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    Unidad 5 Historia Clínica

    Cargado por

    Guadalupe Gómez Mejía
    Este documento contiene la historia clínica odontológica de un paciente, incluyendo datos personales, antecedentes médicos, desarrollo psicomotor, exploración física y diagnóstico. El documento recopila información relevante sobre el estado de salud bucal y general del paciente.

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    Descripción original:

    Formato de historia clínica para Odontopediatría.

    Derechos de autor

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    Historia Clnica Odontolgica

    ODONTOPEDIATRA
    Fecha de elaboracin:

    No. de Historia clnica:

    Datos personales
    Nombre:

    Sobrenombre:

    Edad:

    Sexo:

    F echa y lugar de nacimiento:

    Hobbies:

    Escolaridad:

    Direccin:

    Telfono:

    Celular:

    Correo electrnico:

    Nombre del cuidador primario:

    Parentesco:

    Fecha de ltima visita al dentista:

    Tratamiento realizado:

    Motivo de consulta:

    ALERTA:

    Estatura:
    Peso:

    mts.

    Pulso:

    kgs,

    Frecuencia respiratoria:

    /min

    Temperatura:
    x min

    Grupo sanguneo:

    RH

    ANTECEDENTES OBSTTRICOS
    Duracin del embarazo:

    Edad madre:

    Tratamiento mdico de la madre:


    Parto normal:

    Cesrea:

    Nmero de embarazo:

    Controlado:

    Antecedentes hereditarios y familiares.


    Hnos

    Abuela

    Abuelo

    Padre

    Abuela

    Abuelo

    Madre

    Patologa

    Nombre del trabajo

    Notas

    Fecha del boletn

    Diabetes
    Hipertensin arterial

    Cardiopatas
    Neoplasias
    Epilepsia
    Malformaciones

    SIDA
    Enfermedades renales
    Hepatitis
    Artritis
    Otra(s)
    Aparentemente sano

    Antecedentes patolgicos del (a) ni@


    Experiencia hospitalaria

    No

    Observaciones.

    Nombre del trabajo

    Fecha del boletn

    Mala experiencia con dentista


    Usa bibern o chupn
    Algn hbito bucal
    ENFERMEDAD
    Alergias
    Anemia
    Asma
    Lesiones cerebrales
    Convulsiones
    Diabetes

    Trastornos emocionales
    Trastornos de coagulacin.
    Trastornos cardacos
    Trastornos glandulares

    Trastornos renales
    Trastornos hepticos
    Trastornos de lenguaje
    Trastornos mentales

    NO

    OBSERVACIONES

    DESARROLLO PSICOLOMOTOR
    A qu edad se sent?

    A qu edad gate?

    A qu edad se par?

    A qu edad camin?

    A qu edad erupcion su primer diente?

    Antecedentes hereditarios y familiares.


    Nombre del trabajo
    Fecha del bole tn

    Alimentacin y vivienda
    Alimento

    Nombre del trabajo

    Frecuencia por semana

    Fecha del bole tn

    Leche

    Vivienda

    Queso

    Propia

    No. de habitaciones

    Carne de res

    En pago

    Personas en la casa

    Carne de cerdo

    Rentada

    Personas en la familia

    Cereal

    Prestada

    Personas que trabajan

    Otra

    Menores de 15 aos

    Pescado
    Pollo

    Vive bajo hacinamiento y/o promiscuidad?

    Frutas
    Verduras

    Huevo
    Adecuada en:

    No

    Calidad
    Cantidad

    Aparatos y sistemas
    SIGNOS Y SNTOMAS

    Nombre del trabajo


    Fecha del bole tn

    DIGESTIVO

    RESPIRATORIO

    CARDIOVASCULAR

    MSCULO ESQUELTICO

    SIGNOS Y SNTOMAS
    GENITO URINARIO

    LINFO HEMTICO

    ENDOCRINO

    NERVIOSO

    TEGUMENTARIO

    Exploracin fsica
    EXPLORACIN

    Nombre del trabajo

    DESCRIPCIN

    Fecha del bole tn

    Perfil
    Cabeza y cuello
    Ganglios linfticos
    ATM

    Labios
    Frenillo labial
    Frenillo lingual
    Encas

    Paladar duro
    Paladar blando
    Procesos alveolares
    Orofanringe

    Piso de boca
    Glndulas salivales
    Carrillos
    Regin yugal
    ESTADO DE DESARROLLO

    Normal

    Exagerado

    Insuficiente

    COMPLEXIN

    Delgada

    Media

    Robusta

    Desarrollo Psquico

    Adecuadlo

    Prematuro

    Tardo

    Tipo de cuerpo

    Simtrico

    Asimtrico

    Tipo facial

    Dolicofacial

    Mesofacial

    Masticacin

    Adecuada

    Atpica

    CPOD
    Cariados
    Perdidos

    Obturados
    Braquifacial
    Deciduos

    Inicial

    Final

    Estado general bucal


    Nombre
    No del trabajo

    Lnea media maxilar

    Derecha

    Centrada

    Izquierda

    Presenta gingivitis

    Lnea media mandibular

    Derecha

    Centrada

    Izquierda

    Presenta sarro

    No

    ATM

    Normal

    Atca

    Presenta fstulas

    No

    Fecha del bole tn

    Otra lesin periodontal

    PLANOS TERMINALES. Derecho:

    Izquierdo:

    CLASIFICACIN CANINA. Derecha:


    OVER BITE:

    MORDIDA: Normal ________

    Izquierda:
    OVER JET:

    Cruzada _________ Abierta __________

    Diagnstico y plan de tratamiento


    DIENTE

    DIAGNSTICO

    TRATAMIENTO

    Nombre del trabajo


    Fecha del bole tn

    NOTAS MDICAS:

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