Laparoscopia Laparotomia Reglada

FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento
Informado.
CENTRO SANITARIO
SERVICIO DE
1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMA

EXPLORADORA REGLADA
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.
Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.
(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.
1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
Este procedimiento consiste en acceder a la cavidad abdominal para explorarla. Puede hacerse
mediante una incisin amplia en el abdomen o mediante una laparoscopia. En esta exploracin se
intentar diagnosticar la enfermedad que padece y actuar en consecuencia. Se realizarn los
procedimientos quirrgicos que la enfermedad requiera.
001530
CMO SE REALIZA:
La laparoscopia consiste en el abordaje del abdomen mediante la introduccin de unos tubos
especficos (trcares) a travs de pequeas incisiones en el abdomen. Se introduce gas para crear un
espacio que permita operar con un instrumental especial. En caso de que tcnicamente o por
hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la ciruga por esta va, se proceder a la conversin
a ciruga abierta (laparotoma).
El procedimiento requiere anestesia general, de cuyos riesgos le informar el anestesilogo. Es
posible que durante o despus de la intervencin pueda ser necesaria la administracin de sangre y/o
productos derivados de la misma. Para todo ello se le ofrecer informacin adecuada y se solicitar
su autorizacin.
QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Se pretende llegar a un diagnstico de cual es la causa del problema que padece y que no ha podido
ser determinado por otros medios. Si su enfermedad tiene un tratamiento quirrgico se le intentar, si
es posible, tratar en el mismo procedimiento. Los efectos variarn mucho en funcin de la causa que
motive su enfermedad, y la intervencin que sobre ella se realice. El procedimiento puede variar
desde una actuacin sobre la va biliar, sobre el intestino delgado o grueso o sobre vsceras slidas
(hgado o bazo).
EN QU LE BENEFICIAR:
Al operarse por laparoscopia se pretenden evitar incisiones mayores, disminuyendo el riesgo de
hernias postoperatorias o infecciones de la herida. El dolor postoperatorio generalmente es ms leve.
La recuperacin del trnsito intestinal suele ser ms rpida. El periodo de convalecencia
postoperatorio suele ser ms corto y confortable.
Si se realiza mediante incisin sobre el abdomen igualmente se accede a todos los rganos y
sistemas para estudio de su problema y posterior solucin quirrgica si es posible.
001530
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

En su caso particular, tras haberle realizado pruebas diagnsticas que no nos han conducido a un
diagnstico, pensamos que la exploracin del abdomen mediante laparoscopia o ciruga abierta
puede ser una alternativa vlida para intentar diagnosticar su enfermedad y si es posible tratarla.
En su caso:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervencin no
produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven bien con tratamiento mdico (medicamentos,

sueros, etc.). Pero algunas veces pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia. Es excepcional, pero no imposible, que estos problemas pudieran producirle la muerte.
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LOS MS FRECUENTES:
- Infeccin de la herida
- Sangrado de la herida quirrgica
- Retencin aguda de orina
- Flebitis (inflamacin de las paredes de las venas)
- Dolor prolongado en la zona de la operacin.
- Retraso en la recuperacin del trnsito intestinal.
- Por la ciruga laparoscpica puede aparecer extensin del gas al tejido subcutneo u
otras zonas y dolores referidos, habitualmente al hombro.
LOS MS GRAVES:
- Si se realizan suturas intestinales pueden producirse fstulas (comunicaciones
anormales) por fallos en la cicatrizacin de las mismas.
- Sangrado o infeccin intraabdominal.
- Obstruccin intestinal.
- Por la ciruga laparoscpica puede haber lesiones vasculares (dao en arterias o
venas importantes ), lesiones de rganos vecinos, embolia gaseosa (paso de aire
a las arterias) y neumotrax (aire en la pleura).
- Dehiscencia de la laparotoma (apertura de la herida abdominal).
LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:
SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

No existen contraindicaciones absolutas para esta intervencin. Las enfermedades asociadas y la
situacin clnica del paciente componen el denominado riesgo quirrgico, que ha de ser evaluado por
los facultativos y asumido por el paciente. En cualquier caso, esta intervencin podra ser
desaconsejable en caso de descompensacin de determinadas enfermedades, tales como diabetes,
enfermedades cardiopulmonares, hipertensin arterial, anemias, etc.
OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):
OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:
- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pedira posteriormente el
consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se
destruirn una vez dejen de ser tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se
proteger adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
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- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. Tambin
pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su
autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma confidencial.
1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
001530
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.)
CENTRO SANITARIO
SERVICIO DE CIRUGA GENERAL
2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes
legales, aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin.
Si el paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave
riesgo, segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)
2.1
DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE
DNI / NIE
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
2.2
DNI / NIE
PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE
APELLIDOS Y NOMBRE
APELLIDOS Y NOMBRE
APELLIDOS Y NOMBRE
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
2.3
CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da , manifiesto que estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y
comprendido la informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado
consciente y libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando
lo estime oportuno.
001530
___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)
En a de de
EL/LA PACIENTE
Fdo.:
Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.:
CENTRO SANITARIO
SERVICIO DE CIRUGA GENERAL
2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin de esta intervencin. Asumo las consecuencias que
de ello puedan derivarse para la salud o la vida.
En a de de
EL/LA PACIENTE
Fdo.:
Fdo.:
2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Da , de forma libre y consciente he decidido retirar el consentimiento para esta
intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.
001530
En a de de
EL/LA PACIENTE
Fdo.:
Fdo.:

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1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMA

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

Estas complicaciones habitualmente se resuelven bien con tratamiento mdico (medicamentos,

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:

SERVICIO DE CIRUGA GENERAL

DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

SERVICIO DE CIRUGA GENERAL

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

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