Inmunizacin del personal de la salud

Daniel Stecher
Ricardo Teijeiro
Introduccin
Se considera como personal de la salud al grupo de trabajo integrado
por todos aquellos que tengan contacto con los pacientes o materiales
potencialmente infectantes. Abarca por lo tanto a mdicos, enfermeras,
kinesilogos, bioqumicos, mucamas, personal administrativo y todo otro
personal que cumpla funciones en el rea de salud que rena los criterios
expuestos anteriormente.
Por sus caractersticas laborales el personal de la salud esta expuesto
a contraer enfermedades infecciosas a travs de la va area (sarampin,
rubeola, tuberculosis, influenza, coqueluche, difteria) por contacto
(hepatitis A, varicela) o por transmisin parenteral (hepatitis B, hepatitis
C, HIV). En el caso de algunas enfermedades como hepatitis B el impacto
mas importante consiste en la morbilidad del personal afectado, teniendo
especial importancia la afectacin del personal femenino en perodo frtil
con riesgo de transmisin vertical (rubeola, varicela, sarampin) mientras
que en otras enfermedades (influenza, pertussis, rubeola y varicela)
deben considerarse adems el aumento de la morbi-mortalidad en los
pacientes atendidos por los profesionales afectados. Tambin debe
tenerse en cuenta el ausentismo laboral y su impacto en el
funcionamiento del sistema de salud.
Es por ello que se plantean como medidas fundamentales para la
prevencin de infecciones asociadas al cuidado de la salud el lavado de
manos, la implementacin de precauciones estndares y la inmunizacin
del personal de la salud. El siguiente captulo tiene como objetivo detallar
las recomendaciones actuales sobre inmunizacin del personal de la
salud y las estrategias para su implementacin.
Programa de inmunizacin del personal de la salud
Es recomendable que toda institucin de salud cuente con un programa
de inmunizacin de su personal. Estos programas deberan incluir las
siguientes acciones
1. Evaluacin para todo el personal de los antecedentes clnicos y
serolgicos (en los casos en los que estuviera indicada) de las
enfermedades prevenibles por vacunas (sarampin, rubeola, parotiditis,
varicela, hepatitis B, hepatitis A, etc.)
2. Registro del estado de inmunizacin previo.
3. Provisin y administracin de las vacunas recomendadas para el
personal (ver luego).
4. Control de la respuesta inmune para las vacunas en las que estuviera
indicado (por ej.: hepatitis B).
5. Deteccin y manejo de los posibles efectos supuestamente atribuidos a
vacunas (ESAVI)

Vacunas recomendadas
Hepatitis B
El personal de la salud puede adquirir infecciones por hepatitis B a
travs de la inoculacin parenteral o la exposicin a mucosas o piel no
intacta. El riesgo de adquirir la infeccin es mayor para la inoculacin que
para la exposicin y su frecuencia depender del estado de la fuente. En
el caso de contacto con fuentes con antgeno de superficie (HBsAg)
positivas la probabilidad de enfermedad clnica es del 1 al 6% y de
presentar evidencias serolgicas de enfermedad del 23 al 37%. Si la
fuente es antgeno e positiva (HBeAg) las posibilidades son de 22-31% y
37-62% respectivamente. Entre el 5 y el 10% del personal infectado
desarrollar formas crnicas que pueden comprometer la vida (hepatitis
crnica, cirrosis y hepatocarcinoma).
Para la inmunizacin contra hepatitis B se utiliza una vacuna
recombinante gentica. El esquema habitual es de tres dosis (0, 1 y 6
meses) aplicadas en forma intramuscular en el deltoides. Un esquema
acelerado (0, 1 y 2 o 4 meses) puede utilizarse en caso de requerirse una
rpida respuesta de anticuerpos pero deber administrarse una cuarta
dosis a los 12 meses.
En nuestro pas la inmunizacin contra hepatitis B es obligatoria
segn la ley 24151 promulgada en el ao 1992.
La vacuna no est contraindicada en embarazo ni en los huspedes
inmunocomprometidos.
El 90% del personal de la salud inmunizado presenta ttulos
protectores consistentes en un dosaje de anticuerpo contra el antgeno
de superficie (Anti HBsAg) mayor a 10 mUI/ml. Este estudio debe
realizarse entre 1 y 2 meses luego de recibir la tercera dosis de vacuna.
El nivel de anticuerpos cae con el tiempo pudiendo ser no detectable
luego de 5 aos pero persistiendo la proteccin por un fenmeno de
memoria inmunolgica (aumento de los ttulos protectores ante el
contacto con el virus). Las causa mas habituales de no respuesta son la
obesidad, inmunocompromiso, tabaquismo y edad avanzada. En el caso
del personal que no responda a un esquema completo se repetir el
mismo y se controlar la respuesta inmune. En caso de no lograrse
respuesta luego de un segundo esquema se considerar al personal como
no respondedor por lo que deber recibir profilaxis post exposicin con
gammaglobulina anti-hepatitis B en caso de injuria percutnea o
exposicin de mucosas. Se sugiere adems en estos casos investigar la
presencia de HBsAg. Algunas alternativas planteadas para mejorar la
respuesta en estas situaciones son el uso de vacunas adyuvantadas o la
administracin intradrmica de la vacuna.
No se recomiendan el estudio serolgico de rutina pre-vacunacin, los
estudios de Anti HBsAG peridicos ni la administracin de refuerzos.
En todos los casos de exposicin a material biolgico debe evaluarse
la fuente de la misma y el estado inmunolgico del expuesto a fin de

decidir la implementacin de profilaxis post-exposicin para la infeccin

por hepatitis B (ver tabla)
Influenza
El personal de la salud infectado juega un rol importante en la
transmisin del virus a los pacientes con riesgo de desarrollar
complicaciones habida cuenta que el 23% del personal infectado no
presenta sntomas. Es por eso que se recomienda la inmunizacin contra
influenza en el personal de la salud con los siguientes objetivos
1. Evitar la transmisin a los pacientes que integren los grupos de
riesgo
2. Disminuir la morbi-mortalidad en el personal de la salud
3. Reducir el ausentismo laboral preservando la integridad del
sistema de salud.
Para la inmunizacin se utiliza una vacuna a virus inactivados que
incluye en su composicin tres cepas (dos del tipo A, H1N1 y H3N2 y una
del tipo B) seleccionadas por la Organizacin Mundial de la Salud en base
a estudios de vigilancia y que se modifican todos los aos, siendo
diferentes para el hemisferio norte y el sur. La vacuna se administra todos
los aos en poca pre-epidmica, aplicndose en forma intramuscular en
el deltoides. Se encuentra disponible una formulacin intradrmica que
debe ser aplicada con un dispositivo diseado especialmente para tal fin
(Istivac ID, Sanofi Pasteur)
Por tratarse de una vacuna inactivada no est contraindicada en
huspedes inmunocomprometidos ni durante el embarazo pudiendo
administrarse a partir del 1er. trimestre
El uso de vacunacin contra influenza en el personal de la salud ha
demostrado disminuir la internacin y la mortalidad por influenza en
aquellas instituciones que la han implementado.
En el caso de brotes de influenza nosocomiales debe realizarse la
inmunizacin de todos los pacientes y el personal no inmunizado junto
con el uso de quimioprofilaxis con drogas antivirales. Se recomienda en
estas situaciones la utilizacin de oseltamivir o zanamivir, dado el
aumento de la resistencia para otras drogas. La quimioprofilaxis debe
mantenerse hasta una semana luego de la finalizacin del brote. El
personal inmunizado recientemente deber cumplir con la profilaxis por
dos semanas. En el caso de brotes producidos por virus no incluidos en la
vacuna deber indicarse la quimipoprofilaxis en todo el personal,
independientemente que haya sido o no vacunado.
Sarampin-Rubeola-Parotiditis
Si bien la incidencia de estas tres enfermedades ha decado a partir
de la incorporacin de la vacuna triple viral al calendario de vacunacin
infantil sigue existiendo la posibilidad de transmisin en el mbito de las
instituciones de salud, habindose comunicado brotes nosocomiales por
las mismas. Esto se debe en parte a la efectiva transmisin por gota de la
rubeola y la parotiditis y por aerosoles en el caso de sarampin, al hecho
que los pacientes puedan ser infecciosos antes del comienzo del cuadro

clnico y a que la cobertura vaccinal no es completa en la poblacin. En

los ltimos aos se han descripto adems casos relacionados con la
llegada de viajeros de pases con brotes epidmicos de sarampin.
Como complicacin de las infecciones puede observarse el sndrome
de rubeola congnita en ms del 90% de los casos de infeccin durante el
embarazo, encefalitis y neumona en el caso de sarampin, y
meningoencefalitis, orquitis, pancreatitis y sordera en parotiditis.
La infeccin no solo afecta al personal de la salud sino que este acta
como transmisor del virus a los pacientes con los que entra en contacto.
Para la prevencin se utiliza la vacuna triple viral (sarampin-rubeolaparotiditis). La misma debe administrarse a todo el personal que carezca
de documentacin de inmunidad considerando como tal lo siguiente
1. Evidencias serolgicas de inmunidad.
2. Presentar esquema completo de vacunacin (dos dosis de triple viral,
la primera luego de cumplir un ao de vida y la segunda al menos un mes
mas tarde o una dosis de triple viral y otra de doble viral)
3. Haber nacido con anterioridad a 1963 (Normas Nacionales de
Vacunacin, Argentina) o 1957 (CDC). En el caso de mujeres susceptibles
con posibilidad de embarazo se deber inmunizar independientemente de
la edad.
El antecedente clnico de enfermedad deber valorarse
cuidadosamente dado el posible diagnstico diferencial con otras
enfermedades eruptivas. En estos casos se recomienda la confirmacin
serolgica.
El esquema recomendado para el personal no inmunizado es de dos
dosis de triple viral o una dosis de triple viral y otra de doble viral
separadas por 1 mes. La administracin es subcutnea en el deltoides.
Por ser una vacuna a virus atenuados esta contraindicada en
embarazadas. En caso de huspedes inmunosuprimidos debe evaluarse
su uso en cada caso (ver captulo correspondiente)
En el caso de personal no inmunizado que refiera contacto con
pacientes con sarampin puede realizarse la profilaxis post-exposicin
administrando una dosis de vacuna triple o doble viral dentro de las 72 hs
de producido el contacto. Si se tratara de una mujer embarazada o un
husped inmunosuprimido se deber utilizar gamaglobulina srica
humana (0,5 ml/ 10 kg, mximo 15 ml) dentro de los 6 das de la
exposicin.
En el caso de exposicin a rubeola o parotiditis, no existe una
profilaxis post exposicin efectiva.
El personal susceptible que refiere contacto con rubeola o sarampin
deber suspender sus actividades entre el 5 to y el 21er da post-contacto o
hasta el 7to da luego de la aparicin de la erupcin. En el caso de
parotiditis entre el 12do y el 26to da post-contacto y en caso de presentar
clnica de parotiditis hasta el 9no da de evolucin.
Varicela
El virus varicela Zoster es responsable de la varicela y el herpes
zoster. Su transmisin se produce por contacto con secreciones

respiratorias o el lquido vesicular o por aerosoles. Se han descripto

brotes nosocomiales originados en pacientes, personal de la salud o
visitas. Si bien es considerada una enfermedad moderada en nios puede
presentar formas graves y ser causa de muerte en poblaciones como
neonatos, adultos e inmunocomprometidos. Las complicaciones
descriptas son las sobreinfecciones bacterianas, neumona y
meningoencefalitis. La infeccin en embarazadas puede producir un
sndrome de varicela congnita o cuadros de varicela neonatal si la
infeccin se produce dentro de los 5 das previos y los 2 das posteriores
al parto.
La inmunizacin se realiza con una vacuna a virus atenuados que se
administra en el deltoides por va subcutnea. El esquema es dos dosis
separadas por 6 a 10 semanas. No debe administrarse a embarazadas e
inmunodeprimidos.
Se considera que el personal esta inmunizado y no requiere
vacunacin en las siguientes situaciones
1. Antecedente clnico de varicela.
2. Evidencia serolgica de enfermedad previa
3. Constancia de vacunacin.
Se recomienda el estudio serolgico previo a la vacunacin dado que
esta intervencin es costo-efectiva.
En el caso de presentar erupcin post-vacunacin la tasa de
transmisin del virus vaccinal es baja, por lo que no es necesario aislar al
personal vacunado. Sin embargo, se sugiere en casos de erupcin
localizada que el personal no atienda pacientes inmunocomprometidos. Si
la erupcin es generalizada, debe evitar el contacto con pacientes hasta
la resolucin de la erupcin.
Todo el personal que refiera contacto con casos de varicela o zoster
debe ser evaluado para determinar su susceptibilidad al virus. En caso de
no ser inmune (ver definiciones mas arriba) debe suspender sus
actividades entre el 8vo y el 21er da luego del contacto. Si se trata de una
embarazada o u husped inmunosuprimido debe recibir gamaglobulina
antivaricela zoster 0,5 1 ml/kg o 125 U/10 kg dentro de las 96 hs. En
estos casos la suspensin de actividades se prolongar hasta el da 28. El
resto del personal puede recibir una dosis de vacuna anti varicela dentro
de los 3 a 5 das post exposicin. Puede considerarse el uso de Acyclovir
como profilaxis post- exposicin en dosis 20mg/Kg. durante 5 das a
partir de los 5 a 7 das de contacto
El personal que presente enfermedad clnica retomar sus tareas una
vez que las lesiones entren en etapa costrosa.
Bordetella pertussis
En los ltimos aos se ha observado un aumento en la frecuencia de
tos convulsa, enfermedad producida por Bordetella pertussis sobre todo
en adolescentes y adultos. Estos tienen adems un rol en la transmisin a
nios susceptibles, siendo causa de morbi-mortalidad en esta poblacin.
Las razones para esta reaparicin de una enfermedad supuestamente
controlada por la vacunacin son las siguientes
1. La prdida de la inmunidad contra B. pertussis en adolescentes y
adultos vacunados en la infancia.

2. Mayor disponibilidad de metodologa diagnstica.

3. Mejora en los sistemas de vigilancia.
4. Cambios genticos en B. pertussis que disminuyen la eficacia de la
vacuna.
El personal de la salud cumple un rol de importancia como reservorio
de la infeccin al comportarse como portador asintomtico o presentar
formas atpicas que no son diagnosticadas ni tratadas correctamente.
La prevencin se realiza a travs del uso de la vacuna triple
bacteriana acelular compuesta por toxoide tetnico, diftrico y un
componente acelular de B. pertussis.
Est indicada en todo el personal de la salud, especialmente aquel en
contacto con nios. Debe administrarse una sola dosis con un intervalo
mnimo de 2 aos luego de la ltima dosis de doble adulto. Debe
priorizarse la vacunacin del personal a cargo de pacientes menores de
12 meses.
En el caso de exposicin a B. pertussis esta indicada la
quimioprofilaxis con eritromicina 500 mg. cada 6 hs durante 7 das o
azitromicina 500 mg. cada 24 hs. durante 5 das.
Ttanos Difteria
La inmunizacin contra ttanos y difteria debe completarse con una dosis
cada 10 aos de vacuna doble adulto luego de completar el esquema
primario de tres dosis.

Hepatitis A
El virus de la hepatitis A se transmite por contacto con heces o
alimentos y aguas contaminadas. La prevencin de la transmisin en las
instituciones de salud se basa en la adherencia a las precauciones
estndares, especialmente el lavado de manos y el uso de guantes para
el manejo de pacientes y sus secreciones.
La vacuna consiste en una cepa inactivada de hepatitis A y el esquema es
de dos dosis administrada en forma intramuscular en el deltoides
separadas por 6 meses como mnimo.
La inmunizacin est recomendada en los trabajadores de las reas
de neonatologa y pediatra, laboratorios que manejen muestras que
contengan virus de hepatitis A, y empleados de maestranza que manejen
residuos y servicios sanitarios.
Dada la posibilidad de formas asintomticas, se deber realizar un
dosaje de IgG anti hepatitis A previo a la vacunacin y en caso de ser
positivo se considerar protegido al personal estudiado por lo que no
deber recibir la vacuna.
En el caso de exposicin al virus de hepatitis A puede realizarse la
profilaxis post-exposicin con gammaglobulina srica humana 0,02 ml/kg.
administrada dentro de los 14 das de la exposicin. El uso de la vacuna

post- exposicin ha demostrado su utilidad para la prevencin de la

infeccin administrada al igual que la gammaglobulina en los primeros 14
das post-contacto.
Neisseria meningitidis
El personal de la salud esta expuesto a infecciones por meningococo
en el caso de contacto con secreciones respiratorias durante la
realizacin de maniobras de riesgo (por ej.: respiracin boca a boca) de
pacientes con infecciones meningococicas sin respetar las precauciones
de aislamiento, por lo que los brotes nosocomiales son poco frecuentes.
La vacunacin antimeningococica est recomendada para los
microbilogos y otro personal de laboratorio con riesgo de exposicin a
aislamientos de Neisseria meningitidis. La vacuna deber ser
seleccionada en base al tipo de meningococo mas frecuente segn los
datos epidemiolgicos. En nuestro pas se encuentran disponibles
vacunas polisacridas contra los grupos B y C, conjugadas contra el grupo
C y cuadrivalentes conjugadas (A, C, Y y W135).
Otras vacunas
Al margen de las vacunas indicadas por el riesgo especfico de ser
personal de la salud, debe recordarse que todo el personal que presente
factores de riesgo para otras enfermedades (comorbilidades cardacas o
pulmonares, inmunodepresin, etc) deber recibir la inmunizacin
correspondiente de acuerdo a las recomendaciones habituales (por
ejemplo vacuna antineumococcica)
Estrategias
Dada la importancia de la inmunizacin del personal de la salud las
instituciones debern implementar estrategias tendientes a lograr la
mayor cobertura de vacunacin en su personal. Algunas de las
intervenciones propuestas son las siguientes
1. Realizar difusin en la institucin acerca de los riesgos de adquirir
infecciones como consecuencia de la tarea profesional y la importancia
de la vacunacin en su prevencin.
2. Informar acerca de los beneficios de las vacunas y aclarar los
conceptos sobre los efectos adversos y contraindicaciones
3. Facilitar la administracin de la vacunas utilizando horarios ampliados
que incluyan al personal de feriados y fin de semana. Se recomienda el
uso de brigadas mviles de vacunacin para el personal con dificultad
para dejar su puesto de trabajo (quirfanos, terapia intensiva, etc.)
4. Instituir formularios de rechazo de vacunas que debern ser
completados y firmados por el personal que no acepte la vacunacin.

Vacunacin del personal de la salud

Vacuna

Indicacin y esquema

Hepatitis B
Influenza
Sarampin Rubeola
Parotiditis
Varicela
Ttanos Difteria Pertussis
Meningococo
Hepatitis A

(*)

Tres dosis (0,1 y 6 meses) IM. Dosar Anti

HBsAg 1-2 meses luego de la ltima dosis.
Una dosis anual en poca pre-epidmica. IM
o ID (*)
Dos dosis (0, 1 mes) en ausencia de
evidencia de inmunidad. SC
Dos dosis (0, 1 mes) en ausencia de
evidencia de inmunidad. SC
Una dosis nica de Triple acelular dos aos
despus de la ltima dosis de dT
Una dosis de doble adulto cada 10 aos.
Una dosis a microbilogos y cualquier otro
personal con riesgo de contacto con N.
meningitidis
Dos dosis (0 y 6 meses) areas de
neonatologa y pediatra, personal de
laboratorio en contacto con virus,
maestranza y manejo de alimentos. Solo en
vcaso de HAV IgG negativa.

En caso de disponer de la formulacin correspondiente

Profilaxis post-exposicin hepatitis B

Personal
expuesto
No vacunado
Vacuna previa
Respondedor
conocido
No respondedor
conocido

Respuesta
desconocida

Fuente HBsAg
positiva
HBIG x 1 e
iniciar vacuna
HB

Fuente HBsAg
negativa
Iniciar vacuna
HB

Fuente
desconocida
Iniciar vacuna
HB

No requiere
tratamiento
HBIG x 1 y
revacunacin
HB
o HBIG x 2

No requiere
tratamiento
No requiere
tratamiento

Dosar Anti
HBsAg
>10 mUI/ml: no
requiere
tratamiento
<10 mUI/ml:
HBIG x 1 y
refuerzo
vacuna

Sin tratamiento

No requiere
tratamiento
Si la fuente es
de alto riesgo
tratar como
fuente HBsAg
positiva
Dosar Anti
HBsAg
>10 mUI/ml: no
requiere
tratamiento
<10 mUI/ml:
refuerzo vacuna

Dosis HBIG: 0,06 ml/kg IM. Debe ser administrada antes del sptimo da
luego de la exposicin.

Bibliografa recomendada
Weber D. Rutala W. Vaccines for health care workers. In Plotkin S., Orenstein W. ,
Offit Paul (eds) Vaccines 5th ed. Saunders Elsevier, 1453-1477. 2008
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Stecher D. Altieri R. Laplume H. Ariza H. de Luca M. Guas y recomendaciones

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