Carlos Luis Rigo

SINUSITIS, OTITIS MEDIA Y

EXTERNA
C LAS E 6 - T E MA 6

Infecciosas y Parasitarias
10/11/2013

D RA . B E ATRIZ Q UINT ERO

La sinusitis y la otitis media tienen en comn que se presentan en cavidades que drenan sus secreciones
hacia la nasofaringe (senos paranasales y odo medio respectivamente). Los conductos de drenaje en
ocasiones debido a alergias, infecciones del tracto respiratorio superior entre otras causas, se inflaman y
obstruyen, quedando las secreciones atrapadas dentro de la cavidad, por lo que deben reabsorberse lo que
genera una presin negativa a nivel de las cavidades atrayendo a los microorganismos que habitan la
nasofaringe hacia el odo medio y senos paranasales causando stas patologas.
Ambas son fundamentalmente bacterianas, por lo que est justificado el tratamiento antibitico.

SINUSITIS
_____________________________________________________________________________________

Rinosinusitis = Sinusitis (Excepto en cuanto a la Etiologa se refiere)

Recordemos que tanto los senos paranasales, la cavidad nasal, la nasofaringe y la orofaringe estn tapizadas
por el mismo epitelio, por lo que un resfriado puede afectar senos paranasales, garganta o cualquier otra rea,
pero la predominancia de los sntomas es lo que nos va a orientar al diagnstico.
Ej.: Nio con sntomas de resfriado comn (malestar, tos, congestin nasal, anorexia) pero la
sintomatologa se mantiene y luego empieza a presentar dolor de cabeza especficamente en las reas
de los senos paranasales, se hace el diagnstico de rinosinusitis.
Rinosinusitis: Inflamacin de las membranas mucosas que recubren las cavidades de los senos
paranasales y fosas nasales que puede presentarse como un proceso agudo o crnico.
Sinusitis: Slo en senos paranasales.

EPIDEMIOLOGA
o

La frecuencia de episodios anuales depende de los factores de riesgo, pero se establece que en
Nios: 6 -8 episodios, y en Adultos: 2 -3 episodios anuales.

En las pocas del ao donde se presente mas resfriado comn tambin habr mas sinusitis,
(pocas lluviosas, fro, etc..) al igual que en zonas donde hayan factores predisponentes a alergia
como contaminacin, polvo, entre otras.

Las sinusitis bacterianas se presenten durante todo el ao y son factores predisponentes la prctica
de natacin, presencia de plipos, alergia, tumores, cuerpos extraos, fibrosis qustica,
inmunodeficiencias, SIDA, paladar hendido.
1 DESGRABES IV AO
o

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CLASIFICACIN:
Se clasifican de acuerdo a la evolucin de la enfermedad
1. Sinusitis Aguda: < 3 semanas o < 4 episodios al ao
2. Sinusitis Crnica: > 3 semanas o > 4 episodios al ao
3. Sinusitis Aguda Recurrente: 4 o ms episodios al ao con completa resolucin de los sntomas.

PATOGENIA:
Los senos paranasales se mantienen estriles por un mecanismo que no completamente comprendido, pero
se cree que tiene que ver con el moco que se produce, la depuracin mucociliar hacia la nasofaringe, y la
presencia de elementos del sistema inmunitario no especfico como la IgA secretoria, lisozimas, lactoferrinas
entre otras.
La obstruccin del orificio sinusal puede deberse a tres alteraciones:
1. Alteracin de la permeabilidad del orificio sinusal.
2. Alteracin de la funcin de los cilios epiteliales.
3. Alteracin de la calidad de las secreciones (moco muy viscoso).
Estas alteraciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores predisponentes locales y sistmicos:
1. Infecciones virales de las vas respiratorias superiores. (local) como resfriado comn por
Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus y otros.
2. Alergias. (sistmicos)
3. Reflujo Gastroesofgico. (local)
4. Disminucin de la actividad ciliar por Tabaquismo y/o Contaminacin Ambiental.
5. Alteraciones anatmicas sinusales
6. Fibrosis qustica y alteraciones Inmunolgicas

Obstruccin del
oricio sinusal.

Depsito de
Bacterias en los
senos)

Ambiente favorable
para proliferacin
bacteriana

Afecta ven6lacin de la
cavidad -> ambiente
hipxico -> mucosa muy
vascularizada, PH

Afectacion de la
ac6vidad ciliar

Mayor disfuncin
ciliar,
espesamiento de
moco, purulencia

Aspiracion de moco
con bacterias a la
cavidad.

Sinusi&s.

Presin Nega6va

(S. pneumoniae, H. inuenzae

y M. Catarrhalis y otros

DESGRABES IV

(se Reanuda el ciclo)

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ETIOLOGA:

Rinosinusitis: Principalmente viral por Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus y otros y se presenta

con sintomatologa de resfriado comn.

Sinusitis Aguda: Principalmente bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis (ms del 50% de los casos), se presenta con un menor toque
nasal.

Sinusitis por causa odontgena, debido a extraccin de cordales principalmente se debe pensar
en los Anaerobios de la cavidad oral (Amoxicilina + Ac. Clavulanico).

Sinusitis en pacientes con VIH. Aparte de los causantes de sinusitis aguda, tambin se debe
pensar en Pseudomona aeruginosa y Hongos.

Sinusitis Crnicas: P. aeruginosa, S. aureus, Hongos como Aspergillus y los patgenos

causantes de sinusitis aguda.

Sinusitis Intrahospitalaria: S. aureus, Bacilos Gram negativos no fermentadores de la glucosa

como: P. aeruginosa, y Enterobacterias como: Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter sp. y Proteus mirabilis.

Como las principales bacterias causantes de sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis, se justifica el uso de Amoxicilina como tratamiento emprico para S.
pneumoniae, si se sospecha de H. Influenzae o M. Catarrhalis debido a resistencia por betalactamasas se
debe usar Amoxicilina + Ac. Clavulnico. Las dosis en nios son de 80-90mg/kg/da.

ASPECTOS CLNICOS:

Sinusitis Aguda (<3sem): Resfriado que no mejora, cefalea, obstruccin nasal, rinorrea anterior
hialina y/o posterior (signo de la vela: moco que discurre por la pared posterior de la faringe),
estornudos, anosmia (por inflamacin de la mucosa), hiposmia, cacosmia (por el pus), halitosis,
fiebre, odontalgia, edema orbitario matinal.

Sinusitis crnica (>3sem): sntomas de sinusitis aguda, presin y dolor variable, congestin y
edema de cornetes, epistaxis, cefalea.

Exoftalmos unilateral leve.

Rinoscopia Anterior:
o Edema y congestin en cornetes
o Rinorrea Purulenta: NO ES NECESARIO SABER QUE SENO PARANASAL ESTA AFECTADO.
Meato Medio ( Senos maxilares y frontal, y Celdillas etmoidales anteriores).
Meato Superior (Seno esfenoidal y celdillas etmoidales posteriores).

Rinoscopia Posterior u observacin de la faringe con baja lenguas: secrecin post-nasal amarillenta o
verdosa (Signo de goteo post-nasal o de la vela). El paciente refiere que traga moco por atrs

Hiperestesia de los dermatomas oftlmico y maxilar.

Transiluminacin: es difcil de realizar, especialmente en nios.

DESGRABES IV

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DIAGNSTICO:
ES FUNDAMENTALMENTE CLNICO.
Laboratorio: poco til, PCR, VSG.
Rayos X: proyecciones de Caldwell y Waters, poco til.
Microbiolgico o etiolgico: mediante puncin sinusal con aspiracin de los senos paranasales y obtencin
de muestras para cultivo bacteriano, a pesar de que sta es la prueba de oro, es un procedimiento invasivo
extremadamente doloroso para el paciente por lo que debe ser referido a un otorrinolaringlogo y no se
recomienda a menos de que sea estrictamente necesario debido a:

Fallas mltiples de tratamiento.

Dolor facial intenso (que alivia con el drenaje del seno afectado).
Complicaciones intraorbitarias.
Pacientes inmunosuprimidos.
Muestreo endoscpico.
En nios la puncin sinusal se hace a travs de la nariz y se hace el drenaje del seno paranasal.

Los hisopados nasales o farngeos NO SON TILES ya que estn contaminados con flora normal de
fosa nasal y/o faringe.

COMPLICACIONES:

Celulitis periorbitaria.
Trombosis del Seno Cavernoso.
Mucocele, mucopiocele (quiste de retencin en la cavidad del seno o por obstruccin del lumen de las
glndulas mucosas o serosas).
Meningitis.
Absceso cerebral (Lbulo Frontal).
Osteomielitis.

TRATAMIENTO:

RINOSINUSITIS:

Sintomtico
Mucolticos, lquidos.
Descongestionantes nasales
Antihistamnicos (sinusitis crnica atpica)
Corticoides (sinusitis recurrentes, atopia)
Lavados nasales (solucin Fisiolgica)

SINUSITIS: tratamiento por 14 das.

DESGRABES IV

Aguda: Amoxicilina 80-90mgs x kg x da

(nios), Adultos 1-1,5 grs diarios.
Aguda con antibiticos en 3 meses
previos, asistencia a guardera o no hay
mejora con el tratamiento anterior:
Amoxicilina + Ac. Clavulnico; Cefuroxima
acetil; Ampicilina sulbactam; Azitromicina;
Cefpodoxime.
Aguda de origen dentario: Amoxicilina +
Ac. clavulnico; Clindamicina (30-40
mg/kg/dia

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OTITIS MEDIA _____________________________________________________________________________

Estado inflamatorio agudo o crnico del revestimiento mucoperistico del odo medio de causa principalmente
bacteriana, que puede o no ser supurativo.

EPIDEMIOLOGA:
Es un problema mundial, es la principal causa de receta de antibiticos de manera emprica ya que para hacer
cultivos se necesita realizar una timpanocentsis. Es mas frecuente en varones, y es la infeccin
bacteriana mas frecuente en menores de 4 aos por lo que es la causa mas frecuente de consulta
peditrica.
Como factores de riesgo aparte de la edad tenemos: bajo peso al nacer, asistencia a guarderas,
infecciones previas del TRS, familiares fumadores, atopia, hipogammaglobulinemia, hipertrofia adenoidea,
lactancia artificial, paladar hendido.

ETIOLOGA:
Es muy importante estar consciente de los patgenos causantes ya que es muy difcil obtener una muestra
para cultivar a menos que haya ruptura del tmpano y empiece a supurar hacia el conducto auditivo externo,
pero no es muy confiable ya que se contamina con las bacterias que habitan en dicho conducto como S.
Aureus y P. Aeruginosa.
OTITIS MEDIA AGUDA
Las principales bacterias causantes de Otitis Media Aguda son las mismas que habitan en el TRS:
S. pneumoniae (35-40%),
H. influenzae (30-35%)
M. Catarrhalis (15%)
Pueden haber virus involucrados pero son infrecuentes y son los mismos causantes de Resfriado comn:
Adenovirus, Rinovirus y Coronavirus.
OTITIS MEDIA CRNICA

S. aureus, S. epidermidis.
Enterobacterias.
P. aeruginosa. Acinetobacter sp.
S. pneumoniae.

PATOGENIA:
Como factores predisponentes tenemos una infeccin viral previa del TRS y/o disfuncin de la Trompa de
Eustaquio, alergias, tabaquismo, contaminacin entre otros. El mecanismo de la patogenia es igual al de la
Sinusitis Aguda.

DESGRABES IV

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Obstruccin de la
Trompa de
Eustaquio.

Depsito de
Bacterias en el oido
medio

Ambiente favorable
para proliferacin
bacteriana

Afecta ven6lacin del

oido medio -> ambiente
hipxico, mucosa muy
vascularizada, PH

Afectacion de la
ac6vidad ciliar

Mayor disfuncin
ciliar,
espesamiento de
moco, purulencia

Presin Nega6va

Aspiracion de moco
con bacterias a la
cavidad.

O&&s Media
Aguda
(se Reanuda el ciclo)

ASPECTOS CLNICOS:

Irritabilidad (al igual que en meningitis).

Llanto Fuerte (en especial al presionar el odo)
Trastornos del sueo
Fiebre
Otalgias
Otorrea solo cuando hay ruptura de la membrana
timpnica (infrecuente)

Nios pequeos

Nios mayores

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) : < 3 SEMANAS con presencia sintomtica de exudado en el odo medio

(generalmente mucopurulento).

OMA espordica: episodios aislados.

OMA de repeticin: episodios repetidos, a su vez clasificada en:

o

OMA persistente: reagudizacin de los sntomas de la OMA en los primeros 7 das tras
finalizar tratamiento (se consideran como el mismo episodio).

OMA recidivante (recada verdadera): reaparicin de los sntomas despus de 7 das de

curada (se consideran episodios diferentes).

OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con infecciones respiratorias de vas altas. Se
define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos cuatro en un ao.

OTITIS MEDIA SUB-AGUDA: 3 SEM. -> 3 MESES presencia de exudado en el odo medio de manera

asintomtica (salvo hipoacusia de transmisin). Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los
casos se resuelve espontneamente.

DESGRABES IV

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OTITIS MEDIA CRNICA: > 3 MESES presencia de exudado de manera asintomtica con ocupacin del odo
medio por mas de 3 meses.

ASPECTOS CLNICOS, EVOLUCIN:

Se da en 4 fases clnicas:
1. Fase Hipermica: Caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpnica en forma difusa.
2. Fase Trasudado: Se pueden apreciar burbujas a nivel hidroareo en el odo medio, muy difcil de
observar en un nio debido a la irritabilidad. Limitacin de la movilidad de la membrana timpnica
3. Fase Exudado: abombamiento de la membrana timpnica con aumento de la vasculatura radiada.
4. Fase Supuracin: presencia de material purulento que sale a travs de una perforacin de la
membrana timpnica.

DIAGNSTICO:
Es fundamentalmente epidemiolgico (edad, antecedentes) y clnico (llanto, irritabilidad, otalgia, al examen
fsico mediante otoscopia se observa opacidad, eritema, protrusin de la membrana timpnica, disminucin
del cono luminoso.)
El diagnstico microbiolgico se realiza mediante el cultivo de secreciones ya sea por timpanocentsis u
otorrea. Pero como ya se menciono anteriormente es muy infrecuente. Y se realiza solo cuando la terapia es
ineficaz.
Al realizar la tincin de Gram de la secrecin si se observan Bacilos Gram negativos se presume H.
Influenzae, Diplococos Gram positivos S. pneumoniae. Diplococos Gram negativos. M. catarrhalis.

COMPLICACIONES
INTRACRANEALES: Perforaciones, Otitis externa (secundaria a la otorrea de odo medio), Otomastoiditis
EXTRATEMPORALES: Meningitis, Trombosis del seno lateral, Absceso Extradural, Encefalitis focal,
Absceso enceflico
FUNCIONALES: Hipoacusia conductiva, Hipoacusia perceptiva con o sin alt. equilibrio (laberintitis)
NEURALES: Paresias o parlisis faciales GENERALIZADAS: Bacteremia, Septicemia
SECUELAS: Colesteatoma, Otitis media secretora, Perforacin de la membrana timpnica, Hipoacusia

DESGRABES IV

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TRATAMIENTO:
OMA (> 2 aos, sin haber recibido antibitico previo en tres meses. No asistencia a guarderas)
Amoxicilina : 80 - 90 mgs x kg x da
OMA (< 2 aos, antibiticos en 3 meses previos. Asistencia a guardera)
Amoxicilina + Ac. Clavulnico : 80 - 90 mgs x kg x da
Sin mejora: Cefuroxima acetil, Ampicilina sulbactam, Azitromicina, Cefpodoxime
Dolor: Acetaminofn. Evitar indicar AINES, debido a que pierde la sintomatologa y no se puede evaluar el
progreso del tratamiento.
REVISAR ANEXO DE LAS LECTURAS QUE ENVI LA DOCTORA BEATRIZ.

PREVENCIN:
Vacuna antineumoccica, solo cubre algunos serotipos
Vacuna Prevenar, nios de 2, 4, 6,12 15 meses
Vacuna H. Influenzae, solo cubre el tipo B
Erradicar patologa rinosinusal
Estudio audiolgico (OM serosa )

OTITIS EXTERNA __________________________________________________________________________

Es una infeccin del conducto auditivo externo
OTITIS EXTERNA AGUDA LOCALIZADA: Al examinar al paciente puede haber o no secrecin y la infeccin
est localizada (fornculo, absceso). Hay sensacin de obstruccin del odo Principalmente causada por S.
aureus.
OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA: (otitis del nadador), se presenta con prurito, edema y enrojecimiento del
conducto auditivo externo. Es principalmente causada por P. aeruginosa seguida por Aspergillus sp.
OTITIS EXTERNA CRNICA: puede ser consecuencia de una Otitis Media Aguda supurada, o por TBC,
LUES, Lepra, Sarcoidosis
OTITS EXTERNA INVASORA MALIGNA: afecta principalmente a ancianos, diabticos e inmunosuprimidos y
la etiologa es principalmente por P. aeruginosa.

DESGRABES IV

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LECTURA RECOMENDADA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE OMA ______

1. Nios menores de 2 meses (IIIC): la OMA se considera una enfermedad grave en estos nios por su
riesgo de complicaciones, la inmunosupresin relativa del husped y la posibilidad de distintos
microorganismos causantes (infecciones por gramnegativos48 ). Se recomienda ingreso hospitalario y, si
es posible, timpanocentsis con toma de muestra de exudado tico para cultivo.
Si el nio presenta fiebre o afectacin del estado general, el tratamiento ser por va intravenosa con
cefotaxima o amoxicilina-cido clavulnico a dosis estndar, para pasar a la va oral cuando mejore.
Si no estn presentes los mencionados sntomas, el tratamiento ser con amoxicilina-cido clavulnico por
va oral a dosis altas, y se mantendr la observacin 2 o 3 das, hasta el alta.
2. Nios de 2 a 6 meses de edad (IA): es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de
repeticin. Se recomienda amoxicilina-cido clavulnico a dosis de 80-90 mg/kg al da, en 2-3 tomas,
durante 10 das.
3. Nios entre 6 meses y 2 aos de edad: Un diagnstico cierto de OMA es indicacin de trata- miento
antibitico desde el inicio (IA). Si los sntomas son leves a moderados, se emplear amoxicilina a dosis de
80-90mg/kg al da durante 7 a 10 das, en 2 o 3 tomas. Si los sntomas son graves, se administrar de
inicio amoxicilina-cido clavulnico a dosis altas de amoxicilina.
Si el diagnstico es dudoso se valorar iniciar la antibioticoterapia cuando haya factores de riesgo (OMA de
repeticin, antecedentes familiares) o afectacin grave. En el resto de los casos se realizar una evaluacin
en 24 a 48 h.
4. Nios mayores de 2 aos: Si hay afectacin grave o factores de riesgo, el trata- miento consistir en
amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al da, en 2 o 3 tomas, durante 7 a 10 das (IA).
Si la afectacin es leve (fiebre<39C, dolor poco intenso) y no hay antecedentes personales ni familia- res
de riesgo, se pautar tratamiento analgsico y se reevaluar al nio en 48 h. Si los sntomas persisten o
empeoran, se iniciar la antibioticoterapia con amoxicilina a dosis de 80 mg/kg al da y se mantendr
durante 5 das (IIIC).
5. Fracaso teraputico (IIIC): se considera fracaso cuando a las 48 a 72 h del inicio del tratamiento
antibitico el cuadro clnico no ha mejorado. La actitud ser sustituir antibioticoterapia inicial.
Si era amoxicilina, se sustituir por amoxicilina-cido clavulnico (8:1) a dosis de 80-90 mg/kg al da en 2 o
3 tomas.
Si era amoxicilina-cido clavulnico (8:1), se pautar ceftriaxona intramuscular en dosis nica de 50 mg/kg
al da, durante 3 das (IA). La ceftriaxona es un frmaco de uso hospitalario, por lo que obliga al
seguimiento del tratamiento desde el hospital.
Si fracasa el tratamiento con ceftriaxona, estn indicados el control por el servicio de otorrinolaringologa y
la realizacin de timpanocentsis para toma de muestra para cultivo y tratamiento guiado por el
antibiograma (IIIC).
6. Alergia a las penicilinas: Con antecedentes de reaccin alrgica no anafilctica: Cefuroxima acetilo a
dosis de 30mg/kg al da, en 2 tomas(IIIC).
Si el antecedente es de alergia grave con reaccin anafilctica: claritromicina a dosis de 15 mg/kg al da en
2 tomas durante 7 das, o Azitromicina a dosis de 10mg/kg al da en una toma el primer da, seguida de 5
mg/kg al da en una toma 4 das ms, con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evolucin. Si
esta se produjera, se realizar seguimiento por el servicio de otorrinolaringologa, con timpanocentsis y
tratamiento guiado por el antibiograma. En caso de fracaso del tratamiento con macrlidos, una alternativa
es levofloxacino por va oral (IIIC) a dosis de 10 mg/kg cada 12h en los nios de 6 meses a 5 aos de edad,
y de 10 mg/kg cada 24 h en los mayores de 5 aos (dosis mxima 500 mg) Debe considerarse que no
existe presentacin de levofloxacino en jarabe (se aconseja explicar a la familia las razones y la idoneidad
de esta medicacin). El ciprofloxacino no es til en la OMA por su baja actividad frente al neumococo.
9

DESGRABES IV