsicos de la
reanimacin con fluidoterapia. En pacientes no glucosricos
y no alcohlicos, esta medicin refleja adecuadamente el
volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada,
aumente los lquidos, asumiendo que usted ha hecho una
reevaluacin vlida, como por ejemplo: descartar
obstruccin mecnica de la sonda o sistema colector.

EKG

particularmente til en pacientes >40 aos y paciente con

quemaduras elctricas cuya conduccin por el cuerpo a
traves de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en
mano derecha salida en mano izquierda.

Temperatura

mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire

acondicionado. La temperatura debe estar entre 36 C-38
C. La cada por debajo de 35 C de la temperatura corporal
produce paro cardaco.

Carboxihemoglobina

est elevada en vctimas de incendio, en aquellos

pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.

Glbulos Blancos

sus valores iniciales estn elevados reflejando estrs

postraumtico; no infeccin.

Electrolitos

la nica anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia.

El Bicarbonato depender del balance cido-base.

BUN-Creatinina

anticipe valores normales al inicio, los cambios sern ms

evidentes en das subsecuentes.

Protenas Plasmticas

anticipe reduccin del 50% del valor normal; albmina

usualmente menor de 3g x dl.

Perfil de coagulacin
TP, TPT, Plaquetas

usualmente normales en quemaduras moderadas, en

quemaduras masivas estn anormales, con desplazamiento
del 50% de sus valores normales.

Mioglobina
Urinaria

mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (dao muscular).

Frecuentemente observada en quemaduras elctricas, la
mioglobinuria debe ser tratada. (ver Captulo 12)

Glucosa Srica

puede estar elevada como respuesta al estrs posttraumtico.

Osmolaridad
Srica y Urinaria

expresan el status de deshidratacin.

Gases Arteriales

describen el status de intercambio gaseoso pulmonar.

Puede estar alterado frente a fenmenos hipxicos

El periodo de reanimacin aguda posquemadura generalmente se extiende por unas 24-72 horas. Los
cambios de lquidos corporales son rpidos. La determinacin seriada de hematcrito, electrlitos
sricos, osmolaridad, calcio srico, glucosa y albmina, nos dan una idea de que la reposicin con
soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metablica y la alteracin de los gases arteriales, pueden
ser indicadores de hipoperfusin por hipovolemia sostenida.
La mejor y ms simple forma de monitorizar la reposicin de lquido, es el gasto urinario. Una
rehidratacin aceptable muestra una diuresis de ms de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x
Kg x hora en nios. Los diurticos generalmente no estn indicados durante el periodo agudo de
reanimacin. Los pacientes con quemaduras elctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento,
presentan mayor riesgo de padecer obstruccin tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria.
En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o ms ml x
hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presin y fuerza del pulso son indicadores
ms sensitivos del status hemodinmico que la presin sangunea. La hipotensin es un hallazgo tardo
del shock posquemadura.
El sensorio normal; expresin de buena oxigenacin cerebral y el llenado adecuado de los capilares
perifricos, son indicadores clnicos adicionales de perfusin tisular adecuada. La monitorizacin invasiva
hemodinmica con catteres venosos centrales (Ej.: PVC), lneas arteriales y catteres Swan Ganz
usualmente son innecesarios en ausencia de lesin inhalatoria severa. Se aconseja discrecin y
evaluacin de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las lneas venosas
centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis
en pacientes con injurias trmicas.

Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas

Asegurarse de ventilacin y perfusin adecuadas

Mantenga estabilidad hemodinmica a toda costa
Tratar inmediatamente cualquier trauma o condicin concurrente
NO DEJAR PARA LUEGO !!
Reevaluar extensin y profundidad para establecer pronstico y plan de
tratamiento ulterior
Realizar Escarotomias y/o Fasciotomas si estn indicadas
Curacin de la Herida (primera curacin no agresiva)
Control del dolor con medicacin endovenosa
Profilaxis antitetnica segn normas
No administrar antibiticos sistmicos profilcticos empricos
Monitorizar todos los parmetros fisiolgicos y de laboratorio; corregir
anomalas inmediatamente.

Parmetros a Monitorizar en un Paciente Quemado

Ingreso / Egreso

Los ingresos continuarn en exceso sobre los egresos

medidos (orina), por lo menos en los primeros das.
Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen
de la superficie de la herida y perdidas por evaporacin
difciles de cuantificar.

Peso Corporal

Anticipe una disminucin gradual de peso hacia pero no a

niveles prequemadura en la medida que el edema se
moviliza gradualmente. Por esta razn el peso corporal no
es til para reflejar volumen sanguneo durante este periodo
de transicin. Si el peso aumenta se traduce en exceso de
lquido y sales.

Presin Arterial

Mantngase a un nivel que garantice perfusin adecuada

(90mmHg media). En general el valor absoluto en el
perodo pos-reanimacin es afectado por mas variables que
durante el perodo de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura
elevada, narcticos y aumento metablico deben tomarse
en cuenta. Una lnea Arterial no es necesaria usualmente, a
menos que se anticipe una ciruga grande o no exista forma
de tomar presin no invasiva. Se puede utilizar esta va
para gases arteriales aunque el oxmetro de pulso puede
reflejar fcilmente la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina.

Frecuencia del Pulso

El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo

da este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase
de redistribucin de lquidos. Debe considerarse los efectos
de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin
relacin al volumen sanguneo.

Temperatura

Anticipe un aumento gradual de 1 a 2C, sobre el valor

normal (38-39C), debido al hipermetabolismo (aprox. al
3er da posquemadura; perodo de marea ascendente).
Aumento ulterior de la temperatura es comn con la
manipulacin de la herida.

Diuresis

Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando

se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede
no reflejar perfusin adecuada debido a que una diuresis
con carga de soluto aumentar la diuresis aun con
fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la
excrecin, reflejan cambios del status fisiolgico y
metablico; la clave es hacer interpretacin correcta.

EKG

La monitorizacin continua de EKG est indicada en

pacientes >45 aos en alto riesgo. Los segmentos ST en
general ayudan al diagnstico de variaciones electrolticas.
Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener
tensin
de
oxigeno
>80
mmHg
la
PaO2 y
la
PaCO2usualmente variarn dependiendo del balance cido
base.

Gases Arteriales

Electrolitos

Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente

durante los primeros das durante la fase de grandes
cambios de fluido.

pH,
Balance cido-Base

El pH y el Balance cido-bsico deben ser monitorizados

para evaluar la perfusin y evitar desviaciones excesivas de
pH, particularmente alcalosis, que afectar el intercambio
de oxgeno por la hemoglobina.

Urea y Creatinina

Los cambios de urea en relacin a la creatinina son tiles

para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua
corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporacin.
Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la
infusin de nutrientes sobre el nitrgeno ureico en sangre,
Es comn ver un aumento pasajero de urea y creatinina en
quemaduras masivas debido a lesin renal inicial por
hipoperfusin.

Protenas Plasmticas
TP,
TPT
Plaquetas[panel
coagulacin]

Es comn la hipoproteinemia severa. Mantenga la albmina

por encima de 2.5g x dl para mantener la presin onctica.

y monitorice estos parmetros si planifica debridamiento

Use plasma fresco y plaquetas segn
de temprano.
requerimientos.

CAPITULO SIETE
Control de Infecciones
Sepsis Posquemadura
Intervenciones Microbiolgicas
Antimicrobianos Tpicos y Soluciones Antispticas
Referencias [43-50]

Sepsis Posquemaduras
La infeccin, es la complicacin ms frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalacin rpida
(luego de las primeras 72 horas posquemadura; excepto si el paciente presenta una condicin infecciosa
prequemadura) y relacionada a la extensin de sta. La sepsis es responsable del 50-60% de las
muertes de los pacientes quemados a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana. La sepsis en el
quemado, usualmente es secundaria a bronconeumona, pielonefritis o a infeccin invasiva a partir de la
herida.
La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de
entrada para la invasin microbiana (presencia de bacterias profundamente en el tejido viable). La
colonizacin por microorganismos (presencia de bacterias en tejido necrtico superficial) de la herida
quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endgena, con frecuencia se establece al
final de la primera semana. La infeccin es promovida por la prdida de la barrera epitelial, la
desnutricin inducida por la respuesta hipermetablica y por la inmunosupresin generalizada, debido a
la liberacin de agentes inmunoactivos, a partir de la herida.
La herida quemadura conduce a la supresin de casi todos los aspectos de la respuesta inmune. Los
niveles sricos de inmunoglobulina, fibronectina y niveles de complemento se reducen, as como una
pobre respuesta de opsonizacin. La quimiotxis, fagocitosis y funcin matadora de los neutrfilos,
monocitos y macrfagos, estn a su ms bajo nivel de actividad. Es comn observar granulocitopenia
luego de una quemadura. La respuesta celular est impedida, como se evidencia por el rechazo tardo de
los aloinjertos, tambin se observa anrgia de antgenos comunes, mitognesis linfocitaria fallida y
respuesta alterada de la serie linfoctica.
La quemadura produce una reduccin en la produccin de Interleukinas- 2, clulas T, citocitosis de
clulas NK y reduccin de la tasa de ayudantes (supresores de clulas T). Se ha comprobado que la
infusin de plasma de un paciente quemado a uno no quemado, o en animales de laboratorio, puede
transmitir alguno de estos efectos inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor
de linfocitos T activado.
Incidencia y tiempo de adquisicin de bacterias potencialmente
patgenas en pacientes quemados*
Agente

Casos Aislados [%]

Promedio de tiempo aislados [das]

S. aureus

74

6.0

Streptococo
grupo A

2.9

----

P. Aeruginosa

59

9.3

Acinetobacter

40

13.4

* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

Bacterias Comunes en Quemaduras

Control de Infecciones
Aunque el cuidado de la herida no
Flora Normal
Estreptococo
es una prioridad inicial de las
de la Piel
Estafilococo
primeras
24-48
horas,
la
Flora
Normal Proteus
sobrevivencia
subsiguiente
del
Entrica
E. coli
paciente depende del control de
infeccin ejercida sobre ella. La
Nosocomiales
P.
aeuruginosa
escara quemadura, vascularizada,
Comunes
Serratia Klebisiella
se coloniza rpidamente hacia el
Estreptococo
A quinto da pos-quemadura, a pesar
Otras Bacterias
del uso de antimicrobianos. Si la
Providencia
densidad bacteriana, excede las
Levaduras
defensas inmunes del husped,
Otros
Hongos
entonces se presentar sepsis
Microrganismos
Virus
invasiva originada en la herida.

Biopsia y Cultivo de Piel

(a) Contaminacin; presencia de bacterias en tejido

necrtico, bacterias Gram (-) en este caso
(b) Invasin; presencia de bacterias en tejido viable,
tejido graso subcutneo viable invadido por bacterias
Gram (- ) en este caso

Cuando el nmero de bacterias en la herida excede 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el
riesgo de infeccin es elevado, la sobrevivencia de los injertos es pobre y el cierre de la herida se
retarda.
Las metas del manejo local de la herida son evitar la desecacin de tejido viable y el control de
bacterias. Esto se logra con el uso de antibioterapia tpica, cobertura de la herida por mtodos
estandarizados y barreras de control de contaminacin cruzada. Es utpico esperar mantener una herida
quemadura estril, el control bacteriano menor de 10.000 microorganismos por gramo de tejido,
usualmente no es invasivo y permite la sobre vivencia de los injertos en ms de 95% de los casos.

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado

Infeccin de la herida ms de 10^5 ufc x gramo de tejido (ms de
microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clnica e histolgica de invasin
Trombocitopenia

(menos de 50,000)

Leucocitosis o Leucopenia

(ms de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolticos inexplicables

Hipoxemia inexplicable

100,000

Hipo / Hiperglucemias
leo prolongado
Hiper / Hipotermia

(> 39C o < 36C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminacin de la muestra)

Infeccin documentada (Pulmn, por

catter, por sonda vesical etc.)

Alteracin del estatus mental

Fallo Renal Progresivo o Disfuncin pulmonar

La evidencia local de infeccin invasiva a partir de la herida incluye; parches marrones, negruzcos o
cualquier tipo de decoloracin, separacin rpida de la escara, conversin de la herida a espesor total
(3grado), lesiones hemorrgicas puntiformes por debajo de la escara, celulitis, lesiones violceas o
negras en tejido no quemado (estigma gangrenoso). En estos casos est indicado el cambio de
antibitico y estos se administran deacuerdo a los patrones de sensibilidad.
En estos casos est indicado el cambio de antibitico y estos Factores predisponentes a infeccin de
se administran de acuerdo a los patrones de sensibilidad.
la Herida Quemadura:
El tratamiento antibitico sistmico de la sepsis originada en Dependientes del Husped:
SCQ mayor de 30% de 3
la herida debe ser continuado por lo menos 72 horas luego
que remita toda evidencia de sepsis. Si la herida tiene
grado
aspecto limpio, debe sospecharse otras fuentes de infeccin,
Edades extremas
como seran: pulmones, riones o venas perifricas.
Enfermedades) preexistentes)
Resequedad de la Herida
En ausencia de confirmacin de microorganismos o de
Calentamiento y/o enfriamiento
localizacin de la fuente de infeccin, la seleccin de
de la herida
antibiticos sistmicos puede ser emprica pero basada en
Hipoxia loca
patrones especficos de resistencia o sensibilidad locales y
Acidosis
nicos de la unidad de quemados. Estos patrones se
obtienen mediante vigilancia epidemiolgica microbiolgica.
Dependientes del Agente
Los cultivos a los pacientes y las determinaciones rutinarias
de microorganismos ambientales son las fuentes principales
> 103 bacterias x gramo de
del planteamiento emprico nico, no basados en patrones
tejido
forneos importados de otras unidades de quemados ni
Movilidad del agente infeccioso
mucho menos de la literatura mdica. En el tratamiento
Metabolitos txicos del agente
sistmico microbiolgico del paciente, tambin ha de
Factores de permeabilidad del
tomarse en cuanta la flora endgena nica de cada paciente.
agente
Resistencia del agente
leo prolongado-translocacin
bacteriana y/o microbiolgica

Signos Locales de Infeccin

en la Herida quemadura *
rea de decoloracin local o color caf oscuro
Aceleracin del desprendimiento de la escara
necrtica
Conversin de la Herida de 2 a 3 grado
Decoloracin purprea o estigma de la piel en torno a
las mrgenes de la herida
Presencia de estigma gangrenoso
presencia de pus por debajo de la herida
Decoloracin hemorrgica del tejido subcutneo
Abscesos de tamao variables
* Modificado de Heggers y Robson

Antibiticos Tpicos y Soluciones

Antimicrobianas.- En la actualidad,
existe un gran nmero de agentes
tpicos disponibles para asistir en el
control antimicrobiano de la herida
quemadura, estos incluyen:

Sulfadiazina Argntica
Acetato de Mafenide
Bacitracina
Neomicina
Acido Fusdico,
Solucin de Dakin,
Yodopovidona,
Clorhexidrina
Nitrofurazona
Gentamicina
Micosttina; entre otros

Ninguno
de estos agentes son
totalmente
efectivos
por
si
mismoscada uno posee ventajas y
desventajas que hay que recordar. La
mayora de estos agentes, afectan de
una forma u otra la cicatrizacin y
aumentan el ritmo metablico.
Sulfadiazina Argntica - Antibitico tpico ms comnmente utilizado en quemaduras. Sus
propiedades antimicrobianas derivan del mecanismo dual de sus molculas argntica y sulfa, posee
amplio espectro de cobertura antimicrobiana incluyendo bacterias Gram positivas, la mayora de las
Gram negativas y algunas formas de hongos. Algunas cepas Gram negativas como Pseudomonas spp.
Presentan resistencia mediada por plsmidos. A diferencia del Mafenide o el Nitrato de Plata, la
Sulfadiazina Argntica no inhibe la epitelizacin aunque reduce la concentracin de fibroblastos en la
herida. Este producto no produce dolor, es bien tolerado por el paciente, y de aplicacin fcil, an sin
apsitos. Aunque existe sensibilidad alrgica real, este evento es raro.
Cuando se utiliza Sulfadiazina Argntica para cubrir una superficie mayor de 20% de SCQ, muchos
pacientes desarrollan, entre el 3er.-5to. da de uso continuo, un fenmeno de leucopenia transitoria,
secundaria a marginacin de leucocitos circulantes. Esta leucopenia es generalmente inocua, amerita
observacin pero no la suspensin del tratamiento, al menos que los glbulos blancos caigan por debajo
de 3,000 x mm3. Cuando esto ocurre, se suspende el tratamiento hasta que el conteo regrese a 4,0005,000 x mm3 . Se puede aplicar directamente sobre la herida o a los apsitos. Su efecto antimicrobiano
persiste por 12-24 horas por lo que hay que remover y reaplicar en ste periodo.
Acetato de Mafenide- En crema, es uno de los ms antiguo y efectivo agente antimicrobiano tpico. El
Mafenide posee un amplio espectro antimicrobiano que incluyen aquellos resistentes a la Sulfadiazina
Argntica como especies de Pseudomonas y Enterococos, pero con pobre actividad antimictica. Su
mecanismo de accin no est bien dilucidado, aunque se cree, que est relacionado a la fraccin
hidrosoluble de sulfa en su molcula.
La crema de Mafenide es txica al epitelio y al fibroblasto, diferente a otros agentes tpicos, Mafenide
penetra a travs de la escara. Por esta razn se usa en heridas sucias o infectadas, quemaduras
elctricas y pabelln auricular quemado para evitar condritis. Luego de su aplicacin, Mafenide provoca

una sensacin dolorosa por varios minutos, y puede tambin presentar alergia cutnea con rash. El
acetato de Mafenide es un potente inhibidor de la anhidrasa carbnica cuando se aplica en reas
mayores de un 18% de superficie corporal, produce aumento de excrecin urinaria de bicarbonato con
hipercloremia, acidosis metablica sistmica e hiperventilacin compensatoria.
Solucin de Dakin (Hipoclorito de Sodio)- En la actualidad es el agente tpico antimicrobiano para el
lavado de las heridas ms efectivo. Trasciende los efectos tpicos antimicrobianos y de toxicidad a los
tejidos de productos tales como Yodopovidona, Acido Actico y Agua Oxigenada. La solucin de
Yodopovidona bactericida en concentraciones de 1% y a concentracin de 0.05% es txico a los
fibroblastos; el Acido Actico al 0.25% es txico a los fibroblastos y no es bactericida. El perxido de
Hidrogeno (Agua Oxigenada) a concentraciones de 3% 0.3% es tambin txico a fibroblastos y
bactericida slo al 3%. El Hipoclorito Sodio, a concentraciones de 0.025% es bactericida e inocuo a los
fibroblastos, este producto tiene efectividad bactericida ms all de las 24 horas de su aplicacin, por lo
que es un excelente agente para el lavado de las heridas en pacientes ambulatorios, cuando el recurso
humano es limitado o se hace necesario reducir costos.
Dejar la herida con apsitos empapados de solucin de Hipoclorito de Sodio es la tcnica mejor probada
para reducir el nmero de bacterias en herida. El Hipoclorito de Sodio tiene amplio espectro antisptico y
bactericida para Ps. auroginosa, S. aureus y otros organismos Gram negativos y Gram positivos. La
solucin de hipoclorito de Sodio tambin promueve la curacin de la herida, aumentando la fuerza en las
uniones epiteliales.
En la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar se utiliza la solucin de
Dakin, preparada, agregando 2.5 ml. de cloro simple a un galn de agua potable. Con esta preparacin,
se lavan las heridas algunas veces adicionando jabn quirrgico (puede ser shampoo). Si la herida tiene
aspecto de infectada, se colocan apsitos gruesos de gasa empapados en esta solucin (sin jabn) por
24 horas. Este proceso se repite diariamente hasta obtener control de la herida. Este mtodo ha
permitido tener un excelente control de grmenes problemas y abaratar costos.
Productos con base vaselinada (Petrolato)- Estos antimicrobianos son ungentos claros que permiten
observar el lecho de la herida y son indoloros a la aplicacin. Estn indicados en la aplicacin tpica de
quemaduras faciales, sitios donadores, injertos o quemaduras pequeas de espesor parcial; no ofrecen
toxicidad a los tejidos.
Bacitracina- Puede ser usado slo en combinacin, tiene efecto antimicrobiano contra cocos y bacilos
Gram positivos y no es txico. Rara vez, produce hipersensibilidad y puede repetirse varias veces al da
segn sea necesario.
Neomicina- Ungento de amplio espectro cuya concentracin inhibitoria se alcanza en concentracin de
5 a 10 g x ml. o menos. Efectiva contra una gama de bacterias susceptibles que incluyen S. aureus, E.
coli y Hemofilus. Puede producir rash cutneo en 6 a 8%. En la actualidad, puede hallarse en
combinaciones con ms de 100 diferentes cremas ungentos y atomizadores.
Nitrofurazona - Producto en ungento, es un efectivo agente bactericida contra toda las cepa de S.
aureus resistente y a la mayora de los agentes patgenos que infectan la herida. La nitrofurazona est
indicada en terapias coadyuvantes en pacientes con quemaduras de espesor total, cuando la resistencia
bacteriana a otros agentes es real o potencial. Puede ser utilizada sobre los injertos sin peligros de
maceracin. La seguridad de su uso no est confirmada en nios y embarazadas.
Acido Fusdico- Antibitico de excelente espectro contra la mayora de los Gram + de la piel. Puede ser
utilizado como alternativa a la Sulfadiazina de Plata en quemaduras menores donde el peligro de
infeccin sea mnimo.
Micosttina- En pacientes severamente quemados (>40% SCQ) con inmunocompromiso importante la
combinacin de ungento o polvo de Micosttina con agentes tpicos reduce la incidencia de
superinfeccin por hongos y potencializa la accin antimicrobiana del agente combinado. La Micosttina

no debe ser combinada con Mafenide, ya que ambas molculas se desactivan mutuamente. En adicin,
la administracin de Micosttina oral veces por da, reduce el sobre crecimiento de hongos en el tracto
gastrointestinal. Este rgimen, ha reducido marcadamente la incidencia de sepsis por cndida en
pacientes quemados.
Los antibiticos tpicos en cremas o ungentos, usualmente se utilizan en curaciones cerradas por
vendajes. Esto produce mayor confort al paciente y menos resequedad que con la tcnica de cura
abierta, las cremas son aplicadas sobre gasa fina o puestas directamente sobre la herida, luego cubierta
con una gruesa capa absorbente de gasa y protegida por vendaje compresivo (vendaje elstico), los
cambios de vendajes pueden realizarse cada 8, 12 24 horas, dependiendo de la contaminacin de la
herida y la vida media del antibitico tpico elegido. Con cada cambio, la herida se limpia delicadamente
con solucin de Dakin y jabn antimicrobiano antes de reaplicar el antibitico si existe sospecha de
infeccin.
Agente Tpico

Ventajas

Sulfadiazina de Plata

Utilizado
con
o
sin
apsitos
Puede
aplicarse
directamente
sobre
la No
penetra
el
tejido
herida,
quemado (escara necrtica)
indoloro
Amplio espectro y efectivo
contra algunos hongos

Nitrato de Plata

Amplio espectro
No alergnico
Aplicacin es indolora

Desventajas

Pobre penetracin,
Decoloracin de la herida
haciendo difcil su evaluacin
Desbalance hidroelectroltico
La remocin de apsitos
es dolorosa

Yodopovidona Ungento

No efectivo vs. pseudomonas

Amplio
espectro,
Puede trastornar la funcin
antimictico
tiriodea
diluible fcilmente en agua
Su aplicacin es dolorosa

Acetato de Mafenide

Amplio espectro.
Puede
causar
acidosis
Penetra la escara
metablica.
til en cura abierta y/o Puede inhibir la epitelizacin
cerrada
Su aplicacin es dolorosa

Gentamicina

Amplio espectro
Promueve cepas resistentes,
Puede ser usado con cura
ototxico, nefrotxico
abierta o cerrada

Solucin de DAKIN

Bactericida vs. Gram + y

Gram Obligatorio
utilizar
curas
Efectos ms all de 24 cerradas
horas
Doloroso a la aplicacin
Bajo costo

Nitrofurazona

Efectivo contra estafilicoco

resistente de piel.
Amplio espectro
No macera la herida

Puede
llevar
a
sobrecrecimiento de hongos
y Pseudomonas
Dolorosa a la aplicacin

CAPITULO OCHO
Respuesta Hipermetablica Post-Quemadura
Repuesta Hipermetablica Posquemadura
Cambios Metablicos Posquemadura
Soporte Nutricional
Apoyo al Paciente
Referencias [51-57]

Hipermetabolsmo Posquemadura
El abordaje lgico para comprender los trastornos metablicos complejos producidos por una
quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional. Dado por sentado, que los objetivos de la
nutricin estn estrechamente ligados a los cambios metablicos, estos intricados hechos se simplifican,
toda vez que se traten juntos. La mejor forma de comprender los cambios, extremadamente complejos,
es el desgloce en conceptos fundamentales de los problemas metablicos y del apoyo nutricional y sobre
estas bases, iniciar el tratamiento a la respuesta hipermatablica del trauma trmico.
Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier quemadura:
Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energticas por parte del paciente
quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la respuesta corporal a los traumas en
general. Esta demanda energtica tenaz, es comparable a trotar continuamente en una correa de
ejercicios, por espacio de semanas o meses (Sndrome de Forrest Gump; en referencia a la
pelcula del mismo nombre, no es un sndrome mdico, pero si una excelente analoga al
consumo energtico de estos pacientes). La velocidad del trote aumenta segn la extensin de
las quemaduras y de otros factores estresantes, tales como: infeccin, sepsis, dolor, trastornos
emocionales y retardo en el cierre de la herida. El objetivo nutricional est dirigido a calcular y
definir el tipo de necesidades energticas en cada etapa de la evolucin del paciente y
administrar, en cantidades y mezclas apropiadas, los nutrientes a fin de satisfacer tales
requerimientos calricos.

Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rpida y persistente
degradacin de protenas corporales. Como las protenas son partes fundamentales de la
maquinaria metablica y de las estructuras corporales, con mayor prominencia las protenas
musculares; las prdidas de protenas deterioran al organismo en estas dos vertientes en muy
corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de protenas y nutrientes para lograr
equilibrar este aumento de demanda y favorecer sntesis tisular.

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o
infeccin. Una quemadura mayor, produce una disrupcin compleja de la homeostasis hormonal, que
induce a un aumento de la tasa metablica en reposo y consumo de oxigeno con aumento tambin, de
prdida de nitrgeno, lipolisis, flujo de glucosa y prdida de masa corporal. La tasa metablica normal de
35 a 40 Kcal x m x hora en un adulto, se eleva a un 50% en quemaduras de 25% de SCQ y se
duplica hasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ.
La temperatura central se eleva en 1C a 2C debido a reprogramacin del centro termosttico
hipotalmico (temperaturas hasta 38.5C se consideran no infecciosas en pacientes quemados
hipermetablicos). Este estrs postquemadura, se asocia a la degradacin severa de grasas y msculo
esqueltico, retardo del crecimiento en nios, compromiso inmunolgico, cardiomegalia, lipodistrofa
heptica, pobre cicatrizacin y prolonga la convalecencia.
Cambios metablicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto
no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catablico.

La mayora del dficit calrico es aportado por

oxidacin de los depsitos grasos, los cuales
conforman alrededor del 25% del peso corporal.
Usualmente,
el
cociente
respiratorio
posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energa para
mantener este cociente proviene de los
carbohidratos ya que las grasas slo pueden
quemarse para aportar energa en las reacciones
de gluconeognesis posquemadura. Los depsitos
de carbohidratos (glucgeno) son exiguos, menos
del 7% del peso corporal en adultos y 1% del
peso corporal en nios
<----- Aumento del consumo energtico postrauma,
incluyendo quemaduras severas o infeccin, en
contraste al metabolismo basal o deplecin
nutricional manifestada por ayunas prolongadas*.

----------------------------------------------------* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical

patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980
-----------------------------------------------------

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetablica posquemadura incluyen catecolaminas,

glucgeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral necrotizante, prostaglandinas y

leucotrienos, tambin estn implicados. La deficiencia insulnica posquemadura y el aumento de la

resistencia a la insulina, resultan en una curva diabtica de tolerancia a la glucosa. Los niveles sricos de
hormona de crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like growth factor-1)
estn marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras graves.
El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a travs del catabolismo
proteico por conversin de protenas en molculas de 3- carbonos, especialmente a partir de la alanina y
glutamina. La gluconeognesis heptica y la ureagnesis estn elevadas. Las prdidas de nitrgeno
urinario son de 25-30 gramos x m2 SCQ por da. La desnaturalizacin elevada y sostenida de protenas
viscerales y musculares, gradualmente agotan los depsitos de protenas. El aumento de los metabolitos
grasos llevan a infiltracin grasa del hgado.
Gluconeognesis a partir de intermediarios de molculas de 3 carbonos

Respuesta Hipermetablica
La respuesta hipermetablica posquemadura puede incrementarse ulteriormente por inflamacin
prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente fro y sepsis. Los niveles hormonales no regresan a la
normalidad hasta que no cierre la herida. La percepcin de dolor y sufrimiento psicolgico aumentarn
dramticamente los niveles de catecolaminas y el ritmo metablico. La evaporacin es un proceso de
enfriamiento cutneo y reduce calor a razn de 0.576 Kcal x ml. En un paciente quemado con prdida de
liquido por evaporacin de 350 ml. Por hora, las prdidas calricas por este fenmeno son de alrededor
de 3,000 a 3,500 Kcal. por da. Si ste gasto calrico no se reduce por la colocacin del paciente en una
habitacin caliente, (entre 30C a 33C con 40% de humedad controlada), entonces el organismo
utilizar caloras adicionales para mantener temperatura corporal entre 38C a 38.5C.
Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetablica - Los principios esenciales de un manejo exitoso de
la respuesta hipermetablica son:
1. Proveer soporte nutricional suficiente.
2. Controlar temperatura medioambiental.
3. Prevenir la sepsis.
4. Lograr cierre temprano de la herida.

Soporte
Nutricional
La extensin de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxgeno, prdida de nitrgeno
urinario, lipolisis y prdida de peso. En pacientes con 40% de SCQ, la prdida de peso no graso es de
25% de su peso a la admisin en las primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente.

La desnutricin es una condicin premrbida en ste escenario. El fenmeno de cicatrizacin,

inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular estn significativamente reducidos.
Los requerimientos calricos en pacientes quemados se han calculado basados en anlisis de progresin
lineal versus prdida de peso. La frmula nutricional de Curreri, es la ms popular en la actualidad para
estimar las necesidades calricas del paciente quemado. Esta frmula prev la administracin de 25 Kcal
x kg x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los adultos. Para nios, las frmulas basadas en superficie
corporal por m (SCT m) en vez de basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se utiliza la
frmula de Galveston; 1,800 Kcal x m SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m de SCQ por da.

NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el Captulo Cinco para
estimar las necesidades calricas en nios quemados.
La composicin del suplemento nutricional es tambin importante, la reposicin de caloras debe
disearse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no
exclusivamente de protenas. Por lo menos el 50% de las caloras calculadas deben suplirse como
glucosa y el 50% restante como lpidos. Los requerimientos de protenas son de 100-150 g x da o ms
(1-2 g x Kg. x da). En general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al
nitrgeno (razn calora: nitrgeno), lo cual resulta en una mejor funcin inmune que la tasa 150 :1,
como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la dieta diaria, es necesaria la
adicin de vitamina C, vitamina A, vitamina E, Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.
En el paciente quemado, la administracin de
nutrientes se logra mejor por alimentacin enteral.
Se recomienda iniciar la nutricin precozmente: a las
6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional
nasoduodenal o nasogstrica. A pesar de la
hipomotilidad
gstrica,
el
leo
intestinal
postquemadura es raro.
La nutricin enteral precoz protege la mucosa
intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de
reanimacin, reduce el grado de respuesta
hipermetablica al estrs y evita el fenmeno de
translocacin bacteriana

Inicio de la nutricin 6 horas luego del trauma

[nutricin enteral precoz]. Se incrementa la ingesta
enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la
mayor cantidad de lquidos de ingreso sean por esta
va. Recordar que la nutricin enteral impide atrofia
de las vellosidades intestinales.

Existen
muchas
soluciones
nutricionales
comerciales, las frmulas hipertnicas usualmente
causan diarrea. Para nios se prefiere leche entera
(0.66 Kcal x ml) o solucin igual a base de soya
para alimentacin enteral.
La leche es
nutricionalmente balanceada fcil de obtener y
bien tolerada. El contenido de sodio en leche
homogeneizada es de 25mEq x litro as que se
hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a
cada litro para aportar las necesidades diarias de
este elemento.

...
Sonda Nasoduodenal de nutricin

en 4ta porcin del duodeno

El volumen gstrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al estomago. Residuos de
ms de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de infusin de frmulas enterales.
El ritmo de infusin se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce concomitantemente el aporte
de infusiones i.v. para mantener balance de ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas,
de iniciar la infusin enteral, todos los requerimientos lquidos del paciente se administran por esta va, y
solo se usa la va endovenosa til, para mantener va permeable con fines de medicacin endovenosa
La complicacin ms frecuente de la alimentacin enteral es la diarrea. La diarrea puede deberse, en
parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de nutricin enteral. La diarrea se reduce
agregando agentes fibrosos a la frmula. La diarrea usualmente se agrava con el uso de anticidos,
antagonistas H2 y antibiticos.
La alimentacin continua por bolos pequeos en el estomago puede bastar para elevar
reducir el riesgo de lcera de estrs. El volumen residual gstrico debe monitorizarse
para reducir el riesgo de broncoaspiracin. La constipacin puede ser un problema
durante la alimentacin enteral de alto volumen, as que un rgimen apropiado de
motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado.

el pH gstrico y
cuidadosamente
si se desarrolla
vigilancia de la

La nutricin parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de que, por esta va puede
administrarse ms caloras, la nutricin parenteral en estos pacientes resulta en mayor compromiso
inmunolgico y riesgo frecuente de insuficiencia heptica por hiperlpidemias, en un paciente por dems,
con estrs cardiovascular e hipermetablico mximos. Est comprobado que con la nutricin parenteral
en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.
La nutricin enteral es la va de eleccin para nutrir el quemado incluso durante el periodo
transoperatorio, si la sonda est en duodeno. La nutricin mixta (enteral-parenteral) debe considerarse
en presencia de leo intestinal franco, pacientes con desnutricin previa a la quemadura o si se presenta
prdida progresiva de masa corporal a pesar de la administracin calrica adecuada por va enteral.
Si se requiere de hiperalimentacin parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse las tcnicas aspticas
y cambiar el catter central y su localizacin cada 3 das en vez de 5 das. El paciente debe retornar a la
nutricin enteral tan pronto como sea posible, sino, su pronstico empeorar en proporcin con los das
en TPN. Debe suplementarse insulina diaria en orden de 1UI x Kg x da. El potasio srico, glucosa srica
y urinaria y la funcin heptica debe monitorizarse diariamente .

Apoyo al Paciente
La hipoproteinemia debido a la desnutricin y
prdida sostenida de protenas sricas a travs del
exudado de la herida, persiste hasta que se logre el
cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta
que desaparezcan los fenmenos spticos y de
disfuncin
heptica
posquemadura.
La
hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la
absorcin intestinal.
Las protenas intravasculares pueden reponerse con
albmina o plasma fresco, estas, solamente mejorar
por breve tiempo la presin onctica. Las protenas
no derivadas de nutrientes no producen protenas de
origen heptico.

Saborizacin de los alimentos es una buena medida

nutricional. Dar al paciente la sensacin de normalidad
contribuye a su recuperacin y reintegracin final

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albmina procesada a plasma fresco, al
menos que no exista coagulopata significativa. En pacientes no spticos, la administracin de 100 g. de
albmina al 5% x m2 de SCT x semana, en dosis esparcidas sern suficientes para mantener
concentraciones de 2.5 a 3.5 mg x litro y una presin onctica srica por encima de 15 mmHg (presin
de llenado capilar).
La anemia concomitante se observa en 2 a 5 das post-quemadura debido a la destruccin por el calor de
aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta puede ser corregida con el incremento de
transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por da de sangre.

Condiciones de Prdida de Sangre en los Pacientes Quemados

- Aumento de Prdida de Glbulos Rojos (GR) por:

Efecto directo del calor sobre los tejidos
Procedimientos quirrgicos
Anlisis de Laboratorio
Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial
Hemlisis Intravascular
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Hemorragia gastrointestinal
Sobredosificacin de Heparina
- Reduccin en la Produccin de Glbulos Rojos por:
Supresin de la Mdula sea por: Infeccin Toxinas posquemaduras
Medicamentos
Depresin del Metabolismo del Hierro
Respuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresin de la Mdula
sea
Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina
Reduccin de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina
- Deficiencias Nutricionales
- Disfuncin Hepatorenal

Controlar la temperatura ambiental es parte del manejo adecuado, los pacientes quemados pierden
capacidad termorreguladora y son propensos a la hipotermia. Una temperatura ambiental entre 33C y
38C, con 40% de humedad relativa mantiene al paciente confortable y reduce prdida de calor debido a
evaporacin.
En zonas tropicales como la Repblica Dominicana es fcil mantener estos parmetros ambientales ya
que las temperaturas promedian el rango 30C. Este control medio ambiental reduce el
hipermetabolismo aunque no completamente, pero le ahorra al organismo energa que podra ser
consumida luchando para mantener una temperatura sistmica central entre 38C y 38.5C.
Manejar adecuadamente el dolor tambin produce ahorro de energa. El dolor es la preocupacin ms
inmediata del paciente. El sufrimiento, que se define como una combinacin de disconfort fsico y
tormento mental, cuando est presente, aumenta el metabolismo. La clave para el manejo del dolor es
el cierre de la herida, uso de sedantes, narctico y apoyo psicolgico para mejorar la calidad de vida. El
tratamiento para el sufrimiento involucra ms que el mero control del dolor.

CAPITULO NUEVE
Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida
Apsitos Temporales
Cierre de la Herida
Tcnicas Quirrgicas
Piel Sinttica
Sitios Donadores
Cultivo y banco de Queratinocitos
Referencia [58-68]

Cierre Temporal
Todos los agentes tpicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrizacin de la herida,
produciendo, en algunos casos, maceracin del tejido, retraso del proceso de reepitelizacin, promueven
resistencia bacteriana que afectan su accin antimicrobiana, alteran el ritmo metablico y requieren
reaplicacin y mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rpido
temporal o permanente de las heridas quemaduras.
La solucin final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto
autlogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma expedita y se
precisa de materiales sintticos, biolgicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. Las caractersticas
deseables en estos productos son aquellas propiedades inherentes a la piel normal, a saber: no poseen
toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan un ambiente que previene la resequedad de la
herida, reducen la penetracin de bacterias, evitan prdidas de calor, agua, protenas y glbulos rojos
adems de promover una rpida cicatrizacin.
Los apsitos temporales, tambin reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos materiales pueden
ser orgnicos, sintticos o mixtos en origen, pero su buena adhesividad al lecho de la herida es la clave
de su funcionamiento. Los apsitos temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadver), xenoinjerto
(piel porcina). membrana amnitica humana, piel artificial y sintticos desarrollados especficamente
para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones folklricas de diferentes
tipos de materiales para intentar Cerrar heridas quemaduras.
El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la Regla de Oro para la cobertura temporal de una
herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto (tambin llamado aloinjerto) logra sellar el ambiente
de la herida en su interfase injerto-piel, mejorando las defensas inmunes del husped. La piel humana
fresca para injertos algenos, puede ser obtenida de cadver con no ms de 18 horas postmortem. En
Repblica Dominicana*, debido a la falta de una ley de donaciones de rganos y de bancos de tejidos, es
imposible procesar piel de cadver.
Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularizacin, una vez que se haya adherido a la piel. Los
aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las clulas de Langerhans de la epidermis
transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutneo sufrir rechazo en 7 a 14 das en pacientes
normales no quemados. La inmunodepresin tpica del paciente con trauma trmico severo, aumentar
la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la
herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiognesis y la
maduracin del tejido de granulacin subyacente. La curacin de la herida con autoinjerto puede ser
anticipada con precisin segn la toma del aloinjerto sea adecuada o no.
La piel de cadver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en banco de piel (2 a
3 semanas) y demandan refrigeracin constante, an durante su transporte. Aunque la vida media
en banco de piel puede ser mejorada por congelacin (nitrgeno lquido) o liofilizacin, estos procesos
reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de proteccin. El

aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del
injerto sea anticipada.
*La ley 329-98 sobre Donacin y Transplante de rganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la
"Gua Bsica Para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Normas de exclusin de piel cadavrica humana, segn la AATB*

Infeccin o Sepsis, por historia, examen fsico o por laboratorio
Historia de uso de drogas i.v.
Historia de Neoplasia
Historia de Hepatitis, sfilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos virales
relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV
Historia de Enfermedades Autoinmunes
Pruebas serolgicas positivas
Sustancia txica presente en cantidad potencialmente txica al momento de la
siega de la piel.
Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido
Muerte por causa desconocida
* American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]

Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de
cadver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa
tisular, en vez de rechazo clsico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de proteccin contra
infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriosttico, los xenoinjertos son embebidos
en antimicrobianos. La reaccin febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por reaccin a esta
sustancia o a infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reaccin se presenta, es obligatorio
remover todo el xenoinjerto por lo menos temporalmente. La piel porcina (fresca o tratada) es adecuada
para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3grado. Esta no es costosa y existe mayor
disponibilidad que el aloinjerto.
Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2 grado superficial
para promover reepitelizacin, cobertura temporal de una herida limpia en granulacin entre
procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de Toma para decidir el xito o el fracaso del cierre
con autoinjerto. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necrticas o densamente
contaminadas. En quemaduras de 3grado ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para
evitar infecciones.

Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto]. Segmentos
de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia

Membrana Amnitica Humana- Esta cobertura biolgica es abundante en las maternidades y salas de
partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y debe ser cubierta con apsitos oclusivos. Hay
que prevenir enfermedades serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven
angiognesis y la densidad capilar, su uso se hace difcil debido a su friabilidad y efectos secundarios
como licuefaccin y promocin de infecciones por crecimiento bacteriano.
Apsitos Sintticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintticos de alta tecnologa,
que van desde lminas simples transparentes y delgadas de diversos materiales hasta sustitutos
bilminales de piel. Estos productos, a travs de su uso, han probado que protegen adecuadamente la
herida contra resequedad y contaminacin, aumentan el ritmo de cicatrizacin y reducen el disconfort
del paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apsito se separa a medida que
evoluciona la reepitelizacin. Entre estos tenemos: el Omiderm, Opsite, Biobrane , etc. Todos
confieren efectos idnticos y solo varan en su confeccin y algunas caractersticas especificas que no
interfiere con una adecuada evolucin de la herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm ya que
este el ms comnmente usado y el de mayor disponibilidad en Repblica Dominicana.
Omiderm- Es una lmina sinttica de poliuretano que permite de forma semipermeable intercambiar
con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de evaporacin y la penetracin de bacterias. A medida
que crece el tejido hacia la lmina, el Omiderm aumentar su adherencia, su elasticidad y su
transparencia. Permite una aplicacin fcil, movimientos completos de las articulaciones y facilidad para
inspeccionar las heridas. El Omiderm es til para proteger sitios donadores, es ampliamente usado
como nico tratamiento en quemaduras de 2 grado superficial. Si se presenta integracin a la herida,
el manejo de esta consistira en cambios diarios de apsitos solamente. Esta rutina se lleva a cabo hasta
que haya buena adhesividad a la herida. Tambin, puede ser colocado sobre heridas ya debridadas
esperando autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo resequedad y deslizamiento de estos.
Omiderm se presenta en tamaos variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta rollos de 23 x 123 cm. El
Omnital se utiliza en recin nacidos y el Omiband en lesiones menores. Est contraindicado en heridas
infectadas o hemorrgicas, en pacientes con sensibilidad conocida al poliuretano y en quemaduras de
3grado. El costo del cierre con Omiderm est por debajo del costo del tratamiento convencional. Su
aplicacin y manejo requiere de cierta experiencia.

Instrucciones para el uso de Omiderm

(no publicidad)

1- Observe
la
herida, lave y
obtenga
hemostasia
2- Seleccione el
tamao, permita
traslapo de 1cm
a piel normal

4- Colocar
sin
halar los bordes

7- Si la herida
cura
sin
complicacin,
no
hacer cambios

5- Remover
arrugas
y
burbujas de aire

8Recorte
los
bordes a medida
que cura la herida

3- Mantener la
piel
hmeda,
antes y durante
la aplicacin

6- Corte
los
excesos
y
permita que se
estabilice

9-Humedezca para
retirar sin dolor

Cierre de la Herida
La solucin definitiva en el manejo de la quemadura es el cierre de la herida mediante iintervencin
quirrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2 grado profundo que no hayan experimentado
regeneracin en 3 semanas o en aquellas que por su extensin, el cierre temprano reducira la morbomortalidad, adems para todas las quemaduras de 3grado.
Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirrgico que difieren en el tiempo posquemadura con
que se ejecuta el procedimiento quirrgico. El abordaje conservador espera la separacin espontnea de
la escara que se produce de 3 a 5 semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tpica y medidas de
sostn, incluyendo control infectolgico con antibiticos sistmicos. El lecho de granulacin resultante es
injertado. Este mtodo permite los mayores trastornos sistmicos, como desvalance hidroelectroltico,
metablicos y mximo riesgo de infeccin. La escara se separa por accin de las enzimas proteolticas
bacterianas y por el crecimiento del tejido de granulacin usualmente colonizado.
Prolongar esta fase, prolonga tambin la fase inflamatoria local, permitiendo mayor hipertrofia de
cicatrices. Este mtodo no se indica en pacientes con quemaduras moderadas o mayores, excepto en
cara o en pequeas quemaduras. El abordaje alternativo consiste en remover la escara quirrgicamente
sin esperar su separacin espontnea. Estudios de comparacin clnica entre el mtodo conservador
versus debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reduccin significativa de
las complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalizacin y mortalidad. El debridamiento temprano (de 3
a 5 das posquemadura) tambin reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso y prdida
evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la cosmesis por reduccin de cicatrizaciones
hipertrficas. El tiempo para el debridamiento quirrgico es debatible, algunos cirujanos prefieren
debridar e injertar entre 4 y 14 das cuando el periodo agudo de reanimacin est bien avanzado y el
paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirrgicas.
El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensin de la herida. Un paciente
con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3 debridamientos ms injertos para cerrar sus heridas,
en el lapso de das a semanas. Otros cirujanos prefieren debridamiento temprano, antes del 5to. da,
previo a la colonizacin de la herida. En modelos experimentales, el debridamiento completo de toda la
herida ms injerto previene el hipermetabolismo y la inmunodepresin observada luego de una
quemadura severa. Clnicamente, las quemaduras de 60% de SCQ manejadas con debridamiento total
ms injerto en un solo acto quirrgico a mejorado la sobrevivencia en nios.

Abordajes Quirrgicos segn Tiempo y Tipos de Escisin*

Escisin

Temprana

Tarda

Diferida

Tangencial

0-5 das
posquemaduras

5-21 das
posquemaduras

> de 21 das
posquemaduras

Fascial

0-5 das
posquemaduras

5-21 das
posquemaduras

> de 21 das
posquemaduras

Se
recomienda
debridamiento
e injertos en
quemadura
mayor
tan
pronto
se
logre
estabilidad hemodinmica, tolerancia fisiolgica y determinacin fidedigna de la profundidad de la herida.
En adultos, cada programa quirrgico debe proponerse en la medida de las condiciones pre-operatorias
del paciente, usualmente se debrida e injerta hasta un 20% de SCQ por seccin.
Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difcil. En
escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la prdida de sangre, traumas operatorios y la
necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es ms fcil de precisar en quemaduras por
flama, elctricas o qumicas, en estos casos, ya en 48 horas posquemadura es posible iniciar las
secciones de debridamiento e injerto, a menos que condiciones mdicas preexistentes o lesiones
concomitantes o lesin inhalatoria severa pospongan la ciruga.
Las quemaduras de 2grado superficiales curarn espontneamente en 14 a 21 das. Las de 2grado
profundo, aunque curen espontneamente, sucede luego de 21 das, periodo de oro para evitar
cicatrizacin hipertrfica. Algunos estudios revelan que ms del 78% de los casos presentarn mejor
evolucin y resultados cosmticos si son tratadas de forma similar a las de 3 grado.
Tcnicas Quirrgicas
Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 aos atrs, el debridamiento tangencial involucra la
remocin de la escara en capas secunciales de 0.010 a 0.025 de pulgada de espesor con dermatmo o
cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Un
lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2de
piel debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta tcnica preserva el
mximo de tejido viable y se logran ptimos resultados, tanto funcionales como cosmticos.
El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes hasta el nivel de la
fascia subcutnea. El debridamiento hasta este plano requiere de mnima experiencia, reduce sangrado
trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocacin del injerto. El
debridamiento hasta fascia subcutnea se recomienda si el tejido graso est afectado o en
debridamiento obligado de 60% de SCQ en nios, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo
quirrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmtica importante, por ejemplo,
debridamiento fascial en trax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El
debridamiento fascial est reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio
esttico y funcional.
La extensin del debridamiento est determinada por la estabilidad hemodinmica del paciente, la
velocidad del equipo quirrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de prdida sangunea, cantidad de
sangre disponible para reposicin y disponibilidad de injertos autlogos o sustitutos, Ej.: piel
sinttica Integra. Para monitorizar estos pacientes durante el trans-operatorio es imprescindible contar
con: PVC, lnea arterial, sonda nasogstrica, Foley y cualquier otro parmetro a requerimiento individual
del paciente. Con el uso de tcnicas anestsicas y anestsicos modernos es posible mantener estabilidad
sistmica mientras se mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 horas
reglamentarias. Est demostrado que prolongar el tiempo quirrgico ms all de dos horas predispone al
paciente a complicaciones posquirrgicas.
Se anticipa prdida sangunea de 0.75 ml x cm2 del rea a partir de los 2-16 das posquemadura o 0.4
ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas. La prdidas sanguneas se minimizan
mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa
0.9%) tpica con atomizador o subcutnea.
El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente ste
cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con alo, apsitos biolgicos o
sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre por cualquiera de estas vas, estabiliza la herida, lo que

repercute en estabilidad hemodinmica del paciente y aumento de la proteccin contra infecciones. No

realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del debridamiento temprano.
En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios donadores que permiten
el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados (en lminas) por su mejores resultados
cosmticos. En quemaduras por encima de 40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas reas
no quemadas, por ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos.
Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su rea de superficie. Esta expansin
puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados
cosmticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en cara, cuello y manos cuando existe
disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta resultados menos que ptimos, injertos
finos y fciles de lastimar, as que generalmente no se utilizan. Alexander describi el uso de alo injertos
sobre auto injertos mallados 1:4 (tcnica del sndwich) para protegerlos. A medida que el auto injerto
cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende.
En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son sumamente escasos y su
pobre disponibilidad ensombrece el pronstico de estos pacientes. Para estos casos, las investigaciones y
los avances cientficos han llevado al desarrollo de un tipo diferente de apsitos sintticos con
caractersticas de piel, disponibles ya para uso clnico; piel artificial, entre estas, insistir en Integra ya
que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apsito bilaminado que ofrece
una matrix intercelular porosa entramada de colgeno proveniente de tendones de bovinos y
glucosaminoglicano dermis con una capa externa epidermis de polixiloxane (silicn)
semipermeable. Esta membrana semipermeable de silicn controla la prdida de vapor de agua a partir
de la superficie de la herida y contaminacin bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y
adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colgeno-glucosaminoglicano
biodegradable ofrece un entramado para la invasin celular y el crecimiento capilar
Luego de 14 a 30 das los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se organizan en una
neodermis (nuevo paradigma; Regeneracin Drmica). La capa externa de silicona se desprende
quirrgicamente, injertndose luego con auto injerto ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor.

Evolucin Clnica de INTEGRA

(no publicidad)

DA 0:
PRE-TRATAMIENTO.- La quemadura o contractura cicatricial se evala.
Debridada la herida y preparada para la colocacin INTEGRA.

DA 1:
ESCISIN.- El tejido desvitalizado o contractura son completamente
removidos hasta obtener un plano anatmico de tejido viable.

DA 1:
APLICACIN.- INTEGRA se aplica a la herida debridada y limpia. Se
produce embebecin de plasma en minutos de la aplicacin permitiendo la
adherencia de la piel artificial a la herida.

DA 7-14:
NEO FORMACIN DE DERMIS.- Las celulas drmicas inician su
emigracin a la matrix estableciendo una red de angiognesis. En la medida

que progresa la curacin, la colagena bovina de INTEGRA

se repone por
colgena autloga. El molde autlogo, de esta forma, es poblado por celulas
drmicas conformando la nueva dermis.

DA 21+:
REMOCIN DE LA CAPA DE SILICN.- Cuando se forma la capa drmica,
la cobertura de silicn se remueve quirrgicamente. Las fibras colgenas
artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo
dejando una nueva capa drmica de piel.

DA 21+:
AUTO INJERTO EPIDRMICO.- Se aplica un auto injerto epidrmico
ultrafino (0.0040.006) sobre la capa de neodermis recin regenerada .

DA 25-56:
PIEL REGENERADA.- La Toma exitosa del injerto completa el proceso
permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida
quemadura o la zona de remocin de contractura cicatricial

Descripcin de Caso Clnico con el Uso de Integra

(no publicidad)

1- Quemadura de 3 grado en muslo, todo el espesor 4- Retiro de lmina de silstico 21 das luego de la
de la piel est quemado
aplicacin y...

2- Debridamiento del tejido quemado y preparacin 5- Colocacin de autoinjerto ultrafino en la misma

del lecho receptor
ciruga.

3- Neodermis formada, 7 das

aplicacin, se obseva angiognesis

despus

de

su

6- Resultado final varias semanas del autoinjerto

Ver el Video Esquemtico de Integra

Necesitas el programa gratuito Quicktime para observarlo
Cortesa
de
INTEGRA(No Publicidad)

Sitio Donador
Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura por medio de auto
injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo utilizada para tomar la piel que servir
de injerto autlogo para cubrir la herida quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser
empleada como sitio donador, incluyendo: trax, espalda, glteos, miembros inferiores y superiores y
zona calvaria (crneo). No est indicado tomar piel de la cara y prximo a las articulaciones.
La seleccin del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel a colocar, rea
donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloracin "color match" y consideraciones cosmticas. En
pacientes con quemaduras extensas, estos ltimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser

tomados en cuenta, en estos casos, cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida
prevalece sobre los funcionales y los estticos.
Procedimiento
La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable.
Independientemente del mtodo, la remocin de un injerto de espesor parcial crea una herida de
espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una herida quemadura y una herida por sitio
donador. Las quemaduras son heridas producidas por muerte celular. Las clulas muertas liberan y
estimulan sustancias de reaccin inflamatoria con mayor efecto a la economa que la simple prdida de
tejido cutneo. De ah que un sitio donador se considera como una abrasin, por lo tanto, responde a
una fisiopatologa diferente aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una quemadura, Ej.:
infeccin, conversin y cicatrizacin hipertrfica, entre otras.
El tiempo de reepitelizacin del sitio donador depende del espesor del autoinjerto tomado y del
tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza epinefrina atomizada (2 ampollas
1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la siega y durante todo el trans quirrgico. Tambien
puede ser utilizada en inyeccin subcutnea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en
reas donde el torniquete no se puede aplicar.
Existen muchos mtodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe promover
reepitelizacin, ofrecer confort al paciente y ser de fcil remocin. Particularmente utilizo gasa fina
embebida en solucin DAKIN (empapada c/ 6 horas por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y
dejadas al aire con lmpara de calor. El calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una
distancia de 20-30 cms de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra
protectora. Otros mtodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform y apsitos biolgicos
como el Biobrame.

Lampara de calor en una zona donadora en

la regin antero externa del muslo izquierdo.
La bombilla de 40 Watts aplicada a una
distancia de 20 a 30 centimetros es
suficiente para mantener temperatura local
de alrededor de 38 C. Observe la zona
donadora desnuda. Debe vigilarse el
contacto inadvertido de la bombilla con el
paciente y posibilidad de hipertermia,
especialmente cuando se utilizan varias
lmparas al mismo tiempo. Las secresiones
pueden ser controladas con aire tibio a
chorro de un secador de pelo.

Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el FIBRACOL PLUS , han
demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las zonas donadoras. Los criterios de
tratamiento de una zona donadora son idnticos al de una quemadura de espesor parcial, si es
necesario, se aconseja la utilizacin de ungentos o cremas antibiticas tpicas con base vaselinada en
su manejo, la sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 das de uso continuo
Independientemente del mtodo de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizar en unos 10 a 14
das y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente ser de menor calidad que la anterior
y requiere mayor esmero en su cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se
constituyen en la principal queja de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el
manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos.
La conversin de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de espesor total obliga a
injertar este ltimo para su cierre. Por lo que no tiene sentido arriesgar esta situacin y regresar al
punto cero de partida; tener que injertar un sitio donador. Por est razn, los sitios donadores han de

ser tratados con el mismo esmero y cuidado que las quemaduras y permanentemente monitorizados
para detectar infecciones, sangrado, acumulacin de lquido, traumas fsicos y fenmeno de conversin.

Acceder al estudio de Fibracol

Plus en Zonas Donadoras

Cultivo y Banco de Queratinocitos

Utilizando tcnicas de cultivo de tejidos, las clulas epiteliales humanas (queratinocitos) pueden
reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se obtiene una gran superficie de lminas
multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un pequeo parche de piel y su superficie de cobertura
puede expandirse 100 veces o ms (Ej.: un parche de 1 x 1cm rinde 1m de piel). El auto injerto de
queratinocitos cultivados ha sido utilizado con xito para lograr cierre permanente de la herida en
pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las heridas cubiertas con
esta tcnica muestran una pobre funcin de piel y contracturas sostenidas por varios aos,
resultando, en cicatrices subptimas y con pobre resistencia a los traumas fsicos medioambientales.
La bsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidrmico contina en investigacin. La combinacin de
cultivo de queratinocitos con piel de cadver y fibroblastos drmicos cultivados o anlogos sintticos
puede ser la mejor solucin, por el momento, para reponerle piel a un paciente masivamente quemado.

Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos

Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada

Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es recomendado
debido a las limitacin extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al
cierre en forma limitada. pero potencialmente importante

Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo depende del
juicio clnico que a su vez depende de la calidad y localizacin de los sitios
donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y
genitales son difciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer
resultados cosmticos y funcionales aceptables.
Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de queratinocitos no
es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por mtodos
estndares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados

Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados

3-4 semanas para el cultivo y esperar que se desarrolle granulacin del tejido
receptor
baja tasa de xito de Toma en cada aplicacin
inmovilizacin prolongada de extremidades para facilitar la Toma
la fragilidad del injerto resulta en prdidas tardas
elevado costo, cuando se compra comercialmente

En la actualidad es posible obtener en el mercado homoinjertos de queratinocitos conservados en banco.

Estos cultivos de piel provienen de prepucio neonatal como excedentes quirrgicos poscircuncisin. La
tcnica de banco permite conservar y disponer, hasta por un ao, de suficiente cantidad de placas de
cultivos para suplir demandas inmediatas de pacientes severamente quemados. Sobre todo en aquellos
con escasa disponibilidad de sitios donadores.
Las ventajas que derivan de obtener homoinjerto de queratinocitos son mltiples. No hay necesidad de
esperar por 3 semanas el crecimiento de la piel autloga cultivada. La cantidad deseada siempre est
disponible y puede conservarse por perodos prolongados. Estudios comparativos y aleatorios han
demostrado que el uso homoinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una ms rpida
epitelizacin de las reas cruentas de los sitios donadores y de las quemaduras de profundidad parcial.
Los queratinocitos de epidermis humana cultivada in vitro redujeron en un 40% el tiempo de
epitelizacin de dichas reas cruentas. El cultivo in vitro de queratinocitos humanos tambin ha hecho
posible la produccin en el laboratorio de cantidades ilimitadas de homoinjertos de epidermis humana
para los pacientes con quemaduras extensas.

Segmentos de queratinocitos cultivados

y conservados en bancos de tejidos.
Estos aloinjertos de piel, [Epifast] han
sido
colocados
sobre
autoinjertos
mallados 1:3 en trax para cobertura de
quemaduras de espesor total. Cortesa
de BIOSKINCO

*La terminologa correcta, sinnima de escisin, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa dbridement que significa la
remocin formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las quemaduras) as como, la remocin simple de pequeos
fragmentos de la escara en separacin, ampollas, material extrao etc. La palabra DESBRIDAR tiene en castellano, el significado de: accin
de retirar la brida del caballo o retirar o cortar adherencias fibrticas que obstruyen una vscera. Por la tanto, un trmino ms correcto
es DEBRIDAR

CAPITULO DIEZ
Consideraciones Regionales
Quemadura de la Cara
Quemadura del Pabelln Auricular
Quemaduras de las Manos
Quemaduras de Crneo, Pene, Senos y Perin
Referencias [59-73]

Consideraciones Regionales
Quemaduras de Cara:- La cara es altamente visible y altamente vascularizada y alberga sentidos
importantes. Los msculos mmicos, en el plano subcutneo, se insertan a la piel produciendo
unaplyade de signos emocionales complejos. La cara ms que cualquier otra parte del cuerpo es
responsable del: cmo nos ve el mundo y de cmo nos interpreta nuestro mundo. Debido a estas
distinciones, el manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de funcin, cosmesis y
psicolgicas.
Contrario a quemaduras profundas en otras regiones, las quemaduras de la cara se
tratan conservadoramente. Las heridas son curadas por mtodo abierto con ungentos. Las invasiones
masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atencin se dirige a la preservacin mxima de tejido
viable. Aunque algunos cirujanos de quemados han reportado resultados cosmticos aceptables con
debridamiento temprano e injertos en cara quemada, la mayora prefiere esperar de 14 a 21 das. Si la
herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. Las quemaduras faciales son
injertadas, preferiblemente utilizando piel en lmina (no mallada) de sitios donadores por encima de
la lnea mamaria (nivel de los pezones) en personas de tez blanca. La piel de esta regin tiene un tono
rojizo comparable al de la cara, por lo que, la localizacin del sitio donador adquiere mayor jerarqua. Las
quemaduras de cara se injertan en unidades estticas.
Si hay disponibilidad de piel para
injertar, estas deben ser de espesor
parcial, un poco ms grueso (0.012
- 0.018 de pulgada), ste espesor,
reduce
las
contracturas
subsecuentes a los injertos. Los
injertos de espesor completo se
prefieren
para
los
prpados
inferiores luego de la liberacin
temprana
de
ectropinposquemadura
<----- Unidades estticas de la cara

Cuando existe quemadura en la regin peri orbital, las crneas deben ser cuidadosamente
examinadas, utilizando contraste con fluorescena. En caso de lesin a crnea los ojos deben ser
irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigacin ocular de Morgan y salino de pH balanceado para
remover irritantes qumicos o partculas sueltas si las hubiese. El oftalmlogo debe incluirse en el manejo
de estos casos.
La aplicacin de ungentos y antibiticos tpicos oftlmicos reducen la incidencia de resequedad e
infeccin de crnea. La tarsorrfia temprana debe ser evitada ya que aumenta la deformidad palpebral y
evita el examen seriado de la superficie corneal, al menos que el ectropin palpebral afecte la visin, no
est indicada la liberacin temprana de las contracturas.
Quemaduras de Pabelln Auricular:- Las orejas quemadas, se tratan con antibioterapia tpica, para
preservar tejido. Las quemaduras profundas del odo externo predisponen al cartlago auricular a
condritis y necrosis, resultando en deformidad y prdida de tejido. La condritis se presenta a partir
del tejido quemado contaminado. El tratamiento debe enfocarse hacia la prevencin de este fenmeno.
Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide aunque
cualquier otro antibitico tpico puede ser usado. Es imprescindible evitar todo tipo de presin en la
oreja; la presin es el mayor cofactor en la aparicin de condritis. Para estos fines existen dispositivos
externos tipo auriculares con forma de copa que protegen el pabelln auricular quemado de la presin
postural. La mayora de las quemaduras auriculares responden bien al manejo conservador,
aunque ocasionalmente, la cobertura del cartlago expuesto con colgajo facial temporoparietal o injerto
de piel puede salvar el odo.
Quemaduras de Mano:-Las quemaduras que afectan las manos poseen un elevado significado
funcional, secundario slo a quemaduras faciales. La gran mayora de las quemaduras de mano
afectan las palmas debido al cierre del puo como reflejo involuntario cuando se toca un objeto caliente.
Por otro lado cuando se presentan quemaduras de 3grado en las palmas de las manos, comunes en
quemaduras elctricas, estas tienen mal pronstico. En quemaduras de 3grado de la regin dorsal los
resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con debridamiento
temprano ms injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Inicialmente, las
escarotomas de la mano deben ser hechas segn estn indicadas para conservar a toda costa buena
circulacin.
Las manos son ferulizadas en posicin neutral, abduccin del pulgar, extensin de la mueca y uniones
metacarpofalngicas (MF). En quemaduras del dorso de la mano es imperativo que las uniones
metacarpofalngicas e interfalngicas (IF) se posicionen en flexin completa antes de la aplicacin del
injerto. El debridamiento e injerto de la regin palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la regin
dorsal. Se prefieren injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al quinto da
postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos activos.
Otras Quemaduras Regionales
Crneo-Las quemaduras de 3grado en el crneo son poco frecuentes debido al gran espesor de la piel
pericraneal, y a la proteccin que ofrece el cabello. Pequeas quemaduras craneales de 3grado pueden
ser desbridadas e injertadas. Si existen segmentos visibles de la superficie clvaria (hueso)
completamente afectados, entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulacin previo al
injerto. La reconstruccin secundaria del crneo con expansores tisulares de piel o colgajos, pueden
restablecer el patrn del cabello a casi su apariencia normal.
Perin- Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas quemaduras
perineales cicatrizan por contracturas si se mantiene el rea asptica, la cicatrizacin por segunda
intencin ofrece resultados aceptables. En caso de contractura importante del ano, que dificulte la
dilatacin esfinteriana, est indicada la colostoma hasta tanto no se repare la lesin anal.

Pene- Estas quemaduras bsicamente presentan contracturas secundarias que afectan su funcin en
todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para
minimizar contracturas. Sin embargo, revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en
nios cuyo pene an est en desarrollo.
Senos- Quemaduras en senos involucran implicaciones psicolgicas y cosmticas de importancia. Debe
desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia, injertos no mallados. Las quemaduras del
pezn frecuentemente reepitelizan a partir de los conductos lactferos. Est indicado el manejo
conservador en estos casos. En quemaduras profundas que involucran trax en pacientes femeninas
jvenes, la mayora de las veces no estn afectados los brotes mamarios, los cuales no deben ser
incluidos en el desbridamiento. La cicatrizacin produce contractura, reduciendo el crecimiento y
desarrollo de las mamas, por lo tanto est indicada la liberacin de estas contracturas cuando la
paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con embarazo.

CAPITULO ONCE
Lesin Inhalatoria
Fisiopatologa de la Lesin Inhalatoria
Diagnstico de la Lesin Inhalatoria
Tratamiento de la Lesin Inhalatoria
Referencias [74-81]

Fisiopatologa
La lesin inhalatoria es evidente, por broncoscopa, en ms de 30% de los pacientes quemados
hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras. Los pases donde el
incendio estructural es determinante importante, la lesin inhalatoria es una grave consecuencia que
predispone a elevada morbi-mortalidad en trauma trmico. El calor puede producir daos a las vas
areas superiores, pero muy pocas veces lesionan por debajo de las cuerdas vocales, excepto en
quemaduras por vapor de agua.
La asfixia aguda puede ocurrir como consecuencia del consumo de oxgeno ambiental (22% del aire
presente) por el fuego o por la reduccin en el transporte de oxgeno cuando el monxido de carbono
(Carboxihemoglobina COHb) lo desplaza de la hemoglobina circulante. La inhalacin del humo txico
induce a mltiples cambios fisiolgicos. La permeabilidad vascular pulmonar, aumenta promoviendo
edema del pulmn. La desactivacin del surfactante en el alvolo reduce la complacencia pulmonar y
aumenta el trabajo ventilatorio (resistencia pulmonar) agregando demanda metablica. La mayora del
dao tisular a vas areas atribuido a lesin inhalatoria es mediada por la quemadura qumica ocasionada
por los productos incompletos de la combustin llevados por el humo, incluyendo aldehdos, xidos y
sulfuros, compuestos nitrogenados y gases hidroclricos (PVC): polivinilclorhdrico.

Este dao qumico a las vas areas inferiores

y parnquima pulmonar es propagado por los
neutrfilos polimorfonucleares y leucocitos.
En lesiones severas, la descamacin del
epitelio de bronquios pequeos junto a la
inflamacin presente producen taponamiento
de las vas areas.
Se presentan reas de atelectasia alternadas
con reas de enfisema compensatorio en
parnquima
pulmonar
que
llevan
a
insuficiencia pulmonar y bronconeumona
------------------------------------------------------------La presencia de humo txico, derivado de compuestos
incompletos de la combustin
y su inhalacin, son las
causas principales de lesin inhalatoria
-------------------------------------------------------------

Origen de Compuestos Txicos de la Combustin Incompleta

Material

Fuente

Productos de la
Combustin Incompleta

Celulosa

madera, papel,
algodn y guata

aldehdos,
acrolena

Lana, Seda

tejidos, sbanas,
muebles, vestimentas

hidrgeno, cianuro,
amonaco, sulfhdrilo

Goma

Neumticos

dixido de sulfuro, sulfhdrilo

PVC

forros, alambres, tuberas, cianuro de hidrgeno,

alfombras, cojines
fosgeno

Poliuretano

aisladores muebles

cianuro
de
hidrgeno,
isocianatos, amonaco
y acrilonitrilos

Polister

tejidos, vestimentas

cianuro de hidrgeno, acrolena

Polipropileno

muebles y alfombras

cianuro de hidrgeno

Poliacrilonitrilo

electrodomsticos,
plsticos

cianuro de hidrgeno
y amonaco

Resinas de Melanina

utensillos
anaqueles

Acrilicos

ventanas de avin, textiles,

acrolena
forros de papel

Dignstico de Lesin Inhalatoria

de

cocina amonaco y
formaldehdo

El diagnstico de lesin inhalatoria

debe sospecharse en pacientes con
quemaduras de la cara, vibricias
nasales
quemadas,
tos,
esputo
carbonceo o evidencia de edema de
vas areas superiores, adems de
estertores, estridor o sibilantes. La
injuria pulmonar debe sospecharse en
cualquier paciente con historia de
quemadura en espacio confinado,
rescatado del incendio en estado de
inconsciencia
o
con
alteracin
importante de su status mental
Evidencias Clnicas de Lesin Inhalatoria

En estado de coma, el reflejo protector larngeo se pierde debido a los irritantes pulmonares y esto
predispone a injurias parenquimatosas pulmonares severas. Debe determinarse gases arteriales y
concentracin, en por ciento, de Caboxihemoglobina (%COHb), el diagnstico puede ser dudoso al inicio
ya que dichos valores suelen estar normales. El diagnstico de lesin inhalatoria se confirma por
broncoscopa de fibra ptica, la cual detecta edema de vas areas superiores e inferiores. La hidrografa
de trax (agua intrapulmonar) es un mtodo poco sensitivo al inicio, ya que los cambios
parenquimatosos no son evidentes hasta 48-72 horas pos-lesin.
Actualmente, la broncoscopa de fibra ptica es la regla de oro para la evaluacin de la lesin
inhalatoria. Este mtodo es el ms confiable de confirmacin del diagnstico. La broncoscopa Fibrptica
le permite al clnico realizar un examen detallado de las reas supraglticas e identificar al paciente con
edema y a riego de obstruccin larngea. El examen cuidadoso de las vas areas mayores permiten el
diagnstico de lesin inhalatoria traqueal. El diagnstico se basa en la presencia de edema y cambios
inflamatorios tempranos y desprendimiento con ulceraciones de la mucosa bronquial. Estos cambios se
pueden presentar, incluso antes de cualquier cambio gasomtrico sanguneo o cambios en pruebas de
funcin pulmonar que se presentan en la lesin inhalatoria.
Algunas veces, en pacientes hipotensos e hipovolmicos el edema no es evidente, por lo que se precisa
realizar la broncoscopa bajo parmetros fisiolgicos ideales. En estas circunstancias, el diagnstico en
100% preciso, en caso contrario la efectividad del diagnostica se reduce a un 87%.

Broncoscopia de Fibra ptica

Broncoscopa Fibrptica realizada a un
paciente con sospecha clnica de lesin
inhalatoria. Los hallazgos broncoscpicos
revelan eritema de la mucosa bronquial a
nivel de la carina, edema y depsitos de
esputo carbonceo. Estos hallazgos son
concluyentes del diagnstico
(Cortesa de University of Texas Southwestern Medical
Center at Dallas, TX)

El Scan Pulmonar con Xenn, evala el aire atrapado por la obstruccin alveolar y el agua pulmonar
extravascular, evaluando as, los niveles lquidos en parnquima. Cada uno puede identificar lesin

parenquimatosa y ayuda a diferenciar daos inhalatorios de vas superiores o de pulmn. Sin embargo,
ningn estudio cuantifica en forma certera la extensin del dao inhalatorio o pronostica la lesin en
parnquima.

Criterios para el Diagnstico de Lesin Inhalatoria

Historia

Quemadura en espacio confinado, estado de coma

Hallazgos Clnicos

produccin de humo txico en la escena, quemaduras

de cara, esputo carbonceo, tos, sibilante, paciente a
veces asintomtico

Radiografa de Trax

usualmente normal a la admisin

Carboxihemoglobina COHb

si est elevada, puede deberse a inhalacin de humo

Saturacin de Oxigeno

menor de lo esperado para niveles normales de PO 2,

puede reflejar aumento de la COHb

Laringoscopia

revela la presencia de lesin en vas areas

superiores. Difcil de cuantificar el grado de injuria

Broncoscopia

revela la presencia o ausencia de lesin inhalatoria.

Mtodo diagnstico definitivo, no puede predecir
pronstico

Tratamiento
La lesin inhalatoria puede ser dividida en tres fases clnicas bien diferenciadas, en sntomas, signos y
tiempo de aparicin; insuficiencia pulmonar aguda, edema pulmonar y bronconeumona:
1. La insuficiencia pulmonar aguda ocurre entre la 0 a 36 horas pos-lesin debido a hipoxia aguda,
envenenamiento con monxido de carbono (CO), broncoespasmo por irritantes, obstruccin de
vas areas superiores por edema larngeo y/o dao severo parenquimatoso.
2. El edema pulmonar se observa entre los 6 y 72 horas posquemadura.
3. La bronconeumona, ocurre ms frecuentemente entre el 3er. y 10mo. da pos-injuria.

El tratamiento de la lesin inhalatoria debe iniciarse en la escena del accidente con la administracin de
oxigeno por mascarilla al 100%. El envenenamiento por monxido de carbono produce asfixiadebido a la
unin competitiva de ste con la hemoglobina, reduciendo capacidad de transporte de oxgeno. La
hemoglobina posee unas 200 veces ms afinidad por el monxido de carbono que por el oxgeno. La
carboxihemoglobina tiene una vida media de unas 4 horas en el torrente sanguneo.
La vida media de COHb se reduce a unos 20 minutos cuando se respira oxigeno al 100%. Si la
administracin de oxgeno se inicia rpidamente, la lesin cerebral por anoxia tambin se reduce. Niveles
mayores de 15% de COHb en sangre ya tienen significado clnico, y niveles sobre 40% pueden producir
coma; niveles de 60% son mortales. El tratamiento de oxgeno hiperbtico est indicado en pacientes
con niveles de COHb mayores de 25%.
El mantenimiento de vas areas es obligatorio, si hay evidencia de edema de vas areas superiores
presentes, la intubacin se hace obligatoria. El edema de vas areas aumenta progresivamente en 12
13 horas. La intubacin profilctica sin una buena razn debe de evitarse ya que esta puede aumentar el
nmero de complicaciones.
La reanimacin, segn las frmulas no debe ser restringida en trminos de lquido, sin embargo, debe
ser cuidadosa y bien monitorizada ya que una sobrecarga de lquido puede precipitar el edema pulmonar.
Una rehidratacin in adecuada puede aumentar la severidad de la injuria pulmonar por secuestro hacia
los bronquios de neutrfilos polimorfonucleares.
Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos
resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severa
Problema

Diagnstico/Tratamiento

Presente en:

Hipoxia

Oxigeno-terapia adicional

Todos los casos

Espirometria
incentivada,
Broncorrea
reactiva,
fisioterapia
torcica
y Todos los casos
secreciones copiosas
aspiracin nasotraqueal
Secreciones
conslidadas

Humidificacin
nasotraqueal

Sibilantes

Broncoscopia diagnstica para

descartar
obstruccin
Lesiones moderadas
endobonquial por tapones de
y severas
mucus slidos o boncoespasmo
y edema

Taponamiento
mucus
slidos
acumulaciones
de mucus

aspiracin Lesiones moderadas

y severas

Lesiones moderadas
por
Humidificacin,
Broncoscopia y severas
y
teraputica
segn
sea
necesaria, aerosol de heparina

Broncoespasmo

Nebulizacin de antagonistas
Lesiones moderadas
beta; si inefectivo; entonces
y severas
aminofilina i.v.

Fallo Respiratorio

Intubacin,
ventilacin
mecnica,
hipercapnia Lesin Inhalatoria
permisiva, traqueostomia
Severa
si se prolonga por >14 das.

Los broncodilatadores se utilizan para reducir el broncoespasmo de vas areas inferiores. Muchos
pacientes requieren intubacin y necesitar ventilacin mecnica debido a daos parenquimatosos, las
indicaciones para ambos procedimientos son similares a la de todo paciente crtico. El tratamiento del
edema pulmonar generalmente amerita soporte ventilatorio con aumento de volumen y oxgeno a
presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La oxigenacin adecuada es controlada por
determinaciones seriadas de gases arteriales. Las radiografas de trax ayudan a documentar el progreso
de pulmn por lo que siempre hay que realizar una radiografa a la admisin seguida de
radiografas evolutivas.
La fisioterapia pulmonar (puo percusin), deambulacin temprana y el uso adecuado de PEEP ayudan a
reducir la atelectasia pos-lesin, consolidacin y neumona, Las broncoscopias seriadas con lavados,
pueden disolver los tapones de mucus. La antibioterapiaprofilctica en lesiones inhalatorias no est
indicada.

Objetivos de la Rehabilitacin Ventilatoria en Lesin Inhalatoria

Mejorar, restablecer y mantener la funcin respiratoria, as como, prevenir su
deterioro. Esto se logra favoreciendo la elsticidad y movilidad del Trax:
evitando la retencin de secreciones
corrigiendo las alteraciones de la fuerza velocidad de movimientos
sincronizacin muscular respiratoria; as se obtiene mejora de la ventilacin, su
distribucin y relacin ventilacin/perfusin [V/Q]
Promover y/o recuperar un patrn ventilatorio
Ensear una respiracin controlada con un mnimo esfuerzo
Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo
Mejorar la tolerancia de la caja torcica
Fortalecer los msculos
Ayudar a reexpandir los alveolos atelectsicos
Como profilaxis preventiva de neumonias nosocomiales
Para facilitar la relajacin
Disminuir el trabajo mecnico de la respiracin
Evitar la retencin de secreciones endobronquiales
Mejorar la distribucin area intrapulmonar

La bronconeumona es causa comn de sepsis en el paciente quemado. Las neumonas, que se

desarrollan en la primera semana, frecuentemente son causadas por el Estafilococo aureus. Las
neumonas que concurren luego de la primera semana son causadas por Pseudomonas o Klebsiellas.
La antibioterapia sistmica se basa en la vigilancia microbiolgica con cultivos de esputo seriados. La
fisioterapia torcica es el tratamiento auxiliar ms importante contra la bronconeumona. Los esteroides
estn absolutamente contraindicados, segn estudios, el uso de corticoesteroides aumenta en 56% la
mortalidad versus la no utilizacin de estos.

CAPITULO DOCE
Quemaduras Especiales
Quemaduras Elctricas
Quemaduras por Rayos
Quemaduras Qumicas
Referencias [82-89]

Quemaduras Elctricas
Las quemaduras elctricas producidas por fenmenos atmosfricos probable mente fueron las primeras,
no fue sino, hasta el ao 1746 en Holanda, que se produce la primera descarga elctrica artificial
recibida por un humano. No obstante, fue en 1879 cuando se obtiene informacin del dao que puede
causar la electricidad . La primera muerte por electricidad se registr en Lyn, Francia cuando un
carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro, recibi la descarga elctrica de corriente
alterna de 250 voltios (250 v AC).
Segn su etiologa, las quemaduras elctricas han sido organizadas por su empleo y mecanismo de
accin de la corriente elctrica. Por su empleo se pueden clasificar como:
1. Accidentes domsticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomsticos de bajo
voltaje (110-120 v),
2. Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios.
3. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compaas elctricas que
manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.
Segn su mecanismo de accin las quemaduras elctricas pueden clasificarse en:

Contacto unipolar- Mecanismo ms frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de

un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a travs de su organismo hacia la tierra.
Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres)
ocasionando un cortocircuito.
Fenmeno de Arco Elctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que
haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comnmente se acompaa de
antocharmiento (ignicin) de la ropa.

La magnitud de una quemadura

elctrica depende de:

Quemadura en arco; note la lesin

saltatoria de mano a mueca a
codo y axila

Tipo de corriente
Voltage
Amperaje
Tiempo de contacto
Lugar del contacto
Grado de humedad de la piel

Lesiones de salida mltiples, tpicas

en quemaduras de alta tensin

Las quemaduras elctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras. En la Repblica

Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a esta causa. Las quemaduras elctricas son
arbitrariamente clasificadas en quemaduras de bajo voltaje (menor de 1,000 v) y quemaduras de alto
voltaje (mayor de 1,000 v). El voltaje es la nica variable que permanece constante en la fisiopatologa
de la quemadura elctrica. Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura
oral en nios. Debido a la succin del extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres de
aparatos electrodomsticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje corresponden a cortocircuitos y
aterrizajes de electrodomsticos, instalaciones elctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto
elctrico.
Estas lesiones producen mnima prdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador:, por ejemplo:
frulas intra orales o curaciones diarias. Por otro lado, las lesiones elctricas de alto voltaje se
consideran como quemaduras mayores debido a su asociacin con dao tisular masivo. En promedio, la
lesin cutnea en quemaduras de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero esta extensin
visible, es slo una pequea porcin del total de destruccin tisular no evidente (signo del tmpano de
hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumtrico de la electricidad, por lo tanto el flujo de
corriente se concentra en las extremidades por su estrechamiento.
Como el tejido seo ofrece la mayor resistencia a la corriente elctrica, la conduccin a travs del hueso
produce mayor cantidad de calor (Ley de Joule; W=VIt la cual postula que - El calor que desarrolla
una corriente elctrica al pasar por un conductor: en este caso el cuerpo humano, es directamente
proporcional a la resistencia, al cuadrado de la intensidad de la corriente y el tiempo que dura la
corriente. Por esta razn, el dao muscular es mayor en las inserciones tendinosas y regiones
peristicas. La destruccin masiva de msculo (rabdiomilisis) causa mioglobinemia. La precipitacin de
mioglobina en los tbulos renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es
tratada. En adicin, las quemaduras elctricas de alto voltaje tambin se asocian comnmente a
dislocaciones, fracturas, lesin vertebral, lesiones intra abdominales y lesiones debidas a traumas
concomitantes.
En quemaduras elctricas, el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos, esta muerte es
inducida por paro cardaco por fibrilacin. El tratamiento de quemadura elctrica en una vctima de alto
voltaje incluye: reanimacin agresiva con lquidos, evaluacin seriada de la integridad vascular distal y la
intervencin quirrgica urgente para fasciotoma o exploracin compartimental muscular. Si la orina esta
pigmentada (roja o negra), por hemocromgenos o se presenta mioglobinuria positiva, el gasto urinario
debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) hasta que aclaren los pigmentos. La orina
debe ser alcaliniza administrando 45mEq por litro de solucin i.v. de bicarbonato de sodio.
La alcalinizacin de la orina por encima de un pH urinario de 8 evita la precipitacin obstructiva de
mioglobina. En lesiones severas, debe administrarse manitol i.v. (12.5 g en adulto) en adicin a una
reposicin agresiva de lquidos para promover diuresis osmtica. El uso temprano de cualquier otro
diurtico est contraindicado. Los grupos musculares profundos sostienen los mayores daos. La

exploracin intra hospitalaria, descompresin y debridamiento es parte esencial del trat amiento
temprano en las primeras 48 horas.
La evaluacin inicial del quemado por alta tensin debe incluir un examen neurolgico cuidadoso,
examen cardiovascular y survey de los msculos esquelticos. Las fracturas vertebrales son frecuentes
debido a cadas o contracturas musculares forzadas (un banco de transformadores se encuentra a 30
pies de altura).
Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones sricas de CPK-MB. En pacientes con historia de
prdida de conocimiento breve o fallo cardaco pasajero con EKG normal, al igual que izoenzimas
normales la monitorizacin rutinaria cardaca no es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran
cambios neurolgicos tempranos al examen inicial. Las quemaduras elctricas presentan tasas de
morbilidad elevadas adems de que son potencialmente mortales
.
Algoritmo para el diagnstico de Rabdomiolisis y tratamiento de mioglobinuria desarrollado y utilizado
en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort de la Repblica Dominicana

Realizar test de mioglobinuria de rutina a todos los pacientes admitidos.

Frente a Mioglobinuria macroscpica y evidencia clnica de quemadura con destruccin masiva de tejido, sobretodo muscular, iniciar el
tratamiento estndar de alcalinizacin de la orina con Bicarbonato de Sodio [45 mEq x litro de solucin administrada y promocin de
diuresis a 100-200 ml x hora en adultos y 1.5 a 2 ml x kg x hora en nios] sin esperar confirmacin de Rabdiomiolisis.
Conservar el pH urinario por encima de 8 sin provocar elevacin importante del pH srico.
Retire tejido necrtico o desvitalizado tan pronto como sea posible el inicio de los procedimientos quirrgicos.

Si la mioglobinuria es microscpica pero presente en el test, iniciar pruebas de CPK-LDH y ALDOLASA MUSCULAR (AM).
Considerar:

Realizar el test de Mioglobinuria antes de cualquier medicacin, sobre todo de sustancias hemocromgenas, [Ej.: Vitamina C ] o
colocar catter vesical. Repetir test a las 72 horas y consignar si ha sido medicado previamente.

Frente a 2 o ms pruebas alteradas se confirma rabdiomiolisis y se inicia tratamiento estndar.

Durante todo el tratamiento de la rabdiomiolisis se vigila la funcin renal. Cuando el test de Mioglobinuria se hace negativo en dos pruebas
evolutivas consecutivas se suspende el tratamiento, excepto cuando se presente disfuncin renal.
CPK-LDH positivas si:

CPK mayor o igual a 4 veces su valor normal

LDH mayor o igual a 4 veces su valor normal

ALDOLASA MUSCULAR (AM) aumentada a cualquier nivel

Descartar cualquier causa adicional de Rabdiomiolisis, Ej.: Lesin por aplastamiento.

Quemaduras por Rayos

En los Estados Unidos de Norteamrica, se producen unas 80 muertes anuales por rayos. La tasa de
mortalidad es ms elevada en los grupos de edades entre 10 a 20 aos y es 7 veces mayor en
masculinos. Los casos ocurren con mayor frecuencia en lugares lluviosos y durante el verano,
posiblemente debido al incremento de las actividades fuera de la casa durante tormentas elctricas. La
mayora de las muertes suceden en personas durante excursiones a campo traviesa durante tormentas
elctricas. Trabajadores del campo y excursionistas estn en alto riesgo.
Cuando se presenta una vctima de rayo, sobreviviente o no, usualmente se acompaa de trauma
concurrente. En los sobrevivientes, las lesiones trmicas cutneas casi nunca son severas. Estas lesiones
se presentan con aspecto puntiforme o en helecho Las lesiones puntiformes se deben a lesiones
mnimas de contacto elctrico, mientras que las lesiones en helecho se deben a tatuaje producido por
fulguracin limitada de la electricidad sobre la piel. Ambas lesiones se pueden presentar
con grados variables de lesin tisular y severidad

Quemadura por rayo con aspecto

puntiforme

Quemadura por rayo con aspecto

de helecho

Tratamiento de Quemaduras por Rayos

Los signos y funciones vitales deben ser preservados. Dependiendo de la escena del accidente, las
maniobras son principalmente: intubacin, perfusin, sedacin e inmovilizacin. Debe siempre
sospecharse hipotermia asociada. Para prevenir insuficiencia renal, se administran soluciones
cristaloideas (Lactato de Ringer segn Hartmann) tan pronto como sea posible a fin de mantener un
balance hdrico adecuado. Este escenario, usualmente es retardado por el medio ambiente y por
condiciones difciles de evacuacin de la victima (s). La mayora de las veces, una evacuacin rpida es
la nica forma de garantizar la sobrevivencia.
En el Hospital

Vctimas con lesiones Mnimas:- el empeoramiento del cuadro, siempre es posible durante la
evolucin de la lesin. Toda vctima por rayo, debe ser observada en UCI. Por lo menos durante
24 horas. Si existe lesin en la cabeza, debe realizarse un examen oftalmolgico regular a fin de
detectar el desarrollo de cataratas.
Vctimas con lesiones severas:- el examen fsico debe ser exhaustivo, para detectar las lesiones
asociadas. Administre fluidoterapia con Lactato de Ringer a fin de asegurar gasto urinario de por
lo menos 1.5ml x kg. x hora, el cual debe ser mantenido para prevenir el desarrollo de
mioglobinuria. En cuanto a las condiciones cardacas, deben descartarse trastornos severos de
conduccin, isquemicos o de irritabilidad elctrica. El uso da anticoagulantes es controversial
debido al riesgo de hemorragia. Puede estar indicada la ciruga salvadora, en algunos caso
(debridamiento de tejido necrtico, fasciotomia, escarotomas.

Evaluacin de la Vctima por Rayos a la Admisin en el Hospital

ECG evolutivos, CPK-MB, Ecocardiografa, +/- imaginologa vascular
Funcin Renal, Mioglobinuria, CPK
RX de Crneo y Columna, ( +/-) TAC-scan, RX seos, electromiogramas
RX de Trax (ruptura de bronquios, neumotrax)
RX de abdomen estndar (perforacin de vscera hueca)
Exmenes oftalmolgicos, timpnicos y labernticos

Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos

TOMADO DE "Lightning Injuries to Humans in France"
por Dra. Elizabeth Gourbire de la Electricit de France, Service des Studes Mdicales

Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por:

Asistolia / fibrilacin ventricular
Inhibicin del centro respiratorio cerebral
Sepsis, Fallo Orgnico Mltiple (muerte tarda)
Lesiones Cardio-Respiratorias:
Arritmias - Cambios en presin arterial
Daos Miocrdicos (Infartos)
Disfuncin Cardiaca Edema Pulmonar - Sndrome de Distrs Respiratorio
Lesiones Neurolgicas/ Psiquitricas:
Prdida de conocimiento / Coma
Amnesia / Ansiedad / Confusin / Afasia / Convulsiones
Alteraciones electroencefalogrficas
Daos al cerebro / cerebelo
Perestesias / Debilidad / Parlisis (temporal) parcial o completa en miembros
afectados
Sndromes Dolorosos / Neuropatas Lesin Mdula Espinal / Parkinsonismo
Trastornos del Sueo y la Memoria
Trastornos de la concentracin
Depresin
Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fcil, fobias a tormentas
Trastornos de Estrs pos-traumtico

Signos Cutneos de Quemaduras:

Puntos de entradas / salidas pequeas, figuras puntiformes (lesin tpica)
Contacto con collares metlicos (tpico)
Lineal superficial
Flash
Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomnico en tronco, brazos y
hombro (ver figura)
Vestimentas, Zapatos:
Explosin, Fragmentacin, derretimiento...
Traumas Contusos [explosin]:
Contusin, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hgado, intestino...)
Raramente; Fracturas (crneo, columna cervico-espinal, extremidades)
Lesiones auditivas y oculares:
Rotura de la membrana timpnica (Tpica)
Sordera / Tinnitus / Vrtigo
Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Dao Corneal
Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis ptica
Cataratas

"Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones ms peligrosas [y posiblemente fatales] son las
cardiovasculares y las neurolgicas. Debe siempre tenerse en mente que slo la reanimacin cardio-respiratoria rpida y efectiva [realizada
por el recatista] y seguida de un tratamiento intra-hospitalario inmediato, puede salvar vctimas en paro cardiorespiratorio y revertir las
consecuencias de la hipoxia cerebral. Algunas vctimas permanecen en coma, a pesar de reanimacin intensiva y fallecen secundariamente
a causas que incluyen: hemorragias y poli-traumas [enceflicos, cardacos e intra-abdominales]"

Complicaciones de Quemaduras Elctricas

Oftalmolgicas

en 10% de los pacientes, pueden aparecer

cataratas en quemaduras de cabeza y cuello.
Oclusin de arteria retinal, iritis recurrentes y
perforacin de mculas

Psiquitricas

Insomnio; ms frecuente, dificultad para la

concentracin, cefaleas, pesadillas, sntomas de
ansiedad y desrdenes de estrs pos-traumtico

Neurolgicas

Lesin de mdula espinal, paresis esptica, ataxia,

neuropatas que incluyen: causalgia. isquemia
neural y cicatrizacin perineural

Sepsis

8 al 33% de los pacientes, mayora originada en

msculos necrticos, meningitis en crneo abierto,
infiltracin isqumica de colon. Existe riesgo de
colecistitis en los 3 a 5 aos pos-lesin

Cardacas
Renales

Complicaciones primarias como arritmias, IAM

Necrosis tubular Aguda por mioglobinuria.
Insuficiencia Renal Crnica

Objetivos del Manejo quirrgico de las quemaduras elctricas

Evaluacin y Reevaluacin de la herida y condiciones generales del paciente.

Evitar daos ulteriores, liberando escaras constrictivas y realizar fasciotoma.
Remocin de tejido necrtico y desvitalizado. Amputaciones si est indicada.
Cierre temprano y cobertura por cualquier medio posible, Ej.:colgajos.
Nota : No est justificado esperar conservadoramente por varios das la definicin de los daos tisulares ya
que la necrosis predispone a sepsis en un tercio de los pacientes.

Criterios de Amputacin en Quemaduras Elctricas

Durante el debridamiento y remocin de tejido muerto y desvitalizado para
prevenir infeccin y lograr cierre temprano de la herida
En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de 8% a
33% de los casos)

Remocin de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional y

doloroso
Revisin de muones y reamputacin para lograr mejora funcional

--------------------------------------------------------------------------------

Quemaduras Qumicas
Las quemaduras qumicas son poco frecuentes, en la Repblica Dominicana, la gran mayora de estas,
10% de las atenciones de quemaduras en emergencia, corresponden al Acido del Diablo; mezcla
folklrica de diferentes cidos y sustancias domsticas usualmente utilizadas para limpieza pero que se
deriva su uso con fines criminales.
Las quemaduras qumicas no se consideran trmicas, pero el dao tisular corresponde a
reaccin qumica nociva de agentes oxidantes, reductores, corrosivos, desencantes y vesicantes que
tambin generan exotermia o endotermia al reaccionar con los tejidos. En general, las injurias qumicas
son ms profundas que su apariencia inicial. La clave del tratamiento en la gran mayora de stas, es la
irrigacin copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada.
El agua se prefiere para las heridas cutneas pero la solucin salina normal balanceada est indicada en
ojos y mucosa. El propsito de utilizar agua es para diluir la sustancia; no neutralizarla. Los intentos mal
dirigidos de neutralizacin de cidos o lcalis pueden producir ms dao trmico (toda reaccin qumica
genera calor). Las quemaduras profundas por lcalis deben ser irrigadas constantemente con agua por
24 horas. La ducha inicial copiosa (no inmersin) se indica para todas las quemaduras qumicas, excepto
para aquellas causadas por Sosa seca, Fenoles, Acido Sulfrico concentrado, Sodio metlico y Acido
Muritico; los cuales no son miscibles en agua o reaccionan exotrmicamente con el agua.
Existen ciertas sustancias especficas para uso industrial y militar, donde est indicada la neutralizacin.
Este tratamiento debe dejarse a cargo del personal entrenado, debidamente protegidos con traje de
neopreno y profesionales en el manejo de pacientes quemados. Agentes como el cido hidroflorico
(AHF), fenoles y fsforo blanco son neutralizados con el uso de antdotos. El cido hidroflorico causa
necrosis por licuefaccin de tejido subcutneo y puede penetrar hasta los huesos. Las complicaciones
sistmicas del AHF incluyen hipocalcemia y edema pulmonar. Las heridas producidas por AHF se
cubren con solucin de Gluconato de Calcio al 10% mezclada con ungentos hidrosolubles o infiltrados
por debajo de la escara (escara se define como el espesor de la piel quemada en sus dimensiones de
extensin y profundidad)

Los fenoles son alcoholes acclicos aromticos

que producen coagulacin local y toxicidad
sistmica en grandes dosis incluyendo
arritmias mortales. Las quemaduras agudas
por fenoles se tratan tpicamente con solucin
para irrigacin de polietilenglicol.
El fsforo blanco, contenido en granadas y
minas antipersonal posee partculas que se
incrustan en la piel. El fsforo blanco produce
quemaduras no slo por reacciones qumicas,
sino trmicas por encendido espontneo y
explosin en el aire de estas partculas. El
paciente debe ser sumergido en agua y debe
permanecer ah hasta que quirrgicamente le
sean removidas las partculas

..
Quemadura de cara por "cido del Diablo"

La piel se lava con solucin de Bicarbonato de Sodio al 5%. Sulfato de Cobre al 3% e Hidrocelulosa a fin
de enegrecer las particulas y permitir su identificacin. La exposicin prolongada a la solucin de Sulfato
de cobre puede producir coagulopatia por consumo del factor IV.
Tratamiento de Paciente con Quemaduras Qumicas
1.- Establecer y Mantener Vas Areas
2.- Establezca y Mantenga Circulacin
3.- Inicie Tratamiento
Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%)
Evite Hipotermia
Siga las normas de antitetnica
Determine extensin "Regla de los 9"
Considere factores de riesgo
Considere traumas concurrentes
Considere enfermedades previas
4.- Lavado de la Herida
Contine irrigacin copiosa
Use jabn y agua tibia
Debride detritus y tejidos sueltos
5.- Cobertura de la Herida
2 grado superficial de cara, cuello;
aplique bacitracina:
Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con antibiticos tpicos. Considere
escarotoma y debridamiento

Accin inmediata frente a una

quemadura qumica:
Irrigar copiosamente con agua
durante 30 minutos y hasta que
el dolor desaparezca

En caso de lesin a mucosas y

ojos; irrigar con Solucin Salina
Fisiolgica

Agentes Qumicos; Usos y Efectos Tpicos y Sistmicos

Agente Qumico

Usos

Efectos Externos

Efectos Internos

cido Crmico

Limpiadores de
Metales

Ulceraciones y
coagulacin de
tejido

Gastroenteritis
violenta,
colapso vascular
perifrico, vrtigo,
calambre muscular,
nefritis txica
con glucosuria

Permanganato
de Potasio

Desinfectantes,
blanqueadores.
medicamentos
para la piel

Agentes Oxidantes

Hipoclorito de Sodio

Agentes Reductores
cido Clorhdrico

Desinfectantes,
blanqueadores
y deorizantes

Laboratorios
Industriales

Concentrados y en
cristales producen
una escara marrn
azulosa gruesa
de Protenas
Coaguladas

Libera cloro,
coagulacin
de protenas
cutneas, as
como,protenas
de mucosas

Edema de la glotis,
despus
de la ingestin:
No efectos
sistmicos

Estrechez esofgica,
vmitos, colapso
circulatorio, edema
de laringe, glotis y
faringe

Convierte
Protenas a sus
Su ingestin, puede
respectivas sales
causar esofagitis;
de Nitrato y Cloro. inhalacin resulta en
Causa eritema y
lesin pulmonar
ampollas

Gasolina

Combustibles

Corrosivos
Fenoles

Deorizantes,
Desinfectantes

Causa eritema
y formacin
de ampollas

Produce lesin del

SNC, pulmn.
cardiovascular, renal
e hgado. Absorcin
rpida, si la piel est
intacta

Desnaturalizacin
extensa de
protenas.
Formacin de
Se absorbe
una escara suave
rpidamente
y blanquecina
produciendo edema
con formacin de pulmonar, hemlisis,
lcera poco
colapso
profunda,
cardiovascular,
desmielinizacin
nefrotoxicidad fallo
de las fibras
heptico
nerviosas, por lo
que son indoloras

Lejas
Hidrxido de Potasio
Hidrxido de Sodio
Hidrxido de Amonio
Hidrxido de Litio
Hidrxido de Bario
Hidrxido de Calcio
Hidrxido Metlico

Fsforo Blanco

Limpiadores
industriales.
Detergentes
en polvo,
Reactivos para
glucosuria,
tabletas, cemento
y agricultura

La ingestin causa
Causa necrosis
dolor severo.
por liquefaccin,
espasmos, colapso
forma una escara
circulatorio, asfixia
gelatinosa,
por edema de glotis,
friable y marrn:
problemas
saponificacin
pulmonares y
de clulas
gastrointestinales

Incendiarios,
insecticidas,
fertilizantes

Produce
quemaduras de 2
y 3 grado.
Absorcin causa
Dolorosas.
toxicidad sistmica,
Actividad trmica evidenciada por fallo
cuando se expone
renal, heptico y
al aire.
hematemesis
deshidratacin
celular

Venenos
Protoplsmicos.
Acidos: Tungstco
Sulfosalicilico
Tricloroactico Actico
Cresilico Frmico

Acido Oxlico

Uso Industrial

Uso industrial

formacin de
escaras gruesas
o finas

Necrosis
heptica con
nefrotoxicidad

Ulceras indoloras,
blanquecina

Penetra rpidamente
causando acidosis
metablica, fallo
renal y hemlisis

Acido Fluorhidrco

Tallado de vidrios
produccin de
plsticos y
componentes de
removedor de
oxido

Disecantes

Ulceracin
dolorosa y
profunda debajo
de la escara
coagulada;
decalcificacin
sea
Escara por
necrosis con
lcera profunda
indolora
si hay reaccin
exotrmica;
extremadamente
dolorosa

Hipocalcemia severa,
disrritmias cardaca
refractaria
y neumonitis

Su ingestin causa
quemaduras de la
boca, epiglotis,
hipofaringe
y esofagitis

Acido Sulfrico

Limpiadores de
inodoros, uso
industrial

Acido Muritico

Trabajos
Metlicos,
plomeria

Necrosis por
coagulacin

Igual que el cido

sulfrico

Vesicantes
Cantarina
Dimetil Sulfoxido
DMSO
Gas Mostaza

Afrodisiacos,
veterinario.
Uso militar

ampollas y
edema, liberacin
de histamina
y serotonina

Igual que el cido

sulfrico

CAPITULO TRECE
Complicaciones de las Quemaduras
Cardiacas
Hepticas
Gastrointestinales
Renales
Infecciosas:
Complicaciones Spticas
Tromboflebitis Supurada

Fallo Inmunolgico
Referencias [90-107]

Las quemaduras mayores usualmente se acompaan de complicaciones que pueden afectar cualquier
rgano de la economa. El trastorno circulatorio en fase de reanimacin y en fase de sepsis es una
catstrofe mayscula que influencia toda la fisiologa del paciente. De alguna forma y con variaciones en
su presentacin, se ven envueltos en las complicaciones los sistemas neuroendocrinos, metablicos,
inmunolgicos y de coagulacin. Responsables de estas complicaciones entre otros, son aquellos
mediadores farmacolgicos de respuesta inflamatoria liberados a la circulacin. Algunos de estos son

tiles para la homeostasis circulatoria, defensas del husped y cicatrizacin de la herida, sin embargo,
en algn punto de la evolucin de la quemadura pueden contribuir al desarrollo de fallo multiorgnico
(FMO).
Complicaciones Generales o Sistmicas
Complicacin

Aparato
Respiratorio

Por inhalacin
de humo txico
[Lesin Inhalatoria]

Digestivas

Hepticas

Originan:

Renales

Plasmticas

Provocando:
Embolia pulmonar, lesiones
por inhalacin,

Distrs respiratorio del

adulto
Edema Pulmonar

Infecciones por:
Broncoaspiracin o
acumulacin de
secreciones, atelectasias
Va hematgena

Obstruccin de vas
areas

Inhalacin de
gases irritantes

Intoxicacin por
monxido de carbono

El CO se une a la Hb
Hipoxia y alta probabilidad
formando
de muerte
carboxihemoglobina (COHb)

Afectacin de vas
areas inferiores

Inspirar productos txicos

de la combustin
incompleta contenidos en el
humo

Lesiones agudas de la
mucosa gstrica
Ulceras
gastroduodenales
Ulceras de Curling

Intensa respuesta
hipermetabolica
Hemorragia digestiva
Liberacin de catecolaminas severa
y corticoides

Insuficiencia Respiratoria e
hipoxia
Edema de glotis

Broncoespasmo
Disnea
Insuficiencia respiratoria
progresiva

Sndrome Arteria
Mesentrica Superior
(SAMS)

Encamamiento prolongado

Translocacin Bacteriana
Retarda alimentacin
enteral

Colecistitis acalculosa

Deshidratacin
Colestticos

Perforacin
Colangitis

leo paraltico

Trastornos
hidroelectrolticos
Deglucin de humo o gases
txicos,

Fenmeno de translocacin
bacteriana
Sndrome de O'Gilby

Elevacin de
Transaminasas
Aumento de fosfatasa
alcalina
bilirubinemia
hipoalbuminemia
TPT elevado

Alteraciones
Hemodinmicas
Reduccin del Gasto
cardico
deficiencia calrica
aumento del metabolismo

Congestin centrolobulilar
fallo heptico

Shock
Isuficiencia Cardiaca
congestiva

Cardiovasculares

Debido a:

Hipovolemia

Aumento del gasto cardiaco

Arritmias

Quemaduras elctricas
Quemaduras por Rayos

taquicardia supraventricular
arritmias ventriculares

Trombosis venosas

Alteracin de los factores de tromboembolismo

coagulacin
pulmonar

Insuficiencia renal

Shock hipovolmico
Mioglobinuria

Infecciones de vas
urinarias

Sonda Urinaria

hemoglobinuria
mioglobinuria

Hemlisis masiva
Rabdomiolisis

Insuficiencia renal crnica

litiasis renal

fallo renal

Sanguneas
Neurolgicas
Musculeres
esquelticas
y articulares

Cutneas en reas
diferentes a las
quemaduras

Anemia
Leucopenia

Destruccin de GR
Hipoactividad GB

Hipoflujo de 02
Granulocitopenia

Encefalopatas

Diversas causas

Variable

Inmovilizaciones y
posiciones viciosas,
Cicatrices patolgicas

Prdida de fuerza Muscular

Prdida de funcin

Rigidez
Contracturas

Ulceras por presin

El paciente est expuesto a

decbitos prolongados
sobre determinadas
regiones

El desarrollo y gravedad de las complicaciones, estn en proporcin directa a la magnitud de la

quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no est definitivamente cerrada la herida. Las
iatrogenias son causas importantes de complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones
adversas de medicamentos o tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrs
del paciente.
Complicaciones Cardacas
La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reduccin del gasto cardaco presente
en la fase temprana de la injuria. La reanimacin con fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfuncin
cardaca, sin embargo, la reposicin de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardaco
a los niveles de normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los pacientes con ms
de 70% de SCQ, ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de edema
pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir insuficiencia cardaca congestiva en el curso
de la reanimacin en las primeras 24 horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios das despus
durante la etapa de redistribucin de lquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular,
este fenmeno ocurre entre 3 a 7 das postquemadura.
En pacientes con enfermedades cardacas isqumicas preexistentes, este fenmeno precipita el edema
pulmonar. La disfuncin miocrdica observada en la fase temprana del shock postquemadura o en la fase
tarda del shock sptico, se debe a la presencia en circulacin de un factor de depresin del miocardio.
Este factor es una glicoprotena txica producida por el pncreas durante el proceso de isquemia que
este sufre debido a la hipovolemia que acompaa al shock pos-quemadura.
La piel quemada tambin produce otras glicoprotenas txicas que reducen la contractibilidad miocrdica.
En la fase de hipermetabolismo, el nquel endgeno se encuentra aumentado hasta 4 veces su valor
normal, este puede producir vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica. Las arritmias en forma de
contraccin atrial prematura, ventricular prematura, taquicardias supra ventriculares y las arritmias
ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto en quemaduras elctricas, si se presentan
tempranamente durante la evolucin pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de digitlicos y
diurticos puede precipitar arritmias. Cuando se presentan arritmias tardamente en el curso de una
quemadura, estas sugieren infarto miocrdico silente o miocarditis en un paciente sptico. La
endocarditis es una complicacin tarda y se presenta con fiebre de origen desconocido, taquicardia,
soplo cardaco e hipertensin.
Complicaciones Hepticas

Las hepatopatas agudas en quemaduras no estn plenamente entendidas. Los niveles elevados de
transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina
son indicadores de disfuncin heptica. El 50% de los pacientes pueden presentar algn trastorno
heptico en el curso de su lesin, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen cambios
fisiopatolgicos que contribuyen a la disfuncin heptica, estos son:

Disfunciones hemodinmicas, como aumento del gasto cardaco, aumento de la viscosidad

sangunea y vasoconstriccin esplcnica que lleva a hipoperfusin e isquemia del hgado.
La reduccin ulterior del gasto cardaco conlleva a congestin centrolobular por sobre hidratacin
lo que produce hepatomegala congestiva central.
Proceso catablico que predomina en el caso de quemaduras masivas, puede causar dao al
parnquima heptico.
Uso de drogas con efectos colestsicos, como seran la oleandromicina eritromicina, hormonas
anablicas, clorpromacina, transfusiones sanguneas, agentes anestsicos y toxinas producidas
por las quemaduras mismas.
La disfuncin heptica de la fase tarda de la quemadura, aparece como hepatitis de causa no aclarada.
Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por productos sricos, por degeneracin grasa y
por mecanismos relacionados a infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevacin de la fosfatasa alcalina,
usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no especfica o colestasis intrahpatica benigna. La
hiperbilirrubinemia presente en estadios spticos es de mal pronstico. Una vez se estabiliza el paciente,
esta disfuncin heptica remite a la normalidad.
Para evitar la disfuncin heptica pos-quemadura o para su tratamiento una vez presente, a de ejercerse
nfasis, en mantener la perfusin heptica, debridamiento temprano de la escara y administracin
salvadora de esteroides en casos severos. El trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de
crecimiento y la glucosa son utilizadas para restablecer la funcin reticuloendotelial del hgado. Aunque
la incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profilctico de Gammaglobulina
hiperinmune.
Complicaciones Gastrointestinales
Cualquier lesin externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los pacientes con
quemaduras mayores tampoco estn exentos de estos eventos. Entre estos podemos contar la
colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se relaciona a lcera penetrante, alcoholismo,
sepsis, sndrome de coagulacin intra vascular diseminada y lcera del tubo digestivo). La lcera aguda
por estrs, gstrica y duodenal (lcera de Curling), que en el pasado fue una complicacin frecuente y
temida, hoy es una complicacin rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante la administracin
profilctica de anticidos y bloqueadores H2, pHmetra gstrica seriada y medidas de confort
para reducir el estrs.
Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatacin aguda del colon puede ocurrir en
pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado fenmeno de necrosis focal con ulceracin
aguda del colon en quemados graves, particularmente en crisis de hipotensin. Algunas de estas lesiones
atraviesan por todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforacin libre es
muy rara. Al parecer, las lceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base, ejemplo la
isquemia por hipoflujo, estrs, leo por desbalance hidroelectroltico o infeccin. En algunas necropsias se
revela distorsin de la arquitectura mural, indicativo de cicatrizacin de lesiones en diversas etapas.
Si la dilatacin del colon alcanza proporciones significativas, est indicada la colonoscopa fibrptica y la
colocacin de tubo rectal. Si esta dilatacin no se resuelve por medios conservadores o s se demuestra
necrosis importante de la mucosa, est indicada la intervencin quirrgica descompresiva. En el pasado
reciente, tambin se ha observado necrosis del intestino delgado de longitud variable, en pacientes con
alimentacin enteral hiperosmolar. Estas lesiones se presentan clnicamente como leo acompaado de
sntomas de abdomen agudo. La reseccin de intestino necrtico y el restablecimiento de la continuidad

es obligatoria. En pacientes con signos y sntomas dudosos de un proceso intra abdominal agudo y con
hallazgos no concluyentes por mtodos no invasivos, el lavado peritoneal puede ser til para determinar
la posibilidad de laparotoma. Los resultados de un lavado peritneal positivo (ms de 500 glbulos
blancos por mm3, ms de 100,000 glbulos rojos por mm3 y una tincin de Gram que revele
microorganismos), determina la presencia de perforacin intestinal y colecistitis acalculosa con 94% de
precisin.
Fallo Multiorgnico (FMO)
El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se desarrolla en el 28 a
48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor de 90% en la mayora de los
centros de quemados. En la gnesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales,
estas son: Quemaduras extensas, Lesin Inhalatoria, Shock Hipovolmico Severo y Sepsis. El FMO es un
sndrome en el cual una injuria severa a la economa lesiona diferentes rganos tales como pulmones,
hgado, intestino y rin, en este orden. El fallo hemtico y cardiovascular es usualmente
manifestacin tarda del FMO. Las alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o
tardas indistintamente, esto vara, dependiendo de la causa de base o de patologas preexistentes a la
injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrnseca o en
aquello sometidos a periodos prolongados de shock hipovolmico, fallo heptico en pacientes con cirrosis
o fallo cardaco por enfermedad miocrdica de base.
La causa de FMO radica en procesos que cursan con dao tisular severo o con una gran respuesta
inflamatoria como son quemaduras, trauma mecnico, infeccin, shock y pancreatitis, entre otras. En
cuanto a la fisiopatologa del FMO existen 4 hiptesis que se traslapan unas con otras:

Hiptesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayora tienen un origen infeccioso.
Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos (exotoxinas), estimulan la produccin de
citokinas y otros mediadores inflamatorios que son responsables directos de daos a rganos.
Hiptesis Macrfagos-Citokinas- El estmulo y activacin prolongada de macrfagos resulta en
formacin y liberacin excesiva de citokinas y otros productos mediante un efecto de cascada que
involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daos locales y sistmicos. Estos mediadores
son factor necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interferon
gamma.
Hiptesis Micro circulatoria- La injuria a rganos est estrechamente relaciona da a la
isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, adems a la lesin endotelial por cualquier causa y a
formacin de micro agregantes. De igual forma, el fenmeno de re-perfusin parece contribuir al
dao tisular debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como
la xantina-oxidasa, productora de perxido, oxgeno reducido y uratos a partir de lipoxantinas en
presencia de oxgeno. Clnicamente la formacin de microagregantes puede diagnosticarse por los
niveles bajos de CPAR(proporcin de agregacin de plaquetas circulantes). La isquemia tisular
con muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardacas (CPK, LDH y GOT), Li.
Ao y colegas, sugieren que la observacin dinmica de CPAR y el espectro de enzimas cardacas
podran ser indicadores y parmetros de monitorizacin del FMO.
Hiptesis Intestinal- El intestino es el rgano ms susceptible al sndrome isqumico reperfusin, por lo que el dao necesario para aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal
es mnimo y en consecuencia se produce translocacin bacteriana (prdida de la funcin de
barrera del intestino, que conlleva a la diseminacin hematgena, va porta, de bacterias y
(endotoxinas).

El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena reanimacin, buen
control de infeccin, buen soporte nutricional y oportunas intervenciones quirrgicas con remocin de
tejido quemado e injerto, evitarn esta complicacin en buen nmero de pacientes. En la actualidad se
dispone de anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes.
Complicaciones Renales

En el pasado, la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda, por dficit en la reanimacin fue una
complicacin frecuente y letal. Con la reanimacin vigorosa temprana, la insuficiencia renal oligrica, se
ha convertido en una rareza. Igualmente la profilaxis contra una potencial nefropata pigmentaria ha
llevado a la reduccin de insuficiencia renal en presencia de mioglobinuria y hemoglobinuria. Sin
embargo, la insuficiencia renal establecida sigue siendo causa de mortalidad y morbilidad significativas.
La exposicin a un sin nmero de agentes teraputicos, potencialmente puede interferir con la funcin
renal y producir nefropata. Ejemplo de esto, son drogas nefrotxicas como aminoglucsidos, penicilina,
cefalosporinas, amphotericina, furosemida y tizidicos, los AINES, nitrato de plata y terapia de
reanimacin con salino hipertnico. En la IRA asociada a sepsis, esta interfiere con el volumen sanguneo
efectivo circulante y perfusin renal produciendo azotenia prerenal. Si la circulacin no puede ser
restablecida por terapia antimicrobiana adecuada y expansores plasmticos, la necrosis tubular aguda
secundaria a isquemia sobreviene rpidamente.
El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo pos-quemadura incluye:
1. Suplementos calricos y proteicos que reduzcan el estado catablico, disminuyendo de esta forma
los productos nitrogenados (urea) y estabilizacin de electrolitos.
2. Dilisis o ultrafiltrado lento, que puede ser hemofiltracin arteriovenosa continua, hemodilisis
intermitente o dilisis peritoneal. La dilisis, en cualquiera de sus variantes es de mal pronstico
en un paciente quemado por dems con estado hipermetablico e hiperdinmico mximo.
Infecciones y Complicaciones Spticas
(Estas complicaciones estn descritas, en extenso, en el Captulo Siete)
Las infecciones spticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros rganos, como reflejo
del compromiso inmunolgico post-quemadura. Con la reduccin de sepsis secundaria a la infeccin de la
herida, otros rganos han surgido como fuente principal de infeccin y estos, hoy en da, constituyen la
causa principal de muerte del paciente quemado.
Neumonas- El pulmn es en la actualidad el lugar de origen ms comn de infecciones en el paciente
quemado. En los ltimos aos la neumona nosocomial ha estado presente en ms de 50% de las
infecciones y es considerada la primera causa de muerte en quemaduras graves. Como resultado de la
reduccin de sepsis invasiva de la herida, el tipo de neumona ha cambiado de hematgena a
aerotransportada y bronconeumona.
En el paciente quemado, al igual que pacientes en estado critico y en el escenario de una unidad de
cuidados intensivos, la bronconeumona suele ser por Estafilococos aureus y bacterias Gram negativas
oportunistas. La atelectasia puede preceder esta complicacin y el proceso neumnico instalarse
relativamente temprano en el periodo post-quemadura (5 das) en comparacin con el inicio de
neumona hematgena.
Es imprescindible el cultivo de las secreciones bronquiales. La antibioterapia se inicia en base a los
patrones de resistencia y sensibilidad de la flora residente comn en la unidad y se ajusta a los
resultados del antibiograma. Determinacin por microscanner permite tener estos patrones en 28 horas.
La neumona hematgena suele comenzar en una etapa relativamente tarda de la quemadura (2 a 3
semanas) en forma de capilaritis por diseminacin hematgena de microorganismos desde un foco
remoto. Entre las fuentes frecuentes de neumona hematgena estn la herida infectada, la flebitis
supurada y la proliferacin de abscesos viscerales ocultos.
Tromboflebitis Supurada
Puede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o perifrica. Es una fuente frecuente de sepsis y
ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras mayores. Se relaciona con el uso de catteres
intravenosos, en especial si se colocan mediante tcnicas de flebotoma, y su frecuencia aumenta cuando

la canalizacin venosa es prolongada. El foco de infeccin suele localizarse en el sitio de la punta del
catter, lo que produce lesin endotelial y formacin de un coagulo de fibrina, cuya red aloja las
bacterias presentes en sangre. En ms de la mitad de los pacientes infectados no se encuentran signos o
sntomas y la aparicin de una sepsis inexplicable o neumona hematgena deben llevar a una rpida
evaluacin de las venas canalizadas con flujometra ultrasnica Doppler.
Si se confirma oclusin de una vena perifrica, ste vaso debe explorarse en busca de material purulento
que ser removido quirrgicamente acompaada de antibioterapia sistmica adecuada.

Reglas a seguir para evitar sepsis por catter*

Insertar el Catter i.v., utilizando tcnica estril. La fecha y hora de insercin
deben ser anotadas. Todos los catteres centrales deben ser removidos cuando ya
no estn mdicamente indicados, debido a la gravedad de complicaciones como
sepsis y trombosis.
Todos los catteres centrales y perifricos sobre reas quemadas deben ser
rotados cada 48 horas hasta que puedan ser permanentemente removidos o
colocados sobre superficies o tejido limpio.
Todo catter perifrico en tejido no quemado debe ser recolocado a un nuevo lugar
cada 3 das.*
Insercin por venopuncin en vez de por venoseccin siempre es el mtodo
preferido.
Es preferible que catteres arteriales se cambien cada 4 das para minimizar
infeccin.
Catteres centrales insertados por vena perifrica (brazo, pierna) deben ser
tratados como lneas perifricas, Ej.: deben cambiarse cada 3 das.
Catteres de triple lumen deben ser usados slo cuando el paciente tiene
necesidad de acceso mltiple venoso central, ejemplo: infusin de medicamentos
incompatible, monitorizacin de PVC. Estos catteres no estn indicados si slo es
necesario un nico acceso para hiperalimentacin o administracin de
medicamentos.
La duracin ptima para la permanencia de catteres centrales venosos no esclara
aun; pero basados en datos disponibles, estos no deben exceder de 4 das.*
La prctica de cambiar catteres centrales en el mismo sitio utilizando gua de
alambre (gua de Seldinger) debe ser condenada. Si hay necesidad de colocar el
catter central y en presencia de condiciones extenuantes; es posible (pero no
recomendable), cambiar el catter en el mismo lugar utilizando gua de alambre.
La punta del catter se enva para cultivar. Si este cultivo indica que el viejo
catter est infectado, el nuevo catter debe ser removido del sitio y restablecerse
un nuevo sitio no infectado.

* estudios recientes han sugerido la permanencia del catter venoso central hasta por 10 das. En nuestro
servicio, hemos implementado esta sugerencia sin observar aumento en la tasa de colonias positivas en
punta de catter por cada mil catteres insertados. Deben cumplirse todos los protocolos estndarizados
de cuidado del catter para obtener resultados verificables.

Insuficiencia Adrenal
La sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estmulos que promueven liberacin de
catecolminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrgica masiva y a necrosis de la glndula. El
cuadro clnico ms frecuentemente observado es el colapso vascular, cianosis acompaada de dolor y
sensibilidad abdominal, eosionofilia, hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metablicos de glucosa. El
tratamiento es la administracin de esteroides y medidas generales de sostn.
Fallo Inmunolgico - Respueta Inmune PosQuemadura Articulo Invidado, por el Dr. Andrew N.
Munster

CAPITULO CATORCE
Rehabilitacion
Deambulacin y Arcos de Movimientos
Posicionamiento Ferulizacin
Control de la Cicatrizacin [Presuterapia]
Referencias [108-113]

Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la funcin y la esttica se convierten en
los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas
metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una
reanimacin exitosa y buen cierre de la herida, ser menos que deseable. La rehabilitacin del paciente
quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimacin aguda y continuar hasta que las cicatrices
maduren y la actividad sociolaboral inicie.
Existen principios que deben aplicarse inmediatamente despus del trauma trmico para asegurarse la
ms temprana y ptima rehabilitacin del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el
mismo da y las metas seran: Limitar o prevenir prdida de movimiento, prevenir o minimizar
deformaciones anatmicas, prevenir prdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades
de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitacin para el
paciente quemado y para sus necesidades particulares.
Existen cuatro principios bsicos para la rehabilitacin del quemado:
1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo da del trauma.
2. El programa debe evitar perodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que
pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia.
3. Los movimientos activos deben iniciarse en el perodo de reanimacin.

4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitacin,

readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando.
A la admisin del paciente, los planes deben considerar la prevencin de contractura muscular y
deformidad anatmica. La implementacin de tales medidas ha de ser individual. La deambulacin
temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha
frecuencia durante todo el da. La postura adecuada en cama es esencial para la prevencin de la
contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posicin
de comfort para el paciente es la posicin de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha
sido reducida hoy en da de forma significativa, a travs del uso frecuente de ejercicios apropiados de
movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus
familiares debe concientizrsele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y
posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueo.
Deambulacin y Arcos de Movimiento
La deambulacin debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la prdida
de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulacin temprana, tambin reducir los
riesgos de lcera cutnea por presin. En adicin, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en
una silla gran parte del da, aumentar el volumen respiratorio y le dar la sensacin psicolgica de
"normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a travs de las 24
horas del da a menos que no exista contraindicacin (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los
pacientes con heridas abiertas por escarotomas o fasciotomas, pueden usualmente, mover estas partes
activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolucin.
Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. Sin
embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un proceso delicado; mejor
sera que lo realice un experto fisiatra. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el
da, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta
duracin (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada seccin sin fatiga por 2 3
das, los perodos pueden ser incrementados lentamente en duracin y reducidos en frecuencia.
Ejercicios prolongados aumentarn el tono y previenen la prdida de masa muscular.
Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla todas las
actividades del diario vivir por s mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular
al bao o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de
movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le otorgar al paciente algunas medidas, tales como
de control sobre el medio ambiente.
Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales como platos,
libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenara al paciente de sentimientos de autorrealizacin,
mejora de su autoestima y ulteriormente alienta su participacin, reduciendo su dependencia de otros.
Posicionamiento
An con el ms cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos
pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situacin el
posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el
arco de movimiento activo es el factor ms importante de perdida de movimientos, masa muscular y
deformidad anatmica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crtico
para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se
pierden en tan slo 8 horas de sueo en posicin "confortable".
Buscando posicin confortable los pacientes pedirn una almohada para la cabeza mientras descansan,
la posicin con almohada est contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexin

de la nuca usualmente se acompaa de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser
minimizado colocando la nuca en extensin ventral durante el reposo y el sueo.
Durante el sueo, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En
personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posicin durante el sueo.
Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperacin de quemaduras usualmente evitarn que estos
pacientes se muevan, asumiendo por esta razn, inmovilidad articular. Puede ser difcil para el paciente
mantener la posicin adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitar el uso de frulas.
Los hombros deben estar en abduccin de 80 a 90 con el codo en extensin completa y las muecas
extendidas de 30 a 40 previniendo as posiciones indeseables de pequeas articulaciones de las manos
y muecas. Con la mueca extendida de 30 a 40 las articulaciones metacarpofalngicas (MF),
asumirn posicin en flexin debido al tiraje de los msculos intrnsecos. En esta posicin las
articulaciones interfalngicas (IF) estaran en flexin intermedia (posicin de reposo) y el pulgar asumir
posicin de abduccin intermedia.

Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas

Los posicionamientos correctos tambin son modulados por el edema perifrico. Toda parte
edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazn para permitir el drenaje linftico. Los brazos
pueden requerir elevacin para favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama,
se puede utilizar vendajes elsticos para modular el edema.
Ferulizacin
Las consideraciones y los principios de la ferulizacin son los mismos que los del posicionamiento. Las
frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, reas
edematosas y para la inmovilizacin de fracturas menores. Las frulas son fabricadas de una serie de
materiales, probablemente, los ms comunes son los materiales termoplsticos de baja temperatura.
Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste
mximo. Las frulas se colocan sobre los apsitos y se aseguran con vendajes elsticos.

El manejo de fracturas concomitantes

si estn en reas de herida quemada
presenta problemas especiales. Las
fracturas simples pueden ser tratadas
con materiales de inmovilizacin tales
como frulas. Sin embargo, fracturas
ms complicadas requieren mayor
estabilizacin que aquella obtenida
con frulas.

Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, por lo tanto,
la inmovilizacin con fijadores externos es el tratamiento ms comn. Los clavos pueden ser tratados
con los mismos antispticos y antibiticos tpicos aplicados a las heridas. La fijacin externa permite la
visualizacin directa de la herida y permiten la colocacin de injertos de piel incluso alrededor de los
clavos.
Las manos y las muecas, son reas que requieren ferulizacin en la evolucin pos-quemadura. La
flexin se considera como la posicin de confort de la mueca con la tendencia de las articulacin MF a
hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotacin con prdida de abduccin del pulgar. Estas
posiciones contracturantes se evitan con ferulizacin y extensin de la mueca.
En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la correccin de la mueca en flexin no corregir la
hiperextensin de las articulacin MF, la flexin IF y la abduccin del pulgar. Tales quemaduras, requieren
frulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las
articulaciones MF en por lo menos 70 de flexin con las articulaciones IF en casi extensin total y el
pulgar, con abduccin amplia y ligera oposicin. Como sucede con todas las ferulizaciones, stas
deben ser llevadas solamente cuando el paciente est en reposo, deben realizarse movimientos de arcos
durante las horas de fisiatra.
Las frulas inmovilizadoras tambin son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el
injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento ptimo durante este proceso.
En estos casos, las frulas se colocan en quirfano sobre los apsitos y fijadas con vendaje elstico. Los
arcos de movimiento deben evitarse durante 4 5 das hasta que los injertos estn asegurados, luego
de ste periodo, se iniciarn arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. da, el
paciente ser capaz de realizar movimientos activos.
Control de Cicatrizacin
Existen estudios que han demostrado que la aplicacin de ropa compresiva sobre la herida puede reducir
la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentar en una herida quemadura o en un injerto. La
cicatriz hipertrfica en el quemado se definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo".
Este tipo de cicatriz es consecuencia del ordenamiento catico de las fibras colgenas dentro de la herida
durante la cicatrizacin.
Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiologa de este fenmeno. Los vendajes
elsticos, stokinnettes con refuerzo elstico o ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben
aplicarse a todas las reas lesionadas para minimizar la formacin de cicatrices hipertrficas. La
compresin sobre la herida permite que las fibras colgenas desorganizadas se ordenen en forma
paralela, similar a la de posicin normal de colgeno, evitando as hipertrofias groseras. Como estas
fibras comienzan a aparecer temprano en la evolucin de la herida, es importante aplicar vendajes
elsticos sobre los apsitos. Los stakinnettes con refuerzos elsticos puede utilizarse cuando la herida

cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso
del paciente. La ropa elstica compresiva debe llevarse 23 horas al da sobre todas las reas quemadas
hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para
siempre disponer de ropa limpia de recambio diariamente.
La maduracin de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 aos (promedio de 18 meses) posquemadura, ocasionalmente ms tiempo. La maduracin se identifica cuando desaparece el eritema y se
suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, siempre habr potencial para la formacin
de hipertrofia y contracturas, sobre todo, en articulaciones.

Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras

Comparacin
de Cicatrices

Cicatriz*
Queloide

Cicatriz
*Hipertrfica

Cicatriz*
Atrfica

Complexin
ms comn

Oscura

Plida

Plida

Sobresale los lmites de la

herida original

Si

No

No

Respuesta a Tratamiento

A veces

Si

Si

Indentificable por
fotografas

Si

Si

Si

Cicatriz Levantada

Si

Si

Si

Cicatriz Comn

No

Si

Si

*ver descripcin detallada en los enlaces, otras consideraciones estticas y de tratamiento de las
cicatrices.

El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue

aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su
utilizacin como tratamientode las cicatrices y con los aos hemos
adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatolgicos
producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una
alineacin paralela y horizontal de las fibras colgenas, diferente a las
formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertrficas
Terapia elstica compresiva, diferentes regiones del cuerpo
y detalle de la cara utilizando mscara trasparente de UVEX

Mangas de antebrazos, Trax anterior

y guantillas

Pantaletas sobre sitos donadores

Torso completo, miembros superiores y

guantillas en ambas manos

Mscara UVEX parcial sobre mentn y

porcin inferior de la cara. Note los
expansores labiales para minimizar
microstomia de la boca

Mscara UVEX completa con collarn

articulado incluido

Guantillas en detalle de las manos.

Esta ropa compresiva puede ser
utilizada sobre frulas de manos

Medio torso con collarn incluido,

observe manga de antebrazo.

La terapia compresiva sobre la

cicatrizacin hipertrfica, ineludible
luego de una quemadura de espesor
parcial y total y luego de injertos, es
mandatoria. La nica garanta de
prevenir y/o minimizar las hipertrofias
es el uso continuo de presin. Est
demostrado que el uso de compresin
sobre la herida reduce las necesidades
de cirugas reconstructivas
posquemaduras y el tiempo de
rehabilitacin del paciente

Secuencia de esttica de la paciente

con y sin mscara transparente UVEX.

Observe la mejora en la esttica que

experimenta la paciente cuando utiliza
mscara transparente UVEX

Note la hipoxia de la cicatriz en la

zona frontal ejercida por la mscara.
La hipoxia es la responsable de
"ahogar " la reaccin cicatricial

Secuencia de la evolucin y prevencin

de cicatrices hipertrficas

Secuencia de la evolucin y prevencin Secuencia de la evolucin y prevencin

de cicatrices hipertrficas
de cicatrices hipertrficas

Marcado para reajuste de las zonas de

compresin durante el
tratamiento ------------>

CAPITULO QUINCE
Prevencin de Quemaduras
Importancia de la Prevencin de Quemaduras
Medidas Universales de Prevencin
Medidas Comunitarias de Prevencin
Prevencin Segn Grupos de Edades
Referencias [114-115]

Importancia de la Prevencin de Quemaduras

La prevencin de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por ms irnica que esta
afirmacin pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura, supone protegerlo de una experiencia
humana desgarradora. Por esta razn, cualquier paso preventivo de quemaduras es ms loable que
cualquier esfuerzo curativo. Muchos pases han identificado estos beneficios preventivos, a travs de los
aos, y ya por varias generaciones han desarrollado campaas preventivas contra quemaduras. Algunas
de estas campaas, ya tienen ms de 30 aos de presencia longitudinal.
Ha sido muy difcil valorar una campaa determinada con respecto a otra, ya que cada pas posee
determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevencin de quemadura, entonces se
regionaliza, haciendo casi imposible disear campaas preventivas aplicables a todos los pases. Cada
nacin tiene sus tendencias culturales propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las
campaas preventivas que han pasado por un proceso de evaluacin a lo largo de los aos, han logrado
reducir el nmero de quemaduras por ao de forma significativa. Lo que s se ha logrado a travs del
tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados Unidos, por ejemplo, hoy da es raro ver
un quemado grave con la frecuencia que se vea aos atrs. Esta situacin ha producido el cierre de
muchos centros de quemados graves por no tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de
los aspectos positivos arrojados por campaas de larga duracin es la identificacin de parmetros,
factores de riesgo y la proposicin de normas preventivas aplicables a cualquier grupo humano.
Medidas Universales de Prevencin
Las quemaduras son producidas por
calor, la mayora de estas por flama o
sustancias calientes como lquidos,
metales, electricidad; con su capacidad
dual de producir dao tisular per se y
por calor y las sustancias corrosivas. Por
lo tanto, consejos para evadir la
presencia de estos agentes tienen
carcter global. Una buena campaa
preventiva debe tener la capacidad de
ajustar estos aspectos a la cultura local

Una buena campaa de prevencin debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos. La produccin
de llama se presenta cuando entran en conjuncin tres variables; sustancia inflamable, presencia de
oxgeno y un deflagrante que puede ser chispa, llama, cerillo, etc..

Si se ha de prevenir llama y quemadura, solamente hay que eliminar una de las variables de esta
ecuacin. Por ejemplo si se tiene la chispa y la sustancia inflamable pero no se tiene oxgeno, no habr
llama. Grabarse este concepto y hacerlo asequible a la poblacin es un mtodo eficaz de prevenir
quemaduras. Otro concepto universal sobre prevencin de quemaduras es que estos eventos,
cuandosuceden, son responsabilidad de toda la sociedad. Todos, compartimos la cuota de
responsabilidad debida, cuando un individuo se quema. En el hogar, debe proveerse un ambiente seguro,
tanto para nios, adultos, como para ancianos.
La falta de seguridad domstica es responsable del 80% de las quemaduras en Repblica Dominicana.
En los hogares dominicanos, es comn encontrar instalaciones elctricas, no slo defectuosas sino que
violan normas de seguridad tales como dispositivos de proteccin de circuitos (Breakers). La presencia
intradomiciliaria de cilindros de 25, 50, 100 hasta ms libras de gas propano no es mas que la presencia
de una tragedia, individual de la familia, esperando el detonante final. Este detonante, es comn que se
presente durante la manipulacin del cilindro para su rellenado / recambio. La cuota de las
autoridades competentes, viene dada precisamente por la permisividad de estas distorsiones
de seguridad intradomiciliarias. Tambin est presente cuando no se ejerce seguridad contra incendio en
edificios pblicos, hoteles, escuelas, cines, discotecas, etc.
Seguridad bsica ignorada en discotecas
Lo que los cdigos internacionales obligan.

Extintores y mangueras a la vista.

Aspersores por reaccin al cambio brusco de temperatura.
Sistema de deteccin de humo conectado a iluminacin de seguridad que indica las
salidas de emergencia.
Luces de sealizacin en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de incendios
manuales o automticas conectadas a un local de supervisin permanente.
Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte transparente
que permita su localizacin en oscuridad.
Los locales con ms de 200 personas deben brindar entrenamiento de emergencias
a su personal, as como utilizar materiales antiinflamables en su construccin como
el amianto.
La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuacin de la mitad
de los asistentes.
Otorgar calcomanas a los establecimientos que cumplan con las disposiciones de la
municipalidad y bomberos.

La sociedad ha mostrado incapacidad para controlar todas las medidas de seguridad necesarias para
evitar quemaduras, la mejor forma de llevar prevencin es a travs de la concientizacin del individuo.
De esta forma se pretende inculcarles patrones de conductas que lo resguarden de quemaduras graves.
Para ejercer prevencin a nivel individual y obtener resultados colectivos tangibles hay que identificar
cuales son los factores de riesgo y quienes estn expuestos a estos riesgos de sufrir quemaduras.
En Repblica Dominicana podemos mencionar dos experiencias utilizando el abordaje individual. Seis
aos atrs, el uso de fuegos artificiales durante Navidad, fue responsable de un nmero importante de

quemaduras, mutilaciones y muertes en nios (de 40-60 casos por ao). Las autoridades, frente a un
negocio que es licito en Repblica Dominicana (fabricacin de fuegos artificiales), fueron impotentes para
reducir el nmero de vctimas.
Con la campaa preventiva sostenida, iniciada por sectores de opinin de la comunidad tales como
sociedades mdicas especializadas, medios televisivos, periodistas y la Unidad de Quemados Pearl F. Ort
se logr reducir este nmero a su mnima expresin en 5 aos. (No casos en 1997, 1998, 1999, 2000,
2001, 2002, 18 casos en 2003 y 200 casos en 2004 luego de que el gobierno de turno autorizara la
importacin de fuegos artificiales.) El xito de esta campaa se bas en la creacin de conciencia al
sujeto proveedor del fuego artificial al nio; sus padres, abuelos y familiares cercanos cuando ellos
comprendieron que eran agentes de dao y muerte a sus seres queridos, sencillamente no compraron
ms fuegos artificiales. Claro, en los aos 2003 y 2004 se presentaron picos inaceptables y se debi a la
tosudz del estado en permitir nuevamente la importacion de estos artificios y a una campaa masiva de
promocin de su utilizacin.
Otro ejemplo lo constituye, el sector panadera, que al tener que convertir sus hornos desde lea a gas
propano adicionaban un ingrediente de riesgo a la fabricacin del pan. Con esta conversin, se
comenzaron a internar panaderos quemados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort, en tal nmero, que
fueron la causa de quemaduras laborales ms frecuente en los aos 1994-1995. Con el trabajo aunado
de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort y la UMPHI (Unin de Medianos y Pequeos Productores de la
Harina), logr reducirse esta cifra de 40 casos por ao a 3 4 hoy da, ( prevalencia de 3 4 casos
por ao con una reduccin neta de casos de 90%)
Prevencin Segn Grupos de Edades
Nios de 0 a 4 aos Este grupo de edad en Repblica Dominicana, se quema, 76% de las veces, con
lquidos calientes y en la mitad de los casos dentro de la cocina. Cuando ocurre el evento, el 85% de los
nios estn acompaado por sus madres. Los nios de 0 a 4 aos de edad comprenden el 67% de las
quemaduras en el grupo hasta 14 aos de edad. Las escaldaduras estn asociadas al derrame de
lquidos calientes como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin supervisin. Otra
proporcin importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en el patio o la azotea de la casa. En
estoslugares tambin se colocaron ollas con lquidos calientes y se olvid la buena supervisin.
Como al nio es imposible concientizarlo por su naturaleza curiosa y movimiento constante, las medidas
de prevencin tienen que ser dirigidas a los padres o tutores. Estos accidentes pueden prevenirse con
una adecuada supervisin. Durante las primeras visitas de la madre al pediatra, ste debe ser vehculo
de entrenamiento de conductas preventivas, no slo de enfermedades inmunoprevenibles, sino, de
accidentes en general y quemaduras en particular.
Nios de 5 a 9 aos Estos inician el aprendizaje de lo que es peligroso, tambin comienzan a imitar
conductas de adulto por lo que aumenta la conducta riesgosa. El nio inicia escalamiento y est en
capacidad de alcanzar objetos peligrosos. Los lquidos calientes siguen jugando papel preponderante
pero en este caso, el nio se sube en un objeto desde donde alcanza el lquido hirviente. Un tercio de los
nios quemados corresponde a este grupo. Los esfuerzos preventivos para ellos deben dirigirse a
colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fsforos, fuegos artificiales, inflamables y
aparatoselctricos. Existen en algunos pases, campaas preventivas en las escuelas, donde se educa al
nio que frente a un fuego este debe "detenerse, tirarse y rodar", de tal forma que esto sea una
conducta condicionada.
Adolescentes Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas de quemaduras son
mltiples y estn asociadas al poco criterio para medir los riesgos que tienen los teenagers. Estos estn
propensos a sufrir todo tipo de quemaduras, escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con
fsforos, elctricas, persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en rboles donde cruza un cable
elctrico, etc.

Los esfuerzos preventivos deben dirigirse en educar a los adolescentes sobre medidas de seguridad. En
Repblica Dominicana y luego que en 1992, se hiciera el estudio sobre quemaduras en nios,
mencionado aqu en algunas cifras, se ha presentado una nueva forma de quemaduras en los nios.
Estas quemaduras, usualmente son mortales cuando no severas. Todos hemos ledo en la prensa la
muerte de hermanitos atrapados y quemados en su vivienda porque el tutor, madre o padre lo
descuidaron para ir a una diligencia.
En la medida que una sociedad en su totalidad y sociedades mdicas especializadas y autoridades
competentes permitan la ocurrencia de este tipo de quemaduras, en esa medida, todos compartimos
responsabilidad moral con estas injurias o muerte. La ley de proteccin al menor atribuye
responsabilidad penal y civil al tutor o vigilante, padres o adultos responsables de exponer a cualquier
menor (menos de 18 aos cumplidos, de acuerdo a la ley dominicana) a peligro eminente de accidente o
riesgo de dao, fsico y/o moral.
Adultos- En el captulo dos, sobre Epidemiologa y Demografa en adultos, se mencion que 27% de los
pacientes se quema con electricidad, el 25% manipulando tanques de gas propano y 22% con sustancias
inflamables. El resto, por lquidos calientes, "Acido del Diablo" y por flama en Incendios estructurales;
como grupo estas ultimas causas no son "epidmicas". El adulto joven est expuesto a los peligros
inherentes de la sociedad moderna, los envejecientes estn expuestos a los mismos riesgos pero con el
agravante de que son torpes de movimientos y reflejos. En los envejecientes existe un grupo
importante, 8% de intentos suicidas por inmolacin. Los esfuerzos preventivos para estos grupos, deben
dirigirse a la creacin de conciencia sobre estos riesgos y reforzamiento de normas de seguridad. Debe
utilizarse medios masivos publicitarios y el mensaje que llegue tan claro, que cada persona se identifique
como una posible vctima.
El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles de seguridad contra
accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los electrodomsticos, materiales inflamables, instalacin
de gas propano, equipos de alarmas, extintores y ejercicios de escape.

La comunidad debe participar en proyectos,

tanto de envergadura local, regional y
nacional. Esta participacin se logra a
travs de las diferentes organizaciones de
ciudadanos con metas comunes y bien
definidas.
Estas metas deben ser la promocin del
espritu preventivo, reconociendo que
cualquiera puede ser una vctima,
diseminando informacin actualizada sobre
la problemtica e involucrar ms grupos a fin
de crecer. Cada grupo encara sus
particulares formas de prevencin; por
ejemplo los sobrevivientes de quemaduras
severas son buenos promotores de
prevencin

Por ltimo, en Repblica Dominicana, es

imperativo promover opinin pblica que
genere legislacin que obligue a conductas
preventivas de quemaduras. No existe ley
que castigue la violacin a normas de
seguridad que no sean con penas civiles. La
prevencin es responsabilidad de todos los
miembros de la sociedad. El pblico debe
consistentemente ser recordado de la
necesidad de estar consciente sobre los
peligros de quemadura para de esta forma,
reducir el nmero de vctimas. De nuevo, la
mejor forma de curar, es prevenir
quemaduras.

Secuencias de Tareas para

Implementar Programas de
Prevencin
Documentar el problema
Establecer Objetivos
Considerar Posibles
estrategias: personas, agente
causante de quemaduras,
medioambiente (social, laboral)
Disear la intervencin
Implementar Evaluar el
Programa
ISBI (Sociedad Internacional de Injurias Trmicas),
Comit de prevencin

* En la actualidad, existe un decreto presidencial, hasta ahora no levantado, que prohbe la venta de
fuegos artificiales para uso personal. Esta medida no est amparada por una ley de prohibicin, por lo
tanto, est sujeta a manipulaciones de grupos de intereses polticos y econmicos. Tenemos la firme
conviccin que una legislatura de prohibicin sera el golpe contundente para evitar quemaduras por
fuegos artificiales, sobre todo en nios.

CAPITULO DIECISEIS
Aspectos Psicosociales y de Reintegracin
Tratamiento Psicolgico Concurrente al Tratamiento Fsico
Patrn de Recuperacin Psicosocial
Crisis de Admisin
Fase de Reintegracin
Fase de Cuidados Crticos
Fase de Rehabilitacin y Poshospitalaria
Referencias [116-127]

El tratamiento de las quemaduras se extiende ms all de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la
recuperacin ptima de las funciones del individuo como un todo. Las posibilidades, reales, de
sobrevivencia fsica de una vctima de quemaduras subrayan la preocupacin del potencial de morbilidad
psicolgica del sobreviviente a una quemadura. El equipo multidisciplinario de profesioneles y
especialista de quemados, lleva a cabo, an en circunstancias de emergencia, planes presuntivos,
basados en la vida futura de ste paciente. Las decisiones del tratamiento estn influenciadas por la
preocupacin en preservar movilidad, aspectos cosmticos y bienestar psicolgico al paciente. Los temas
psicolgicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el
momento de la lesin hasta la recuperacin y rehabilitacin total del paciente.

El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperacin requiera de un personal
profesional debidamente entrenado. La intervencin en crisis debe ofrecerle a los pacientes oportunidad
de expresar sus emociones, desde el primer da, por lo que es necesario contar con los servicios de los
psiclogos, capacitados para esa labor .
Es importante destacar que al tener conciencia de su situacin y percibir que no son
autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados, deprimidos, ansiosos o
temerosos. Segn Martn (en Freedman, Kaplan y Sandock, 1982) , "la gente difiere en su habilidad y
deseo para aceptar el papel de paciente" (p.l9O9). Esta consideracin sobre la dependencia existente
entre mdico - paciente, en la mayora de los casos es aceptada de una manera normal, sin embargo, en
ciertos pacientes, por lo general con conflictos de dependencia, se van a presentar dificultades en el
sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos tipos de reacciones en pacientes de este tipo: los que
ansan dependencia y los otros que tienen miedo de ella.
El paciente emocionalmente maduro ser capaz de aceptar de forma consciente su enfermedad y, si
fuera el caso, la muerte. El psiclogo deber concientizar al paciente de que su actitud tiene mucha
influencia en la efectividad del tratamiento que se seguir con l. Igualmente los pacientes deben ser
informados de que la tensin puede afectar la circulacin, impedir el proceso de cicatrizacin y disminuir
su comodidad (Achauer,1993). El Dr. Del Sol, seal que en Cuba los sujetos atendidos en el servicio de
quemados del Hospital Docente General Calixto Garca, as como en otras unidades parecidas,
necesitan atencin tanto mdica reconstructiva como psicolgica (Del Sol, 1990).
Tambin es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El centro mdico debe
iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer da de ingreso. Esto con el fin de
permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la prdida y facilitar de esta forma que los contactos
sociales del quemado, sobretodo los familiares, estn en mejor capacidad de brindarles asistencia
emocional.
La mejor prediccin del xito de la rehabilitacin es el apoyo social con que cuenta, entendido como la
familia, los compaeros y los amigos. El mismo autor recomienda la tcnica de relajacin simple, las
tcnicas de autocontrol, la respiracin primaria y las tcnicas de disociacin, como formas de
alejamiento de su situacin, y de las cuales podra disponer cuando as lo requiera. Estas tcnicas
pueden ser enseadas por personal tcnico calificado como son: psiclogos, psiquiatras y trabajadores
sociales.
Un aspecto al que contribuyen las tcnicas de relajacin es al control del dolor. Los grados elevados de
ansiedad y la atencin en el estimulo generador originan mayor percepcin del dolor. Las tcnicas de
relajacin pueden contribuir no slo a disminuir la ansiedad, para as disminuir la percepcin del dolor,
sino que logran potencializar los analgsicos. Con estos pacientes debe considerarse, adems, que el
dolor no slo est presente en la lesin, sino que los tratamientos mdicos para las quemaduras son
dolorosos. Para que la cicatrizacin tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que produce dolor en
el paciente. El dolor tambin se incrementa cuando es movido en la cama, al transportarlo, al realizar los
ejercicios y al tomar tejido sano para injertos.
Blumenfle y Schoeps (1993) realizaron un estudio con 68 quemados de un centro mdico y encontraron
que 16 de ellos fueron incapaces de ocupar sus funciones sociales o laborales varios meses despus de
la lesin y presentaron sntomas psicolgicos: disturbios del sueo durante su hospitalizacin y
posteriormente a ella y utilizaron regresiones, mecanismos de defensa y tendencia a experimentar la
lesin como una herida narcisista, en mayor grado que los del guipo restante.
Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenan entre 18 y 32 aos,
estuvieron hospitalizados por ms de una semana con quemaduras de leves a moderadas y no hubo
diferencias en cuanto a: edad, sexo, raza, agente agresor, circunstancias del accidente y grado de
desfiguramiento. Adems se descart sicopatologa preexistente, abuso de sustancias o enfermedad
mdica. Tambin se aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un adecuado soporte social y

econmico. Un signo de pronstico fue la ausencia de afecto espontneo, especialmente antes de que el
dolor y las dificultades mdicas fueran resueltas, lo que indica que un paciente con lesiones menores
puede desarrollar problemas emocionales, si no goza de humor con el equipo mdico.
Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados una vez estabilizados
desde el punto de vista mdico (Acliauer,1993; Blumenfeld y Schoeps,1993). Del personal que atiende a
este tipo de pacientes, las enfermeras son quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y
coordinar servicios especiales que contribuyan al mejor estado emocional y psicolgico de los mismos.
Achauer (1993) en consecuencia, recomienda un perodo de intensa psicoterapia de la siguiente manera:
1. Identificar para dar atencin de inmediato, al trastorno de estrs post traumtico (TSPT), el cual
conlleva la evitacin de contactos interpersonales, sociales y laborales
2. Recomienda usar tcnicas de hipnosis.
3. Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad que la quemadura le
ocasione.
Cabe destacar la importancia del estrs post traumtico, con datos obtenidos por la investigacin llevada
a cabo por Mora, Pea y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados
de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad present TSPT. El TSPT es definido como "el temor
relacionado con un accidente y la subsecuente reaccin emocional". Se considera agudo si dura menos
de seis meses y crnico si pasa de ese perodo.

Etapas de Lee de Respuesta Psicolgica

Impacto:
Inmediatamente luego de la Quemadura
Shock Incredulidad
Despersonalizacin
Retiro o Negacin:
Luego del impacto inicial
Supresin Represin
Desconfianza
Aceptacin:
Luego de la negacin
Apenado, Tristeza
Reconstructiva:
Fase final
Aceptacin de limitaciones
Inicia la reedificacin de su vida

Cabe destacar la importancia del estrs

post traumtico, con datos obtenidos por
la investigacin llevada a cabo por Mora,
Pea y Cortorreal (1994). En dicho
estudio, en una muestra de 30 pacientes
quemados de la Unidad de Quemados
Pearl F. Ort*, la totalidad present TSPT.
El TSPT es definido como el temor
relacionado con un accidente y la
subsecuente reaccin emocional. Se
considera agudo si dura menos de seis
meses y crnico si pasa de ese perodo.
El Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales, lo describe
como -La re-experimentacin de
acontecimientos altamente traumticos,
sntomas debidos a la activacin y
comportamiento de evitacin de los
estmulos relacionados con el trauma
(DSM-IV 1995, pp 401).

Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicolgicas. Segn un estudio de Blumemlield y
Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron problemas psicolgicos posteriores. Sueos, imgenes
repentinas y fantasas acerca del accidente empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que
muchos los presentan despus de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los sntomas
no ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las quemaduras o el trauma pueden ser
reactivados muchos meses o aos despus, ante otro trauma. Algunos pueden requerir tranquilizantes
para controlar sus imgenes traumticas sobre el accidente y antidepresivos o sedantes para la ansiedad

Es fundamental ensearle al paciente que detrs de su deformidad se encuentra un ser humano, esto le
puede ayudar a desviar la atencin hacia l como persona. Bernstein, opina que: las manifestaciones de
auto-consideracin y auto-confianza positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de
problemas a los desfigurados. La psicoterapia breve, las tcnicas de hipnosis, la relajacin y las
imgenes mentales, pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que conlleva todo traumatismo
y a la vez tambin a mitigar el dolor tan frecuente en las quemaduras graves.
Trabajo con el dolor psicolgico y las prdidas en pacientes quemados
Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin embargo, enfocan
adems el dolor proveniente de las prdidas. Opinan que todo paciente que ha sufrido una quemadura o
una lesin grave, ha sufrido una prdida. Puede haber perdido una funcin, un rol, independencia o la
sensacin de seguridad en el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos
casos, la prdida es evidente, pero no siempre.
Antes de llevar a cabo la intervencin psicolgica, debe conocerse qu es lo que ste perdi, es decir,
debe conocerse el significado profundo de las prdidas, que a veces no es tan aparente. No slo puede
pasar inadvertido para el observador el significado verdadero de la prdida, sino que el paciente puede
necesitar ayuda para clarificar el objeto de sta.
Para el trabajo de prdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993)
sostena que las personas pasaban por cinco etapas hasta superarlas. Estas etapas son: negacin,
intrusin, enojo, depresin y aceptacin, muy parecidas a las etapas sealadas por Horowitz (1976)
citado en Slaikeu (1995) quien habl de llanto, negacin o intrusin, penetracin y consumacin.
Ambos autores hicieron hincapi en que no todas las personas pasan por todas las etapas y que stas
pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible diferenciarlas. Westberg (1963) citado en
Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza que la prdida posee mi inicio, un intermedio y un final. Tambin
determin diez etapas; expresin emocional, depresin, sntomas fiscos, pnico, culpa acerca de la
prdida, enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmacin de la realidad. Los
autores que se han referido al trabajo de las prdidas, opinan que el conocimiento de las etapas facilita a
los profesionales, la intervencin psicolgica con los pacientes quemados.
Blumenfleld y Schoeps (1993) sugieren trabajar tempranamente las perdidas en los pacientes y evitar
que tanto el como sus familiares eludan referirse a ellas. Dichos autores han encontrado quemados que
hablan gustosos acerca de sus prdidas, an si mostraron resistencias iniciales. Estos autores son de la
opinin, que una frase como: "esto debe ser muy doloroso para usted" podra promover que la emocin
salga, o "yo puedo ver que usted est sintiendo un gran dolor, dgame ms acerca de sus sentimientos".
Para el trabajo con pacientes que se han referido a sus prdidas sugieren: "con el tiempo, el dolor ser
menos intenso que ahora". Las palabras, consideran, pueden ayudarlos a que se sientan mejor, pero el
dolor no se elimina as, slo favorece la expresin de sentimientos, siempre que el paciente sienta que el
que lo escucha o facilitador puede soportar el or todas sus emociones, mientras l est hablando.
El trabajo de las prdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a volver loco",
semejante comentario obviamente necesita una explicacin, pero debe tomarse en cuenta que igual que
las somatizaciones, las preocupaciones con la imagen por la prdida, culpa, hostilidad, son patrones
normales de conducta ante la reaccin de prdida.
El proceso despus de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la hospitalizacin y una
en la casa. La primera se llama aguda y est dominada por mecanismos de defensa y defensas de
emergencia. La fase inmediata usualmente se inicia despus de dos semanas, en ella los factores
psicolgicos se fortalecen. La recuperacin contina y el paciente entra en la tercera etapa; donde las
destrezas sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la vctima. La ltima etapa, se da
cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A continuacin detalles de cada
una de ellas.

Sntomas de estrs que se pueden experimentar durante

un suceso traumtico o despus del mismo
Fsicos*
Dolor en el pecho*
Dificultad para
respirar*
shock*
Fatiga
Nuseas Vmitos
Mareo
Sudoracin
excesiva Aceleracin
del ritmo cardaco
Sed
Dolor de cabeza
Alteraciones visuales
Espasmos de la
mandbula
Dolores difusos

Cognoscitivos

Emocionales

De Conducta

Confusin
Pesadillas
Desorientacin
Aumento o
disminucin del
estado de alerta
Concentracin
deficiente
Trastornos de la
memoria
Dificultad para
resolver problemas
Dificultad para
identificar personas
u objetos conocidos

Ansiedad
Culpa
Afliccin
Negacin
Pnico severo
[raro] Miedo
Irritabilidad
Prdida del
control emocional
Depresin
Sentimiento de
fracaso
Sentirse
abrumado
Culpar a los
dems o a s
mismo

Ira intensa
Aislamiento
Estallidos
emocionales
Prdida o aumento
temporal del
apetito
Consumo excesivo
de alcohol
Incapacidad de
descansar,
intranquilidad
Cambios en la
conducta sexual

*Solicite atencin mdica inmediatamente si experimenta:

dolor en el pecho
dificultad para respirar
dolor intenso o
sntomas del estado de shock (respiracin superficial, pulso rpido o dbil, nauseas, temblores, palidez y
sudoracin, confusin y dilatacin de las pupilas).

Fase Aguda o Fase Inmediata

En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptacin al cambio abrupto sufrido, en su paso de la
salud a la situacin de crisis y de estar en peligro de muerte. Esta es la etapa en la cual el paciente lucha
por su vida, generalmente abarca de dos a cuatro semanas. Los sntomas fsicos presentes son: anoxia,
desbalance electroltico, infecciones, edema y reacciones en todo su sistema El estrs es tremendo y
psicolgicamente el impacto es el mismo. En esta etapa la vctima utiliza defensas primitivas como
negacin y represin. Las defensas son usadas con el propsito de proteger al paciente de la seriedad de
su situacin. Puede presentar delirios, insomnio y ansiedad. El delirio es el resultado de un sndrome
orgnico cerebral Se caracteriza por confusin, desorientacin, agitacin o apata, insomnio y pesadillas,
alucinaciones y menoscabo intelectual. Pueden aparecer signos neurolgicos. El delirio tiende a
agudizarse en la noche y es comn en pacientes con grandes extensiones del cuerpo quemadas. Esto
ocurre en el 30 por ciento de los adultos quemados. Es frecuente que aparezcan sentimientos
depresivos.
Fase de Convalecencia o Fase de Reintegracin
En la segunda use hay un ajuste al impacto. Ya pas el peligro de muerte y se empieza a luchar con el
dolor constante, los tratamientos dolorosos y adems se examinar la calidad de su futura vida. Se
aumenta el contacto con el personal mdico, enfermeras y familiares. Las reacciones psicolgicas
normales son: el miedo (en relacin a los tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento,

la depresin moderada, como resultado de la prdida de funciones, del desfiguramiento y la separacin

de los seres queridos. La exacerbacin de estos sntomas resulta patolgico y puede dar como resultado
depresiones severas, regresiones o psicosis. Una tercera parte de los pacientes adultos
quemados presentan sntomas patolgicos, durante la hospitalizacin. La depresin es el
mayor problema en la recuperacin de dichos pacientes.
Sentimientos ms frecuentes en pacientes quemados:
La depresin, el enojo, hostilidad y la ansiedad
Depresin: La depresin es una respuesta esperada en las prdidas. Las lesiones pueden
conllevar prdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo. Todas estas producen ansiedad y
tambin pueden generar depresin, manifestndose de muchas formas. Los pacientes pueden hablar de
tristeza o expresar tristeza en su expresin facial, el apetito disminuye, hay prdida de peso, trastornos
del sueo y paralelamente disminuye la actividad psicomotora al despertar por la maana. Todas estas
son seales de humor depresivo (Blumenfleld y Schoeps; 1993, Slakeu; 1995).
Una quemadura produce tantos cambios metablicos, que muchas veces se dificulta el diagnstico de
depresin. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han progresado a una condicin
depresiva, cuando la prdida causada por la quemadura viene a distorsionar su mente y cuando hay un
concomitante decrecimiento de los sentimientos de vala. Los autores consideran que la depresin mayor
no se inicia con los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la prdida, sino cuando estos le
dan un significado a la prdida que daa su autoestima. Los pacientes que han sufrido
amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompaarse esta percepcin de culpa irracional,
y autoacusaciones.
La presencia de sntomas vegetativos tales como: disturbios del sueo, constipacin, disminucin del
apetito, desinters sexual y una lentitud general, pueden hacer pensar en una depresin; sin embargo,
estos sntomas pueden estar presentes en pacientes graves como manifestacin de su condicin
fisiolgica. Debe siempre mirarse la historia personal, en busca de enfermedad mental previa,
especialmente de desorden afectivo mayor.
Es comn encontrar un paciente con una depresin mayor y adems deprimido, como una respuesta a la
prdida o una persona que con propensin a presentar un desorden afectivo, desarrolle algn grado
significativo de depresin. Existen algunos sntomas psicolgicos y psiquitricos que segn Blunienfle y
Schoeps (1993) pueden ser causados por el uso de drogas, incluida la depresin y el sndromesictico,
que a su vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar relacionados con
las dosis de las drogas, o pueden ser idiosincrsicos. Los sntomas que empieza cuando el paciente est
tomando drogas, usualmente desaparecen despus que dejan.
Estos autores sealan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en personas afligidas que no
han manejado las prdidas, tales como:
1. Persistencia de creencias acerca del suicidio. Tomando en consideracin que comentarios sobre el
suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas deben tomarse en serio.
2. Fracaso para obtener los recursos bsicos de supervivencia. Aunque es ciertamente comn que
este paciente se olvide de comer y encuentre dificultades para dormir, sin embargo la persistencia
en la prdida de apetito y
3. disturbios del sueo es un signo de serios problemas potenciales.
4. Persistencia del duelo o depresin persistente. Ms significativo que la duracin del proceso de
duelo es la progresin observada. Estas personas afligidas, preocupadas por las prdidas son
capaces de invertir energa en sus intereses o son los sntomas de afliccin los mismos o peores
que meses o aos atrs, son estos algunos de los signos que deben monitorearse.
5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un
temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso de recuperacin

6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias enfermedades mentales
pueden estar limitadas en sus habilidades para manejar la pena y el duelo, el estrs puede
tambin ser difcil de manejar para personas con un precario equilibrio.
Enojo y hostilidad
Los pacientes internos dentro de un hospital 110 slo pierden temporalmente el control, tambin pierden
posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual, como lo refieren los investigadores Blumenfield y
Schoeps (1993) que estn pres entes sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera
consideracin ante estos pacientes es el control del dolor y corregir si hay una sub-medicacin. Si la
clera y hostilidad es por sndrome mental orgnico, debe reconocerse y de ser posible corregirse.
Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones conductuales. El sndrome de aislamiento
por drogas o alcohol necesita ser reconocido y corregido. Debe tomarse en consideracin que ciertos
medicamentos pueden producirlo tambin. Pacientes que tienen un persistentedesorden psiquitrico
mayor, puede ser debido a patrones conductuales usuales o producto de una descompensacin psictica
que se refleja en agitacin, clera y conducta paranoica, en estas situaciones los frmacos son
usualmente los ms apropiados. Es probable que la clera y conducta agitada sean universales en
personas hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente las primeras emociones en
aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia.
Ansiedad
Otra emocin comn en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la
persona experimenta el trauma como una situacin peligrosa, que hace surgir miedos
bsicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han observado siete tipos de
ansiedad en estos pacientes la amenaza bsica a la integridad narcisista, miedo a los extraos, miedo a
la separacin, miedo a perder el amor y la aprobacin, miedo a lesionar o perder partes del cuerpo y
miedo a perder el control de las funciones del cuerpo.

ANEXOS Y REFERENCIAS
Composicin de Cristaloides Comunes
Indice de Baux
Indice de Sobreviviencia de Tobiansen
Barreras de Control Infectolgico
Deficiencias Nutricionales que Afectan la Cicatrizacin
Fases de Curacin de las Heridas
Marco Referencial segn Captulos

Composicin de Cristaloides Comunes en mEq x Litro

Nombre Genrico

Dextrosa

Na

Cl

Ca

Lactato

Mg

Acetato

Kcal x litro

DEXTROSA
D-5% en agua

5%

200

D-10% en agua

10%

400

D-50% en agua

50%

2000

MIXTOS

D-5% ClNa 0.45%

D-5% ClNa 0.33%
D-5% ClNa 0.9%

5%
5%
5%

77
56.5
154

77
56.5
154

200
200
200

154

154

77

77

130

11

5.4

2.7

27

5%

130

11

5.4

2.7

27

XILITOL
2.5%

100

18

SALINOS
ClNa 0.9% en agua
ClNa 0.45% en agua
RINGER
Ringer Lactato*
Ringer Lactato en D-5%*
Solucin Electrlitica

200
6

38

100

*Lactato de Ringer segn Hartmann

** Ver estas referencias sobre Indices de Sobrevivencia en Quemaduras **

Clculo para determinar el Indice de Gravedad en Pacientes Quemados
[Indice de Baux]

PARA OBTENER PUNTUACIN:

Gravedad = Extensin en % de SCQ x Profundidad + Factor de Correccin
**Factor de Correccin = 10 puntos hasta los 16 aos de edad cumplidos
Luego, 10 puntos adicionales por cada 10 aos (en los rangos de edades) a
partir de los 17 aos.
Factor de Correccin; Puntos por rangos de
edad*
Rangos de Edad

Puntos

0-16 aos

10

17-27 aos

20

28- 38 aos

30

39-49 aos

40

50-60 aos

50

61 - 71 aos

60

71 - 82 aos

70

83 - 93 aos

80

ms de 94 aos

90

* a) Los puntos por edad se asignan de acuerdo al valor puntual en cada rango de edad.
Ej.: 65 aos corresponde a 60 puntos.
** b) Este clculo en rango de edades es una modificacin al cmputo original [10 aos adicionales por
cada 10 aos cumplidos a partir de los 16 aos] en un intento de nuestro servicio por definir la
ambigedad puntual planteada para aquellos pacientes cuyas edades no entraban en la escala de diez en
diez aos cumplidos. A lo sumo, la alteracin en el resultado final derivada de esta modificacin coloca la
interpretacin unos puntos por encima en algunos pacientes. Sin embargo, hemos observado, an sujeto
a comprobacin, que los resultados, en trminos de puntos, no alteran significativamente las
interpretaciones ya que el pronstico de severidad se mantiene cercano a su valor orignal cuanto lo
comparamos con la tabla de sobrevivencia de Tobiansen.

Profundidad =
Superficial o 2 grado Superficial x 1
Intermedia o 2 grado Profundo x 2
Profunda o 3 grado x 3
EJEMPLO: Quemadura de 40% SCQ de 3 grado y edad 24 aos (factor de correccin
edad = 20 puntos)

Indice de Baux = 40 x 3 + 20 = 140 Puntos (Quemadura Crtica)

Interpretacin de los resultados del Indice de Baux*

PUNTOS

TIPO DE QUEMADURA

TIPO DE SECUELA

0 a 40

Leve

Ligera secuela esttica

41 a 70

Moderada

Secuela esttica con leve

alteracin funcional

71 a 100

Grave

Alteraciones funcionales severas

101 a 150

Crtica

Prdida de parte anatmica

> 151

Mortal

* Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronstico y arrojan un estimado asociado a
variables influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una
herramienta para asumir la severidad de una quemadura. Bajo ningn concepto definen polticas de
tratamiento ni abandono de medidas teraputicas. Criterios de futilidad de tratamiento y rdenes de
no reanimar, estn basados en un mayor nmero de variables y en aspectos ticos mdicos y de
jurisprudencia individual de un pas determinado.

ndice de Sobrevivencia de Tobiansen*

Sexo
Masculino - 0 punto
Femenino - 1 punto
Edad/ aos

Puntos

0 - 20

21-40

41 - 60

61 - 80

81 - 100

Lesin Inhalatoria

1 punto

Quemaduras de Espesor Total (3 grado)

1 punto

% SCQ

Puntos

1 - 10

11 - 20

21 - 30

31 - 40

41 - 50

51 - 60

61 - 70

71 - 80

81 - 90

91 - 100

10

Puntaje

Amenaza de Muerte

% de Sobrevivencia

% Riesgo de Mortalidad

2 -3

Baja

> 99%

< 1%

4-5

Mediana

98%

2%

6-7

Mediana Seria

80 - 90%

10 - 20%

8-9

Severa

50 - 70%

30 - 50%

10 - 11

Grave

20 - 40%

60 - 80%

12 - 13

Muy Grave

< 10

> 90%

Sumar los puntos de acuerdo a la ocurrencia de variables en esta tabla y se interpreta segn la amenaza
de muerte y/o sobrevivencia

* Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronstico y arrojan un estimado asociado a variables
influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una herramienta para asumir
la severidad de una quemadura. Bajo ningn concepto definen polticas de tratamiento ni abandono de
medidas teraputicas. Criterios de futilidad de tratamiento y rdenes de no reanimar, estn basados en un
mayor nmero de variables y en aspectos ticos mdicos y de jurisprudencia individual de un pas
determinado.

Barreras de Control Infectolgico

medidas de control para evitar contaminacin cruzada en pacientes quemados

Precauciones Universales
Propsito
Para controlar la transferencia de microorganismos que puede llevar a
infeccin y colonizacin por parte del personal y del mismo paciente o por
contacto directo de la herida y artculos altamente contaminados, tales como,
vendajes, esputos, etc.
Para prevenir contacto entre microorganismos potencialmente patgenos y
pacientes con resistencia inmunolgica
Criterios
Todos los pacientes con quemaduras mayores de 15% SCQ profunda o sin
injertar o con enfermedades, tales como, disfuncin pulmonar que lo hacen
propenso a infecciones.
Todos los pacientes con heridas groseramente infectadas
Todos los pacientes con quemaduras de espesor parcial o total o quemaduras
tratadas por mtodo abierto hasta que curen o sean injertadas
Especificaciones (Barreas de Control contra contaminacin cruzada)
El paciente debe admitirse en una habitacin aislada
La enfermera que da cuidados directos debe:
- Vestir pijamas quirrgicos todo el tiempo
- Lavarse manos y brazos completos con jabn bactericida al inicio de
cada turno
- Lavarse las manos antes de entrar a la habitacin y al salir, los brazos slo si
entran en contacto con objetos contaminados
- Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento.
Todo personal de apoyo mdico y paramdico que entra a la habitacin:
- Lavarse las manos al entrar a la habitacin
- Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento; dejar estas dentro de
la habitacin.
Todo visitante debe seguir estas reglas o cualquier otra instruccin
Instrumentos y materiales deben ser desinfectados utilizando agentes
adecuados Equipos mdicos y menaje, deben ser lavados con desinfectantes
antes de salir de la habitacin

Deficiencias Nutricionales que Afectan la Curacin de la Herida*

(composicin del suplemento nutricional)

Requerimientos
diarios para adultos
sanos*

Efectos por
deficiencia

Comentarios

Protenas

0.8g x kg

trastorna todos
los aspectos de la
curacin y
defensas del
husped

1.5 a 2g x kg.
Necesarios para la
curacin

Caloras

Reposo-1,500
Sedentario - 2,000
Muy activo- 3,500

Nutrientes

Prdida de masa
muscular

Puede necesitar cinco

veces esta cantidad
para obtener balance
nitrogenado positivo

60mg

Inestabilidad del
colgeno: Fuerza
tnsil

No se almacena;
puede ocurrir
deficiencia
rpidamente

Vitamina A

1,000mg

Epitelizacin,
sntesis de
colgeno,
resistencia a la
infeccin va
produccin de
macrfagos

Suplementacin
revierte los efectos de
glucocorticoides

Vitamina B6

2mg

Sntesis Proteica

Colgeno/ fuerza
tensil en animales de
laboratorio

Vitamina B12

2mg

Sntesis Proteica

Colgeno/ fuerza
tnsil en animales de
laboratorio

Folato

200mg

Sntesis Proteica

Absorcin en
envejecientes

Zinc

15mg

Inmunidad,
sntesis de
colgeno

Curacin luego de
suplementacin en
deficiencia verdadera

Vitamina C

*Fuente: American Medical Association. 1979. National Academy of Sciences, 1979

Fases de Curacin de la Herida

Clnicamente- se manifiesta por edema, eritema, calor

y dolor

Fase Inflamatoria

Celular/Molecular- actividad (va plaquetas y

macrfagos) incluye vasoconstriccin y vasodilatacin,
liberacin de quimiotxicos y factores que promueven
el crecimiento y emigracin de neutrfilos, seguidos
por macrfagos
Duracin -3 das, tpico
Clnicamente- manifiesta como tejido rojo de
granulacin, circunscrito por una fina capa epitelial
que resulta en contractura de la herida

Fase Proliferativa

Celular/Molecular-incluye actividad de macrfagos.

sntesis de colgeno, angiognesis, contractura y
epitelizacin.
Duracin- Traspasa la fase inflamatoria y continua
hasta la curacin completa de la herida
Clnicamente- se manifiesta como contractura de la
cicatriz y palidez

Fase de Maduracin

Celular/Molecuar- actividad de remodelacin de

colgeno y regresin de los capilares
Duracin- Inicia luego de producida la herida y puede
continuar por varios aos