GASTRULACION

La gastrulacin es el proceso a travs del cual: a) se forman en el embrin las

tres capas germinativas, que son las estructuras precursoras de todos los
tejidos embrionarios, y b) se establece la orientacin axial. Durante la
gastrulacin, el disco embrionario bilaminar se convierte en un disco
embrionario trilaminar. Al proceso de la gastrulacin contribuyen un elevado
nmero de episodios de cambio de la configuracin, reordenacin y
movimiento, as como diversas alteraciones en las propiedades de adherencia
celulares.
La gastrulacin representa el comienzo de la morfognesis (desarrollo de la
configuracin o forma del cuerpo) y es el acontecimiento ms importante
durante la tercera semana. A lo largo de este perodo, el embrin puede
denominarse gstrula..
Cada una de las tres capas germinativas (ectodermo, mesodermoy
endodermo) da lugar a tejidos y rganos especficos:
El ectodermo embrionario origina la epidermis, los sistemas nerviososcentral
y perifrico, los ojos y los odos internos; tambin origina la formacin de las
clulas de la cresta neural y, a travs de ellas, muchos de los tejidos
conjuntivos de la cabeza.
El endodermo embrionario es el origen de los revestimientos epiteliales de
los tractos respiratorio y alimentario (gastrointestinal o digestivo), incluyendo las
glndulas que se abren hacia el interior del tracto gastrointestinal y las clulas
glandulares de los rganos asociados, como el hgado y el pncreas.
El mesodermo embrionario da lugar a los msculos esquelticos, las clulas
de la sangre y los revestimientos de los vasos sanguneos, el msculo liso
visceral, los revestimientos serosos de todas las cavidades corporales, los
conductos y los rganos de los sistemas reproductor y excretor, y la mayor
parte del sistema cardiovascular.

LNEA PRIMITIVA
El primer signo morfolgico de la gastrulacin es la formacin de la lnea
primitiva en la superficie del epiblasto del disco embrionario. Hacia el comienzo
de la tercera semana

Aparece una banda lineal y gruesa de epiblasto la lnea primitiva caudalmente

en el plano medio de la parte dorsal del disco embrionario. La lnea primitiva es
el resultado de la proliferacin y el movimiento de las clulas del epiblasto
hacia el plano medio del disco embrionario. A medida que la lnea primitiva
aumenta su longitud a consecuencia de la adicin de clulas en su extremo
caudal, su extremo craneal prolifera y forma el nodo Simultneamente, en la
lnea primitiva se desarrolla un surco estrecho el surco primitivo que muestra
continuidad con una pequea depresin existente en el nodo primitivo, la fosita
primitiva. Tan pronto como aparece la lnea primitiva es posible identificar en el
embrin el eje craneocaudal, los extremos craneal y caudal, las superficies
dorsal y ventral, y los lados derecho e izquierdo. El surco primitivo y la fosita
primitiva proceden de la invaginacin (movimiento hacia el interior) de las
clulas del epiblasto.
Poco tiempo despus de la aparicin de la lnea primitiva, las clulas
abandonan su superficie profunda y se convierten en clulas
mesenquimatosas. El mesnquima es un tejido conjuntivo embrionario
constituido por clulas fusiformes y pequeas que se disponen con una
densidad celular baja en una matriz extracelular en la que hay tambin un
nmero escaso de fibras de colgeno. Estas clulas mesenquimatosas forman
los tejidos de soporte del embrin, como la mayor parte de los tejidos
conjuntivos del cuerpo y la trama de tejido conjuntivo de las glndulas. Parte de
este mesnquima forma el mesoblasto, que a su vez da lugar al mesodermo
embrionario.
Las clulas procedentes del epiblasto, as como las que proceden del nodo
primitivo y de otras partes de la lnea primitiva, desplazan el hipoblasto
formando el endodermo embrionario en el techo de la vescula umbilical. Las
clulas que permanecen en el epiblasto forman el ectodermo embrionario.
PROCESO NOTOCORDAL, NOTOCORDA Y ALANTOIDES
PROCESO NOTOCORDAL:
Algunas clulas mesenquimales migran a travs de la lnea primitiva y, como
consecuencia, se convierten en clulas del mesodermo. Estas clulas migran
cranealmente desde el nodo primitivo y foso, formando un cordn celular de
localizacin medial, el proceso notocordal. Este proceso adquiere pronto una
luz, el canal de notocordal.
El proceso de notocordal crece cranealmente entre el ectodermo y el
endodermo hasta que alcanza la placa precordal, una pequea rea circular
de clulas endodrmicas columnares donde se fusionaron el ectodermo y el
endodermo. Mesodermo precordal es una poblacin de origen mesenquimal de
la cresta neural, rostral de la notocorda.

NOTOCORDA:
Las seales de instruccin procedentes de la regin de la lnea primitiva
inducen a las clulas precursoras de la notocorda a formar la notocorda que es
una estructura celular en forma de varilla.
Formacin:

El proceso de notocordal alarga por invaginacin de las clulas de la

fosa primitiva.
La fosa primitiva se extiende en el proceso notocordal, formando
un canal de notocordal .
El proceso notocordal ahora es un tubo que se extiende cranealmente
celular desde el nodo primitivo a la placa precordal.
La planta del proceso de notocordal se fusiona con el endodermo
embrionario subyacente .
Las capas fundidas se someten a la degeneracin gradual, resultando
en la formacin de aberturas en el suelo del proceso de notocordal, que
trae el canal notocordal en comunicacin con la vescula umbilical.
Las aberturas se convierten rpidamente confluente y el piso de los
desaparece del canal del notocordio ; los restos del proceso notocordal
forman un acanalado aplanado placa notocordal .
Comenzando en el extremo craneal del embrin, las clulas proliferan
notocordio para formar la notocorda .
La parte proximal del canal notocordal persiste temporalmente como
el canal de neuroentrico , que forma una comunicacin transitoria entre
la amnitico y cavidades de vesculas umbilicales. Cuando el desarrollo
de la notocorda se haya completado, el canal neuroentrico
normalmente borra.
La notocorda se desprende del endodermo de la vescula umbilical, que
de nuevo se convierte en una capa continua.

La notocorda se extiende desde la membrana orofarngea hasta el nodo

primitivo. Degenera medida que se forman los cuerpos de las vrtebras,
aunque perciste en grupos celulares formando el ncleo pulposo de cada disco
intervetebral.
La notocorda acta como inductor principal (centro sealizador) en el
embrionario inicial, tambin induce al engrosamiento de la placa neural que es
el primordio del sistema nervioso central.

ALANTOIDES
Aparece
aproximadamente el da
16 en forma de
un pequeo divertculo (evaginacin) en la pared caudal de la vescula
umbilical que se extiende hasta el tallo de conexin.
El saco alantoideo tiene un tamao pequeo, pero el mesodermo de la
alantoides se expande bajo el corion y forma vasos sanguneos que nutren a la
placenta.
La parte proximal del divertculo alantoideo original persiste a travs de la
mayor parte de desarrollo como un talo denominado uraco, que se extiende
desde la vejiga hasta la regin umbilical.

NEURULACIN
La neurulacin es el proceso mediante el cual la placa neural forma el tubo
neural. Al final de la tercera semana, los bordes laterales de la placa neural se
elevan para formar los pliegues neurales, y la regin central deprimida forma el
surco neural. De forma gradual, los pliegues neurales se acercan entre ellos
por encima de la lnea media, donde se fusionan. La fusin empieza por la
regin cervical (quinto somita) y avanza craneal y caudalmente. As se forma el
tubo neural. Hasta que la fusin no se completa, los extremos ceflico y caudal
del tubo neural se comunican con la cavidad amnitica a travs de los
neuroporos anterior (craneal) y posterior (caudal), respectivamente. El
neuroporo craneal se cierra, aproximadamente, hacia el da 25 (fase de 18 a 20
somitas), mientras que el neuroporo posterior se cierra el da 28 (fase de 25
somitas). En este momento se ha completado la neurulacin y el sistema

nervioso central est representado por una estructura tubular cerrada con una
parte caudal estrecha, la mdula espinal, y una parte cltica mucho ms ancha
que se caracteriza por diversas dilataciones, las vesculas enceflicas.

SOMITAS
El mesodermo paraaxial est formado por segmentos o bloques a cada lado de
la lnea media, es decir, del tubo neural. En la regin de la cabeza se
denominan somitmeros, y somitas, desde la regin occipital, hacia el extremo
caudal. Estas ltimas se diferencian inicialmente en dos porciones: una
ventromedial, el esclerotomo, y una dorsolateral, el dermatomiotomo. Como su
nombre indica, esta ltima porcin luego se separa y origina el dermatomo y el
miotomo.
Al final de la cuarta semana, el esclerotomo se modifica y sus clulas forman el
mesnquima, un tejido laxo compuesto por clulas poco diferenciadas y con
formas diversas, que son una fase intermedia entre el mesodermo compacto y
las variedades del tejido conectivo definitivo, con sus clulas propias para cada
tipo de tejido como fibroblastos, condroblastos, osteoblastos y otras.
La formacin de hueso directamente del mesnquima no es solo a partir de las
clulas del esclerotomo, ya que son producidos adems en el mesodermo
somtico de la pared corporal, que contribuye a formar la cintura plvica y del
hombro junto con los huesos de las extremidades. Otro origen del mesnquima
es a partir de las crestas neurales en la regin de la cabeza, el que participa en
la formacin de los huesos de la cara y el crneo.
En esta regin, las somitas occipitales y los somitmeros participan en la
formacin de los huesos planos del crneo. En este sitio, el mesnquima se
diferencia de manera directa en hueso (osificacin membranosa); sin embargo,
en gran parte del resto de los huesos del esqueleto, el mesnquima se
diferencia primero en modelos cartilaginosos, los cuales experimentan un
proceso de osificacin endocondral en el que el cartlago es sustituido por
hueso progresivamente, tomando este ltimo la forma previa del modelo
cartilaginoso hialino.
MOLA HIDATIFORME
Tambin llamado embarazo molar. Es una degeneracin qustica edematosa de
las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto de complejo ovular.
Las caractersticas histolgicas del embarazo molar son anmalas de las
vellosidades corionicas consistentes en proliferacin trofoblastica y edema del
estroma velloso. Aunque las molas casi siempre ocupan la cavidad uterina, a
veces se desarrollan como embarazos ectpicos. El grado de cambios histicos

y la ausencia o presencia de un feto o elementos embrionarios se usan para

describir la mola completa o parcial.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Esta masa consta de las siguientes caractersticas:

Las vellosidades corinicas se ven como una masa de vesculas claras.

Estas varan de tamao y pueden ser apenas visibles
Ausencia de vasos sanguneos vellosos.
Grados variables de proliferacin del epitelio trofoblstico.
Ausencia de elementos embrionarios, como feto y amnios.
Contiene un cariotipo diploide 46 XX o 46 XY

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Las caractersticas del embarazo molar parcial o incompleto incluyen ciertos
elementos del tejido fetal y cambios hidatiformes que son focales o menos
avanzados.

Hay hinchazn de progresin lenta dentro del estroma de vellosidades

corinicas
El cariotipo casi siempre es triploide 69,XXX 69,XYY o con menor
frecuencia 69,XYY
Se compone de un conjunto haploide materno y dos paternos de
cromosomas
Solo 3 de 270 embarazos molares estudiados por Niemann (2006) eran
tetraploides
El feto no viable asociado a una mola parcial triploide casi siempre
presenta malformaciones
Growdon (2006) observaron que las concentraciones ms altas de hCGB despus de la evacuacin se relacionaban con mayor riesgo de
enfermedad persistente

MOLA HIDATIFORME.
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES
La incidencia de mola hidatiforme ha sido relativamente constante en Estados
Unidos y Europa, de 1 a 2 por cada 1000 embarazos. Es ms frecuente en
mujeres de origen hispano e indias estadounidenses. En un estudio coreano,
usaron la terminologa y clasificacin actuales y publicaron una incidencia
poblacional de 2 por cada 1000 embarazos.
EDAD

En particular, las adolescentes y las mujeres de 36 a 40 aos tienen un riesgo

dos veces ms alto; las mayores de 40 aos tienen un riesgo casi 10 veces
mayor.

EMBARAZO MOLAR PREVIO

El riesgo de enfermedad trofoblstica recurrente es muy alto. En una revisin
de 12 series que incluan un total de 5000 embarazos molares, la frecuencia de
molas recurrentes era 1.3%. El riesgo de 1.5% para una mola completa y 2.7%
para una parcial. Con dos embarazos molares previos 23% de las mujeres
tena una tercera mola. Las molas hidatiformes repetitivas en mujeres con
distintas parejas sugieren que un defecto en el oocito conduce al desarrollo de
la mola.
OTROS FACTORES DE RIESGO

Uso de anticonceptivos orales y su duracin

Antecedente de un aborto aumentan la probabilidad de un embarazo
molar hasta el doble
Tabaquismo
Deficiencias vitaminicas
Edad paterna avanzada

FORMACIN DE LAS VELLOSIDADES

El da decimotercero de desarrollo del trofoblasto se caracteriza por la
formacin de estructuras en forma de
vellosidades. Las clulas del
CITOTROFOBLASTO
proliferan
localmente,
penetran
en
el
SINCITIOTROFOBLASTO y forman columnas celulares rodeadas por sincitio.
Estas columnas celulares con su cubierta sincitial se conocen como
VELLOSIDADES PRIMARIAS
Por consiguiente en la tercera semana de desarrollo, el trofoblasto se
caracteriza por VELLOSIDADES PRIMARIAS formadas por un ncleo
citotrofoblstico cubierta por una capa de sincitio.

Durante las etapas siguientes de desarrollo, las clulas mesodrmicas

penetran en el ncleo de las vellosidades primarias y crecen hacia la decidua.
La nueva estructura acabada de formar se conoce como VELLOSIDADES
SECUNDARIAS.
Al finalizar la tercera semana las clulas, mesodrmicas del ncleo de la
vellosidad empieza a diferenciarse en clulas sanguneas y pequeos vasos
sanguneos para terminar formando el sistema capilar velloso.

En ese momento las vellosidades reciben el nombre de VELLOSIDADES

TERCIARIAS O VELLOSIDAD PLACENTARIA DEFINITIVA.
Los capilares de la vellosidad terciaria estn en contacto con los capilares que
se desarrollan en el mesodermo de la placa corinica y del pedculo de fijacin.
A su vez estos vasos estn en contacto con el sistema circulatorio intraembrionario y unen la placenta con el embrin. Por esto cuando el corazn
empieza a latir durante la cuarta semana del desarrollo, el sistema vellosos ya
est preparado para suministrar al verdadero embrin los nutrientes y el
oxgeno que necesita. Mientras las clulas citotrofoblsticas de las vellosidades
van penetrando progresivamente en el sincitio que las recubre hasta alcanzar
el endometrio materno. All entran en contacto con extensiones parecidas de
los tallos vellosos contiguos y forman una capa delgada CUBIERTA
CITOTROFOBLASTICA EXTERNA. De forma gradual est cubierta va

rodeando todo el trofoblasto y une firmemente el saco corinico al tejido

endometrial materno.

CAMBIOS DEL TROFOBLASTO

El componente fetal de la placenta deriva del trofoblasto y del mesodermo
extraembrionario (placa corinica), el componente materno procede del
endometrio uterino al inicio del segundo mes, el trofoblasto se caracteriza por
un gran nmero de vellosidades secundarias y terciarias que le confieren un
aspecto radial. Las vellosidades troncales VELLOSIDADES DE ANCLAJE se
extienden del mesodermo de la placa corinica hasta la cubierta del cito
trofoblasto. Las superficies de las vellosidades estn formadas por sincitio que

descansa sobre la capa de las clulas citotrofoblsticas que a su vez cubren un

ncleo de mesodermo vascular.
El sistema vascular que se desarrolla en el ncleo de los tallos vellosos pronto
entra en contacto con los capilares de la placa corinica y del pedculo de
fijacin, y de esta manera se forma el sistema vascular extraembrionario.
La sangre materna entra en la placenta procedente de las arterias espirales del
tero. La erosin de estos vasos maternos para liberar esta sangre a los
espacios intervellosos la realizan las clulas citotrofoblasticas por invasin
endovascular.
Estas clulas que son liberadas desde los extremos de las vellosidades de
anclaje, invaden los extremos terminales de las arterias espirales, donde
reemplazan las clulas endoteliales maternas de las paredes de los vasos.
Esto genera vasos hbridos que contienen tanto clulas fetales como clulas
maternas
Para llevar a cabo este proceso, las clulas citotrofoblasticas experimentan una
transicin desde el tipo epitelial al endotelial. La invasin de las arterias

espirales por parte de las clulas citotrofoblasticas transforma estos vasos de

pequeo dimetro y alta resistencia en vasos de gran dimetro y baja
resistencia, capaces de proporcionar mayores cantidades de sangre materna a
los espacios intervellosos.
Durante los meses siguientes crecen un gran nmero de pequeas
prolongaciones a partir de las vellosidades troncales ya existentes,
prolongaciones que se extienden en forma de vellosidades libres en los
espacios intervellosos o lagunares circundantes. Al inicio estas vellosidades
acabadas de formar son primitivas pero al inicio del cuarto mes las clulas
citotrofoblasticas y algunas clulas del tejido conjuntivo desaparecen. Entonces
el sincitio y la pared endotelial de los vasos sanguneos son las nicas capas
que separan la circulacin materna de la fetal. Con frecuencia el sincitio se
vuelve muy delgado, lo que provoca que grandes trozos con diversos ncleos
puedan romperse y caerse en las lagunas sanguneas intervellosas.
Estos trozos conocidos como nodos sincitiales entran en circulacin materna y
generalmente degeneran sin causar ningn sntoma. La desaparicin de las
clulas trofoblsticas progresa desde las vellosidades ms pequeas hasta las
ms grandes y aunque en estas ltimas siempre hay algunos que hay algunas
que persisten, no participan en el intercambio entre las dos circulantes.
EVOLUCIN CLNICA
La presentacin clnica tpica de las mujeres con embarazo molar ha cambiado
mucho en las ltimas dcadas por el diagnstico ms oportuno. La mayora de
las mujeres acude a recibir atencin del embarazo pronto y se someten a
ecografa, por lo que los embarazos molares se detectan antes de alcanzar
tamaos ms grandes con ms complicaciones (Kerkmiejer et al., 2009). De
muchas maneras esta forma de presentacin cambiante es anloga a la del
embarazo ectpico. En general, los sntomas tienden a ser ms pronunciados
con las molas completas que con las parciales.
CUADRO CLNICO
Por lo general, hay uno o dos meses de amenorrea. Es posible que haya
nusea y vmito considerables. Al final, la hemorragia uterina es casi universal
y vara desde manchado hasta una hemorragia profusa. Es posible que
comience justo antes del aborto molar espontneo o, ms a menudo, que tenga
una evolucin intermitente durante semanas o meses. En las molas ms
avanzadas puede haber hemorragia uterina oculta considerable con anemia
ferropnica moderada.
Casi en la mitad de los casos, el crecimiento uterino es ms rpido de lo
esperado. El tero tiene una consistencia blanda. Los grandes quistes de la
teca lutenica a veces son difciles de distinguir del tero crecido en la

exploracin bimanual. Aunque el tero est crecido, en general no se detecta

movimiento cardiaco fetal.
Como resultado del efecto semejante a tirotropina de la hCG, los niveles
plasmticos de tiroxina a menudo se incrementan y de los de TSH son bajos. A
pesar de esto, tirotoxicosis evidente es inusual, aunque hay informes de
tormenta tiroidea (Chiniwala et al., 2008). En la experiencia de los autores, los
niveles sricos de T libre se normalizan pronto despus de la evacuacin
uterina. En ocasiones, se desarrolla preeclampsia de inicio temprano en
presencia de una mola grande. Como la hipertensin gestacional es rara antes
de las 24 semanas, la preeclampsia que aparece antes de este tiempo debe
despertar preocupacin por un embarazo molar. Un hecho interesante es que
ninguna de las 24 mujeres con mola completa descritas por Coukos et al.
(1999) present hipermesis, tirotoxicosis clnica ni preeclampsia.

Los ndices de mortalidad actual por embarazos molares casi se redujeron a

cero con el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado.
DIAGNOSTICO
El pronstico es excelente cuando la mola hidatiforme se diagnostica en un
estadio temprano, y prcticamente el cien por cien de las pacientes se recupera
sin complicaciones y conserva su funcin reproductiva.

En la ecografa de una mola completa se puede observar una masa

uterina ecogena completa, con espacios qusticos, sin feto ni saco
amnitico.
En la ecografa de una mola parcial se puede observar una placenta
engrosada e hidrpica con tejido fetal

SNTOMAS

Amenorrea de duracin variable

Seguida de hemorragia irregular
Sntomas de preeclampsia
Prdida de peso
Hinchazn de la extremidades inferiores

TRATAMIENTO
Hay dos principios bsicos para el tratamiento de todos los embarazos
molares.

Evacuacin de la mola
Seguimiento regular para detectar enfermedad trofoblastica persistente

QUIMIOTERAPIA PROFILCTICA
La Quimioterapia Profilctica puede reducir el riesgo de evolucin a neoplasia
trofoblstica gestacional en las pacientes con embarazo Molar Completo con un
alto riesgo de transformacin maligna; sin embargo, las pruebas actuales a favor
de la Quimioterapia Profilctica son limitadas debido a la baja calidad metodolgica
y al tamao pequeo de los estudios incluidos. la Quimioterapia Profilctica puede
aumentar la farmacorresistencia, retrasar el tratamiento de la neoplasia
trofoblstica gestacional.
LEGRADO CON SUCCIN
Por lo general, la evacuacin molar mediante succin es el tratamiento preferido,
sin importar el tamao del tero. Si el cuello uterino esta cerrado, debe realizarse
una dilatacin preoperatoria con un dilatador osmtico. Cuando el cuello uterino se
encuentra dilatado se procede a la succin con una cureta.

HISTERECTOMA
Es una Operacin quirrgica que consiste en extirpar el tero total o
parcialmente. Esto se realiza por lo general a mujeres mayores de 40 aos,
aunque no elimina la posibilidad si reduce en gran manera la probabilidad de
desarrollar neoplasia trofoblastica gestacional. Este procedimiento quirrgico se
priva a la mujer de quedar nuevamente embarazada
VIGILANCIA POSTERIOR A LA EVACUACION
El seguimiento constante es obligatorio para las mujeres en las que se evacua
un embarazo molar, con el objetivo de resolver completamente esta
enfermedad trofoblastica.
Se recomienda seguir los siguientes pasos:
1.- Prevenir el embarazo durante 6 meses como minimo con anticonceptivo
hormonal
2.- despus de medir el nivel inicial de HCG-b srica en las 48 horas despus
de la evacuacin se debe vigilar estas concentraciones cada una o dos
semanas mientras permanezcan altas, hasta que disminuya en forma
progresiva
3.-No recurrir a la quimioterapia salvo en ciertos casos
4.-Una vez el nivel de HCG-B sea normal chuquear su concentracin cada mes
durante seis meses.

Aunque no es parte habitual de la vigilancia el examen ecografco uterino

posterior a la evacuacin a veces revela ndulos miometrales o aumento de la
vascularidad que pueden ser factores predictivos de neoplasia trofoblastica
gestacional.
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Este grupo de tumores placentarios se caracteriza por su invasin agresiva al
miometrio y la propensin a la metstasis, tambin se la denomina enfermedad
trofoblastica gestacional maligna.