NEUROENDOSCOPIA

ISSN 0025-7680
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ACTUALIZACIONES EN NEUROLOGIA INFANTIL

MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67 (6/1): 665-673

NEUROENDOSCOPIA
UTILIDAD EN EL MANEJO DE LA HIDROCEFALIA
EN NIOS DE PAISES EN VIAS DE DESARROLLO
JUAN C. JIMENEZ-LEON, CRISTINA S. JIMENEZ, YALINE M. BETANCOURT
Departamento de Neurociruga, Escuela de Medicina, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela
Resumen:

La Hidrocefalia Infantil es una carga enorme para todos los pases, especialmente para los no desarrollados, donde la proporcin es mayor si se compara a pases con niveles sanitarios desarrollados. En Latinoamrica las causas de hidrocefalia ms comunes estn ligadas al mal control prenatal y a la
sepsis neonatal, con meningitis y ventriculitis, produciendo hidrocefalia como consecuencia de dao en el sistema de drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR). Las tcnicas neuroendoscpicas: Tercer la ventriculostoma y
cauterizacin de los plexos coroides son una alternativa viable para el control de estos pacientes evitando la
colocacin de sistemas de derivacin ventrculo peritoneales (DVP) y sus complicaciones en el manejo y seguimiento. La Tercer Ventriculostoma asociada a la cauterizacin de los plexos coroides (TV-CPC), es una tcnica cada da ms usada para el control de la hidrocefalia infantil, secuelar a estados post ventriculitis o a espina
bfida (mielomeningoceles). Presentamos la anatoma ventricular normal, las anormalidades asociadas a estados post ventriculitis, y la ventriculoscopia vista en pacientes con Mielomeningocele. Describimos cmo funciona la TV y como evita la colocacin de shunts en muchos nios hidroceflicos. Presentamos nuestra experiencia inicial con 100 pacientes consecutivos en nuestra Institucin en Valencia, Venezuela. La utilidad de la
neuroendoscopia para el control de la hidrocefalia infantil va a permitir el menor uso de vlvulas y por ende de
sus complicaciones. Presentamos los datos clave en el uso de la tcnica y su algoritmo en nios menores o
mayores de un ao con hidrocefalia post infecciosa o asociada a mielodisplasias. Insistimos en el uso de esta
tcnica como alternativa de la dependencia de las vlvulas y sus complicaciones.
Palabras clave: hidrocefalia, ventriculitis, neuroendoscopia, ventriculoscopia, tercer ventriculostomia,
mielomeningocele, mielodisplasia, derivacin ventrculo peritoneal, vlvulas
Abstract

Neuroendoscopy. Its usefulness in the hydrocephalus management of children in developing countries. Hydrocephalus is a huge burden, specially in the poor countries with a big proportion of sick children with this condition, against the countries with good sanitarian conditions. In Latinamerica
the most common etiological factors of hydrocephalus are associated with bad prenatal controls, neonatal sepsis and consequent meningitis and ventriculitis. The hydrocephalus is a consequence of the damage in the circulation of the cerebrospinal fluid (CSF). Neuroendoscopy specially third ventriculostomy, associated in some
patients with choroid plexus cauterization, represents an alternative method to manage this condition avoiding
shunts and its complications. Endoscopic third ventriculostomy (ETV) alone or with choroid plexus cauterization
(CPC) is an emerging and very useful technique to manage hydrocephalus specially in children with: ventriculitis
as a consequence of meningitis, myelomeningocele, obstructive hydrocephalus idiopathic or seconday to posterior fossa tumors. One hundred consecutive children (100) underwent ventriculoscopy preceding EVT as an initial treatment of hydrocephalus since January 2001 to July 2006, median age was 15.5 months with a range
between 2-48 months, 55% are males of our Institution in Valencia, Venezuela. We describe the normal and
pathological ventricular anatomy with emphasis in the endoscopic technique and its challenges. We present how
the EVT works to prevent the shunt implantation. In the future, neuroendoscopy prevents the use of shunts to
treat hydrocephalus in children, avoiding its complications and cost. Neuroendoscopy is a neurosurgical technique everyday most common to manage hydrocephalus and intraventricular lesions in the world. We report an
algorythm to use in children younger than 1 year of age with postinfectious hydrocephalus (PIHC) or associated
with myelomeningocele. We stress the use of EVT as an alternative because of its low cost to treat hydrocephalus avoiding the complications and dependency of shunts.
Key words: endoscopic third ventriculostomy, neuroendoscopy, hydrocephalus, ventriculitis, myelomeningocele

Direccin postal: Dr. Juan Carlos Jimnez-Len, Centro Policlnico Valencia, Torre C. Cons. 112 Av. Carabobo. Urb. La Via, Valencia 2002,
Venezuela.
Fax: 58 241 823534
e-mail: neurojcj@gmail.com

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La Hidrocefalia infantil presenta un reto visto de diferentes maneras en los pases desarrollados y en los pases en vas de desarrollo. Desde la misma etiologa encontramos que la sepsis neonatal y la meningitisventriculitis es la principal causa de hidrocefalia en los
pases pobres, la cual est asociada a precarios controles prenatales y deficiente atencin obsttrica del parto;
hemorragia de la matriz germinal, la prematuridad y las
condiciones genticamente determinadas son mayormente vistas como causa de hidrocefalia neonatal en los pases desarrollados. Muchos nios hidroceflicos tienen
dificultad para ser atendidos por neurocirujanos debido
a mltiples factores: distancia de los poblados a los centros especializados, falta de conocimiento de la enfermedad o su diagnstico tardo en fases de macrocefalia.
La manera usual de manejo de los neonatos y nios
menores de un ao con hidrocefalia es mayormente colocando un sistema de derivacin ventrculo peritoneal
del LCR. Un nio con una vlvula constituye un problema serio en su manejo y seguimiento, las complicaciones relacionadas a infecciones, malfuncionamiento, migraciones, muchas veces estn asociadas a las condiciones de mala nutricin de estos nios. La eventual posibilidad de controlar la hidrocefalia mediante ventriculoscopia, usando tercer ventriculostoma y eventual cauterizacin de los plexos coroideos puede representar una
alternativa de tratamiento en nuestros pases, liberando
un importante grupo de nios de la dependencia de la
derivacin ventrculo peritoneal. Presentamos una experiencia piloto en nuestra ciudad, basndonos en series
realizadas en pases en vas de desarrollo como Uganda,
en Africa, por el Dr. Benjamn Warf1, 2 y cuyos resultados
llenan muchas expectativas de resolver este grave problema.

Anatoma ventriculoscpica normal

La orientacin del sistema ventricular normal es indispensable a la hora de navegar dentro del mismo con el
neuroendoscopio; usualmente utilizamos el puerto
coronal derecho; realizamos una puncin ventricular para
la insercin del endoscopio y la direccin del mismo est
relacionada con la posicin del foramen de Monro el cual
visualizamos medialmente, atravesamos el foramen, donde encontramos tres estructuras reconocibles: la vena
tlamo estriada, el fornix y el plexo coroides. En direccin posterior encontramos el tercer ventrculo donde
identificamos: en el piso del mismo a los cuerpos mamilares, la lamina terminallis pudiendo ver a travs de la
misma el latido del pex de la arteria basilar. Rotando el
endoscopio hacia atrs visualizaremos el ostium del acueducto de Silvio, la comisura posterior, el receso suprapineal. En la parte central del piso del tercer ventrculo
visualizamos el infundibulum sellar, y el quiasma ptico.

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El neuroendoscopio flexible permite maniobrar mejor en

sentido antero posterior, aunque en agujeros de Monro
grandes el endoscopio rgido puede rotarse o cambiar
sus pticas a 30 para visualizar los elementos posteriores (zona pineal).
El dominio de esta ruta para llegar hasta la delgada
membrana de Liliequist (ML), que es la barrera entre el
tercer ventrculo y las cisternas pre pontinas, constituyen
la clave de xito para la realizacin segura de la tercer
ventriculostoma. Ocasionalmente existe una membrana
ponto mesenceflica medial que puede ser vista
inferiormente, lo que ocasionalmente ocasionara que al
penetrar la ML entremos a un espacio virtual entre el clivus
y la hoja mesenceflica de la ML. Lo que nos da certeza
es atravesar la membrana, a tal punto que vemos el flujo
de LCR libre entre los dos espacios as como el latido de
la arteria basilar. Podramos observar la arteria basilar y
sus ramas pre pontinas y la pared del seno cavernoso
en la cisterna pre pontina (Figs. 1 y 2).

Consideraciones anatmicas en el
hidrocfalo post infeccioso
Una severa distorsin de la anatoma ventricular puede
ser el resultado de una meningitis/ventriculitis con la consecuente hidrocefalia post infecciosa. Muchas veces esa
distorsin entorpece la realizacin de una tercer ventriculostoma debido a las severas adhesiones de las
estructuras ependimarias secundarias a la ventriculitis.
Lo que ocasionalmente hace al procedimiento tcnicamente imposible. En condiciones ideales, el LCR debe
estar estril y con nula celularidad. Los casos ms difciles corresponden a los nios que han permanecido con
sistemas de drenaje ventricular externo donde se dificulta realmente la esterilizacin del LCR. Las caractersticas ventriculoscpicas ms comunes en estos nios son:
exudados inflamatorios amarillentos, manchas de
hemosiderina en el epndimo y engrosamiento de las
membranas, especialmente del piso del tercer ventrculo.
Podemos observar obstruccin del Silvio por pus,
hemosiderina o engrosamiento ependimario post infeccioso. Una caracterstica casi constante en estos casos es la
tabicacin ventricular, causante de la hidrocefalia multiseptada o multi compartamental. Estos casos requieren
la fenestracin de los septos para lograr un ventrculo nico comunicable, ya que en estos casos no funciona la tercer ventriculostoma, y necesitamos un ventrculo libre para
colocar una derivacin ventrculo peritoneal (Fig. 3).

Consideraciones anatmicas en la hidrocefalia obstructiva (no infecciosa)

En estos casos incluimos la hidrocefalia obstructiva por
lesiones ocupantes de espacio (LOE), tales como tumo-

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Fig. 1. Anatoma neuroendoscpica normal; Vista del foramen de Monro mediante un

neuroendoscopio rgido de 0.

Fig. 2. Anatoma neuroendoscpica normal: Vista del interior del III Ventrculo con
neuroendoscopio rgido, observando el nivel de la TV en la ML.

res cerebrales de lnea media (intraventriculares, de la

regin pineal, etc.) o los relacionados con obstruccin
del acueducto de Silvio, igualmente los tumores infratentoriales que condicionan ocupacin del IV ventrculo como
los tumores neuroectodrmicos primitivos (TNP), especialmente los meduloblastomas. Casos relacionados a
malformaciones como la agenesia del foramen de Monro
o casos donde los tlamos estn fusionados sobre el tercer ventrculo hacindolo inaccesible. En todos estos
casos, donde existe hidrocefalia mantenida por cierto
tiempo, el piso del tercer ventrculo puede estar deprimido y estar muy relacionado al dorso selar y a la arteria
basilar. Es posible, cuando hay una obstruccin del acueducto, realizar una acueductoplastia con todo el cuidado
y monitoreo que esto representa al atravesar el acueducto a travs del mesencfalo y el puente hasta llegar
al IV ventrculo. Esta sera la alternativa en los casos de

malformacin de Dandy-Walker o IV ventrculo aislado y

en algunos casos de Chiari II.

Consideraciones anatmicas en la hidrocefalia

asociada al mielomeningocele (MM)
La realizacin de una tercer ventriculostoma en un nio
portador de hidrocefalia asociada a una disrafia espinal
tipo mielomeningocele, nos enfrenta a varios retos ya que
la anatoma ventricular es particularmente distinta, y como
describe Warf2 encontraremos: ausencia del septum
pellucidum, columnas del fornix engrosadas y ocasionalmente fusionadas, plexos coroides engrosados con su
glomus fuertemente pediculado y vascularizado, alargamiento de la masa intermedia, adhesiones interhipotalmicas que complican el abordaje del piso del III ventrculo,

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Fig. 3. Anatoma del Hidrocfalo Post Infeccioso: Depsitos inflamatorios que cubren los
plexos coroides en el interior del III Ventrculo.

Fig. 4. Anatoma del Hidrocfalo asociado a mielomeningocele; asociado a Chiari II, con ausencia de Septum Pellucidum, estenosis de los Monro y alargamiento de la masa intermedia.

que es en estos casos grueso y poco traslcido, frecuente asociacin a estenosis acueductal.
Una vez realizada la TV en estos pacientes la anatoma intracisternal es bastante diferente encontrando:
desplazamiento anterior de la arteria basilar y el tallo
cerebral, desplazamiento inferior del pex basilar, engrosamiento de la Membrana de Liliequist que amerita una
fenestracin ms laboriosa despus de ser perforada hacia la cisterna y ocasionalmente podemos ver tejido
cerebeloso en el receso lateral de la cisterna pontina cerca
de los cndilos occipitales (Chiari) (Fig. 4).

Tercer ventriculostoma como tratamiento

primario de la hidrocefalia
Cmo funciona la tercer ventriculostoma endoscpica
(ventriculocisternotoma)? Esta permite una comunicacin directa entre el 3er ventrculo y el espacio subaracnoideo que existe a travs de las cisternas interpedun-

culares y pre-pontinas. Se realiza un desvo de la circulacin del LCR que debera pasar a travs del acueducto
de Silvio, 4to ventrculo y sus salidas a travs de los
foramenes de Luschka y Magendie en las cisternas de la
fosa posterior. Se realiza un cortocircuito del LCR omitiendo cualquier obstruccin de su flujo en esta va. Se
espera que la TV funcione si no hay obstruccin al flujo
del LCR de las cisternas interpedunculares y pre-pontinas
donde circula el LCR hacia las granulaciones aracnoideas
de la convexidad craneal y hacia su drenaje natural a los
senos venosos, especialmente el seno longitudinal superior. En los casos de existir un trastorno en la absorcin del LCR a nivel de las vellosidades aracnoideas o
de dao del drenaje venoso no funcionar la TV, ya que
aun desviando el flujo del LCR de las estructuras bloqueadas, los mecanismos de absorcin pudieron ser lesionados en algunos casos de meningitis y ventriculitis,
o eventualmente por falta de desarrollo de los mecanismos de absorcin. En estos casos no funciona la TV y la
colocacin de una DVP es mandatoria.

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Tcnica operatoria de la tercer

ventriculostoma
Este procedimiento es realizado bajo anestesia general
con el nio en decbito ventral, polo ceflico en lnea
media con abordaje a travs de una trepanacin coronal
o pre coronal derecha sobre la lnea medio pupilar. Se
practica una incisin en herradura pequea, suficiente
para realizar un agujero de trpano de 14 mm donde pueda desplazarse el neuroendoscopio. Utilizamos un equipo con una cmara de tres chips Storz, una fuente de luz
xenn Storz, y un endoscopio Caemert de Wolf, se conecta una irrigacin con Ringer tibio durante el procedimiento. Un sistema de endocoagulacin mono y bipolar,
as como endotijeras y endoforceps flexibles forman parte de nuestro equipo. Un catter de Fogarty N 3 es usado como gua despus de realizar la puncin ventricular
para dilatar el trayecto del endoscopio hasta el ventrculo
lateral. Nosotros evitamos el uso de material descartable

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como el introductor pell off, que es de uso comn en este

procedimiento. Una vez abierta la duramadre y realizada
la puncin ventricular en lnea medio pupilar, dilatamos
el trayecto con el baln del Fogarty e inmediatamente
introducimos el endoscopio con irrigacin alta de modo
que diseque el trayecto hasta el ventrculo; una vez adentro ubicamos el foramen de Monro, el cual es fcilmente
reconocido por las caractersticas descritas anteriormente:
la presencia del fornix, de la vena tlamo estriada y del
plexo coroides a travs de l. Ciertos datos tcnicos descritos por Warf ayudan a realizar una va estndar en el
abordaje, una de ellas es colocar en el video lo anterior a
la hora 9 y lo posterior a la hora 3. El control del neuroendoscopio es vital apoyndose en la cabeza del paciente
y con la mano derecha y girndolo con el pulgar y el ndice, el instrumental endoscopio lo introduce el primer ayudante y puede, en conjunto con el cirujano, posicionar
los catteres, endopinzas o coaguladores. Hay que estar pendientes del flujo de irrigacin y drenaje; en nues-

Fig. 5. Tercer ventriculostoma; A) visualizacin del rea premamilar y la membrana a ser

perforada. B) revisin posterior de la zona acueductal, C) perforacin de la membrana
premamilar con un catter de Fogarty, D) observamos la comunicacin con la cisterna
basilar desde el tercer ventrculo.

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tro equipo una va fluye y otra drena, con un canal de

trabajo central de 2.1 mm.
Una vez penetrado el Monro la anatoma del III ventrculo muestra al fondo los cuerpos mamilares y la membrana de Liliequist que pulsa por el latido de la basilar,
es transparente pero renitente, y ella es el objeto a
fenestrar para la TV. Podremos entrar con el endocauterio
bajo y luego atravesar la superficie con el catter de
Fogarty 3, el cual es inflado lentamente hasta 1cc. Con
esta ventana es suficiente para conectar el flujo del III
ventrculo a las cisternas interpedunculares y prepontinas
logrando el objeto de desviar el flujo del LCR al espacio
cisternal (Fig. 5).

Metodologa
Entre enero de 2001 y julio de 2006 hemos tratado mediante TV a 100 nios con hidrocefalia procedentes de
los sectores marginales de Valencia, Venezuela, y su rea
de influencia. La edad de estos nios oscil entre 2 meses y 48 meses de edad, con un promedio de 15.5 meses de edad, el sexo predominante fue el masculino y la
etiologa de la hidrocefalia estuvo principalmente determinada por la secuela de una sepsis neonatal o ventriculitis en un 64%; un 15% fue asociado a mielomeningocele; 30% de los casos present hidrocefalia no infecciosa de tipo obstructivo asociada a estenosis acueductal,
hemorragia de la matriz germinal (prematuridad) y lesiones tumorales. Todos los pacientes fueron seguidos con
controles clnicos, medidas de los permetros ceflicos y
controles de tomografa axial computarizada (TAC) o de
resonancia magntica (RM). El seguimiento fue de 6
meses a 60 meses del post operatorio.

Resultados
Los pacientes con hidrocefalia post infecciosa (HPI) tuvieron un comportamiento diferente si eran mayores o
menores de un ao; de hecho, el xito de la TV fue de un
83% en los nios con HPI mayores de un ao, a diferencia de los menores de un ao donde slo un 43% mejor
su condicin requiriendo de una nueva TV o finalmente
la colocacin de una vlvula. Los pacientes con hidrocefalia asociada a mielomeningocele tuvieron un control de
su condicin en un 72% mediante la TV. Los pacientes
con hidrocefalia post hemorrgica (HPH) controlaron su
hidrocefalia mediante TV en un 61% en los menores de
un ao, con mejores resultados en los mayores de un
ao con un 79% de xito de la TV. En todos los casos
donde la TV no pudo controlar la condicin despus de
una segunda intervencin se coloc una derivacin
ventrculo peritoneal. Slo en un 20% de los casos de
esta serie se intent cauterizacin de los plexos coroides
mediante electrocoagulacin bipolar endoscpica, espe-

cialmente cuando hubo falla en el primer intento de la

TV. El procedimiento fue realizado por el mismo equipo
neuroquirrgico en todos los casos.

Discusin
La Neuroendoscopia fue iniciada a comienzos del siglo
XX con el objeto de manejar pacientes hidroceflicos.
En 1910 Vctor LEspinasse, un urlogo de Chicago, practic la primera exploracin neuroendoscpica al introducir un cistoscopio dentro de los ventrculos laterales de
un paciente hidroceflico para cauterizar y remover los
plexos coroides, y de este modo pensaba resolver la hidrocefalia3. Los primeros intentos fueron un fracaso ya
que el colapso ventricular y la hemorragia asociada a la
mala calidad ptica del endoscopio colaboraron al poco
auge de la tcnica. Walter Dandy4, en 1918 practico lo
que l bautiz como Ventriculoscopia, una tcnica para
el control de la hidrocefalia, fulgurando y removiendo los
plexos coroides de nios hidroceflicos. El mismo Dandy
pronostic que al mejorar la instrumentacin y la calidad
ptica esta tcnica sera muy til a futuro4-6.
En 1923, Mixter7 reporto la primer ventriculostoma del
tercer ventrculo exitosa y su utilidad en el control de la
hidrocefalia no comunicante. De all en adelante otros
autores publicaron sus experiencias de navegacin
endoscpica intraventricular, relacionada fundamentalmente al control de la hidrocefalia. La aparicin de las
derivaciones ventrculos peritoneales disminuy el inters en la neuroendoscopia como tcnica para control de
la hidrocefalia. Fue a comienzos de la dcada del 70 cuando Harold Hopkins8, un fsico ingles, desarroll los sistemas pticos que utilizamos actualmente en todas las
reas de la endoscopia.
Gracias a los neuroendoscopios rgidos de Hopkins
se reinicia la neuroendoscopia a inicios de los 80. En
Bristol, Griffith9, 10 reimpulsa la neuroendoscopia en la neurociruga peditrica y recoge una serie basada en ventriculostomas del III ventrculo y control de hidrocefalia
compleja mediante sta tcnica. Desde 1995, prcticamente todos los servicios neuroquirrgicos cuentan con
el neuroendoscopio como un recurso ms de diagnstico y tratamiento; publicaciones acerca de sus ventajas y
usos son cada da mas frecuentes en todas las revistas
de la especialidad11. Los sistemas flexibles de fibra ptica desarrollados por Fukushima12-14 en Japn permitieron la creacin de neuroendoscopios flexibles de dimetros delgados de 1 a 2 milmetros que revolucionaron la
exploracin cerebral asociada a la microciruga y la
estereotaxia.
Mediante la perforacin neuroendoscpica del suelo
del tercer ventrculo en la zona premamilar, se comunica
ste con las cisternas basales, logrando un pasaje adecuado del LCR desde el sistema ventricular al subarac-

NEUROENDOSCOPIA

noideo sin el uso del acueducto de Silvio o el IV ventrculo.

Dandy realiz esta tcnica como una ciruga abierta
subfrontal con apertura de la lamina terminalis pero fue
Mixter en 1923 quien realiz la primera tercer ventriculostoma endoscpica exitosa, usando un ureteroscopio
flexible; desde luego, esta tcnica no se populariz por
la mala calidad ptica de la poca y la pobre iluminacin,
pero como presagi Dandy, al mejorar las condiciones
tcnicas se abri una posibilidad de resolver las
hidrocefalias obstructivas mediante esta comunicacin.
La tcnica basa su eficacia en la existencia de un espacio subaracnoideo funcionante, por tanto los pacientes
con estados post meningticos o post hemorrgicos no
son buenos candidatos para esta tcnica, igualmente
funciona mejor en los nios mayores y adultos donde
existe una comprobada funcin reabsortoria de las
vellosidades aracnoideas de la convexidad15.
Los mecanismos de absorcin del LCR estn intactos
en los pacientes con estenosis acueductal o en los portadores de tumores de la fosa posterior o regin pineal,
por tanto debemos tener soporte imagenolgico de hidrocefalia obstructiva para plantear la tercer ventriculostoma como opcin teraputica. El fracaso de la tcnica
est marcado por una mala indicacin, al no ser realizada en pacientes con capacidad de reabsorcin comprobada; la permanencia en funcionamiento la garantiza el
pulso continuo del LCR a travs de los dos compartimientos, favorecido por el latido de la arteria basilar y sus
ramas, vecinas al sitio de comunicacin16-18.
Jones y cols.19 presentaron una primera serie de tercer ventriculostomas, donde incluyeron 24 pacientes con
hidrocefalia, unos por mielomeningocele, otros por cuadros obstructivos y post infecciosos, obteniendo una tasa
de xito del 50%. En una segunda publicacin de Jones20
con 103 casos report un xito del 61%, discriminando
que pacientes previamente derivados evolucionaban
mejor que los que no tenan vlvula previa, igualmente
present malos resultados en nios pequeos (menores de seis meses), confirmando un mayor xito en los
casos obstructivos puros por tumor o estenosis acueductal. En los casos de mielomeningocele no hay consenso en si la tercer ventriculostomia es suficiente para
su control, aunque algunos autores reportan que es insuficiente y un nmero de casos va a requerir una derivacin ventrculo peritoneal. El funcionamiento de la
ventriculostomia se hace ms patente en los nios mayores y pueden stos independizarse de los shunts21.
Las ventajas potenciales de la tercer ventriculostoma
a nuestra opinin son: un menor dao al tejido nervioso y
vasos debido a la visin directa del rea, menor instrumentacin que en la ciruga abierta o estereotxica y confirmacin del sitio de comunicacin evitando el uso de contrastes para confirmar el drenaje. De igual modo, en esta
tcnica no es posible el sobrederenaje y puede resolver el
problema de la hidrocefalia obstructiva sin necesidad de

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implantar sistema de derivacin ventricular potencial fuente de complicaciones21, 22.

Se han publicado una serie de complicaciones relacionadas al procedimiento, stas pueden clasificarse en
mayores o menores segn su gravedad y estn directamente relacionadas a la curva de aprendizaje que los
neurocirujanos tenemos con esta tcnica. Los casos iniciales tendrn ms complicaciones que cuando el cirujano ha colectado una serie de casos con aprendizaje de
los pasos necesarios para evitar inconvenientes. Es muy
importante el reconocimiento de la anatoma ventricular,
la orientacin dentro del postal y la identificacin de los
elementos buscados, si esto no es posible se pueden producir verdaderos desastres durante el procedimiento23-27.
Dentro de las complicaciones menores tenemos: sangrado escaso, que puede ser controlado con irrigacin,
atrapamiento areo que puede causar mareo, nuseas y
cefaleas post operatorias, fiebre no infecciosa post
operatoria, despertar tardo de la anestesia. Dentro de
las complicaciones mayores encontramos: sangrado severo por ruptura de una vena septal o tlamo-estriada,
que convierte la endoscopia en una craneotoma para el
control de las estructuras lesionadas; trauma de la arteria basilar, aneurismas post traumticos, penetracin a
estructuras parenquimatosas y hematomas subdurales23.
Jones24 ha descripto tercer ventriculostomas abortadas
por sangrado que impide la fenestracin premamilar, con
bradicardia intraoperatoria. Esta complicacin, tambin
descrita por Handler26, por exceso de irrigacin produce
hipertensin endocraneana y bradicardia refleja. En la
serie de 173 neuroendoscopias consecutivas de Teo y
cols se reportan 7% de complicaciones con diferentes
grados de trauma hipotalmico, con diabetes inspida,
hiperfagia, polidipsia, amenorrea; igualmente un 13% de
complicaciones menores controladas. El uso de guas
estereotcticas, as como de neuro navegacin, aumentan la eficiencia de la tcnica y disminuyen sus complicaciones. Jones24 report solo un 5% de morbilidad, sin mortalidad, se obtienen al asociar la estereotaxia con la
endoscopia en un mismo procedimiento. El desarrollo de
un mejor conocimiento anatmico del sistema ventricular,
la comprensin de su tridimensionalidad y las mejores
tcnicas imagenolgicas y de realidad virtual nos permitir muy pronto hacer de la neuroendoscopia una intervencin rpida, sin riesgos y de alta eficiencia en el control de las entidades donde est formalmente indicada.
Nuestro marco referencial ms importante en esta serie fueron los trabajos de Warf1, 2 el uso de TV como tratamiento primario de la hidrocefalia en 300 pacientes consecutivos, donde l obtuvo xito en el 81% de los pacientes con hidrocefalia postinfecciosa (HPI) mayores de
un ao y con el 91% de los pacientes con hidrocefalia no
postinfecciosa (HNI) mayores de un ao, los cuales fueron manejados solo con TV, sin shunts. No as en los
pacientes menores de un ao donde solo el 40% de los

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TABLA 1. Resultados del tratamiento1

HPI
HNPI
H + MM

<1/Ac Abierto

>1/Ac Abierto

<1/Ac Cerrado

>1/Ac Cerrado

TV (71%)
TV (40%)
TV (45%)

TV (81%)
TV (91%)
TV (74%)

TV (70%)
TV (78%)

TV (83%)
TV (90%)

HPI: Hidrocefalia post infecciosa. HNPI: Hidrocefalia No Post Infecciosa (hemorrgica u obstructiva) H + MM:
Hidrocefalia con Mielomeningocele. Ac: Acueducto abierto o cerrado. TV: Tercer Ventriculostomia.

pacientes con HNI y un 45% de los hidrocfalos asociados a mielomeningocele tuvieron buenos resultados con
la TV. Un grupo excepcional fue el de los menores de un
ao con HPI con estenosis acueductal, donde la TV fue
exitosa en el 70% de los casos. Pero en general menos
del 50% de las TV son exitosas en menores de un ao
con hidrocefalia, excepto las estenosis acueductales. Al
final un importante grupo de menores de un ao necesit shunt ventrculo peritoneal.

Algoritmo del tratamiento de la hidrocefalia

de acuerdo a la edad y tipo de nio (Warf)
(ver Tabla 1)
El grupo con peores resultados correspondi al de los
hidroceflicos no post infecciosos menores de un ao de
edad (<1), igualmente el grupo de hidroceflicos post
infecciosos que presentaban gran cantidad de adherencias y depsitos fibrinoides y de hemosiderina, constituyeron fracasos para la TV, en estos casos se plantea
la colocacin de un shunt para resolver la hidrocefalia.
En ellos el endoscopio puede facilitar la fenestracin de
los septos para una mejor circulacin del LCR a travs
del shunt. La cauterizacin de los plexos coroides la hemos usado con prudencia por el riesgo de sangrado durante el procedimiento endoscpico.
En los casos donde la TV aparenta no funcionar bien
durante el primer mes se puede reintervenir para intentar una nueva TV o en su defecto estar preparado para la
colocacin de un shunt. Un dato tcnico descrito por Warf
en las reintervenciones est relacionado con el tamao
del estoma de la TV entre el III ventrculo y las cisternas;
si encontramos dificultad en el flujo y ste es reestablecido
puede haber hasta un 50% de xito en el funcionamiento
de la TV, de otro modo, si encontramos patencia en la
comunicacin entre el III ventrculo y las cisternas en la
reintervencin se indica la colocacin de una vlvula.

Conclusiones
La dependencia a la derivacin ventrculo peritoneal
puede ser evitada en algunos casos, esto es especialmente til en los pases en vas de desarrollo donde se

encuentran la mayora de los nios enfermos. Siempre

teniendo en cuenta una lgica racional en el manejo de
estos nios; sabemos que la hidrocefalia post ventriculitis
es menos frecuente en los pases desarrollados, pero
esto no excluye que la hidrocefalia pueda ser susceptible de ser manejada de entrada mediante TV aun sea su
origen post hemorrgico (no obstructivo) u obstructivo.
De hecho, la hidrocefalia asociada a mielomeningoceles
responde de igual forma en cualquier pas del mundo
con un xito mayor en los nios mayores de un ao de
edad. Nosotros obtuvimos buenos resultados con la TV
en los pacientes con hidrocefalia obstructiva, el xito de
la TV fue de un 83% en los nios con HPI mayores de un
ao, a diferencia de los menores de un ao donde solo
un 43% la TV fue exitosa; en estos casos usamos shunts
para su tratamiento. Los pacientes con hidrocefalia asociada a mielomeningocele tuvieron un control de su condicin en un 72% mediante la TV. Los pacientes con hidrocefalia post hemorrgica (HPH) controlaron su hidrocefalia mediante TV en un 61% en los menores de un
ao, con mejores resultados en los mayores de un ao
con un 79% de xito de la TV. Se necesitan ms estudios y seguimientos de estos pacientes para proponer
firmemente la TV como una primera opcin en el control
de la hidrocefalia, evitando la dependencia de los nios
a sistemas de derivacin del LCR.
Conflicto de inters: ninguno

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---No man is an island, entire of itself; every man is a piece of the

continent, a part of the main Any man's death diminishes me,
because I am involved in Mankind; and therefore never send to
know for whom the bell tolls; it tolls for thee.
Ningn hombre es una isla, completa en s; cada hombre es
una parcela del continente, una parte del conjunto La muerte
de cada hombre me disminuye, porque estoy involucrado en la
Humanidad; y en consecuencia nunca pregunts por quien doblan las campanas; doblan por ti.
John Donne (1572-1631)