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    Prótesis Fija

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    Gílmer Manuel Asencio Ortiz
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un tratamiento de prótesis fija. Explica que el tratamiento requiere tallar los dientes pilares, lo que puede conllevar riesgos como aproximación excesiva al nervio o debilitamiento de los muñones. También destaca la importancia de una buena higiene oral y visitas periódicas de seguimiento. Además, advierte sobre la posibilidad de fractura de componentes de la prótesis y que los gastos de reparación correrían por cuenta del paciente salvo durante el periodo de

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    Descripción original:

    COLEGIO ODONTOLÓGICO DEL PERÚ

    Derechos de autor

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRTESIS FIJA

    Yo ................................................................................................ (como paciente), con DNI


    No. ..........................., mayor de edad, y con domicilio en ..
    ..........................................................................................................................................................
    o Yo ............................................................................................ con DNI No. .................,
    mayor de edad, y con domicilio en ..
    .................................................................................................... en calidad de representante legal
    de ..
    DECLARO
    Que el Cirujano Dentista ...
    me ha explicado que es conveniente en mi situacin proceder a realizar el tratamiento de
    prtesis dental, dndome la siguiente informacin:
    Que para realizar un tratamiento de prtesis dental se me ha explicado la necesidad de tallar los
    dientes pilares de la prtesis, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximacin excesiva a
    la cmara pulpar (nervio) que nos obligara a realizar un tratamiento de endodoncia y en algunos
    casos si el mun queda frgil, a realizar un espigo de fibra o colado.
    Tambin se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa para evitar el
    desarrollo de gingivitis y secundariamente enfermedad periodontal.
    Asimismo, se me informa sobre la importancia de visitas peridicas (en principio anuales) para
    controlar la situacin de la prtesis y su entorno.
    Por otro lado se me ha aclarado que existe la posibilidad de fractura de cualquier componente de
    la prtesis,que implique la reparacin o el cambio total de la misma. Si ocurre dentro del
    periodo de garanta pactado, siempre y cuando se deba al uso adecuado de la prtesis
    (masticacin de alimentos), la restauracin ser asumida por mi dentista, de lo contrario los
    gastos de reparacin y honorarios sern asumidos completamente por mi persona
    He comprendido lo explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas
    las dudas que se me han planteado, y la informacin complementaria que le he solicitado.
    Me queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
    revocar este consentimiento.
    Estoy satisfecho con la informacin recibida y he comprendido el alcance y riesgos de este
    tratamiento, y en por ello,
    DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de prtesis fija.
    En Lima, a .........................de ...............................................de.........................

    El Paciente o
    Representante Legal

    El Cirujano Dentista
    COP ..

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