Formato de Notificacion de Riesgo Laboral

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Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
Logotipo de la Empresa (LOPCYMAT) Venezuela NOTIFICACIN DE RIESGOS
OCUPACIONALES Pgina 1 de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIN: JUNIO
2008 Emisin: 15/07/2008 Apellidos y Nombres: Cdula de
Identidad/Ciudadana o Pasaporte: Cargo: Fecha de Ingreso al Cargo:
Gerencia/Departamento: Grupo Sanguneo: A: ( ) B: ( ) AB: ( ) O: ( ) Factor: RH
Positivo: ( ) RH Negativo: ( ) Mano Hbil: D: ( ) I: ( ) Usa Lentes: Si ( ) No ( )
Fecha de Nacimiento: Sociedad Mercantil X,Y y Z, C.A., domiciliada en la Ciudad
de Caracas, Distrito Capital, Venezuela, inscrita en el Registro Mercantil de la
Circunscripcin Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda el 23 de Marzo de
1.999, bajo el nmero 15, Tomo 48-A Sgdo, siendo representado en este acto
por el Ciudadano: XXXXXXXXXX, Venezolano, mayor de edad, titular de la
cdula de identidad nmero V- X.XXX.XXX en su carcter de Gerente de
Recursos Humanos, debidamente autorizado para ello por el Ciudadano:
XXXXXXXXXXXXX, Venezolano, mayores de edad, titular de la cdula de
identidad N V-X.XXX.XXX, y a fin de dar cumplimiento a lo establecido en los
artculos Nros. 53, 54, 55, 56 de la LEY ORGNICA DE PREVENCIN,
CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO (LOPCYMAT) y el artculo N 237
de la LEY ORGNICA DEL TRABAJO (LOT), en nombre de la Sociedad Mercantil
X,Y y Z, C.A. Cumple con informarle que con motivo del desempeo de sus
labores como: Cargo a ocupar en esta empresa, usted podra estar expuesto
a los siguientes riesgos laborales; es por ello que anexamos a la presente
notificacin encontrar un ANLISIS DE RIESGO y SEGURIDAD con el fin de
mantenerlo informado de los riesgos asociados al cargo que ocupa.
____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho
______________________ Firma Supervisor Huella Pulgar Derecho
________________________ Firma Recursos Humanos Sello de la Empresa
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Logotipo de la Empresa NOTIFICACIN DE RIESGOS OCUPACIONALES Pgina 2
de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIN: AGOSTO 2008 Resbalones,
tropiezos y cadas al desplazarse pudiendo sufrir fracturas seas en cualquier
parte del cuerpo; cadas a desnivel al subir o bajar escalones y al desplazarse;
choque elctrico por falla intrnseca, equipos o conectores defectuosos;
entrada de gases, vapores, partculas o cuerpos extraos en el conducto bucofaringeo; lesiones por contacto con superficies filosas; contacto con equipos y
corriente elctrica; shock elctrico; lesiones por golpes, objetos proyectados u
atrapamientos con mquinas, vehculos, equipos, reas de oficinas, etc;
temperaturas extremas por calor o fro, lumbago ; posturas inadecuadas al
levantar peso, al conducir los equipos y herramientas de trabajo, etc;

sobrecarga osteo-muscular por posturas incorrectas y movimientos repetitivos;
deformaciones msculo esquelticas; fatiga visual; disminucin a largo plazo
de la agudeza visual; fatiga visual por uso del monitor o pantalla de
visualizacin de datos; fatiga auditiva; disminucin a largo plazo de la agudeza
auditiva; Intoxicacin Qumica; explosiones e incendios: exposicin a factores
meteorolgicos (lluvia y/o tormentas); lesiones por colisin con otros vehculos
y objetos en la va; colisiones con otros vehculos; arrollamiento por vehculos
en movimiento; arrollamiento por vehculos que se desplazan en las vas
pblicas y de estacionamientos; accidentes areos; asalto a mano armada con
probabilidad o no de impactos de balas; secuestro y/o extorsin; tensin
laboral; acoso laboral; acoso sexual; agresin fsica, psicolgica y/o verbal. De
igual manera se le informa que usted est en del Deber de mantener los
pasillos y reas de circulacin libres de obstculos, abstenerse de derramar
lquidos en el piso, cuidar que los equipos slo sean reparados por personal
especializado, cumplir la orden de NO FUMAR, NO INGERIR BEBIDAS
ALCOHOLICAS Y NO CONSUMIR SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES O
PSICOTRPICAS en el interior del Edificio y/o Oficinas, abstenerse de lanzar
colillas de cigarrillos o fsforos encendidos a las papeleras de basura, adoptar
en el trabajo una posicin cmoda y segura en el desempeo de su labor, tener
especial cuidado al manipular envases de vidrios, botellas, frascos, etc., y al
levantar objetos pesados; tomar todas las medidas adecuadas para evitar
accidentes personales, usar adecuadamente los dispositivos de trabajo tales
como computadoras, archivadores, equipos y herramientas de oficina propias
para el desarrollo de su actividad productiva dentro de la empresa as mismo
tendr la obligacin de reportar por escrito las condiciones inseguras a las que
pudiera estar expuesto en su labor y, en fin, dar estricto cumplimiento a los
Deberes que le impone el artculo 54 de la Ley Orgnica de Prevencin,
Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo, cuyo texto se anexa formando parte
de esta comunicacin, para permitirle su cabal conocimiento.
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de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIN: AGOSTO 2008 Deberes de los
trabajadores y las trabajadoras Artculo 54. Son deberes de los trabajadores y
trabajadoras. 1. Ejercer las labores derivadas de su contrato de trabajo con
sujecin a las normas de seguridad y salud en el trabajo no slo en defensa de
su propia seguridad y salud sino tambin con respecto a los dems
trabajadores y trabajadoras y en resguardo de las instalaciones donde labora.

2. Hacer uso adecuado y mantener en buenas condiciones de funcionamiento
los sistemas de control de las condiciones inseguras de trabajo en la empresa o
puesto de trabajo, de acuerdo a las instrucciones recibidas, dando cuenta
inmediata al supervisor o al responsable de su mantenimiento o del mal
funcionamiento de los mismos. El trabajador o la trabajadora deber informar
al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa o al Comit de
Seguridad y Salud Laboral cuando, de acuerdo a sus conocimientos y
experiencia, considere que los sistemas de control a que se refiere esta
disposicin no correspondiesen a las condiciones inseguras que se pretende
controlar. 3. Usar en forma correcta y mantener en buenas condiciones los
equipos de proteccin personal de acuerdo a las instrucciones recibidas dando
cuenta inmediata al responsable de su suministro o mantenimiento, de la
prdida, deterioro, vencimiento o mal funcionamiento de los mismos. El
trabajador o la trabajadora deber informar al Servicio de Seguridad y Salud en
el Trabajo de la empresa o al Comit de Seguridad y Salud Laboral cuando, de
acuerdo a sus conocimientos y experiencia, considere que los equipos de
proteccin personal suministrados no corresponden al objetivo de proteger
contra las condiciones inseguras a las que est expuesto. 4. Hacer buen uso y
cuidar las instalaciones de saneamiento bsico, as como tambin las
instalaciones y comodidades para la recreacin, utilizacin del tiempo libre,
descanso, turismo social, consumo de alimentos, actividades culturales,
deportivas y en general, de todas las instalaciones de servicio social. 5.
Respetar y hacer respetar los avisos, carteleras de seguridad e higiene y
dems indicaciones de advertencias que se fijaren en diversos sitios,
instalaciones y maquinarias de su centro de trabajo, en materia de seguridad y
salud en el trabajo. 6. Mantener las condiciones de orden y limpieza en su
puesto de trabajo. 7. Acatar las instrucciones, advertencias y enseanzas que
se le impartieren en materia de seguridad y salud en el trabajo.
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de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIN: AGOSTO 2008 8. Cumplir con
las normas e instrucciones del Programa de Seguridad y Salud en el trabajo
establecido por la empresa. 9. Informar de inmediato, cuando tuvieren
conocimiento de la existencia de una condicin insegura capaz de causar dao
a la salud o la vida, propia o de terceros, a las personas involucradas, al Comit
de Seguridad y Salud Laboral y a su inmediato superior, abstenindose de
realizar la tarea hasta tanto no se dictamine sobre la conveniencia o no de su

ejecucin. 10. Participar activamente en forma directa o a travs de la eleccin
de representantes, en los Comits de Seguridad y Salud Laboral y dems
organismos que se crearen con los mismos fines. 11. Participar activamente en
los programas de recreacin, uso del tiempo libre, descanso y turismo social.
12. Cuando se desempeen como supervisores o supervisoras, capataces,
caporales, jefes o jefas de grupos o cuadrillas y, en general, cuando en forma
permanente u ocasional actuasen como cabeza de grupo, plantilla o lnea de
produccin, vigilar la observancia de las prcticas de seguridad y salud por el
personal bajo su direccin. 13. Denunciar ante el Instituto Nacional de
Prevencin, Salud y Seguridad Laborales (INPSASEL), cualquier violacin a las
condiciones y medio ambiente de trabajo, cuando el hecho lo requiera o en
todo caso en que el empleador o empleadora no corrija oportunamente las
deficiencias denunciadas. 14. En general, abstenerse de realizar actos o
incurrir en conductas que puedan perjudicar el buen funcionamiento del
Rgimen de Seguridad y Salud en el Trabajo. 15. Acatar las pautas impartidas
por las supervisoras o supervisores inmediatos a fin de cumplir con las
normativas de prevencin y condiciones de seguridad manteniendo la armona
y respeto en el trabajo. Los deberes que esta Ley establece a los trabajadores y
trabajadoras y la atribucin de funciones en materia de seguridad y salud
laborales, complementarn las acciones del empleador o de la empleadora, sin
que por ello eximan a ste del cumplimiento de su deber de prevencin y
seguridad. ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho
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de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIN: AGOSTO 2008 Recuerde que
debe concentrarse en su trabajo y que resulta por dems riesgoso distraerse
durante su ejecucin; que si no utiliza las herramientas y/o equipos de forma
adecuada, puede sufrir esguinces, traumatismos, dolores musculares, y otros
daos. Usted debe utilizar en forma correcta y adecuada las herramientas y los
equipos asignados para la ejecucin de sus labores y cuando una tarea de
trabajo implique un RIESGO inminente a su salud o a la vida, deber
abstenerse de realizarla y proceder de inmediato a informar a su Superior
inmediato de tal situacin, para que sta sea corregida; y para que sea
orientado sobre la forma segura de cmo debe realizarse la tarea propuesta.
Estos riesgos pueden causarle dao a su salud, si no observa estrictamente los
Procedimientos y Normas de Prevencin y Seguridad Laboral que la Empresa:
X,Y y Z, C.A. Ha establecido con el objeto primordial de proteger la salud del
personal a su servicio. Usted sta obligado a participar activamente en los

Programas de Induccin, Formacin y/o Capacitacin que organice la Empresa:
X,Y y Z, C.A en materia de Seguridad y Salud Laboral, a los cuales
necesariamente deber asistir cuando sea elegido para participar en ellos. Se
hace igualmente de su conocimiento, que la normativa legal que rige la
materia preventiva establece claras sanciones, tanto a los empleadores como a
los trabajadores, que no den cumplimiento a sus disposiciones y
particularmente si adoptan una actitud negligente que afecte la Higiene
Ocupacional y la Seguridad Laboral. La inobservancia por parte del Trabajador
de todas y cada una de las Normas y Poltivcas en materia de Higiene
Ocupacional y Seguridad Laboral, impartidas por la Empresa: X,Y y Z, C.A.
Durante su desempeo de sus labores, podran ser causas de incidentes y/o
accidentes, o de molestias en su rea de trabajo, razn por la cual Usted
deber asumir la responsabilidad que le compete, pudiendo la Empresa: X,Y y
Z, C.A. por intermedio del Supervisor Inmediato, aplicar las sanciones que
correspondan, las cuales, consideradas individualmente, podran constituir
causales de despido justificado. A tal efecto, la LEY ORGNICA DEL TRABAJO
dispone en su Artculo 102 (Literales d, e, g, i) lo siguiente: ____________________
Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho ______________________ Firma Supervisor
Huella Pulgar Derecho ________________________ Firma Recursos Humanos Sello
de la Empresa
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de 6 Nombre de la Empresa: X,Y y Z REVISIN: AGOSTO 2008 Sern causas de
despido justificado los siguientes hechos del trabajador: d. Hecho intencional
o negligencia grave que afecte a la seguridad o higiene del trabajo; e.
Omisiones o imprudencias que afecten gravemente a la seguridad o higiene
del trabajo; g. Perjuicio material causado intencionalmente o con negligencia
grave en las mquinas, herramientas y tiles de trabajo, mobiliario de la
empresa, materias primas o productos elaborados o en elaboracin,
plantaciones y otras pertenencias; i. Falta grave a las obligaciones que impone
la relacin de trabajo La Empresa le agradece firmar los cinco originales de la
presente, en seal de haberla recibido y de su conformidad con el contenido de
esta notificacin, la cual complementa cualesquiera otras ejecutadas con
anterioridad. Firmado en Caracas, a los Quince (15) del mes de Julio de dos mil
Ocho (2008) ____________________ Firma Trabajador Huella Pulgar Derecho

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levantar peso, al conducir los equipos y herramientas de trabajo, etc;

trabajadores y trabajadoras y en resguardo de las instalaciones donde labora.

realizar la tarea hasta tanto no se dictamine sobre la conveniencia o no de su

personal a su servicio. Usted sta obligado a participar activamente en los

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