ST 7

INSTRUCCIONES DE LLENADO
N DATO ANOTAR
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1. Nombre del patrn o razn social de la empresa
Nombre del patrn o razn social de la empresa
2. Domicilio de la empresa, calle y nmero
Calle y nmero donde se ubica la empresa
Colonia o fraccionamiento, delegacin o municipio, ciudad y estado
Colonia o fraccionamiento, delegacin o municipio, ciudad y estado donde se ubica la
empresa
Nota: En empresas con Registro Patronal nico (RPU), anotar clave del Municipio
(3dgitos)
3. Cdigo postal Cdigo postal de la empresa
4. Telfono (lada) Nmero de telfono de la empresa
5. Registro patronal Nmero del registro patronal de la empresa ante el IMSS (11
dgitos)
6. Nmero de seguridad social
Nmero de seguridad social del trabajador (11 dgitos)
7. Apellidos paterno, materno y nombre(s)
Apellido paterno, materno y nombre(s) del trabajador que sufri el accidente
8. Identificacin oficial Especificar la identificacin oficial
9. CURP Clave nica de registro de poblacin del trabajador
10. Edad (aos) Edad en aos del trabajador
11. Sexo Marcar con una X en (M) para masculino y en (F) para femenino
12. Estado civil Estado civil del trabajador
13. Domicilio: calle y nmero Ubicacin del domicilio del trabajador, calle y nmero
Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio del trabajador
Delegacin o municipio, ciudad y estado
Delegacin o municipio, ciudad y estado donde se ubica el domicilio del trabajador
14. Telfono Telfono del trabajador
15. Cdigo postal Cdigo postal del domicilio del trabajador
16. UMF de adscripcin Nmero de unidad de medicina familiar de adscripcin del
trabajador
17. Delegacin (IMSS) Delegacin correspondiente

18. Horario de trabajo el da del accidente
Horario de trabajo el da en que ocurri el accidente
19. Fecha y hora del probable accidente de trabajo
Da, mes, ao y hora del probable accidente
20. Fecha y hora de recepcin en el servicio mdico
Da, mes, ao y hora de la recepcin del asegurado en el servicio mdico de
urgencias o medicina familiar
21. Sealar claramente como ocurri el accidente
Especficamente el lugar y mecanismo del probable accidente de trabajo
22. Descripcin de la(s) lesiones y tiempo de evolucin
Describir detalladamente la(s) lesiones y tiempo de evolucin de las mismas
23. Impresin diagnstica Se especificar con precisin
nosolgico(s) generado(s) por el probable accidente de trabajo
el
diagnstico(s)
24. Tratamiento(s) Describir el tratamiento(s) prescrito(s)

25. Signos y sntomas (marque con una x)
Anotar si existen datos clnicos de intoxicacin alcohlica o por enervantes
(descripcin)
26. Otras condiciones Sealar si el probable accidente se produjo como consecuencia
de ria 27. Atencin mdica previa extrainstitucional
En caso de atencin mdica extrainstitucional especificar los diagnsticos y
tratamientos recibidos, anexar constancia mdica
28. Incapacidad inicial, amerita incapacidad
Sealar si amerita o no la prescripcin razonada de incapacidad temporal para el
trabajo
Fecha de inicio, N de folio,
N de das autorizados
Da, mes, ao, nmero de folio y nmero de das autorizados
29. Se enva al paciente al servicio de
A qu servicio se enva al paciente
30. Nombre del mdico tratante
Con claridad y sin abreviaturas el nombre completo del mdico tratante
Matrcula, Matrcula del mdico tratante
Firma (mdico tratante) Firma autgrafa del mdico tratante
31. Unidad mdica y
Delegacin,Unidad mdica y Delegacin en donde se atendi al paciente
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL

SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQU ASENTADOS SON
VERDADEROS
Trabajador (nombre y firma) Nombre completo y firma autgrafa del trabajador
Familiar o representante
(Nombre y firma)
Nombre completo y firma autgrafa del familiar o representante del trabajador
Testigo (nombre y firma) Nombre completo y firma autgrafa del testigo de la versin
del trabajador
Domicilio y telfono del familiar o representante o testigo
Domicilio completo y telfono del familiar o representante del trabajador
Nota: La Asistente Mdica del Servicio de Urgencias o de Medicina Familiar requisitar los recuadros
del 1 al 20 de este Formato, el Mdico Tratante los recuadros del 21 al 31 y el Mdico del
SPPSTIMSS los recuadros 1 al 31 en caso de no contar con AUO.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE

ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1. Nombre del patrn o razn social de la empresa
Nombre del patrn o razn social de la empresa
2. Actividad o giro Actividad o giro de la empresa
3. Registro patronal Registro patronal de la empresa (11 dgitos)
4. Domicilio: calle y nmero Calle y nmero donde se ubica la empresa
Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio de la empresa
Delegacin o municipio, ciudad y estado donde se ubica el domicilio de la empresa
Nota: En empresas con Registro Patronal nico (RPU), anotar clave del Municipio
(3dgitos)
Cdigo postal Cdigo postal del domicilio de la empresa
5. Telfono (lada) Telfono(s) de la empresa
6. Correo electrnico Correo electrnico de la empresa
7. Nombre del trabajador Nombre y apellidos del trabajador
8. Nmero de seguridad social Registrar el nmero de seguridad social del trabajador
(11 dgitos)
9. Domicilio: calle y nmero Ubicacin del domicilio del trabajador, calle y nmero
Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio del trabajador
Delegacin o municipio, ciudad y estado donde se ubica el domicilio del trabajador
10. Cdigo postal Cdigo postal del domicilio del trabajador

11. Ocupacin que desempeaba al momento del accidente
Escribir la ocupacin que desempeaba el trabajador al momento del accidente 12.
Antigedad en la ocupacin Antigedad del trabajador de la ocupacin que
desempeaba al momento del accidente
13. Da de descanso previo al accidente
Da de descanso previo al accidente
14. Salario diario Salario que perciba el trabajador al momento del accidente
15. Horario de trabajo el da del accidente
Horario de trabajo el da en que ocurri el accidente
16. Matricula (trabajador IMSS) Matricula del trabajador IMSS
17. Clave presupuestal de la unidad IMSS de adscripcin (trabajador IMSS)
Clave presupuestal de la unidad IMSS de adscripcin del trabajador IMSS
18. Fecha y hora en que ocurri el accidente
Da, mes, ao y hora en que ocurri el accidente
19. Fecha y hora en que el trabajador suspendi sus labores a causa del accidente
Da, mes, ao y hora en que el trabajador suspendi sus labores a causa del
accidente
20. Circunstancias en que ocurri el accidente
Sealar con una x si el accidente ocurri en la empresa, en una comisin, en
trayecto a su trabajo, en trayecto a su domicilio o trabajando tiempo extra
21. Descripcin precisa de la forma, sitio o rea de trabajo en que ocurri el accidente
Especficamente el mecanismo, lugar o puesto de trabajo en los que ocurri el
accidente
22. Nombre y cargo de la persona de la empresa que tom conocimiento del
accidente
Nombre y cargo de la persona de la empresa que tom conocimiento inicial del
accidente
23. Fecha y hora de comunicacin del accidente
Fecha y hora en que se le comunic al patrn del
Accidente 24. Nombre de las personas que presenciaron el accidente
Nombre de las personas que presenciaron el accidente
25. Si la atencin mdica no la proporcion el IMSS, anotar donde se otorg y anexar
certificado mdico El servicio mdico que proporcion la primera atencin mdica y
anexar certificado mdico
26. Anotar que autoridades oficiales tomaron conocimiento del accidente y anexar
copia certificada del acta respectiva.
El nombre de las autoridades oficiales que tomaron conocimiento del accidente y
anexar copia certificada del acta respectiva
27. Aclaraciones y observaciones
Informacin complementaria que se juzgue pertinente para ser considerada por los
servicios de Salud en el
Trabajo, de ser necesario anexar carta aclaratoria con firma y sello de la empresa
28. Nombre del patrn o su
Representante legal
El nombre del patrn o su representante legal
29. Lugar y fecha Sitio y fecha donde se requisito el formato ST-7
30. Firma del patrn o su representante legal
Estampar la firma autgrafa del patrn o su representante legal
31. Sello Estampar el sello del patrn o empresa, de no contar con sello poner firma
del patrn o su representante legal
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE
SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32. Diagnstico(s) nosolgico, etiolgico y anatomofuncional de la lesin
Se especificarn con precisin los diferentes diagnsticos nosolgicos, etiolgicos y
anatomofuncionales generados por el accidente y en caso de ser necesario
mencionar los que no son generados por este accidente y fueron referidos o
identificados al momento de la atencin inicial del accidente.
33. Fundamento legal de la calificacin
Los artculos de la Ley Federal del Trabajo y Ley del
Seguro Social o Acuerdos del H. Consejo Tcnico que fundamentan la calificacin
como si o no de trabajo en todos los casos (aceptado o negados)
34. Unidad Mdica Unidad mdica donde se calific el caso
35. Nombre del mdico que formul este dictamen
Con claridad y sin abreviaturas el nombre completo del mdico de Salud en el Trabajo
que formul el dictamen
36. Matrcula IMSS Matrcula del mdico de Salud en el Trabajo que califica el
accidente
37. Lugar y fecha Da, mes y ao en que se emiti la calificacin del accidente
38. Delegacin Delegacin donde se dictamin el caso
39. El accidente ocurri en Sealar con una X si ocurri en la empresa o en trayecto,
segn sea el caso
Nota: Los accidentes ocurridos trabajando tiempo extra o en comisin se marcarn como
ocurridos en la empresa.
40. Se acepta como accidente de trabajo

Sealar con una X si se califica como S o No de trabajo, segn sea el caso
41. Firma del mdico que califica
Firma autgrafa del mdico de Salud en el Trabajo, que formul el dictamen en el
original y copias
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE
INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 Y 294 DE LA LEY DEL
SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
Firma del trabajador, beneficiario o representante
Plasmar la firma autgrafa del trabajador, beneficiario o representante al recibir copia
de la forma ST-7
Fecha Da, mes y ao en que el trabajador, beneficiario o representante recibe copia
de la forma ST-7 calificada

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INSTRUCCIONES DE LLENADO

17. Delegacin (IMSS) Delegacin correspondiente

24. Tratamiento(s) Describir el tratamiento(s) prescrito(s)

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE

10. Cdigo postal Cdigo postal del domicilio del trabajador

40. Se acepta como accidente de trabajo

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