Traumatolog A Infantil para M Dicos Residentes y Pediatras - Gregorio Benito

Traumatologa infantil
Gregorio Benito
Librosmedicospdf.net
Traumatologa Infantil
Para mdicos residentes y pediatras
Gregorio Benito
Mdico Traumatlogo
Mdico del Trabajo (UBA)
Jefe de Unidad de Guardia del Hospital General de Nios
Dr. Ricardo Gutirrez de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Docente Autorizado de la Ctedra de Ortopedia-Traumatologa de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata.
nobuko
Benito, Gregorio
Traumatologa infantil: para mdicos residentes y pediatras - 1a ed. - Buenos Aires:
Nobuko, 2006.
250 p.: il.; 21x15 cm.
ISBN 987-584-059-9
1. Traumatologa Infantil. I. Ttulo
CDD 618.9
Fecha de catalogacin: 29/06/2006
Diseo general:
Karina Di Pace
Edicin a cargo:
Ed. Rosanna Cabrera
Hecho el depsito que marca la ley 11.723

Impreso en Argentina / Printed in Argentina
La reproduccin total o parcial de este libro, en cualquier forma que sea, idntica o modificada, no autorizada por los editores, viola derechos reservados; cualquier utilizacin debe ser
previamente solicitada.
2006 nobuko
ISBN-10: 987-584-059-9
ISBN-13: 978-987-584-059-9
Julio de 2006
Este libro fue impreso bajo demanda, mediante tecnologa digital Xerox en
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ndice
Prlogo
prefacio
La enseanza-aprendizaje de la Medicina
Estmulos, motivos e incentivos
captulo i
Generalidades
mbito de la Traumatologa Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
El hueso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Desarrollo embriolgico. Osificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Curacin de las fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Curacin del cartlago articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Fracturas y lesiones epifisarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Fracturas: definicin y clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Lesiones epifisarias: definicin y clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
captulo ii
Lesiones que afectan a los miembros superiores e inferiores
Sndrome del nio maltratado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Fracturas patolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1
Lesiones seudotumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Quistes seos unicamerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Quistes seos aneurismticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Tumores seos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Defectos fibrosos corticales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Encondromas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Tumores malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedades de los tejidos seo y fibroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Displasia fibrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neurofibromatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infecciones. Osteomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas patolgicas que debilitan al hueso . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Osteognesis imperfecta y otras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas por enfermedades neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . .
Mielomeningocele y otras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas expuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sndromes compartimentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
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captulo iii
Traumatismos de los miembros inferiores
Traumatismos pelvianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Fracturas de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Fracturas diafisarias de fmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Fracturas de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas del extremo distal de fmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas del extremo proximal de tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la espina tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la rtula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fracturas de la pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas de la metfisis proximal de la tibia distales a la
tuberosidad anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas diafisarias de tibia y peron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas de la unin diafisometafisaria distal de tibia
y peron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fracturas de tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Fracturas y lesiones del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Fracturas de astrgalo y calcneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Fracturas de otros huesos del tarso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Fracturas de los metatarsianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Pie de bicicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Pie de ascensor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
captulo iv
Traumatismos del miembro superior
Lesiones del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas de clavcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas de escpula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del extremo proximal del hmero . . . . . . . . . . . . . . . .
Luxaciones glenohumerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del brazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas supracondleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del macizo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del macizo interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del extremo proximal del radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas de olcranon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luxaciones y subluxaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luxacin de codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prono doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas diafisarias de cbito y radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesin de Monteggia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesin de Galeazzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones de la mueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas distales de cbito y radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones del carpo. Fracturas de escafoides . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas de diafisarias de los metacarpianos . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas epifisarias distales de los metacarpianos . . . . . . . . . .
Fracturas de las falanges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luxaciones metacarpofalngicas e interfalngicas . . . . . . . . .
131
131
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178
1 81
184
184
184
184
188
captulo v
Lesiones de la columna
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Anatoma y fisiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Estabilidad de la columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Radiologa normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Lesiones seas de la columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Columna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Lesiones en menores de 8 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1
Fracturas de los cndilos occipitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1

Inestabilidad atlooccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1
Fracturas del atlas o de Jefferson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1
Fracturas de la apfisis odontoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Fracturas del ahorcado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Os odontoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Inestabilidad atloodontoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Subluxacin rotatoria atloaxoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Lesiones en mayores de 8 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Disrupcin de los ligamentos posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Fracturas por estallido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Espondillisis y espondilolistesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Columna toracolumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Espondillisis y espondilolistesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Lesiones raquimedulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Lesiones medulares producidas por fracturas o luxaciones. 231
Lesiones medulares sin compromiso seo o ligamentario
Sciwora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Apndice Qu es el CeTrO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Dedicado a:
Susana Genoro, mi esposa.
Mara Eugenia y Mara Victoria, mis hijas.
Emilsen Chicote y Hctor Genoro, mis suegros.
Los mdicos residentes del Hospital General
de Nios Dr. Ricardo Gutirrez,
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
El que no sabe lo que busca, no entiende lo que

encuentra.
Biblioteca del Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez
La docencia debe ser un medio para mejorar la

salud y la atencin, y no convertir al enfermo
en un medio para la docencia.
Extrado de la conferencia del Dr. Francisco Maglio:
La calidad de la atencin y la Biotica: necesidad o
moda?, XV Jornadas del Hospital Juan Fernndez
Prlogo
El autor me ha conferido la gran distincin de realizar la presentacin de su libro Traumatologa Infantil.

Resulta difcil ser imparcial al redactar el prlogo de una
obra escrita por alguien con quien nos une una relacin desde
hace muchos aos, desde su paso por la Residencia hasta ser el
encargado del Grupo de Trabajo de Patologa Traumtica Peditrica (CeTrO); sin embargo, esto facilita la labor, pues va junto al
conocimiento ms profundo que uno tiene y puede saber sobre los
fundamentos que sustentan toda la labor realizada, cimentada y
afirmada segn conceptos de esta obra.
Este libro ha sido diseado para hacer el aprendizaje de lo
bsico en el tratamiento de las fracturas peditricas, algo rpido y
placentero.
Cuando uno escribe y disea un libro, lo hace con el deseo
que sea consultado y ledo. No busca que sea una obra enciclopdica, sino una obra prctica, de uso comn y diario; por esto est
diseada especialmente para mdicos residentes y jvenes que se
inician en Ortopedia y Traumatologa Infantil, y lo que la hace ms
que importante, tambin se encuentra dirigida a los pediatras, que
son los que ms deben, no slo saber lo bsico de Ortopedia
Infantil, sino cundo y cmo debe derivarse al paciente.
Su fin, entonces, est en eso: para ser usado por lo prctico y
completo, y para resolver todos los casos de urgencia en Traumatologa.
Debe descollarse la labor realizada por el Dr. Gregorio Benito,
pues cuando asumi como Mdico de Planta, se comprometi a
crear y llevar adelante el Grupo de Trabajo de Traumatologa Peditrica y lo ha realizado con sorprendente eficacia.
Dispone de una maana completa para atencin, junto con la

mayor parte de los Residentes, de los pacientes con dicha patologa
y lo que es ms que encomiable ha diseado un protocolo especial
para esta patologa y un archivo completsimo, que es un ejemplo
dentro del servicio, y no fcil de realizar por una sola persona.
Es mi deseo destacar y agradecer al autor ms all de lo emocional y protocolar, como es la entrega de una herencia hacia los
dems y hacia lo que viene.
Hacerse entender es muchas veces difcil, construir en serio,
con esfuerzo y dejar algo para los que siguen o vienen, es tarea
franca y titnica.
Mi ms sincera felicitacin.
Pero, repitiendo, esto ha sido realizado para que los dems se
beneficien, crezcan y por que no, tambin, para que lo tomen
como ejemplo.
Dr. Nstor Vallejos Meana

Jefe de Divisin de Ortopedia y
Traumatologa.
Hospital General de Nios
Dr. Ricardo Gutirrez, de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires
prefacio
La enseanza y aprendizaje
en Medicina
Estmulos, motivos e incentivos para escribir este libro
En este libro describo las lesiones traumatolgicas frecuentes

que se observan en la guardia y en el consultorio externo. Abarco la
clnica, los diagnsticos diferenciales, los estudios complementarios,
los tratamientos de eleccin y alternativos y los criterios de derivacin. No hago referencias a la atencin inicial del politraumatizado
porque existe abundante bibliografa con un enfoque multidisciplinario. El mdico que quiera profundizar los temas desarrollados
podr recurrir a las lecturas sugeridas, la mayora en castellano.
La Traumatologa Infantil es muy amplia. La bibliografa est
destinada al especialista y no al mdico que inicia su formacin. El
mdico pediatra y el traumatlogo general que intentan saber
cmo diagnosticar y qu hacer con una fractura debern invertir
mucho tiempo en la lectura de Tratados extensos, tiempo que
requieren para conocer Clnica Peditrica o Traumatologa del
adulto. Sin embargo, en una guardia debern asistir a nios fracturados. El residente de traumatologa infantil que se inicia se ve
superado por la actividad de la sala, los prequirrgicos, las extracciones y confeccin de yesos; las horas de lectura son escasas y por
ms que lo intente no puede aprender todo.
En el consultorio externo de seguimiento de fracturas
[Centro del Trauma Ortopdico (CeTrO)] y en la guardia son frecuentes las dudas de los mdicos residentes (pediatras y traumatlogos). La respuesta del especialista no alcanza para que la informacin se transforme en conocimiento.
El Saber es mucho ms que tener informacin. El aprendizaje requiere tiempo y esfuerzo... (Prof. Mazzarello, Didctica General), y angustia (Psiclogo Horacio Garca Grigera).
El proceso de aprendizaje ha sido considerado como sinnimo de memorizacin o adquisicin de conocimientos o habilidades. Es, en un sentido ms amplio, un proceso de adaptacin.
Aprendemos lo que somos capaces de recordar: las dosis de antibiticos (memorizacin), la secuencias de las tcnicas quirrgicas
(adquisicin de habilidades) y las conductas frente a la violencia
familiar o accidentes quirrgicos (adaptacin). El aprendizaje se
logra en ambientes estimulantes (profesionales y situaciones que
inducen a investigar e intercambiar opiniones), cuando existen
motivos (necesidades propias e individuales), incentivos (objetos
o situaciones que satisfacen los motivos, recompensa) y bloqueos
temporarios (situaciones que superan transitoriamente la capacidad del aprendiz y lo obligan a replantarse conductas).
El aprendizaje tiene etapas: indiferenciacin, diferenciacin,
integracin, generalizacin y aplicacin. Aprendemos cuando
generalizamos y aplicamos patrones de conducta, pero, indefectiblemente debemos pasar por las 2 primeras etapas.
Podemos trazar un paralelismo entre los procesos de aprendizaje y de diagnstico. Por ejemplo, la madre nos dice que su hijo de
2 aos, se cay al piso hace 1 hora, llora, no mueve el pie y lo tiene
inflamado; estamos en la primera etapa: conocemos signos y sntomas muy generales, aislados, indiferenciados. Al realizar el examen fsico localizamos el dolor, comprobamos que la tumefaccin
es sobre el maleolo peroneo, ha perdido la movilidad activa pero
no la pasiva: hemos diferenciado los signos y sntomas. La interrelacin, integracin de los hallazgos nos har pensar una o ms
patologas o diagnsticos presuntivos: generalizamos las caractersticas de esas entidades y las aplicamos a la situacin actual.
Nuestra presuncin nos har solicitar el mtodo auxiliar de
diagnstico (radiografa de frente y perfil de tobillo), llegar al
diagnstico de certeza (lesin de la placa epifisaria distal del peron) y aplicar los tratamientos de eleccin o alternativos (bota alta
o corta). Si la radiografa no nos confirma el diagnstico presuntivo (bloqueo temporal) reevaluaremos al paciente. Valorando los
hallazgos, jerarquizando la clnica y recordando pacientes anteriores, (experiencia), podremos concluir que se trata de una lesin
de la placa epifisaria sin manifestacin radiolgica.
La experiencia (conocimiento que surge de la intervencin
reiterada del profesional) es importante en el aprendizaje. La
experiencia se logra con la prctica pero as como no es posible aprender sin practicar, la prctica sola no produce aprendizaje.
La consulta de un paciente nos permite evaluar nuestros conocimientos, nuestra ciencia. Al darle respuesta, ponemos la ciencia al
servicio del paciente. Si la respuesta no es posible ser un motivo para
buscarla. Que nuestra motivacin sea encontrar respuestas a los
interrogantes de los pacientes (incentivos), no quiere decir que el
paciente se transforme en un medio para nuestro aprendizaje.
Del error se aprende dice un dicho popular, pero no es esa
la forma correcta de aprender; de lo contrario deberamos aceptar
tambin que los grandes cirujanos se hacen sobre una pila de
cadveres, comentario habitual con el que se pretenda y an hoy
se pretende, ms de una vez, justificar un mal resultado quirrgico.
Cuando recurrimos a un medio auxiliar de diagnstico debemos saber qu esperamos encontrar. Sin un examen exhaustivo y
un diagnstico presuntivo los estudios complementarios carecen de
valor. El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra.
Por qu escribir este libro? Quiz sin saberlo, mi padre fue el
primero que me hizo pensar en escribir (estmulo) cuando siendo
estudiante de Medicina, se sorprenda que las Ctedras no tuviesen
un libro propio donde brindaran su experiencia.
En los inicios del ejercicio profesional en el Hospital
Posadas, los mdicos de guardia nos veamos superados muchas
veces por el nmero de pacientes y patologas y debamos recurrir
a textos poco prcticos y desactualizados. A la maana siguiente
rendamos examen ante todo el Servicio: cada paciente asistido
deba ser presentado con diagnstico, diagnsticos diferenciales y
tratamientos alternativos. Cuntas veces habremos deseado con
Luis Martnez y Ricardo Principato un libro de consulta rpida!
(motivo). Si los mdicos de guardia encuentran respuestas a sus
dudas en este texto, me considerar recompensado (incentivo).
La ilustracin de tapa fue diseada personalmente y dibujada
por Cecilia Paolini; es el centro del logo del CeTrO; representa a un
nio que pese a su trauma, inicia la marcha con la ayuda de un profesional. Las manos de ambos hacen referencia al logo del Hospital
de Nios. La frase El que no sabe lo que... Se encuentra en la
biblioteca del Hospital Gutirrez; no he podido identificar al autor
ni cunto hace que se encuentra junto a las computadoras. Hace
referencia a las bsquedas bibliogrficas pero se adapta perfecta-
mente a la evaluacin de los pacientes. Las imgenes radiogrficas,

dibujos, tablas y algoritmos en las que no se aclara la procedencia
pertenecen al archivo del CeTrO o son de mi autora. Los pacientes fotografiados fueron asistidos personalmente. Los dibujos fueron realizados con el programa Paint de Window XP. En la bibliografa recomiendo lecturas que profundizan los temas expuestos pero
no hago referencias a revistas nacionales o extranjeras porque
quien necesite recurrir a ellas no necesita leer este texto. Quien lo
desee encontrar referencias en las lecturas recomendadas, en la
Revista del Hospital de Nios de Buenos Aires o en los Journal de
Ortopedia Peditrica a travs de Internet.
captulo i
Generalidades
mbito de la Traumatologa Infantil

El mbito de la traumatologa infantil incluye a nios desde
el nacimiento hasta el final del crecimiento, considerado hoy hasta
los 18 aos inclusive. Consiste en el arte y la ciencia de la prevencin, investigacin, diagnstico, estudio de su fisiopatologa y tratamiento de las lesiones traumticas de los miembros y columna
mediante mtodos mdicos, quirrgicos y fsicos.
El hueso
El hueso (Fig. N 1 a, b y c) es considerado una estructura
anatmica y un rgano.
Es una estructura anatmica en cuanto:
a. Forma parte del esqueleto rgido del tronco y de los miembros.
b. Sirve de palanca para la funcin locomotora.
c. Protege las vsceras vulnerables.
Es un rgano porque:
a. Contiene tejido hematopoytico.
b. Es almacenamiento de calcio, fsforo, magnesio y sodio
interviniendo en la homeostasis mineral del medio interno.
Desde el punto de vista microscpico reconocemos:
1. Hueso inmaduro.
2. Hueso maduro que incluye:
a. Hueso cortical.
b. Hueso esponjoso.
GREGORIO BENITO
20
Fig. N 1.
Caractersticas de los huesos.
a. Hueso plano, coxal.
b. Hueso largo, hmero.
c. Hueso corto: calcneo.
El hueso inmaduro es propio del nio hasta el ao de edad;

reaparece en procesos patolgicos y en las fracturas. Se caracteriza
por ser ms fibroso y con menor contenido de cemento que el
hueso maduro. El hueso maduro es el hueso del nio mayor de un
ao y del adulto. La complejidad de la disposicin de las capas
microscpicas o lamelas diferencia al hueso cortical del esponjoso
siendo muy comprimida en el primero y ms laxo en el segundo.
Por su forma se diferencian 3 tipos de huesos:
Largos.
Cortos.
Planos.
Los huesos largos (Fig. N 2) son huesos cilndricos, tubulares en los que la longitud predomina sobre las otras dimensiones.
Se originan, crecen y curan por osificacin endocondral e intramembranosa. Poseen tejido compacto y esponjoso. Son huesos largos el hmero, el cbito y el radio, el fmur, la tibia y el peron,
los metacarpianos, metatarsianos y falanges.
Reconocemos en ellos:
a. Difisis: es la zona central y ms angosta del hueso. Formada por hueso cortical rodea la cavidad medular.
b. Epfisis: son los extremos articulares. Estn constituidas por
hueso esponjoso y no tiene cavidad medular.
c. Metfisis: es la zona intermedia entre las anteriores. Formada
por hueso compacto y esponjoso, no posee cavidad medular.
TRAUMATOLOGA INFANTIL
21
Epfisis
proximal
2
1
3
Metfisis
proximal
Difisis
Metfisis
distal
Epfisis
distal
Fig. N 2.
Partes de un hueso largo.
1. Placa epifisaria proximal.
2. Placa de crecimiento del troquiter.
3. Placa de crecimiento del troqun.
4. Periostio.
5. Placa de crecimiento epifisario distal.
6. Endostio y canal medular.
7. Cartlago articular.
d. Periostio: membrana celular que recubre la superficie externa del hueso hasta la insercin de la cpsula articular.
e. Endostio: membrana que recubre el canal endomedular.
f. Placa epifisaria: zona cartilaginosa localizada entre la epfisis y la metfisis. Formada por 4 capas desde la epfisis a la difisis: cartlago en reposo, cartlago inmaduro proliferativo,
cartlago en maduracin y cartlago calcificado. Es la responsable del crecimiento en longitud de la difisis y metfisis.
g. Cartlago articular: recubre las epfisis hasta la insercin de la
cpsula articular. Produce el crecimiento de la epfisis.
Los huesos cortos, localizados en el tarso y carpo. Estn constituidos por hueso esponjoso y recubiertos por periostio o cartlago
articular. Crecen y curan por osificacin endocondral.
Los huesos planos se caracterizan por su escaso espesor. Se
originan y curan por osificacin intramembranosa. Son huesos planos las escpulas, los huesos iliacos, las clavculas y las costillas.
Desarrollo embriolgico. Osificacin

El tejido seo se origina en el mesodermo. En el embrin de
quinta semana aparecen los muones de las extremidades formados por ectodermo y un eje central mesodrmico con reas de
menor densidad donde se desarrollarn las articulaciones. En la
sexta semana se desarrolla el molde cartilaginoso. En el embrin
de sptima semana aparecen ncleos de osificacin (ncleo de
22
GREGORIO BENITO
osificacin primario). La capa ms externa del mesodermo que se

transform en pericondrio en la fase cartilaginosa se convierte en
periostio y producir clulas osteblsticas formadoras de hueso
sobre la matrz mesenquimal.
Osificacin intramembranosa. Las clulas mesenquimatosas se
transforman en osteoblastos sin pasar por la etapa cartilaginosa. Se
observa en los huesos largos y huesos planos.
En el sexto mes se reabsorbe el centro del hueso y se forma la
cavidad medular.
Osificacin endocondral. Es la formacin de hueso que pasa
por una etapa cartilaginosa. Se observa en los huesos largos y cortos.
Ncleos de osificacin. Son zonas del hueso donde se inicia
la osificacin intramembranosa o endocondral. Se diferencian
los ncleos primarios y secundarios. Los ncleos primarios se
encuentran en todos los huesos y son los primeros en aparecer,
habitualmente durante la vida fetal. A partir de ellos se desarrollar la mayor parte de los huesos planos. La escpula tiene un
solo centro primario. El hueso iliaco tiene un centro de osificacin por cada porcin (ilion, isquion y pubis) pero separados por
zonas de cartlago que se observa en el fondo del cotilo. Esta zona
se denomina cartlago trirradiado; referencia radiolgica en el
diagnstico de la luxacin congnita de cadera. En los huesos largos osifican las difisis. En los huesos cortos osifican a la totalidad
del hueso excepto en el calcneo.
Los ncleos secundarios aparecen luego del nacimiento, excepto los distales del fmur y menos frecuentemente los ncleos
de la cabeza femoral. Su aparicin difiere segn el sexo. Son los
responsables de la osificacin de la periferia de los huesos planos,
las epfisis y las superficies superior e inferior de las vrtebras. En
el hueso iliaco, la cresta iliaca o reborde superior, aparece entre los
7 u 8 aos. La osificacin comienza en la espina iliaca anterosuperior y contina hacia atrs hasta la espina iliaca posterosuperior.
Radiolgicamente se conoce como Signo de Risser. Se une al iliaco al finalizar el desarrollo, 2 aos despus de la menarca en la
mujer y entre los 16 y 18 aos en el varn. Los huesos del brazo,
antebrazo, muslo y pierna poseen ncleos de osificacin secundarios en ambas epfisis. Las falanges y los dedos slo tienen un
ncleo de osificacin. En las falanges, en el primer metacarpiano
y en el primer metatarsiano se localiza en su extremo proximal. En
Tabla N 1:
Regin
Miembro
superior
Hombro
Miembro
inferior
Ncleos
Escpula
Cabeza humeral
Troquiter
Brazo
Difisis de hmero
Codo
Epitrclea
Trclea
Cndilo
Epicndilo
Olcranon
Cabeza de radio
Antebrazo Difisis de cbito
Difisis de radio
Mueca
Epfisis distal de cbito
Epfisis distal de radio
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Hueso grande
Hueso ganchoso
Mano
Metacarpianos
Primera falange
Segunda falange
Tercera falange
Pelvis
Ilion
Isquion
Pubis
Cadera
Cabeza femoral
Trocanter mayor
Trocanter menor
Muslo
Difisis femoral
Rodilla
Epfisis distal de fmur
Rtula
Epfisis proximal de tibia
Epfisis proximal de peron
Tuberosidad anterior de tibia
Pierna
Difisis de tibia
Difisis de peron
Tobillo
Epfisis distal de tibia
Epfisis distal de peron
Astrgalo
Calcneo
Pie
Cuboides
Escafoides
1 cua
2 cua
3 cua
Metatarsianos
1 falange
2 falange
3 falange
23
Primario
Secundario
Varn
12 a
N-3 m
5 m-2 a
Mujer
10
N-2 m
5 m-10 m
4 V a-7 a
8 a-9 a
1 V m-8 m
12 a-14 a
9 a-11 a
4 a-5 a
2 V a-5 a
7 a-9 a
1 m-6 m
12 a-14 a
8 a-11 a
2 V a-5 V a
5 a-7 a
6 m-2 a
4 V a-7 a
5 m-1 V a
2 V a-9 a
6 m-9 V a
6 m-4 a
6 V a-16 V a
1 V a-10 a
2 V a-9 a
N-6 m
N-6 m
2 m-4 m VF
10 m-2 a
10 m-2 a
2 m-6 m VF
5 m-2 a
5 m-2 a
VF
VF
VF
12 a-14 a
12 a-14 a
12 a-14 a
12 a-14 a
2 m-8 m
2 a-4 a
10 a-13 a
1 V m-6 m
1 V a-3 a
9 a-12 a
6m- 9 m VF
2 V a-6 a
N-2 m
2 a-5 V a
10 a
6m- 9 m VF
1 V a-3 V a
N-1 V m
1 V a-3 V a
9a
2 m-7 m
7 m-2 a
1 V m-6 m
5 m-1 a
5 a-12 a
5 a-12 a
6 m-2 a
6 m-2 a
9 m-2 a
1 a-2 a
6 m-2 a
6 m-2 a
9 m-2 a
1 a-2 a
VF
6 s-8 s VF
6 s-8 s VF
6 s-12 s VF
6 s-12 s VF
6 s-12 s VF
6 s-10 s VF
4 m-8 m VF
4 m-7m VF
6 m VF-1 a
3 m-5 a
9 m-4 a
9 m-5 a
9 m VF-3 V a
2 m-4 m VF
2 m-4 m VF
10 s VF-7 a
2 m-3 V mVF
GREGORIO BENITO
24
los metacarpianos y metatarsianos segundo a quinto, el ncleo de

osificacin secundario se localiza en el extremo distal. De los huesos cortos, slo el calcneo posee un ncleo de osificacin secundario que se localiza atrs.
En la tabla N 1 se esquematiza la aparicin de los ncleos primarios y secundarios. Los ncleos primarios aparecen simultneamente en los varones y mujeres. La letra N indica nacimiento, s,
semanas, m meses, a aos y VF vida fetal.
Curacin de las fracturas (Figs. N 3 a 6)

A diferencia del resto de los tejidos, el tejido seo cura sin
cicatriz. La solucin de continuidad sea ser curada por tejido de
la misma calidad. La curacin de las fracturas reconoce 3 etapas:
a. Inflamacin.
b. Reparacin.
c. Remodelacin.
Fig. N 3.
Piezas arqueolgicas
del Museo de Sydney
que muestran la evolucin de una fractura.
a. Corresponde al final
de la fase inicial o de
consolidacin clnica:
el hematoma an no se
ha osificado totalmente.
b. Inicio de la fase radiolgica. El hematoma se
ha osificado y une ambos fragmentos seos.
c. Fase de remodelacin.
El callo exuberante comienza a reabsorberse.
Se observan diferencias segn el tejido comprometido. Describiremos la curacin del tejido compacto de un hueso largo.
En la primera fase, en fractura con mnimo desplazamiento, se
produce un hematoma a partir de los vasos peristicos. En fracturas muy desplazadas se agrega el desgarro de los vasos de los tejidos
25
2
1
2
Fig. N 4.
Evolucin de una fractura.
a. Lesin inicial: Epifisiolisis distal de cbito y fractura metafisaria de radio distal.
b. Reduccin.
c. 45 das de la lesin. Fase de consolidacin radiolgica:
1. Callo seo an inmaduro.
2. Trazo fracturario.
d. 3 meses de la lesin: fase de remodelacin
blandos. En el foco de fractura se produce muerte celular. Las clulas alejadas del foco fracturario bien irrigadas del periostio y del
endostio se reproducen a una velocidad muy alta, mayor segn
Salter, a la que se observa en un tumor muy maligno. Se transforman en osteoblastos y producen hueso primario por osificacin
intramembranosa. En el foco de fractura, con menor irrigacin y
mayor movimiento, las clulas se transforman en condroblastos e
inicialmente formarn cartlago que luego se transformar en hueso
(osificacin endocondral). Cuando el desgarro del periostio es importante, las clulas reparadoras deben diferenciarse de las clulas
mesenquimatosas indiferenciadas de los tejidos blandos circundantes, alargando el proceso de curacin.
En la fase de reparacin los extremos seos se encuentran unidos por esa masa de hueso inmaduro y cartlago; se habla entonces
de unin clnica porque el foco fracturario ha perdido la movilidad
inicial. No tiene traduccin radiolgica pero puede observarse en
ciruga. El foco fracturario pierde movilidad a medida que aparece
el hueso maduro o laminar, reemplaza al hueso primario y se hace
radioopaco: es la fase de unin radiolgica o consolidacin. El
trazo fracturario es an visible pero la fractura tiene estabilidad
suficiente como para prescindir de inmovilizacin.
GREGORIO BENITO
26
Fig. N 5.
a
c d
c d
2
1
3
2
Fractura de tercio medio de antebrazo en un nio de

10 aos.
a. 1 mes de evolucin.
b. 2 meses de evolucin.
c. Radio.
d. Cbito. Puede observarse dos fases de consolidacin.
1. Fase radiolgica incompleta.
2. Fase radiolgica completa.
3. Fase de remodelacin.
Fig. N 6.
Paciente de 6 aos con una fractura de fmur derecho de 2 meses de evolucin.
a. Aspecto clnico: obsrvese la diferencia de longitud de los muslos y el
mayor dimetro determinado por el cabalgamiento de los fragmentos en el
muslo derecho.
b. Par radiogrfico donde se visualiza una fractura de trazo oblicuo largo con
cabalgamiento mayor a 2 cm consolidada radiolgicamente.
En la fase de remodelacin se reabsorbe el exceso de tejido

formado y el hueso se remodela pudiendo volver o no a su aspecto inicial. El grado de desplazamiento, la exposicin, el compromiso circulatorio, la edad del paciente y otros factores influyen en la
remodelacin sea.
En el tejido esponjoso, la curacin es ms rpida por la gran
irrigacin. Se inicia por un callo interno producido por las clulas
reparadoras osteognicas del revestimiento endstico de las trabculas en los puntos de contacto de los fragmentos. Las clulas del
periostio inician la transformacin mesenquimatosa y forman un
27
callo externo menos visible. El hueso primario es sustituido por el

hueso maduro y la fractura consolida.
Curacin del cartlago articular

A diferencia del tejido seo el cartlago articular cicatriza con
tejido fibroso. Este tejido no es apto para tolerar las presiones articulares y producir artritis degenerativa. El grado de degeneracin
articular es directamente proporcional al tamao de la cicatriz.
Por este motivo toda fractura que compromete la articulacin debe
ser reducida con exactitud.
Fracturas y lesiones epifisarias

Las fracturas y las lesiones epifisarias se diferencian por su
localizacin y clasificacin pero en ambas se emplean los mismos
mtodos auxiliares de diagnstico y tratamientos.
a. Fracturas
Definicin y clasificacin: las fracturas son soluciones de continuidad del hueso. Se las clasifica segn su localizacin, trazo, desplazamiento y estabilidad. Las maniobras, incruentas o quirrgicas,
tendientes a devolver la forma original se denominan reducciones.
Cuando el eje del fragmento sigue al eje seo se dice que la fractura est bien alineada. Una fractura est mal reducida cuando el
contacto entre los fragmentos en algunos de los 3 planos es insuficiente (menos del 50% de la superficie). Una fractura est mal alineada cuando el eje del fragmento tiene una angulacin mayor de
20 30 en los ejes frontal y sagital del hueso. Las desviaciones
en el plano coronal se denominan rotaciones; su valoracin es
difcil de apreciar debiendo recurrirse a signos indirectos de poca
exactitud. Cuando la reduccin y alineacin de la fractura est
dentro de los valores mencionados (50% de contacto y 20 30 de
angulacin y hasta 5 de rotacin) hablamos de reduccin o alineacin tolerables o aceptables; el crecimiento del nio corregir el
GREGORIO BENITO
28
Fig. N 7.
Desviaciones en el
eje seo.
1. Hueso normal.
2. Valgo.
3. Varo.
4. Antecurvatum.
5. Recurvatum.
6. Rotacin.
E: externo.
I: interno.
A: anterior.
P: posterior.
A
P
E
I
A
P
defecto. La falta de alineacin (Fig. N 7) puede ser en valgo (hacia

fuera), en varo (hacia adentro), hacia anterior (antecurvatum en
miembros inferiores), hacia posterior (recurvatum en miembros
inferiores). Los defectos de rotacin son poco tolerables.
1. Localizacin (Figs. N 8 y 9).
a. Fracturas intrarticulares: son las que se producen dentro de
la articulacin y comprometen al cartlago articular. La reduccin debe ser casi perfecta. Un desnivel o diastasis de 1 mm
comprometer la movilidad articular futura porque el cartlago articular cura con tejido cicatrizal.
Fig. N 8.
Tipos de fracturas.
a. Fractura intrarticular de
maleolo tibial en un nio de
12 aos.
1. Trazo de la fractura.
2. Placa epifisaria.
b. Fractura extrarticular.
Fig. N 9.
Fractura intrarticular de la
espina tibial.
a. Rx de perfil.
b. Fragmento remarcado.
29
b. Fracturas extrarticulares: son las fracturas que no comprometen a las articulaciones. Se subdividen en diafisarias, metafisarias o epifisarias segn la zona del hueso que comprometen. En la reduccin de estas fracturas pueden tolerarse desviaciones.
2. Trazo, nico o mltiple (Fig. N 10).
a. Incompleta: son fracturas de trazo nico que no comprometen todo el dimetro seo. Se observan mayormente en
las metfisis y pueden ser en tallo verde (la imagen radiolgica parece una ramita verde) o en rodete (llamadas tambin
en banana).
2
2
2
c
1
1
1
f
2
g
Fig. N 10.
Tipos de fracturas:
a. Fractura de tobillo: fractura de peron en tallo verde.
b. Fractura de tercio distal de fmur en mameln o banana.
c. Fractura transversal de tercio distal de radio.
d. Fractura de tercio distal de radio sin desplazamiento.
e. Fractura mediodiafisaria de fmur, desplazada, el trazo puede considerarse oblicuo corto.
f. Fractura mediodiafisaria de trazo oblicuo largo: la longitud supera el doble
del dimetro transversal del hueso.
g. Fractura a tercer fragmento o en ala de mariposa, mediodiafisaria de tibia.
h. Fractura espiroidea de hmero.
i. Fractura en sacabocado de fmur por proyectil.
j. Fractura multifragmentaria de tercio distal de tibia.
30
GREGORIO BENITO
b. Completa: el trazo fracturario, nico o mltiple, compromete todo el dimetro seo. Se reconocen trazos transversales, oblicuos cortos, oblicuos largos o espiroideos. En el trazo
transversal la longitud coincide con el dimetro seo La longitud del trazo oblicuo corto supera al dimetro del hueso
hasta en un 50%; cuando es mayor hablamos de trazo oblicuo
largo. Estos valores arbitrarios deben ser considerados como
esquemticos y slo sirven como marco referencial. El trazo
espiroideo rodea parte de la longitud sea. En las fracturas
con trazo mltiple diferenciamos a las fracturas en ala de
mariposa, multifragmentarias o conminutas. Las fracturas en
ala de mariposa posen un segundo trazo que origina un tercer fragmento. En las fracturas multifragmentarias los trazos
son 3 o ms.
3. Desplazamiento.
a. Sin desplazamiento: los fragmentos seos tienen 100% de
contacto.
b. Con desplazamiento: los fragmentos seos tienen menos del
50% de contacto. Cuando los fragmentos no tienen ningn
contacto se habla de diastasis de la fractura. Cuando los fragmentos se superponen decimos que la fractura est cabalgada.
4. Estabilidad.
a. Estables: son fracturas estables aquellas que una vez reducidas y contenidas con un yeso no son potencialmente desplazables. Pertenecen a este grupo las fracturas incompletas y las
fracturas completas de trazo transversal u oblicuo corto.
b. Inestables: son aquellas fracturas que son potencialmente
desplazables a pesar de realizarles una correcta reduccin y
contencin. Son fracturas inestables las fracturas de trazos oblicuo largo, espiroideo, en ala de mariposa y multifragmentarias.
5. Exposicin (Fig. N 11).
Se dice que una fractura es expuesta cuando el hueso toma
contacto con el exterior. Cuando la piel est indemne se dice
que la fractura es cerrada.
a
mano
31
antebrazo
c
codo
d
mano
b
pie
pierna
axila
Fig. N 11.
Fracturas expuestas.El hueso tiene contacto con el exterior.
a. Tipo I o puntiforme de cbito.
b. Tipo II de cara interna de tibia.
c. Tipo III de brazo.
d. Tipo IV: amputacin parcial de mano por escalera mecnica.
b. Lesiones epifisarias (Fig. N 76, Cap. III, p. 112)

Definicin y clasificacin: las lesiones epifisarias son soluciones de
continuidad que comprometen a la placa epifisaria. Salter y Harris
las clasifican en 5 grupo o tipos:
1. Tipo I: la solucin de continuidad es exclusivamente a travs de la placa epifisaria. No tiene traduccin radiolgica. El
a
mano
antebrazo
derecho
izquierdo
Fig. N 12.
Epifisiolisis Tipo I en un paciente varn de 13 aos, examinado a las 48 horas
del traumatismo.
a/c. Radiografas de frente y perfil de mueca derecha realizadas en el
momento del traumatismo donde no se observan lesiones seas. El paciente
fue inmovilizado con una valva de yeso y reevaluado a las 48 horas.
b. La tumefaccin de la mueca derecha es evidente al comparla con la
mueca contralateral y a la palpacin.
GREGORIO BENITO
32
diagnstico se realiza por la tumefaccin y el dolor localizado

(Fig. N 12).
2. Tipo II: la solucin de continuidad involucra un pequeo
fragmento metafisario (Fig. N 13).
a
b
1
5
5
4
Fig. N 13.
Epifisiolisis Tipo II del extremo distal de radio.
a. Rx oblicua de mueca.
1. Cbito.
2. Radio.
3. Trazo metafisario.
4. Trazo a travs de la placa epifisaria.
a. Sobre impreso. Con lnea llena negra el fragmento distal y proximal.
La lnea punteada seala la placa epifisaria no lesionada.
5. Fragmento metafisario.
6. Epfisisdel radio.
3. Tipo III: la lesin involucra a una porcin de la placa

epifisaria y a la epfisis (Fig. N 14).
Fig. N 14.
Tipo III en un paciente de 12
aos.
a. Rx de frente.
b. La lnea seala la lesin
epifisaria.
33
4. Tipo IV: la solucin de continuidad comienza en la metfisis, atraviesa la placa epifisaria y finaliza dentro de la articulacin involucrando a la epfisis (Fig. N 15).
c
a
1
d
4
3
5
Fig. N 15.
Epifisiolisis Tipo IV en un varn de 14 aos [H.C. 368472].
a/b. Rx iniciales. En la Rx de frente puede observarse el trazo fracturario que
se inicia en la metfisis (1) y se prolonga en la epfisis (2).
En la Rx de perfil la imagen sealada como 3 podra confundirse con un trazo.
c /d. Rx a los 2 y medio meses de tratamiento.
4. Callo seo.
5. Placa epifisaria cerrada.
5. Tipo V: existe una compresin parcial de la placa epifisaria

(Fig. N 20).
1
Fig. N 16.
Vendajes para fracturas de clavcula.
1. Velpeaux.
2. Vendaje en 8. Pueden confeccionarse con venda o yeso.
34
GREGORIO BENITO
Las lesiones Tipo I y II suelen evolucionar sin complicaciones

si se tratan correctamente. En las lesiones III, IV y V pueden comprometerse la vitalidad de la placa epifisaria y originar detencin
del crecimiento.
c. Diagnstico
El diagnstico de las fracturas y lesiones epifisarias se presume por la clnica y se confirma por mtodos auxiliares de diagnstico, excepto en fracturas de clavcula y costillas. Por la inspeccin
se observan tumefacciones, deformidades o heridas en las regiones afectadas. La presencia de una herida presume la exposicin
sea. La palpacin provoca dolor en el foco fracturario e identifica la presencia de movilidad extrarticular o crepitacin.
El mtodo auxiliar de diagnstico habitual es la radiologa
simple empleando el par radiolgico: frente y perfil. Rara vez se
requiere una posicin oblicua. En traumatismos epifisarios es
aconsejable solicitar radiografas comparativas o excepcionalmente, inyectar sustancia de contraste siendo de escasa utilidad en las
lesiones epifisarias tipo I. En las fracturas de clavcula y costillas, la
radiologa simple puede dar falsos negativos.
La tomografa lineal ha dejado de utilizarse por ser una tcnica de difcil realizacin que proporciona imgenes de escasa
definicin.
La tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica son de utilidad en traumatismos de columna y articulaciones. Los cortes coronales de la TAC han sido superados por las
imgenes de la RNM. Estos estudios se indican cuando la radiologa simple no coincide con la clnica o para definir conductas quirrgicas en fracturas intrarticulares o de columna.
El intensificador de imgenes es un emisor de rayos X que
una computadora transforma en imgenes digitales dinmicas
permitiendo observar las maniobras de reduccin y la direccin
de los alambres estabilizadores
35
d. Tratamientos (Fig. N 16 a 19).

Una fractura est alineada cuando los fragmentos siguen los
ejes del hueso y est reducida cuando los fragmentos se han llevado
a la posicin previa al traumatismo. La reduccin no necesita siempre ser perfecta, pudiendo aceptarse desviaciones angulares o cabalgamientos y, entonces, hablamos de tolerancia de la reduccin. La
tolerancia es distinta para cada hueso y para cada parte del mismo.
En las fracturas de fmur se tolera 1 cm o 1 cm de cabalgamiento dependiendo de la edad del nio. En el hmero se puede ser
ms tolerante. En los huesos del antebrazo la tolerancia no debe ser
mayor a 1 cm y valorando otros parmetros que analizaremos en el
captulo correspondiente. En la pierna no se acepta tolerancia.
En las difisis desviaciones angulares menores de 20 son toleradas. En las fracturas metafisarias slo se aceptan angulaciones
mnimas. Las fracturas intrarticulares deben ser reducidas sin ninguna desviacin.
Fig. N 17.
Inmovilizacin de miembros superiores.
a. Yeso braquiopalmar.
b. Yeso antebraquiopalmar.
c. Valva larga de miembro superior.
d. Valva corta de miembro superior.
GREGORIO BENITO
36
Fig. N 18.
Inmovilizacin para miembros inferiores.
a. Bota corta.
b. Bota larga o alta.
c. Yeso pelvipdico.
Fig. N 19.
Clavijas de Kischner.
El largo habitual es de 20
cm (las 2 superiores) pero
se venden de 15 cm (las 2
inferiores). El dimetro
vara entre 0,5 mm y 3,5
mm. Los clavos de Steiman
tiene caractersticas semejantes, pero, el dimetro
vara entre 4 y 6 mm.
Se llama tratamiento incruento a la inmovilizacin del miembro por medio de vendajes, valvas o yesos y a las reducciones de
una fractura sin incidir la piel, a ciegas o bajo intensificador de
imgenes.
Los vendajes son inmovilizaciones blandas confeccionados
con vendas de gasa y ovata (algodn laminado) que se utilizan en
fracturas en tallo verde, habitualmente de la clavcula. Permiten
cierto grado de movilidad.
37
Las valvas y yesos son inmovilizaciones rgidas que se emplean

en fracturas completas que requieren mayor grado de inmovilizacin. Se confeccionan con vendas enyesadas de 10, 15 20 cm de
ancho. El yeso abarca toda la circunferencia del miembro; la valva
slo la mitad y debe fijarse con venda. Utilizamos el yeso completo en fracturas completas, estables, que hayan requerido reduccin o no. Las valvas de yeso se utilizan para inmovilizar fracturas
en tallo verde de antebrazo y pierna, como complemento de las
osteodesis o cuando suponemos que el miembro puede edematizarse. En todos los casos es necesario colocar una o ms capas de
ovata para evitar las escaras por decbito.
La confeccin de vendajes, valvas y yesos (explicada en el
libro elementos de Ortopedia y Traumatologa del Dr. Jos Ramos
Vertiz) requiere cierta prctica.
Las reducciones incruentas a ciegas o bajo intensificador de
imgenes, estn indicadas en fracturas incompletas y en algunas
fracturas completas estables con escaso desplazamiento. En fracturas inestables es necesario utilizar clavijas de Kischner (alambres
de acero quirrgico de hasta 2 3 mm de dimetro y 20 cm de longitud, Fig. N 19). Esta forma de estabilizar las fracturas se denomina osteodesis. Las reducciones incruentas con o sin osteodesis
son los tratamientos de primera eleccin por la mejor relacin
costo-beneficio.
b
1
2
Fig. N 20.
Epifisiolisis Tipo V de tibia en una nia de 8 aos.
a. Rx de frente:
1. Compresin lateral del cartlago epifisario.
2. Lado medial. Obsrvese la amplitud del cartlago.
b. Rx de perfil que aporta escasa informacin.
GREGORIO BENITO
38
Fig. N 21.
Traccin de partes blandas.
Las tracciones, esquelticas o de partes blandas (Figs. N 21 y

22) son mtodos de alineacin extempornea hoy prcticamente
abandonados. Se fundamentan en la alineacin que se obtiene
aplicando una fuerza continua en el eje del miembro. Cuando se
tracciona desde el hueso a travs de una clavija de Kirschner se
habla de traccin esqueltica. Las tracciones esquelticas permiten
emplear ms peso y fueron empleadas en fracturas de fmur de
nios mayores y fracturas supracondleas de codo inestables. En la
traccin de partes blandas la fuerza se realiza desde la piel a la que
se adhieren vendajes. Se emplearon en el tratamiento de fracturas
de fmur de nios pequeos, fracturas de pierna, en algunas fracturas supracondleas de codo y como tratamiento posquirrgico
inmediato de las artritis spticas de cadera o rodilla. La traccin de
Bryan es una traccin de partes blandas empleada en fracturas de
fmur de nios menores de 2 aos y para reducir las luxaciones
congnitas de cadera inveteradas (nios mayores de 6 meses en
quienes la contractura muscular no permite reducirla manualmente). Consiste en traccionar ambos miembros inferiores al
cenit. Es bien tolerada, permite la higiene del nio pero se han
descrito algunos casos de sndromes compartimentales.
Las tracciones tienen la desventaja del tiempo que requieren de
internacin. En las fracturas se mantiene hasta la formacin del callo
39
6
5
4
2
1
3
Fig. N 22.
Traccin esqueltica transtuberositaria.
1. Rtula.
2. Tuberosidad anterior de la tibia.
3. Alambre de Kirschner.
4. Estribo.
5. Cuerda con peso.
6. Frula de Brown.
blando que dar la estabilidad clnica (10 a 15 das). Las luxaciones

de cadera se mantenan traccionadas hasta obtener el descenso a
nivel del cotilo e intentar la reduccin incruenta o quirrgica.
Los tutores externos (Fig. N 23) son elementos de fijacin
sea que permite mantener la reduccin de las fracturas sin abrir
el foco fracturario. Existen muchos modelos pero bsicamente
consisten en un sistema de clavos o tornillos insertados en el hueso
y que externamente se unen a una barra articulada o rgida. Se
indican en las fracturas expuestas, en los alargamientos de miembros y en fracturas complejas o multifragmentarias cuyos fragmentos pueden perder vitalidad si se exponen
En el tratamiento quirrgico (Figs. N 24 y 25) se incide la piel
sobre el foco fracturario o a distancia de l. Cuando se expone el
foco fracturario y se estabiliza con clavijas, tornillos o placas se
GREGORIO BENITO
40
Fig. N 23.
Tutores externos monoplanares de cabezales mviles.
cadera
rodilla
Fig. N 24.
Tratamiento quirrgico de la fractura, sin apertura del foco.
a. Radiografa de frente al ingreso en otro Hospital.
b. Radiografa de perfil de fmur izquierdo tratado inicialmente con yeso.
Obsrvese la buena alineacin sobrescrita.
c. Rx del enclavijado endomedular.
d. Aspecto clnico:
1. Incisiones de la piel por donde se introdujeron los clavos.
2. Entrada de los clavos en el hueso.
41
habla de reduccin y osteosntesis a cielo abierto. Si la incisin de

la piel y la introduccin de material se realiza a distancia del foco
fracturario, se habla de reduccin y osteosntesis a cielo cerrado.
Los tratamientos quirrgicos estn indicados ante el fracaso
de los tratamientos incruentos, en las fracturas intrarticulares y en
las fracturas expuestas. En el nio mayor cercano a la madurez
sea son de eleccin en las fracturas de fmur.
Fig. N 25.
Abordaje quirrgico del foco.
a/b. Rx de frente y perfil de una fractura supracondlea de codo expuesta
tratada inicialmente con limpieza y traccin.
c. Abordaje quirrgico del foco realizado al sexto da.
captulo ii
Lesiones que afectan a

miembros superiores e inferiores
Sndrome del nio maltratado

Definicin
Kempe y colaboradores introdujeron esta denominacin en
1962 en una publicacin del Journal of the American Medical
Association. En 1968, junto con Helfer definen maltrato del nio
como las lesiones fsicas aplicadas por las personas que lo cuidan. Fontana
en 1973, ampla el concepto incluyendo la privacin emocional,
desnutricin, negligencia y abuso.
Etiologa y fisiologa
Surge claramente de la definicin.
Formas de presentacin
Akbarnia en el J Bone Joint Surg de 1974, public una casustica de 231 nios maltratados de los cuales 50% eran menores de 1
ao, y 78% menores de 3 aos. Se diferencia:
1. Maltrato fsico: son lesiones provocadas intencionalmente
y detectadas en un examen fsico. Fue la primera presentacin
GREGORIO BENITO
44
descripta, atribuyndose a Par en 1860 y posteriormente a

Caffey en 1946.
2. Abuso sexual: sometimiento del nio o adolescente a actividades sexuales.
3. Abandono o negligencia: falta intencional para cubrir las
necesidades bsicas del nio valorando las posibilidades de
cada familia.
4. Maltrato emocional: interferencia negativa e intencional en
el desarrollo psicosocial del nio: rechazar, aislar, descalificar,
aterrorizar.
5. Sndrome de Munchausen by Proxy: el adulto simula
enfermedades del nio que obligan a procedimientos mdicos innecesarios.
6. Otras.
a. Pornografa y prostitucin.
b. Obligar a la mendicidad o trabajo minoril.
c. Inducir el consumo de drogas o alcohol.
Estadsticamente es muy difcil establecer cifras fidedignas
por la dificultad del diagnstico y la ausencia de denuncias. Si bien
algunas lesiones son caractersticas (las de piel por ejemplo), otras
no se diferencian de las lesiones accidentales. Se calcula que el 1
a
Fig. N 26.
Rx de una nia de 4 aos que sufri mltiples fracturas por introducir su
antebrazo en un secarropas (a). Fue tratada durante 4 meses y dada de alta.
Concurri a la consulta acompaada de sus padres. Se notaba distante con
los mdicos y gran apego al padre. La madre se mostraba aflijida.
A los 2 meses del alta realiza nueva consulta con la madre, por traumatismo
de ltima falanges de dedos mayor y anular con gran hematoma causado
por fractura (b y c). Al pedirle que relate lo acontecido, mira a la madre
como pidiendo permiso con una actitud de reserva que resulta extraa.
En la entrevista con Psicopatologa surge el maltrato y una historia
de violencia familiar. No se pudo determinar si la primera lesin fue o no
accidental. La nia fue judicializada.
45
2% de los nios son vctimas de algn tipo de maltrato. En la primera consulta el 50% de malos tratos y el 10% de las muertes pasa
inadvertidas (Fig. N 26).
Nos referiremos slo a los nios fracturados.
Se calcula que entre el 30 y 50% de los nios maltratados
requieren asistencia traumatolgica (Figs. N 27 y 28) El porcentaje de fracturas vara entre el 11% y el 56 %.
a
1
1
Fig. N 27.
Paciente varn de 11 meses con fractura sutrocantrica de fmur.
a. Frente.
b. Esquema
c. Perfil.
d. Esquema del perfil. El paciente fue traccionado desde su miembro inferior
por el padre.
1. Trazo de fractura.
Fig. N 28.
El mismo paciente de la figura anterior al retirar el yeso pelvipdico al mes.
a. Imagen radiolgica.
b. Aspecto clnico.
46
GREGORIO BENITO
Los menores de 1 ao presentan la incidencia ms alta. En los

menores de 3 aos la incidencia es del 30%.
Las fracturas se han observado en todos los huesos, predominando en los huesos largos como hmeros, tibias, fmures, costillas y en la clavcula que es considerado un hueso plano. Pueden
observarse fracturas vertebrales.
Las fracturas diafisarias son fcilmente visibles en las radiografas. Deben considerarse sospechosas en pacientes no deambuladores. Las fracturas espiroideas, consideradas caractersticas durante
mucho tiempo, pueden producirse si el nio introduce el miembro
entre los barrotes de la cuna o el tejido de nylon de los corralitos.
Contrariamente, las fracturas epifisarias son de difcil visualizacin y muchas veces se requiere de exmenes especiales. Deben
sospecharse en nios pequeos con tumefacciones articulares,
habitualmente de codo, no claramente explicadas.
Las fracturas metafisarias han sido encontradas con mayor
frecuencia en los nios maltratados y algunos autores las consideran patognomnicas. Estas fracturas requieren de una fuerza superior a la que acta en forma accidental y a veces se requiere de Rx
en varias posiciones. Se producen por torsin o sacudimiento.
Las fracturas de columna son raras. Se observan en la parte
anterior del cuerpo y son consecuencia del sacudimiento que origina movimientos de hiperflexin o hipextensin. En un lactante
pequeo son altamente sospechosas de maltrato. Ocasionan deformidades permanentes ms frecuentemente que las fractura de
los miembros.
Las fracturas de clavculas no accidentales se caracterizan por
producirse en los extremos distales y son producidas por traccin
de los miembros superiores.
Las costillas se fracturan en el arco posterior y son mltiples.
Algunos autores consideran que son patognomnicas del maltrato
ya que la resucitacin cardiopulmonar no las provocara. Si embargo, otros, han documentado fracturas de costillas por resucitacin
cardiopulmonar.
Es importante establecer la antigedad de la fractura. Conocer
el proceso de cicatrizacin es imprescindible. Cunto menor es
el nio, ms rpido es la cicatrizacin pero en forma esquemtica
puede decirse que el hueso peristico, que no es palpable, aparece
entre 5 y 10 das; el callo blando, palpable como una tumefaccin
47
semidura se inicia entre 10 y 14 das. El callo duro se produce entre

14 y 21 das: se palpa como una tumoracin de dureza considerable. Luego del segundo mes la tumefaccin disminuye. Coincide
con la etapa de remodelacin sea.
Kleiman en 1987, consider que existen fracturas de diferente especificidad del maltrato:
1. Alta especificidad.
Lesiones metafisarias.
Fracturas del arco costal posterior.
Fractura escapular.
Fractura de las apfisis espinosas.
Fracturas esternales.
2. Moderada especificidad.
Fracturas mltiples especialmente bilaterales.
Fracturas en distintas etapas de consolidacin.
Separacin epifisaria.
Fractura del cuerpo vertebral o subluxacin.
Fractura digital.
Fracturas de crneo complejas.
3. Baja especificidad.
Fracturas de clavcula.
Fracturas diafisarias de huesos largos.
Fracturas de crneo lineales.
Criterios de internacin
Ante la sospecha de maltrato se aconseja la internacin del
paciente aunque pueda tratarse externamente. El Comit de violencia familiar del Hospital Pedro de Elizalde evala el riesgo del
maltrato de acuerdo con variables que ayudan a decidir la conducta
a adoptar.
En el mbito de la Capital Federal la denuncia es obligatoria y,
por lo general, se hace al Consejo de Nios, Nias y Adolescentes
dentro de las 72 horas. En la provincia de Buenos Aires la denuncia debe ser inmediata. Lo ideal es que en hospitales estatales el
Comit de Maltrato fije las pautas a seguir. Si el paciente concurre
a una institucin privada la internacin puede dificultarse porque
GREGORIO BENITO
48
Tabla N 2:
Factores
Edad
Violencia conyugal
Familia monoparental
Familia numerosa
Fracaso escolar
Desempleo
Vivienda
Lesiones
Versin de los padres
Antecedentes
hospitalarios
Demora en la consulta
Reconocimiento del
maltrato.
Alto
Menor de 3 aos.
Asimtrica.
Cuando el hombre
est a cargo.
3 ms
(en especial seguidos).
2 ms repeticin en ms
de un hijo.
Ambos
Mediano
3 a 8 aos.
Simtrica.
Cuando la mujer
est a cargo.
2 3, o gemelos.
Hacinamiento. Cohabitacin
con colecho. Planta fsica
inadecuada y/o riesgo
de desalojo inminente.
Fracturas mltiples.
Fracturas de crneo.
Hematoma subdural.
Fracturas en distintas
etapas de evolucin.
Quemaduras o sacudidas.
Contradiccin en la
verbalizacin entre
los padres respecto
a la lesin.
3 ms.
Planta fsica inadecuada.
48 horas ms.
No reconoce.
2 ms repeticiones en
un hermano.
1 miembro.
Bajo
8 ms aos.
3 aos de diferencia entre
unos y otros.
Sin repeticiones en un
integrante.
Empleo o desempleo
ocasional.
Hematomas en la cara o
mltiples. Fracturas de
huesos largos.
Incidentes aislados.
Hematomas localizados
en brazos u hombros.
Sin episodios anteriores.
Coincide la verbalizacin
de uno de los padres con
la lesin.
Coincidencia entre la
versin de los padres y
reconocimiento.
1.
Sin antecedentes.
12 horas.
Reconocimiento parcial.
Justificacin.
Inmediato.
Reconocimiento.
la sospecha de maltrato no es aceptada por algunas obras sociales

como criterio de internacin. Sugerimos conectarse con el pediatra
de cabecera o derivar al paciente a una institucin estatal.*
Sntomas
Los sntomas se relacionan con la fractura que presenta el
nio. Es habitual que concurran a la consulta con retraso.
* Actualmente (junio de 2006) rige la Ley Nacional 26061: Ley de proteccin

integral de los derechos de las nias, nios y adolescentes que crea Organismos
Administrativos no Judiciales.
49
El nio puede estar aptico, dcil y pasivo o muy agresivo. Su

comportamiento es muy variable an con el agresor. Es comn que
exista retraso en el desarrollo, defectos fsicos, sea prematuro o
hijastro o hijo no deseado.
Se debe valorar la actitud del o de los adultos que lo acompaan. Suelen hiperreaccionar al interrogatorio y mostrar enojo o
contrariamente indiferencia y escasa preocupacin. El interrogatorio debe ser cuidadoso. Pueden existir contradicciones. La actitud
comprensiva y cautelosa del mdico hacia el supuesto agresor es
fundamental y si no puede mantener la apariencia debe derivar al
paciente a un colega. No debe olvidarse que lo fundamental es
retirar al nio del ambiente de violencia.
Estudios complementarios
Los estudios radiolgicos son esenciales. En nios pequeos
no se aconseja realizar la bebegrafa o radiografa a cuerpo entero porque brinda imgenes poco claras. El examen clnico permitir encontrar tumefacciones y establecer qu regin se radiografiar. Si el grado de sospecha es alto debe radiografiarse todo el
nio por regiones. Ante la presencia de tumefacciones articulares
puede recurrirse a la artrografa si no se cuenta con TAC. La centellografa es de utilidad pero muy poco especfica; no sirve para
identifica lesiones epifisarias.
Ya dijimos que la antigedad de la fractura puede establecerse por las caractersticas de la cicatrizacin. El hueso nuevo peristico aparece entre los 5-10 das. Se observa una imagen radiopaca
tenue, como velo de novia alrededor de la fractura. La imagen
radiolgica del callo blando es ms opaca, uniforme, puede ser
exuberante, pero an se diferencia el trazo fracturario y las corticales, se observa entre los 10-14 das. El callo duro aparece entre
los 14 y 21 das. Es de densidad semejante al hueso sano y se confunde con las corticales normales. El trazo fracturario es escasamente visible. Alrededor del segundo mes el hueso se ha remodelado y la fractura es difcil de reconocer. Estos plazos son para
nios menores de 3 aos. En nios mayores cada perodo es ms
prolongado y tarda ms en manifestarse.
GREGORIO BENITO
50
Diagnsticos diferenciales
a. Escorbuto: enfermedad generalizada que se caracteriza por
la fragilidad capilar en periostio, piel y mucosas. Los centros
de osificacin son muy marcados y presenta osteopenia, corticales finas y arquitectura trabecular alterada o en vidrio molido. Es raro en menores de 6 meses.
b. Sfilis: involucra simtricamente a todos los huesos. Las difisis son angostas y las metfisis anchas (en tubos en Erlenmeyer). Se observa en los primeros meses de vida. El laboratorio
permite el diagnstico.
c. Osteognesis imperfecta: el crneo es en mosaico, mltiples suturas, esclerticas azules. Existe historia familiar.
d. Hiperostosis cortical infantil: presenta edema y engrosamiento cortical con edema y tumefaccin de las partes blandas. La mandbula se encuentra comprometida en el 95% de
los casos. No hay irregularidades en las metfisis.
e. Fracturas por fatiga: es ms frecuente ahora con el auge
del deporte precoz. Son lesiones aisladas que se observan en
los pies.
f. Resucitacin cardiopulmonar: el antecedente de paro
cardiorrespiratorio.
Diagnstico de certeza
Algunas lesiones son caractersticas; lesiones metafiso-epifisarias (Fig. N 29) fracturas por arrancamiento, fracturas de costillas
sin antecedente de resucitacin, fracturas de huesos largos en nios
Fig. N 29.
Fractura en metfisis distal de tobillo
en un nio menor de 1 ao. La fractura es sospechosa por la localizacin
y porque el nio no deambulaba.
51
Fig. N 30.
Fractura mediodiafisaria de fmur en
un varn de 4 meses tratada con yeso.
La imagen radiogrfica se realiz al
mes de tratamiento luego de retirar el
yeso totalmente roto que impidi la
correcta inmovilizacin y produjo un
callo exuberante.
no deambuladores (Fig. N 30), etc. Sin embargo, el diagnstico de

certeza no puede hacerse por las fracturas excepto que sean mltiples y en distintos estados de cicatrizacin. Ante la sospecha de
maltrato el paciente internado debe ser asistido por un equipo
multidisciplinario. En nuestro hospital el Comit de Maltrato est
formado por pediatras, psiclogos, asistentes sociales, abogados,
enfermeras, que pueden interconsultar con otras especialidades.
Tratamientos
Se debe realizar el tratamiento de las lesiones fsicas. Las causas del maltrato deben ser evaluadas por el equipo multidisciplinario quien definir si el hogar del menor puede brindarle proteccin o se recurrir a la Justicia.
Fracturas patolgicas
Definicin
La fractura patolgica es una lesin producida por un traumatismo leve en un hueso previamente afectado por un cuadro o
proceso patolgico.
Se diferencia cuadros intrnsecos y extrnsecos:
GREGORIO BENITO
52
a. Intrnsecos: son enfermedades del hueso, generalizadas o

localizadas.
Generalizadas: mielomenigocele, osteognesis imperfecta, avitaminosis, hemofilia, neurofibromatosis, leucemia, osteomielitis.
Localizadas: tumores y lesiones seudotumorales, displasia
fibrosa monosttica.
b. Extrnsecos: son afecciones del hueso provocadas por el
mdico: radioterapia, biopsias, extraccin de material de
osteosntesis.
Criterio de internacin
Se determinar de acuerdo a la gravedad, la etiologa de la
fractura y el estado general del paciente.
Diagnstico diferencial
La imagen radiolgica no basta para determinar la etiologa
en las lesiones tumorales y seudotumorales por lo que es conveniente confirmar el diagnstico por medio de una biopsia.
Tratamientos
La fractura es un signo ms del cuadro intrseco o extrseco.
En la urgencia se debe reducir e inmovilizar la regin afectada para
Fig. N 31.
1
2
5
3
6
Esquema de un quiste seo

unicameral de cuello de fmur.
a. Imagen inicial.
1. Epfisis.
2. Trocanter mayor.
3. Trocanter menor.
4. Corticales.
5. Quiste.
b. Tratamiento. El quiste ha sido
rellenado con injerto seo y
enclavijado con tornillos (6).
53
calmar el dolor y evitar el sndrome compartimental. El tratamiento

posterior es el propio de cada patologa.
Se describen algunas lesiones que pueden presentar fracturas
patolgicas.
Lesiones seudotumorales
Quistes seos unicamerales (Fig. N 31)
Son lesiones radiotransparentes, nicas, localizadas en las
metfisis de los huesos largos. Pueden observarse septos o fragmentos seos en su interior. Se localizan en hmero y fmur proximales, tibia y fmur distales, calcneo, hmero distal, radio, peron,
iliaco, cbito y costillas. Algunos quistes crecen: son los llamados
quistes activos que se localizan hasta 0,5 cm de la placa epifisaria.
Los quistes latentes tienen pocas probabilidades de crecer y se
localizan a mayor distancia de la sealada. El porcentaje de fracturas es del 75% y ocurre antes de los 20 aos. El tratamiento de la
fractura vara segn el tamao y la localizacin del quiste. Cuando
esta lesin es hallazgo radiolgico debe pensarse en tratamiento
preventivo si abarca ms de 85% de la metfisis por la posibilidad
de fracturarse.
En miembro superior pueden tratarse con inyecciones de
metilprednisolona intraqusticas e inmovilizacin enyesada por 40
a 45 das. En algunos pacientes se observan signos de curacin que
radiolgicamente se traducen por disminucin de la imagen ltica.
A los pequeos quistes fracturados se los puede tratar con yeso
como a las fracturas simples: el periostio y endostio al curar la fractura rellenaran la lesin. Muchos autores consideran que la desaparicin del quiste por el callo o el corticoide es improbable y los
tratan quirrgicamente con relleno de hueso como a los quistes de
mayor tamao.
En miembro inferior la osteosntesis con injerto seo es el
tratamiento de eleccin. Los quistes del cuello de fmur tienen
indicacin quirrgica absoluta siendo importante el porcentaje de
complicaciones como falta de consolidacin y angulacin en varo.
GREGORIO BENITO
54
Fig. N 32.
d
1
2
5
4
a/b/c/d. Quiste seo aneurismtico

del extremo proximal del hmero.
a/b. Hallazgo radiolgico en
un varn de 8 aos que consulta
por dolor en los movimientos
extremos del hombro.
c. Traumatismo de hombro en un
varn de 9 aos que ingresa con
gran impotencia funcional.
Obsrvese la fractura en la cara
externa del quiste (flecha, gentileza
Dr. Francisco Lucero, Sector
Tumores).
d. Esquema:
1. Epfisis.
2. Troquiter.
3. Corticales.
4. Adelgazamiento de las
corticales.
5. Quiste.
e. Imagen radiolgica de la primera
falange del ndice derecho compatible con encondroma. Corresponde a
un varn de 11 aos que consulta por
un traumatismo mnimo.
Quistes seos aneursmticos (Fig. N 32 ver a, b, c y d)

Se localizan en las metfisis de los huesos largos, principalmente hmero y fmur, o en columna. Se detectan en menores de 20
aos. Radiolgicamente son lesiones excntricas o centrales que
pueden expandir las corticales. En su interior se observan septos,
semejan a las pompas de jabn o a un panal de abejas. Son verdaderos aneurismas del hueso. La arteriografa suele mostrar la
confluencia de numerosos vasos. Pueden confundirse con el osteosarcoma telangiectsico. Algunos son secundarios al fibroma no
osificante, tumor de clulas gigantes y condroblastoma. El tratamiento quirrgico es de eleccin, luego de confirmarse el diagnstico con biopsia.
55
c
1
Fig. N 33.
a. Radiografa del extremoproximal del hmero de un nio de 12 aos con
un osteosarcoma. Obsrvese la gran tumefaccin de partes blandas (lnea
punteada); la prdida de la estructura sea (1), la reaccin peristica o
tringulo de Kodman (2), la epfisis proximal (3). Compares esta imagen
con las de la foto anterior (a, b, y c).
b. Radiografa de rodilla de un nio de 14 aos con un osteosarcoma.
Se puede observar la gran tumefaccin de las partes blandas (flechas) y la
formacin sea como estallido de granada con ruptura de la cortical (1).
c. Imagen caracterstica de un osteosarcoma en un nio de 13 aos.
Las flechas indican la zona donde se ha roto la cortical y la imagen en
estallido de granada.
Tumores seos
Se diferencian los tumores benignos de los tumores malignos.
En los tumores benignos puede observarse tumefaccin de las
partes blandas. A la palpacin la consistencia no difiere de una regin sana; se puede palpar las diferencias seas. Las radiografas
muestran imgenes lticas, redondeadas, con solucin de continuidad en las corticales de lmites netos (Fig. N 32 ver e).
En los tumores malignos (Fig. N 33) la tumefaccin de partes blandas es muy notable. La palpacin pone en evidencia la
induracin de las partes blandas que puede llegar a leosa. Las
radiografas muestran soluciones de continuidad en las corticales
de lmites difusos, con imgenes lticas y de desperiostizacin
(tringulo de Kodman), imgenes en estallido de granada, aposicin sea (catfilas de cebolla), hiperostosis (rayos de sol).
56
GREGORIO BENITO
Defectos fibrosos corticales

Los defectos fibrosos corticales son lesiones metafisarias uni o
multiloculares de 1 2 cm localizados en las metfisis de los huesos largos; se observan entre los 6 y 14 aos. Los fibromas no osificantes slo se diferencian por tener mayor dimetro. Son asintomticos. Los defectos menores del 50% del hueso, cuando son
hallazgos radiolgicos, deben controlarse. Cuando se fracturan
curan con tratamiento incruento.
Encondromas (Fig. N 32 e)
Son lesiones solitarias, mltiples (encondromatosis mltiple o
Sndrome de Ollier y su variante Sndrome de Mafucci que se
acompaa de hemangiomas mltiple). Se localizan en falanges,
metacarpianos, metatarsianos, hmero y fmur. Es una patologa
de adolescentes o adultos jvenes. Radiolgicamente son imgenes osteolticas, centrales con corticales adelgazadas. Se tratan
quirrgicamente.
Tumores malignos (Fig. N 33 b)

Las fracturas en los tumores malignos se presentan a posteriori del tratamiento y cuando ya han sido diagnosticados. Los tumores seos malignos ms frecuentes son los tumores de Ewing y el
osteosarcoma.
Enfermedades de los tejidos seo y fibroso

Displasia fibrosa
La displasia fibrosa es una anomala del desarrollo seo. Se
observa en pacientes entre 10 y 15 aos. Las lesiones pueden ser
nicas (displasia fibrosa monosttica), mltiples (displasia fibrosa
poliosttica) o asociada con disfuncin endocrina (Sndrome de
McCune-Albrigt).
Bsicamente son lesiones elpticas, de localizacin central, de
bordes esclerosados, mediodiafisarias.
57
Las lesiones monostticas se tratan en forma incruenta. En las

formas poliostticas el tratamiento quirrgico es de eleccin.
Neurofibromatosis
La Neurofibromatosis, Enfermedad de von Recklinhausen o
Seudoartrosis congnita es un cuadro autosmico dominante con
presentacin variable. El diagnstico se basa en la presencia de 2
de los 4 criterios de Crawford y Bagamery. La denominacin de
seudoartrosis congnita es equvoca porque la seudoartrosis se
presenta despus de una fractura. Es caracterstica la incurvacin
de la tibia. Radiolgicamente se observa afinamiento de las corticales, con obturacin del canal medular en la tibia; el peron no
siempre est afectado.
Se han realizado mltiples tratamientos con xito variable. En
la urgencia se debe inmovilizar y derivar a un centro de experiencia.
Infecciones. Osteomielitis (Fig. N 34)

Actualmente, es rara que se produzca una fractura en una
osteomielitis, no as la complicacin de una fractura con una
osteomielitis. El cuadro clnico es caracterstico: fiebre, dolor
espontneo y puntual a la palpacin, hemograma alterado, etc.
La centellografa muestra aumento de la captacin. La tomografa computada muestra el hueso rarefacto. La radiografa slo
luego de 10 14 das brinda imgenes caractersticas: espoln de
Kodman, desperiostizacin, rarefaccin sea. El abceso de Brodie
u osteomielitis crnica se presenta en la radiografa como una
imagen ltica, habitualmente metafisaria, de contenido no uniforme; en el centellograma es hipocaptante. En la pandiafisitis o
generalizacin de la osteomielitis se ven las corticales difusas,
capas de hueso neoformado o en catfilas de cebolla, borramiento del canal medular. Debe hacerse el diagnstico diferencial con
el sarcoma de Ewing. Los tratamientos a instituir consisten en la
extirpacin del hueso enfermo, la estabilizacin con un tutor
externo y la colocacin de injerto seo.
GREGORIO BENITO
58
2
3
Fig. N 34.
Osteomielitis de fmur con fractura.
a. Imagen radiolgica.
b. Centellograma de miembros inferiores donde se observa la hipercaptacin
que confirma el diagnstico de la fractura.
1. Hipercaptacin por fractura.
2. Hipercaptacin de las placas epifisarias distales de fmur.
3. Hipercaptacin de las placas epifiasarias de la tibia proximal.
c. Tratamiento con tutor.
Fracturas en patologas que debilitan el hueso

Osteognesis imperfecta
La Osteognesis imperfecta es un grupo heterogneo de trastornos hereditarios que afecta la estructura y funcin del colgeno
Tipo I. Se han descrito desde formas letales perinatales a formas
clnicas silentes. Se diferencian 2 grupos: el primero agrupa a
aquellos pacientes que sufren fracturas a repeticin, con grandes
deformidades por lo que requieren fijaciones abiertas; en el
segundo grupo se incluyen a pacientes cuyas lesiones son menos
frecuentes y pueden tratarse en forma incruenta. Radiolgicamente los huesos son osteoporticos, las corticales finas y se
observan zonas qusticas. Las fracturas son transversales con escaso desplazamiento; consolidan en tiempo habitual. En algunos
pacientes se han descrito callos exuberantes semejantes a las
neoplasias.
59
Otras
Osteopetrosis, raquitismo, osteodistrofia renal, osteoporosis
idioptica, osteoporosis iatrognica, hiperparatiroidismo, Sndrome
de Cushing, escorbuto.
Fracturas por enfermedades neuromusculares

Mielomingocele
Se producen por debilitamiento seo causado por desuso o
inmovilizacin y la abolicin de la sensibilidad propioceptiva. Es
frecuente que se produzcan al girar en la cama.
Las fracturas fisarias pueden simular una infeccin con elevacin de temperatura, tumefaccin habindose observado elevacin
de la eritrosedimentacin y recuento globular. La imagen radiolgica de la consolidacin puede hacer pensar en osteomielitis, sarcoma,
leucemia y artropata de Charcot. Son de difcil tratamiento.
Las fracturas diafisarias pueden no tener desplazamiento y no
requerir tratamiento. En las desplazadas puede optarse por el tratamiento incruento debiendo tener la precaucin de realizar buen
almohadillado. Si se opta por el tratamiento quirrgico debe tenerse en cuenta que la tasa de infeccin de estos pacientes es ms alta.
Otras
Parlisis cerebral, distrofia muscular, artrogriposis, poliomielitis.
Fracturas obsttricas (Fig. N 35)

Definicin
Llamamos fracturas obsttricas a aquellas producidas en el
momento del parto.
GREGORIO BENITO
60
Fig. N 35.
Fractura obttrica
diagnosticada a
los 3 das del
nacimiento.
El fragmento
proximal se
encuentra
flexionado por
accin del psoas.
Etiologa
Las fracturas obsttricas se producen por causa del:
a. Feto: enfermedades congnitas. Las fracturas pueden producirse antes o durante el parto.
b. Parto: circunstancias del parto obligan a actuar con rapidez
ante el riesgo fetal. Las ms frecuentes son:
Desproporcin feto-pelviano.
Anoxia fetal.
Presentacin anmala.
Fisiologa
Tanto la desproporcin feto-pelviana como la anoxia fetal o
presentaciones anmalas obligan al profesional a realizar maniobras que faciliten la extraccin fetal pero que a su vez superan la
resistencia sea y medular.
Las lesiones seas pueden ser mltiples o nicas. Todas las lesiones mltiples son patolgicas y corresponden habitualmente a
osteognesis imperfectas.
61
Cuando se observa la fractura de tibia en forma aislada, debe

descartarse la Seudoartrosis Congnita de tibia per se o por Enfermedad de von Recklinhausen. La diferencia entre las 2 formas de
seudoartrosis radica en el hallazgo de neurofibromas en el foco de
seudoartrosis.
Todos los huesos pueden fracturarse; sin embargo, los ms
frecuentes son:
a. Clavcula.
b. Hmero.
c. Fmur.
d. Columna y lesin medular.
a. Las fracturas de clavculas son las ms frecuentes e inofensivas localizadas en la mitad de la difisis. El feto puede presentarse de nalga o de cabeza. Suele haber desproporcin
feto-pelviana o dificultades en rotarlo.
b. Las fracturas de hmero ms frecuentes son diafisarias
pero las pueden presentarse lesiones epifisarias proximales o
distales. Son frecuentes en las presentaciones podlicas; pueden acompaarse de neuropraxia del nervio radial.
c. Las fracturas de fmur son diafisarias o epifisarias distales.
Se observan en las presentaciones podlicas.
d. Las luxaciones occipitoatloidea, atloaxial, fracturas de odontoides y lesiones medulares cervicales altas o cervicotorcicas
son infrecuentes pero se han descripto. Las lesiones cervicales
altas, menos frecuentes, se observan en las presentaciones ceflicas y se produciran por mecanismos de rotacin. Las lesiones
cervicotorcicas, ms frecuentes se ven en las presentaciones de
nalga por un mecanismo de traccin longitudinal. La lesin
medular de las cesreas se atribuye a la mala posicin intratero del feto que presenta hiperextensin de cuello y cabeza.
Slo los pacientes con fracturas de clavculas no requieren
internacin.
62
GREGORIO BENITO
Los pacientes con fracturas patolgicas debern permanecer

internados hasta confirmar el diagnstico y asegurar el seguimiento
por un Servicio Especializado en Ortopedia Infantil.
Los pacientes con fracturas de fmur debern ser evaluadas por
un Especialista y requerirn internacin de acuerdo al tratamiento
a instituir.
Por lo general los pacientes afectados de fracturas de hmero
pueden ser controlados externamente.
Todas las fracturas de columna y lesiones medulares deben
internarse.
En todos los casos el estado general del neonato es mandatario.
Sntomas
El dolor a la palpacin es el sntoma dominante.
En las fracturas se observa impotencia funcional del miembro
afectado, y deformidad en el hombro con mayor-menor grado de
crepitacin. Puede confundirse con una parlisis obsttrica.
Las fracturas de hmero presentan impotencia funcional. Si
se acompaan de neuropraxia del nervio radial el miembro superior parece flcido.
Las fracturas de fmur. Se identifican por la movilidad anormal, el dolor y la deformidad. La lesin epifisaria proximal, habitualmente muy rara, puede confundirse con la luxacin de la cabeza femoral. La epifisiolisis distal pasa desapercibida por tratarse de
una lesin Salter Tipo I (ver Lesiones epifisarias en el Captulo I).
Las fracturas de columnas sin lesin medular pueden pasar
desapercibidas por la ausencia de sintomatologa.
Las lesiones medulares altas son causa de muerte durante el
parto. En los pacientes que sobreviven se observa una primera fase
de hipotona muscular con ausencia de reflejos tendinosos, dificultad respiratoria, leo paraltico y disfuncional vesical. Luego se instala hipertona y espasticidad en las extremidades. El neonato retira el pie ante la estimulacin de la planta pero no reacciona si se
estimula el dorso.
63
Mtodos auxiliares de diagnstico

La clnica y el ruido en el momento del parto son suficientes
para establecer el diagnstico de las lesiones de los huesos largos.
El par radiogrfico es imprescindible. En las lesiones de las epfisis
proximal y distal puede requerirse artrografa o RNM.
Las lesiones vertebrales y medulares se diagnostican por RNM;
la ecografa pude mostrar hiperecogenicidad medular que sugiere
edema y/o hematomelia pero requiere confirmacin por RNM.
En las fracturas de clavculas debe hacerse el diagnstico diferencial con las parlisis obsttricas. En las fracturas la palpacin
sea despierta dolor, a diferencia de la lesin nerviosa. La posicin del brazo suele ser semejante aunque en el fracturado puede
apreciarse cierto grado de movilidad. En las lesiones de columna
puede ser necesario recurrir a la TAC con mielografa o RNM.
Las lesiones de la epfisis proximal del fmur pueden requerir
RNM o artrografa para establecer el diagnstico diferencial con la
luxacin congnita de cadera.
Ante fracturas mltiples debe descartarse la osteognesis
imperfecta. El nmero de fracturas en distinto grado de consolidacin y las esclerticas azules hacen el diagnstico.
La seudoartrosis congnita de tibia por Enfermedad de von
Recklinhausen se caracteriza por la presencia de movilidad sin
dolor, canal medular cerrado. La confirmacin de la neurofibromatosis se realiza por estudio anatomopatolgico.
Las lesiones medulares deben diferenciarse de las hipotonas secundarias a anoxia cerebral, parlisis cerebral y mielomeningocele.
Tratamientos
La fractura de clavcula slo requiere un cabestrillo fijado al
cuerpo. A los 10 das es factible palpar el callo seo y observar
la movilidad del miembro por lo que puede prescindirse de la
inmovilizacin.
64
GREGORIO BENITO
Las fracturas de hmero se tratan con inmovilizacin fijada al

cuerpo durante 2 semanas. Confirmado el callo seo, la ausencia de
movilidad y de dolor en el foco, se retira toda contencin. Las desviacines angulares corrigen con el tiempo, no as las rotacionales.
Las fracturas de fmur se tratan con traccin a lo Bryan por 3
semanas durante las cuales el paciente debe permanecer internado. La traccin a lo Bryan es una traccin de partes blandas de
ambos miembros inferiores al cenit. Como alternativa puede colocarse un yeso pelvipdico si el nio es mayor de 1 ao, o un arns
de Pavlik con inmovilizacin enyesada si es pequeito.
La lesin epifisaria distal se trata con traccin a lo Bryan por
10 das.
Cuando se confirma la epifisiolisis de cadera debe tratarse con
reduccin y yeso pelvipdico.
El tratamiento de la osteognesis imperfecta diagnosticada en
el parto, llamada tambien Enfermedad de Vrolik es complejo por
la fragilidad sea. El porcentaje de mortalidad es alto.
La seudoartrosis de tibia, por Enfermedad de von Recklinhausen o no, requiere tratamiento quirrgico antes de la deambulacin.
Las luxaciones de columna deben realinearse y mantenerse
con ortesis. A las lesiones medulares se tratan con inmovilizacin.
El tratamiento posterior depende de las secuelas y complicaciones.
Fracturas expuestas
Definicin
Llamamos fracturas expuestas a aquellas que estn en contacto con el exterior aunque la solucin de continuidad sea muy
pequea.
Etiologa
La fractura expuesta se produce como consecuencia de un
traumatismo de mediana o gran intensidad. Es habitual observarlo
65
en deporte de choque o en juegos habituales. La lesin puede

producirse por cadas de altura o a nivel del piso.
Fisiologa
La lesin puede ocurrir de adentro hacia fuera o de fuera
hacia dentro. En el primer caso el mecanismo es indirecto, la fuerza se transmite a travs de huesos alejados al afectado. Suelen ser
lesiones con escaso compromiso de partes blandas. Las fracturas
supracondleas expuestas son un ejemplo. En el segundo caso hay
una noxa que acta directamente sobre la regin afectada, por lo
que el compromiso anatmico es mayor.
El hueso se defiende mal de las infecciones por su escasa irrigacin y por eso es importante no slo valorar el grado de exposicin
sino conocer las caractersticas del lugar donde ocurri el trauma.
Las fracturas expuestas se clasifican de acuerdo a los conceptos del Dr. Ramn Gustilo. Gustilo valora el grado de solucin continuidad y las lesiones anatmicas (ver cuadro siguiente)*. El lmite entre cada variedad es impreciso por lo que en la prctica se ha
modificado y diferenciado un cuarto tipo.
1. Tipo I
2. Tipo II
3. Tipo III
4. Tipo IV
Herida menor a 1 cm.

Escasa lesin de piel.
Herida mayor a 1 cm.
Sin colgajos ni avulsiones.
Herida mayor a 10 cm.
Gran lesin de partes blancas.
a. Buena cobertura, partes blancas.
b. Mala cobertura, partes blandas.
c. Con compromiso vasculonervioso.
Amputacin traumtica.
Sin aplastamiento.
Moderado aplastamiento.
* Clasificacin de Gustillo de fracturas expuestas (modificada). La clasificacin

original no reconoce el Tipo IV, ni pone lmite de centmetros entres los Tipos I, II
y III, diferencindolos slo como escasa, moderada o gran lesin de partes blandas por lo que dificulta la identificacin.
GREGORIO BENITO
66
1. Tipo I: son fracturas que presenta una solucin de continuidad menor a 1 cm, con escaso compromiso de partes blandas,
y habitualmente producida por un mecanismo de dentro afuera.
2. Tipo II: son fracturas que tienen lesiones de piel mayores a
1 cm. Se considera el lmite superior 10 cm, aunque no est
determinado por Gustilo. No se observan colgajos de partes
blandas ni compromiso vasculonervioso. El mecanismo de
produccin puede ser indirecto o directo. Son lesiones de
mediana energa.
3. Tipo III: son fracturas con heridas mayores a 10 cm, lmite
convencional no establecido por Gustilo. Presentan grandes
colgajos de piel y msculos. Se subdividen en:
a. Subtipo A: presenta colgajos de piel y msculos vitales que
permiten cubrir el hueso, los tendones y paquetes vasculonerviosos.
b. Subtipo B: los colgajos de piel y msculos no tienen vitalidad o no alcanzan para cubrir huesos, tendones o paquetes
vasculonerviosos.
c. Subtipo C: presenta compromiso vasculonervioso independiente del tamao de la exposicin.
4. Tipo IV: es una forma de presentacin no descripta por Gustillo. Se incluyen en este tipo las amputaciones traumticas.
Criterio de internacin
Toda fractura expuesta debe ser internada.
Sntomas
La fractura expuesta se caracteriza por:
a. Solucin de continuidad de la piel. Puede ser muy pequea y pasar desapercibida. Una forma de demostrarla es realizar compresin en la zona afectada con una gasa embebida
en agua oxigenada; si sigue drenando luego de 3 4 minutos
se trata de una fractura expuesta puntiforme.
b. Deformidad del miembro afectado.
67
c. Impotencia funcional.
d. Dolor localizado en el lugar de la deformidad.
e. Tumefaccin. Este signo es de gran importancia porque
puede significar el inicio de un sndrome compartimental.
Estudio radiolgico
El par radiogrfico, frente y perfil es imprescindible. Nos permite determinar:
a. La localizacin de los fragmentos y trazos: epifisarios, metafisarios o diafisarios.
b. El nmero y extensin de los mismos.
c. El compromiso o no de la placa epifisaria.
Laboratorio
No es mandatario para el diagnstico. Deben solicitarse hemostasia, hematocrito, grupo y factor Rh y ionograma, esenciales
para realizar una anestesia general.
Fig. N 36.
1
3
Diferencia entre fractura expuesta y fractura abierta.

a. Fractura expuesta: la fractura
est en contacto con el exterior o
se ve a travs de la solucin de
continuidad de la piel.
b. Fractura abierta: el trazo fractuario no es visible por la solucin de continuidad.
1. Solucin de continuidad de
la piel.
2. Hueso.
GREGORIO BENITO
68
Pueden diferenciarse las fracturas expuestas de las fractura
abiertas (Fig. N 36). En las fracturas expuestas el hueso se observa a travs de la solucin de continuidad de la piel. En las fracturas abiertas, el hueso no est en contacto directo con el exterior,
pero hay una solucin de continuidad a no ms de 2 cm. Lo definiramos como una fractura con una herida. El tratamiento difiere poco, pero el pronstico es mejor. Si se duda debe considerarse
una fractura expuesta.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas expuestas tiene por objetivo
(ver cuadro siguiente y Fig. N 37):
a. Prevenir la infeccin.
b. Estabilizar la fractura.
c. Rehabilitar precozmente de miembro afectado.
El paciente debe evaluarse en forma ntegra siguiendo las
normas del ATLS y de Atencin Inicial del Politraumatizado, el
ABC. Asegurada la va area, la ventilacin y el estado circulatorio
y descartada toda otra patologa que ponga en riesgo la vida, debe
tratarse la fractura. Lo ideal es que se inicie el tratamiento antes de
las 6 horas. Puede demorarse hasta las 8 horas pero recibiendo
antibiticos por va endovenosa habitualmente cefazolina o cefalotina. Toda fractura expuesta no tratada antes de las 6 u 8 horas
debe considerarse infectada y por lo tanto de mal pronstico. El
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Principios de Tratamiento de Gustilo*

Tratarla como urgencia.
Dirigir la atencin a lesiones que pongan en riesgo la vida.
Instaurar antibioticoterapia adecuada.
Debridar e irrigar la herida.
Estabilizar la fractura.
Tratar el Sndrome Compartimental.
Rehabilitar la extremidad implicada.
Retrasar la sutura de la herida 3 a 7 das.
Realizar injerto precoz de hueso. esponjoso: 1 a 6 semanas.
Decidir la amputacin precoz.
* Los puntos 8, 9 y 10 son discutibles.
69
Fig. N 37.
Tratamiento de las fracturas expuestas con tutor externo.
suero y vacuna antitetnicos se impone si no se puede confirmar

que el nio tiene el esquema completo de vacunacin.
Bajo anestesia general o troncular se inyecta una dosis de
cefazolina o cefalotina (50 mg/kg/dosis) o en caso de alergia a los
B lactmicos de Clindamicina (20 mg/kg/dosis).
El tratamiento est normatizado y se describen varias etapas:
1. Limpieza de la piel: consiste en el cepillado de la piel con
soluciones antisptica o simplemente con agua y jabn. Se
debe cubrir la zona cruenta con un apsito estril.
2. Limpieza mecnica de la zona cruenta: se la reconoce como
limpieza sucia. Se cepilla la zona expuesta con solucin antisptica y cepillo estril. El cirujano debe estar vestido con
equipo quirrgico estril.
3. Limpieza quirrgica de la zona cruenta o limpieza limpia: se
toman las mismas precauciones que para realizar una ciruga
programada. Si se han respetado los plazos la ciruga es limpia (no infectada). Se deben resecar los tejidos desvitalizados,
previa ampliacin de la piel, realizar la aponeurectoma para
evitar el sndrome compartimental, evaluar el estado del
paquete vasculonervioso y resecar los extremos del hueso
expuesto. La reseccin debe ser lo suficiente como para extirpar todo el tejido desvitalizado pero no tan amplia que impida
GREGORIO BENITO
70
luego la cobertura. Las arterias que irrigan la piel siguen el

eje longitudinal de los miembros y es por este motivo que la
ampliacin de las heridas debe ser en ese eje.
4. De reconstruccin: se reconstruirn todos los elementos
lesionados y vitales. La estabilizacin de la fractura se realiza
de preferencia con tutores externos. Se cubre el hueso y
paquete vasculonervioso suturando los msculos sobre ellos.
La sutura de la piel es un tema muy discutido. Hay quienes
preconizan dejarla sin suturar y otras que prefieren hacerlo.
Creemos que si se puede suturar sin tensin, debe hacerse. Se
cubren las heridas con gasas estriles.
Antibioticoterapia (Tabla N 3)
Las fracturas Tipo I y II recibirn cefazolina, cefalotina o
clindamicina por 24 horas. Las fracturas Tipo III a, cefazolina,
cefalotina o clindamicina + gentamina por 24 horas. Las fracturas expuestas III b y c y las amputaciones traumticas (Tipo IV),
sern tratadas con cefazolina, cefalotina o clindamicina + gentamicina por 72 horas.
Tabla N 3
Fractura
Tipo I II
Tipo III a
Electivo
Alternativo
Alergia B Lactmico Duracin
Induccin
Cefazolina 50
mg/kg/d.
Cefalotina 50
mg/kg/d.
Clindamicina
20 mg/kg/d.
Continuacin
Cefazolina 100
Cefalotina 100
mg/kg/d c/ 8 h EV. mg/kg/d c/6 h.
Clindamicina
24 h.
20 mg/kg/d c/8 h.
Induccin
Cefazolina 50
mg/kg/d.
Clindamicina 20
mg/kg/d +
Gentamicina 1,5
mg/kg/d.
Continuacin
Cefazolina 100
Cefalotina 100
Clindamicina 30
mg/kg/d, c/8 h EV. mg/kg/d, c/6 h EV. mg/kg/d +
Gentamicina 3
mg/kg/d, c/12 h.
24 h.
Cefazolina 50
mg/kg/d +
Gentamicina 1,5
mg/kg/d.
Cefalotina 50
mg/kg/d +
Gentamicina 1,5
mg/kg/d.
Clindamicina 20
mg/kg/d +
Gentamicina 1,5
mg/kg/d.
Dosis nica.
Cefazolina 100
mg/ kg/d, c/8 h +
Gentamicina 3
mg/kg/d c/12 h.
Cefalotina 100
mg/kg/d c/ 6 h +
Gentamicina 3
mg/kg/d c/12 h.
Clindamicina 30
mg/kg/d c/ 8 h +
Gentamicina 3
mg/kg/d c/12 h.
72 h.
Tipo III b y c, Induccin

y Tipo IV
Continuacin
Cefalotina 50
mg /kg/d.
Dosis nica.
Dosis nica.
71
Derivacin del paciente

Cmo debe derivarse al paciente si no hay posibilidades de
tratarlo? Es fundamental la estabilizacin clnica del paciente
siguiendo las Normas de Atencin inicial del politraumatizado.
Debe iniciarse el tratamiento antibitico de inmediato. El miembro fracturado se estabilizar sin reducir la fractura. Lo ideal es realizar una valva de yeso pero si no hay otros medios podr utilizarse
tablas almohadilladas y fijadas con vendas sin presionar. La zona
cruenta se cubrir con apsitos estriles. El nio slo puede salir
de la institucin donde se encuentra si se tiene el nombre del
mdico y el lugar que lo recibir. Deber ser acompaado por un
profesional y con el registro de todo lo realizado.
Sndromes compartimentales
Definicin
Se denomina Sndromes Compartimentales al aumento de la
presin tisular dentro de una regin anatmica inextensible que
puede originar la isquemia de los rganos que contiene. Concepto
aplicado exclusivamente para los miembros durante mucho tiempo, hoy se emplea para lesiones del trax, abdomen, crneo y cuello. Hablamos de Sndromes y no de Sndrome porque la forma
de presentacin puede ser aguda, subaguda o crnica y de mltiples etiologas.
Etiologa
Cualquier patologa que modifique el tamao de un compartimiento por disminucin del continente, aumento del contenido
(hemorragia primaria o combinacin de hemorragia y edema),
producirn Sndromes Compartimentales. Existen numerosas clasificaciones. La Clasificacin de Mubarak es la ms actualizada.
1. Disminucin del tamao del compartimento.
a. Vendajes constrictivos y yesos.
GREGORIO BENITO
72
b. Cierre de defectos faciales.

c. Lesiones trmicas o por congelacin.
2. Aumento del contenido del compartimento.
a. Edema posisqumico.
a.1. Lesin arterial.
a.2. Trombosis o embolismo arterial.
a.3. Ciruga reconstructiva vascular.
a.4. Reimplantes.
a.5. Uso prolongando de manguito hemosttico o torniquete.
a.6. Espasmo arterial.
a.7. Cateterizacin cardaca o angiografa.
a.8. Ingestin de ergotamina.
b. Inmovilizacin prolongada con miembros comprimidos.
b.1. Sobredosis de drogas con compresin vascular.
b.2. Anestesia general con rodillas al pecho.
c. Lesin trmica o por congelamiento.
d. Enfermedad venosa.
e. Mordedura de serpiente venenosa.
3. Acumulacin de hemorragia primaria.
a. Desrdenes de sangrado (hemofilia).
b. Terapia anticoagulante.
c. Lesin de vaso.
4. Combinacin de edema y acumulacin hemorrgica.
a. Fracturas.
a.1. Tibia.
a.2. Antebrazo.
a.3. Codo.
a.4. Fmur.
b. Lesin de perfusin de los tejidos.
c. Osteotomas.
5. Otras lesiones.
a. Infiltracin EV, sangre o salina.
b. Aneurisma poplteo.
c. Traccin de piernas.
73
Fisiologa
Los sndromes compartimentales se localizan, en orden de
frecuencia en pierna, antebrazos, manos y pies. Las localizaciones
en muslo, brazo o regiones glteas son raras. Las caractersticas
anatmicas de las regiones: nmero de arterias y vainas aponeurticas, anastomosis arteriovenosas, circulacin colateral son determinantes para desencadenar el cuadro y explicaran la mayor frecuencia en pierna y antebrazo.
En 1951 Burton estableci que los Sndromes Compartimentales se producen cuando la presin tisular supera a la presin
capilar y la denomin Presin Crtica.
Eaton y Green, en 1972 (Fig. N 38), amplan este concepto y
explican la fisiopatologa. Consideran que cualquier entidad que
origine traumatismo, isquemia o edema dentro de un compartimiento inextensible desarrollar un sndrome compartimental.
Cualquiera de los 3 factores dar inicio a un ciclo que lleva a la
isquemia del miembro si no se interrumpe con el tratamiento adecuado. Lo denominaron Ciclo Trauma-Isquemia-Edema.
El trauma produce espasmo u oclusin arterial y consecuentemente isquemia muscular, liberacin de histamina, aumento de la
permeabilidad capilar y edema muscular que puede favorecerse por
una obstruccin venosa. El edema provoca aumento de la presin
intramuscular y por reflejo antidrmico o compresin venosa, linftica y arterial originarn mayor espasmo arterial. La capacidad de
las arterias colaterales y sus anastomosis de suplir el flujo vascular
determinan el inicio y la evolucin del cuadro. Los nervios soportan
4 horas de isquemia, los msculos entre 4 y 8 horas. La microcirculacin sufre cambios irreversibles despus de las 12 horas.
Trauma
Espasmo u oculsin alterial
Compresin venosa,
arterial y linftica
Isquemia
Edema intramuscular
+
Aumento de presin
intracompartimental
Fig. N 38.
Fisiopatologa del sndrome compartimental adaptado de Eaton y Green.
El ciclo original est publicado en Clnicas ortopdicas de NA 3:175, 1972.
GREGORIO BENITO
74
Los Sndromes Compartimentales pueden presentarse en forma Aguda, Subaguda o Crnica.
a. Aguda y Subaguda: son urgencias mdicas. Tienen como
antecedente un traumatismo reciente o se desarrollaron a partir de algunas de las patologas sealadas en la clasificacin, en
horas. Se caracterizan por el edema, dolor intolerable e impotencia funcional severa. La forma Subaguda presenta signos
poco manifiestos.
b. Crnica: de descripcin reciente en adolescentes y nios.
Se observa en deportistas. Se caracteriza por edema y dolor
tolerables que ceden con el reposo y reaparecen al iniciar la
actividad fsica que le dio origen.
Todo paciente con sospecha de Sndrome Compartimental
Agudo o Subagudo requiere internacin. El paciente portador de
un sndrome compartimental crnico no requiere internacin.
Sntomas
Sndrome de las 5 P
Pain.
Pallor.
Pulselessness.
Paresthesia.
Paralysis.
*
Dolor.
Palidez.
Pulso ausente.
Parestesia.
Parlisis.
Tumefaccin y equmosis.
La nomenclatura anglosajona reconoce a estos sndromes

como los Sndromes de las 5 P: dolor, palidez, parestesia, parlisis y
* En la columna de izquierda la terminologa anglosajona que dio origen a la

denominacin. En la columna de la derecha agregamos otro sntoma. El sntoma
ms importante es el dolor y la tumefaccin con equmosis. El pulso puede estar
presente. Los dems signos son tardos.
75
ausencia de pulso. Actualmente se valoran, adems, la actitud del

miembro y el edema.
1. Ausencia de pulso: inconstante en las formas agudas o
subagudas. Rara vez est ausente en las formas crnicas.
2. Parestesias y parlisis: en las formas agudas o subagudas son
de presentacin tarda y por lo general sealan la irreversibilidad del cuadro. En la forma crnica; las parestesias son de
mediana o baja intensidad y calman con el reposo. Rara vez se
encuentran parlisis.
3. Palidez: signo de escaso valor predictivo en cualquiera de
las formas de presentacin. En pacientes con rmora venosa
pasa desapercibida.
4. Dolor: es el ms importante de los sntomas enumerados.
En las formas agudas o subagudas es lacerante, de gran intensidad, y como todo dolor isqumico aumenta con la movilizacin pasiva o activa. El paciente consciente se caracteriza por
una demanda continua y cada vez mayor de analgesia.
5. Actitud del miembro: debe observarse la posicin de la
mano y/o del pie. El paciente puede presentar una garra distal que disminuye con la flexin y aumenta con la extensin;
es la garra dinmica. Seala sufrimiento muscular reversible y
es indicacin de tratamiento urgente. Cuando la flexin o
extensin no cambian la posicin de la mano o del pie se est
en presencia de una garra esttica o estructurada: es un signo
tardo y significa la irreversibilidad del cuadro.
6. Edema: signo de vital importancia. El miembro est aumentado 2 cm o ms. La piel est tensa, reluciente. A la palpar se nota
la presin local; se la ha comparado a la palpacin de un globo
muy inflado que al comprimir se revienta. Las flictenas indican
que la isquemia es severa y puede evolucionar a una gangrena.
Resumiendo: el dolor a la movilizacin activa o pasiva o el
aumento de la demanda de analgesia, el edema generalizado, la
piel a tensin, la garra dinmica y el antecedente de alguna de las
GREGORIO BENITO
76
1
d
Fig. N 39.
Paciente de 2 aos de edad que sufri una fractura de la primera falange de dedo pulgar.
a/b. Aspecto clnico: obsrvese el gran edema, la equmosis y tumefaccin de
la mano. El dolor era tolerable. Con esa sintomatologa el paciente tiene criterio
de internacin.
c/d. Radiologa de la fractura:
1. Trazo fracturario que simula la lesin por elemento cortante: es una falsa imagen
determinada por la rotacin fragmentaria.
Fig. N 40.
Sndrome Compartimental Subagudo en un paciente de 14 aos con Sndrome
antifosfolipdico.
Se le coloc una va en una vena de la mueca que se infiltr. Obsrvese la gran
tumefaccin, los dedos en garra y la ausencia de palidez debido a la rmora venosa
que disimula la mala perfusin. El pulso estaba presente. Se realiz la apone
urectoma a cielo abierto y evolucion satisfactoriamente.
Fig. N 41.
Sndrome Compartimental de pie en una
nia de 7 aos politraumatizada.
La paciente presentaba fractura de epitrclea
y fmur homolateral.
La Rx inicial del pie no mostr lesiones seas.
Tratada con valva de yeso. El edema persistente, la demanda mayor de analgsicos y la
aparicin de flictenas hizo asumir el cuadro
como Sndrome Compartimental.
77
Fig. N 42.
Epifisiolisis distal de tibia y fractura de
peron inmovilizada con una valva sin
reduccin. Estado previo al Sndrome
Compartimental Agudo.
a. Aspecto clnico. Obsrvese el gran
edema del tobillo y el inicio de la
garra digital.
b. Imagen radiolgica. Est indicada
la reduccin inmediata de la fractura
y la internacin del paciente para
monitorear la aparicin de los signos
del Sndrome Compartimental Agudo.
Fig. N 43.
Sndrome compartimental de
pierna derecha. Paciente de 14
aos con osteomielitis de tibia
derecha. Obsrvese la diferencia de dimetro entre los 2
miembros inferiores.
enfermedades mencionadas en la clasificacin establecen el diagnstico de Sndrome Compartimental Agudo. Los signos de la
presentacin Subaguda son ms solapados. El Sndrome Compartimental Crnico presenta signos leves, recurrentes, habitualmente
relacionados con el ejercicio.
Laboratorio
No brinda informacin especfica. Se deber solicitar el laboratorio prequirrgico.
Otros mtodos auxiliares de diagnstico

a. Radiologa: en caso de sospechar fracturas se solicita el par
radiogrfico.
GREGORIO BENITO
78
b. Medicin de presin intracompartimental: consiste en

medir la presin del compartimiento. Si la presin tisular
supera los 30 mm de Hg el paciente tiene indicacin quirrgica. Los sistemas computarizados son fiables pero requieren
un tiempo de aprendizaje. Su valor es elevado. Los sistemas
tradicionales que empleaban un manmetro, llaves de 3 vas
y suero son baratos, menos confiables pero traumatizantes
porque debe inyectarse solucin fisiolgica en la regin.
c. Oxmetro de pulso: es un mtodo fotocolorimtrico y como
tal puede dar informacin errnea en caso de shock.
d. Doppler: brinda informacin sobre la circulacin arterial y
venosa. Su utilidad es discutible porque los Sndromes
Compartimentales pueden presentarse con circulacin arterial. No evalan la microcirculacin que se encuentra comprometida (ver antes, Fisiologa).
Los Sndromes Compartimentales deben diferenciarse de
cuadros agudos:
a. Oclusin arterial: slo la presin del compartimiento es
normal. Existe dolor compresivo, paresia o parestesias y
ausencia del pulso.
b. Neuropraxia: la presin compartimental es normal; no
existe dolor ni parestesias aunque s paresia. El pulso est presente.
c. Retraccin Isqumica de Volkmann: la Retraccin Isqumica de Volkmann es un cuadro irreversible y secuelar. El
paciente ha sufrido un sndrome compartimental con colaterales permeables pero insuficientes, o la revascularizacin ha
sido tarda. Los msculos estn atrofiados y retrados. Los nervios no conducen estmulos nerviosos y la vascularizacin es
escasa. Existen posiciones viciosas de los dedos o garras:
extensin de las primeras y flexin de las segundas y terceras
falanges con aduccin del pulgar. El cuadro es de instalacin
progresiva. Antes del tercer mes la garra desaparece con la flexin de la mueca (garra dinmica, Fig. N 44) pero luego la
rigidez es completa (garra rgida o estructurada).
79
Fig. N 44.
Retraccin isqumica de
Volckmann. Es un cuadro
secuelar no reversible.
Obsrvese la extensin de
la primera falange, la
flexin de la segunda y
tercera falange de los
dedos y la aduccin del
pulgar que determinan la
garra caracterstica.
Este paciente fue tratado
por una fractura supracondilea en otro Hospital y
consult al mes luego que
le retiraran el yeso.
d. Gangrena: se origina en un sndrome compartimental o en

una oclusin arterial pero a diferencia de la retraccin isqumica no ha habido circulacin colateral ni revascularizacin.
Se observa la necrosis de piel con tinte violceo, edema, a
veces crepitaciones, impotencia funcional y dolor terebrante.
Algunos autores incluyen en la denominacin de Sndrome
de Volkmann al Sndrome Compartimental Agudo y a la retraccin isqumica. El Sndrome Compartimental sera la primera
etapa o perodo inicial. Puede evolucionar a una etapa de necrosis
parcial, perodo de estado que se caracteriza porque la necrosis es
localizada. Por ltimo, si no se interviene se produce la retraccin
isqumica o perodo secuelar.
Tratamiento de eleccin (Figs. N 45 a 47)

Tratamientos de los Sndromes Compartimentales Agudos y Subagudos
Descompresin externa.
Alineacin o reduccin de las fracturas
Elevacin del miembro al nivel del corazn.
Correccin de la hemostasia.
Abordajes quirrgicos.
GREGORIO BENITO
80
El tratamiento de eleccin de los Sndromes Compartimentales es el tratamiento quirrgico de urgencia en el caso de las
presentaciones agudas o subagudas o diferido en el caso de las presentaciones crnicas.
En las presentaciones agudas y subagudas el diagnstico etiolgico pasa a un segundo plano, sobre todo si requieren estudios
complejos. Lo importante es descomprimir la regin evitando la
isquemia de los elementos nobles lo antes posible. No siempre se
puede determinar con seguridad cundo se inici el cuadro. Se
debe incidir bajo la vista todos los compartimientos de la regin
Fig. N 45.
Tratamiento quirrgico del
Sndrome Compartimental del
paciente de la Figura N 40.
Se han incidido los
compartimentos anteriores de
la mueca y mano y los
compartimentos interseos.
Fig. N 46.
Aspecto clnico a la semana de
tratamiento. Obsrvese el color
distinto de la piel. Los bordes de
la herida palmar estn macerados por el contacto con gasa
furacinada; el fondo es de buen
aspecto. Se continu con igual
tratamiento local esperando la
mejora de los bordes para injertar la zona cruenta y movilizacin pasiva de los dedos.
Las complicaciones del estado
general impidieron realizarlo.
El paciente falleci por su enfermedad de base.
81
Fig. N 47.
Abordaje quirrgico del pie de la paciente de la Fig. N 41.
a. Incisin de piel y aponeurosis. La distraccin de los bordes de la herida
est determinada por la gran presin tisular que impide a b finalizar la
intervencin el afronte de los bordes.
(aponeurectoma a cielo abierto). Si la hemostasia del paciente

est alterada se le inyectar plasma fresco hasta que se establezca
el diagnstico etiolgico, an en el hemoflico. La compresin
tisular no evitar el sangrado. Si existen fracturas se reducirn y
estabilizarn. La piel se sutura en un segundo tiempo, habitualmente a los 7 das.
En las presentaciones crnicas, cuando habitualmente el diagnstico etiolgico se ha realizado, est indicada la aponeurectoma
subcutnea (no se incide la totalidad de la piel). En el acto quirrgico se establecer si es o no suficiente y si se sutura o no la piel.
Tratamientos eventuales
No existen tratamientos eventuales.
captulo iii
Traumatismos del miembro

inferior
Traumatismos pelvianos (Figs. N 48 y 49)

Definicin
Llamamos traumatismos pelvianos a las fracturas del anillo pelviano, y a las luxaciones de la articulacin coxofemoral. Son lesiones
de escasa frecuencia. El 67% no afectan al anillo pelviano. Cuando
se presentan lesiones mltiples, la tasa de mortalidad vara entre el
9% y 18%. Las fracturas de cadera sern tratadas en otro captulo.
Fig. N 48.
Traumatismos pelvianos. Varn de 8 aos.
1. Diastasis pubiana.
2. Fractura de rama iliopubiana izquierda.
3. Fractura de rama isquipubiana derecha.
4. Fractura de rama isquiopubiana izquierda.
5. Fractura de rama ilioisquitica.
Correspondera al Tipo II, c de la clasificacin
de Key y Conwell.
2
1
4
Fig. N 49.
2
1
3
Varn de 9 aos politraumatizado con:

1. Fractura de isquion izquierdo.
2. Cartlago trirradiado.
3. Rama isquiopubiana que an no termin
su osificacin. Tipo I, b de la clasificacin de
Key y Conwell.
GREGORIO BENITO
84
Etiologa
Estas lesiones se observan en pacientes politraumatizados que
han sufrido traumatismos graves, habitualmente de alta intensidad
y relacionados con accidentes de trnsito.
Fisiologa
La posicin del accidentado en el momento de ocurrir la
noxa es la determinante de la lesin. De acuerdo con las fuerzas
que acten sobre las pelvis (cizallamiento, compresin, diastasis)
sern las lesiones provocadas. La elasticidad del nio disminuye la
frecuencia de las lesiones mltiples.
La clasificacin de Key y Conwell es la ms usada:
1. Fracturas aisladas o sin compromiso del anillo pelviano.
a. Fracturas por avulsin.
b. Fracturas del pubis o del isquion.
c. Fracturas del ala ilaca.
d. Fracturas del sacro y cccix.
2. Fracturas con compromiso del anillo pelviano.
a. Fracturas de 2 ramas ipsilaterales.
b. Fracturas prximas a la snfisis pubiana o subluxacin
de la misma.
c. Fracturas prximas a la articulacin sacroilacas o
subluxacin de la misma.
3. Rotura doble en el anillo pelviano.
a. Fracturas dobles verticales o luxacin de pubis.
b. Fracturas dobles verticales o luxacin de Malgaigne.
c. Fracturas mltiples graves.
4. Fracturas del acetbulo.
a. Pequeo fragmento asociado con luxacin de cadera.
b. Fractura lineal asociada con fractura plvica no desplazada.
c. Fractura lineal asociada con inestabilidad de cadera.
85
d. Fractura producida por luxacin central de acetbulo.

Torode y Zieg propusieron una clasificacin en 4 tipos:
1. Avulsin de elementos seos de la pelvis.
2. Fracturas del ala ilaca.
3. Fracturas nicas del anillo incluyendo fracturas de ramas
ilacas o rotura de la snfisis pubiana.
4. Roturas del anillo pelviano incluyendo ramas pubianas bilaterales, fracturas de ramas izquierdas y derechas del pubis o
de la snfisis pubiana y fracturas a travs de los elementos posteriores o disrupcin de la articulacin sacroilaca y fracturas
de las estructuras anteriores y de la porcin acetabular del
anillo pelviano.
Es conveniente que todo paciente con una fractura pelviana
sea internado, an cuando sean lesiones simples.
Sintomatologa
Si el paciente est consciente y colabora con el examen, el
diagnstico es relativamente simple. Deben palparse todas las prominencias seas en busca de puntos dolorosos: la snfisis pubiana,
las crestas ilacas y las articulaciones sacroilacas.
Si la compresin lateral y la distraccin de las crestas ilacas es
dolorosa indican lesiones del anillo pelviano. Una tercera maniobra consiste en colocar la mano sobre las articulaciones sacroilacas y presionar hacia delante.
En el paciente con prdida de conocimiento deben buscarse
los signos de:
a. Destot: hematoma bajo el ligamento inguinal o en el
escroto.
b. Earle: prominencia sea, gran hematoma y sensibilidad a la
exploracin del recto.
c. Roux: acortamiento de la distancia del trocanter mayor a la
espina del pubis. Se observa en fracturas por compresin.
86
GREGORIO BENITO
Las fracturas de las ramas isquiopubianas pueden producir el

desgarro de la uretra que se manifiesta por sangre en el meato urinario; estos pacientes tienen contraindicada la colocacin de sondas vesicales.
Las fracturas luxaciones centrales del acetbulo responden a
2 patrones: un grupo son lesiones Tipo I II de Salter con buen
pronostico; el segundo grupo presentan lesiones Tipo V de Salter
de pronstico reservado. Los signos clnicos son difciles de hallar
siendo frecuente el acortamiento del miembro afectado. Si existe
luxacin posterior, el muslo est aducto y en rotacin interna; en
todos los casos la movilidad est disminuida.
Radiologa
En las distintas posiciones debe moverse el tubo emisor de
rayos y no al paciente. Las posiciones alar y obturatrz requieren
movilizacin del paciente. Actualmente han sido reemplazadas
por la TAC.
Los pacientes que pueden tener lesiones pelvianas se estudian
con:
a. Rx simple de frente que abarque toda la pelvis. En realidad
es una oblicua por la posicin pelviana. Esta radiografa es
una de las 3 que se realiza en la atencin inicial del politraumatizado y una vez que el paciente est estabilizado.
b. Proyeccin de entrada (in let): se inclina el tubo a 25 hacia
ceflico. Permite observar el estrecho superior de la pelvis y
diagnosticar las fracturas sacras, las diastasis sacroilacas y los
desplazamientos posteriores de la pelvis.
c. Proyeccin de salida de la pelvis (out let ): se inclina el tubo
35 hacia caudal. Muestra los desplazamientos cefalocaudales
de las hemipelvis.
d. La proyeccin alar o en rotacin externa de 30 permite
observar el ilaco y la ceja posterior del acetbulo.
e. La posicin obturatrz, en rotacin interna de 30 muestra
la ceja anterior del acetbulo y el agujero obturado.
f. La TAC es de gran utilidad en pacientes gravemente comprometidos. Indispensable si es necesario realizar un tratamiento quirrgico.
87
Tratamientos
El reposo es el tratamiento de eleccin para lesiones aisladas
por arrancamiento o lesiones del ala ilaca.
Cuando existe un compromiso mayor puede ser necesario utilizar tracciones esquelticas y hamacas. Si existen lesiones complejas debe tratarse el shock; si se sospecha lesin uretral est contraindicado colocar sonda vesical y deber realizarse una talla vesical.
En pacientes politraumatizados o en quienes se sospecha lesiones
vasculares o de vsceras huecas deben estabilizarse la pelvis inicialmente con tutores externos; con el paciente compensado puede
planificarse la estabilizacin interna.
Las fracturas de pequeos fragmentos asociado a luxaciones,
requieren la reduccin, habitualmente incruenta y la contencin
con traccin esqueltica y yeso pelvipdico.
Las fracturas de luxaciones centrales se deben reducir lo antes
posibles y mantenerlas con traccin esqueltica.
Fracturas de cadera. Definicin

Llamamos fracturas de cadera a las soluciones de continuidad
que se localizan entre la base de los trocteres y la epfisis proximal
del fmur (Fig. N 50). Es una fractura frecuente en el anciano. En
el nio representa el 1% del total de las fracturas.
a
b
2
1
Fig. N 50.
Fracturas de cadera.
a. Esquema de la cadera.
b. Las fracturas de cadera se producen en la zona pintada sealada como 1.
Las epifisiolisis se producen en la placa epifisaria sealada como 2.
GREGORIO BENITO
88
Etiologa
No es clara la etiologa de las fracturas de cadera en el nio.
Lo habitual es que se produzca luego de un gran traumatismo
pero se han descrito casos de traumatismos mnimos o por estrs.
Fisiologa
El cuello de fmur presenta una distribucin particular de
fibras seas o fibras arciformes que le permiten resistir la accin de
fuerzas cizallantes. Se dirigen desde la base de los trocnteres a la
cabeza femoral y entre los trocnteres. En el adulto se entrecruzan
en el centro de la cabeza femoral formando un lugar de mucha
resistencia o ncleo duro de la cabeza femoral. En el nio se interrumpen en el cartlago de crecimiento que constituye de por s
slo un punto dbil. El borde inferior del cuello femoral, conocido como calcar es una zona de gran resistencia. La irrigacin de la
cabeza femoral proviene de:
a. La arteria del ligamento redondo que irriga la epfisis proximal.
b. Las arterias circunflejas anterior y posterior, ramas de la femoral, que rodean el cuello femoral, penetran en la cpsula y
continan hasta el cartlago de crecimiento a travs del hueso.
Clsicamente el mecanismo de produccin es el siguiente:
a. El paciente lleva el miembro inferior a la aduccin y rotacin externa por lo que pierde el equilibrio.
b. Cae golpeando con el trocanter mayor o la cara externa de
fmur.
c. Las fuerza de gravedad y el peso del paciente vencen la resistencia de las lneas arciformes. La intensidad del traumatismo
y la posicin final del paciente al caer, originarn fracturas
intracapsulares o extracapsulares. En el nio se suman las
lesiones del cartlago epifisario, o desprendimiento epifisario.
Se utiliza la clasificacin de Delbet, popularizada por Colonia
(Fig. N 51):
89
1. Desprendimiento transepifisario.
a. Con luxacin de la cabeza femoral.
b. Sin luxacin de la cabeza femoral.
2. Fracturas transcervicales.
a. No desplazadas.
b. Desplazadas.
3. Fracturas cervicotrocantricas.
a. Desplazadas.
b. No desplazadas.
4. Fracturas intertrocantricas.
Las fracturas por estrs constituyen un grupo aparte de esta
clasificacin.
a
Fig. N 51.
Fracturas de cadera.
a. Transepifisaria.
b. Transcervical.
c. Cervicotrocantreas.
d. Intertrocantricas.
Las fracturas Tipo I, II y III son intracapsulares. Pueden tener

la irrigacin interrumpida razn por la cual se pueden complicar
con necrosis sea avasculares o seudoartrosis.
1. Tipo I: son frecuentes en el recin nacido. El nmero de
complicaciones es alto (necrosis avascular y cierre prematuro
del cartlago de crecimiento). En pacientes mayores de 9 aos
el cartlago de crecimiento proximal influye en el 15% del
crecimiento total del hueso por lo que origina una discrepancia de poco valor.
2. Tipo II: es la ms frecuente de las fracturas de cadera y
habitualmente se desplazan. El 50% se complica con necrosis
avascular.
GREGORIO BENITO
90
3. Tipo III: son similares a las del adulto. Un alto porcentaje

desarrolla necrosis avascular.
4. Tipo IV: son fracturas extracapsulares. La irrigacin del
fragmento proximal puede estar conservada. Las seudoartrosis y las necrosis seas avasculares son complicaciones raras.
Fracturas por estrs. Se han descrito 2 tipos:
a. Transversa, en la parte superior del cuello femoral. Son
fracturas que pueden desplazarse y complicarse con necrosis
sea avascular.
b. Por compresin, en la parte inferior del cuello femoral.
Estas fracturas raramente se desplazan pero pueden producir
varo del cuello femoral.
Toda fractura de cadera tiene criterio de internacin.
Sintomatologa
Cuando pensamos en fractura de cadera, nos imaginamos al
anciano que en decbito dorsal presenta extrarrotacin, acortamiento del miembro inferior e impotencia funcional. Es la sintomatologa clsica del adulto. En el nio mayor de 10 20 aos
puede observarse; en el nio menor esta sintomatologa es infrecuente. La impotencia funcional y el dolor a la movilidad son signos casi constantes.
Diagnstico por imgenes

Ante la sospecha de fractura de cadera se debe realizar el par
radiogrfico: frente y Louestein de cadera. En el neonato la luxacin congnita puede confundirse con el desprendimiento epifisario. Esta lesin es frecuente que pase desapercibida y se diagnostique retrospectivamente al ver imagen de callo seo. La ecografa
es de ayuda para establecer el diagnstico diferencial. En la posicin de Louestein el paciente se coloca en decbito dorsal y se rota
a externo el miembro inferior.
91
La fractura Tipo I debe diferenciarse de:
a. La luxacin congnita de cadera. Esta patologa se debe
pensar en el recin nacido con parto complicado. Los antecedentes familiares y personales orientan a diferenciarlo
(mujer, primpara, oligoamnios, presentacin podlica, parto
complejo). La Rx de frente y la artrografa son de utilidad.
b. La epifisiolisis de cadera (Fig. N 52). Se observa en el adolescente y si bien la etiologa no est del todo establecida
suele acompaarse de alteraciones endcrinas. La forma de
presentacin es insidiosa, sin un antecedente traumtico
claro. Como signo clnico de importancia predomina la flexin extrarrotada de cadera (signo que en la artrosis de cadera se conoce como Signo de del Sel). El morfotipo frecuente
es el adiposo genital y pubertad precoz.
a
Fig. N 52.
Diferencia entre el desprendimiento epifisario y la epifisiolisis de cadera.
a. Desprendimiento epifisario con luxacin.
b. desprendimiento epifisario sin luxacin.
c. Epifisiolisis de cadera.
La diferencia entre a y c no presenta dificultad.Entre las imgenes de b y c la
diferencia se dificulta: debe valorarse la edad y las alteraciones endcrinas.
Tratamientos (Fig. N 53)

Las fracturas desplazadas deben reducirse y estabilizarse. Hasta los 7 u 8 aos es conveniente utilizar el yeso. A partir de esa edad
la estabilizacin de la fractura puede realizarse quirrgicamente
fijando la fisis con tornillos canulados. Como dijimos, la fisis proximal, luego de los 9 aos participa slo en el 15% del crecimiento
en la longitud del fmur. Siempre es preferible realizar la estabilizacin percutnea que a cielo abierto.
GREGORIO BENITO
92
Fig. N 53.
Fractura cervicotrocanterea
del cuello de fmur en un
paciente de 14 aos.
2. Tornillos canulados
con los que se realiz la
osteosntesis.
Fracturas diafisarias de fmur. Definicin

Las fracturas diafisarias de fmur son soluciones de continuidad de la difisis del fmur (Fig. N 54).
Etiologa
Las causas de las fracturas siempre son traumas de variable
intensidad que actan sobre 1 hueso sano o previamente enfermo.
Consideramos traumas intensos a los provocados por accidentes
Fig. N 54.
Fracturas de fmur.
a. Fractura transversal mediodiafisaria en un adolescente por cada de altura.
b. Fractura por herida de bala en una nia de 11 aos.
c. Fractura espiroidea de fmur en un nio de 5 aos por cada de altura.
d. Fractura transversal en una nia de 2 aos provocada por maltrato.
93
automovilsticos o cadas de altura. Son traumas leves las cadas a

nivel del piso, en los juegos y los ocurridos entre los barrotes de la
cuna. Como traumas moderados consideramos las fracturas obsttricas y a pesar de la violencia que lleva implcita, el sndrome del
nio apaleado.
Fisiologa
Las fracturas pueden ocurrir por mecanismos directos o indirectos. Los traumas intensos son mecanismos directos y producen
mltiples trazos fracturarios de formas diversas, cerrados o abiertos.
El ejemplo caracterstico es el politraumatizado. Los traumas leves
son mecanismos indirectos que producen trazos espiroideos u oblicuos, por lo general nicos. Las lesiones obsttricas son lesiones
directas de trazo transversal. Las lesiones del nio apaleado pueden
ser directas o indirectas. Ante un menor de 3 aos con una fractura de hueso largo debe pensarse en una agresin de un adulto.
Las fracturas diafisarias de fmur pueden presentarse, cerradas o expuestas como:
a. Lesiones nicas, completas o incompletas.
b. Componentes de un politraumatismo.
c. Componentes de un sndrome del nio apaleado.
(Ya nos hemos referido a las fracturas expuestas.)
Todos los pacientes con fracturas de fmur deben ser internados entre 24 y 72 horas como mnimo, dependiendo de la edad, las
caractersticas de las lesiones y el tratamiento a instituir, conceptos
que ampliaremos al referirnos al tratamiento.
GREGORIO BENITO
94
Sntomas
Clnicamente el paciente presenta:
a. Tumefaccin y deformidad del muslo afectado, con o sin
solucin de continuidad.
b. Movilidad anormal y dolor localizado.
c. Impotencia funcional.
Laboratorio
Las fracturas diafisarias de fmur producen prdidas hemticas que llegan a shockear al nio. Es imprescindible solicitar un
hemograma incluyendo hematocrito y hemostasia. Pueden lesionarse la arteria femoral o las arterias perforantes.

El par radiolgico es imprescindible para establecer la localizacin y caractersticas del/los trazo/s fracturario/s. Las imgenes,
relacionadas con los relatos de los adultos permitirn explicar el
mecanismo de produccin y sospechar un maltrato o descuido.
Se debe determinar si la fractura es o no patolgica y en este
caso diferenciar:
a. Los tumores benignos y malignos. Las caractersticas se han
descrito en el captulo de fracturas patolgicas.
b. Enfermedad neurolgica y/o fragilidad sea. Habitualmente el paciente ya tiene el diagnstico hecho con anterioridad y antecedentes de otras fracturas. El interrogatorio a la
madre, las caractersticas clnicas y las imgenes radiolgicas
seas ayudan al diagnstico diferencial.
c. En un paciente sin antecedentes patolgicos deber descartarse, si es menor de 3 aos el sndrome del nio apaleado.
Las caractersticas de la familia, el anlisis del medio, los relatos
95
poco claros, la presencia de otras fracturas de distinta antigedad, ayudan al diagnstico.
Tratamientos (Figs. N 55 a 57)

Las fracturas de fmur se han tratado clsicamente con yeso
pelvipdico, precedido o no de tracciones de partes blandas o
esquleticas. Estos tratamientos requeran de 15 20 das de internacin e inmovilizacin posterior hasta completar los 2 3 meses
de acuerdo a la edad. Actualmente, el concepto ha cambiado y
diferenciamos 3 grupos de pacientes de acuerdo a la edad:
a. Menores de 4 aos.
b. Nios de 5 a 7 aos.
c. Nios de 8 a 15 aos.
Fig. N 55.
Tratamiento con yeso.
Corresponde al
paciente de la imagen d
de la Fig. N 54.
Fig. N 56.
Fracturas de ambos fmures en un varn de 5 aos, producidas en un accidente automovilstico. Fue tratado con yeso pelvipdico doble.
a. Imagen clnica. La barra transversal le da rigidez al yeso.
b. Imagen radiogrfica.
GREGORIO BENITO
96
Fig. N 57.
Fractura mediodiafisaria de fmur en un nio de 13 aos.
a. Radiografa inicial.
b. Posoperatorio inmediato.
c. Radiografa a las 6 semanas del posoperatorio: ntese el callo exuberante.
d. Radiografa a las 9 semanas del posoperatorio: el callo ha comenzado a
remodelarse.
Pacientes menores de 4 aos

El tratamiento de eleccin sigue siendo la reduccin y el yeso
pelvipdico con o sin anestesia general en posicin 90-90 (90 de
flexin de la cadera y 90 de flexin de la rodilla). Se acepta un
cabalgamiento de hasta 1 cm. Se controla con radiografas en
forma inmediata a la reduccin, a las 48 horas y a la semana. Se
retira la inmovilizacin cuando se observa imagen de callo radiolgico, habitualmente alrededor del segundo mes, pudiendo o no
autorizarse el apoyo. Se dejar internado al paciente si se realiz
anestesia general al menos 24 horas.
Pacientes de 5 a 7 aos
En este grupo etario no se ha definido un tratamiento de eleccin. Son pacientes demasiado grandes para tratar con yeso y
demasiado pequeos para un tratamiento quirrgico. La eleccin
depender de las caractersticas morfolgicas del nio. El tiempo
que el paciente permanecer internado depender del tratamiento aplicado.
Pacientes de 8 a 15 aos
El tratamiento de eleccin de los pacientes con fracturas de
fmur en esta edad es el enclavijado endomedular elstico bajo
97
control de intensificador de imgenes. Sugerimos que la estabilizacin se realice al ingreso si ocurre entre las 8 y 22 horas y se cuenta
con la infraestructura necesaria. Si el paciente ingresa en horario
nocturno se posterga el acto quirrgico para la maana siguiente,
confeccionando una traccin de partes blandas para disminuir el
dolor. El paciente debe permanecer internado por 48 horas.
Tratamientos eventuales
En todos los grupos el tratamiento eventual es la traccin por
un perodo de 10 15 das seguida del yeso pelvipdico.
En los nios de 5 a 15 aos tambin puede utilizarse el tutor
externo.
Secuelas (Figs. N 58 a 60)

Es frecuente que el miembro afectado quede con un acortamiento. Esto se observa en los pacientes tratados con yeso. Se
puede tolerar segn la edad entre 1 y 1 cm porque el estmulo de
la fractura permitir compensarlo. El paciente debe controlarse
peridicamente y si contina la diferencia evaluar la epifisiodesis
contralateral o el alargamiento femoral. La epifisodesis es la ciruga
que impide a la placa epifisaria el crecimiento definitivo o transitorio.
Fig. N 58.
Radiografa de control a los 16 meses de
una fractura de fmur de una nia de 6
aos tratada con yeso durante 2 meses.
No fue posible obtener la radiografa
inicial. La imagen muestra ausencia de
acortamiento.
GREGORIO BENITO
98
Fig N 59.
Radiografa de fmur de un varn de 6 aos tratado con yeso en otra institucin que consulta al mes de haberse retirado el yeso.
a. Radiografa de frente y perfil.
b. Radiografa ampliada que permite apreciar el trazo espiroideo y el cabalgamiento de dos centmetros indicado como 1. Este nio debe ser tratado
con suplemento de 1,5 cm y controlarse 2 veces por ao para saber si el
acortamiento puede corregirse. A las diferencias de 0,5 cm no es necesario
compensarlas. De acuerdo con la evolucin se podr optar entre alargar el
miembro afectado o frenar el crecimiento del miembro inferior sano.
MC, nia de 6 aos.

Present una fractura de
fmur que fue tratada dos
meses con yeso pelvipdico.
1 ao + 4 meses de
finalizado el tratamiento.
Fig. N 60.
Clnica y medicin radiolgica de una paciente que sufri fractura de fmur.
Obsrvese el acortamiento clnico documentado en la medicin radiogrfica
menor a 1 cm. Requiere compensacin de 0,5 cm en el miembro inferior derecho, control clnico semestral y radiolgico anual.
99
Fracturas de la rodilla
Definicin
Llamamos fracturas de la rodilla a aquellas que se producen en:
a. El extremo distal del fmur: metfisis distal (Figs. N 61 a
64) y epfisis.
b. El extremo proximal de la tibia: metfisis proximal y epfisis.
c. La tuberosidad anterior de la tibia (TAT).
d. La espina tibial.
e. La rtula.
Fig. N 61.
1
2
Radiografa de
control a los 45o das
de una nia de
9 aos que sufri
una fractura
supracondlea de
fmur. Fue tratada
con enclavijado
percutneo y yeso.
1. Callo seo.
Fig. N 62.
2
1
Control radiogrfico
a los 30 das
de una nia de
8 meses que sufri
una fractura
supracondlea de
fmur por maltrato.
1. Trazo
fracturario.
2. Callo seo.
GREGORIO BENITO
100
Fig. N 63.
Radiografa de control a
los 6 meses de la fractura
mostrada en la Fig. N 61.
Obsrvese la remodelacin
del callo seo ms
evidente en el perfil.
Fig. N 64.
Movilidad de la rodilla. Las radiografas de las Figs. N 61 y 63 corresponden a
esta paciente. La movilidad est disminuida en 30% siendo la flexin de 100
y la extensin de -5 -10.
Etiologa
Son lesiones poco frecuentes y, por lo general, estn relacionadas con traumatismos de intensidad considerable. En los nios
menores de 3 aos debe descartarse el maltrato (Fig. N 62).
Fisiologa
Predomina el mecanismo por extensin secundado por fuerza de varo-valgo. Las inserciones ligamentarias epifisarias en el
fmur y epifisometafisarias en la tibia, determinan el predominio
de las lesiones femorales distales sobre las proximales de la tibia.
La lesin de la arteria popltea se menciona en la bibliografa pero
101
no es frecuente de observarla; debe sospecharse en desplazamiento posteriores importantes. En las fracturas de rtula es importante la accin del tendn rotuliano y del cudricep.
En la espina tibial se inserta el ligamento cruzado anterior
que puede desprenderla en mecanismos de hiperextensin.
Predominan las lesiones epifisarias Tipo I y II de Salter sobre
la III y IV.
En las lesiones femorales el fragmento metafisario puede tener
localizacin medial o lateral; menos frecuentemente posterior o
anterior. La fractura intercondlea es rara.
La epfisis proximal de la tibia se halla protegida por las inserciones ligamentarias. Puede observarse fracturas Tipo III, equivalente a las fracturas de platillo tibial del adulto. El fragmento es
7
5
1
2
6
3
Fig. N 65.
Fracturas de tuberosidad anterior de la tibia.
a. Tipo I: a travs del ncleo de osificacin secundario.
b. Tipo II: entre el ncleo de osificacin primario y secundario.
c. Tipo III: a travs del ncleo de osificacin primario comprometiendo a la
articulacin.
1. Epfisis femoral distal.
2. Ncleo de osificacin primario de la epfisis tibial proximal.
3. Ncleo de osificacin de la tuberosidad anterior de la tibia o ncleo
secundario.
4. Ncleo de osificacin de la epfisis proximal del peron.
5. Rtula.
6. Tendn rotuliano.
7. Cudriceps
102
GREGORIO BENITO
variable pudiendo abarcar hasta la tuberosidad anterior de la tibia

comprometiendo el aparato extensor.
La espina tibial o tuberosidad intercondlea puede desprenderse parcial o totalmente por accin del ligamento cruzado anterior.
La lesin de la tuberosidad anterior de la tibia (Fig. N65) puede
involucrar slo al ncleo de osificacin secundario (Tipo I), al secundario y al primario (Tipo II) o a ambos y a la articulacin (Tipo III).
Slo los pacientes con traumatismos leves pueden tratarse
externamente. Debe valorarse:
a. El tipo de traumatismo.
b. El grado de tumefaccin articular y/o extrarticular de la rodilla.
c. El grado de desplazamiento de la fractura.
d. Tratamiento a instituirse.
El paciente que ha sufrido un traumatismo de mediana o gran
intensidad, con tumefaccin evidente a la observacin de la rodilla,
choque rotuliano inmediato y que requiera anestesia general para
su tratamiento debe internarse.
Sintomatologa
Es la caracterstica de las lesiones traumticas:
a. Dolor.
b. Tumefaccin de partes blandas.
c. Presencia de lquido intrarticular que se manifiesta por el
signo del choque rotuliano,
d. deformidad del eje del miembro.
e. Equmosis. Es rara observarla, pero si est presente debe descartarse una lesin arterial.
El choque rotuliano es caracterstico de las fracturas intrarticulares. Para hallarlo se exprime el fondo de saco rotuliano y se presiona la rtula: se sentir una sensacin semejante al hundir un cubito
de hielo en el agua. Puede ocurrir que el fondo de saco se encuentre a mucha tensin y en este caso slo se presiona la rtula.
103

Las radiografas de frente y perfil son suficientes para identificar y clasificar las fracturas de rodilla. Si las imgenes son dudosas debe recurrirse a la tomografa computada.
Diagnstico diferenciales
a. Las fracturas de rtula deben diferenciarse de la rtula
bipartita y sus variedades. La rtula puede presentar ms de un
ncleo de osificacin. Se diferencia por la ausencia de dolor.
b. Las fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia puede
confundirse con la enfermedad de Osgood Schlater (osteocondritis del ncleo secundario de osificacin). El dolor se encuentra en ambas patologas pero en la primera se presenta despus
de un traumatismo y en forma aguda. En el Osgood Schlater,
el dolor es insidioso y no se relaciona con claridad con un solo
episodio traumtico. Clnicamente se observa el relieve de la
tuberosidad anterior de la tibia (Fig. N 66). La radiologa no
siempre es de utilidad para hacer el diagnstico diferencial.
a
Fig. N 66.
Osgood Schlater izquierdo en

un paciente de 13 aos.
a. Rodilla afectada, izquierda.
b. Rodilla contralateral.
Clnicamente la tumefaccin
de la tuberosidad anterior de
la tibia izquierda se
diferencia de la derecha
(flechas). Las imgenes
radiogrficas pueden
prestarse a confusin. En la
rodilla izquierda, el ncleo
secundario no se observa con
claridad y los bordes son
difusos e irregulares.
En la derecha en cambio, el
ncleo de osificacin tiene
trama uniforme y los bordes
son netos y regulares.
GREGORIO BENITO
104
Tratamientos
Las lesiones sin desplazamientos se tratan con inmovilizacin
enyesada desde la ingle hasta el pie. El grado de flexin estar
determinado por el mecanismo de produccin de la fractura. La
mayora de las fracturas desplazadas se reducen bajo anestesia
general en forma incruenta. Las fracturas que comprometen a la
articulacin (Tipo III IV de Salter) requieren tratamiento quirrgico convencional, es decir, reduccin y enclavijado percutneo o
a cielo abierto. Las fracturas de la tuberosidad intercondlea puede
tratarse por artroscopia. Las fracturas de la tuberosidad anterior
de la tibia se tratan con osteodesis (enclavijado percutneo con
alambres de Kirschner).
Fracturas de la pierna (Figs. N 67 a 71)

Definicin
Las fracturas de la pierna incluyen:
a. Fracturas de la metfisis proximal de la tibia distales a la
tuberosidad anterior de la tibia (TAT).
b. Fracturas diafisarias de tibia y peron.
c. Fracturas de la unin diafisometafisaria distal de tibia y
peron.
Fig. N 67.
Fractura espiroidea de tibia en
un nio de 3 aos que se cay
en el parque.
105
Fig. N 68.
Radiografa de una fractura oblicua corta de
la metafisis distal de la tibia en un paciente
de 5 aos que se cay de un tobogn.
Fig. N 69.
Radiografa de control a los 30 das de una
fractura espiroidea de tibia en un nio de 6
aos tratado con yeso inguinoplvico.
Obsrvese el leve varo y recurvatum de la tibia.
Fig. N 70.
Radiografas de una fractura espiroidea
diafisometafisaria de tibia en un paciente
varn de 3 aos por cada de altura.
Obsrvese que el trazo no se visualiza en la
posicin de frente.
Fig. N 71.
Radiografas control a los 45 das de una
fractura transversal de tibia y peron en un
varn de 13 aos por traumatismo directo
jugando al ftbol. Obsrvese la desviacin en
valgo y recurvatum.
GREGORIO BENITO
106
Las fracturas de la tibia y peron siguen en frecuencia a las de
fmur y cbito y radio. La tibia es el segundo hueso ms fracturado en el maltrato. Las fracturas proximales son ocasionadas por
fuerzas en valgo que producen fracturas completas o incompletas.
Las fracturas mediodiafisarias se producen por mecanismos directos o indirectos son frecuentes antes de la adolescencia.
Las fracturas cercanas al tobillo se observan en adolescentes y
nios mayores siendo frecuentes en las prcticas deportivas.
Las fracturas de la metfisis proximal suelen ser incompletas
o con escaso desplazamiento. Sin embargo, deben ser controladas
porque tienen tendencia a provocar valgo de rodilla. La causa no
est bien determinada pero entre otras se atribuye a la accin de
la pata de ganso (formada por los msculos semitendinoso, recto
interno y sartorio).
Las fracturas mediodiafisarias son comunes en quienes practican deportes. Pueden ser de trazo transversal, oblicuo o conminuta, completas o incompletas, cerradas o expuestas. Se han observado fracturas de ambos huesos o aisladas de tibia; es infrecuente
que el peron sea el nico hueso fracturado. Son frecuentes en los
politraumatizados
Se debe internar el paciente que:
a. Presente una fractura expuesta.
b. Se sospeche maltrato.
c. Requiera reduccin bajo anestesia.
d. Presente politraumatismo.
e. Se observen signos incipientes de Sndrome Compartimental (las 5 P visto en el Captulo II).
107
Sintomatologa
La sintomatologa es la habitual de las fracturas:
a. Impotencia funcional.
b. Dolor, de distinta intensidad segn el tipo de fractura y
paciente.
c. Tumefaccin, muy leve en fracturas con escaso desplazamiento e importante en fracturas desplazadas y en fracturas
del tercio proximal. Algunos nios con fracturas de trazo
incompleto o espiroideo consultan por la tumefaccin del
callo seo.
d. Crepitacin: signo inconstante.
e. Solucin de continuidad.
f. Ausencia de pulso tibial posterior. Es raro, aunque en sndromes compartimentales puede estar presente.

El par radiogrfico simple, frente y perfil, es suficiente para
confirmar el diagnstico presuntivo y establecer el tratamiento.
Debe determinarse si se trata de una fractura patolgica o un
maltrato.
Tratamiento
Las fracturas incompletas se tratan con yeso inguinopdico,
con la rodilla en semiflexin durante los primeros 15 das y luego
puede optarse entre confeccionar una bota corta con apoyo o
dejar al paciente sin inmovilizacin y sin apoyo.
Las fracturas aisladas de tibia reciben el mismo tratamiento.
Las fracturas de tibia y peron deben ser reducidas y contenidas con yeso inguinopdico durante 20 das y continuar con bota
corta hasta completar los 45 das o se vea callo seo.
GREGORIO BENITO
108
El enclavijado endomedular no es un tratamiento de eleccin

por la escasa estabilidad rotacional que brindan. Siempre debe
confeccionarse un yeso inguinopedco. Algunos autores consideran que es conveniente resecar un fragmento de peron. El peron est muy irrigado y consolida antes que la tibia por lo que
puede provocar un retardo en la consolidacin de la misma.
El tutor externo (Fig. N 72), es un mtodo alternativo de tratamiento; de eleccin en las fracturas expuestas. Ya se ha hablado
del tratamiento de las fracturas expuestas.
a
Fig. N 72.
Radiografa de una fractura a tercer fragmento, expuesta, de tibia en un
varn de 13 aos.
b. Control radiogrfico luego de ser tratada con un tutor externo.
1. Tercer fragmento.
Fracturas de tobillo
Definicin
Con esta denominacin reconocemos a las fracturas de los
extremos distales de la tibia y el peron o maleolos (Fig. N 73).
109
Fig. N 73.
1
1
3
Denominacin de los
extremos distales de la tibia
y el peron.
a. Imagen de frente.
b. Imagen de perfil.
1. Placa epifisaria distal de
la tibia.
2. Placa epifisaria distal
del peron.
3. Maleolo tibial o medial.
4. Maleolo peroneo o
lateral.
5. Maleolo posterior (tibia).
6. Maleolo anterior (tibia).
Son las lesiones epifisarias ms frecuentes luego de las fracturas
del extremo distal de radio. La actividad deportiva ha aumentado
su frecuencia en adolescentes. En el nio menor son infrecuentes.
La posicin del pie y la intensidad del traumatismo determinan las
caractersticas de la lesin. Conocer la anatoma del tobillo es fundamental para entender las formas de presentacin y las imgenes
radiogrficas (Fig. N 74).
Fig. N 74.
a
T
P
3
A
Ca
P
2
A
Ca
Articulacin del tobillo.

T: tibia.
P: peron.
A: astrgalo.
Ca: Calcneo.
a. Visto de frente.
b. Visto de perfil.
1. Ligamento lateral interno con sus
fascculos superficial y profundo.
2. Ligamento lateral externo con los
fascculos peroneo astragalino anterior,
peroneo calcneo y peroneo astragalino
posterior.
3. Ligamento anterior de la articulacin
tibioperonea astragalina.
110
GREGORIO BENITO
Bsicamente est formada por 2 articulaciones: la articulacin

entre la tibia y el peron (articulacin tibio peronea inferior) y la
articulacin de ambos huesos con el astrgalo (articulacin tibioperonea astragalina). La articulacin tibioperonea inferior o sindesmosis puede tener o no, cpsula y sinovial. Est reforzada por
delante y por atrs por 2 ligamentos muy fuertes. La articulacin
tibioperonea astragalina est formada por una cpsula y ligamentos laterales de refuerzo. El ligamento lateral interno tiene un fascculo superficial o deltoideo que une la tibia al astrgalo y al calcneo y un fascculo profundo, corto y potente que fija el malolo
slo al astrgalo. El ligamento lateral externo posee 3 fascculos
distribuidos en un solo plano. El fascculo anterior se inserta en el
peron y en el astrgalo (fascculo peroneo astragalino anterior).
El fascculo medio une el peron con el calcneo (fascculo peroneo calcneo). El fascculo posterior fija el peron a la cara posterior del astrgalo(fascculo peroneo astragalino posterior).
En la articulacin del pie (tibia y peron y ambos con el astrgalo) se produce el movimiento de flexin dorsal (o llamado slo
flexin) y flexin plantar (o llamado extensin).
Se diferencia 3 regiones en el pie:
a. El retropi: formado por el astrgalo y el calcneo.
b. El mediopi: formado por el escafoides el cuboides y las
cuas.
c. El antepi: formado por los metatarsianos y los dedos.
Las articulaciones principales son:
a. La articulacin subastragalina entre el astrgalo y el calcneo.
b. La articulacin mediotarsiana o de Chopart entre los huesos del retropi (astrgalo y calcneo) y la primera fila del
tarso (escafoides y cuboides).
c. La articulacin innominada entre el escafoides y las cuas
del lado interno y entre el cuboides y la tercera cua.
d. La articulacin de Lisfranc entre las cuas y el cuboides por
un lado, y los metatarsianos por el otro. Esta articulacin se subdivide en 3 articulaciones: una interna entre la primera cua y
el primer metatarsiano; una media entre las segundas y tercer
cuas y el segundo y tercer metatarsiano y una externa entre el
cuboides y tercera cua y el cuarto y quinto metatarsiano.
111
Excepto las articulaciones de los segundos y tercer metatarsianos que poseen escaso movimiento de flexin dorsal y plantar, en
todas se describen movimientos de flexin dorsal y plantar, rotacin interna y externa, aduccin y abduccin que dirigen la planta
hacia dentro o hacia fuera. Este es el movimiento ms importante
de la articulacin subastragalina y hace que la planta mire hacia
dentro o hacia fuera. Por similitud con los movimientos de la mano
se los llama supinacin y pronacin. El movimiento de aduccinabduccin se caracteriza porque la punta del pie se dirige hacia
dentro o hacia fuera. En los movimientos de rotacin externa el
borde interno del pie se eleva y el borde externo baja; a la inversa
en el movimiento de rotacin interna el borde interno del pie cae
y el borde externo se eleva. Estos movimientos se observan en la
articulacin mediotarsiana y en la articulacin de Lisfranc. Cuando
a
3
2
3
1
1
1
Fig. N 75.
Fisiopatologa de las fracturas de tobillo.
a. Fractura por inversin.
1. Movimiento.
2. Presin del astrgalo sobre el maleolo tibial.
3. Traccin del ligamento lateral externo.
b. Eversin + rotacin externa.
1. Movimiento.
2. Presin del astrgalo sobre el maleolo peroneo.
3. Traccin del ligamento lateral interno.
c. Rotacin externa + inversin.
1. Movimiento.
2. Presin del astrgalo sobre la tibia y
3. Presin del astrgalo sobre el peron.
d. Flexin plantar + supinacin.
1. Movimiento.
2. Presin del astrgalo sobre la tibia posterior.
GREGORIO BENITO
112
la supinacin se acompaa de aduccin (y habitualmente de rotacin externa) se produce el movimiento de inversin. Cuando la
pronacin se acompaa de abduccin (y habitualmente de rotacin
interna) se produce el movimiento de eversin.
La inversin y eversin pueden ocurrir con flexin plantar,
dorsal o neutra de tobillo. La flexin plantar favorece la inversin
y la flexin dorsal la eversin.
Las fracturas de tobillo se clasifican de distintas maneras en el
adulto. En el nio, Das y Tchdjian valoran la posicin del pie y la fuerza actuante en el momento de la lesin. La primera palabra indica
la posicin del pie y la segunda la fuerza actuante (Figs. N 75 a 79).
a
Fig. N 76.
Lesiones epifisarias segn Salter y Harris. Cualquiera de los mecanismos
descriptos puede producir alguna de estas lesiones.
a. Tipo I: lesin a travs de la placa epifisaria.
b. Tipo II: la lesin tiene un fragmento metafisario y luego contina por la
placa epifisaria.
c. Tipo III: se observa un fragmento epifisario. Es una fractura intrarticular.
d. Tipo IV: el trazo se inicia en la metfisis, cruza la epfisis y finaliza dentro de
la articulacin.
e. Tipo V: hay una compresin de la placa epifisaria.
Fig. N 77.
Clasificacin las fracturas de tobillo (tomada de lesiones epifisarias distales
de tibia y peron de Das y Tachjian).
a. Supinacin-inversin.
b. Pronacin-eversin y rotacin externa.
c. Supinacin y flexin plantar, se observa en el perfil.
d. Supinacin y rotacin externa.
113
Fig. N 78.
a. Fractura triplanar. En la radiografa de frente parece una lesin Tipo III de
Salter y Harris, pero en la radiografa de perfil se ve como una lesin Tipo II.
b. Fractura de Tillaux: arrancamiento de la insercin tibial del ligamento
tibioperoneo anterior.
Fig. N 79.
Radiografa de una nia de 18 meses
que consulta por impotencia funcional,
tumefaccin y dolor en tobillo.
a. Radiografa de perfil que no muestra
lesin sea.
b. Radiografa de frente donde se visualiza una imagen compatible con un
trazo seo, ms notable en c, imagen ampliada y en d sobregrabada en negro.
Corresponde a una lesin en estado I por supinacin y rotacin externa.
a. Supinacin e inversin: en el momento del traumatismo, la

planta mira hacia dentro; la cada la aumenta y, adems, le
imprime un movimiento de aduccin y rotacin externa. El
astrgalo tracciona del ligamento lateral externo y produce la
avulsin del maleolo peroneo. Si la presin contina, el astrgalo presiona al maleolo tibial y produce un trazo oblicuo
(Figs. N 75 a 77 y 84).
GREGORIO BENITO
114
Fig. N 80.
Fractura por supinacin-inversin en una nia de 14 aos. Corresponde al Tipo III
de Salter Harris. La lesin en el peron no se observa en la radiografa porque es
una lesin Tipo I de Salter y Harris. Clnicamente tena dolor sobre la placa epifisaria peronea. Slo se trat quirrgicamente la lesin tibial desplazada.
a
Fig. N 81.
Fractura por supinacin-inversin. La imagen radiogrfica no aporta datos porque
corresponde a una lesin de Salter y Harris Tipo I. El diagnstico se hace con la
tumefaccin que se observa en la Fig. a (flecha), el dolor localizado sobre la placa
epifisaria y la imagen negativa de la radiografa.
Fig. N 82.
Paciente de 14 aos
con fractura por
inversin del maleolo
tibial que se observa
en la radiografa de
frente. La radiografa
de perfil no es ntida.
115
b. Pronacin-eversin y rotacin externa del pie: la planta

mira hacia fuera o est evertida. El astrgalo tracciona del
ligamento lateral interno y produce una lesin epifisaria tipo
II en la tibia; posteriormente, ambos presionan al peron por
arriba de la sindesmosis fracturndolo (Fig. N 83).
c. Supinacin y flexin plantar: la planta del pie mira hacia
dentro. La fuerza lleva al pie a la flexin plantar. El astrgalo
a
Fig. N 83.
Nia de 4 aos con fractura por pronacin-eversin y rotacin externa tratada con
reduccin cerrada bajo anestesia general y yeso inguinopdico.
a/b. Radiografas al ingreso.
c. Radiografa de control a los 60 das.
a
2
1
Fig. N 84.
Fractura por rotacin externa e inversin en un paciente de catorce aos.
a/b. Radiografas iniciales: la lesin puede corresponde al Tipo II de Salter y Harris.
En la radiografa parece que el trazo se contina en la epfisis (Tipo IV).
Fue tratado con bota corta sin apoyo por 20 das y continu con carga parcial
hasta completar cuarenta y cinco das.
c/d. Radiografas de control a los 2 V meses. No se observa lesin en la epfisis
pero en la metfisis tibial sealado como 1, se observa una muesca que se
corresponde a 2 sealado en a. No se observa la lesin transversa del peron.
GREGORIO BENITO
116
presiona la tibia en la cara posterior y al mismo tiempo tracciona desde la cpsula y produce una lesin epifisaria Tipo II.
d. Supinacin y rotacin externa: la planta del pie mira hacia
dentro; la fuerza de rotacin externa hace que el astrgalo
presione la tibia y la fracture. Si la fuerza contina se producir la fractura de peron con trazo espiroideo (Fig. N 84).
e. No determinados: se incluyen las fracturas triplanares (Figs.
N 85 y 86) y otras (Figs. N 87 a 89).
Todos los mecanismos pueden originar cualquiera de la s
lesiones epifisarias que clasificaron Salter y Harris (Fig. N 76).
Los mecanismos de produccin determinan las formas de
presentacin (Fig. N 77). Se agregan las fracturas (Fig. N 78) de
a
2
1
Fig. N 85.
Fractura en un paciente de 12 aos.
a. Radiografa de frente y perfil previas al tratamiento. La imagen hiperdensa
que se observa en el perfil es de la inmovilzacin (clavo).
b. Radiografa sobregrabada.
1. Trazo en la tibia que corresponde una lesin de Salter y Harris Tipo II.
2. Fractura de peron. Si nos quedramos con esa imagen pensaramos en
una lesin por eversin y rotacin externa, pero en la radiografa de perfil
el fragmento posterior que es compatible con una lesin Tipo III o IV de
Salter y Harris. Puede ser una fractura triplanar.
3. Artificio radiolgico.
117
Fig. N 86.
Radiografas posoperatorias
que corresponde a la lesin
de la Fig. N 85.
Se emplearon tornillos para
la lesin tibial y se aline el
peron con una clavija de
Kirschner.
Fig. N 87.
Arrancamiento de la punta del maleolo tibial. Variante no clasificada; tericamente es una fractura por pronacin-eversin y rotacin externa donde el
ligamento lateral interno arranca al maleolo.
a. Radiografa de frente y perfil preoperatoria.
b. Radiografas sobregrabadas.
Fig. N 88.
Radiografa posoperataria del paciente de la Fig. N 87. Se realiz estabilizacin abierta con alambres de Kirschner cruzados.
GREGORIO BENITO
118
Fig. N 89.
Fractura compleja de tobillo en una nia de 12 aos que sufri un traumatismo patinando. En la radiografa de frente se observa un trazo irregular en la
tibia que cruza a la epfisis (Tipo IV de Salter y Harris). El peron presenta un
trazo espiroideo caracterstico de la rotacin externa. En la imagen de perfil
el trazo tibial se puede identificar como Tipo II III. Se la puede clasificar
como triplanar o por supinacin-rotacin externa. La paciente fue estudiada
con TAC que confirm la fractura triplanar e intervenida quirrgicamente.
Tillaux (arrancamiento de la insercin en tibia del ligamento

peroneo astragalino anterior) y las fracturas triplanares. Las fracturas triplanares se caracterizan porque en la radiografa de frente
se muestran como lesiones Tipo III de Salter y Harris, pero en el
perfil como lesiones Tipo II o a la inversa.
Son los mismos que para el resto de las fracturas. Se deben
internar los pacientes con:
a. Fracturas expuestas.
b. Fracturas desplazadas que requieran reduccin incruenta o
quirrgica.
c. Fracturas complicadas con grandes edemas.
d. Sospecha de maltrato.
119
Sintomatologa
Siempre se debe explorar toda la pierna palpando cuidadosamente el peron. Las fracturas de tobillo pueden acompaarse de
lesiones en la metfisis proximal del peron.
a. El dolor es el sntoma ms importante. Se debe ser cuidadoso buscando el dolor localizado en los maleolos o en las
placas epifisarias.
b. Impotencia funcional.
c. Edema.

Las radiografas de frente y perfil son suficientes para determinar el tipo de fractura y su mecanismo de produccin. Si se presentan dudas pueden realizarse radiografas funcionales, en las
que se repiten el mecanismo de produccin y se comprueba el desplazamiento de la lesin. Se impone practicar radiografas de la
rodillla o de la pierna si el paciente tiene dolor localizado.
a
1
2
Fig. N 90.
Fractura por supinacin-inversin en un paciente de 9 aos.
a/b. Radiografas al ingreso.
c/d. Radiografas de control posoperatorio inmediato.
e. Radiografa a los 2 aos.
1. Trazo fracturario en tibia que corresponde al Tipo III de lesiones epifisarias de
Salter y Harris. La lesin del peron no se observa por corresponder al Tipo I de
Salter y Harris pero era evidente en la clnica.
2. En la radiografa de perfil se observa en la cara posterior del astrgalo una
imagen suspendida. Puede interpretarse como fractura pero si bien la
radiografa no es ntida, los bordes son redondeados; corresponde a un ncleo
de osificacin secundario que se une ms tarde. De no hacerlo se transforma en
un os trigono.
En la radiografa de control a los 2 aos (e) se observa el ncleo unido al astrgalo (3).
GREGORIO BENITO
120
Siempre se debe descartar que la lesin sea causada por una
enfermedad preexistente, o maltrato en los nios pequeos.
Se debe tener en cuenta que pueden aparecer ncleos
secundarios de osificacin que simulen fracturas. Los bordes son
redondeados y la palpacin no provoca dolor. En el tobillo el ms
frecuente es el ostrgono (Fig. N 90), el os tibiale (Fig. N 91) y
el os peroneo.
3
1
Fig. N 91.
Paciente de once aos que sufre un traumatismo de tobillo izquierdo. Clnicamente
presentaba escaso edema y dolor. Se le realiz una radiografa de frente y perfil.
1. En el perfil no se observaba lesin pero en el frente aparece una imagen difusa.
2. Lo que parece ser un trazo fracturario. Sin embargo, la escasa sintomatologa
y los bordes redodeados de la lesin hacen pensar en un ncleo secundario de
osificacin que de no unirse se transformar en un os tibiale.
Se realiza la radiografa de frente contralateral.
3. Se observa tambin un ncleo secundario de osificacin en distinto estado.
El paciente se trat con reposo y apoyo parcial hasta que a los 10 das desapareci
la sintomatologa.
Tratamientos
Las fracturas no desplazadas extrarticulares pueden tratarse
con yeso durante 40 das. Es habitual que no se permita la carga
durante la primera semana.
Las fracturas desplazadas extrarticulares requieren reduccin
cerrada y yeso inguinopdico por 20 das; luego se contina con
121
yesos cortos con o sin apoyo de acuerdo con la lesin. Las fracturas intrarticulares desplazadas y las no desplazadas de los nios
mayores o adolescentes, requieren tratamiento quirrgico. Las
fracturas triplanares deben ser intervenidas quirrgicamente.
Fracturas y lesiones del pie

Definicin
Desde el punto de vista traumatolgico se reconocen en el pie
2 regiones (Fig. N 92):
a. Retropi: formado por el astrgalo, calcneo, escafoides y
cuboides.
b. Antepi: constituido por las cuas, metatarsianos y falanges.
Las fracturas aisladas del retropie son raras en los nios y difcil de diagnosticar. Las fracturas por sobre carga se observa principalmente en los metatarsianos.
a
Fig. N 92.
10
3
3
4
6
8 8
8
8
12
9
11
Anatoma sea del pie.

a. Vista dorsal.
b. Vista platar.
1. Astrgalo.
2. Calcneo.
3. Escafoides.
4. Cuboides.
5. Primera cua.
6. Segunda cua.
7. Tercera cua.
8. Metatarsianos.
9. Falanges.
10. Representacin
de la aponeurosis
plantar media.
11. Sesamoideos.
12. esfera de plstico
que permiten dar
forma al esqueleto.
122
GREGORIO BENITO
1. Fracturas de astrgalo.
Se producen por flexin dorsal forzada afectando la mayora
de las veces el cuello del astrgalo. La sintomatologa no siempre es evidente y si no se sospecha pueden pasar desapercibida. La posicin radiolgica de eleccin es el perfil. Las fracturas sin desplazamiento se tratan con yeso. Las fracturas desplazadas requieren tratamiento quirrgico.
2. Fracturas de calcneo son muy poco frecuentes.
Hasta hace unos aos no se haban descrito y actualmente el
nmero es pequeo. Todas las publicaciones remarcan las
dificultades y las demoras en el diagnstico y la benignidad de
las lesiones. Se observan en cadas de pie y en politraumatizados. EL dolor a la palpacin del hueso, la tumefaccin y el
mecanismo de produccin deben hacer pensar en la fractura.
La confirmacin diagnstica es difcil. Se solicitan radiografa
de perfil y axial de calcneo. La radiografa axial es equivalente al frente. Se realiza colocando el chasis bajo la planta del
pie de manera tal que el calcneo apoye en la mitad anterior.
El rayo entrar por la cara posterior del tobillo en mxima flexin dorsal. La tomografa computada es de gran utilidad y se
aconseja utilizarla cuando existe alto grado de sospecha. Las
fracturas sin desplazamiento se tratan con yeso; en las fracturas desplazadas se debe valorar el tratamiento quirrgico.
3. Otros huesos del tarso: cuboides, escafoides y cuas. Rara
vez presentan fracturas.
4. Fracturas tarsometatarsianas o de la articulacin de Lisfrac
(Fig. N 93).
Se producen por cada de un objeto pesado en la cara posterior
del taln cuando el nio se encuentra de rodillas o por cada
en punta de pie. Puede subluxar la articulacin o fracturar la
base el segundo metatarsiano que se encuentra escasamente
unido al primero. Se confirman con radiografas de frente y
perfil del pie. Por lo general se tratan en forma incruenta.
5. Fracturas de lo metatarsianos.
Etiologa y fisiologa: estas lesiones son ms frecuentes y son
123
Fig. N 93.
Paciente de 3 aos a quien se le
cae un hermanito sobre la cara
posterior del pie mientras jugaba
arrodillado.
a. Radiografa de frente donde
aparece una imagen compatible
con fractura en la base del tercer
metatarsiano.
b. Radiografa oblicua. El trazo
fracturario es ms evidente. Fue
tratado con yeso por 30 das.
Fig. N 94.
Paciente varn de 12 aos que

sufre un traumatismo de
antepie al caerse un televisor.
a. Radiografa de frente donde
se observa en el cuello del
5
cuarto metatarsiano una
4
3
fractura completa con escaso
desplazamiento. En el cuello
del tercer metatarsiano se
5
observa una fractura en tallo
verde. La imagen del quinto
metatarsiano puede
confundirse con una fractura pero los bordes son redondeados, el trazo es paralelo
a la difisis y el paciente no tena dolor: corresponde al ncleo de osificacin
secundario de la apfisis estiloides. Fue tratado con yeso.
b. Imagen ampliada de la base del quinto metatarsiano.
a
d
2
2
2
1
1
Fig. N 95.
Radiografas de frente y oblicua del pie de una nia de 14 aos.
a/b. Posicin de frente y oblicua.
1. trazo fracturario perpendicular a la difisis.
2. Ncleo de osificacin apofisario.
c/d. Las mismas radiografas ampliadas que muestran la diferencia entre el trazo
fracturario y la unin entre el metatarsiano y el ncleo de osificacin secundario.
124
GREGORIO BENITO
producidas por cadas de objetos pesados o por sobrecarga

(Fig. N 94). La base del quinto metatarsiano se fractura por
traccin del msculo peroneo lateral corto o de la aponeurosis plantar (Fig. N 95). Las fracturas por sobrecarga o fatiga
se observan en las 2 semanas iniciales de aumento sbito de
actividad por lo que toda nueva disciplina deportiva debe
comenzar en forma gradual.
Formas de presentacin: no se ha establecido una clasificacin de las fracturas de los metatarsianos. El tamao del objeto produce uno o ms fragmentos. El trazo de la fractura de
la base del quinto metatarsiano es perpendicular a la difisis.
Criterios de internacin: se deben internar los pacientes con
fracturas expuestas.
Sintomatologa: al dolor y tumefaccin puede agregarse equmosis plantar.
Diagnstico por imgenes: las radiografas de frente y oblicuas son las ms demostrativas de fracturas de los metatarsianos. La radiografa de perfil puede ser de utilidad pero la
suma de imgenes le resta definicin.
Diagnstico diferenciales: las fracturas de la base del quinto
metatarsiano pueden confundirse con el ncleo de osificacin
secundario de la apfisis (Figs. N 94 y 95) o con un hueso
supernumerario (os vesalio). La imagen redondeada y paralela
a la difisis, la ausencia de dolor y tumefaccin indican la diferencia. Si existe dolor y tumefaccin con una imagen redondeada debe descartarse que el trazo de fractura no separe los
ncleos primario y secundario. La radiografa en abduccin y
flexin plantar puede ayudar a establecer el diagnstico.
Tratamientos: la fracturas de los deportistas requieren tratamiento quirrgico, abierto o cerrado an con poco desplazamiento. En pacientes ms sedentarios el tratamiento quirrgico se impone en fracturas desplazadas y debe proponerse
como opcin en las fracturas con escaso desplazamiento. La
125
inmovilizacin insuficiente puede producir un retardo de consolidacin, una seudoartrosis o manifestarse con un callo
hipertrfico (Fig. N 96).
6. Pie de bicicleta (Figs. N 97 a 99).
Definicin: es una lesin de partes blandas del pie con o sin
fractura de tibia que se observa en nios menores de 5 aos.
Fig. N 96.
Radiografa de un adolescente
de 14 aos que consulta por
dolor plantar.
Sufri una fractura del tercer
metatarsiano 2 meses antes y
fue tratado con yeso.
En la radiografa oblicua se
observa un callo hipertrfico
que es manifestacin de
movilidad en el foco fracturario
y causa de dolor plantar.
12 das
Fig. N 97.
Lesin por rayos de bicicleta (pie de bicicleta) en un nio de 3 aos.
a. Fractura en tallo verde de la metfisis distal de tibia (flecha).
b. Aspecto de la herida al segundo da.
c. Aspecto de la herida a los 12 das. Si bien la lesin de partes blandas es de
poca importancia, la lesin es de tercer grado por la fractura de tibia.
GREGORIO BENITO
126
Fig. N 98.
Pie de bicicleta en un varn de 6 aos.
Aspecto clnico a las 48 horas de la lesin
del taln.
La consulta se realiz sin las radiografas de
ingreso.
3
1
Fig. N 99.
Aspecto clnico y radiogrfico del paciente de la figura anterior a los 25 das.
Obsrvese que las lesiones de partes blandas han curado casi por completo.
En la radiografa de frente se observa una lesin epifisaria Tipo II de la tibia distal:
1. Fragmento metafisario.
3. Una fractura incompleta del peron.
En la radiografa de perfil las imgenes pasan desapercibidas.
Etiologa y fisiologa: se produce cuando el nio introduce el

antepi entre los rayos de la rueda trasera de la bicicleta
sobre la que es transportado. El pie es llevado hacia delante e
impacta en el bastidor. Inicialmente el pie est en inversin,
luego rota a externo y habitualmente traba la rueda. Se
127
producen as las lesiones del borde externo y cara externa

del tobillo. Recordemos que la rotacin externa con inversin
fractura la tibia. Las lesiones del borde interno se originan
cuando se intenta retirar el pie sin extricacin.
Formas de presentacin: en la Reunin Conjunta de la Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa con la Sociedad Argentina de Ortopedia y Traumatologa Infantil del
18 de agosto de 1993, se present una clasificacin de las
lesiones de esta patologa. Los autores consideran 3. En el
primer grado incluyen las lesiones del maleolo peroneo.
Distinguen 3 subtipos que pueden simplicarse con las denominaciones de leves, moderadas y graves. En el grado 2, las
lesiones de partes blandas incluyen al maleolo tibial. El grado
tres, se caracteriza por presentar fractura de tibia, habitualmente sin desplazamiento.
Criterios de internacin: requiere internacin todo paciente
al que deba realizarse una limpieza quirrgica, es decir, las
lesiones moderadas, graves y los grados 2 y 3.
Sintomatologa: el dolor, la impotencia funcional y el edema
son caractersticos. Las lesiones de partes blandas, desde la
simple escoriacin al colgajo desvitalizado clasifican la lesin.
Diagnstico por imgenes: se realizan radiografias de tobillo y
pie. Las radiografas de frente de pie y tobillo deben realizarse en distintas pelculas porque de lo contrario pierden definicin. La posicin de perfil puede realizarse en una sola
exposicin.
Tratamientos: las lesiones leves se tratan con curas planas y
control cada 48 horas de acuerdo a la evolucin de las lesiones de partes blandas. Las lesiones con mayor compromiso
deben ser tratadas con limpieza quirrgica e internacin por
24 horas. Las fracturas rara vez son abiertas o expuestas.
Todos los pacientes deben ser inmovilizados con una frula
corta si no tienen fracturas, o larga si se la ha diagnosticado.
Se autoriza la marcha de acuerdo al tipo de la lesin.
GREGORIO BENITO
128
7. Pie de ascensor.
Definicin: lesiones del pie provocadas por ascensores.
Etiologa y fisiopatologa: se producen cuando el nio,
habitualmente pequeo, introduce su pie entre las barras de
las puertas tijeras de los ascensores (Fig. N 100). El movimiento de ascenso lo atrapa entre la mquina y el borde.
Puede ocurrir que el pie o el miembro quede atrapado y la
lesin se agrave con la traccin. Siempre se debe retirar las
mquinas y no el paciente.
a
c
12 cm
8-9 cm
Fig. N 100.
Mecanismo de produccin del pie de ascensor.
a. Puerta tijera cerrada. Entre las barras queda un espacio por donde el nio
puede introducir su pie y an su pierna.
b/c. El ascensor en un entrepiso donde se puede observar el reborde que
lesiona el pie. La distancia sealada como 2, determina o no el atrapamiento.
Formas de presentacin (Figs. N 101 a 104):

a. Leves: compromiso de piel y tejido celular subcutneo
del dorso del pie.
b. Moderada: lesin de msculo y tendones, conservando colgajos con vitalidad suficiente para cubrir las zonas
cruentas.
c. Grave: partes blandas desvitalizadas. Fracturas y luxaciones. Lesin de un paquete vascular.
d. Muy grave: desvitalizacin completa del pie con compromiso de ambos paquetes vasculares. La prdida sea
en el antepie equivalente a una amputacin traumtica.
Criterios de internacin: el pie de ascensor es una lesin por
aplastamiento. Todos los pacientes deben internarse por 48
horas como mnimo.
129
Fig. N 101.
Varn de 4 aos con una lesin grave por ascensor. Corresponde a una fractura expuesta Tipo III c, de Gustillo.
Fig. N 102.
Radiologa del paciente de la figura anterior. Obsrvese las mltiples fracturas de dedos.
inmediato
2a semana
Fig. N 103.
El paciente presentaba adems de las fracturas una luxacin metartarsofalngica, posoperatorio inmediato y alejado. Se realiz la limpieza quirrgica
y enclavijado de los 3 primeros dedos. La piel fue utilizada como cobertura.
GREGORIO BENITO
130
segundo mes
tercer mes
Fig. N 104.
Posoperatorio alejado del mismo paciente.
Sintomatologa: el dolor, la impotencia funcional, la lesin de

las partes blandas y seas son los signos habituales.
Diagnstico por imgenes: las radiografas de frente y oblicuas son imprescindible para documentar fracturas y luxaciones.
Tratamientos: las lesiones leves no suelen tener solucin de
continuidad de la piel pero s interrupcin del flujo vascular.
Se realiza una cura plana y se inmoviliza con una valva posterior de yeso. Se controla a las 48 horas.
El resto de las lesiones deben ser limpiadas quirrgicamente
resecando los tejidos desvitalizados, estabilizando fracturas y
luxaciones. Se debe cubrir las zonas cruentas con la misma
piel aunque est desvitalizada e inmovilizar con valvas posteriores de yeso. Se indica el mismo tratamiento que para las
fracturas expuestas.
captulo iv
Traumatismos del miembro

superior
Lesiones de hombro
Definicin
Estas lesiones incluyen a:
a. Las fracturas de clavcula.
b. Las fracturas de escpula.
c. Las fracturas del extremo proximal del hmero.
d. Las luxaciones.
1. Fracturas de clavcula
Etiologa: se producen por cadas sobre el hombro. En el
parto se pueden provocar cuando el feto es grande.
Formas de presentacin (Fig. N 105): en nios pequeos,
hasta 6 aos, son fracturas incompletas. En nios mayores son
completas y desplazadas por la accin muscular. Se clasifican
en 3 grupos:
1/3 externo
Fig. N 105.
1
1/3 medio 1/3 interno
Clasificacin de las fracturas de clavcula.

1. Esternocleidomastoideo.
2. Ligamentos coracoideos.
GREGORIO BENITO
132
a. Tercio medio: son las fracturas ms frecuentes. Se localizan

entre las inserciones del msculo esternocleidomastoideo y
los ligamentos coracoideos (Figs. N 106 a 108).
a
Fig. N 106.
Fractura del tercio medio de clavcula en un varn de 4 aos.
b. Radiografa de control a los 45 das de tratamiento.
c. Tratamiento instituido: vendaje en 8 blando.
a
Fig. N 107.
Nia de 3 V aos con fractura de tercio medio de clavcula, desplazada,
tratada con vendaje blando.
b. Movilidad al mes de tratamiento.
Fig. N 108.
Radiografa de un varn de 14
aos que sufre un traumatismo
de hombro jugando al ftbol.
Presenta una fractura de tercio
medio de clavcula. Fue tratado
con velpeaux enyesado.
133
b. Tercio externo: se localizan por fuera de los ligamentos

coracoideos, en la epfisis distal de la clavcula.
c. Tercio interno: se localizan por dentro de las inserciones
del esternocleidomastoideo. Son infrecuentes.
Criterios de internacin: slo en caso de que se sospeche maltrato se debe internar al paciente.
Sntomas: son caractersticos.
1. La tumefaccin localizada.
2. Dolor en la zona de la fractura. Es el signo de mayor valor.
3. Impotencia funcional, ms evidente en las fracturas completas y en las fracturas obsttricas.
4. Crepitacin. Inconstante. Indica el cabalgamiento de la
fractura o el roce de los extremos. No debe confundirse con
la crepitacin del enfisema subcutneo.
Diagnstico por imgenes: su utilidad es discutida. La clavcula es un hueso superficial, palpable ntegramente; el trazo
fracturario no es fcilmente detectable y hay falsos negativos
Fig. N 109.
Varn de 1 V ao que sufri un traumatismo
de hombro derecho. Es trado a la consulta por
la tumoracin a los 20 das.
Fig. N 110.
Paciente de 9 aos que sufri una cada en la escuela.
a. Clnica al ingreso.
1. Presentaba tumoracin y dolor.
b. Imagen radiolgica de ingreso donde no se observa lesin sea.
c. Clnica a los 15 das. La fotografa no es demasiado demostrativa:
la tumoracin era mayor, pero no tena dolor.
GREGORIO BENITO
134
Fig. N 111.
Nia de 3 aos que presenta fractura
de clavcula del tercio medio desplazada y fractura metafisaria de hmero.
Como antecedente la madre refiere un
traumatismo escolar.
La actitud de la nia no era sospechosa, pero s la fractura.
Requiere control peridico.
Controlada durante 3 meses no se
confirm maltrato.
(Figs. N 109 y 110). La radiografa se utiliza cuando sospechamos desplazamientos, traumatismos mnimos que sugieran fracturas patolgicas o se sospeche maltrato (Fig. N 111).
Diagnstico diferencial: en el recin nacido debe diferenciarse la fractura de clavcula de la parlisis obsttrica. En la fractura la inmovilidad se debe al dolor, la mano supina y el codo
flexiona. En la parlisis obsttrica la mano se encuentra pronada y la movilidad del codo es torpe.
Tratamiento: las fracturas de los recin nacidos se tratan fijando el miembro superior al cuerpo por 1 2 semanas con un
vendaje blando. En los nios menores de 6 aos con fracturas
sin desplazamiento se realiza una inmovilizacin blanda tipo
velpeaux por 3 semanas. En los nios mayores se puede utilizar el vendaje en 8 enyesado si se reduce previamente la fractura o el velpeaux si se acepta el desplazamiento.
El vendaje en 8, blando o enyesado ha sido muy utilizado. Su
objetivo es mantener la longitud del hombro pero carece de
utilidad si antes no se reduce y mantiene la fractura.
2. Fracturas de escpula
Etiologa y fisiologa: se observan en pacientes politraumatizados con compromiso torcico.
Formas de presentacin: las ms frecuentes son las fracturas
del cuello y del cuerpo de la escpula. El desplazamiento es
mnimo o no existe. Son difciles de diagnosticar.
135
Sntomas: los sntomas son poco precisos. El dolor localizado

en la regin posterior y la impotencia funcional se suelen atribuir al traumatismo torcico. Cuando el paciente mejora e
insiste con la sintomatologa recin se piensa en la lesin.
Diagnstico por imgenes: son de utilidad las radiografas de
buena calidad. Debe realizarse el frente y el perfil oblicuado
si el estado del paciente lo permite.
Diagnstico diferencial: el diagnstico diferencial debe hacerse con los traumatismos torcicos.
Tratamientos: son por lo general fracturas simples que curan
con reposo o inmovilizacin del miembro superior con velpeaux
blando o cabestrillo.
3. Fracturas del extremo proximal del hmero.

Etiologa y fisiologa (Fig. N 112): en la epfisis proximal del
hmero se diferencian anatmicamente: la cabeza humeral,
el troquiter, que es externo, y el troqun, que es anterior. Cada
accidente anatmico tiene sus propios ncleos de osificacin
que se fusionan a la metfisis.
En el nio, las lesiones difcilmente separen los ncleos secundarios (troqun y troquiter) pero pueden desprender el ncleo primario (cabeza humeral). Las clasificaciones ms usadas son:
a. Salter y Harris para lesiones epifisarias.
b. Neer-Horowitz.
c. Clement
En el adolescente, por el contrario, las fracturas asemejan a las
fracturas del adulto: las lesiones pueden separar los ncleos primarios y secundarios, y estos de la metfisis. Una fractura est desplazada cuando entre sus fragmentos existe una diastasis de 5 mm o
una angulacin de 45. Se dice entonces que una fractura es en 2
partes cuando entre 2 fragmentos se cumple lo antedicho, aunque en la radiografa se observen 4 trazos. Las fracturas en 3 partes son aquellas que poseen 3 fragmentos desplazados. En las fracturas en 4 partes todos los fragmentos estn diastasados.
GREGORIO BENITO
136
7.b
7.a
a
3
2
4
5
7.a
7.b
7.a
7.c
3
Fig. N 112.
Extremo proximal del hmero.
a. Visto por delante. Accidentes
anatmicos.
b. Zonas de fusin de los centros
de osificacin.
c. Extremo proximal del hmero
visto desde arriba.
d. Zonas de fusin de los ncleos
de osificacin visto desde arriba.
X: anterior, Y: posterior.
1. Cabeza humeral.
2. Troquiter.
3. Troqun.
a
4. Ncleo de osificacin primario.

5. Ncleo de osificacin del troquiter.
6. Ncleo de osificacin del troqun.
7.a. Zonas de unin a:
cabeza humeral-troqun (por delante),
cabeza humeral-troquiter (por detrs),
cabeza humeral-metfisis (a distal).
7.b. Troquiter-troqun (por delante);
troquiter-cabeza humeral (por detrs),
troquiter-metfisis (por distal).
7.c. Epfisis (troquiter-troqun-cabeza
humeral)-metfisis.
Fig. N 113.
Lesiones fisarias del hmero proximal en nios.
a. Tipo I.
b. Tipo II.
c. Tipo III.
d. Tipo IV.
Se producen por cadas sobre el codo y el hombro. El codo es

llevado a la aduccin forzada con la cabeza humeral fija en la cavidad lo que fractura las zonas de fusin.
Formas de presentacin: las formas de presentacin son diferentes en los nios y en los adolescentes.
En los nios, segn Salter y Harris, se diferencian 4 tipos. Esta
137
Fig. N 114.
Radiografa de un varn de 22 meses con traumatismo de hombro tratado
con vendaje blando.
a. Radiografa inicial. Obsrvese el desprendimiento completo de la cabeza
humeral. Corresponde a una lesin de Salter y Harris Tipo I, Clement III y NeerHorowitz IV.
b. Sobregrabado.
c. Radiografa de frente de hombro de una nia de 2 aos que sufri un traumatismo al caerse de una silla. La lesin se clasifica como Salter y Harris Tipo II, NeerHorowitz II y Clement I. Se sospech maltrato por ser una lesin metafisaria y
demasiado importante para un traumatismo banal, pero no pudo confirmarse.
clasificacin al no valorar el desplazamiento no diferencia la gravedad de las lesiones.

a. Tipo I: el trazo fracturario se produce entre la epfisis y la
metfisis (Figs. N 112 b, 113 a, 114).
b. Tipo II: es una lesin clsica de Salter y Harris. Existe un
fragmento seo metafisario (Fig. N 113 b y 114 c).
c. Tipo III: lesin epifisaria sin fragmento metafisario (Fig. N
113 c).
d. Tipo IV: el trazo cruza a la epifisis (Fig. N 113 d).
Neer y Horowitz diferencian 4 tipos valorando slo el desplazamiento de los fragmentos:
a. Tipo I: existe un desplazamiento menor de 5 mm.
b. Tipo II: el desplazamiento equivale al tercio de la difisis
(Fig. N 114 c).
138
GREGORIO BENITO
c. Tipo III: el fragmento proximal se ha desplazado entre 1/3

y 2/3 de la difisis.
d. Tipo IV: el desplazamiento es mayor a los 2/3 de la difisis
(Fig. N 114 a y b).
Clement diferencia en cambio 3 grupos y valora la angulacin
y desplazamiento de los fragmentos.
a. Tipo I: entre los fragmentos existe un desplazamiento menor del 50% o una angulacin menor a los 10 (Fig. N 114 c).
b. Tipo II: el desplazamiento es mayor del 50% o la angulacin vara entre 10 y 40.
c. Tipo III: los fragmentos estn totalmente desplazados o tienen una agulacin mayor a 40 (Fig. N 114 a y b).
En el adolescente al igual que en el adulto, utilizamos la clasificacin de Neer. Para Neer, la gravedad de la lesin depende del
grado de desplazamiento de los fragmentos y no del nmero de
ellos. Existe desplazamiento entre 2 ms fragmentos cuando las
diastasis o angulacin entre ellos equivale a 5 mm 45.
Diferencia:
a. Fracturas sin desplazamiento con 1 ms trazos: entre los
trazos fracturarios existe una angulacin menor de 45 y una
diastasis menor a 0,5 mm.
b. Fracturas en 2 partes: independiente del nmero de trazos,
2 de ellos estn desplazados (diastasis mayor a 0,5 mm o angulacin mayor a 45).
c. Fracturas en 3 partes: dem anterior pero las diastasis o
angulacin se presenta entre 3 fragmentos.
d. Fracturas en 4 partes: entre los 4 fragmentos (cabeza
humeral, troquiter, troqun y metfisis existe una separacin
de 0,5 mm o angulacin de 45).
Sntomas: los sntomas son los caractersticos de toda fractura:
dolor, tumefaccin e impotencia funcional.
Diagnstico por imgenes: las radiografas de frente y perfil
transtorcico u oblicuas permiten establecer el tipo y grado
de desplazamiento de las fracturas.
139
Diagnstico diferencial: en el nio no caben diagnsticos diferenciales. En los adolescentes deben diferenciarse de las fracturas luxaciones.
Tratamientos: las fracturas sin desplazamientos se tratan con
velpeau enyesado por 30 das. Las fracturas desplazadas deben
ser tratadas con reduccin y mantenidas con yeso. Pueden
emplearse alambres de Kirschner para mantener la cabeza
humeral.
4. Luxaciones glenohumerales (Fig. N 115).

Definicin: la luxacin glenohumeral es la prdida de contacto
entre la cavidad glenoidea de la escpula y la cabeza humeral.
Fig. N 115.
Radiografa de una
joven de 14 aos que
sufre una cada desde
la bicicleta. Obsrvese
la luxacin gleno
humeral caracterstica,
as tambin como el
cierre de la epfisis
proximal. La edad
cronolgica de la
paciente no coincide
con la edad sea: las
placas epifisarias estn
cerradas lo que significa madurez sea. Esta
joven tuvo la menarca
a los 11 aos y 5 meses.
Etiologa y fisiopatologa: es una patologa rara en el nio

debido a la debilidad de las placas fisarias que ante un traumatismo se lesionan e interrumpen la transmisin de la fuerza hacia la glena. Se producen por una cada sobre el taln de
la mano en dorsiflexin y el codo extendido que lleva al hombro a la rotacin externa y abduccin. Los pacientes con esta
patologa han alcanzado la madurez sea (Fig. N 115).
GREGORIO BENITO
140
Formas de presentacin:
a. Anterior: es la presentacin ms frecuente. La cabeza humeral se encuentra por delante de la cavidad glenoidea y debajo
de la apfisis coracoides.
b. Posterior: es infrecuente. Se produce por un movimiento
de rotacin interna.
c. Inferior o erecta: muy rara.
d. Multidireccionales: no suelen deberse a traumatismo.
Criterios de internacin: slo los pacientes que sern sometidos a anestesia general deben internarse.
Sintomatologa:
a. Actitud: es caracterstica. El paciente ingresa sosteniendo el
miembro afectado pegado al cuerpo, en leve abduccin y rotacin externa.
b. Dolor: localizado en el hombro.
c. Impotencia funcional: la movilidad del hombro es imposible
por la prdida de la palanca del hombro. Debe explorarse la
indemnidad de los nervios circunflejo y radial que en el momento del traumatismo o luego de realizar las maniobras de reduccin pueden sufrir neuropraxias transitorias. Para explorar al
a
b
3
2
2
3
5
1
4
Fig. N 116.
Signo de la charretera.
a. Anatoma normal: la forma redondeada del hombro est determinada por
la cabeza humeral (1) cubierta por el msculo deltoides (2).
b. Hombro luxado: la cabeza humeral se sita por delante y debajo de la
apfisis coracoides (3), por lo que el brazo se abduce (4) y hace procidencia
el acromin, formando el signo de la charretera (5).
141
nervio radial se le solicita al paciente que extienda la mueca.

El nervio circunflejo se explora buscando la sensibilidad sobre
el deltoides o pidiendo al paciente que intente abducir el brazo
mientras se palpa el msculo deltoides.
d. Signo de la charretera: la prdida de domicilio de la cabeza humeral hace sobresalir al acromin por lo que el hombro
adopta una forma angular (Fig. N 116).
Diagnstico por imgenes: la radiografa de frente permite
confirmar la lesin. Ante una imagen negativa puede solicitarse radiografas axilares (con el paciente en decbito dorsal, la
pelcula radiogrfica se coloca en el dorso del hombro y el
rayo penetra por la axila) o perfiles (el paciente parado con
el trax levemente rotado hacia el hombro afectado, la pelcula se coloca en la cara externa del mismo y el rayo es tangente a la columna).
Diagnsticos diferenciales: la lesin descripta corresponde a
un traumatismo directo sobre el hombro. Debe diferenciarse
de las luxaciones secundarias a traumatismos del plexo braquial habituales en el parto que se diferencian por el compromiso nervioso generalizado.
Se han descrito luxaciones de hombro atraumticas que son
causadas por malformaciones seas congnitas, laxitud ligamentaria hereditaria y laxitud ligamentaria del desarrollo. La
ausencia del dolor diferencia a las lesiones traumticas de las
atraumticas.
Tratamiento: la luxacin es una emergencia traumatolgica y
debe tratarse de inmediato. Se reduce con mtodos incruentos. La experiencia es tan escasa que no se describen mtodos
de tratamientos propios para nios si no que se han adoptado los mtodos de adultos. Lo ideal es realizar la reduccin
bajo anestesia general. Con el paciente en decbito dorsal se
coloca 2 sbanas, una a travs del trax y la segunda en la
axila; ambas sern sostenidas por ayudantes. El operador traccionar desde la mueca con el codo en extensin hacia fuera
hasta sentir un chasquido y confirmar la negativizacin del
signo de la charretera. Se discute el tratamiento posterior.
GREGORIO BENITO
142
Algunos autores inmovilizan con velpeaux enyesado y otros

slo sostienen el miembro con un cabestrillo.
Fracturas del brazo (Fig. N 117 a 119)

Definicin
Son fracturas que comprometen a la difisis del hmero y la
unin metafisodiafisaria. En el nio se diferencian las fracturas metafisarias de las diafisarias. En el adolescente esta diferencia no existe.
a. 1
a. 2
Fig. N 117.
a. Nia de 6 aos con fractura en tallo verde rodete de metfisis proximal de
hmero (Tipo I).
1. Radiografa al ingreso; la flecha seala la fractura.
2. La paciente con el tratamiento instituido: vendaje de velpeaux blando.
b. Nia de 3 aos con fractura metafisaria Tipo II e ipsilateral de clavcula.
Sufri una cada de una hamaca en la escuela.
Fig. N 118.
a. Radiografa de control de un paciente varn de 13 aos que sufri una
fractura metafisiaria Tipo III, jugando al ftbol. Obsrvese la angulacin en
varo menor a 20 y la imagen del callo seo (flecha).
b. Radiografa de una nia de 5 aos con una fractura metafisaria Tipo IV,
por una cada desde su altura (traumatismo banal).
143
Fig. N 119.
Varn de siete aos que sufre una cada desde un caballo.
a. Radiografa inicial que muestra una fractura metafisaria completa
desplazada en valgo (Tipo III) de 10. Fue tratado con velpeaux enyesado.
b. Radiologa de control a los 45 das: la fractura se desplaz al varo pero la
desviacin es tolerable.
c. Movilidad del hombro afectado inmediatamente de retirarle el yeso.
La movilidad se recuper luego de 30 das.
Son fracturas raras en el nio. Se relacionan con politraumatismos, deporte de choque (Fig. N 120) o maquinarias (Fig. N
121). En menores de 3 aos, con relato confuso del adulto debe
sospecharse maltrato.
a
Fig. N 120.
Radiografa de un varn de trece aos que sufre una cada patinando sobre hielo.
a. Radiografa inicial que muestra una fractura mediodiafisaria de trazo transversal.
b. Radiografa de control inmediato luego de colocado el yeso. Inicialmente se lo
trat con un yeso braquiopalmar y luego se lo cambi a un yeso en U solidarizado
al trax que es mejor tolerado.
GREGORIO BENITO
144
Fig. N 121.
a. Radiografa de un paciente de
6 aos que introdujo su miembro
superior en un secarropas.
Se produjo una fractura
espiroidea que se inicia en la
placa epifisaria proximal y una
fractura de antebrazo.
b. Radiografa de control luego
de realizarse un yeso colgante.
Las fracturas metafisarias del nio se clasifican en:
1. Tipo I: en rodete (Fig. N 117 a).
2. Tipo II: lineal sin desplazamiento (Fig. N 117 b).
3. Tipo III: desplazadas (Fig. N 118 a).
4. Tipo IV: secundarias a quistes (Fig. N 118 b).
En la difisis pueden observarse todos los trazos descriptos
en los huesos largos: transversales, espiroideos y oblicuos cortos
y largos.
Sntomas
El paciente ingresa sostenindose el brazo, apoyado al cuerpo,
con dolor y tumefaccin e impotencia funcional. La mano puede
estar pndula y debe descartarse la lesin del nervio radial.

El par radiogrfico permite determinar las caractersticas de
la fractura.
145
Debe diferenciarse las fracturas de las lesiones nerviosas. El
examen clnico y radiolgico establece el diagnstico.
Tratamiento
Las fracturas de hmero de trazo nico, slo requieren tratamiento incruento: reduccin y estabilizacin enyesada. Si se utiliza
el yeso colgante la reduccin se obtiene por el peso del yeso. El tratamiento quirrgico se justifica si hay lesin nerviosa, habitualmente del nervio radial.
En las fracturas de 3 ms fragmentos deber evaluarse la
necesidad de la estabilizacin quirrgica con alambres de
Kirschner.
Por regla general se tolera 20 de varo y antecurvatum y 15
de rotacin interna. En los nios menores puede tolerarse desviaciones mayores hasta 30 de varo y antecurvatum, con la misma
rotacin interna.
Lesiones del codo

El codo es un conjunto de 3 articulaciones que comparten
estructuras anatmicas y constituyen una entidad nica (Fig. N
122). Se describen:
a. Una zona medial. Es una trocleartrosis entre la trclea
humeral y la cavidad sigmoidea mayor del cubito. La flexo
extensin es el nico movimiento de esta zona.
b. La zona lateral es una condiloartrosis entre el cndilo del
hmero y la cabeza del radio. En esta articulacin se producen los movimientos de flexin, extensin y rotacin. El primer movimiento es simultneo con la zona medial; el segundo puede ser independiente.
c. La zona intermedia es una trocoide entre la cavidad sigmoidea menor del cubito y la cabeza radial. El movimiento de
pronacin-supinacin se produce en esta regin en forma sincrnica con la articulacin radio cubital inferior.
GREGORIO BENITO
146
14
4
5
15
12
7
6
13
10
2
11
Fig. N 122.
Esquema de un codo con sus ncleos de osificacin.
1. Hmero.
2. Radio.
3. Cbito.
4. Epicndilo.
5. Cndilo.
6. Trclea.
7. Epitrclea.
8. Cabeza de radio.
9. Cuello del radio.
10. Tuberosidad bicipital.
11. Articulacin hmero cubital: troclea.
12. Articulacin hmero-radial: condilea.
13. Articulacin radiocubital superior: trocoides.
14. Maciso externo.
15. Maciso interno.
Las lesiones son numerosas, frecuentes y de gravedad diversa.

Describiremos:
1. Las fracturas supracondleas.
2. Las fracturas del macizo externo.
3. Las fracturas del macizo interno.
4. Las fracturas del extremo proximal del radio.
5. Las fracturas del olcranon.
6. Luxaciones.
a. Luxacin de codo
b. El prono doloroso.
1. Fracturas supracondleas.
Definicin: llamamos fracturas supracondleas de codo a las
lesiones traumticas de la epfisis distal del hmero, de trazo
147
nico transversal. Son las fracturas ms frecuentes del codo y

del nio.
Etiologa y fisiologa: las fracturas supracondleas del codo se
producen como consecuencia de una cada del nio desde el
nivel del piso o de alturas variables. El rango de edad es 12
aos (1-13 aos). Si se observa en nios no deambulantes
debe sospecharse y descartarse el maltrato.
El reflejo de extender el codo y apoyar la palma ante la prdida de equilibrio es un mecanismo de defensa habitual en
todas las edades. El rango de movilidad del codo es de 130,
llamando 0 a la extensin completa y 130 a la flexin mxima. Si cuando el paciente cae, el codo se encuentra en una
flexin de 45 menos, la fuerza de impacto se transmitir
desde la palma, por el antebrazo y desplazar la epfisis humeral hacia posterior. Con mayores grados de flexin, la zona de
apoyo y transmisin fuerza ser la cara posterior del olcranon y desplazar la epfisis humeral hacia delante. Para los
autores norteamericanos la hiperlaxitud del codo favorece
esta lesin al impactar el olecranon en la fosa olecraneana; el
desplazamiento se producira por accin del triceps. El
paquete vasculonervioso del codo (arteria y vena humerales y
nervio mediano) est situado en la cara anterior del codo y
fijado en el antebrazo por la arcada del pronador redondo y
del flexor comn superficial de los dedos. Los nervios radial
y cubital estn situados en las correderas laterales epicndiloolecraneana y epitrcleo-olecraneana respectivamente. Todos
pueden comprometerse cuando el fragmento epifisario se
desplaza hacia posterior.
Formas de presentacin: llamamos fractura supracondilea por
extensin, a aquella que se produce cuando el paciente cae
apoyando la palma de la mano y con el codo en flexin de 45
menos. Es la forma ms frecuente (98%) y puede lesionarse el paquete vasculonervioso. Si el antebrazo estaba pronado,
el desplazamiento ser hacia el lado radial (desplazamiento
en varo); si estaba supinado el fragmento se desplazar hacia
el lado cubital (desplazamiento en valgo). La gravedad de la
fractura depender de la localizacin del trazo (Fig. N 123):
GREGORIO BENITO
148
Fig. N 123.
1
2
3
Gravedad de las fracturas supracondleas.

1. Benignas: el trazo fracturario pasa
por arriba de todos los ncleos de
osificacin.
2. Graves: el trazo fracturario separa los
ncleos de la epitrclea y el epicndilo
de los cndilos.
3. Muy graves: el trazo fracturario
involucra los ncleos de osificacin
de los cndilos; esta lesin es
considerada por algunos autores como
desprendimiento epifisario.
a. Supraepifisario o metafisoepifisario: se produce cuando el

paciente cae con el codo flexionado entre 30 y 45. Son fracturas de buen pronstico.
b. Medio epifisario: se produce inmediatamente por encima
de los ncleos de osificacin del epicndilo y epitrclea. El
paciente ha cado con el codo flexionado entre 15 y 30. El
pronstico de estas fracturas es variable.
c. Epifisario distal: se produce a travs de los ncleos del cndilo y de la trclea. Se observan en nios pequeos y son llamadas por algunos autores desprendimientos epifisarios. El
pronstico de estas fracturas es malo.
Cuando el nio cae con el codo en flexin mayor a 45,
impacta con el olcranon y el fragmento epifisario se desplaza
hacia delante y produce una fractura supracondlea por flexin. Las
variables valgo o varo son menos frecuentes.
La fuerza que acta sobre la epfisis, el peso del nio y la altura, determinar que la fractura sea cerrada o expuesta, completa o
incompleta, desplazada en forma parcial o total.
En la radiologa, las caras del hueso de la anatoma se denominan corticales. Si se fractura slo la cortical anterior, (en el mecanismo por extensin) o la cortical posterior, (en el mecanismo por
flexin) se producir una fractura Tipo I (Fig. N 124). Cuando
ambas corticales estn fracturadas sin desplazamiento, estaremos
en presencia de una fractura Tipo II (Fig. N 125). Si hay desplazamiento, pero existe contacto mnimo la fractura se denomina
Tipo III (Fig. N 126); si no existe ningn contacto, la fractura se
denomina Tipo IV (Fig. N 127).
149
1
2
Fig. N 124.
Fractura supracondlea Tipo I.
a. Radiografa de frente.
b. Radiografa de perfil.
c. Radiografa sobregrabada.
3. Imagen dudosa que puede interpretarse como trazo.
Fig. N 125.
Fractura supracondlea Tipo II.

1. Obsrvese en la
radiografa de perfil que el
trazo fracturario
involucra la cara posterior.
Fig. N 126.
Radiografa de frente de una
fractura supracondlea tipo III.
Si bien es necesaria la vista de
perfil, en el frente se observa
un contacto mnimo.
GREGORIO BENITO
150
Fig. N 127.
Radiografa de perfil de una
fractura supracondlea Tipo IV.
Obsrvese la falta total de contacto entre los fragmentos seos.
Resumiendo. Las fracturas supracondleas del codo pueden

clasificarse:
1. Por el grado de exposicin:
a. Abierta o expuestas.
b. Cerradas.
2. Por el mecanismo de produccin:
a. Extensin (varo o valgo).
Con compromiso vasculonervioso.
Sin compromiso vasculonervioso.
b. Flexin.
3. Por el grado de lesin sea y desplazamiento:
a. Tipo I: una cortical fracturada.
b. Tipo II: las 2 corticales fracturadas, sin desplazamiento.
c. Tipo III: las 2 corticales fracturadas, con desplazamiento pero manteniendo contacto mnimo.
d. Tipo IV: las 2 corticales fracturadas y desplazamiento
completo.
Criterios de internacin: deben internarse:
1. Las fracturas Tipo II, III y IV.
2. Las fracturas expuesta y/o con compromiso vasculonervioso, independiente del tipo aunque lo habitual es que se presenten en los Tipos III y IV.
3. Las fracturas en pacientes no deambuladores a menos que
se descarte el maltrato.
Sintomatologa (Fig. N 128):
1. Tumefaccin y dolor en el codo. El grado de tumefaccin
151
es variable. El dolor se localiza en el epicndilo, en la epitrclea y sobre la fosa olecraneana.

2. Impotencia funcional.
3. Solucin de continuidad o no, habitualmente en la cara
anterior.
4. Ausencia de pulso.
5. Alteracin de la sensibilidad en 1 ms de los territorios
nerviosos.
La clnica establece la diferencia entre:
Fractura expuesta o cerrada.
Con o sin compromiso vasculonervioso.
Mecanismo de produccin: flexin o extensin.
Tipos de fracturas.
a
Fig. N 128.
Imagen clnica de un paciente de 4 aos con fractura supracondlea Tipo III en varo.
a. En el quirfano al retirarse la inmovilizacin.
b. Luego de estabilizar la fractura con un alambre de Kirschner.
Radiologa: se solicita el par radiogrfico: frente y perfil de

codo. Este estudio es mandatario para confirmar el tipo de
fractura. No se requiere de otro estudio.
Diagnsticos diferenciales:
1. Con la fractura de epicndilo o epitrclea: se presumen
estas lesiones por la localizacin puntual del dolor sobre cada
eminencia, la menor tumefaccin e impotencia funcional. La
radiologa de frente y perfil es imprescindible para establecer
la diferencia.
2. Con la luxacin de codo: la tumefaccin y el dolor son
menores. En la cara posterior puede palparse el olcranon.
152
GREGORIO BENITO
En la cara anterior una palpacin cuidadosa puede localizar

la superficie articular. El diagnstico se confirma con el par
radiogrfico o por lo menos con la radiologa de perfil.
3. Con la fractura de cpula radial: el diagnstico lo establece la localizacin del dolor, la menor tumefaccin y la movilidad conservada. Se confirma con el par radiogrfico.
4. Con la fractura luxacin de Monteggia: el dolor y tumefaccin en el antebrazo son mandatarios. La sintomatologa del
codo es de poca importancia o est ausente. El par radiogrfico debe abarcar el codo, antebrazo y mueca.
Tratamientos: las fracturas supracondleas deben tratadas por
un especialista en traumatologa. Los nios mayores de 8 aos
pueden ser tratados en un hospital general con internacin
en pediatra. Los nios menores de 8 aos deben ser tratados
por traumatlogos infantiles.
Las fracturas Tipo I slo requieren yeso braquiopalmar. Las
fracturas Tipo II, III y IV requieren fijacin con osteodesis y
valva de yeso.
El tratamiento quirrgico se impone en caso de fracturas
expuestas o imposibilidad de reduccin. Se aplica antibioticoterapia en todo abordaje quirrgico. Lo habitual es utilizar 4
dosis de una cefalosporina de 1 generacin a un mximo de
125 mg/kg/d. Si la fractura fue expuesta recibe la medicacin sealada en ese captulo.
Criterios y formas de derivacin: en la Tabla N 4, se muestra
un algoritmo de tratamiento para el tratamiento de las fracturas supracondleas dentro de un hospital peditrico. En la
Tabla N 5, se seala el equipamiento y capacitacin necesarios y los criterios de derivacin. El algoritmo de la Tabla N 6,
es complementario de dicha tabla.
153
Tabla N4: Tratamientos de las fracturas supracondleas
Fractura Supracondlea
Clasificacin de
Gartland
no
Expuesta?
Tipo I
Tipo II
Yeso braquiopalmar
Control Rx
Anestesia General
Reduccin incruenta
slo tres intentos
enclavijado precutneo, valva
Tratamiento segn
clasificacin de Gustilo.
Estabilizacin con Kirschner
Alta 72 a 96 hs
CTL Clnico Rx 7 d.
Tipo III
Compromiso
vascular?
no
Desplazamiento?
Fallido?
s
no
no
Control clnico RX 48 h y 7 das

Controlar desplazamiento
prevenir s. compartimental
Internacin 24 h
Control Rx
Control Clnico Rx 7 d
s
RETIRO DE YESO
40 das CON CONTROL Rx
CTI 1m, 2m, 6m, 1 ao
Y SUCESIVOS
Fallido?
Abordaje posterior. Reduccin a

cielo abierto.
Enclavijado.
Valva
Anestesia General
Abordaje anterior
Liberacin arterial
Estabilizacin con
Kirschner. Valva.
Profilaxis ATB 4 dosis
Internacin 48 h
Control Rx
Seguimiento
clnico Rx 7 das
Internacin 72 h
Control Rx
Seguimiento
externo a los 7 das
no
RETIRO DE CLAVOS 20 das

CON CONTROL Rx
RETIRO DE VALVA 45 das
CON CTI CLNICO Rx
1m, 2m, 6m, 1 ao
Y SUCESIVOS
GREGORIO BENITO
154
Tabla N 5:
Capacidad profesional y equipamiento necesario para el tratamiento de las

fracturas supracondleas
Fractura
Tratamiento
de eleccin
Incruento sin
anestesia
Yeso
Traumatologa
Sala de yeso
braquiopalmar
General
Tratamientos
alternativos
Capacitacin
profesional
necesaria
Equipamiento
necesario
Criterios de
derivacin
Residente de 1
Equipo
Dentro de las 24 h.
ao de
convencional de Rx. Falta de

profesional
capacitado.
Falta de equipo
necesario.
II
Incruento con
Incruento con
Mayores de 8 aos Internacin
anestesia general anestesia general Residente de
peditrica.
Falta de
Reduccin con
1 ao de
Quirfano con
profesional
capacitado.
Reduccin sin
enclavijado
enclavijado, yeso
Traumatologa
instrumental
percutneo.
cerrado con
General con
mnimo de
Falta de
internacin.
asistencia de
traumatologa.
equipamiento
Valva de yeso y
traumatlogo
Intensificador
necesario.
de imgenes.
Imposibilidad
derivacin dentro general.
IV
Exp.
Sin compromiso vascular
de las 12 h.
III
Dentro de las 12 h.
Quirrgico
Quirrgico
Menores de 8 aos Mayores de 8 aos de realizar

Residente de
Instrumental
tratamiento
1 ao de
habitual de
alternativo.
Traumatologa
anestesiologa.
Dentro de las 24 h.
Peditrica
Menores de 8 aos Imposibilidad
con asistencia de
Instrumental
de realizar
traumatlogo
de anestesia
tratamiento de
peditrico.
peditrica.
eleccin.
Antes de las 6 h.
Tratamiento de
Tratamiento de Residente de
peditrica.
la fractura
la fractura
2 3 ao de
Quirfano con
Falta
de profesional
expuesta y
expuesta +
Traumatologa
instrumental
capacitado.
enclavijado bajo
traccin lateral o
General con
mnimo de
Falta de
la vista o con
traccin al cenit.
asistencia de
traumatologa.
equipamiento
intensificador de
traumatlogo
Mayores de 8 aos necesario.
imgenes.
general.
Instrumental de
Anestesilogo
anestesia general. de realizar
Imposibilidad
General con
Menores de 8 aos tratamientos
experiencia
Instrumental
alternativos.
en nios.
de anestesia
Dentro de las 48 h.
Menores de 8 aos peditrica.
Imposibilidad
Residente de
de realizar
2 3 ao de
tratamiento
Traumatologa
de eleccin.
General
con asistencia de
traumatlogo
infantil.
Anestesilogo
peditrico.
155
Capacidad profesional y equipamiento necesario para el tratamiento de las

fracturas supracondleas (continuacin)
Fractura
Tratamiento
de eleccin
III
Quirrgico
Incruento con
Abordaje
anestesia local y
anterior,
derivacin
infantil.
aponeurectoma,
Traccin al cenit Asistencia
Cer.
Sin compromiso vascular
IV
Tratamientos
alternativos
Capacitacin
profesional
necesaria
Equipamiento
necesario
Criterios de
derivacin
Especialista en
Internacin
Antes de las 4 h.
Traumatologa
peditrica.
Falta
Quirfano con
de profesional
instrumental
capacitado.
liberacin arterial y traccin lateral. de cirujano
mnimo
Falta de
y estabilizacin
vascular
de Ortopedia.
equipamiento
con clavijas de
perifrico
Intensificador
necesario.
Kirschner.
(opcional).
de imgenes.
Dao arterial:
Instrumental de
Reparacin.
ciruga vascular
Ligadura.
(opcional).
Incruento con
Quirrgico
anestesia general
Abordaje por va Residente de

peditrica.
Dentro de las 6 h.
Falta
Reduccin y
posterior con
2 3 ao de
Quirfano con
de profesional
enclavijado
enclavijado
Traumatologa
instrumental
capacitado.
percutneo con
percutneo.
General con
mnimo de
Falta de
control de
Abordaje por va Especialista en
Ortopedia
equipamiento
intensificador de
lateral con
Traumatologa
Intensificador
necesario.
imgenes.
enclavijado
General.
de imgenes.
Imposibilidad
percutneo.
Antestesilogo Mayores de 8 aos de realizar
Incruento con
general con expe- Instrumental de
anestesia local
riencia en nios.
tratamientos
anestesia general. alternativos.
Traccin al cenit. Menores de 8 aos Menores de 8 aos Dentro de las 6 h.

Traccin lateral. Residente de
Instrumental
Imposibilidad
2 3 ao de
de anestesia
de realizar
Traumatologa
peditrica.
peditrica con
tratamiento
de eleccin.
asistencia de
traumatlogo
infantil.
Antestesia
peditrica.
Con compromiso vascular
Exp.
Con compromiso vascular
Tabla N 5:
Quirrgico
Incruento con
Especialista en
Internacin
Abordaje
anestesia local
Traumatologa
peditrica
Antes de las 4 h.
Falta de
anterior,
y derivacin
Infantil.
Quirfano con
profesional
aponeurectoma,
Traccin al cenit Asistencia
instrumental
capacitado.
liberacin arterial o traccin lateral. de cirujano
mnimo
Falta de
y estabilizacin
vascular
de Ortopedia.
equipamiento
con clavijas de
perifrico
Intensificador
necesario.
Kirschner.
(opcional).
de imgenes
Dao arterial:
Instrumental de
Reparacin.
ciruga vascular.
Ligadura.
(opcional)
GREGORIO BENITO
156
Tabla N 6: Algoritmo de capacitacin profesional y derivacin para el tratamiento de las fracturas

supracondleas
Gartland I
Gartland II
Mayor de 8 aos?
Traumatlogo?
n0
Internacin
peditrica
Traumatlogo
Quirfano?
Internacin
24 hs
REDUCCIN
INCRUENTA Y
OSTEODESIS
no
Expuesta?
Internacin
peditrica
Traumatologa
Infantil?
Derivacin a
Hospital General
con Pediatra
Gartland III
n0
Derivacin a
Hospital
Peditrico
Reduccin
aceptable?
n0
YESO
BRAQUIOPAL
MAR
REDUCCIN
QUIRRGICA
ESTABILIZACIN
ESTABILIZACIN CON VALVA

EN SEMIFLEXIN,
ANTIBIOTICOTERAPIA Y
SUERO. DERIVACIN
A HOSPITAL PEDITRICO
157
2. Fracturas del macizo externo.

Definicin: las fracturas del maciso externo abarca (Fig. N
122) el cndilo externo y el epicndilo. Las lesiones aisladas
del epicndilo son raras y habitualmente se observan cerca de
la adolescencia cuando an no se ha soldado el ncleo de osificacin.
Etiologa y fisiopatologa: la fractura se produce por una
cada en varo con el codo en extensin. Los msculos epicondleos son traccionados arrancan el epicndilo junto con el
cndilo, completo o no (Fig. N 129 a). Son lesiones epifisarias Tipo IV de Salter y Harris.
a
Fig. N 129.
a. Dos variantes de fracturas de cndilo externo.
b. Clasificacin de las fracturas del cndilo externo.
1. Tipo I.
2. Tipo II.
3. Tipo III.
4. Tipo IV.
GREGORIO BENITO
158
Fig. N 130.
a. Fractura Tipo II de cndilo externo.
b. Radiografas de control al mes de una fractura de cndilo externo Tipo II.
Formas de presentacin (Fig. N 129 b): la intensidad del traumatismo determina el grado de desplazamiento.
1. Tipo I: sin desplazamiento.
2. Tipo II: mnimo desplazamiento (Fig. N 129 y 130): hasta
2 mm.
3. Tipo III: desplazadas. El fragmento fracturario se encuentra desplazado ms de 2 mm o coincide con la lnea de la articulacin.
4. Tipo IV: encarceladas. El fragmento fracturario queda dentro de la cavidad articular.
En todos los tipos puede haber un componente de rotacin.
Criterios de internacin: excepto los pacientes con fracturas
Tipo I, todos los dems requieren tratamiento quirrgico y deben ser internados. La internacin no requiere ser inmediata.
Sintomatologa: los sntomas son los habituales para las fracturas son dolor y edema, cuya intensidad depende del grado de
desplazamiento. Puede haber hematoma. La exposicin sea
es excepcional.
Mtodos auxiliares de diagnstico: la radiografa de frente y
perfil es suficiente para confirmar el diagnstico. Debe tenerse en cuenta que el ncleo de osificacin secundario cuando
est por unirse a la paleta humeral puede simular un trazo
159
Fig. N 131.
Radiografa de una nia de 9 aos que sufre un traumatismo del codo
derecho con escasa sintomatologa dolorosa.
a. Radiografa del codo afectado.
b. Radiografa del codo sano. Ntese la semejanza de las imgenes de
los ncleos de osificacin de los epicndilos. Se interpret como
arrancamiento del epicndilo y fue tratado con valva de yeso por 15 das.
c. Sobregrabado. La unin del ncleo semeja un 3.
fracturario. Se diferencia por los bordes redondeados y simular un nmero 3 (Fig. N 131).
Diagnsticos diferenciales:
a. Con la fractura supracondilea: el edema de localizacin
externa y la mayor movilidad del codo permiten diferenciarla.
b. Con la fractura aislada del epicdilo: clnicamente puede
ser difcil de diferenciar y se requiere mtodos auxiliares.
c. Con la fractura de cpula radial: la sintomatologa es
menos florida. El dolor se localiza sobre la cabeza radial y
aumenta con la pronosupinacin.
Tratamientos: las fractura Tipo I pueden tratarse en forma
incruenta con un yeso braquiopalmar si se ha descartado la
rotacin del fragmento. Si existe alguna duda, requieren tratamiento quirrgico. Todas las dems fracturas requieren tratamiento quirrgico mediato pudiendo ser operados hasta una
semana despus de la fractura si permanecen inmovilizados.
GREGORIO BENITO
160
3. Fracturas del macizo interno.

Definicin: bajo la denominacin de macizo interno se incluyen las fracturas de epitrclea y trclea.
Etiologa, fisiopatologa y forma de presentacin: en contraposicin a lo que ocurre del lado externo en el lado interno
las fracturas de la trclea son excepcionales y las de la epitrclea ms frecuentes.
Se produce por una fuerza de traccin brusca que proyecta a
la articulacin hacia atrs o en abduccin forzada. En el primer caso el codo se encuentra en semiflexin y se asocia a la
luxacin. Ser descripta con esa patologa. En el segundo caso
el codo se encuentra en extensin.
Se clasifican en:
1. Tipo I: es una fractura sin desplazamiento.
2. Tipo II: tiene un desplazamiento menor de 2 mm.
3. Tipo III (Fig. N 132): el desplazamiento es mayor a 2 mm.
4. Tipo IV (Fig. N 133): El fragmento se encuentra dentro de
la articulacin.
a
Fig. N 132.
Fractura de epitrclea Tipo III.
a. Codo derecho, sano.
b. Codo izquierdo afectado.
c. Imagen sobregrabada del fragmento epitroclear a nivel de la articulacin.
161
Criterios de internacin: las fracturas Tipo III y IV deben

internarse por requerir tratamiento quirrgico.
Sntomas: la tumefaccin de la cara interna y el dolor son los
sntomas predominantes. Los movimientos de flexo-extensin
son posibles pero dolorosos y de menor amplitud. La movilidad slo debe ser examinada por un ortopedista entrenado.
Pueden existir parestesias en la palma del cuarto y quinto
dedos (zona cubital) o parlisis de los interseos cubitales
adquiriendo la mano la posicin de predicador.
Mtodos auxiliares de diagnstico: la radiologa de frente y
perfil es necesaria para determinar el tipo y el tratamiento de
la lesin. En nios pequeos en quienes los ncleos de osificacin no estn bien desarrollados puede ser necesario la
radiografa comparativa.
Diagnstico diferencial: la radiologa es imprescindible.
a. Con la fractura supracondlea: la tumefaccin y el dolor
son generalizados en el codo.
b. Con la luxacin de codo pura: la deformidad es posterior y
se asemeja a una bayoneta.
Tratamientos: las fracturas Tipo I y II pueden tratarse con un
yeso braquiopalmar durante 4 semanas. Las fracturas Tipo
III y IV requieren tratamiento quirrgico, osteodesis y valva
posterior. La osteodesis se retira a las 3 semanas y la valva a
las 4 semanas.
Fig. N 133.
Imagen radiogrfica de
una fractura de epitrclea
Tipo IV (flecha).
GREGORIO BENITO
162
4. Fracturas del extremo proximal del radio.

Definicin: llamamos fracturas del extremo proximal de radio a las lesiones que comprometen la cabeza o cpula y cuello radial.
Etiologa y fisiopatologa: la cada con el codo en extensin
y supinacin comprime la cabeza radial contra el cndilo
humeral y produce una solucin de continuidad a nivel del
cuello del radio con distintos grados de desplazamiento de la
cabeza radial. La fuerza del impacto determina el grado de
desplazamiento.
Formas de presentacin:
1. Tipo I: desplazamiento mnimo o angulacin menor a 30
(Fig. N 134).
2. Tipo II: desplazamiento entre 30 y 60.
3. Tipo III: desplazamiento mayor a 60.
Criterios de internacin: se deben internar
a. Todos los pacientes mayores de 10 aos.
b. Los menores de 10 aos con desplazamiento de 30 ms
grados.
Fig. N 134.
Fractura de cpula radial con mnimo desplazamiento (flechas). Puede
tratarse con yeso braquiopalmar por 30 a 40 das. Corresponde a una lesin
epifisaria Tipo II de Salter y Harris.
163
Sntomas:
a. Tumefaccin y equmosis.
b. Dolor a la palpacin que aumenta en la pronosupinacin.
c. Limitacin o no del movimiento de flexo extensin.
Radiologa: el frente y el perfil radiolgico son imprescindibles. La radiografa debe realizarse apoyando la cara posterior
del antebrazo sobre el chasis radiolgico. Si la imagen no es
clara deben solicitarse radiografas comparativas.
Diagnsticos diferenciales: la tumefaccin no siempre es localizada y compromete toda la cara externa y hasta posterior.
Debe diferenciarse de:
a. Las fracturas de cndilo.
b. Las fracturas supracondleas.
c. Las fracturas de olcranon.
El diagnstico diferencial requiere del auxilio de la radiografa simple o comparativa.
Tratamientos: los pacientes menores de 10 aos deben tratarse con yeso braquiopalmar durante 4 semanas si las fracturas
estn anguladas hasta 30.
En pacientes menores de 10 aos cuyas fracturas tengan angulaciones mayores de 30 debe intentarse la reduccin incruenta.
En nios mayores de 10 aos, como la remodelacin es
menor, slo pueden tolerarse angulaciones menores de 15.
Se realiza la reduccin bajo anestesia general y con la ayuda
de alambres de Kirschner, y contenido con una valva de yeso
durante 4 semanas. Requieren slo 48 horas de internacin.
5. Fracturas de olcranon.
Definicin: llamamos fractura de olcranon a la solucin de
continuidad de esta apfisis.
Etiologa y fisiopatologa: esta fractura se produce directamente por cada con el codo en flexin o en forma indirecta
acompaando a luxaciones de codo, fracturas de maciso
interno o externo y cuello radial.
GREGORIO BENITO
164
Forma de presentacin: las fracturas de olcranon tienen 2

formas de presentacin
a. Sin desplazamiento (Fig. N 135): la solucin de continuidad es menor de 2 mm.
b. Con desplazamiento (Figs. N 136 y 137): la solucin de
continuidad es mayor de 2 mm.
Fig. N 135.
Fractura poco habitual de
olcranon. La imagen de
frente no es demostrativa.
La imagen de perfil muestra
un trazo compatible con
arrancamiento parcial por
accin del trceps (flecha).
Fig. N 136.
Fractura de olcranon con
desplazamiento mayor a
2 mm. Requiere tratamiento
quirrgico.
Fig. N 137.
Imagen radiogrfica de un
paciente politraumatizado con
fractura desplazada de olecranon (flecha). La radiografa de
frente es poco demostrativa.
En la radiografa de perfil se
observa la imagen del fragmento muy difusa lo que
sugiere que posee multifragmentos, est muy rotado o se
trata de una fractura inveterada. La lnea sealada como 1
es un artificio radiolgico.
165
Criterios de internacin: slo es necesario internar a los pacientes portadores de fracturas con desplazamiento.
Sntomas:
a. Tumefaccin y/o equmosis localizada.
b. Dolor localizado sobre el olcranon.
c. Prdida parcial o completa de la extensin.
d. En fracturas muy desplazadas se palpa un hiato que corresponde a la solucin de continuidad.
Diagnstico por imgenes: las radiografas de frente y de perfil confirman las lesiones. La radiografa de frente puede ser
poco demostrativa.
Diagnsticos diferenciales: debe establecerse el diagnstico diferencial con los ncleos de osificacin secundarios de olcranon:
a. Olcranon bipartito: en la imagen radiolgica de frente, el
olcranon aparece divido en el eje longitunidal.
b. Rtula olecraneana: la rtula olecraneana es la falta de
unin del olcranon con la difisis cubital; se parece a la imagen de la rtula.
Ambos casos pueden presentar dolor pero no es puntual. Los
bordes de las lesiones son redondeadas y difusas.
Tratamientos: las fracturas sin desplazamientos se curan con
yeso braquiopalmar en flexin menor de 90 durante 3 4
semanas. Si el desplazamiento es importante debe realizarse
una osteosntesis y posterior yeso braquiopalmar por 4 semanas. En estos pacientes puede ocurrir el cierre precoz del cartlago de crecimiento.
6. Luxaciones y subluxaciones.
a. Luxacin de codo (Fig. N 138).
Definicin: la luxacin de codo es la prdida completa de
contacto de las superficies articulares del hmero por una
parte y del cubito y radio por la otra.
Etiologa, fisiologa y formas de presentacin: es una patolo-
GREGORIO BENITO
166
Fig. N 138.
Radiografas del codo de
un varn de 12 aos con
una luxacin pura de codo.
En la imagen de frente el
eje del radio hace
sospechar la lesin que se
pone en evidencia en la
radiografa de perfil.
ga infrecuente en nios que puede acompaarse de fractura

de epitrclea. Se produce por un traumatismo con el codo en
extensin. La fuerza se transmite desde la palma de la mano
hacia el codo.
La luxacin puede ser:
Pura o sin fractura, menos frecuente.
Fractura-luxacin, luxacin con fractura de epitrclea.
Criterios de internacin: se deben internar los pacientes que
requieran tratamiento quirrgico o reduccin bajo anestesia
general.
Sintomatologa: clnicamente el paciente presenta dolor,
impotencia funcional y tumefaccin en la cara posterior y/o
interna. Se puede palpar un hiato en la cara posterior en las
luxaciones puras.
Diagnstico por imgenes: la radiologa establece el diagnstico y la diferencia entre luxacin pura y fractura-luxacin.
Tratamiento: las luxaciones puras deben reducirse, en lo posible bajo anestesia general. Las fracturas luxaciones requieren
tratamiento quirrgico.
b. Prono doloroso (Figs. N 139 a 143).
Definicin: el prono doloroso es la subluxacin de la cabeza
del radio hacia distal del ligamento anular.
167
Fig. N 139.
Prono doloroso en una nia de 2 aos. Obsrvese la movilidad del miembro superior
derecho. El miembro contralateral permanece pronado.
Fig. N 140.
2
1
4
3
Maniobra de reduccin del prono doloroso.

1. Traccin en el eje del miembro.
El miembro de operador que tracciona es
homolateral al afectado del paciente.
2. Con el pulgar de la otra mano el mdico
presiona sobre la cabeza radial y a mismo
tiempo.
3. Se realiza un movimiento de supinacin.
4. Flexin del codo y puede sentirse un
chasquido que significa la reduccin
del radio.
Fig. N 141.
La maniobra ha
sido realizada.
A los pocos
minutos la
paciente puede
movilizar el
brazo.
GREGORIO BENITO
168
Fig. N 142.
Varn de 8 meses con impotencia funcional del miembro superior izquierdo;
la madre refiere haberlo traccionado.
a. Obsrvese la expresin del nio. El MSI permanece inmvil y en pronacin;
no responde al juguete.
b. Final de la maniobra de reduccin. El movimiento de la mano derecha es
expresin de la molestia que sinti al realizar la maniobra. El rostro es
ms expresivo, pero no pudo registrarse. Se mantiene el codo flexionado y
supinado por algunos minutos.
a
Fig. N 143.
Continuacin de la figura anterior.
a. Luego de algunos minutos se libera el codo y el nio comienza a mover
el miembro afectado aunque con cierta torpeza. La expresin del nio ha
cambiado: se lo ve alegre.
b. Ambos miembros se movilizan activamente por igual.
Etiologa y fisiologa: esta patologa es consecuencia de la

traccin brusca del codo en pronacin. Se observa en nios
menores de 4 aos. Lo habitual es que el nio que camina
tomado de la mano de un adulto, se deje caer y aquel tracciona hacia arriba para evitar el golpe o para levantarlo; la articulacin radiocubital superior es estable en supinacin; en
pronacin la cabeza radial no es contenida por el ligamento
anular y se subluxa hacia distal comprimiendo la rama profunda del nervio radial.
169
Formas de presentacin, sintomatologa, criterios de internacin, radiologa: al concurrir a la consulta el adulto suele referir slo la cada del nio por ignorancia u ocultacin. Para
confirmar la existencia de la traccin el interrogatorio debe
ser guiado pero cuidadoso evitando aumentar la culpa del
adulto presente y remarcando que realmente es un accidente.
En algunos casos pudo haber sido un acto de cierta violencia.
Clnicamente el nio ingresa con el antebrazo pronado e
imposibilidad de realizar la supinacin activa o pasiva. El
movimiento de flexo extensin puede estar comprometido.
No hay tumefaccin ni equimosis.
No es necesario la internacin. La radiologa es de utilidad
para establecer diagnsticos diferenciales. El diagnstico de
certeza se realiza examinando al nio y observando la resistencia a la supinacin completa aproximadamente a los 10
de supinacin.
Diagnstico diferencial: se debe realizar con la fractura del cuello del radio cuando luego de realizada la maniobra de reduccin no se recupera el movimiento espontneo. La radiologa
puede ser de utilidad.
Tratamiento: est indicada la reduccin de la subluxacin. Es
una tcnica sencilla que puede ser realizada por un pediatra.
Sugerimos que el nio permanezca en la falda del adulto que
lo acompaa. Se toma el antebrazo con una mano apoyando
el pulgar de la otra mano sobre la cabeza radial; se realiza
traccin suave seguida de supinacin y presin con el pulgar
para finalizar con la flexin del codo. Puede orse un clic
que marca el reingreso de la cabeza radial dentro de la articulacin. El nio debe permanecer unos minutos con el codo
flexionado y supinado hasta que tenga movilidad espontnea
(pueda llevarse el chupete a la boca o le estire los brazos al
familiar). Si no ocurre, debe pensarse en una fractura de cuello radial. Si se confirma se realiza el tratamiento ya indicado.
Si la imagen radiolgica es negativa sugerimos realizar un
vendaje blando braquiopalmar en supinacin y controlarlo a
las 48 horas.
GREGORIO BENITO
170
Fracturas de antebrazo
Definicin
Son fracturas que se localizan entre la tuberosidad bicipital
del radio y el borde superior del msculo pronador cuadrado. Las
fracturas del cbito pueden acompaarse de luxaciones de la cabeza del radio; es la fractura luxacin de Monteggia. Como contrapartida, la fractura de radio se puede acompaar de luxacin distal del cbito o fractura luxacin de Galeazzi.
1. Fracturas diafisarias de cbito y radio (Figs. N 144 a 147).

Etiologa y fisiologa: el mecanismo de produccin es habitualmente indirecto. Al caer, el paciente apoya el taln de la
mano extendiendo la mueca y el codo. La fuerza se transmite por el radio que prona y se fractura; si el mecanismo contina se fractura el cbito.
Formas de presentacin: en el antebrazo se presentan todas
las formas descriptas en las generalidades: tallo verde, rodete,
completa, cerrada, expuesta. Por lo general son fracturas desplazadas.
Fig. N 144.
Fractura mediodiafisaria de cbito
y radio tratada con yeso
braquiopalmar. Radiografa de
control a las 3 semanas. El radio
muestra leve desplazamiento pero
la alineacin es tolerable. Es
evidente la formacin del callo seo.
171
Fig. N 145.
Fractura aislada mediodiafisaria de radio en un varn de 15 aos asistido en
otro Hospital.
a. Radiografa al ingreso con yeso. El desplazamiento no es tolerable por lo
que se decidi enclavijar el radio.
b. Radiografa de control posoperatorio.
Fig. N 146.
Fractura de tercio distal de cubito y radio en un varn de 10 aos. A
Radiografa de ingreso donde se observa la fractura en tallo verde de cbito y
la fractura desplazada de radio. B Radiografa de control posterior a la reduccin incruenta.
172
GREGORIO BENITO
Fig. N 147.
Fractura de tercio
distal de cbito y
radio.
Las fracturas del antebrazo se clasifican segn el tercio en el

que se localizan:
a. Fracturas del tercio medio: el fragmento proximal se
encuentra supinado por accin del bicep.
b. Fracturas del tercio medio: el pronador redondo mantiene
ambos fragmentos en posicin indiferente.
c. Fracturas del tercio distal: el pronador redondo lleva al
fragmento proximal a la pronacin.
Criterios de internacin: requieren internacin las fracturas
expuestas y todas aquellas que requieran reduccin bajo anestesia general.
Diagnstico por imgenes: el par radiogrfico define las caractersticas de las fracturas y el tratamiento a instituir. Siempre se
debe incluir el codo y la mueca en la misma radiografa para
descartar las lesiones de Monteggia o Galeazzi.
Tratamientos: todas las fracturas pueden reducirse empleando mtodos incruentos. Las fracturas desplazadas requieren
anestesia general mientras que en las fracturas en tallo verde
puede realizarse la osteoclasia (fractura de la cortical sana)
antes de que frague el yeso. Las fracturas del tercio proximal
se reducen en supinacin. Las fracturas del tercio medio son
173
estables en posicin indiferente. Las fracturas del tercio distal

deben reducirse en pronacin. Siempre se lleva el fragmento
distal al proximal. Deben inmovilizarse con yeso por encima
del codo. El tratamiento quirrgico empleando enclavijado
endomedular est indicado cuando la reduccin no es posible o existe exposicin sea.
El tratamiento de las fracturas expuestas se indica en un captulo anterior.
2. Lesin de Monteggia (fractura-luxacin).

Definicin: la lesin de Monteggia es una luxacin de la cabeza del radio que se acompaa de fractura del cbito y eventualmente tambin del radio.
Etiologa y fisiologa: hay varias teoras que intentan explicar
las 4 formas de presentacin, pero bsicamente se produce
por la cada del nio sobre la cara posterior del antebrazo o
sobre el taln de la mano.
Formas de presentacin: el rango de edad es de 13 aos (1-14
aos) siendo ms frecuente entre los 7 y 10 aos. Representan
el 2% de las lesiones del codo.
Se reconocen 4 tipos:
1. Tipo I o Monteggia tpica: son fracturas producidas por
extensin y pronacin (Fig. N 148 a) del tercio proximal del
cbito y luxacin anterior de la cabeza del radio. Es la lesin
ms frecuente, 60%.
2. Tipo II o Monteggia invertida (Fig. N 148 b): se producen
en flexin y supinacin de codo. La fractura es similar a la
Tipo I, pero la luxacin del radio es posterior. Es muy rara en
el nio. Representa el 15% de los casos.
3. Tipo III Fractura causadas por mecanismo de abduccin.
La luxacin del radio es lateral o anterolateral (Fig. N 148 c).
El 20% de las lesiones corresponde a este tipo.
4. Tipo IV: la luxacin del radio es anterior pero a diferencia
de la lesin Tipo I, estn ambos huesos fracturados, habitualmente en el tercio proximal. Se presenta en el 5% de los
pacientes (Fig. N 148 d).
GREGORIO BENITO
174
Fig. N 148.
Clasificacin de las fracturas luxacin de Monteggia.
a. Tipo I: por extensin y pronacin.
b. Tipo II: por supinacin y flexin.
c. Tipo III: por abduccin.
d. Tipo IV: mecanismo indeterminado.
Criterios de internacin: la reduccin de la lesin se realiza

bajo anestesia general. En los casos que requieran intubacin
deben internarse 24 horas.
Sntomas: el paciente con fractura de Monteggia presenta el
miembro superior pegado al cuerpo con flexin de 30 40,
y el antebrazo en pronacin o supinacin. Los movimientos
estn limitados. Puede existir limitacin de la extensin de los
dedos por compromiso de la rama motora del nervio radial.
Diagnstico por imgenes: en todo paciente con traumatismo
del antebrazo el par radiogrfico debe incluir el codo y la
mueca. La luxacin del radio se diagnostica cuando la prolongacin de su eje no coincide, en el frente y el perfil, con el
centro del cndilo humeral (Figs. N 149 y 150).
Diagnstico diferencial: las luxaciones inveteradas se deben
diferenciar de las luxaciones congnitas. Se observa en estos
casos falta del desarrollo del cndilo y cabeza radial elptica y
deformada.
175
Fig. N 149.
Fractura luxacin de Monteggia.
a. Radiografa de perfil del lado sano. Obsrvese que el eje del radio se dirige
al centro del cndilo.
b. Radiografa del lado afectado. El eje del radio pasa por arriba del cndilo
humeral. La fractura esta sealada por la flecha. Se trata de una fractura
luxacin por extensin y pronacin.
Fig. N 150.
Fractura luxacin de Monteggia.
a. Radiografa oblicua que no
permite apreciar la prdida del eje
radio-cndilo.
b. La misma radiografa sobre
impresa: la lnea llena corresponde
al cbito; la lnea de puntos al
radio y la lnea de guiones al
hmero.
c. Radiografa de perfil de antebrazo y codo donde se aprecia el
deseje radio-cndilo y la fractura
del cbito. Cuando el radio se luxa
hacia anterior significa que el
antebrazo estaba pronado en el
momento del traumatismo.
La posicin de reduccin ser en
supinacin.
Tratamiento: est indicado la reduccin incruenta bajo anestesia. Si se requiere intubacin es conveniente que el paciente permanezca internado 24 horas. La estabilizacin de la
fractura es imprescindible para reducir el radio, siendo a
veces necesario realizar una osteosntesis (ver Captulo I:
Generalidades, Tratamientos).
GREGORIO BENITO
176
3. Lesin de Galeazzi (fractura luxacin).

Definicin: es una lesin que se caracteriza por presentar una
fractura de radio, habitualmente distal, casi en el borde superior de la mueca y luxacin del extremo distal del cbito.
Etiologa y fisiologa: la lesin se produce por una cada sobre
el taln de la mano en supinacin (mecanismo ms frecuente)
o pronacin.
La articulacin radiocubital distal es una trocoides (Fig. N
151). Posee sinovial y una cpsula reforzada por ligamentos El
radio ofrece la cavidad sigmoidea y el cbito un segmento de
cilindro. La membrana intersea, el ligamento radiocubital
anterior, el ligamento radiocubital posterior, el ligamento interseo, el ligamento en V y los ligamentos radiocarpiano y cubitocarpiano refuerzan la articulacin. El movimiento de pronosupinacin se realiza en esta articulacin en forma conjunta
con la radio cubital superior. Las fuerzas de rotacin extremas
producen la fractura del radio y la ruptura ligamentaria.
Fig. N 151.
a
d
f
Articulacin radiocubital distal vista por

delante.
a. Radio.
b. Cbito.
c. Membrana intersea.
d. Ligamento radiocubital anterior.
e. Ligamento triangular.
f. Ligamento en V.
g. Ligamento radiocarpiano.
h. Ligamento cbito carpiano.
Formas de presentacin (Fig. N 152): el paciente puede

caer con el antebrazo en supinacin o en pronacin. En
el primer caso el radio se desplaza hacia el dorso y el cbito protruye por volar; es la forma ms frecuente. En el
segundo caso la desviacin del radio es hacia volar y el
cbito protuye hacia el dorso.
177
Fig. N 152.
Mecanismo de produccin de la lesin de Galeazzi.
a. Por hipersupinacin: el cbito se luxa a volar.
b. Por hiperpronacin: el cbito se luxa a dorsal.
c. Esquema que muestra la luxacin volar del cbito.
d. Luxacin dorsal de cbito.
Criterios de internacin: los pacientes que presentan esta

lesin deben internarse si es necesario anestesia general para
su reduccin. Si es posible reducirla con anestesia local no
requieren internacin.
Sintomatologa: la tumefaccin distal con intenso dolor e
impotencia funcional son caractersticas. La posicin de la
mano depender del tipo de lesin; lo frecuente es que se
presente en flexin dorsal.
Diagnstico por imgenes: las radiografas de frente y perfil
son suficientes para confirmar la lesin de Galeazzi. Se debe
tomar la precaucin de realizar un perfil estricto (Fig. N 153).
Diagnstico diferencial: debe descartarse la lesin de la placa
epifisaria del cbito distal. En la radiografa de perfil se evidencia la diferencia.
Tratamientos: el tratamiento incruento, reduccin y yeso braquiopalmar es habitualmente suficiente para el tratamiento de la
lesin de Galeazzi. Las maniobras de reduccin son las inversas
GREGORIO BENITO
178
Fig. N 153.
Fractura luxacin de
Galeazzi por
hipersupinacin.
a las que produjeron la lesin. Si es irreductible debe procederse como en la lesin de Monteggia; abordaje quirrgico y
estabilizacin de la fractura y eventual sutura ligamentaria.
Lesiones de la mueca
Definicin
Bajo esta denominacin incluyo:
1. Las fracturas de cbito y radio distales al borde superior del
pronador cuadrado.
2. Las lesiones de los huesos del carpo.
1. Fracturas distales de cbito y radio.

Mecanismo de produccin y formas de presentacin: se producen por un mecanismo indirecto apoyando la palma o el
dorso de la mano. En el primer caso el fragmento distal se
desplaza hacia el dorso. En el segundo caso, menos frecuente
el desplazamiento es volar. Las lesiones metafisarias son habitualmente en tallo verde, slo de radio (Fig. N 154) o de
ambos huesos (Fig. N 155). Es un error frecuente denominar
a las fracturas desplazadas de radio como Fracturas de Puteau
179
b
2
1
Fig. N 154.
Fig. N 155.
Fractura transversal
de mueca.
Fractura en tallo verde de cbito y radio.

a. Radiografa de frente donde slo se observa la
fractura de radio.
b. Radiografa de perfil donde se observa la fractura
en ambos huesos:
1. Radio.
2. Cbito.
Fig. N 156.
Lesin epifisaria Tipo II de Salter y Harris de mueca en un paciente de 14 aos.
a. Radiografa de frente; el trazo pasa desapercibido.
b. Radiogafa de perfil: se observa el fragmento metafisario (flecha).
GREGORIO BENITO
180
Colles. La Fractura de Puteau Colles es una fractura del tercio

distal de radio descripta en el siglo XIX, en mujeres posmenopusicas y cuya etiologa es el aumento de fragilidad sea por
alteracin hormonal. Hoy se han descrito numerosas variaciones. Las lesiones epifisarias corresponden al Tipo I II de
Salter y Harris (Fig. N 156).
Criterios de internacin: los pacientes con fracturas expuestas
o que requieran anestesia general con intubacin endotraqueal deben ser internados.
Sintomatologa: adems del dolor y la tumefaccin puede
presentarse en las fracturas desplazadas hacia el dorso compromiso del nervio mediano. En algunos pacientes es llamativa la deformidad.
Diagnstico por imgenes: el par radiogrfico de mueca es
suficiente para confirmar el diagnstico.
Tratamientos: las fracturas metafisarias desplazadas y las
lesiones epifisarias Tipo II se reducen bajo anestesia general
y se inmovilizan con yeso por encima del codo, tratando de
mantener la orientacin de la carilla articular radial (12 de
desviacin palmar y 22 de desviacin cubital, Fig. N 157).
Las fracturas sin desplazamiento slo requieren yeso por
debajo del codo.
22 0
12 o
Fig. N 157.
Inclinacin de la carilla articular del radio.
a. Radiografa de frente: la carilla articular del radio tiene una angulacin en
relacin con la horizontal de 22.
b. Radiografa de perfil. La carilla articular del radio se inclina 12 hacia la palma.
181
2. Lesiones del carpo.

Las fracturas de los huesos del carpo son raras. Sin embargo,
se han descrito fracturas de escafoides, del hueso grande, del
hueso ganchoso y del pisiforme. Slo me referir a las fracturas de
escafoides.
Ante una tumefaccin de mueca con radiologa negativa es
conveniente inmovilizar al paciente con una valva antebraquiopalmar y derivarlo a un centro de mayor complejidad.
Etiologa, fisiopatologa y formas de presentacin: a diferencia del adulto las fracturas de escafoides del nio se producen
por traumatismo directo. En los nios mayores y en los deportistas las lesiones se producen por hiperextensin de la mueca al caer apoyando el taln de la mano. La apfisis estiloides
radial impacta en el escafoides y lo fractura.
Pueden presentarse de 3 formas (Fig. N 158):
a. Fracturas del polo distal: son las lesiones ms frecuente
determinadas por las mltiples inserciones ligamentarias que
originan diversos tipos de fracturas.
Intrarticulares.
Extrarticulares.
b. Fracturas de la cintura media (Fig. N 159).
c. Fracturas del polo proximal: difciles de diagnosticar por
ser la ltima zona en osificarse.
Fig. N 158.
10
c
2
3
4
a a
7
5
Fracturas de escafoides.
1. Escafoides.
2. Semilunar.
3. Piramidal.
4. Pisiforme.
5. Trapecio.
6. Trapezoide.
7. Hueso grande.
8. Hueso ganchoso.
9. Cbito.
10. Radio.
a/a. Fractura del polo distal
extra e intrarticular.
b. Fractura de la cintura media.
c. Fractura del polo proximal.
GREGORIO BENITO
182
Fig. N 159.
Fractura de escafoides en un paciente de 14 aos.
2. Placa epifisaria distal de cbito y radio.
Fig. N 160.
2
3
4
Tabaquera anatmica de la mueca

izquierda en una joven de 16 aos.
1. Pulgar.
2. Tendn del extensor largo del pulgar.
3. Tendones de los msculos separador
largo y extensor corto.
4. Fondo de la tabaquera: si la presin
despierta dolor debe considerarse que
el paciente tiene una fractura de
escafoides aunque la radiografa no lo
demuestre.
Criterio de internacin: se deben internar los pacientes portadores de fracturas de escafoides desplazadas que requieran
reduccin bajo anestesia general cerrada o abierta.
183
Sintomatologa: el paciente ingresa con dolor en la mueca

que aumenta en la flexin dorsal, impotencia funcional y
tumefaccin; signos coincidentes con cualquier fractura de
mueca. El dolor en el fondo de la tabaquera anatmica es
patognomnico (Fig. N 160). Para identificarla se pide al
paciente que extienda el pulgar y se observar una depresin
en el borde radial limitada hacia fuera por el tendn del
extensor largo del pulgar y por dentro por los tendones del
separador y del extensor corto del pulgar.
Diagnstico por imgenes: ante la sospecha de fractura de
escafoides se debe agregar al par radiogrfico una radiografa
para escafoides (Fig. N 161). Se coloca el chasis bajo la mano
que mantiene una posicin semiabierta el rayo penetra por
arriba. Se han descrito otras tcnicas. Es posible que la radiografa de falsos negativos.
Tratamientos: la fractura no desplazada de escafoides se trata
con yeso antebraquiodigital por 30 45 das. En las fracturas
desplazadas la tendencia actual, mxime si el paciente es
deportista, es realizar la osteosntesis con tornillo. Cuando el
emisor de rayos
chasis radiogrfico
Fig. N 161.
Posicin radiogrfica para escafoides: la mueca est en pronacin mxima y
rotada 30.
GREGORIO BENITO
184
paciente presenta clnica de fractura pero la radiologa es

negativa, se debe realizar un yeso antebraquiodigital por 15
das y luego retirar el yeso y practicar nuevas radiografas. La
resorcin sea de los bordes permiten observar la lesin.
Lesiones de la mano
Definicin
Dentro de las lesiones de la mano incluimos las fracturas de
los metacarpianos, las falanges y las luxaciones carpo-metacarpianas, metacarpo-falngicas e interfalngicas
Las fracturas de la base de los metacarpianos, as como las
luxaciones carpo-metacarpianas son raras y se producen en grandes traumatismos. Pueden pasar desapercibidas ante la presencia
de otros traumatismos y diagnosticarse tardamente. El pediatra
puede sospecharlas al intentar colocar una va pero el diagnstico
y tratamiento corresponde al traumatlogo.
Me referir a las:
a. Fracturas diafisarias de los metacarpianos.
b. Lesiones epifisarias distales de los metacarpianos.
c. Fracturas de las falanges.
d. Luxaciones metacarpofalangicas e interfalangicas.
a/b/c. Fracturas diafisarias, epifisarias distales de los meta-carpianos

y fracturas de las falanges.
Etiologa y mecanismo de produccin: estas fracturas se producen por mecanismo directo, habitualmente cada de objetos o
aplastamientos en actividades deportivas. Los golpes de puo
producen fracturas de cuello del cuarto y quinto metacarpiano (Fig. N 162) aunque pueden observarse en otros metacarpianos (Fig. N 163). Las fracturas epifisarias distales se originan por traccin y angulacin de los dedos en actividades
deportivas siendo frecuente la desinsercin ligamentaria o ten-
185
Fig. N 162.
Fractura del cuello del quinto metacarpiano en un adolescente por golpe de puo.
dinosa. Las fracturas de la base del primer metacarpiano se

producen por abduccin forzada del pulgar. El lugar y forma
donde actan las fuerzas determinarn el tipo de fractura.
El compromiso generalizado de la mano por elementos mecnico es frecuente de ver en pacientes menores (Figs. N 4 y 11,
Captulo I).
Formas de presentacin: todas las fracturas descriptas para los
huesos largos se pueden presentar en las metacarpianos y
falanges (Figs. N 164 y 165).
Las fracturas del primero, cuarto y quinto metacarpiano se
desplazan por la movilidad que poseen.
El segundo y tercer metacarpianos son llamados huesos fijos,
por las uniones al carpo. En estos huesos las fracturas rara vez
se desplazan.
GREGORIO BENITO
186
Fig. N 163.
Fractura del cuello del segundo metacarpiano en un paciente de 12 aos.
a. Radiografa de frente donde se observa desplazamiento mnimo.
b. Radiografa oblicua que permite apreciar mayor desplazamiento.
Fig. N 164.
Radiografia de primera falange del meique en un nio de 6 meses. El nio
sufri un traumatismo abierto con un motor. Se observa una fractura de la epfisis distal con una reduccin defectuosa.
187
Fig. N 165.
Fractura de la base de la primera falange del dedo meique en una mujer de
12 aos.
a. Imagen clnica.
b. Imagen radiogrfica.
1. Fractura de la base de la primera falange. Obsrvese la desviacin del eje
del quinto dedo.
Fig. N 166.
Fractura expuesta de trazo longitudinal (flecha) en el pulgar de un nio de
2 aos. La lesin fue provocada por la puerta de un automvil.
Las fracturas de la base del primer metacarpiano son lesiones

epifisarias Tipo II III de Salter y Harris. Esta ltima es la
equivalente a la fractura luxacin de Bennet del adulto. Las
fracturas de las falanges suelen ser multifragmentarias y expuestas (Fig. N 166), siendo frecuentes las Tipo IV (amputacin traumtica, ver prrafo de fracturas expuestas).
Criterios de internacin: son los mismos criterios que se aplican a todas las fracturas: fracturas expuestas, o cerradas desplazadas que requieran anestesia general.
188
GREGORIO BENITO
Sintomatologa: se debe identificar las zonas de tumefaccin y

realizar una palpacin suave para localizar los puntos dolorosos. Puede observarse deformidad con o sin conservacin de
la movilidad de los dedos. Cuando la movilidad de la mano es
posible, la rotacin de los fragmentos se demuestra flexionando las articulaciones metacarpofalngicas: los dedos se deben
dirigir hacia el escafoides sin superponerse.
En las fracturas de cuello se observa la cada del relieve de la
cabeza del metacarpiano.
Diagnstico por imgenes: debido a la superposicin de imgenes para los metatarsianos se solicitan radiografas de frente y oblicua, localizadas en la zona de mayor dolor. Las falanges se estudian con el par radiogrfico habitual.
Diagnstico diferencial: los osteocondromas son lesiones frecuentes de los huesos de la mano y siempre deben descartarse.
Se caracterizan por las corticales adelgazadas y las formas
globosas.
Tratamientos: las fracturas sin desplazamiento se tratan con
valvas cortas. Las fracturas desplazadas y las lesiones epifisarias
deben ser reducidas evitando las rotaciones de los fragmentos.
Las lesiones intrarticulares se deben reducir anatmicamente
y en caso necesario estabilizar con alambres de Kirschner. Las
desinserciones tendinosas y ligamentarias deben ser abordadas quirrgicamente. Las lesiones graves de mano se han
descrito en el captulo de fracturas expuestas.
d. Luxaciones metacarpofalngicas (Fig. N 167 y 168)

e interfalngicas.
Etiologa, mecanismo de produccin y formas de presentacin: se observan en los deportistas cercanos a la madurez. Se
producen por cadas con los dedos en posiciones extremas o
por accin del disco o la pelota. La luxacin ms frecuente es
hacia el dorso, pero, pueden presentarse hacia la palma.
189
Fig. N 167.
Luxacin metacarpofalngica del pulgar.
a. Imagen al ingreso.
b. Aspecto clnico luego de la reduccin. Obsrvese el eje del dedo pulgar en
ambas imgenes.
Fig. N 168.
Luxacin metacarpofalngica pura del pulgar. Las radiografas corresponden
al paciente de las fotos anteriores.
a. La articulacin est luxada.
b. Luxacin reducida.
Sintomatologa: es evidente la deformidad del dedo o de la falange, la impotencia funcional y el dolor.
GREGORIO BENITO
190
Diagnstico por imgenes: el par radiogrfico suele ser suficiente para documentar las luxaciones.
Diagnstico diferencial: se debe descartar la presencia de fracturas epifisarias dorsales o laterales (Fig. N 169). Recurdese
que el tejido seo del nio es ms blando que el tejido ligamentario por lo que las desinserciones ligamentarias con
fragmentos seos son frecuentes.
Fig. N 169.
Desinsercin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar en un paciente de 11 aos. Esta lesin puede acompanar a
las luxaciones. Corresponde a una lesin epifisaria Tipo III de Salter y Harris.
Es posible que la luxacin se haya producido y reducido espontneamente.
La presencia del fragmento obliga al tratamiento quirrgico.
Tratamientos: las luxaciones requieren tratamientos inmediatos bajo anestesia. Las luxaciones puras pueden tratarse
en forma incruenta. Nunca se debe traccionar porque puede encarcelar la cabeza de la falange o del metacarpiano.
Siempre debe deslizarse la falange luxada hasta obtener la
reduccin. Las luxaciones que presentan arrancamiento de
inserciones deben ser intervenidas quirrgicamente.
captulo v
Lesiones de la columna
Generalidades
Debe examinarse la columna de todos los nios politraumatizados o que presenten lesiones en el crneo en el rostro. El estudio de la columna traumatizada tiene 3 pilares:
a. El mecanismo de produccin.
b. El cordn medular.
c. La columna sea.
El mecanismo de produccin se puede determinar en ocasiones y si el accidente ha sido presenciado por un adulto a travs del
interrogatorio. La mayora de las veces surge de la comparacin de
los estudios radiolgicos con los patrones ya establecidos.
El examen clnico permite establecer las lesiones medulares
sensitivas y motoras. Debe estudiarse en ambos lados del cuerpo.
El nivel se determina de acuerdo al segmento sano ms caudal. Si
no coincide en cada hemicuerpo se lo seala por separado.
Cuando los niveles sensitivos y motores no coinciden, el nivel es
aquel en que ambos estn conservados.
La lesin de la columna sea se establece por radiologa simple o tomogrfica y debe correlacionarse con los hallazgos clnicos.
El conocimiento de los elementos anatmicos y funcionales
son de importancia para identificar el tipo de lesiones. Describir
la anatoma estructural y funcional, la radiologa normal y los conceptos de estabilidad de las columnas para luego estudiar las lesiones seas, ligamentarias y medulares.
GREGORIO BENITO
192
Anatoma y fisiologa (Fig. N 170)

La columna vertebral est formada segn Testut por 34 huesos o vrtebras distribuidas en 4 regiones:
1. Columna cervical: formada por 7 vrtebras. Observada de
perfil presenta una curvatura cncava hacia atrs o lordosis
cervical.
2. Columna torcica (mal llamada dorsal): la forman 12 vrtebras que se articulan con las costillas. Vistas de perfil presentan una concavidad anterior o cifosis torcica.
3. Columna lumbar: formada por 5 vrtebras. La curvatura del
conjunto es cncava hacia atrs y se denomina lordosis lumbar.
4. Columna sacrococcgea: la porcin sacra est constituida
por 5 6 vrtebras unidas que forman el sacro, hueso de concavidad anterior. El resto de las vrtebras forman el cccix
que en los mamferos inferiores da origen a la cola.
Fig. N 170.
CC
CT
CL
CSC
Columna vertebral artificial, vista lateral.

CC: columna cervical, lordosis.
CT: columna torcica, cifosis.
CL: columna lumbar, lordosis.
CSC: columna sacrococcix, cifosis.
193
a
3
3
3
4
4
9
2
2
1
10
7
5
Fig. N 171.
Partes de una vrtebra.
a. Vista axial.
b. Vista lateral.
1. Cuerpo.
2. Pedculo.
3. Lmina.
4. Apfisis articulares superiores.
5. Apfisis articulares inferiores.

6. Apfisis transversas.
7. Apfisis espinosas.
8. Carilla articular para las costillas
(slo en vrtebras torcicas).
9. Agujero vertebral.
10. Agujero de conjuncin.
Las vrtebras estn formadas por (Fig. N 171):

a. El cuerpo: formaciones seas de aspecto cilndrico localizados en la parte anterior. En la columna cervical predomina el
dimetro transverso. En la columna torcica todos los dimetros son semejantes. En la columna lumbar predomina el dimetro transverso, pero, son ms voluminosas. En el nio los
rebordes superiores e inferiores son ncleos de osificacin
secundarios que inician su actividad entre los 8 y 12 aos
fusionndose al cuerpo antes de los 21 aos.
b. El arco posterior: circunscribe el agujero vertebral y en
conjunto el conducto vertebral. Las porciones laterales se
denominan pedculos y las porciones posteriores lminas. La
porcin anterior es la cara posterior del cuerpo vertebral.
c. Las apfisis: se describen las apfisis transversas, las apfisis espinosas y las apfisis articulares. Las apfisis transversas,
derecha e izquierda, separan los pedculos de las lminas. Se
dirigen hacia fuera en el plano frontal. En la columna cervical presentan un orificio para el paso de la arteria vertebral.
Las apfisis espinosas, nicas, nacen de la unin de las lminas. Ubicadas en el plano sagital, se dirigen hacia atrs y abajo.
En la columna cervical el vrtice termina en 2 tubrculos. Las

'2%'/2)/"%.)4/
APFISIS ARTICULARES SUPERIORES Y INFERIORES PERMITEN LA

UNINDELOSARCOSPOSTERIORESENTRESS,ASCARILLASARTICULARES
DE LAS APFISIS ARTICULARES SUPERIORES MIRAN HACIA ATRS ,AS
CARILLASARTICULARESDELASAPFISISARTICULARESINFERIORESMIRAN
HACIADELANTEYSEAPOYANENLAVRTEBRAINFERIOR,ASAPFISIS
PRESENTAN NCLEOS SECUNDARIOS DE OSIFICACIN QUE PUEDEN
CONFUNDIRSECONFRACTURAS&IG.
B
A

)LJ1
0UNTOSDEOSIFICACINDEUNAVRTEBRA
,ASZONASDEUNINCUANDOLAFUSINNOSEHACOMPLETADO
PUEDECONFUNDIRSECONUNAFRACTURA
D )MAGENDEFRENTE
E )MAGENDEPERFIL
.CLEOSDEOSIFICACINDELOSPLATILLOSSUPERIORESEINFERIORES
.CLEOSDEOSIFICACINDELASAPFISISESPINOSAS
.CLEOSDEOSIFICACINDELASAPFISISTRANSVERSAS
.CLEODEOSIFICACINDELAAPFISISISARTICULAR
D,OSAGUJEROSDECONJUNCIN SEFORMANENTREVRTEBRASAD
YACENTESLIMITADOSPORLOSCUERPOSLOSPEDCULOSYLASAPFISIS
ARTICULARES3ONLOSORIFICIOSDESALIDADELOSNERVIOSRAQUDEOS
%NCADAREGINLASVRTEBRASADQUIERENCARACTERSTICASPARTICU
LARESDEACUERDO&IGS.Y ALAFUNCINMOVILIDADENLA
REGINCERVICALCONTENCINDELAJAULATORCICAYSOSTNDELCUERPO
YMOVILIDADENLAREGINLUMBAR )MPORTADESTACARLASDIFERENCIAS
DELATLASYDELAXIS%NELATLASELCUERPOHASIDOREEMPLAZADOPOR
ELARCOANTERIORQUESECONTINALATERALMENTECONFORMACIONES
MACISASOMASASLATERALES%NLACARASUPERIORDELASMASASLATERALES
SE ENCUENTRAN LAS CAVIDADES GLENOIDEAS QUE SE ARTICULAN CON LOS
195
cndilos occipitales. Por debajo presentan las apfisis articulares

que se articulan con el axis. El arco posterior es semejante al resto
de las vrtebras. En el axis se destaca la apfisis odontoides, formacin piramidal que nace del cuerpo y se articula con el arco anterior del atlas. Lateralmente se observan las apfisis articulares
superiores. La amplitud del conducto medular es variable siendo
ms ancho en los extremos (10 a 12 cm a nivel del sacro y 8 cm a
nivel del atlas) y ms estrecho en las uniones cervicotorcica (6 a
7 cm) y toracolumbar (6 a 8 cm).
Medios de unin: los cuerpos vertebrales se unen entre s por
medio de articulaciones semimviles o anfiartrosis que se caracterizan por la presencia de un disco interpuesto. Los ligamentos de refuerzo son los ligamentos vertebrales comn anterior
y posterior que se prolongan desde el sacro hasta el occipital
con algunas diferencias regionales. Entre el atlas y el axis
existen 2 articulaciones (Fig. N 175): la articulacin atloideo
axoidea y la articulacin atloideo-ondontoidea. La articulacin atloideo axoidea es una artrodia entre las apfisis articulares del atlas y del axis. La articulacin atloideo-odontoidea
es una trocoides entre el arco anterior del atlas y la apfisis
a
Fig. N 173.
Diferencias entre:
a. Vrtebra lumbar.
b. Vrtebra torcica.
c. Vrtebra cervical. Arriba vistas de frente. Abajo vista axial.
GREGORIO BENITO
196
11
3
5
10
13
7
6
6
4
11
14
12
4
11
1
11
9
14
2
8
15
Fig. N 174.
Material cadavrico de atlas
(columna de la izquierda)
y axis (columna de la derecha).
a. vista de frente.
b. Vista axial.
c. Vista lateral.
1. Arco anterior.
2. Masas laterales.
3. Apfisis transversas.
4. Superficies articulares para
los cndilos.
5. Superficies articulares para el axis.

6. Agujero transverso.
7. Arco posterior.
8. Apfisis espinosa.
9. Apfisis odontoides.
10. Cuerpo.
11. Superficies articulares para el atlas.
12. Pedculo.
13. Lmina.
14. Apfisis espinosa.
15. Apfisis transversa con su orificio.
odontoides. En esta articulacin se lleva a cabo el movimiento

de rotacin. La articulacin atloideo-occipital es una articulacin doble condlea entre los cndilos occipitales y las cavidades glenoideas del atlas. El movimiento de flexin de la cabeza se realiza fundamentalmente en esta articulacin.
En los arcos posteriores se describen las articulaciones entre
las apfisis articulares y las articulaciones a distancia entre las
lminas. Las articulaciones de las apfisis articulares son,
197
8
10
4
6
6
5
4
3
Fig. N 175.
a. Vista de frente de una columna
artificial donde se observan las articulaciones occipitoatloidea, atlaoideoodontoidea y atloideo odontoidea.
b. Vista axial de la articulacin atloideoodontoidea de material cadavrico.
1. Cndilos occipitales.
2. Masas laterales del atlas.
3. Arco anterior del atlas.
4. Apfisis odontoides.
5. Cuerpo del axis.

6. Articulacin entre el atlas
y el axis con disco que simula la
articulacin.
7. Cavidades glenoideas del atlas
para los cndilos occipitales.
8. Agujeros transversos.
9. Arco posterior del atlas.
10. Arco blanco dibujado que
representa al ligamento transverso.
anatmicamente artrodias, articulaciones sinoviales que permiten el deslizamiento. Las lminas se encuentran unidas por
los ligamentos amarillos.
Las apfisis transversas se unen por formaciones fibrosas llamadas ligamentos intertransversos.
Los ligamentos supraespinosos unen los vrtices de las apfisis
espinosas. Los intervalos entre estas apfisis estn ocupados
por los ligamentos interespinosos.
Movilidad de la columna: la columna posee movimientos de
flexin, extensin, rotacin e inclinacin lateral variables en
cada regin y entre cada segmento. De la sumatoria de estos
movimientos resulta la movilidad total de la columna (ver
Tabla N 7). Las regiones de transicin entre los sectores de
la columna son las que poseen mayor movilidad y mayor riesgo de lesiones. En la columna cervical, el rea de mayor flexin desciende con la edad. En el nio muy pequeo se
localiza entre la segunda y tercera vrtebras; se desplaza al
nivel de la tercera y cuarta vrtebra a los 5 6 aos. En el
adulto el rea de mayor flexin se encuentra entre la quinta
y sexta vrtebras.
GREGORIO BENITO
198
Tabla N 7
C. Cervical
C. Torcica
C. Lumbar
Movilidad de la columna
Flexin
Extensin
60
50
40
20
60
15
Lateralidad
40
20
30
Rotacin
80
40
20
Los segmentos medulares y vertebrales no son coincidentes,

porque la mdula es ms corta (Fig. N 176). La identificacin
radiolgica de la lesin vertebral no es suficiente para establecer el
nivel neurolgico.
Fig. N 176.
MC
CC
8smc
7C
7c
VIII C
MT
CT
1 sml
12T
ML
12 t
XII T
2L
1 sms
MCS
CL
5l
5L
FT
CSC
VL
VS
Relacin entre los segmentos

medulares y las vrtebras
Roussy y Lhermitte.
CC: columna cervical.
CT: columna torcica.
CL: columna lumbar.
CSC: columna sacrococcgea.
MC: mdula cervical.
MT: mdula torcica.
ML: mdula lumbar.
MSC: mdula sacrococcgea.
FT: filum terminale.
7C: Cuerpo de la sptima
vrtebra cervical.
7c: apfisis espinosa de la
sptima vrtebra cervical.
12T: cuerpo de la doceava
vrtebra torcica.
12t: apfisis espinosa de la
doceava vrtebra torcica.
2L: cuerpo de segunda
vrtebra lumbar.
5L: cuerpo de la quinta
vrtebra lumbar.
5 l: apfisis espinosa de la
quinta vrtebra lumbar.
8smc: octavo segmento
medular cervical.
1sml: primer segmento
medular lumbar.
1sms: primer segmento
medular sacro.
VII C: octavo nervio cervical.
XII T: doceavo nervio torcico.
VL: quinto nervio lumbar.
VS: quinto nervio sacro.
199
Para correlacionar ambos niveles, en forma esquemtica, debe

sumarse un nmero a la apfisis espinosa correspondiente que vara
de acuerdo a la regin:
a. Columna cervical alta, primer a cuarto nivel: se suma 1.
b. Columna cervical baja, quinto a sptimo nivel: se suma 2.
c. Columna torcica hasta dcima vrtebra: se suma 3.
d. Undcima y duodcima vrtebra torcica: se localizan los
segmentos medulares lumbares.
e. Primera y/o segunda vrtebras lumbares; localizacin de
los segmentos medulares sacrococcgeos.
Fig. N 177.
MC
CC
1
4
MT
CT
5
3
6
MLSC
CL
CSC
Irrigacin medular segn

Lazorthes.
MC: mdula cervical.
MT: mdula torcica.
MLSC: mdula
lumbosacracoccgea.
CC: columna cervical.
CT: columna torcica.
CL: columna lumbar.
CSC: columna sacrococcgea.
1. Sexta vrtebra cervical.
2. Sexta vrtebra torcica.
3. Onceava vrtebra torcica.
4. Arteria vertebral.
5. Arteria radicular torcica.
6. Arteria de Adamkiewiez.
200
GREGORIO BENITO
Los nervios raqudeos estn formados por fibras nerviosas que

nacen en el asta anterior (raz motora) y en el asta posterior (raz
sensitiva) de la mdula y salen por los agujeros de conjuncin. El
primer nervio cervical abandona a la columna sea por encima del
atlas. Existe un octavo nervio cervical que asoma por debajo de la
sptima vrtebra cervical. El primer nervio torcico sale por debajo de la primera vrtebra torcica. Es decir, que mientras los nervios cervicales tienen su origen aparente por encima de la misma
vrtebra, los restantes lo tiene por debajo.
La irrigacin de la mdula cervical (Fig. N 177) proviene de
las arterias espinal anterior y radiculares cervicales, ramas de la
arteria vertebral. La mdula torcica alta est irrigada por la arteria radicular torcica; la mdula torcica baja y lumbar por la arteria de Adamkiewiez. Las arterias penetran en la mdula torcica
baja y lumbar como arterias nicas. Esta es la base anatmica de
quienes sustentan la hiptesis isqumica de las lesiones medulares
Estabilidad de la columna
En general clasificar las lesiones de los miembros no ha presentado un gran problema a los Traumatlogos, lo que no quiere
decir que haya total uniformidad de criterios. Los Cirujanos espinales enfrentan situaciones ms complejas. Los componentes anatmicos de la columna tienen distinta resistencia al trauma. Se
podra decir que mientras el hueso est destinado a soportar peso,
la funcin de los ligamentos es resistir la traccin. Este principio
hizo que en la columna se considerara un soporte anterior formado por el cuerpo y un soporte posterior formado por el arco posterior, las apfisis y los ligamentos a distancia. El problema es
determinar qu componente se ha lesionado y cmo ha afectado
la estabilidad de la columna. Anatmica y funcionalmente las
columnas cervical, torcica y lumbar difieren lo suficiente que
hace imposible utilizar los mismos conceptos en las 3 regiones.
Los criterios de White y Panjabi son los ms aceptados que
para definir la estabilidad de la columna cervical (Fig. N 178).
201
Fig. N 178.
4
7
3
2
1
Criterios de White y Pannjabi

para la columna cervical.
Elementos de estabilidad de la
columna cervical.
1. Ligamento longitudinal
anterior.
2. Mitad anterior del anillo
fibroso.
3. Mitad posterior del anillo
6
fibroso.
4. Ligamento longitudinal
posterior.
5. Ligamento intertransverso.
6. Ligamento capsular.
7. Facetas interapofisarias.
5
8. Ligamento amarillo.
9. Ligamento supra e
interespinoso.
White y Panjabi diferencian en la columna cervical 2 sectores

separados por una lnea inmediatamente posterior al ligamento
vertebral comn posterior y ligamentos intertransversos. La columna anterior est formada por el ligamento longitudinal anterior, el
disco intervertebral, el ligamento longitudinal posterior y el ligamento intertransverso. En la columna posterior intervienen el ligamento capsular, las facetas interapofisarias, el ligamento amarillo y
los ligamentos supraespinosos e interespinosos. La inestabilidad
clnica de la columna cervical se determina evaluando:
a. Elementos anteriores destruidos o no funcionantes.
b. Elementos posteriores o no funcionantes.
c. Traslacin relativa en el plano sagital mayor a 3 mm.
d. Rotacin relativa en el plano sagital mayor a 11.
e. Prueba de estiramiento positiva.
f. Lesin medular.
g. Lesin de races nerviosas.
h. Estrechamiento anmalo del disco.
i. Previsin de riesgo de carga.
En una tabla los tems a-f reciben una puntuacin de 2 pun-
GREGORIO BENITO
202
tos y los restantes un punto. Una puntuacin de 5 ms indica

inestabilidad.
Desde el punto de vista radiolgico se considera que la columna es inestable cuando existe una angulacin vertebral mayor de
11 una traslacin de 3 mm. La inestabilidad radiolgica es
simple de comprobar e interesa al emergentlogo o pediatra de
guardia para recurrir o no al especialista. La inestabilidad clnica
debe ser comprobada por el cirujano de columna para optar por
el tratamiento quirrgico o incruento
En la columna toracolumbar se utilizan los conceptos de
Denis (Fig. N 179).
Denis demostr que las porciones anteriores y posteriores del
cuerpo y disco vertebral responden al trauma de diferente manera
y agreg una tercera columna. La estabilidad depender de la
indemnidad de las columnas. El raquis puede presentar:
Fig. N 179.
Principios de inestabilidad de
Denis para la columna
toracolumbar. Columna vertebral
artificial.
a. Columna anterior formada por
el ligamento vertebral comn
anterior y las porciones anteriores
de los cuerpos y discos.
b. Columna media formada por
las porciones posteriores de los
cuerpos y discos vertebrales
y el ligamento vertebral comn
posterior.
c. Columna posterior formada
por las apfisis articulares,
los pedculos, las lminas,
las apfisis espinosas y los ligamentos que los unen.
a. Estabilidad: existe lesin escasa de

la columna anterior e indemnidad de las restantes. Son lesiones producidas por compresin axial o flexin. El ngulo de
acuamiento vertebral es menor a 20.
b. Inestabilidad mecnica: 2 ms columnas se encuentran
203
lesionadas.
c. Inestabilidad neurolgica: existe fractura de la columna
media. Se ha producido un estallido vertebral y un fragmento seo ha penetrado en el canal.
d. Inestabilidad mecnica y neurolgica: las 3 columnas estn
lesionadas. Se observa en las fracturas luxaciones.
Radiologa normal
Las radiografas de columna se observan como se examinan
al paciente desde atrs: el corazn debe apuntar hacia nuestra
izquierda.
En el nio los espacios intervertebrales son anchos porque los
cuerpos vertebrales no han completado su osificacin y no se han
fusionado las placas terminales o anillos apofisarios. Con el transcurso de los aos los cuerpos vertebrales adquirirn su forma cuadrangular reduciendo los espacios intervertebrales. A los 8 aos
aparecen los ncleos de osificacin de las placas terminales que en
la radiografa se traducen como una lnea de densidad creciente
por arriba y debajo de los cuerpos vertebrales. Su fusin a los cuerpos vertebrales puede demorarse hasta los 21 aos.
La radiologa de la columna cervical puede ser difcil de interpretar. En la radiografa de perfil (Fig. N 180), los cuerpos vertebrales presentan un acuamiento anterior ms notable en los
nios menores de 8 aos. Vista en general presenta una convexidad anterior. Es posible trazar lneas por las caras anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, cara posterior del canal vertebral
(lnea espinolaminar) y vrtice de las apfisis espinosas. Las 3 lneas primeras son concntricas; la cuarta sigue el mismo radio si se
traza desde la segunda a sexta y sptica vrtebras cervicales dejando por delante a las apfisis espinosas de las primera, tercera, cuarta y quinta vrtebras cervicales (Fig. N 180). En algunos pacientes,
la mayor movilidad de la segunda vrtebra cervical sobre la tercera vrtebra cervical, quiebra las lneas en menos de 3 mm en la
radiografa en flexin, pero se mantiene en extensin; la distancia
entre las 2 apfisis espinosas vara en menos de 10 mm entre
GREGORIO BENITO
204
ambas posiciones. Naidich acepta que el espacio interespinoso no

est alterado si equivale hasta una vez y media a los espacios superiores e inferiores a cualquier nivel.
El ndice de Power mide la relacin de la base de crneo con
el atlas (Fig. N 181 a). Se traza una lnea desde el basin al arco
posterior del atlas. Una segunda lnea une la cara posterior del
arco anterior del atlas al opistin. Si el cociente entre ambos es
mayor de 0, 7 menor de 1 la relacin es normal; cifras mayores
de 1 indican subluxacin anterior del atlas y cifras menores de 0,7
Fig. N 180.
Lneas para evaluar la radiografa de
perfil de la columna cervical.
Corresponde a un nio de 5 aos.
1. Lnea anterior de los cuerpos.
2. Lnea posterior de los cuerpos.
3. Lnea laminoespinosa.
4. Lnea de las apfisis espinosas.
1
2
3
b
d
e
a
b
c
Fig. N 181.
Relacin entre el occipital, el atlas y la apfisis odontoides.
a. ndice de Power o cociente entre la distancia a-b y c-d. Valores normales
entre 0,7 y 1, siendo a: basin, b: arco posterior del atlas, c: arco anterior del
atlas y d: opistin.
b. Lnea de Wackenheim que trazada por el declive del clivus (e) pasa por
detrs de la apfisis odontoides.
205
subluxacin posterior del atlas. La disrupcin atlooccipital es ms

clara continuando la lnea de la cara superior del clivus que debe
ser tangente al vrtice de la apfisis odontoides (lnea de
Wackenheim, Fig. N 181 b).
En la articulacin atloaxoidea, un tercio del espacio es ocupado por la apfisis odontoides; los 2/3 restantes se reparten entre la
mdula y su espacio circundante (Ley de los tercios de Steel, Fig.
N 182). El espacio entre la cara anterior de la apfisis odontoides
y el arco posterior del atlas es de 3 mm pero se considera normal
hasta 4 mm. El espacio retrofaringeo debe medir hasta 6 mm al
nivel de la tercera vrtebra cervical; al nivel de la sexta vrtebra cervical el espacio retrotraqueal debe ser menor de 14 mm. El espacio retrofarngeo aumenta si el nio est llorando. Al nivel de la
sptima vrtebra cervical es posible hallar rudimentos de costillas
que pueden confundirse con fracturas. La lnea de la solucin de
continuidad es redondeada. Es posible observar prdida de la lordosis cervical sin lesin patolgica (Fig. N 183).
b
Fig. N 182.
Regla de Steel. En la radiografa
de perfil, el espacio entre los
arcos anterior y posterior del
atlas se puede dividir en tercios.
El tercio anterior, lnea a,
est ocupada por la apfisis
odontoides, incluyendo la zona
de cartlago articular (sealado
entre 2 lneas finas verticales;
b: que puede medir hasta 4,5 mm.
Los 2/3 restantes; c: estn
ocupados por la mdula y el
espacio circundante.
Fig. N 183.
Radiografa de perfil de columna cervical en un
nio que sufri un traumatismo banal.
Obsrvese la prdida de la lordosis y el
acuamiento vertebral. La distancia entre los
espacios interespinosos est conservada. No se
observan imgenes de lesiones patolgicas.
GREGORIO BENITO
206
En la columna torcica y lumbar los cuerpos vertebrales pueden estar separados de los pedculos por una zona de menor densidad y se muestran ovalados en el momento del nacimiento. En
las caras anteriores y posteriores existen sendas hendiduras. La
hendidura de la cara anterior est determinada por un sinusoide
sanguneo. La hendidura de la cara posterior representa el ingreso de la arteria nutricia y salida de su vena. Los espacios intervertebrales son anchos porque los cuerpos vertebrales no han completado su osificacin y no se han fusionado las placas terminales
(Figs. N 184 y 185). Alrededor de los 10 u 11 aos los cuerpos vertebrales adquieren casi su forma definitiva que se completar a los
21 aos. La imagen radiogrfica se ha comparado a una cara: el
cuerpo representa el marco de rostro; los pedculos los ojos que
son redondeados y equidistante de la apfisis espinosa que representa a la nariz. Las apfisis transversas son las orejas. En la radiografa de perfil pueden observarse imgenes seas suspendidas
que corresponde a los anillos epifisarios y que pueden confundirse
con fracturas.
Fig. N 184.
Radiografas normales de la columna torcica en una nia de 2 aos.
207
Fig. N 185.
Radiografa de la columna lumbar de un nio de
14 aos con dolor lumbar sin antecedente
traumtico.
Las imgenes en los vrtices anteriores superiores e inferiores de las vrtebras lumbares
tercera, cuarta y quinta (flechas), corresponden
a los ncleos de osificacin; pueden confundirse
con fracturas.
c
3
5
7
6b
7
2
1
10
Fig. N 186.
Imagen oblicua posterior derecha de una vrtebra lumbar de un adulto
donde se observa el perrito Scotti de Madame Lachapelle.
a. Vrtebra lumbar observada desde atrs y derecha.
b. Dibujo de la vrtebra donde se observa el perrito Scotti.
1. cuerpo vertebral.
2. Hocico = Apfisis transversa.
3. Orejas = apfisis articular superior derecha.
4. Lmina y pars interarticular derecha con zona de listesis remarcada
como franja negra.
5. Ojo = pedculo.
6. Cuerpo = lmina y 6 b, base de la apfisis espinosa.
7. Vrtice de la apfisis espinosa = cola.
8. Apfisis articular superior contralateral.
9. Apfisis articular inferior contralateral.
10. Pata delantera derecha = apfisis articular inferior.
c. Vrtebra vista de perfil.
La radiografa oblicua de columna lumbosacra permite observar la pars interarticular que se localiza entre las apfisis articulares
y los pedculos. La imagen vertebral se la conoce como la imagen
del perrito Scotti de Madame Lachapelle (Fig. N 186). El tcnico
radilogo siempre marca la derecha de la pelcula, por la tanto si en
una aposicin oblicua el cuerpo mira hacia la marca es una aposicin oblicua posterior derecha: el perrito mira hacia la marca; si
mira al lado contrario es una posicin oblicua posterior izquierda.
GREGORIO BENITO
208
Lesiones seas de la columna

Columna cervical
La incidencia de las lesiones de la columna cervical en nios
es baja. La mayora de los autores estima que llega al 1%.
Etiologa: las lesiones se producen por cadas, accidentes de
trnsito o desaceleraciones bruscas. Algunas lesiones presentan una gran sintomatologa de partes blandas sin lesiones de
columna (Figs. N 187 a 189). La subluxacin rotatoria atlaodontoidea puede ser causada por un traumatismo banal. En
los nios pequeos se debe descartar el maltrato y considerar
que cadas menores a 1 m pueden provocar lesiones. Los traumatismos obsttricos son raros.
Algunos autores han relacionado la edad de los pacientes con
la etiologa y diferencian 3 grupos:
a
Fig. N 187.
Traumatismo de cuello en un paciente de 4 aos y 10 meses. El nio sufri
una cada desde su bicicleta.
a. Aspecto clnico donde se observa la tumoracin del cuello y la lateralidad
de la cabeza hacia el lado afectado (izquierdo) que se hace ms visible si se
observan la lnea de los ojos y las orejas. No existe rotacin de la cabeza
porque la nariz se ve oblicua pero no rotada.
b. El paciente ha sido colocado en decbito dorsal con la cabeza colgando
sostenida por una mano y mirando a su derecha exponiendo el msculo esternocleidomastoideo que en toda su extensin no muestra tumefaccin (flechas).
209
Fig. N 188.
Radiografa de perfil de la columna cervical del nio de la foto anterior.
Obsrvese la lordosis cervical, las lneas
de los cuerpos, la espinolaminar y la
lnea de las apfisis espinosas conservadas. Los cuerpos vertebrales tienen
aspecto acuado por la edad del
paciente. El espacio atlaodontoideo es
menor de 3 mm. No se observan las
apfisis transversas.
Fig. N 189.
a. Radiografa de frente de columna cervical del mismo nio.
En la punta de la apfisis transversa de C7 se observa una imagen compatible con
una solucin de continuidad que no se observa del lado contralteral. Los bordes
son redondeados. Fue considerada una sincondrosis de la apfisis articular.
b. Vista ampliada del lado izquierdo.
c. Vista ampliada del lado derecho.
a. 0-2 aos: son lesiones causadas por el nacimiento (ver Captulo de Lesiones Obsttricas).
b. 3-5 aos: las lesiones en este rango de edad se deben a cadas, accidentes de automviles y maltrato.
GREGORIO BENITO
210
c. 6-15 aos: las causas ms frecuentes son los accidentes de

automviles y los deportes.
Fisiopatologa: la resistencia al trauma de los elementos estabilizadores de la columna determinarn el grado de lesin.
Las fuerzas que actan pueden ser de flexin-distraccin,
extensin, carga axial o rotacin.
Formas de presentacin: en los nios menores de 8 aos predominan las lesiones de los ligamentos y cartilagos de la
columna cervical alta.
En los nios de 9 ms aos, se observan lesiones de toda la
columna cervical predominando las fracturas del atlas y axis.
Los patrones de lesin son intermedios entre los nios menores y los adultos.
Las diferencias entre las edades est determinada por el
mayor tamao proporcional de la cabeza y la mayor elasticidad de los nios menores de 8 aos y obligan a suplementar
la camilla de traslado (Fig. N 190).
Describir:
a. Lesiones de la columna cervical en nios menores de 8
aos: lesiones de la columna cervical superior.
1. Fracturas del cndilo occipital.
2. Inestabilidad atlaoccipital.
Fig. N 190.
Transporte habitual de un nio politraumatizado. Obsrvese la posicin flexa
de la columna cervical por el mayor tamao ceflico del nio que obliga a
suplementar el tronco para transportarlo.
211
3. Fracturas del atlas o Jefferson.

4. Fracturas de la apfisis odontoides.
5. Fractura del ahorcado.
6. Os odontoideo.
7. Inestabilidad atlaodontoidea.
8. Subluxacin rotatoria atloaxoidea.
b. Lesiones de la columna cervical en nios mayores de 8
aos: lesiones de la columna cervical baja.
1. Disrupcin de los ligamentos posteriores.
2. Fracturas por compresin.
3. Fracturas por compresin axial.
4. Espondillisis y espondilolistesis.
a. Lesiones de la columna cervical en nios menores de 8 aos.

1. Fractura de los cndilos occipitales: es una lesin rara que
requiere un alto ndice de sospecha para su diagnstico. Se
observa en pacientes politraumatizados, con traumatismo de
crneo y prdida de conocimiento. La confirmacin diagnstica puede requerir reconstruccin tridimensional con tomgrafo. Puede requerir tratamiento quirrgico.
2. Inestabilidad atlaoccipital: son lesiones producidas por
grandes desaceleraciones como los accidentes de trnsito.
Clnicamente se manifiestan por nuseas, vmitos, tortcolis
pudiendo encontrarse disminucin de los niveles sensitivosmotores. El primer signo suele ser la dificultad en la extubacin del nio. La lnea de Wackenheim est interrumpida y el
ndice de Power alterado. El tratamiento es quirrgico.
3. Fracturas de atlas o Jefferson (Fig. N 191): estas fracturas
son producidas por una carga axial que impulsa las masas
laterales contra el axis y fractura los arcos anteriores y posteriores. Cuando existe una sincondrosis en el arco posterior se
puede confundir con fractura. Cuando la distancia entre las
masas laterales es mayor de 7 mm debe descartarse la ruptura del ligamento cruciforme. El diagnstico de certeza se
hace por tomografa computada aunque puede sospecharse
GREGORIO BENITO
212
en la radiografa simple. Puede acompaarse de fracturas a

otros niveles. Cuando el ensanchamiento es menor de 7 mm
se puede tratar con collar de Philadelfia o con minerva. En
ensanchamientos mayores se coloca al paciente en traccin y
luego se lo mantiene con un halo yeso.
Fig. N 191.
Radiografa de un varn
de 10 aos con fracturas del arco posterior
del atlas y de la apfisis
espinosa de la sptica
vrtebra cervical (flechas). Existe un
desplazamiento entre
la segunda y tercera
vrtebra cervicales (#)
[Gentileza Dr. Rositto].
4. Fractura de la apfisis odontoides: el mecanismo de produccin de esta fractura es la desaceleracin con luxacin
anterior del fragmento odontoideo y atlas. Puede existir una
sincondrosis en la base de la apfisis odontoides y entonces la
lesin corresponde a una lesin epifisaria de Salter I. El
periostio anterior permanece indemne por lo que la fractura
es estable. La radiografa simple lateral suele alcanzar para
hacer el diagnstico pero muchas veces se requieren tomografas. La resonancia muestra signos indirectos como es el
edema de partes blandas. Estas lesiones deben ser reducidas
si tiene un contacto menor al 50% y mantenidas con yeso en
extensin.
5. Fractura del ahorcado o fractura de Hangman: es la espondilolistesis bilateral del axis que se produce por un mecanismo
213
de compresin axial combinado con flexin o extensin. Frecuente en menores de 2 aos es provocada por zamarreo. El
diagnstico es posible con la radiografa simple observndose
una imagen radiolcida por delante de los pedculos. Se debe
descartar una sincondrosis. Las lesiones sin desplazamiento se
tratan con minerva durante 8 a 12 semanas. Las lesiones desplazadas son quirrgicas.
6. Os odontoideo: Os odontoideo significa hueso odontoideo. Fue descripto por anatomistas del siglo XIX en 3 cadveres. Testut consideraba que la apfisis odontoides era en realidad el cuerpo del atlas como ocurre en los cocodrilos. Para
autores modernos es una fractura no detectada que evoluciona a una seudoartrosis. Se produce por traumatismos banales.
Clnicamente se manifiesta por dolor en el cuello, tortcolis,
cefalea, prdida de equilibrio y hasta alteraciones esfinterianas. En la radiografa de frente con la boca abierta se observa
una imagen clara en la unin de la apfisis odontoides y el
cuerpo que a diferencia de una fractura aguda tiene los bordes redondeados. En la radiografa de perfil se observa la
misma imagen. En caso de inestabilidad la proyeccin de una
lnea desde la cara posterior del cuerpo del axis hacia el atlas
altera la regla de los tercios. Si se comprueba inestabilidad el
tratamiento es quirrgico.
7. Inestabilidad atlaodontoidea (disrupcin ligamentaria traumtica): es una patologa rara producida por movimiento de
flexin que rompe la insercin en el atlas del ligamento cruciforme. Se manifiesta clnicamente por contractura y dolor
cervical. En la radiografa de perfil en posicin neutra la distancia entre la cara posterior de arco anterior del atlas y la
cara anterior de la apfisis odontoides est aumentada (ms
de 3 mm) y aumenta en las radiografas funcionales. No se
cumple la regla de los tercios de Steel. La tomografa computada muestra la desinsercin del ligamento. Requiere tratamiento quirrgico y yeso minerva.
Un prrafo aparte merece la inestabilidad atloodontoidea por
anomalas congnitas. Se observa en la artritis reumatoidea,
los Sndromes de Reiter, Down, Larsen, Apert, Goldenhar, la
GREGORIO BENITO
214
displasia de Morquio y la displasia espondiloepifisaria. No hay

estudios que permitan determinar el momento de la presentacin. Los signos neurolgicos suelen anteceder en el tiempo a las manifestaciones radiolgicas. En el Sndrome de
Down la distancia entre el atlas y la odontoides es normal
hasta 5 mm. No existen estudios suficientes para aconsejar la
fijacin quirrgica profilctica ni impedir completamente la
actividad deportiva en estos pacientes, pero, la mayora de los
autores norteamericanos aconsejan mantenerlos bajo observacin muy estricta.
8. Subluxacin rotatoria atloaxoidea (Figs. N 192 a 194).
Definicin: es la prdida de relacin parcial o total entre las
carillas articulares del atlas y del axis que produce tortcolis.
Se la ha descrito con otros nombres como Fijacin atloidoaxoidea rotatoria o FAAR, desplazamiento rotatorio y luxacin
rotatoria. Se produce por traumatismos de distintas intensidades, an banales, infecciones (Sndrome de Grisel) y abceso
retrofarngeo posamigdalectoma.
Etiologa: Tortcolis trmino que deriva de torqueo o torcer
que quiere significar cuello torcido. Es un sndrome que
a
Fig. N 192.
Tortcolis en una nia de 4 aos. La cara mira hacia la izquierda.
a. Fotografa de frente: obsrvese la lateralidad de la y rotacin de la cabeza.
b. Fotografa con el collar de Philadelfia colocado.
215
Fig. N 193.
TAC de la nia anterior. Se observa la masa lateral en izquierda en forma
difusa en todos los cortes. En la imagen inferior derecha es bien visible la
menor distancia entre la masa lateral izquierda (subluxada hacia interior) y
la apfisis odontoides.
a
Fig. N 194.
Radiografa de una nia de
11 aos con traumatismo de
columna cervical.
a. Radiografa transoral
sobrescrita. Obsrvese la
distancia distinta que tienen
las apfisis articulares de la
articulacin atloideoaxoidea.
La apfisis odontoides
aparece descentrada.
b. Imagen radioscpica
[Gentileza del Dr. Rositto].
216
GREGORIO BENITO
incluye a las patologas que se enumeran en diagnsticos diferenciales.

Fisiopatologa, formas de presentacin, criterio de internacin y sintomatologa: la fisiopatologa no est clara; en algunos nios se ha encontrado un repliegue sinovial en las
articulaciones del atlas con el occipital y el axis que al romperse por alguna noxa provocara la patologa. El esternocleidomastoideo (al que nos acostumbramos llamarlo esternocleidomastoideoccipital, ECMO, para recordar sus inserciones y accin) se contrae y lateraliza el crneo hacia su lado
(fibras mastoideas) y rota la cara hacia el lado contrario
(fibras occipitales).
Se han descrito 4 formas de presentacin. La forma ms
comn es el Tipo I con subluxacin de una carilla en menos
de 3 mm. En el Tipo II, la suluxacin de las carillas es mayor
de 3 mm pudiendo llegar a 5 mm si existe ruptura del ligamento transverso. En el Tipo III la subluxacin es bilateral y
en el Tipo IV el desplazamiento es posterior pudiendo provocar muerte sbita.
Requieren internacin los pacientes con ms de una semana
de evolucin.
El paciente se presenta con dolor cervical y/o cefalea, lateralizacin de la cabeza hacia el msculo contrado y rotacin
del rostro hacia el lado contrario. La movilidad de la columna cervical est disminuida. La asimetra de los ECMO se
pone en evidencia si el paciente apoya los hombros sobre la
camilla dejando colgada la cabeza que debe ser sostenida por
la mano del examinador.
Diagnstico por imgenes: el diagnstico se confirma con
radiografa de frente con la boca abierta. La masa lateral que
est por delante aparece ms ancha y cerca de la lnea media
mientras que la masa que se dirige hacia posterior es ms
angosta y se aleja de la apfisis odontoides. La carilla subluxada hacia anterior, corresponde al lado hacia donde mira la
cara. La apfisis espinosa se desva en la misma direccin que
la cara. En la radiografa lateral las mitades del arco posterior
no aparecen sobrepuestas. Pueden presentarse a confusin
217
debido a la actitud del cuello. La tomografa computada es de

gran ayuda para el diagnstico.
Diagnstico diferenciales: dentro de la denominacin de tortcolis se incluyen afecciones:
Congnitas: tortcolis muscular, deformidad postural, hemivrtebra, fusin atlantooccipital unilateral, Sndrome de
Klippel-Fiel, ausencia unilateral de esternocleidomastoideo y
pterygium colli. El diagnstico se hace en las primeras semanas de vida. No presentan antecendentes traumticos y poseen signos caractersticos.
Traumatismos: lesin de los msculos cervicales, subluxacin atlantooccipital, subluxacin C2-C3. Las radiografas
simples y la tomografa computada definen el diagnstico.
Inflamacin: linfadenitis cervical, absceso retrofaringeo,
osteomielitis vertebral cervical, artritis reumatoidea, subluxacin espontnea, neumona del lbulo superior. Los cuadros
se diferencian por el compromiso de las vas areas y el laboratorio.
Neurolgicas: trastornos de la visin, reacciones distnicas a
medicamentos, tumor de mdula cervical, tumor de fosa posterior, siringomielia, Enfermedad de Wilson, distona musculorum deformans, spasmus nutans.
Otras: calcificacin del disco cervical, Sndrome de Sandifer
(reflujo gastroesofgico), tortcolis paroxstica benigna,
tumores seos (granulo eosinfilo), tumor de partes blandas,
histeria.
La lesin de los msculos espinales, la tortcolis paroxstica
benigna y algunas inflamaciones no producen subluxacin y
posiblemente sean de presentacin ms frecuente. En la
lesin de los msculos espinales slo existe lateralidad de la
cabeza sin rotacin (Fig. N 187). La tortcolis paroxstica
benigna se debe a contractura de los msculos cervicales y
esternocleidomastoideo.
Tratamientos: el tratamiento inicial de la subluxacin rotatoria cuando se diagnostica antes de la primera semana, es con
un collar blando o con collar de Philadelfia (Figs. N 192 b y
195) analgsico y reposo en cama. Las lesiones diagnosticadas
GREGORIO BENITO
218
antes del mes requieren internacin para realizar traccin de

partes blandas con fronda e inmovilizacin. Las lesiones diagnosticadas luego del mes se deben internar, traccionar con
fronda e inmovilizar con yeso si se reducen o abordarlas quirrgicamente.
a
1
6
Fig. N 195.
Collar de Philadelfia.
a. Mitad anterior con:
1. Mentonera.
2. Orificio central libre que permite el acceso a la trquea.
3. Apoyo esternal.
b. Mitad posterior con 4, apoyo occipital.
5. Apoyo en espalda.
6. Bandas de Velcrot.
Las tortcolis que no producen subluxacin (tortcolis paroxstica benigna), se tratan con collar blando, analgsicos y control
externo cada 3 4 das. Si a la semana contina con la sintomatologa debe descartarse la subluxacin.
b. Lesiones de la columna cervical en nios mayores de 8 aos.

En los nios mayores de 8 aos predominan las lesiones de la
columna cervical baja. A esta edad las placas terminales comienzan
a insinuarse existiendo entre ellas y el cuerpo vertebral una zona
de cartlago o sincondrosis que pueden simular fracturas y por otra
219
parte representan zonas dbiles. Las placas terminales inferiores se

fracturan con mayor frecuencia que las placas terminales superiores.
1. Disrupcin de los ligamentos posteriores (Fig. N 196): son
lesiones que se producen por mecanismo de flexin, flexin
y distraccin agregndose a veces un a componente rotatorio.
Se observa en accidentes automovilsticos o en el deporte.
Clnicamente presentan dolor espontneo con contractura a
la palpacin en la regin posterior del cuello y disminucin
de la movilidad pasiva. En la radiografa de perfil se puede
observar la prdida de la lordosis pero su sola presencia no
significa patologa porque en muchos nios es normal (Fig.
N 183), o causada por el collar de Philadelfia. El espacio interespinoso est aumentado. Las lesiones seas se observan en
las radiografas oblicuas o en las tomografas computadas. Las
lesiones ligamentarias son ms visibles en las RNM. Se describen 4 variantes con grados de complejidad creciente donde
se debe valorar el desplazamiento anterior, la apertura del
espacio interespinoso, la prdida del paralelismo o contacto
facetario. En las variedades 3 y 4 pueden existir compromiso
neurolgico. Las lesiones simples pueden tratarse con ortesis.
Las lesiones complejas requieren reduccin incruenta y traccin ceflica.
a
Fig. N 196.
Disrupcin de los ligamentos posteriores. Las flechas sealan la accin de las
fuerzas. En una primera etapa (a) se produce la ruptura ligamentaria. Si la
fuerza contina puede desplazar la vrtebra hacia delante lo que se observa
por la subluxacin facetaria (b).
GREGORIO BENITO
220
2. Fracturas por compresin (Fig. N 197): en estas fracturas

existe un componente de flexin que produce la compresin
del borde superior y anterior de la vrtebra. Se han descrito 5
variedades. En la primera variedad, slo existe acuamiento
del borde superoanterior de la vrtebra. Estas lesiones son
estables. La segunda variedad se caracteriza por el acuamiento que involucra a todo el borde superior vertebral
pudiendo existir cierto grado de inestabilidad. En la tercera
variedad se puede observar un trazo de fractura que llega
hasta la placa terminal inferior. La variedad 4 es la lesin descrita en la variedad 3, pero, la fractura se ha desplazado. En la
variedad 5 existe invasin del canal medular. En las variedades
2 y 3 pueden existir compromiso medular incompleto. En las
variedades 4 y 5 el compromiso medular puede ser total.
Clnicamente existe dolor espontneo y a la palpacin y disminucin de la movilidad. La radiografa de perfil suele ser
suficiente para confirmar el diagnstico, pero, la RNM es til
en caso de sintomatologa neurolgica. Estos pacientes deben
ser internados, inmovilizados con un collar y vigilar de cerca
su sintomatologa neurolgica. Puede ser necesario tratarlos
con traccin ceflica y yeso. El tratamiento quirrgico se
reserva para aquellos casos de invasin del canal con sintomatologa progresiva.
a
Fig. N 197.
Fractura por compresin y flexin. Los ligamentos posteriores resisten la
traccin y fracturan al cuerpo vertebral.
a. Estado (1).
b. Estado (2).
221
3. Fracturas por compresin axial o estallido (Fig. N 198): son

lesiones producidas por fuerzas que actan sobre los cuerpos
vertebrales y que pueden producir la ruptura de la columna
media con la consiguiente invasin del canal medular. Se han
descrito 3 variedades. La forma ms simple presenta un aplastamiento central de la vrtebra que no afecta las columnas.
En la segunda variedad, el hundimiento y desplazamiento es
mayor pero la vrtebra sigue siendo estable. En la tercera variedad la columna media se ha fracturado y el canal medular
ha sido invadido, pudiendo presentarse signos neurolgicos.
La clnica es semejante a las dems lesiones de columna. En
la radiografa de perfil las lesiones menores pueden pasar desapercibidas si no se observan con atencin. La tomografa
computada es de gran utilidad porque permite observar las
caractersticas del canal medular. Si no existe compromiso
neurolgico el tratamiento es la traccin seguida de enyesado
con minerva. Si existe compromiso neurolgico se impone el
tratamiento quirrgico.
a
Fig. N 198.
Fracturas por compresin axial.
a. Estado:
1. Con fractura del platillo superior.
b. Estado:
2. Fractura central sin invasin del canal.
c. Fractura completa con invasin del canal medular.
GREGORIO BENITO
222
4. Espondillisis y espondilolistesis: las espondillisis y espondilolistesis son lesiones de la pars interarticular. La pars interarticular es la zona de unin entre las lminas y las apfisis
articulares (Fig. N 199). Se producen por un mecanismo de
compresin axial asociado con extensin y rotacin. Suelen
producir luxacin vertebral. Se han descrito variedades y subvariedades. El dolor espontneo y a la palpacin son los signos caractersticos. La radiografa simple de perfil puede ser
suficiente para confirmar el diagnstico aunque es preferible
recurrir a la tomografa computada. La inmovilizacin con
halo u ortesis es el tratamiento de eleccin. En caso de inestabilidad se debe recurrir al tratamiento quirrgico.
a
Fig. N 199.
Espondillisis. Las lneas sealan la fractura de la pars interarticular que se
transforma en espondillisis cuando se diastasa.
a. En el axis.
b. En la quinta vrtebra lumbar.
Columna toracolumbar
Las fracturas de la columna toracolumbar son raras y numerosas las clasificaciones que pretenden agruparlas pero no todas
las lesiones pueden ser asignadas a alguna categora. Algunos autores atribuyen a la espondillisis y espondilolistesis (Fig. N 200) un
origen traumtico en oposicin al criterio tradicional.
Etiologa: en el nio pequeo debe sospecharse maltrato. Otras
causas frecuentes son los accidentes automovilsticos, las cadas de altura y los deportes de choque. El uso de cinturones
de seguridad de 2 puntos de apoyo (cinturones abdominales
223
Fig. N 200.
Espondillisis de la quinta vrtebra lumbar en una nia de 10 aos.
a. Radiografa de frente donde se observa a la quinta vrtebra lumbar con
forma de "gorro de Napolen" invertido.
b. Radiografa de perfil donde se seala la lordosis lumbar de 59, inclinacin
sacra de 50 y desplazamiento de segundo grado, ms evidente en c.
d. Imagen sobregrabada que resalta la imagen de la quinta vrtebra lumbar.
o pelvianos) son las causantes de lesiones complejas de la

columna lumbar complicadas con lesiones abdominales.
Fisiopatologa y formas de presentacin: la exageracin de
los movimientos habituales de la columna, a los que se agrega
la compresin axial y el cizallamiento, son los mecanismos de
produccin de las fracturas toracolumbares. En general las
lesiones se producen por combinacin de los movimientos. El
Sector Columna de la Divisin de Ortopedia y Traumatologa
diferencia:
Tipo A. Fracturas por compresin axial: la columna anterior
se acorta y las columnas posteriores se mantienen intactas. Las
imgenes son similares a las observadas en la columna cervical (Fig. N 198).
A1. Fractura por impactacin: slo se afecta un platillo vertebral.
A2. Fractura split: es una fractura sagital del cuerpo vertebral.
A3. Fractura estallido o burst: es una fractura conminuta del
cuerpo vertebral.
224
GREGORIO BENITO
La fuerza se transmite a travs del cuerpo vertebral manteniendo intacta la columna posterior y afectando parcialmente a las columnas anterior (en su margen posterior) y media
(en su margen anterior). Los discos son ms resistentes que
los cuerpos vertebrales. Ante fuerzas de escasa intensidad, el
disco fuerza a la placa terminal hacia el cuerpo vertebral que
amortigua la presin forzando la salida de sangre del hueso
esponjoso. Se produce la fractura impactacin o A1. Si la fuerza contina o es de mayor intensidad, la placa terminal se
fractura y el disco penetra dentro del cuerpo vertebral produciendo una fractura sagital; es la fractura split o A2. Esta
lesin puede evolucionar a una seudoartrosis. Por ltimo, si la
fuerza es muy grande, el disco y la placa terminal irrumpen
dentro del cuerpo vertebral provocando una conminucin
sea, fallo total de la columna media y desplazamiento seo
intracanal y fallo de la columna posterior; es la fractura estallido o burst.
Tipo B. Fracturas por flexin-distraccin: las imgenes son
similares a las fracturas por compresin de la columna cervical (Fig. N 197). Se lesiona inicialmente las columnas anterior y posterior, pudiendo comprometer en un tercer estado
a la columna media.
B1. Disrupcin ligamentaria nica o de las facetas articulares.
B2. Disrupcin a travs de las lminas, pedculos y pars interarticularis.
B3. Disrupcin anterior a travs del disco.
Este mecanismo supone que la fuerza se transmite inmediatamente detrs del borde anterior vertebral pivoteando en la
columna media, comprimiendo la columna anterior y distraccionando la columna posterior. Algunos autores consideran
que la fuerza puede transmitirse por delante del cuerpo vertebral en cuyo caso se originara una lesin anterior por distraccin. Puede ocurrir una lesin ligamentaria posterior
nica o su equivalente, la disrupcin de las apfisis articulares. En la segunda variedad se comprometen la lmina, el
pedculo, la pars interarticular. La tercera variedad se caracteriza por disrupcin anterior a travs del disco; en este caso la
fuerza se transmite por delante del cuerpo.
225
Las fracturas descriptas por Chance (Fig. N 201) y definidas

posteriormente por Smith y Kaufer responden a este mecanismo. Son producidas por el cinturn de seguridad abdominal.
Se han descrito 4 variedades que afectan a las columnas
medias y posterior pero no a la columna anterior. Se pueden
acompaar de lesiones de vsceras huecas y pncreas. En el
politraumatizado pueden pasar desapercibidas por la sintomatologa abdominal.
a
Fig. N 201.
a. Fractura de Chance o Tipo B. Las flechas indican el trazo de fractura a
travs de la apfisis espinosa y la accin de las fuerzas.
b. Fractura por cizallamiento o Tipo C con componente de rotacin.
Tipo C. Fracturas por rotacin: el movimiento de rotacin en

combinacin con movimientos de compresin, distraccin o
cizallamiento producen la lesin de las 3 columnas con desplazamiento (luxacin) vertebral variable. Tericamente el
eje de rotacin de la columna torcica se sita entre las
columnas media y posterior.
C1. Fracturas por rotacin con compresin axial: la compresin axial se produce al resistir los ligamentos posteriores produciendo lesiones Tipo A. La rotacin lesiona todas las
columnas fundamentalmente las apfisis articulares.
C2. Fracturas por rotacin con distraccin: los ligamentos o
componentes seos de la columna posterior se desgarran
226
GREGORIO BENITO
inicialmente. De acuerdo con la intensidad de la fuerza, la

lesin comprometer a las 2 columnas restantes.
C3. Fracturas por rotacin con cizallamiento: el cizallamiento
o traslacin se produce por accin de una o ms fuerzas paralelas al plano del platillo vertebral pero de sentido contrario.
La lesin se producir en la zona de cruce. Un sector permanece fijo y otro es impulsado hacia atrs o hacia delante. En
el caso de 2 fuerzas un sector es impulsado en un sentido y el
otro en sentido contrario. La rotacin lleva la columna hacia
uno u otro lado.
Tipo D. Si bien no es rotulado como D, el Dr. Rositto menciona un cuarto grupo por hiperextensin. Este mecanismo
produce la lesin del cartlago epifisario del platillo superior
y simula un sndrome de estenosis raqudea.
Criterios de internacin: todas las fracturas de la columna toracolumbar requieren internacin.
Sintomatologa: las lesiones de la columna toracolumbar presentan signos poco caractersticos. El examen fsico se dificulta por la edad del paciente, la ausencia de un adulto presencial o por tratarse de maltrato. En el politraumatizado la presencia de lesiones abdominales y torcicas obliga a una exploracin minuciosa y reiterada. Si el nio est consciente, la palpacin de las apfisis espinosas despertar dolor y la movilidad estar disminuida. Pueden encontrase lesiones en el
abdomen por el cinturn de seguridad o seales de neumticos o paragolpes si ha sido atropellado. En pacientes con prdida de conocimiento, la sensibilidad y motilidad conservadas
no permite descartar las lesiones seas o ligamentarias.
Diagnstico por imgenes: las radiografas simples de frente y
perfil de la columna toracolumbar alcanzan para confirmar o
descartar las fracturas. En la radiografa de frente debe observarse:
a. Las lneas paraespinales y los rebordes de los psoas. Las
fracturas producen el aumento de ambas.
b. La altura y forma de los cuerpos vertebrales (el marco de la
227
cara) deben ser simtricos. La altura no debe diferir groseramente de los cuerpos superiores o inferiores ni mostrar lneas que interrumpan sus contornos. Deben estar alineados con
el resto de la columna. Las fracturas por compresin disminuyen la altura en forma simtrica o asimtrica. En caso de rotacin se pierde la alineacin con el resto de la columna
c. Los pedculos deben ser simtricos y situados en el mismo
eje que los pedculos de los cuerpos vertebrales restantes. Si
existe una lesin del arco neural posterior la distancia aumenta; es como ver una cara con ojos muy separados.
d. La apfisis espinosa se debe observar en el centro y ser
simtrica. El desplazamiento indica el compromiso del arco
posterior.
e. Las apfisis transversas. Simtricas y articuladas en la regin
torcica con las costillas. En la regin lumbar puede observarse soluciones de continuidad que corresponden a los ncleos
de osificacin secundarios. Las fracturas aisladas de las apfisis articulares son muy raras. El compromiso de la articulacin
costotransversa se observa en los grandes traumatizados.
En la radiografa de perfil se debe observar:
a. Los cuerpos vertebrales. Alineados con el resto de la columna manteniendo la cifosis torcica y lordosis lumbar. La altura del borde anterior debe ser semejante a la altura del borde
posterior. La prdida de la alineacin puede indicar una
lesin por rotacin (Tipo C). La forma acuada es compatible con una fractura por flexin-distraccin (Tipo B). Si todo
el cuerpo vertebral est comprimido debe descartarse una
fractura por compresin (Tipo A). En la espondillisis y
espondilolistesis la quinta vrtebra tiene aspecto trapezoidal
siendo el borde anterior de menor altura que el posterior.
b. Los espacios interespinosos. La diferencia de un espacio
interespinoso con los superiores o inferiores sugiere la lesin
del complejo ligamentario posterior.
Tomografa computada. Es el mtodo ideal para evaluar las
lesiones de la columna. No es necesario cambiar de posicin
al paciente. Una vez obtenidas las imgenes se pueden amplificar. Las vrtebras se ven totalmente aprecindose los componentes de las 3 columnas. Es muy til para ver la invasin del
228
GREGORIO BENITO
canal medular. Dos vrtebras en un mismo corte axial confirman la presuncin de luxacin. Tambin es til para diferenciar densidades tisulares y diferenciar las hemorragias subaracnoideas de las intramedulares.
La RNM es de menor utilidad para diagnosticar fracturas
seas, pero de mayor valor para diferenciar lesiones medulares o de tejidos blandos.
Muchos protocolos radiolgicos de traumatizados de columna inician la evaluacin con las radiografas simples; las lesiones medulares son definidas con RNM. La tomografa computada es un examen prequirrgico que determina la regin a
abordar.
Diagnstico diferencial: la sintomatologa de las fracturas vertebrales puede pasar desapercibida y en la radiografa confundirse con deformidades. Si la palpacin es dolorosa debe buscarse la lesin. Las vrtebras escoliticas son indoloras. La vrtebra escolitica est toda deformada en distintos grados y a
distintos niveles. Podemos observar la asimetra del cuerpo
que se alinea con el resto de la columna segn una lnea
curva. La apfisis espinosa se ve en forma oblicua; el pedculo del lado convexo se observa redondeado y cerca de la lnea
media en contraposicin del pedculo opuesto que se ve en el
borde del cuerpo, ovalado. La apfisis transversa del lado cncavo se oculta.
Tratamientos: la mayor parte de las lesiones suelen ser estables
y slo requieren tratamiento incruento. La inmovilizacin en
cama es suficiente en fracturas no desplazada o estables. Las
columnas con inestablidad mecnica (compromiso de la
columna anterior y posterior) deben ser inmovilizadas. Si existe inestabilidad neurolgica (compromiso de la columna
media y anterior) o inestabilidad mecnica y neurolgica
deben ser tratadas con traccin y pueden ser pasibles de tratamiento quirrgico. Los 3 principios bsicos del tratamiento de
las fracturas toracolumbares son: alinear, descomprimir y estabilizar. La alineacin y descompresin se obtienen con traccin. La laminectoma puede producir una mayor inestabilidad. La estabilizacin se consigue con mtodos quirrgicos.
229
Espondillisis y espondilolistesis
Definicin: espondillisis es la solucin de continuidad de la
pars interarticular, uni o bilateral, que se observa habitualmente en la quinta vrtebra lumbar (Figs. N 186 y 200).
Cuando es bilateral puede sufrir el desplazamiento vertebral
y se transforma en una espondililistesis.
Etiologa: es controvertida. Tradicionalmente Winter y
Bradford las consideraban de origen congnito en los nios y
degenerativo en adultos jvenes y ancianos. Se describan
modificaciones morfolgicas vertebrales como verticalizacin
del sacro con superficie superior redondeada e imagen trapezoidal de la quinta vrtebra lumbar en el perfil y msculos
isquiotibiales cortos.
Los estudios actuales que valoran el momento de aparicin, las
diferencias entre razas y entre hombres y mujeres sugieren
que la etiologa ms probable sea los microtraumatismos repetidos en hiperextensin forzada. Es frecuente en pacientes con
Enfermedad de Scheuermann toracicolumbar que se compensa con una aumento de la lordosis lumbar. La presencia de seudoartrosis sinovial en el foco fracturario es frecuente. Es 4
veces ms frecuente en las gimnastas que en las nias de la
misma edad, observndose en soldados que cargan peso excesivo con escaso entrenamiento y en los levantadores de pesas.
Formas de presentacin: la espondillisis puede ser uni o bilateral segn se encuentren comprometidas una o las 2 partes
interarticulares. La espondilistesis se clasifica en 5 de acuerdo al desplazamiento de la quinta vrtebra lumbar que se
observa en las radiografas de perfil.
La cara superior del sacro se divide en 4 segmentos denominndose 1 al posterior y 4 al anterior. Se traza la tangente al
borde posterior de la quinta vrtebra lumbar hasta la interseccin con el sacro y as se establece el grado. Si la quinta vrtebra lumbar bascula sobre el sacro se habla de espondiloptosis
Criterios de internacin: slo si el paciente presenta excesivo
dolor o impotencia funcional requiere internacin.
230
GREGORIO BENITO
Sintomatologa: la sintomatologa en el nio es muy difusa.

Consultan por:
a. Dificultad en flexionar las caderas debido al acortamiento o
retraccin de los msculos isquiotibiales.
b. Si es bilateral muestran una marcha anmala donde se
observa escasa movilidad de los segmentos lumbares. En caso
de las espondilistesis se ha perdido la cifosis sacra y aumento,
la lordosis lumbar.
c. El dolor espontneo no est siempre presente pero si se encuentra debe presionarse las apfisis espinosas que puede exacerbarlo.
d. No hay alteraciones sensitivas, motoras o signos de compresin radicular.
Diagnstico por imgenes: las lesiones importantes se observan en las radiografas de frente y de perfil de la columna si el
foco se centra en la quinta vrtebra lumbar. En la radiografa
de frente es posible observar las soluciones de continuidad de
las pars interarticular. Esta posicin es de utilidad para observar la espondiloptosis (la quinta vrtebra lumbar se inclina por
delante del sacro). La imagen se la ha comparado a un sombrero de Napolen invertido. En el perfil se puede apreciar las
caractersticas del sacro y el desplazamiento y estructura de la
quinta vrtebra lumbar. Las lesiones recientes, con menor
reabsorcin sea se ven con claridad en las radiografas oblicuas posteriores y corresponde al collar del perrito de
Madame Lachapelle. Si la imagen es reciente el collar es
angosto y de bordes dentados. Si ya existe una seudoartrosis,
es ancho y bordes redondeados. Es necesario realizar las 2
posiciones oblicuas.
Tratamiento: el tratamiento de la espondillisis y espondilistesis es la analgesia y el reposo hasta que se supere el cuadro
agudo, seguido de inmovilizacin con yeso u ortesis. Al ceder
la sintomatologa se autoriza la paciente a retomar paulatinamente su actividad mientras no reaparezca la sintomatologa.
En los pacientes que no responden al tratamiento se les debe
restringir la actividad. Puede plantearse el tratamiento quirrgico en pacientes que se nieguen a restringir su actividad y
presenten espondilistesis mayores al segundo grado.
231
Lesiones raquimedulares
Las lesiones raquimedulares son infrecuentes. Las estadsticas
sealan que la lesin medular ocurre entre 0,065% y 1,32%; la diferencia se debe al criterio empleado como lmite de edad peditrica.
Las charnelas cervicotorcica y toracolumbar poseen gran
movilidad y el canal medular es de escasa amplitud por lo que son
zonas propicias para lesiones medulares. En las charnelas cervicooccipital y lumbosacra el canal medular es de mayor amplitud por
lo que puede tolerar mayores desplazamientos.
Se puede observar lesiones medulares en la transicin toracolumbar por el uso del cinturn de seguridad de 2 puntos. La
pequea pelvis del nio lleva al cinturn de seguridad a niveles
segundo y cuarto lumbares, en pleno abdomen; a ese nivel la
mdula se encuentra irrigada por la arteria de Adamkiewicz de
gran fragilidad y capaz de provocar lesiones por isquemia.
Se diferencia 2 grupos:
1. Lesiones medulares producidas por fracturas o luxaciones.
2. Lesiones medulares sin lesiones seas o ligamentarias.
1. Lesiones medulares producidas por fracturas o luxaciones.
Definicin: son lesiones medulares que se acompaan de lesiones seas, ligamentarias o inestabilidades vertebrales.
Etiologa y fisiopatologa: las lesiones medulares se producen
por los mismos mecanismos que las luxaciones y fracturas vertebrales pero las fuerzas que actan son de mayor intensidad.
Se agrega la traccin espinal que se observa en la columna
torcica alta y media. En los menores de 8 aos predominan
las lesiones de la columna cervical alta (desde la articulacin
occipito atloidea hasta la tercera vrtebra cervical). En los
mayores de 9 aos son ms frecuentes las lesiones de la
columna cervical baja y la charnela cervicotorcica. La lesin
de los primeros segmentos cervicales ha aumentado en los
adolescentes con el auge de los deportes.
Es necesario el recuerdo del mapa de la inervacin de la piel
y la inervacin muscular para poder determinar el segmento
afectado (Fig. N 202).
GREGORIO BENITO
232
Fig. N 202.
Detalles de metmeras.
En forma simplificada y fcil de recordar:

a. Pezn = T4.
b. Ombligo = T 10.
c. Pubis = L1.
d. Ano = S 3, 4 y 5.
e. Hombro = C4.
f. Pulgar = C6.
g. Dedos medios = C7.
h. Meique = C8.
i. Rodilla = L3 y 4.
j. Dorso de hallux = L 5.
k. Planta de hallux = S 1.
Formas de presentacin y sintomatologa: el trauma medular
se puede presentar como concusin, lesin medular completa o lesin medular incompleta.
La concusin se caracteriza por hiperreflexia sin espasticidad
ni alteraciones vesicales. Es un cuadro transitorio originado
por edema que retrograda dentro de las 72 horas.
En la lesin medular completa existe por debajo del nivel
233
lesional arreflexia. Las primeras 72 horas la mdula sufre un

shock que se caracteriza por la prdida total de la funcin por
debajo del nivel lesional. La aparicin del reflejo anal y bulbocavernoso, aproximadamente a los 20 das, es signo de buen
pronstico slo si se recuperan las percepciones sensitivas. La
falta de recuperacin sensitivo-motor a la sexta semana es un
signo de lesin definitiva.
En la lesin medular incompleta se ha producido una seccin
medular parcial. Por debajo del nivel lesional existen alteraciones mixtas sensitivo-motoras. Algunas lesiones pueden
encuadrarse dentro de sndromes como el sndrome medular
central, el sndrome medular anterior, el Sndrome de BrownSeguard, el sndrome del cono medular y el sndrome de la
cauda equina.
a. Sndrome medular central: casi exclusivo de la regin cervical. La lesin se localiza alrededor del conducto del epndimo. La prdida de la fuerza es mayor en los miembros superiores. La vejiga y la sensibilidad se afectan en forma variable
y la sensibilidad sacra est conservada.
b. Sndrome medular anterior: el dao se encuentra en la
regin medular anterior con indemnidad de la regin posterior. La funcin motora, trmica y dolorosa estn afectadas en
forma muy variable. Est preservada la sensibilidad vibratoria
y posicional.
c. Sndrome de Brown-Sequard: adquiere caractersticas ms
graves que en el adulto. Es la hemiseccin medular con alteracin de la sensacin trmica y dolorosa de un lado y sensibilidad propioceptiva y motora del lado contrario.
d. Sndrome del cono medular: la lesin se localiza en la
mdula sacra y se traduce por arreflexia de los miembros inferiores con alteraciones vesicales incompletas.
e. Sndrome de la cauda equina: se lesionan las races dentro del
canal neural afectando a la vejiga y a los miembros inferiores.
La escala numrica de la Asociacin de Lesin Medular valora y grfica la actividad medular y la sensibilidad tctil y dolorosa
en cada hemicuerpo inicial y su evolucin. Tiene impreso todos los
dermatomas y los msculos claves de los miembros superiores e
inferiores (Fig. N 203 y en Tabla N 8).
GREGORIO BENITO
234
Fig. N 203.
Clasificacin neurolgica estndar de lesin medular.
Tabla N 8
235
Clasificacin neurolgica estndar de lesin medular

Graduacin motora
Graduacin sensitiva
0. Parlisis total.
0. Ausente.
1. Contraccin palpable o visible.
1. Disminuida
2. Movimiento activo con gravedad eliminada.
2. Normal.
3. Movimiento activo contra gravedad.
NP: No se puede.
4. Movimiento activo contra resistencia leve.
5. Movimiento activo contra resistencia completa.
NP: No se puede explorar.
La funcin motora se valora en 5 y la funcin sensitiva en 3.

La valoracin en grados de la funcin sensitiva y motora tiene
importancia para definir si la lesin medular es completa o incompleta. La ausencia de la funcin motora y sensitiva 3 niveles por
debajo del nivel de la lesin, significa lesin completa. La preservacin de algn grado de sensibilidad o motricidad distal al segmento afectado debe hacer pensar en una lesin incompleta.
Las manifestaciones clnicas dependern del nivel afectado.
Lesiones cervicales:
a. Las luxaciones occipitoatloideas: corresponde al primer y
segundo segmentos medulares. Son lesiones muy graves e
inestables producidas en accidentes de trnsito. La lesin del
bulbo, mdula espinal superior, nervios craneales y arteria
vertebral es causa de alta mortalidad.
b. Luxaciones atlanto-axoideas: segundo-tercer nivel medular.
El espacio medular es mayor y menor la posibilidad de compromiso medular. Se puede producir la muerte inmediata o
una tetrapleja. El diafragma se encuentra afectado total o
parcialmente.
c. Lesiones de la tercera vrtebra, cuarto nivel medular: no
existe compromiso respiratorio. Las fibras superiores del trapecio y la accin de los msculos supra e infraespinosos permiten al paciente encogerse de hombros y fijar la cabeza
humeral en la glena.
d. Lesiones de la cuarta vrtebra, quinto y sexto niveles
medulares: los msculos del hombro se encuentran indemnes excepto el redondo mayor (rotador interno). La abduccin del brazo es posible por indemnidad del deltoides. Las
fibras claviculares del pectoral mayor conservan su inervacin.
236
GREGORIO BENITO
Existe contraccin parcial de bceps que se manifiesta por

flexin del codo o supinacin del mismo.
e. Lesin de la quinta vrtebra, sexto y sptimo niveles medulares: no existe extensin del codo ni de la mueca. La supinacin del antebrazo est disminuida por compromiso parcial de la inervacin de los supinadores corto y largo
f. Lesin de la sexta vrtebra cervical, octavo nivel medular:
la actividad de los msculos del antebrazo est conservada El
paciente puede extender el codo y extender y flexionar la
mueca y dedos. La oposicin del pulgar est conservada. Los
msculos de la eminencia hipotenar estn desinervados.
g. Lesin de la sptima vrtebra, primer o segundo nivel medular torcico: la inervacin de los miembros superiores no se
encuentra afectada.
La vejiga y el ano se ven afectados en las lesiones de la mdula espinal. La vejiga posee inervacin simptica y parasimptica.
Los centros vesicales simpticos se localizan en L2 y L3 y los parasimpticos sacros en S1, 2 y 3. Existen 3 centros suprasegmentarios
que controlan los centros medulares:
a. El centro bulbopontino que controla la inervacin para
simptica.
b. El centro hipotalmico que facilita la anterior.
c. El centro cortical que activa y/o inhibe el mecanismo de la
miccin.
Las lesiones cervicotorcicas liberan los centros vesicales
medulares. En la etapa de shock se produce retencin urinaria y
miccin por rebosamiento. La vejiga se transforma en hipertnica
pudiendo derivar en una vejiga automtica.
El recto y ano estn inervados por fibras parasimpticas provenientes de los segmentos sacros 2, 3 y 4. Se presume que el centro cortical es vecino al centro de la miccin. Las lesiones suprasegmentarias determinan retencin fecal por paresia de los msculos
rectales. Las evacuaciones eventuales que se pueden producir se
deben a la contraccin de las paredes rectales y relajacin concomitante del esfnter.
237
Lesiones torcicas y lumbares.

Las races raqudeas tienen su origen aparente por debajo del
segmento vertebral. Predominan las lesiones completas.
Cuanto ms alto es el nivel, mayor es la afectacin de los msculos intercostales pero no existe compromiso del diafragma
que recibe su inervacin de los nervios cervicales superiores.
Los niveles habituales son:
a. Lesin de la undcima y duodcima vrtebra torcica: la
undcima y duodcima vrtebra lumbar coinciden con los
segmentos medulares lumbares. La exploracin muscular nos
permitir establecer el nivel medular afectado aunque la diferenciacin es difcil debido a la proximidad de los segmentos.
b. Lesiones en el primer nivel lumbar: existe una parapleja.
Todos los msculos de los miembros inferiores se encuentran
desinervados.
c. Lesiones en el segundo nivel lumbar: la actividad del psoas
es parcial. No existe contraccin de los msculos extensores,
aductores y rotadores internos del muslo (sartorio, pectneo,
recto interno, aductor mediano y menor). La extensin de la
rodilla puede afectarse.
d. Lesiones en el tercer nivel lumbar: la contraccin del psoas
es mayor. No hay actividad de los extensores de cadera y actividad moderada de los aductores. Lesiones en el cuarto nivel.
El psoas posee buena contraccin. Los abductores de la cadera (glteo mediano, menor) estn parcialmente desinervados. No extensores de cadera. En el muslo es visible la contraccin del sartorio y aductores de la cadera. En la pierna
existen vestigios de contraccin en el tibial anterior.
e. Lesiones del quinto nivel: todos los msculos de la cadera y
el muslo se contraen. Los msculos de la pierna estn parcialmente desinervados. Escasa actividad de los msculos del pie
y del extensor del hallux.
f. Lesiones del primer nivel sacro: actividad completa de los
msculos de la cadera, muslo y pierna. El extensor del hallux
tiene buena contraccin. Los flexores plantares extrnsecos
muestran actividad casi completa. Los msculos intrnsecos
del pie se encuentran comprometidos.
g. Lesiones del segundo nivel sacro: existe indemnidad completa de la motricidad de los miembros inferiores.
238
GREGORIO BENITO
La lesin de los segmentos lumbares y sacros interrumpe el

reflejo segmentario y origina una vejiga atnica. La vejiga atnica se caracteriza por tolerar capacidades superiores de
orina (retencin urinaria). La miccin es posible pero debido
a la poca contraccin del msculo detrusor, la vejiga nunca se
vaca totalmente. Puede evolucionar a una relajacin del
esfnter interno e incontinencia por rebosamiento.
La lesin de los segmentos sacros produce en el recto la disminucin del tono rectal y la parlisis del esfnter llevando a
la incontinencia fecal.
Diagnstico por imgenes: los traumatismos de columna con
lesin medular se estudian de una manera distinta a los traumatismos sin lesin medular.
a. Radiologa simple: las radiografas de frente, perfil y oblicuas son el inicio del estudio radiolgico. El nio debe estar
bien estabilizado en la tabla de transporte. Estas radiografas
permiten identificar las lesiones seas de las 2 columnas cervicales o 3 columnas toracolumbares y localizar las zonas de
compresin medular.
b. Resonancia nuclear magntica: es el estudio que se impone
en las lesiones medulares. Permite confirmar el nivel de lesin
e identificar lesiones secundarias. Se han identificado 3 tipos
de patrones de seales. La seal disminuida o Tipo I, corresponde a la hemorragia intramedular aguda; es la forma ms
severa. La seal aumentada o Tipo II, indica edema medular
agudo. Las seales mixtas, hiperintensidad perifrica e hipointensidad central, Tipo III, corresponden a contusin medular.
Los Tipos II y III tienen posibilidad de recuperacin.
c. Tomografa axial computada: permite valorar la necesidad
de realizar una ciruga descompresiva.
Tratamientos: los principios del ATLS tienen plena aplicacin
en el traumatizado con lesin vertebral y/o medular.
En la concusin y en la lesin medular incompleta se aconseja utilizar el esquema NACSIS III (North American Cord
Spine Injurie Scheme). Este esquema sugiere la administracin de metilprednisolona antes de las 8 horas de producida
la lesin. La dosis inicial es de 30 mg por kg de peso. La dosis
239
de mantenimiento es de 5 mg y por kg de peso durante 24

horas si la dosis de carga se inyect antes de las 3 horas de la
lesin. Cuando la dosis de carga se inicia entre las 3 y 8 horas,
la misma dosis debe prolongarse por 48 horas.
Debe mantenerse inmovilizado al paciente hasta que se
demuestre la estabilidad de las lesiones. El collar de Philadelfia
impide la flexoextesin pero no la rotacin; es frecuente que
a ambos lados del crneo se coloquen 2 soportes semirgidos
fijados entre s y a la frente. Pueden reemplazarse por recipientes plsticos de suero. Los pacientes con lesiones inestables de columna cervical deben ser tratados con traccin con
fronda o halo hasta definir el momento quirrgico. La inmovilizacin en cama de los pacientes con lesiones medulares
lumbares suele ser suficiente. Tngase en cuenta que el mayor
dao se produjo en el momento del traumatismo.
2. Lesiones medulares sin lesiones seas o ligamentarias demostrable con mtodos auxiliares de diagnstico.
Definicin: definida en 1977 por Cheshire, fue denominada
aos ms tarde por Wilerger como SCIWORA (Spinal Cord
Injury Without Ortopedics Radiographic Abnormalities). Con
los mtodos actuales de tratamiento la incidencia es del 15 al
25% de las lesiones medulares infantiles.
Etiologa y mecanismo de produccin: 3 hiptesis tratan de
explicar esta lesin.
1. La mayor elasticidad de los ligamentos a la traccin con relacin a la mdula: se ha demostrado que la fuerza necesaria para
lesionar a la mdula equivale a un octavo de la necesaria para
producir la irrupcin de la columna seo-ligamentaria.
2. Isquemia medular: experimentalmente se ha demostrado
que inicialmente se produce un aumento del flujo sanguneo
como respuesta al trauma que posteriormente desciende hasta
un 80% de las cifras previas al trauma. La hipotensin que
acompaa a las lesiones medulares es un factor coadyuvante.
3. Lesin epifisaria Salter I: de acuerdo con esta hiptesis la
placa terminal se desprendera del cuerpo vertebral.
Los mecanismos de produccin son: flexin, extensin,
240
GREGORIO BENITO
traccin longitudinal y oclusin arterial o vasoespasmo. La

flexin y extensin se observa en la columna cervical; la traccin es un mecanismo propio de la columna torcica media
y la oclusin arterial est determinada por la compresin
abdominal en los traumatismos por cinturn de seguridad.
Se observa con mayor frecuencia en la columna cervical de los
nios menores de 8 aos quienes en un 75% presentan lesiones medulares completas.
El nio maltratado puede mostrar lesiones medulares sin
compromiso seo al ser sacudido violentamente.
Formas de presentacin y sintomatologa: la sintomatologa puede presentarse entre los 30 minutos y los 4 das posteriores al
trauma. Las primeras manifestaciones pueden ser parestesias,
hipoestesias, sensacin subjetiva de parlisis pudiendo llegar
hasta caminar con cierta dificultad. Si el dao medular aparece,
progresa rpidamente, caracterstica que se observa en los pacientes que no fueron inmovilizados luego del traumatismo inicial.
Las formas de presentacin y caracterstica clnicas son semejantes a las descritas en Lesiones medulares con lesiones seas
o ligamentarias.
Diagnstico por imgenes y diagnsticos diferenciales: el diagnstico por imgenes del SCIWORA es un diagnstico por
descarte: debe comprobarse la ausencia de lesiones seas, ligamentarias o luxaciones para definirlo. Un protocolo radiolgico propone:
a. Radiografas simples: permiten descartar las lesiones seas
o ligamentarias.
b. Radiografas funcionales para descartar las luxaciones o
inestabilidades.
c. Mielografa: hoy casi se ha dejado de utilizar por ser una tcnica invasiva.
d. Resonancia nuclear magntica: es el mtodo utilizado para
localizar el nivel de lesin medular, descartar lesiones compresivas (hemorragia intramedular, edema medular agudo y contusin medular).
e. Tomografa axial computada: no es de gran utilidad por
tener poca resolucin para partes blandas.
241
Otros estudios: los potenciales evocados somatosensoriales

sirven para objetivar las lesiones y la recuperacin. No sustituyen al examen neurolgico.
Con las manifestaciones clnicas y la ausencia de lesiones
radiolgicas se establece el diagnstico de SCIWORA.
Tratamientos: en la concusin y en las lesiones incompletas se
aconseja utilizar el esquema NACSIS III. El uso del collar de
Philadelfia es imprescindible en todo traumatismo cervical
tenga o no manifestaciones neurolgicas. Se ha demostrado
la aparicin de deficiencias neurolgicas en pacientes traumatizados inicialmente asintomticos. Posteriormente debe
confirmarse la estabilidad de la columna. Es necesario la evaluacin por potenciales evocados cada 6 semanas. La recuperacin completa depende del dao inicial y de las recidivas.
Apndice
Qu es el CeTrO?
CeTrO es la sigla de Centro del Trauma Ortopdico, un sector de la Divisin de Ortopedia y Traumatologa del Hospital
General de Nios Dr. Ricardo Gutirrez de la Ciudad Autnoma
de Buenos Aires.
La denominacin de Centro es un reconocimiento a la denominacin anterior de los sectores y pretende centralizar toda la
informacin de las lesiones ortopdicas tratadas o no por el sector.
Tiene como antecedente inmediato el consultorio externo de fractura. Se inicia el 1 de junio de 2003. (Su logo ya ha sido explicado
con anterioridad.)
Objetivos generales
1. Establecer canales de comunicacin fluidos que permitan
el intercambio e integracin de informacin con otras especialidades, en particular con el grupo de Trauma.
2. Unificar criterios de diagnsticos y tratamientos de patologa traumtica con los dems sectores de la Divisin Ortopedia
y Traumatologa.
3. Normatizar los tratamientos de la patologa traumtica
ortopdica.
4. Realizar publicaciones peridicas sobre temas especficos.
5. Escribir un texto de fcil acceso para el mdico que se inicia
GREGORIO BENITO
244
en Traumatologa Infantil, Traumatologa General o Pediatra

que le permita resolver, consultar o derivar al paciente.
6. Publicar normas de la Divisin Ortopedia y Traumatologa.
Objetivos particulares
1. Satisfacer la demanda de los pacientes traumatizados.
2. Conocer las caractersticas de las lesiones traumticas de los
pacientes que se asisten en el Hospital.
3. Evaluar los tratamientos instituidos.
4. Definir los tratamientos de eleccin y alternativos, inmediatos y diferidos de la patologa traumtica.
Recursos humanos
1. Un mdico Jefe de Divisin y dos mdicos Jefe de Unidad
con tarea de supervisin y docente.
2. Un mdico a cargo del Sector y mdicos residentes con funcin asistencial, docente y bibliogrfica.
3. Mdicos traumatlogos de Guardia: no pertenecen al sector
especficamente, pero, son considerados como parte de los
Recursos Humanos, porque intervienen directamente en la
resolucin de numerosas fracturas.
Recursos materiales
1. Historia clnica tipo preconfeccionada: se confeccion sobre
modelos preexistentes de los centros de pie, cadera y columna.
2. Base de Datos: confeccionada con los datos de la Historia
Clnica. La recuperacin de datos se puede hacer desde la
edad, el sexo, regin o subregin de la fractura y tratamiento
empleado. Se encuentra instalada en una computadora.
3. Archivo radiolgico tradicional: las radiografas se archivan
por el nmero de Historia Clnica.
4. Archivo radiolgico digital: instalado en la misma computadora. Cada paciente tiene una carpeta con su nmero de
Tabla N 9
Total
Miembro superior
245
Regin
N Regin
Hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano
114
20
356
125
270
125
Cadera
Muslo
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie
6
62
27
77
97
73
Cervical
Torcica
Lumbar
5
4
4
N Miembro
Total
1370
1011
Miembro inferior
342
Columna
13
Pelvis
Historia Clnica. A diferencia del anterior est subdividido

por regiones anatmicas y politraumatizados lo que facilita la
recuperacin de datos.
5. Mquina digital.
Actividades
1. Asistencial, clnico-quirrgico. Tratamiento y seguimiento
de las fracturas. En general, el CeTrO trata las fracturas que
no se han podido resolver por Guardia y de acuerdo con la
disponibilidad de los quirfanos.
2. Archivo de Historias Clnicas y radiografas.
3. Actualizacin de la Base de Datos.
4. Actualizacin del archivo digital.
5. Bibliogrfica: actualizacin y publicacin de artculos, guas
de tratamientos y texto.
El CeTrO ha publicado artculos en la Revista del Hospital de
Nios, en el Nmero Especial de Emergencia y en la Gua de
emergencia del Hospital y este libro. Ha intervenido en Congresos
Nacionales e Internacionales.
246
GREGORIO BENITO
Estadstica: en 30 meses se han registrado en el sector 1.366

pacientes con 1.385 traumatismos que corresponde a 1.370
fracturas, cuya distribucin se puede observar en la Tabla N 9.
La diferencia entre los nmeros se explica porque se presentaron pacientes con ms de una fractura o se fracturaron en otra
oportunidad. No todos los traumatismos se acompaaban de
fracturas.
Bibliografa
Traumatologa para pediatras
BEATY J, KASSER J. ROCKWOOD y WILKINS. Fracturas en el nio.

Espaa: Marban, 2003.
BEHRMAN RE, MD; KLIEGMAN RM, MD; JENSON HB, MD. NELSON.
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CAFFEY J. Diagnstico radiolgico en pediatra. 3 ed. Barcelona:
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CANALE S, BEATY J. Tratado de Ortopedia Peditrica. Barcelona:
Mosby Year Book, 1992.
Campbell Ciruga Ortopdica. Madrid: Harcourt Brace,
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FEIGIN-CHERRY. Tratado de Infeccin en Pediatra. Interamericana,
1995.
GREGORIO BENITO
248
LPEZ E. Manual prctico de infectologa. 2 ed. 1999.

LATARJET M Y RUIZ LIARD A. Anatoma Humana. 2 ed. Panamericana, 1989.
MAZZARELLO N. Una didctica fundada en la teora de los sistemas.
La Plata: Agremiacin Mdica Platense, 1985.
PATITO JA. Medicina Legal. 2 ed. San Isidro: Ediciones Centro
Norte BA, 2001.
PEREYRA KAFER J y POCH GF. Neurologa. Buenos Aires: Lpez
Libreros, 1972.
ROSITTO V, LEGARRETA C y ROSITTO G. Lesiones vertebrales. En
IN, ALBERTO. Trauma en Pediatra. McGraw-Hill, 2001.
SALTER RB. Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueltico.
Barcelona: Masson, 2000.
SCHAJOWICZ F. Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Panamericana, 1982.
TACHDJIAN M. Ortopedia peditrica. Espaa: Interamericana, 1972.
TESTUT. Anatoma Humana. Salvat: 1928.
VALLEJOS MEANA N. Lesiones del Tobillo. En IN, ALBERTO.
Trauma en Pediatra. McGraw Hill, 2001.
Agradecimientos
Muchas personas han hecho posible este libro y deseo expresarles mi agradecimiento. Han influido directamente el Dr. Nstor
Vallejos Meana, Jefe de la Divisin de Ortopedia y Traumatologa
del Hospital General de Nios de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, que me honra con el prlogo y me ha brindado siempre su apoyo.
Los Dres. Vctor Rositto y Francisco Lucero que me facilitaron
las radiografas a las que hago referencia. Los mdicos residentes
del Hospital de Nios y rotantes, me recordaron los deseos de mis
inicios. La Dra. Susana Genoro, me permiti superar los bloqueos
temporarios, muchas veces prolongados, colabor en la bsqueda
de material bibliogrfico, fotogrfico y corrigi el manuscrito sin
aceptar ninguna recompensa.
Indirectamente han influido el Dr. Vctor G. Benito, mi padre
(el Viejo, como quera que lo llamramos), al inculcarme el placer de la lectura y la necesidad de transmitir la experiencia luego
de algunos aos de ejercicio profesional. En su biblioteca poda
encontrar desde las novelas de Salgari, Hemingway, Benito Prez
Galds, Verne y Cronin, a la historia de San Martn de Mitre, la historia del Imperio Romano, libros de distintas tendencias polticas,
biologa, psicologa, pedagoga, medicina y por supuesto la sptima edicin del Tratado de Anatoma Humana de Testut de 1923, que
es hoy mi reliquia ms valiosa.
La Sra. Elba Rioja de Casanova, de Chivilcoy, maestra de
apoyo enciclopedia viviente, que despejaba dudas en la escuela
250
GREGORIO BENITO
primaria y secundaria; aprovechaba mis convalecencias enviando

libros juveniles: as conoc a Franklin, Fleming, Pasteur, Curie y
Verne. La profesora de Literatura e Historia, de la Escuela Normal
Superior de Chivilcoy, Nidia S. de Mocorrea relataba la Historia y
analizaba a los autores clsicos de forma tan amena que detena al
tiempo; aprender esas asignaturas, excepcin a la regla, requera
muy poco esfuerzo.
Gracias a los Dres. Gmez, Der y Craviotto, del Hospital Posadas comprend la responsabilidad que significa ser Mdico de
Guardia y que saber es mucho ms que resolver la patologa de un
paciente aislado. El Profesor Mazzarello de Didctica General de la
Universidad Nacional de La Plata, me ense las etapas del aprendizaje y, que aprender y ensear son caras de una misma moneda.
El Profesor Carlos Alberto Tello, hoy Jefe de Columna del Hospital
Garrahan, me abri las puertas del entonces Centro de Escoliosis
y pude saber cmo y de qu manera se deba organizar un archivo
para que la informacin no se perdiese y pudiese ser empleada en
beneficio del paciente; la estructura del CeTrO, se basa en ese
archivo con el agregado de la informtica.
Horacio Garca Grigera, Psiclogo me ha ayudado a encontrar estrategias alternativas para los conflictos viejos y actuales; ha
sido y sigue siendo, la oreja que siempre escucha y la boca que
responde pero... no todo!, Porque sin esfuerzo ni angustia no hay
aprendizaje posible.
Gregorio Benito
La Plata, 2006

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Traumatologa infantil

Hecho el depsito que marca la ley 11.723

Fracturas de los cndilos occipitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1

Apndice Qu es el CeTrO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

El que no sabe lo que busca, no entiende lo que

La docencia debe ser un medio para mejorar la

El autor me ha conferido la gran distincin de realizar la presentacin de su libro Traumatologa Infantil.

Dispone de una maana completa para atencin, junto con la

Dr. Nstor Vallejos Meana

En este libro describo las lesiones traumatolgicas frecuentes

mente a la evaluacin de los pacientes. Las imgenes radiogrficas,

mbito de la Traumatologa Infantil

El hueso inmaduro es propio del nio hasta el ao de edad;

Desarrollo embriolgico. Osificacin

osificacin primario). La capa ms externa del mesodermo que se

los metacarpianos y metatarsianos segundo a quinto, el ncleo de

Curacin de las fracturas (Figs. N 3 a 6)

Fractura de tercio medio de antebrazo en un nio de

En la fase de remodelacin se reabsorbe el exceso de tejido

callo externo menos visible. El hueso primario es sustituido por el

Curacin del cartlago articular

Fracturas y lesiones epifisarias

defecto. La falta de alineacin (Fig. N 7) puede ser en valgo (hacia

b. Lesiones epifisarias (Fig. N 76, Cap. III, p. 112)

diagnstico se realiza por la tumefaccin y el dolor localizado

3. Tipo III: la lesin involucra a una porcin de la placa

5. Tipo V: existe una compresin parcial de la placa epifisaria

Las lesiones Tipo I y II suelen evolucionar sin complicaciones

d. Tratamientos (Fig. N 16 a 19).

Las valvas y yesos son inmovilizaciones rgidas que se emplean

Las tracciones, esquelticas o de partes blandas (Figs. N 21 y

blando que dar la estabilidad clnica (10 a 15 das). Las luxaciones

habla de reduccin y osteosntesis a cielo abierto. Si la incisin de

Lesiones que afectan a

Sndrome del nio maltratado

descripta, atribuyndose a Par en 1860 y posteriormente a

Los menores de 1 ao presentan la incidencia ms alta. En los

semidura se inicia entre 10 y 14 das. El callo duro se produce entre

Versin de los padres

Planta fsica inadecuada.

la sospecha de maltrato no es aceptada por algunas obras sociales

* Actualmente (junio de 2006) rige la Ley Nacional 26061: Ley de proteccin

El nio puede estar aptico, dcil y pasivo o muy agresivo. Su

no deambuladores (Fig. N 30), etc. Sin embargo, el diagnstico de

a. Intrnsecos: son enfermedades del hueso, generalizadas o

Esquema de un quiste seo

calmar el dolor y evitar el sndrome compartimental. El tratamiento

a/b/c/d. Quiste seo aneurismtico

Quistes seos aneursmticos (Fig. N 32 ver a, b, c y d)

Defectos fibrosos corticales

Tumores malignos (Fig. N 33 b)

Enfermedades de los tejidos seo y fibroso

Las lesiones monostticas se tratan en forma incruenta. En las

Infecciones. Osteomielitis (Fig. N 34)

Fracturas en patologas que debilitan el hueso

Fracturas por enfermedades neuromusculares

Fracturas obsttricas (Fig. N 35)

Cuando se observa la fractura de tibia en forma aislada, debe

Los pacientes con fracturas patolgicas debern permanecer