EVALUACIN PSIQUIATRICA INFANTIL

El proceso diagnstico incluye dos aspectos

a) El diagnstico nosolgico o diagnstico formal.
Se refiere a la clasificacin en el sentido estricto de las caractersticas clnicas del individuo
en una entidad nosolgica.
b) Formulacin diagnstica
Investigacin o anlisis de la causa o naturaleza de un estado situacin o problema y por lo
tanto una alteracin o conclusin relativa a la naturaleza o causa de un fenmeno. Integra
informacin acerca de su historia, familia, estado fsico, destrezas y vulnerabilidades para
intentar una comprensin de los procesos y estructuras estrategias de intervencin.
1.
-

Factores que facilitan la evaluacin en APS.

Tiempo y frecuencia
Conocimiento previo del paciente y su entorno
Posibilidad de amplicar la evaluacin (otros profesionales, visitas a terreno,
observaciones escolares).
- Rapidez de la atencin.
- Confianza
2. Factores que dificultan la evaluacin en APS:
- Brevedad de la consulta
- Falta de conocimiento y experiencia en salud mental
- Carencia de medios de apoyo para el diagnstico
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Entrevista clnica: - Entrevista a los padres Entrevista al nio

Ev. Familiar
Ev. Grupal
Ev. Habilidades de aprendizaje (psicopedagoga)
Ev. Psicolgica (inteligencia, proyectiva)
Ev social y visita domiciliaria
Otros informes (profesores, tribunales, cuidadores)
Ev fonoaudiologa
Otras IC (urologa, gastroenterlogo, cardilogo, radilogo, etc)
Otros exmenes: TAC, RNM, Pruebas tiroideas, hepticas, aas en sangre y orina,
screening de sustancias, EEG.

PROPSITO DE LA ENTREVISTA
1.
2.
3.
4.
5.

Determinar la existencia de psicopatologa y establecer los diferentes diagnsticos.

Evaluar los recursos individuales y familiares.
Determinas la necesidad de tratamiento.
Dar recomendaciones y planes de tratamiento.
Desarrollar un vnculo teraputico.

FOCOS DE EVALUACIN
-

Identificar las razones de derivacin y principal motivo de consulta.

Obtener un cuadro general del desarrollo del nio
Obtener una evaluacin del funcionamiento general del menor y dificultades
Identificar recursos del nio, la familia y el entorno.
El proceso de evaluacin consta de tres partes indispensables:
a) Entrevista a los padres o guardadores
b) Entrevista al nio o adolescente
c) Cierre

Adems es posible complementar con:

a)
b)
c)
d)

Observacin de interaccin con los padres

Observar dinmica de familia
Observacin grupal
Otros informes

FUENTES DE INFORMACIN
-

Familia
Hospital
Escuela
Amigos
Equipos deportivos y otros grupos
Juzgado
Otro profesionales

MODALIDAD ENTREVISTA
1) Preescolares 2-5 aos:
Los padres (uno o ambos) son entrevistados sin la presencia del nio, el otro
idealmente acompaa al nio mientras espera o evaluar diferido. Evaluacin del
nio en compaa de sus padres. Intentar gradualmente que los padres se retiren
un poco. Observar interaccin y DSM.
2) Escolares (6-12 aos):

Los padres (uno/ambos) son entrevistados sin la presencia del nio.

Evaluacin del nio solo, devolucin del menor y devolucin a los padres.
3) Adolescente (15-19 aos):
Creacin del vnculo v/s precisin de la informacin.
Motivo de consulta propio v/s el de los padres.
Destacar que su opinin ser importante as como su propio motivo de consulta.
Buscar temas que sean del inters del adolescente.
Confidencialidad: lo que dice al entrevistador es confidencial, a menos que ponga
en riesgo su vida. Lmites de tiempo, diversos modelos.
Primero adolescente, luego los padres, luego devolucin (a veces se requiere re
entrevistar al adolescente). Padres y adolescente juntos, luego slo adolescente
(clarifica motivo de consulta, atento a triangulaciones y agresividad). Primero padres
(muy breve) y luego adolescente.
ACTITUD DEL CLNICO EN LA PRIMERA ENTREVISTA
-

Ambiente cordial
Evitar reproches y crticas
No forzar al menos
Ayudar al nio segn la edad y nivel de desarrollo
Utilizar medios indirectos en la entrevista
Utilizar lenguaje sencillo y claro

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

Datos generales, Informante, Motivo de consulta, Problema actual y datos de la
evolucin, Datos del desarrollo, Ant. socio familiares, ant. mrbidos.
Relato que hace del menor de su problema o enfermedad, otros ant. aportados por
el menor, ex. Mental, exploracin fsica.
Diagnstico, orientacin teraputica.
CONTENIDOS:
-

Identificacin: Nombre/Edad/Escolaridad/Curso/Direccin/Con quin vive/Quin

aporta informacin.
Enfermedad actual: Sntomas, Curso, tratamientos intentados, observar actitud y
conducta de los padres al hacer el relato.
Examen Mental:
1) Actitud y presentacin
7) Lenguaje
2) Atencin y concentracin
8) Orientacin en tiempo y
3) Memoria
espacio
4) Sensopercepcin
9) Afecto
5) Pensamiento
10) Psicomotricidad
6) Capacidad cognitiva

PROBLEMAS CONDUCTUALES EN LA NIEZ

Los nios que consultan a mdicos, peditras, neurlogos, psiclogos o psiquitras, pueden
presentar una gama de problemas de comportamiento que van desde problemas
conductuales no atolgicos hasta patologas como el trastorno disocial. Estos nios en
general son trados por sus padres por iniciativa propia o a instancias del establecimiento
educacional.
Def: El concepto problema conductual se refiere a nios que presentan sntoma de
desajuste conductual. Entre los sntomas ms frecuentes estn conductas agresivas, fsicas
o verbales, robar cosas, iniciar peleas, amenazar o insultar, arrancar del colegio.
Cuando un nio presenta esta sintomatologa una posibilidad es que tenga un trastorno
disocial. Pero un nio con problemas conductuales puede tambin tener otros diagnsticos
que estn produciendo la sintomatologa conductual, como una depresin o un dficit
atencional, e incluso ser slo problemas de comportamiento no patolgicos. La importancia
de establecer estas diferencias es que los enfoques teraputicos son distintos.
CONDUCTAS DISRUPTIVAS
1. Conductas No patolgicas
a. CONDUCTA ANTISOCIAL DE LA NIEZ: Alteraciones conductuales como
peleas, agresiones, mentiras, que se dan en forma aislada y no
constituyen un patrn mantenido.
b. CONDUCTAS NORMALES PARA LA EDAD: Hay algunos
comportamientos disruptivos que son esperables en ciertas etapas del
desarrollo.
i. Pataletas aisladas en el preescolar
ii. Conducta oposicionista y desobediente entre los 3 y 4 aos
iii. Algo de agresividad (conflictos breves) en el preescolar.
iv. rebelda y desobediencia de normas aisladas en adolescentes
c. ALGUNAS CONDUCTAS DELICTUALES : Si bien existen situaciones en que
la presencia de conductas delictivas se puede asociar a alguna patologa,
resulta un error el generalizar ya que la mayora de los delitos no se
relacionan directamente con la presencia de cuadros clnicos.
d. CONDUCTAS DE SUPERVIVENCIA ADAPTATIVA: Se refiere a situaciones
en las que la conducta transgesora y agresiva resulta una forma de
adaptacin y susbsistencia en ambientes extremadamente hostiles y

agresivos como por ejemplo vivir en situaciones de guerra o en ciertas

poblaciones con altos niveles de violencia y trfico.
2. PATOLOGAS CON AGRESIVIDAD COMO ELEMENTO CENTRAL.
a. TRASTORNO DISOCIAL (CIE-10; F91) TRASTORNO CONDUCTUAL (DSM5): Forma persistente y reiterada de comportamiento antisocial, agresivo
o retador. Patrn mantenido de comportamiento, en que
sistemticamente se violan los derechos de otros, o las normas sociales
bsicas para la edad.
Los comportamientos caractersticos de este trastorno son los hurtos,
mentiras, agresiones verbales y fsicas, crueldad hacia personas o
animales, violencia sexual, destruccin de propiedad, desafio y
desobediencias graves, fugas de la casa, faltas al colegio, inicio de
incendios. De acuerdo a la cantidad, gravedad e impacto de las
manifestaciones pude clasificarse de leve o severo. Tambin se le puede
clasificar en de inicio en la niez y de inicio en la adolescencia. Es una
categora hiper-inclusiva y posiblemente sindromtica
Incluye cuadros de alta severidad, peligrosidad y mal pronstico y otros
muchos ms leves y de buena evolucin Las etiologas son mltiples y en
un proceso interactivo y van desde factores ambientales, modelos de
crianza hasta daos orgnicos cerebrales y causas genticas. Es
frecuente la comorbilidad con trastornos de aprendizaje, trastornos por
abuso de sustancias, trastornos del nimo, compromisos orgnicos y/o
cognitivos, y (segn sistema clasificatorio) con TDAH.
Trastorno de Conducta (Criterios DSM-5)
Criterios Diagnsticos

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los

derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la
edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios
durante los ltimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los ltimos 6 meses:

Agresin a personas y animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. A menudo inicia peleas fsicas.
3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (ej: bate,
ladrillo, botella rota, cuchillo, pistola).
4. Ha manifestado crueldad fsica con personas.
5. Ha manifestado crueldad fsica con animales.

6. Ha robado enfrentndose a la victim (Ej: ataque con violencia, arrebatar bolsos,

extorsin, robo a mano armada).
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
Destruccin de la propiedad
8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves.
9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar
incendios).
Fraudulencia o robo:
10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona.
11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es
tima a otros).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (Ej: robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos, falsificaciones).
Violaciones graves de normas:
13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13 aos.
14. Ha escapade de casa durante la noche por lo menos dos veces viviendo en la casa de
uss padres o en un hogar sustitutivo, o solo una vez sin regresar durante un largo perodo
de tiempo.
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad.
Especificar Inicio
-

Tipo de inicio infantil: Se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de
trastorno de conducta antes de los 10 aos de edad.
Tipo de inicio adolescente: Ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno
de conducta antes de los 10 aos de edad.
Inicio no especificado: No se sabe la edad de inicio

Especificar la gravedad:

Leve: Poco o ningn problema exceden de los requerido para establecer el

diagnstico y los problemas de comportamiento solo causan daos mnimos a otros
(Ej: mentir, hacer novillos, salir fuera de noche sin permiso).

Moderado: El nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras

personas son intermedios entre leves y graves (Ej: robos sin enfrentamiento con
la vctima, vandalismo).

Severo: Varios problemas de comportamiento exceden de los requerimientos para

establecer el diagnstico o los problemas de comportamientos causan daos
considerables a otros (ej: violacin, crueldad fsica, uso de armas, robos con
enfrentamiento con la vctima, destrozos y allanamientos).

Especificar si:

Con emociones prosociales limitadas: Para calificar este especificador, el individuo

debe haber desplegado al menos 2 de las siguientes caractersticas de forma
persistente durante al menos 12 meses y en mltiples relaciones y escenarios. Estas
caractersticas reflejan el patrn caracterstico de funcionamiento interpersonal y
emocional del paciente y no slo ocurrencias ocasiones en algunas situaciones. As,
para evaluar los criterios para el especificador, se necesitan mltiples fuentes de
informacin. Adems del reporte individual del paciente, es necesario considerar
reportes de otros que hayan conodio al individuo por perodos largos de tiempo (Ej:
padres, profesores, compaeros de trabajo, miembros de la familia extendida,
pares).

Falta de remordimiento o culpa: No se siente mal o culpable cuando realiza algo

indebido (exclude remorse when expressed only when caught and/or facing
punishment). El individuo muestra una falta de preocupacin general en cuanto a
las consecuancias negativas de sus acciones. Por ejemplo el individuo no muestra
arrepentimiento despus de herir a alguien o no se preocupa por las consecuencias
de romper las reglas.

CallousAusencia de empata: Es indiferente y despreocupado frente a

sentimientos de otros. El individuo es descrito como fro e indiferente. La persona
se muestra ms preocupada sobre los efectos de sus acciones sobre l mismo que
sobre los efectos en otros, incluso cuando la consecuencia sea un dao sustancial a
los dems.

Sin preocupacin por su desempeo: No muestra preocupacin en relacin a su

desempeo en el colegio, trabajo u otras actividades importantes. El individuo no
hace el esfuerzo necesario para tener un buen desempeo, aun cuando las
expectativas sean claras, y suele culpar a otros por su pobre desempeo.

Afecto superficial o deficiente: no expresa sus sentimientos ni muestra emociones a

otros, excepto de manera superficial o insincera (Ej: los actos contradicen la
emocin desplegada; puede apagar o prender emociones rpidamente) o

cuando la expresin emocional se utiliza con un fin ganancial (Ej: Emociones

desplegadas para manipular o intimidar a otros).
ETIOLOGA DEL TRASTORNO DISOCIAL: Mltiples causas interactan de un modo variable
para cada caso, de esta forma cada nio se convierte en un sistema nico. Algunos factores:
Biolgicos :

- Descontrol de impulsos
- familias con herencia agresiva
- Rol de Serotonina
- Daos neurolgicos

Ambientales: - Patrones de crianza violentos y agresivos

- Modelos de identificacin agresiva
- Validacin de conducta agresiva
b). TRASTORNO HIPERCINTICO DISOCIAL (F90.1).
Cuadro clnico en el que simultneamente se cumple los criterios para trastorno
hipercintico (F90) y para trastorno disocial (F91). Con el DSM-IV se efectuaran ambos
diagnsticos.
c). TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE (F91.3) O T. NEGATIVISTA DESAFIANTE
(DSM-IV).
Este tipo de trastorno es caracterstico de nios por debajo a los 9-10 aos. Se caracteriza
por un patrn mantenido (al menos 6 meses) de comportamiento hostil, negativista,
desafiante, desobediente y provocador, pero.....No cumple con los criterios de T. Disocial
(no hay actos agresivos que violen las normas, los derechos de otros o expresen violencia
activa). No se presenta despus del inicio de la adolescencia Frecuentemente precede la
aparicin del T. Disocial y para muchos seria la forma leve de un continuo de
comportamiento alterado. Sx Habituales: pataletas y ataques de rabia, discusiones
frecuentes, desafo a adultos y no cumplimiento de rdenes, molesta a otros en forma
frecuente e intencional, acusa a otros de errores y mal comportamiento, fcilmente
irritable, rencoroso, baja tolerancia a la frustracin, pierden el control con facilidad.
d). T. DE DESREGULACIN PERTURBADOR DEL ESTADO DE NIMO.
o Accesos de clera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (p.
ej., rabietas verbales) y/o con el comportamiento (p. ej., agresin fsica a
personas o propiedades) cuya intensidad o duracin son desproporcionadas
a la situacin o provocacin.
o Los accesos de clera no concuerdan con el grado de desarrollo.

o Los accesos de clera se producen, en trmino medio, tres o ms veces por

semana.
o El estado de nimo entre los accesos de clera es persistentemente irritable
o irascible la mayor parte del da, casi todos los das, y es observable por
parte de otras personas (p. ej., padres, maestros, compaeros).
o Los Criterios AD han estado presentes durante 12 o ms meses. Sin un
perodo de tres o ms meses consecutivos sin todos los sntomas de los
Criterios AD.
o Los Criterios A y D estn presentes al menos en dos de tres contextos (es
decir, en casa, en la escuela, con los compaeros) y son graves al menos en
uno de ellos.
o El primer diagnstico no se debe hacer antes de los 6 aos o despus de los
18 aos.
o Por la historia o la observacin, los Criterios AE comienzan antes de los 10
aos.
e) T. EXPLOSIVO INTERMITENTE (F63.8).
Episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos que da lugar a
violencia o destruccin de la propiedad. El grado de agresividad es desproporcionado en
relacin al desencadenante. El episodio puede ser descrito como raptos o ataque y
posteriormente el sujeto puede expresar remordimiento, arrepentimiento o vergenza.
f) T. ADAPTATIVO CON T. DE COMPORTAMIENTO (DSM-IV) O T. DE ADAPTACIN
CON PREDOMINIO DE ALT. DISOCIALES (F43.24).
Situacin clnica en que los sntomas son desajustes del comportamiento, pero son
insuficientes (por la magnitud o duracin) para constituir un trastorno disocial y se
presentan frente a una situacin estresante identificada. Los sntomas son desadaptativos,
o sea no constituyen una respuesta normal.
3. OTRAS PATOLOGAS SIN AGRESIVIDAD COMO ELEMENTO CENTRAL.
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS CONDUCTUALES: Aspectos Generales.
Se debe contar con un diagnstico para disear el tratamiento Cada caso requiere un
tratamiento diseado especficamente Se debe considerar diagnstico, caractersticas del
menor, mecanismos etiolgicos, nivel de severidad, factores sociales (redes etc) en el
diseo de la teraputica. El tratamiento debe ser multimodal e integrado El manejo clnico
no es til para delincuentes ni tampoco para problemas sociales, slo tiene impacto en
personas con patologa
Aspectos generales
Consejo y apoyo a los padres
Trabajos especficos con padres y familias

Intervenciones en el sistema escolar

Potenciacin de aspectos positivos
Intervenciones psicoteraputicas especficas
Intervenciones psicosociales
Intervenciones judiciales y residenciales
Hospitalizaciones
Psicofrmacoterapia

PSICOFRMACOTERAPIA: No existe un tratamiento farmacolgico especfico para los

diversos problemas de comportamiento el uso de frmacos (cuando sea necesario) debe
ser siempre en el
contexto de un plan teraputico integral Su uso se aconseja en:
- Tratamiento de comorbilidades (T. de animo, T. ansioso)
- Tratamiento de Patologas de Base (T. hipercintico-disocial, psicosis)
- Fracaso de otras medidas teraputicas
- Tratamiento sintomatolgico de agresividad, impulsividad, irritabilidad.
ANTIPSICOTICOS
Muy frecuentemente usados, tiles en conductas explosivas, en arrebatos de
comportamiento agresivo, en actitud beligerante y/o
paranoidea. tiles en psicosis y
estados maniacales. Atencin con aplanamiento cognitivo
Haloperidol: 0,01-0,05 mg/kg/da (c/6-12hrs)
Tioridazina: 1-3 mg/kg/dia (c/8-12hrs), casi discontinuada por efecto cardiaco
Clorpromazina: 2-6 mg/kg/da (c/8-12hrs)
Risperidona: 0,03-0,17 mg/kg/di (c/12-24 hrs)
Olanzapina: 0,15-0,41 mg/kg/da (c/24 hrs)
MEDICAMENTOS PARA EL DEFICIT ATENCIONAL
tiles para los cuadros comrbidos (T. Hipercinetico Disocial) o de base T. Hipercintico
puro. Metilfenidato 0,3-0,9 mg/kg/dosis. 0,9-2,0 mg/kg/da. Especial cautela por riesgo
de mal uso y trfico. Tal vez se requiera dosis altas en cuadros disociales agregados
Atomoxetina 1,2 mg/kg/da. Podra ser til en TOD y en T.D. comrbidos
Bupropion
3-6 mg/kg/da (c/12hrs). til en hostilidad y agresividad
ISRS: Con un importante efecto anti-impulsivo por su perfil serotoninrgico
Fluoxetina: 0,5-1,0 mg/kg/da (c/24 hrs)
Sertralina:
1,0-3,0 mg/kg/da (c/24hrs.)
Paroxetina: 0,25-0,70 mg/kg/da
ESTABILIZADORES DEL ANIMO: tiles en bipolaridad, cuadros orgnicos (anticonv) y en
cuadros con importante descontrol impulsivo
Carbamazepina:
10-20 mg/kg/da
Valproato:
10-60 mg/kg/da
Litio:
10-30 mg(kg/da

Derivacin a psiquiatra: Cuadros leves (situaciones no patolgicas, t. disocial leve, algunos

t. oposicionistas) podran tratarse en atencin primaria. Se sugiere derivar:
* Casos graves, conductas de alta peligrosidad (violencia sexual, uso de armas)
* Gran nivel de descontrol y agresividad fsica
* Comorbilidad grave (Ej: alteracin emocional)
* Disfuncin familiar severa
* Mala respuesta al tratamiento

PROBLEMAS DEPRESIVOS EN LA NIEZ.

La depresin es una enfermedad que se presente en los nios. Las tasas de depresin
mayor en nios fluctan entre 0.4 - 2.5% Se piensa que la terapia psicosocial sera la primera
eleccin en Depresin del nio. El concepto de Cuadros Depresivo no slo incluye a los
trastornos del Animo (Depresin Mayor y Distimia), sino que tambin a los Trastornos
Adaptativos con Animo Deprimido.
Epidemiologa
Depresin. 0,4% - 2,5% en ni@s 0,4% - 8,3% en adolescentes. Varones: Mujer = 1:1 (ni@s)
Varones: Mujer = 1:2 (adolescentes)
Pob. Especiales: 40% en consultas neurolgicas, 7% en poblacin peditrica, 6.4% varones,
11,3% mujeres, 9% total chile (15-19) -> Vicente y cols.
Curso natural.
Duracin de un episodio depresivo mayor: 7-9 meses. Posibilidad de recurrencia: 40% (2
aos), 70% (5 aos). Mayor posibilidad de recurrencia en nios que viven en ambientes
conflictivos. Persistencia hacia adultez: hasta 60 70% para episodio depresivo mayor.
Clnica.
Las manifestaciones clnicas de la depresin en nios tienen algunas caractersticas
especiales que estn dadas por el desarrollo propio del nio y que la diferencian del
adulto, como lo es la pobreza del lenguaje verbal en algunas edades, o la importancia de
las somatizaciones en otras. Si bien los sntomas son esencialmente los mismos, el modo
de presentacin puede ser diferente.
SINTOMAS
Apariencia Triste y Apata: modo de presentar estado de nimo depresivo.
Aislamiento social: menor participacin en grupos, tiende a estar solo.
Irritabilidad ej:- Problemas Conductuales: Peleadores, desobedientes
Letargo y prdida de energa: enlentecimiento psicomotor, aburridos o desganados.
Alteraciones en la alimentacin: aumento o baja de apetito, aumento o baja de peso
Retraso del desarrollo: En especial lactantes y prescolares
Quejas somticas: Cfaleas y gastralgias

Fobia escolar: Rechazo al colegio

Autoagresin fsica y emocional: golpes, arrancarse el cabello, ideas no sirvo para nada
Alteracin del sueo: insomnio de conciliacin hipersomnia diurna.
Disminucin de la concentracin y mal rendimiento: Baja en las notas, tareas
incompletas.
Excesiva culpa: sentir que aprobleman a los dems.
Ideas de muerte o suicidio
Modificaciones segn la edad
1.-Lactante: Comunicacin no verbal, Aspecto y contacto, Sntomas fsicos, RDSM, Falta de
apetito
2.-Preescolar: Comunicacin no verbal, Aspecto y actitud (triste o irritable), Sntomas
fsicos (enuresis), Sntomas conductuales
3.- Escolar: Persiste importancia conductual, surgen snt. psicolgicos (subjetivos)
4.-Adolescentes: Labilidad, Ideacin suicida.
Otras caractersticas:
Alta sensibilidad al ambiente
Habitualmente no muy graves
Habitualmente no muy prolongadas
Muchas veces se detecta factor desencadenante
Implican un cambio desde un funcionamiento basal previo.
La sintomatologa compromete todas las areas de funcionamiento.
CLASIFICACIN.
Frente a un nio o nia con problemas del nimo nos planteamos:
a.- se trata de una situacin normal?
b.-podemos descartar otras patologas somticas?
c.-existe otra patologa psiquiatrica que nos confunda?
Los tres puntos anteriores corresponden a los Diagnosticos Diferenciales.
De no tratarse de ninguna de estas, nos enfrentamos a un nio con un cuadro depresivo (o
patologa con la depresin como elemento central), que se refiere a un grupo de patologas
que van desde el trastorno de adaptacin con nimo deprimido (que en rigor no es un
trastorno del nimo) hasta la Depresin Mayor Severa. La clasificacin es primordialmente
acadmica ya que el tratamiento se ajusta a la gravedad.

Cuadros Depresivos:
1 Episodio depresivo Mayor
2. Trastorno de adaptacin con nimo deprimido.
3. Distimia
4. Otros trastornos depresivos especificados (T. depresivos breves).

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

Cuadro clnico de al menos dos semanas de duracin, con un nmero elevado de

sntomas (al menos cinco) durante la mayor parte del da la mayora de los das.

Produce un grado importante de incapacidad.

Puede tener o no elementos desencadenantes (en nios frecuentemente los tiene).

Se clasifica en Leve, Moderado y Grave.

Muchos nios con problemas depresivos no alcanzan la severidad o duracin suficientes

para este diagnstico.
Criterios DSM-5:
A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
perodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos
uno de los sntomas Es estado de nimo deprimido o prdida de inters o de placer.
Nota: No incluir sntomas que se pueden atribuir claramente a otra afeccin mdica.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn se
desprende de la informacin subjetiva (p. ej., se siente triste, vaco, sin esperanza)
o de la observacin por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En
nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable.)
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del da, casi todos los das (como se desprende de la informacin subjetiva o
de la observacin).

3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificacin de
ms del 5% del peso corporal en un mes) o disminucin o aumento del apetito casi todos
los das. (Nota: En los nios, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de otros; no
simplemente la sensacin subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante)
casi todos los das (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi
todos los das (a partir de la informacin subjetiva o de la observacin por parte de otras
personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no slo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes
sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan especfico para llevarlo a cabo.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras reas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de otra
afeccin mdica.
Nota: Los Criterios AC constituyen un episodio de depresin mayor.
Nota: Las respuestas a una prdida significativa (p. ej., duelo, ruina econmica, prdidas
debidas a una catstrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el
sentimiento de tristeza intensa, rumiacin acerca de la prdida, insomnio, prdida del
apetito y prdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio
depresivo. Aunque estos sntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a
la prdida, tambin se debera pensar atentamente en la presencia de un episodio de
depresin mayor adems de la respuesta normal a una prdida significativa. Esta decisin
requiere inevitablemente el criterio clnico basado en la historia del individuo y en las
normas culturales para la expresin del malestar en el contexto de la prdida.
D. El episodio de depresin mayor no se explica mejor por un trastorno del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco ( a menos que sea exclusivamente
inducido por farmacos o sustancias).

Criterios CIE-10.

TRASTORNO DE ADAPTACION CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO.

Cuadro clnico frecuente en que existen sntomas depresivos sin la magnitud

suficiente para diagnosticar una depresin mayor, estos signos son respuesta a un
estresante (desencadenante).

No es un trastorno del nimo propiamente tal, pero se le incluye por ser frecuente.

Los sntomas son de una magnitud mayor que lo esperado para el estresante y
producen deterioro significativo.

Criterios DSM-5.
A. Desarrollo de sntomas emocionales o del comportamiento de tipo tristeza,
desnimo, desinteres en respuesta a un factor o factores de estrs identificables que
se producen en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de estrs.
B. Sntomas clnicamente significativos
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrs,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podran influir en la
gravedad y la presentacin de los sntomas.
2. Deterioro significativos en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
C.
D.
E.

No
cumple
criterios
para
No
es
Sntomas no se prolongan ms de 6 meses de

otro

diagnstico
duelo
cesado el estresante.

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA).

En este trastorno se agrupan el trastorno de depresin mayor crnico y el trastorno

distmico del DSM-IV.

Situacin clnica en que el estado de nimo depresivo ha durado al menos 2 aos (1

en nios) en forma mantenida, la mayor parte del da, la mayoria de los das.

Los sntomas no son de mucha intensidad (insuficientes para diagnosticar Episodio

Depresivo Mayor).

Pero producen malestar clnicamente significativo.

A. Estado de nimo deprimido durante la mayor parte del da, presente ms das que los
que est ausente, segn se desprende de la informacin subjetiva o de la observacin por
parte de otras personas, durante un mnimo de dos aos.
Nota: En nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable y la duracin ha de
ser como mnimo de un ao.
B. Presencia, durante la depresin, de dos (o ms) de los sntomas siguientes:

1. Poco apetito o sobrealimentacin.

2. Insomnio o hipersomnia.

3. Poca energa o fatiga.

4. Baja autoestima.

5. Falta de concentracin o dificultad para tomar decisiones.

6. Sentimientos de desesperanza.

C. Durante el perodo de dos aos (un ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el

individuo nunca ha estado sin los sntomas de los Criterios A y B durante ms de dos meses
seguidos.
OTRO TRASTORNO DEPRESIVO ESPECIFICADO.
Situacin clnica observable en nios en que los sntomas depresivos causan malestar
clnicamente significativo, pero no permiten hacer otros diagnsticos. No son de la
magnitud o duracin para Episodio Depresivo Mayor. Incluyen la Depresin Breve
Recurrente, Episodio Depresivo de Corta Duracin y Episodio Depresivo con Sintomas
Insuficientes
1. Depresin breve recurrente: Presencia concurrente de estado de nimo deprimido y al
menos otros cuatro sntomas de depresin durante 2-13 das por lo menos una vez al mes
(no asociados al ciclo menstrual) durante un mnimo de doce meses consecutivos en un

individuo cuya presentacin no ha cumplido nunca los criterios para ningn otro trastorno
depresivo o bipolar.
2. Episodio depresivo de corta duracin (413 das): Afecto deprimido y al menos cuatro de
los otros ocho sntomas de un episodio de depresin mayor asociados a malestar
clnicamente significativo o deterioro que persiste durante ms de cuatro das, pero menos
de catorce das, en un individuo cuya presentacin nunca ha cumplido los criterios para otro
trastorno depresivo o bipolar y no cumple los criterios para una depresin breve recurrente.
3. Episodio depresivo con sntomas insuficientes: Afecto deprimido y al menos cuatro de los
otros ocho sntomas de un episodio de depresin mayor asociado a malestar clnicamente
significativo o deterioro que persiste durante un mnimo de dos semanas en un individuo
cuya presentacin nunca ha cumplido los criterios para otro trastorno depresivo o bipolary
no cumple los criterios para depresin breve recurrente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Situaciones no patolgicas:
1.1 Pena Normal: Respuesta de tristeza normal, a un estresante habitual, breve,
responde al apoyo ambiental, no produce deterioro clnicamente significativo.
1.2 Duelo: Respuesta normal a la muerte de una persona querida. Los sntomas
producen deterioro y malestar clnicamente significativos, e incluso pueden ser
equivalentes a una Depresin Mayor en duracin y magnitud. No deben durar
ms de 2 3 meses despus de la muerte. Puede requerir tratamiento. Se puede
complicar a Depresin Mayor si se prolonga o aparecen sntomas como
pensamientos de muerte, sntomas
psicticos, etc.
2. T. Depresivos de causa somtica:
Es tal vez el diagnstico diferencial ms importante para el pediatra y el mdico
general ya que incluye causas fcilmente tratables en algunos casos, y muy graves
en otros. Cuando se evala a un menor de caractersticas depresivas se debe tener
estos cuadros en mente.
2.1 Enf. Mdica: Infecciones, SNC, Endocrinolgicas, Anemia, Lupus, alt ELP.
2.2 Sustancias: Frmacos (propanolol. ACO, benzodiacepinas, tiacidas, cimetidina),
alcohol, cocana, anfetaminas, opiceos.
3. Otros cuadros psiquitricos: Retraso mental, Maltrato Infantil, Trastorno ansioso,
Esquizofrenia, Dficit atencional, Trastorno de conducta, trastornos de
alimentacin.
TRATAMIENTO.
1. Medidas Psiclogicas: Tcnicas de apoyo ambiental y psicosociales, Psicoterapias
especificas.

2. Psicofrmacos.
Tratamiento en APS.
1.- Iniciar Medidas de Apoyo Psicosocial (ver mas adelante) en:

a) Episodios depresivos mayores leves

b) Episodios depresivos no especificados
c) Trastornos de Adaptacin con Animo Depresivo
2.- S despus de 3 4 semanas no responde agregar Psicofrmacos (ver pautas para su
uso)
a) Fluoxetina
b) Otro ISRS (Sertralina, Paroxetina)
c) Tricclico??? (No aconsejable en APS)
3.- Usar psico frmacos desde el inicio en:
a)
b)
c)
d)
e)

Depresin Mayor Grave

Depresin mayor Recurrente
Comorbilidad que lo justifique (discutible)
Dificultades para el manejo ambiental
Gran carga gentica (discutible)

Fundamentos para terapia psicosocial en nios.

*Alta tasa de mejora con la sola evaluacin clnica (30%)
* Ausencia de efectos adversos
* Alta tasa de respuesta a placebo (50-70%)
* Estudios doble ciego en su mayora muestran igual o menor respuesta a frmacos que a
placebo.
* Predominio de formas leves moderada
* Alta reactividad ambiental
* Buena respuesta a distintos esquemas psicoteraputicos de apoyo ambiental
Medidas de apoyo psicsocial.
1.- Educacin y Apoyo a los Padres (Rol de los Padres)
* Activar (estimularlo a hacer cosas)
* Socializar (no dejar que se aisle)
* No descalificar
* Fomentar autoestima
* Tranquilizar
2.- Apoyo Escolar
* Menor Exigencia

* Contener
* Integrar
* Estimular
3.- Apoyo al Nio
* Grupos
* Controles Frecuentes
4.- Disminuir Estresantes Ambientales
PSICOTERAPIA: Cognitivo/conductual, Interpersonal, Psicodinmica y Familiar
ROL DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN LA DEPRESIN DEL NIO.
Rol Indispensable: En depresiones severas (melanclicas, gran compromiso de ndices somtico
- biolgicos, notoria disminucin del nivel de actividad). En depresiones recurrentes. En
depresiones que no responden al tratamiento psicosocial y se prolongan.
Rol Discutible: Alta carga familiar depresiva. Como profilaxis neurobiolgica en todo
episodio. Exposicin a factores ambientales de difcil manejo. En depresiones con
comorbilidad que lo justifique (como tto de la comorbilidad).
Ansiedad -> paroxetina, mianserina
Enuresis -> ATC
Dficit atencional -> ATC, Moclobemide, venlafaxina, bupropin.
PAUTAS PARA EL USO DE FRMACOS ANTIDEPRESIVOS.
FLUOXETINA: Primera opcin si se requiere usar frmacos. Especialmente til en
pacientes obesos, con problemas cardilogicos o Trastorno Obsesivo Compulsivo. No tan
til en pacientes con comorbilidad de Dficit Atencional, Enuresis o Anorexia.
Dosis 0.16 - 1mg/kg/da en una toma matutina.
Sertralina 0,41 - 4,0 mg/kg/da - Citalopram 0,3 - 0,5 mg/kg/da
Mantencin: por 6 a 8 meses libres de sntomas
OTROS ANTIDEPRESIVOS: Potenciacin con Litio.
Trazodona 1,25 - 5 mg/kg/da (T. Conducta).
Sertralina 0,41 - 4,0 mg/kg/da
Maprotilina 1 -3 mg/kg/da
Miaserina 1 mg/kg/da
Moclobemide 2,3 - 5 mg/kg/da (SDAH)
Citalopram 0,3 - 0,5 mg/kg/da (T. Fbicos)
Venlafaxina 1-3 mg/kg/dia
Bupropion 3-6 mg/kg/dia (TDAH, T Disocial)

Derivaciones: Las mayoras de los problemas depresivos son tratables en el nivel primario.
En general se puede comenzar el tratamiento en casi todos los casos, y derivar en forma
diferida. Slo las formas ms graves son indicacin de derivacin inmediata. Derivar:
a) Nula respuesta al manejo psicosocial y a dos esquemas farmacolgicos.
b) Depresin severa (aunque haya respondido a tratamiento)
c) Depresiones recurrentes (aunque hayan respondido al tratamiento)
d) Intentos de suicidio
e) Sntomas Psicticos
f) Comorbilidad que complique el diagnstico o dificulte el tratamiento

DFICIT ATENCIONAL.
El Dficit Atencional es una situacin clnica caracterizada por un patrn persistente de
desatencin y/o hiperactividad impulsividad que se inicia en la niez y tiende a perdurar
en la adolescencia y la adultez. Si bien hay gran evidencia de una causa neurobiolgica (a
nivel del funcionamiento cerebral) las manifestaciones clnicas estn parcialmente
moduladas por el ambiente. Es muy posible que se trate de un grupo heterogneo con
compromiso de distintas dimensiones del funcionar mental superior (ej. Working memory,
funcin ejecutiva). El cuadro no tratado puede traer grave deterioro acadmico,
conductual y afectivo. El tratamiento es multimodal. La presentacin clnica cambia con la
edad.
Curso: 2-6% de los alumnos (edad 6 16) muestran sntomas de AD/HD. Inicialmente se
pensaba que se curaba con la llegada de la pubertad. Actualmente se sabe que muchos
persisten durante la adolescencia. 30 80% de nios diagnosticados con TDAH persistirn
en conservar caractersticas clnicas en la adolescencia. En general hacia la vida adulto: 1/3
mejora, 1/3 persiste con sntomas de Dficit Atencional solamente y 1/3 se agrava con
otra psicopatologa (T. Personalidad, abuso de sustancias).

CUADRO CLNICO:
CRITERIOS DSM 5 PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL
CON HIPERACTIVIDAD
A.- Patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatencin: Seis (o ms) de los siguientes al menos 6 meses en un grado que no
concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y
acadmicas/laborales: Para adolescents mayores y adultos (17 y ms aos de edad), se
requiere un mnimo de cinco sntomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atencin a detalles o por descuido se cometen
errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan
por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisin).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades
recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atencin en clases, conversaciones o
la lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener
la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distraccin aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rpidamente y se
evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para
gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en
orden; descuido y desorganizacin en el trabajo; mala gestin del tiempo; no cumple los
plazos).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domsticos;
en adolescentes mayores y adultos, preparacin de informes, completar formularios,
revisar artculos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales
escolares, lpices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, mvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estmulos externos (para adolescentes
mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las
diligencias; en adolescents mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas,
acudir a las citas).

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o ms) de los siguientes sntomas se han

mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de
desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y acadmicas/laborales:
Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 aos de edad), se requiere un
mnimo de cinco sntomas.
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p.
ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo,).
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota:
En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamenteen actividades
recreativas.
e. Con frecuencia est ocupado, actuando como si lo impulsara un motor (p. ej., es
incapaz de estar o se siente incmodo estando quieto durante un tiempo prolongado,
como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que est intranquilo o que le
resulta difcil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una
pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversacin).
h. Con frecuencia le es difcil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p.ej., se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas
sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse
a lo que hacen otros).
B. Algunos sntomas de inatencin o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de
los 12 aos.
C. Varios sntomas de inatencin o hiperactivo-impulsivos estn presentes en dos o ms
contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en
otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los sntomas interfieren con el funcionamiento social,
acadmico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E. Los sntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de
otro trastorno psictico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno
del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad, intoxicacin o abstinencia de sustancias).
ESPECIFICADORES DSM 5 PARA PRESENTACIN.

314.01 (F90.2) Presentacin combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatencin) y

el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los ltimos 6 meses.

314.00 (F90.0) Presentacin predominante con falta de atencin: Si se cumple el

Criterio A1 (inatencin) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividadimpulsividad) durante los ltimos 6 meses.

314.01 (F90.1) Presentacin predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el

Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatencin)
durante los ltimos 6 meses.

CIE-10.

TRASTORNOS HIPERCINETICOS (F90) o TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD Y LA

ATENCION (F90.0))

Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, combinacin de un

comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atencin
y de continuidad en las tareas y porque los problemas se presentan en las situaciones ms
variadas y persisten a lo largo del tiempo (CIE-10) Los sntomas deben estar presentes por
lo menos durante 6 meses, y los criterio diagnsticos ms estrictos que en DSM-IV
Debe existir:
por lo menos seis sntomas de desatencin
Y: por lo menos tres sntomas de hiperactividad
Y: por lo menos un sntoma de impulsividad
La aparicin de los sntomas no debe ser posterior a los 7 aos de edad
Los sntomas deben estar presente en dos o ms sitios ( p. ej. Escuela, hogar)
Incapacitacin significativa: social, acadmica u ocupacional.
Se le da prioridad al diagnstico unitario por sobre la comorbilidad.

TRASTORNO HIPERCINETICO DISOCIAL (F90.1)

Cuadro clnico en el que simultneamente se cumple los criterios para trastorno

hipercintico (F90) y para trastorno disocial (F91).
Con el DSM-IV se efectuaran
ambos diagnsticos.
CARACTERSTICAS CLNICAS DEL DFICIT ATENCIONAL:
-

SNTOMAS CENTRALES.

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD: Los ms disruptivos

- Hiperactividad: Los sntomas como constantes movimientos, correr, saltar, encaramarse
en cercas, rboles, muebles, disminuyen notablemente en la adolescencia. Sntomas como
movimiento de extremidades en su puesto, jugueteo de dedos o sensacin subjetiva de

desasosiego se hacen importantes.

- Impulsividad: No espera su turno, se salta pasos en pruebas, no evala
riesgos, se pierde, no se ajusta a normas.
DESATENCION: Dificultad en mantener atencin por tiempos prolongados en especial a
estmulos repetitivos o montonos. Se distraen, se aburren, no terminan lo que
comienzan, estn en las nubes. Se distraen por estmulos irrelevantes Tienden a
permanecer sin modificacin hacia la adolescencia y la vida adulta.
-

OTRAS CARACTERSTICAS ADICIONALES:

Larga duracin de la sintomatologa

Dificultades conductuales: falla en acatar normas, constantes olvidos, asociacin a T.
Disocial
Problemas acadmicos; tendencia al trabajo desorganizado, falta en la organizacin
Dificultades de relacin con otros
Baja autoestima
Agregacin Familiar
Alta comorbilidad
Otras dificultades maduracionales (enuresis, EEG alterados)

COMORBILIDAD.
TOD y Trast. Disocial: Muy alta comorbilidad; predisposicin comn y/o consecuencia
Trastorno de Aprendizaje
Trastorno Ansioso
Trastonos Depresivos
Trastornos Bipolar
Abuso de sustancias
Tabaquismo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Situaciones no patolgicas: crisis de adolescencia
Patologias org. Sentidos
Consumo y abuso de sustancias
Limitaciones cognitivas y trastornos especficos de aprendizaje
Episodio depresivo
Trastorno disocial
Episodio Maniaco
Trast. De desarrollo de personalidad
MANEJO.
1. Debe ser multimodal e incluir trabajo con el menor, el sistema educacional, los
padres y, eventualmente, el uso de frmacos
2. Las medidas de apoyo psicosocial son indispensables, incluso cuando se usan
frmacos
3. Muchos jvenes que requirieron frmacos cuando nios, seguirn beneficindose
de stos en la adolescencia
4. Algunos nio no tendrn necesidad del uso de frmacos
5. Cada caso requiere un esquema individualizado
6. El menor debe ser activo en su tratamiento

Medidas Psicosociales:
1. Formacin de los padres: Entregar informacin, tnicas de manejo conductual, apoyo
acadmico, fomentar autoestima.
2. Intervenciones educacionales: mejorar rendimiento, disminuir problemas conductuales,
mejorar integracin con los pares.
3. Intervenciones con el joven: tcnicas de estudio, compromiso y motivacin, apoyo a
autoestima, prevencin de conductas de riesgo.
Intervenciones psicoeducacionales:
Una serie de intervenciones han sido estudiadas en el contexto del manejo escolar de
adolescentes con TDAH. Tcnicas para aprender a tomar apuntes , Apoyo o monitoreo por
parte de los pares (Coaching), Sistema eficiente de comunicacin entre el liceo y el
hogar, Acuerdos conductuales o contratos de contingencia, Medidas Psicopedaggicas
especficas, Evaluacin diferenciada.
Tratamiento Psicofarmacolgico:
Los Psicoestimulantes siguen siendo de primera eleccin.
Otras alternativas farmacolgicas deben tenerse muy presentes debido a :
Riesgo de abuso o mal uso de estimulantes, Jornadas prolongadas, Menor supervisin
parental y Comorbilidades.
Se debe discutir y explicar al menor el tratamiento farmacolgico, sus objetivos,
implicancias y riesgos. A veces es vlido posponer inicio de frmacos para lograr
convencimiento y adherencia del menor. Ser especialmente cauto en la seleccin de los
perodos para los intentos de suspensin.
PSICOESTIMULANTES:
Persisten como primera eleccin (salvo Pemolina). Su uso es seguro en nios y
adolescente. No inducen posterior abuso de sustancias. Tienen ciertas limitaciones que a
veces hacen plantearse otras alternativas. Riesgo de mal uso, uso recreacional por el
paciente y especialmente su entorno. Algunos efectos adversos. Dificultad en cubrir muy
temprano en la maana y las ltimas horas del da. Esquema de dosificacin a veces
incmodo.
Estimulan algunas regiones del cerebro. Comparado con placebo logran reducir de forma
relevante los sntomas del TDAH. Con el uso de Psicoestimulantes se ha comprobado va
PET el aumento del metabolismo de glucosa en la corteza frontal y ncleo estriado. 10%
de los nios muestra un efecto rebote. 75% respuesta en TDAH vs 30% placebo. Su
efecto se orienta a: Disminuir la hiperactividad y la impulsividad, Mejorar la concentracin
y la memoria de trabajo. MA: Aumento dopamina e inhibicin del transporte noradr.

Metilfenidato.
Ms uso en el sistema privado. Su efecto a travs del bloqueo de la recaptacin de
Dopamina y Noradrenalina al unirse al transportador y bloquear su funcin
Efecto: Aparece entre 30 60 minutos y dura hasta 2 4,5 hrs y hasta 12 hrs en
preparados de liberacin sostenida.
Efectos adversos: cefaleas, dolor abdominal, taquicardia, baja de peso, problemas de
sueo, irritabilidad, efecto rebote, agitacin, somnolencia, lentitud psicomotora.
Precaucin: pacientes con tics, riesgo de abuso y trfico, pacientes con riesgo de psicosis.

Desmetilfenidato: Enantiomero farmacolgicamente activo del metilfenidato racmico.

Aproximadamente dos veces ms potente. Menos efectos adversos. Vida media de 6hrs.
Duracin del efecto 4-6 hrs. Presentaciones de 5 y 10 mgs. En comprimidos bi-ranurados.
Anfetaminas: El ms usado en el sistema pblico. Efecto ms poderoso a nivel de sinapsis
(lo que podra dar un mayor potencial para abuso y mas efectos perifricos ). Anfetamina
LCH en mezcla racmica d-l Dosis: 0,15-0,5 mg/Kg/dosis, efecto aparece en 30-60 y dura
4-5 horas habitualmente 2 tomas/da. Dosis Mxima 1,0 mg/Kg/da.
Efectos adversos: Cefalea, dolor abdominal, taquicardia, anorexia, baja de peso,
problemas de sueo, irritabilidad, agitacin, efecto rebote, somnolencia, lentitud.
Especial precaucin en pacientes con riesgo de abuso, o con riesgo de HTA.
Dextroanfetamina: D ismero de la anfetamina. 5mg equivalen a 10mg de MTF. Efecto 56 hrs. Mayor riesgo de efectos secundarios. Se le atribuye disminucin del crecimiento. En
Chile disponible como Lisdexanfetamina (Samexid , en presentaciones de 30, 50 y 70mg).
En la sangre, la Lisdexanfetamina es convertida a dextroanfetamina y lisina,
principalmente mediante la actividad hidroltica, de los glbulos rojos. Dosis de inicio 30
mg, dosis mxima 70 mg.

Atomoxetina: Potente inhibidor especfico de la recaptacin de Noradrenalina. En una

serie de estudios ha demostrado ser superior a placebo para el tratamiento del TDAH
tanto en nios, adolescentes como en adultos. Su eficacia Clnica para el tratamiento del
TDAH es comparable a la del metilfenidato. La dosis recomendada es de 1,2 mg/Kg da y
es posible su uso en una toma diaria. Perfil benigno de efectos adversos: disminucin de
apetito, mareos, constipacin, dispepsia, dermatitis, somnolencia, fatiga. No tiene
potencial de abuso. No se une a receptores asociados con abuso (GABA, dopamina,
opioides). No aumenta dopamina en el estriado ni en el accumbens. El aumento
dopaminrgico prefrontal es por bloqueo del transportador de NA. Es una alternativa
teraputica importante. Es especialmente atractiva en adolescente con un riesgo de abuso
de sustancias. Su esquema de dosificacin facilitara la adherencia y/o el control parental.
Por su duracin cubrira periodos descubiertos (al levantarse, ltimas horas del da)
Promisorias perspectivas en comorbilidades (Trast. Oposicionista, T. Animo etc..) Podra
ser til tambin en no respondedores.
ATC: Estudio controlados muestra eficacia en el tratamiento de TDAH en nios y
adolescentes. Menor efecto en sintomatologa cognitiva. tiles en comorbilidad con
Depresin y posologa cmoda, sin riesgo de abuso.Riesgo de cardiotoxicidad tanto en
sobredosis (intento de suicidio en adolescentes) con cualquier triciclico y casos de muerte
sbita en adolescentes con dosis teraputico de Desipramina limita su uso. Posologa en
rango variable, entre 1 y 3-5 mg/Kg/da, se puede intentar su uso en rangos bajos para
minimizar el riesgo cardiovascular.
Bupropin: Antidepresivos de efecto dopaminrgico y noradrenrgico. Ha demostrado
tener utilidad en el tratamiento del TDAH tanto en nios como en adultos. Presenta un
mayor riesgo de convulsiones y de reacciones cutneas en nios. Parece promisorio en el
tratamiento del tabaquismo, de la hostilidad y agresividad o de otras adicciones
comorbidas al TDAH. La posologa recomendada es 3-6 mg/Kg/da en 2 dosis.
Modafinilo: Se plantea su eficacia en el tratamiento del TDAH. Su mecanismo de accin
an no est claramente comprendido, se postula que podra ser va histamina, pero no
parece ser un mecanismo mediado por catecolaminas. En general es bien tolerado, pero
aun es necesario dilucidar su verdadero rol en la teraputica del TDAH.
Frmacos Coadyuvantes: ISRS: para depresin comrbida.
Antipsicticos (quetiapina, risperidona): para trastorno disocial o descontrol de impulsos
asociado. Estabilizadores del Animo (Anticonvulsivantes, Litio): para trastorno disocial o
descontrol de impulsos severo asociado
DERIVACIN. Derivar a Psiquiatra Infanto-Juvenil
- Duda diagnstica.
- Comorbilidad importante
- Cuadro de gran severidad.

- Falla del manejo psicosocial y/o

- No disponibilidad de Tto Farmacolgico.
- Fracaso de tratamiento
COROLARIO PARA LA PRCTICA CLNICA.
1. El tratamiento del adolescente debe ser diseado caso a caso.
2. Se debe basar en una slida relacin teraputica
3. El adolescente debe ser activo en su tratamiento y en la toma de decisiones en
relacin a este
4. Se deben buscar metas y objetivos que sean del inters del adolescente.
5. El manejo de los factores psicosociales resulta necesario para asegurar adherencia
al tratamiento, prevenir conductas de riesgo, generalizar los resultados positivos y
motivar el cambio.
6. El mdico tratante muchas veces asumir un rol motivador (coaching); pero
tambin de reflejo critico de las conductas.
7. Se debe tener claridad en los sntomas blanco y objetivos teraputicos
conjuntamente acordados.
8. El uso de frmacos debe ser aceptado por el paciente.
9. Contamos con una amplia variedad de opciones farmacolgica que permitir una
seleccin racional del frmaco y el esquema ms adecuado para cada paciente.
10. Al seleccionar un frmaco se debe considerar
* Riesgo de abuso
* Nivel de supervisin parental
* Autonoma para el tratamiento
* Horarios de clases
* Sntomas y periodos blancos
* Comorbilidades