MANUAL DE ACREDITACION

SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
MANUAL DEL SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE CALIDAD EN
ESTABLECIMIENTOS PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECTORIO

SECRETARIA DE SALUD

Dra. Mercedes Juan Lpez

SUBSECRETARIO DE
INTEGRACIN Y DESARROLLO
DEL SECTOR SALUD

Dr. Luis Rubn Durn Fontes

DIRECCIN GENERAL
DE CALIDAD Y EDUCACIN
EN SALUD

Dr. Jos Ignacio Santos Preciado

COORDINARON

Dr. Javier Santacruz Varela.

Direccin General Adjunta de Calidad en Salud.
Lic. Juan Carlos Castillo Carrin.
Departamento de Acreditacin de Establecimientos y
Servicios.
Participaron en la actualizacin de este Manual:
Dr. Alfaro Huerta Miguel ngel.
Lic. Arciniega Torres Alejandra E.
Dra. Avalos Contreras Alma Guadalupe.
Dr. Garca Galicia Miguel ngel.
Dr. Hernndez Serra Rodolfo.
Dra. Jcome Olvera Luz Odila.
Dr. Prez Santiago Asuncin.
Dr. Saavedra Flores Epifanio.
Dra. Snchez Castaeda Patricia.
Arq. Tapia Olarte Jaime.

COLABORARON

- Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud.

- Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
- Direccin General de Informacin en Salud.
- Direccin General de Evaluacin del Desempeo.
- Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud.
- Direccin General de Asuntos Jurdicos.
- Consejo Nacional contra las Adicciones.
- Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica.
- Consejo Nacional de Vacunacin.

NDICE
Pgina
1.

INTRODUCCIN

2.

MARCO JURDICO

3.

DEFINICIONES

4.

OBJETIVOS

5.

POLTICAS DE CALIDAD

10

6.

METODOLOGA.

13

7.

PERFIL TCNICO DEL PERSONAL PARA LA ACREDITACIN. .

20

8.

CRITERIOS DE PONDERACIN.

21

9.

GENERALIDADES.

25

10.

BIBLIOGRAFA.

25

11.

ANEXOS.

27

1. INTRODUCCIN

El Gobierno Federal y los Gobiernos Estatales han conjuntado esfuerzos para brindar
proteccin en salud a la poblacin mexicana que carece de seguridad social, por tal
motivo queda establecida en la Reforma de la Ley General de Salud (DOF 15-05-2003)
la creacin del Sistema de Proteccin Social en Salud.
La Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, rgano Desconcentrado de la
Secretara de Salud, seala en su Reglamento que los establecimientos que ingresen a la
red de prestadores de servicios debern contar con infraestructura y procesos que
garanticen la calidad tcnica y estar sujetos a un proceso de evaluacin que permita
dictaminar si cuentan con los recursos necesarios para obtener el Certificado de
Acreditacin.
La Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, a travs de su Direccin
General de calidad y Educacin en Salud, es la responsable de realizar la evaluacin con
fines de acreditacin, de los establecimientos que ingresan a la red de prestadores de
servicios para poblacin afiliada al Sistema de Proteccin Social en Salud.
La Acreditacin es un mecanismo de aseguramiento de la calidad, cuyo propsito es
garantizar condiciones fundamentales de capacidad para llevar a cabo procesos de
atencin, as como para la calidad y seguridad de los pacientes.
El presente Manual define los criterios y condiciones bajo los cuales se debe llevar a cabo
el proceso de acreditacin, de los establecimientos que ingresan a la red de prestadores
de servicios para poblacin afiliada al Seguro Popular, y constituye una herramienta til
para los gerentes de dichos establecimientos que deseen inscribirlos como proveedores
de servicios de dicho organismo.
Por otra parte, el manual es una herramienta que contribuye a poner en prctica la poltica
nacional de calidad y seguridad del paciente y a la institucionalizacin de la calidad en el
Sistema Nacional de Salud.

2. MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

Ley General de Salud.

Ley de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de

Atencin Mdica.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud,

Arts. 26 y 28

Reglamento Interior de la Secretara de Salud.

Para los efectos de este Manual se consideran las definiciones previstas en la Ley
General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Proteccin Social en Salud, las reformas y adiciones publicadas en el Diario
Oficial de la Federacin el 08 junio 2011, as como a las divulgadas en la literatura
especializada en el tema:

3. DEFINICIONES

Acreditacin.- Es un proceso de evaluacin externa, a travs del cual se evala un

establecimiento de salud fijo o mvil, para determinar si cumple un conjunto de
criterios o estndares de capacidad, calidad y seguridad, necesarios para
proporcionar los servicios definidos por el Sistema de Proteccin Social en Salud en
el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y el Fondo de Gastos
Catastrficos (FGC). Dicho proceso se aplica a todo establecimiento de salud, que
por sus caractersticas se ubiquen dentro del primero y segundo niveles de atencin
o servicios de alta especialidad.
Dictamen de acreditacin.- Documento que se entrega al establecimiento como resultado
de la evaluacin practicada. En caso de establecimientos pblicos se entrega al
director del establecimiento a travs del titular de los SESA y en caso de los
establecimientos privados, se entrega al responsable legal. El dictamen es
aprobatorio solo si el resultado es de 85% o superior para los servicios del CAUSES
y de 90% o ms para los servicios cubiertos por el FGC. El dictamen aprobatorio
constituye un requisito previo para que los prestadores de servicios sean
incorporados al Rgimen Estatal (Art. 77-bis-9, de la LGS, Arts. 23 - 29, seccin
segunda, RLGSMPSS).
Calidad.- Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su
valor.
Capacidad.- Mnimos indispensables de estructura en los procesos de atencin mdica
que se le brindan al paciente.
Caravanas de la Salud.- Es un programa que busca acercar la red de Servicios de Salud
a la poblacin que habita en los municipios de menor ndice de desarrollo humano,
localidades de alta y muy alta marginacin y localidades marginadas con alta
dispersin y difcil acceso a servicios de salud de manera permanente y de forma
integral, presta servicios bajo una cartera de servicios de prevencin y promocin
que cubre los padecimientos identificados en el CAUSES.
Catlogo vigente.- Documento que contiene la lista de las intervenciones mnimas
indispensables que debern de brindar los Establecimientos Prestadores de
Servicios dentro del Sistema de Proteccin Social en Salud, tanto del Catlogo
Universal de Servicios de Salud como para el Fondo de Proteccin contra Gastos
Catastrficos.
CAUSES.- Catlogo Universal de Servicios de Salud.
CFPGC.- Catlogo del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos.

Cdulas de Evaluacin.- Formatos que contienen tems a explorar, con base en el

Catlogo Universal de Servicios de Salud y del Fondo de Proteccin de Gastos
Catastrficos. Mismos que debern de ser actualizados anualmente, conforme las
disposiciones de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS).
Criterios mayores.- Son aquellos tems que se convierten en requisitos que afectan a la
seguridad del paciente y que al no cumplirse, impiden la evaluacin del resto de la
cdula.
Criterios menores.- Aquellos tems complementarios y que no ponen en riesgo la
seguridad del paciente, pero deben ser satisfactoriamente cumplidos.
Dictamen de Acreditacin.- Documento que se entrega al establecimiento como resultado
de la evaluacin practicada y que es enviado al titular de los Servicios Estatales de
Salud, o a los responsables legales en caso de establecimientos de salud privados.
DGCES.- Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, instancia administrativa
responsable del Proceso de Acreditacin de Establecimientos de Salud, mediante la
operacionalizacin de la planeacin nacional hasta la emisin del Dictamen de
Acreditacin signado por su titular.
Establecimiento para la atencin mdica. Todo aquel, pblico, social o privado, fijo o mvil
cualquiera que sea su denominacin, que preste servicios de atencin mdica, ya
sea ambulatoria o para internamiento de enfermos, excepto consultorios.
Manual de Acreditacin.- Es el documento rector que define los lineamientos para
desarrollar el proceso de acreditacin en los establecimientos prestadores de
servicios de atencin mdica, de acuerdo a lo establecido en los Artculos 26 y 28
del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en
Salud.
Medicin del impacto.- Anlisis cuantitativo del esfuerzo realizado por los establecimientos
de salud en beneficio de la poblacin afiliada en trminos de calidad, capacidad y
seguridad para el paciente.
Plan de Contingencia.- Mecanismo mediante el cual se subsanan las omisiones
identificadas en el proceso de evaluacin que impiden, por ser Criterios Mayores,
que establecimiento sea Acreditado. El Plan de Contingencia describe en un
documento los hallazgos y soluciones de problemas y deber ser avalado por el
titular de los Servicios Estatales de Salud, en caso de requerirse establecer los
mecanismos para la asignacin presupuestal vinculada al Sistema de Proteccin
Social en Salud.
Plan Anual de Acreditacin.- Programacin que deber de efectuar cada entidad
federativa durante el primer trimestre del ao, de aquellos establecimientos de

salud, que ya han sido autoevaluados y que se considera pueden ser objeto de
visita por los Evaluadores del proceso de Acreditacin.
REACAL.- Red de Evaluacin y Acreditacin de la Calidad conformada por personal de salud
en operacin y que ha sido cuidadosamente seleccionado a travs de un proceso de
evaluacin. Sedes de medio camino.- Establecimiento que funciona como apoyo a
la Caravana de la Salud, opera para almacenaje, guarda de insumos,
documentacin, medicamentos y otros, esta instancia puede corresponder a una
Casa de Salud, Jurisdiccin Sanitaria o Centro de Salud o el que determine el
Estado.
Sedes de medio camino.- Establecimiento que funciona como apoyo a la Caravana de la
Salud, opera para almacenaje, guarda de insumos, documentacin, medicamentos y
otros, esta instancia puede corresponder a una Casa de Salud, Jurisdiccin
Sanitaria o Centro de Salud o el que determine el Estado.
SMNG.- El Seguro Mdico para una Nueva Generacin cubre 131 intervenciones, que
para efectos de su Acreditacin se dividen en 19 conglomerados, cada uno de ellos
agrupa un nmero de intervenciones, requerimientos base y requerimientos
adicionales.
Seguridad.- Involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen
la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando
ocurran.
SESA.- Servicios Estatales de Salud.
SINAES.- Es el Sistema Nacional de Acreditacin de Establecimientos de Salud es una
plataforma informtica enlazada en la pgina web de la Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud cuya estructura es la base de datos de las unidades
acreditadas de nivel nacional y que maneja una estrecha correlacin con el Plan
Anual de Acreditacin.
Supervisin.- Proceso de observacin que permite identificar las acciones realizadas en
los establecimientos de atencin mdica, comparando lo que se ha efectuado con lo
previsto, planeado o programado, detectando aciertos, desviaciones u omisiones, lo
que da oportunidad a incluir sugerencias, correcciones y modificaciones para la
mejora continua de la calidad de la atencin y seguridad de los pacientes.
Suspensin de la Acreditacin.- Proceso mediante el cual un establecimiento de salud
prestador de servicios de atencin mdica ponga en riesgo la seguridad del
paciente o haya incumplido los requerimientos de la acreditacin de acuerdo al
artculo 29 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin
Social en Salud.

4. OBJETIVOS
GENERAL:

Establecer los lineamientos que definan los procedimientos de evaluacin que

se ejercer para obtener la Acreditacin de los establecimientos de atencin
mdica que otorgan servicios cubiertos por el Sistema de Proteccin Social en
Salud.

ESPECFICOS:
1. Definir los procedimientos para la obtencin del Dictamen de Acreditacin de los
establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica que atienden servicios
esenciales y los cubiertos por el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos.
2. Definir los criterios para desarrollar el Plan de Contingencia en caso que el dictamen
no sea favorable.
3. Establecer los criterios para llevar a cabo mecanismos de control a travs de la
supervisin y en su caso, suspensin de la acreditacin.
4. Definir los criterios mayores y las caractersticas de las cdulas de evaluacin que se
aplicarn en el proceso de acreditacin y supervisin de los establecimientos
prestadores de servicios de atencin mdica.
5. Disear el perfil tcnico que tendr el personal evaluador para realizar el proceso de
acreditacin y supervisin.
6. Definir los criterios para obtener el Dictamen de Acreditacin a los establecimientos
que cumplan con lo establecido en el presente Manual.
7. Evaluar el apego a los requerimientos que indica el presente Manual.

5. POLTICAS DE CALIDAD.
5.1

De la Secretara de Salud

5.1.1

El proceso para la acreditacin de establecimientos de atencin mdica se sustenta

legalmente en la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Proteccin Social en Salud.

5.1.2.

La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud es la instancia oficial

encargada de emitir el DICTAMEN de ACREDITACIN.

5.1.3.

La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud elabora y difunde las bases

para solicitar la Acreditacin, a fin de ingresar como Establecimiento o Servicio,
dentro del Sistema de Proteccin Social en Salud.
El Manual de la Acreditacin contendr los lineamientos para llevar a cabo el
proceso de acreditacin de los establecimientos prestadores de servicios de
atencin mdica para ingresar al Sistema de Proteccin Social en Salud e
identifica a los usuarios, sus beneficios, los atributos del servicio, los estndares a
cumplir y los indicadores de desempeo y satisfaccin clasificados en: Capacidad,
Calidad y Seguridad.

5.1.4.

5.1.5.

El proceso para la acreditacin ser llevado a cabo con absoluto profesionalismo,

respeto, objetividad, imparcialidad, transparencia y confidencialidad a los
establecimientos que soliciten ser evaluados.

5.1.6.

La Secretara de Salud, mediante la Direccin General de Calidad y Educacin en

Salud, se reserva el derecho de realizar seguimiento mediante un mecanismo de
supervisin y suspensin de la Acreditacin. Este seguimiento se realizar con
base en un programa anual.

5.1.7.

Las entidades federativas debern elaborar un Programa Anual de Acreditacin en

el que se enumeren los establecimientos de atencin mdica que se encuentren
en posibilidad de ser acreditados.

5.1.8.

La Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud solicitar de manera

oficial a los Secretarios de Salud, enviar a la Direccin General de Calidad y
Educacin en Salud su programacin anual de acreditacin en un formato
establecido en el que se consignarn las firmas del Secretario de Salud de la
Entidad, el Responsable Estatal de Proteccin Social en Salud y la del
Responsable Estatal de Calidad. Este programa deber ser remitido los dos
primeros meses del ao a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
para integrase al Plan Nacional de Acreditacin.

5.1.9

Los establecimientos privados y de otras instituciones que deseen incorporarse al

SPSS, debern extender una solicitud al Secretario Estatal de Salud, quien
remitir a la DGCES este requerimiento para ser incluidos en la Programacin.
5.1.10. Las entidades Federativas debern brindar facilidades al personal inscrito como
Evaluador de la Red de Evaluadores de Acreditacin de Calidad para que apoyen
al proceso de Acreditacin y supervisin en los Estados.
5.1.11. Posterior a la Acreditacin, las entidades federativas en conjunto con los
Responsables Estatales del Seguro Popular (REPS) debern desarrollar un
programa de mejora continua de la calidad de la atencin y seguridad de los
pacientes que habrn de cumplir las unidades para continuar acreditados.

10

5.1.12. Los Servicios Estatales de Salud y del Gobierno del Distrito Federal, debern
coordinar y promover la formulacin de planes de mejora continua de la calidad de
la atencin y seguridad del paciente por los establecimientos de salud y servicios
de alta especialidad acreditados para atender CAUSES y patologas cubiertas por
el Fondo de Gastos Catastrficos, respectivamente.
5.2.- De la estructura responsable de la Acreditacin.
5.2.1. El personal que participe como Evaluador en el proceso de Acreditacin deber
apegarse en forma estricta a los lineamientos sealados en este Manual.
5.2.2. El proceso de Acreditacin se apoyar con personal tanto del nivel federal como de
otras entidades diferentes a la entidad evaluada, quienes integrarn equipos de
evaluadores para el cotejo de los elementos de los Catlogos vigentes, mediante
cdulas elaboradas ex profeso.
5.2.3. Se dar respuesta a los requerimientos de las entidades, de acuerdo a su
Programa Anual de Acreditacin enviado con oportunidad para realizar la
evaluacin a sus establecimientos o servicios.
5.2.4. Se realizarn las adecuaciones a las cdulas de Acreditacin, conforme a las
actualizaciones de los Catlogos vigentes que se determinen por la Comisin
Nacional de Proteccin Social en Salud, y su difusin oportuna a los Servicios
Estatales de Salud.
5.2.5. Las cdulas sern elaboradas con base a los protocolos emitidos por el Consejo de
Salubridad General y conjuntamente con los grupos de expertos en la materia, y
validadas por la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud.
5.2.6. El personal evaluador federal, se actualizar anualmente mediante un curso sobre
los elementos de los Catlogos vigentes y aspectos generales de evaluacin
mdica.
5.3 De los Establecimientos fijos, mviles y servicios de alta especialidad..
5.3.1 Se brindar a la poblacin lo establecido en el Artculo 77 bis 9, de la Ley General
de Salud, donde se considera que los establecimientos debern ofertar, al menos,
los aspectos siguientes:
5.3.1.1 Prestaciones orientadas a la prevencin y el fomento del autocuidado de la
salud.
5.3.1.2 Aplicacin de exmenes preventivos.
5.3.1.3 Programacin de citas para consulta.
5.3.1.4 Atencin personalizada.
5.3.1.5 Integracin de expedientes clnicos.
5.3.1.6 Continuidad de cuidados
contrarreferencia.

mediante

mecanismos

de

referencia

5.3.1.7 Prescripcin, surtimiento y control de medicamentos.

5.3.1.8 Informacin al usuario sobre el diagnstico y pronstico, as como del
otorgamiento de orientacin teraputica.

11

5.3.2 Se debern demostrar las competencias profesionales del personal mdico y

paramdico que labora en los Establecimientos fijos, mviles y Servicios.
5.3.3 En los establecimientos para la prestacin de servicios de salud ubicados en
localidades indgenas, es recomendable capacitar al personal de salud en
competencias de interculturalidad, que les permitan identificar los principales
elementos y el marco cultural en que se desenvuelve la poblacin indgena.
5.3.4 Deber conocer y aplicar las Normas Oficiales Mexicanas (de aquellos elementos
indispensables para la oferta de los Catlogos vigentes, correspondientes a los
procesos de Atencin Mdica y programas de Salud Pblica correspondientes).
5.3.5 Los responsables de los establecimientos debern planear, dirigir, mejorar los
procesos y gestionar los recursos necesarios para la adecuada cobertura de
atencin.
5.3.6 El establecimiento contar con un Sistema de Referencia/Contrarreferencia y
deber cumplir con los mecanismos que demuestren la eficiencia del mismo.
5.3.7 Se contar con mecanismos de prestacin o contraprestacin de servicios si es de
la misma institucin, o de subrogacin si es por otras instituciones, en caso de
requerir de mayor nivel de resolucin.
5.3.8 Como requisito para que un establecimiento de salud se incorpore al sistema de
Proteccin Social en Salud, deber contar con el Dictamen de Acreditacin que
emita la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, el cual contar con
elementos de confiabilidad y seguridad para el paciente en la prestacin del
servicio y ser resultado del proceso de evaluacin que se establece en el presente
Manual con base en la Seccin Segunda de los artculos 26, 27 y 28 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud.
5.3.9 Consecuentemente, el citado Reglamento en su artculo 29 bis determina, que en
los casos que se genere un Dictamen No Favorable, el establecimiento ser
informado acerca de los criterios no cumplidos, a efecto de que stos sean
resueltos por la instancia correspondiente y pueda ser evaluado nuevamente.
5.3.10 La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, programar y realizar la
visita de evaluacin previa informacin a la entidad, en coordinacin con el
Responsable de Calidad en el estado, o en su caso con quienes designen las
autoridades estatales.
5.3.11 Los establecimientos a los que se les haya emitido el Dictamen de Acreditacin
ingresarn al programa de supervisin y suspensin de la acreditacin en su caso,
mismo que empezar a operar en los primeros meses de cada ao, como lo marca
el artculo 28 inciso IV el artculo 29 bis del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Proteccin Social en Salud.

12

6. METODOLOGA
6.1.

De la Estructura funcional

6.1.1

El rgano para la Acreditacin:

El Dictamen de Acreditacin ser emitido por la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud, quien est facultada como responsable del proceso de
acreditacin y a emitir instrumentos que formen parte de ste, por lo que el
Acta de Acreditacin y Dictamen correspondiente sern signados por el titular
de sta Direccin General de Calidad y Educacin en Salud; con base en la
evaluacin practicada al establecimiento de atencin mdica.
El dictamen deber contener los siguientes elementos de seguridad en su
parte frontal: Sello troquelado en alto relieve con el Escudo Nacional
Mexicano, Secretara de Salud, Subsecretara de Integracin y Desarrollo del
Sector Salud, Direccin General de Calidad y Educacin en Salud en la parte
superior derecha, fecha de emisin, nombre del establecimiento, clave
CLUES, fecha de vigencia, antefirmas del Director General Adjunto de Calidad
en Salud, Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad y Jefatura del
Departamento de Acreditacin y nmero de folio consecutivo, todo estos
enmarcan la firma del Titular de la Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud. Parte Posterior: Sello en tinta con la siguiente informacin: Escudo
Nacional Mexicano, Secretara de Salud, Subsecretara de Integracin y
Desarrollo del Sector Salud, Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud y Folio con numeracin consecutiva que registra en una libreta de
gobierno la adjudicacin a la unidad acreditada.

6.1.2

Grupos de Consenso.- Reuniones de profesionales de la salud convocados

por la DGCES para la actualizacin y emisin de las cdulas para la
acreditacin y supervisin.

6.1.3

Equipo de Evaluadores.- Se integra con personal de la Secretara de Salud de

nivel federal y personal mdico, paramdico y administrativo operativo de las
unidades de salud incorporadas a los servicios estatales de salud y
responsables de calidad en las entidades federativas, autorizados para ejercer
las funciones en la materia. Los evaluadores estatales no pertenecern a la
misma entidad federativa en donde se realiza la evaluacin.

6.1.3.1

Funcin de la Jefatura de Departamento de Acreditacin de Establecimientos y

Servicios, Coordinador Federal y Personal Evaluador Federal:

Establece coordinacin con los Servicios Estatales de Salud, el Responsable

Estatal de Calidad en su caso el representante del Seguro Popular en la
entidad federativa.

Integra la Jefatura de Departamento, el Plan Anual de Acreditacin y

supervisin para la elaboracin del calendario anual de trabajo.

Asigna un Coordinador Federal de la DGCES para que Coordine a los

evaluadores estatales durante la visita de evaluacin.

El Coordinador Federal revisa los informes de los establecimientos de salud

evaluados.

13

El Coordinador Federal prepara la documentacin que sustenta que el

establecimiento fue acreditado o que requiere realizar un plan de contingencia
para volver a ser evaluado, para revisin y visto bueno de la Jefatura de
Departamento de Acreditacin de Establecimientos y Servicios, de la
Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad, y la Direccin de
Evaluacin de la Calidad, para firma del titular de la DGCES.

El Coordinador Federal adems de coordinar a los evaluadores estatales, se

integra en un equipo y participa en el proceso de evaluacin.

6.1.3.2

Para cada visita se integra un Equipo de Evaluadores en nmero de

integrantes variable dependiendo del tipo o complejidad de los
establecimientos a evaluar de la manera siguiente:
Se podrn incorporar:

6.1.3.3

Personal de los Servicios Estatales de Salud (el Responsable Estatal de

Calidad, Responsable Estatal de Proteccin Social en Salud o quien el estado
determine), de las jurisdicciones, de las coordinaciones municipales de la
entidad visitada (actuando nica y exclusivamente como observadores), y
personal del establecimiento a evaluar, las notas que tomen se podrn usar
como una evidencia para conocer y corregir sus debilidades y amenazas.

Los Evaluadores que realizan el proceso de evaluacin al primer y segundo

nivel de atencin, se incrementarn conforme al nmero y complejidad de los
establecimientos a evaluar, apoyndose en los integrantes de la Red de
Evaluadores de Acreditacin de la Calidad, previa seleccin de ellos.

En su caso, se podrn incorporar al Grupo de Evaluadores Federales y

Estatales, representantes de otras instancias de nivel federal que por inters
en sus mbitos de competencia, les sea de inters involucrarse en la
evaluacin.

En el caso de Caravanas de la Salud, se evaluarn aquellas unidades que

cubran una ruta fija establecida, con poblacin cautiva y en donde se oferte la
Cartera de Servicios completa con recurso humano profesional. La Caravana
de la Salud se evaluar de manera obligatoria en la sede de medio camino.

Caravanas de la Salud con tipologa 0 (cero), podrn obtener la Acreditacin

siempre y cuando se encuentren ancladas a un establecimiento de atencin
mdica previamente acreditado.

En el caso de la evaluacin a servicios de alta especialidad, para Trastornos

Quirrgicos Congnitos y Adquiridos y Gastos Catastrficos, se realizar por
personal evaluador federal y personal calificado competente de otra entidad.
El equipo que acude a las entidades federativas a evaluar los establecimientos
de salud, para este proceso, deber de evaluar, recolectar, ordenar,
sistematizar y entregar la informacin en medio electrnico al coordinador
evaluador federal responsable, para que este integre la informacin al SINAES
donde quedar a resguardo y el propio sistema dar la puntuacin necesaria
para la acreditacin o NO del establecimiento de salud. Adems se un
documento denominado acta de entrega de documentacin del Evaluador
Lder al Coordinador Federal. (Se anexa formato)

14

6.2

Metodologa para desarrollar el Procedimiento para obtener el Dictamen

de Acreditacin.
Todo establecimiento inscrito en el Sistema deber ser evaluado conforme a
los pasos siguientes (Diagrama de Flujo, ver anexo).

6.2.1

Fase 1: Programacin
El proceso de acreditacin, se podr realizar mediante cualquiera de las dos
modalidades siguientes:

Acreditacin de CAUSES en establecimiento fijo o mvil (Caravanas de la

Salud), Unidad Mdica Especializada (UNEMES) adicciones, corta
estancia, crnico degenerativas y salud mental.

Acreditacin y de Servicios de Alta Especialidad en Gastos Catastrficos.

6.2.1.1

El Responsable Estatal de Calidad deber consultar la pgina Web para bajar

las Cdulas de Autoevaluacin y difundirlas entre los establecimientos de
atencin mdica sujetos a ser acreditados.

6.2.1.2

El Establecimiento efecta la autoevaluacin. En caso de no cumplir los

requerimientos mnimos solicitados, debern elaborar el Plan de Contingencia
para gestionar lo conducente con el seguro popular estatal.

6.2.1.3

Corresponder a los Responsables Estatales de Calidad, el validar los

contenidos de las cdulas de autoevaluacin de los establecimientos de salud.
En caso de que se cumpla con el puntaje aprobatorio, el establecimiento
deber de ser incluido en el Programa Anual de Acreditacin.

6.2.1.4

Cuando el establecimiento realice una nueva autoevaluacin y cubra los

mnimos necesarios podr acceder al paso siguiente.

6.2.1.5

Las Cdulas de Autoevaluacin aplicadas y elaboradas por el personal de los

establecimientos de atencin mdica, as como el informe de auditora
debern ser enviadas a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
con oportunidad de acuerdo a la calendarizacin establecida programada por
cada entidad federativa.

6.2.1.6

El Programa Estatal de Acreditacin deber de incluir todos aquellos

establecimientos de salud que por autoevaluacin cumplen con el puntaje
aprobatorio de la cdula aplicada.

6.2.1.7.

Con base en el desempeo histrico del estado y a decisin de la Federacin,

en algunas autoevaluaciones con puntajes aprobatorios de Acreditacin, se
les otorgar el Dictamen de Acreditados, siendo visitadas posteriormente para
ratificar o rectificar en su caso la condicin de Acreditacin. Dicho
procedimiento es exclusivamente para CAUSES.

6.2.1.8.

La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud establecer un

programa anual de Acreditacin y supervisin de establecimientos de atencin
medica y designara a los equipos evaluadores que se abocaran a su
desarrollo, sealando al Coordinador Federal, as como a los evaluadores de
apoyo de las entidades circunvecinas.

15

6.2.2

Fase 2: Evaluacin
Planeacin y Logstica:

6.2.2.1

La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud identifica los

establecimientos de atencin mdica como candidatos para realizar el proceso
de acreditacin y programa la visita y la logstica necesaria para su realizacin.

6.2.2.2

Con base en la programacin de los estados, el equipo de evaluadores analiza

la cdula de evaluacin.
Establecimiento de Atencin Mdica:

6.2.2.4

El Coordinador Federal inicia el Proceso de Acreditacin con una sesin de

apertura con el responsable del establecimiento y el personal de la unidad y
los jefes de servicio involucrados, segn sea el caso, para explicar los
lineamientos generales para llevar a cabo sta.

6.2.2.5

El Coordinador Federal asigna servicios a evaluar a cada uno de los

integrantes del equipo de evaluacin y se procede a revisar los servicios en los
diferentes componentes que determina la Cdula de Acreditacin.

6.2.2.6

El equipo califica el cumplimiento de los criterios contenidos de Capacidad,

Seguridad y Calidad que debern coincidir con lo listado en el Catlogo
vigente, en Gastos Catastrficos, Caravanas de la Salud y UNEMES, con base
en las evidencias disponibles. En ningn caso, los evaluadores podrn emitir
resultados preliminares a persona alguna del establecimiento mdico o de los
Servicios Estatales de Salud.

6.2.2.8

Al trmino de la visita de evaluacin en la unidad de salud, se deber

comunicar la conclusin del proceso a las autoridades correspondientes, sin
comprometer el resultado. Se elaborar de manera manuscrita un acta
administrativa de evaluacin del proceso de acreditacin en el que se
consignan la firma de los evaluadores participantes y de las autoridades del
establecimiento y l de los representantes estatales (se anexa formato).

6.2.2.9

Con el propsito de asegurar la transparencia del proceso, se solicitar al

Responsable del establecimiento de salud, llenar una cdula de evaluacin
que mide el desempeo y experiencia percibidas del Equipo de Evaluadores,
la cual deber ser remitida electrnicamente a la Subdireccin de Acreditacin
y Garanta de Calidad y un ejemplar impreso que deber entregarse en sobre
cerrado al Coordinador del Equipo para ser entregado al Coordinador Federal
que representa a la Direccin General.

6.2.3

Fase 3: Dictamen

1.2.3.1

Una vez desarrollado el Proceso de Acreditacin, el Coordinador Federal

revisa las cdulas y el informe de hallazgos y recomendaciones que le fue
entregado de manera electrnica por los evaluadores para puntualizar los
resultados. Al regreso de la visita, el Coordinador Federal sube la informacin
a la plataforma electrnica del (SINAES), en un lapso no mayor a 48 horas.

16

6.2.3.2

La informacin es analizada por el Departamento de Acreditacin de

Establecimientos y Servicios y la Subdireccin de Acreditacin y Garanta de
Calidad.

6.2.3.3

La Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad, revisa los resultados

de la evaluacin y elabora un Acta de Dictamen de los establecimientos
evaluados. Estos documentos sern enviados para firma a la Direccin
General de Calidad y Educacin en Salud.

6.2.3.4

La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, resuelve segn sea el

caso y comunica oficialmente el dictamen a los Servicios Estatales de Salud
con copia al establecimiento mdico.
Vigencia del Dictamen

6.2.3.5

La vigencia de la Acreditacin ser indefinida tanto para los establecimientos

proveedores de Servicios del Catlogo Universal de Servicios de Salud
(CAUSES), como para los Servicios de Alta Especialidad dentro del Fondo de
Proteccin contra Gastos Catastrficos.

6.2.3.6

Los dictmenes de acreditacin estarn en custodia por los directivos de los

establecimientos de salud o de los Servicios Estatales de Salud y stos
debern ser presentados en las visitas de verificacin por el Sistema de
Proteccin Social en Salud.

6.2.3.6.

La DGCES se reserva el derecho de realizar acciones de supervisin y

suspensin de la acreditacin, a fin de constatar que las condiciones que
permitieron la acreditacin del establecimiento continan vigentes.
Proceso de supervisin

6.3.1.1

A partir de los primeros meses de cada ao, la Direccin General de Calidad y

Educacin en Salud, llevar a cabo la supervisin tanto de los
establecimientos que presten servicios del Catlogo Universal de Servicios de
Salud (CAUSES), como para los Servicios de Alta Especialidad dentro del
Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos.

6.3.1.2

Los Servicios Estatales de Salud y del Gobierno del Distrito Federal, debern
coordinar y promover la formulacin de planes de mejora continua de la
calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes por los establecimientos
de salud y servicios de alta especialidad revisados y evaluados por la
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.

6.3

Plan de Contingencia.
El Plan de Contingencia es el documento que contiene los requerimientos, las
alternativas de solucin y los plazos de solucin de problemas, con base en
los resultados de la cdula de autoevaluacin y que los Servicios Estatales de
Salud debern subsanar para que el establecimiento obtenga la Constancia,
adems de los casos en los que el dictamen se emiti como No acreditado.
El propsito de desarrollar un Plan de Contingencia es identificar los
problemas que impiden la acreditacin de las unidades que operan servicios
para el Seguro Popular y cuantificar sus necesidades.

17

Los establecimientos de salud que no estn en condiciones de superar la

cdula de autoevaluacin y que atiendan a afiliados al Seguro Popular,
debern elaborar el Plan de Contingencia a que se refiere el artculo 29 bis
del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social
en Salud.
El Plan de Contingencia a elaborar por las unidades no acreditadas deber
contener los siguientes elementos:
1.

Fecha de aplicacin de la cdula de autoevaluacin o del dictamen emitido

con carcter negativo.

2.

Descripcin de las necesidades de recursos humanos, infraestructura

fsica, mobiliario, equipo e instrumental.

3.

Validacin del Plan de Contingencia por el Secretario Estatal de Salud y el

responsable estatal del seguro popular, y

4.

Fecha estimada en la que se considera que el establecimiento de salud

podr cumplir los requerimientos de la acreditacin.
La elaboracin del Plan de Contingencia ser en primera instancia por los
establecimientos de salud (Jurisdicciones y Hospitales). Las copias del Plan
de Contingencia sern enviadas al titular del Servicio Estatal de Salud,
Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud, Responsable Estatal de
Calidad

6.4

Procedimiento de supervisin o Suspensin de la Acreditacin.

Todos aquellos establecimientos que su condicin sea de acreditado, estarn
sujetos a la Supervisin o suspensin que la DGCES, determine con base en
planes de mejoras continuas de la calidad de la atencin y seguridad de los
pacientes a efecto de constatar que las condiciones de Acreditacin siguen
vigentes.
Marco Legal
Con fundamento en los artculos 77 bis 5 y 9 de la Ley General de Salud (Ley);
artculo 23, 24, 25, 26, 27, 28 inciso IV y 29 bis del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud (Reglamento); El
artculo 18 fraccin XVI del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud.
El procedimiento para la supervisin y suspensin de la acreditacin sera el
siguiente:
1.- La presentacin por escrito a la Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud de una peticin de revisin de un establecimiento de salud, en el cual
se sospeche que pudiera estar afectada la calidad, seguridad y capacidad del
establecimiento de salud, interpuesta por parte de alguna persona fsica,
institucin, organizacin, sociedad civil, ya sea gubernamental o no
gubernamental. Ninguna de las instancias antes citadas podr realizar por

18

iniciativa propia supervisin en las unidades de atencin mdica o en algn

servicio en especfico.
2. El personal de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de
manera conjunta con el Responsable Estatal de Calidad proceder a efectuar
una evaluacin al establecimiento sealado, en un lapso no mayor de 15 das
a partir de recibida la peticin o solicitud.
3.- Si al finalizar la evaluacin, se demuestra que est ausente, cualquiera de
los siguientes tems que son:
A) Si una vez acreditado incumple en uno o varios de los criterios mayores
de la cdula a revisar, ser suspendida la acreditacin, si no se corrige en un
plazo de 3 meses.
B) Si una vez acreditado incumple en mantener los criterios menores en un
lapso de 3 meses.
C) Si su porcentaje de acreditacin previo, de acuerdo a la cdula a revisar,
disminuye en un 5% y no lo resuelve en un lapso de 3 meses a partir de su
deteccin, quedando por abajo del mnimo solicitado en la cdula a evaluar.
D) Si su porcentaje de acreditacin es menor al 85% para UNEMES (Unidades
de Especialidades Mdicas), CAUSES (Catlogo Universal de Servicios de
Salud) de Primer y Segundo Nivel y del 90% para Gastos Catastrficos,
Seguro Mdico para Nueva Generacin (SMNG) y Malformaciones Congnitas
y Adquiridas. El cual debe ser resuelto en un lapso de 3 meses a partir de su
deteccin.
4.- Si la auditora demuestra cualquier de los parmetros antes mencionados.
Se proceder a informar a la Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud sobre los datos obtenidos quienes procedern va oficio a comunicar la
suspensin de la Acreditacin al establecimiento de salud y adems a informar
al Sistema de Proteccin Social en Salud en un lapso no mayor de 10 das
hbiles.
5.- En caso de que la auditora demuestre que el establecimiento de salud
cumple con el porcentaje requerido o siendo mayor que en su cdula en
revisin, se ratifica su estatus de acreditacin.
6.- La supervisin ser aleatoria en establecimientos de primer o segundo nivel
de atencin, al igual que podr efectuarlo en cualquier entidad federativa
incluyendo el distrito federal, previo aviso de 24 a 48 horas antes de la visita, al
responsable de calidad del estado a supervisar.
7.- Los hallazgos que se deriven de la supervisin, debern generar
recomendaciones destinadas a reforzar la imagen de la institucin hacia los
pacientes y familiares, por lo que las deficiencias encontradas tendrn que ser
subsanadas en un plazo no mayor a 3 meses a partir de ser detectadas e
informadas al estado y el establecimiento de salud evaluado.
8.- De acuerdo a los convenios establecidos entre la Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud con otros Centros Coordinadores de Programas
Especiales que dentro de sus funciones est realizar visitas de supervisin y
asesora a sus programas que se encuentran en los establecimientos de
atencin mdica, cuando identifiquen durante sta que los criterios de calidad,
seguridad y capacidad presenten omisiones; se deber notificar el resultado de

19

dicha visita de supervisin al Secretario de Salud de la entidad visitada, con el

propsito de que se tomen medidas correctivas inmediatas y no se ponga en
riesgo la suspensin de la acreditacin.
7.0 PERFIL TCNICO DEL PERSONAL PARA LA ACREDITACIN.
7.1 .

Formacin Profesional.

Licenciatura y/o postgrado en las siguientes disciplinas: medicina,

odontologa, enfermera, qumica, farmacia, psicologa, nutricin, trabajo
social y administracin.
7.2.

Experiencia Laboral.

! Institucional de tres a cinco aos segn el rea de responsabilidad.

! Desempeo asertivo en sus labores dentro de la institucin de
procedencia.
! Habilidad para comunicarse con claridad y eficacia, tanto en forma
oral como escrita.
! Conocimiento sobre los diferentes tipos de instituciones, programas,
actividades y/o funciones de los establecimientos de atencin mdica
y servicios especializados.
! Conocimiento de mtodos y tcnicas aplicables a la (s) evaluacin
(es).
! Experiencia en la implantacin de estndares para la
acreditacin/renovacin de la acreditacin de establecimientos de
atencin mdica y servicios especializados.

20

7.3.

Competencias.
Requerimientos de habilidades y destrezas (competencias) mnimos
que debern tener los evaluadores (as):
"
"
"
"
"
"
"
"

8.0

Ser capaz de utilizar correctamente los recursos de los diferentes

niveles de atencin mdica.
Determinar las estrategias apropiadas para recoger la informacin
tcnico administrativa que se necesite.
Demostrar capacidad para valorar las competencias y los roles de
otros profesionales de la salud.
Estar capacitado para el trabajo en equipo.
Identificar los aspectos tcnicos normativos de la atencin mdica.
Identificar las cuestiones ticas relacionadas con la atencin
mdica.
Redactar informes de evaluacin legibles, bien organizados y
concisos.
Ser capaz de evaluar los propios conocimientos y habilidades
(autoevaluarse).

CRITERIOS DE PONDERACIN:
Los establecimientos debern de cumplir satisfactoriamente con los tres
captulos para la Acreditacin (Capacidad, Seguridad y Calidad). Es
importante, tener presente que la calificacin obtenida, est sujeta a dos
posibles situaciones;
Si no se cumplen Criterios Mayores, se realizar un Plan de Contingencia.
Los Criterios Mayores para CAUSES primer nivel de atencin y Caravanas de
la Salud corresponden al recurso humano profesional. Para CAUSES segundo
nivel es el recurso humano, planta de emergencia y el rea quirrgica.
Los criterios Mayores para Gastos Catastrficos incluye: el recurso humano
profesional y el rea quirrgica en su caso.
Los tres captulos para la Acreditacin son:
De CAPACIDAD.
Se refiere a contar con los mnimos indispensables, establecidos en el
CAUSES, o en el Fondo de Gastos Catastrficos.
De SEGURIDAD.
Se refiere a los principales aspectos de prctica mdica segura para el
paciente durante el proceso de atencin mdica y su estancia en el
establecimiento.
De CALIDAD.

21

Desarrollo de mnimos indispensables de gestin de calidad que coadyuven a

que se estn dando procesos de mejora continua y seguridad de los
pacientes.
La ACREDITACIN se basar en el cumplimiento total de lo establecido en el
presente manual, bajo la clasificacin siguiente:
ESTABLECIMIENTOS (CAUSES) DE PRIMER NIVEL DE ATENCIN (UNIDADES
MVILES DE LAS CARAVANAS PARA LA SALUD, CENTROS DE SALUD, CAAPS,
UNEMES Y HOSPITALES INTEGRALES O SUS EQUIVALENTES).
Acreditado

Cumple del 85 al 100 % de los requerimientos.

*No Acreditado

Cumple con menos del 85% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos de criterios menores se debern subsanar en tres meses.

En el caso de incumplimientos de criterios mayores, (Falta de recurso humano y para
hospitales integral o equivalentes se agrega rea quirrgica) deber de elaborar Plan de
Contingencia.

ESTABLECIMIENTOS (CAUSES) DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Acreditado

Cumple del 85 al 100 % de los requerimientos.

*No Acreditado

Cumple con menos del 85% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos menores se deber subsanar en tres meses.

En el caso de incumplimientos mayores, (Falta de recurso humano y rea quirrgica)
deber de elaborar Plan de Contingencia.
Los Servicios del Fondo de Proteccin Contra Gastos Catastrficos que incluye Atencin
del Paciente con Catarata, Catarata Congnita, Cncer de la Infancia y Adolescencia,
Cncer de Mama, Cncer Crvico Uterino, VIH SIDA, Trasplante de Medula sea,
Cuidados Intensivos Neonatales, Trastornos Quirrgicos Congnitos y Adquiridos, Cncer
de Prstata, Ccer Testicular, Cncer en Adultos tipo Linfoma, Infarto Agudo al Miocardio
(menores de 60 aos), Hemofilia (menores de 10 aos), Enfermedades Lisosomales
(menores 10 aos), Trasplante de Cornea,
Acreditado

Cumple del 90 al 100 % de los requerimientos.

*No Acreditado

Cumple con menos del 90% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos menores se deber subsanar en tres meses.

22

En el caso de incumplimientos mayores, (Falta De recurso humano y rea quirrgica)

deber de elaborar Plan de Contingencia.
Seguro Mdico de Nueva Generacin: Implante Coclear y Unidad de Quemados
Acreditado

Cumple del 90 al 100 % de los requerimientos.

*No Acreditado

Cumple con menos del 90% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos menores se deber subsanar en tres meses.

En el caso de incumplimientos mayores, (Falta De recurso humano y rea quirrgica)
deber de elaborar Plan de Contingencia.

23

TABLA DE PONDERACIN
(Criterios para la evaluacin).
De capacidad.
A.- El requerimiento solicitado para cada uno de los tems de los Catlogos vigentes se
califica con el criterio de todo o nada. La ponderacin del concepto vara segn su
importancia.
B.- La falta de alguno de ellos se considera como No cumple y su calificacin es de 0
(cero puntos).
C.- Cuando un concepto est sombreado se considera como No aplica
D.- El cumplimiento del Catlogo vigente y de procedimientos de Gastos catastrficos
cubre el 50% de la calificacin global.
E.- El puntaje total vara dependiendo de las actualizaciones de intervenciones del
Catlogo vigente y de procedimientos de Gastos catastrficos.
De Seguridad.
A.- El requerimiento solicitado para cada uno de los tems de los Catlogos vigentes se
califica con el criterio de todo o nada. La ponderacin del concepto vara segn su
importancia.
B.- La falta de alguno de ellos se considera como No cumple y su calificacin es de 0
(cero puntos).
C.- Cuando un concepto no aplique se le colocarn las letras NA.
D.- El cumplimiento del criterio Seguridad cubre al 35% de la calificacin global.
E.- El puntaje total vara dependiendo de las actualizaciones de intervenciones de los
Catlogos vigentes.
De Calidad
A.- El requerimiento solicitado para cada uno de los tems de los Catlogos vigentes se
califica con el criterio de todo o nada. La ponderacin del concepto vara segn su
importancia.
B.- La falta de alguno de ellos se considera como No cumple y su calificacin es de 0
(cero puntos).
C.- Cuando un concepto est sombreado se considera como No aplica.
D.- El cumplimiento del criterio Calidad cubre al 15% de la calificacin global.
E.- El puntaje total vara dependiendo de las actualizaciones de intervenciones de los
Catlogos vigentes.

24

9. GENERALIDADES

De la informacin
La Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, por medio de la
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud mantendr informada a la
Comisin Nacional del Sistema de Proteccin Social en Salud sobre los
establecimientos Acreditados y No Acreditados.

10. Aquellos relacionados con el proceso de Evaluacin:

a).- Enfoque basado en evidencias.- Las observaciones y sugerencias deben
estar basadas en hechos concretos y objetivos, para lograr conclusiones
fiables y reproducibles sistemticamente.
b).- Conflicto de intereses.- Los evaluadores deben evitar hacer juicios
parciales o que generen problemas en los intereses polticos, econmicos o
profesionales del personal del establecimiento.
c).- Con el propsito de dar transparencia al proceso de Acreditacin y
Reacreditacin el equipo que realizar la visita ser objeto tambin de una
evaluacin sobre su desempeo, mediante una cedula que ser aplicada por
el Director del Establecimiento de Atencin Medica y remitida a la Direccin
General de Calidad y Educacin en Salud.
10. BIBLIOGRAFA

Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin e

Indicadores de Gestin y Evaluacin del Seguro Popular de Salud. D. O. F. 15-III2002.

Acuerdo por el que la Secretara de Salud, da a conocer las Reglas de Operacin e

Indicadores de Gestin y Evaluacin del Programa Salud para Todos (Seguro Popular
de Salud). D. O. F. 4-VII-2003.

Catlogo de equipo de psicomotricidad. Centro Nacional de Rehabilitacin.

Clera en Mxico, Manual para la Vigilancia Epidemiolgica. Centro Nacional para la

Vigilancia Epidemiolgica.

Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Subsecretara de

Innovacin y Calidad, SSA. 2001.

Cuadernos de Evaluacin para la Certificacin. Consejo de Salubridad General. 2002.

Diagnstico Rpido para Deteccin del Hipotiroidismo Congnito, Arranque Parejo en

la Vida, Direccin General de Salud Reproductiva. 2003.

Gestin Directiva, Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. SSA. 2003.

25

Ley General de Salud, reformas, 13 de mayo del 2003.

Metodologa de Modernizacin para la Administracin Pblica Federal. SECODAM.

Noviembre de 1997.

Norma Oficial Mexicana NOMO-005-SSA3-2010 Que establece los requisitos mnimos

de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de
pacientes ambulatorios.

Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para la vigilancia epidemiolgica,

prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y
control de la hipertensin arterial.
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-1995, que establece los requisitos para la
separacin, envasado, almacenamiento, recoleccin, transporte, tratamiento y
disposicin final de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos que se generan en
establecimientos que presten atencin medica.
Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, Para la organizacin y funcionamiento
de los laboratorios clnicos.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
Norma Oficial Mexicana, NOM-174-SSA1-1998. Para el manejo integral de la
obesidad.
Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de
pacientes ambulatorios.
Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000 que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin
mdica especializada.

Norma Oficial Mexicana NOM-223-SSA1-1993, que establece los requisitos

arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito, uso y permanencia de las personas
con discapacidad en establecimientos de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria
del Sistema Nacional de Salud.

Programa Nacional para la Prevencin y Control de Enfermedades Diarreicas Agudas

e Infecciones Respiratorias Agudas. Direccin General de Medicina Preventiva, SSA
2001.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud.

Decreto por el que se reforman y adicionan diversa disposiciones del Reglamento de

la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. D.O.F. 08/06/2011

Sistema INDICA. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, SSA. 2002.

Vigilancia del Embarazo, Parto, Puerperio y Recin Nacido, Arranque Parejo en la

Vida, Direccin General de Salud Reproductiva. 2003.

Consejo de Salubridad General convocatoria dirigida a las personas fsicas o morales

interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales. DOF
21|/07/1999.

Consejo de Salubridad General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos

de Servicios de Salud. Sistema nacional de Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica. Cdigo de tica del Lder de Evaluacin y Evaluador.

26

11. ANEXOS

NOMBRE DEL PROCESO: EVALUACIN DE ESTABLECIMIENTOS PARA LA ACREDITACIN

FACTORES A
CONTROLAR

ELABORACIN DEL
PROGRAMA ANUAL
NACIONAL DE
ACREDITACIN Y LA
CALENDARIZACIN
DE VISITAS DE
EVALUACIN EN
ENERO Y FEBRERO

ACTIVIDADES

RESPONSA
BLE

PROGRAMACIN
NACIONAL DE
ACREDITACIN

PROGRAMA NACIONAL DE
ACREDITACIN ELABORADO EN
TIEMPO Y FORMA

NO

PLAN ESTATAL
DE
ACREDITACIN

INSTRUMENTO CON
REQUISITOS
ESPECIFICOS EN 15
DAS PREVIOS A LA
EVALUACIN

ORGANIZACIN Y
COORDINACIN DE
VISITA DE
EVALUACIN

NO

INSTRUME
NTO
REQUISITA
DO

SI
EVALUACIN

SUBDIRECCI
N DE
ACREDITACI
N DE LA
CALIDAD JEFE
DE
JEFE DE
DEPARTAMEN
DEPARTAM PROGRAMA ESTATAL DE TOY AUDITOR
ENTO DE
ACREDITACIN
ENVIADO FEDERAL
ACREDITACI EN TIEMPO Y FORMA

SI

ORGANIZACIN Y
COORDINACIN DE
LA VISITA DE
EVALUACIN

CONTROL

INICIO

CALENDARIZACIN
DE AUDITORAS

ENVIO DE
PROGRAMA ANUAL
DE ACREDITACIN
ESTATAL EN EL MES
DE NOVIEMBRE

RESULTADOS
ESPERADOS

VIATICOS EN EL TIEMPO
ESTABLECIDO,
INTEGRACIN DE EQUIPO
DE
EVALUACIN,
COORDINACIN
CON
ESTADO SEDE DE LA JEFATURA DE
AUDITORA
DEPARTAMEN
TO Y
INSTRUMENTO
AUDITORES
DEBIDAMENTE
FEDERALES
RESPONSA REQUISITADO EN 15 DIAS
PREVIOS A LA VISITA DE
BLE
EVALUACIN, EN EL CUAL
ESTATAL
SE INCLUYA LISTA NOMINAL SUBDIRECCI
DE CALIDAD
DE ESTABLECIMIENTOS DE N DE
ATENCIN MDICA (TIPO Y ACREDITACI
CLUES,
TOTAL
DE N DE LA
ESTABLECIMIENTOS,
CALIDAD JEFE
JURISDICCIN A LA QUE DE
PERTENECEN, ISCRONAS DEPARTAMEN
DE
RUTAS,
TIPO
DE TOY AUDITOR
ACREDITACIN QUE SE FEDERAL
REQUIERE

27

NOMBRE DEL PROCESO: EVALUACIN DE ESTABLECIMIENTOS PARA LA ACREDITACIN

FACTORES A
CONTROLAR

ACTIVIDADES

RESPONSA
BLE

RESULTADOS
ESPERADOS

CONTROL

A
ESPECIFICACIONES
PARA EVALUAR A LOS
ESTABLECIMIENTOS DE
PRIMER
NIVEL
DE
ATENCIN
ESPECIFICACIONES
PARA EVALUAR A LOS
ESTABLECIMIENTOS DE
SEGUNDO NIVEL DE
ATENCIN
ESPECIFICACIONES
PARA EVALUAR A LOS
ESTABLECIMIENTOS
PARA
GASTOS
CATASTRFICOS
CAPTURA Y ANLISIS
EXACTO Y CORRECTO
DE LA INFORMACIN
DE
LA
VISITA
DE
EVALUACIN Y DE LOS
ESTABLECIMIENTOS
EVALUADOS,
POR
PARTE
DEL
EVALUADOR
RESPONSABLE
ENTREA
DE
RESULTADOS
DE
LAINFORMACIN
PROCESADA AL REA
DE DICTAMINACIN EN
UN PLAZO DE CINCO
DAS

EVALUACIN
A LOS
ESTABLECIMIENTOS

AUDITOR
FEDERAL
CAPTURA Y ANLISIS DE
LA INFORMACIN

RESPETAR Y LLEVAR
ACABO
LAS
ESPECIFICACIONES
ESTABLECIDAS PARA LA
EVALUACIN DE LOS
DIFERENTES
ESTABLECIMIENTOS DE
ATENCIN MDICA

AUDITOR
FEDERAL

CUMPLIR CON EL 100%

DE LO PROGRAMADO

ENTREGA DE
RESULTADOS DE LA
VISITA DE EVALUACIN

DICTAMINACIN

ANLIZAR Y PROCESAR
INFORMACIN DE LA
EVALUACIN DE FORMA
ADECUADA
Y
CORRECTA
ENTREGA
DE
RESULTADOS AL REA
DE DICTAMINACIN EN
TIEMPO Y FORMA

FIN

28

ESQUEMA DE VALIDACIN ESTATAL

Autoevaluacin de
establecimiento

Evala el
establecimiento la
D.G.C.E.S.

No cumple

Valida lder
estatal de
calidad
cumplimiento

Emite dictamen

Cumple
Favorable

Acta dictamen de
acreditado

No favorable

Plan de contingencia

29