tos

manejo de

tos
Resumen Summary

La tos es uno de las causas ms frecuentes de consulta en pedia- Acute cough is one of the most frequent causes of medical visit in
tra. En la mayora de los casos, sta se resuelve espontneamente. pediatric consult. In most cases, it resolved spontaneously. Cough
Denominamos tos a aquel reflejo de proteccin de la va area is defined as a protection reflex of the airway which primary
cuya funcin es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares. function is the clearance of secretions and cellular debris. It can

aguda
Se puede clasificar a la tos por su duracin, por su carcter, hora be classified by its duration, characteristics, time of presentation,
de presentacin, edad del nio y origen. La tos aguda en pediatra childs age, and by its source. Pediatric acute cough is considered
se considera aquella que dura menos de 3 semanas y hasta en un one that last less than 3 weeks, and up to 75% of the cases is
75% es causada por virus respiratorios. Si el paciente luce mal o caused by viral infections. If the patient looks really ill, or toxic, or if
txico o si hay sospecha de infeccin respiratoria baja, se prefiere lower tract infection is suspected, it has to be referred to a pedia-
referir al paciente a un centro de 3er nivel. El tratamiento debe de tric center for its treatment. The treatment must be aimed to treat
ser enfocado a tratar la causa. Se han utilizado diversos frmacos, the leading cause. Several drugs have been used, currently the
y actualmente los ms utilizados son los expectorantes, y de es- most widely used are the expectorants, and of these, ambroxol
tos el que ha demostrado tener un mayor beneficio sobre otros y has demonstrated greater benefits over others and besides being
adems de ser un frmaco seguro es el ambroxol. Actualmente el a safe drug compared to others. Nowadays ambroxol remains a
ambroxol sigue siendo una herramienta teraputica para nios que therapeutic and safe tool for children attending with acute cough.

en pediatra
cursan con cuadros de tos aguda.

Introduccin respiratorio superior.1 Si bien, es un sn-

toma que preocupa mucho a los padres,
modifica la dinmica familiar y disminuye
La tos aguda
la calidad de vida de los nios 2, es muy en pediatra se
La tos, como sntoma, es una de las cau- frecuente que se presente la automedi-
sas ms frecuentes de consulta en edad cacin y uso de frmacos, as como de considera aquella
peditrica, la gran mayora de los casos remedios caseros, los cuales resultan
se resuelve de manera espontnea. Se innecesarios e intiles para este padeci- que es causada en
estima que un 35-40% de los nios en miento y en ocasiones pueden poner en
edad escolar tosen incluso 10 das des- riesgo la vida del paciente.3 un 75% por virus
pus de haber contrado un resfriado y
hasta un 10% de stos, lo hacen hasta respiratorios
25 das posterior a la infeccin del tracto Desarrollo del Tema

Qu es la tos? La tos es un reflejo de capsaicina.4 Las primeras responden a

proteccin de la va area cuya principal estmulos mecnicos o qumicos presen-
funcin es el aclaramiento de secreciones tes en la va respiratoria. Las fibras C con-
Dr. Ral Dorbeker Azcona y detritus celulares, haciendo ms eficaz tienen neuropptidos y son sensibles a la
la accin mucociliar. Es un sntoma comn estimulacin qumica ms que a la me-
Mdico Pediatra
en enfermedades respiratorias y puede cnica.5 El reflejo de tos posee estmulos
ser desencadenada al estimular recepto- aferentes vagales del glosofarngeo o tri-
res localizados en la va area respiratoria, gmino, y se distingue por centralizacin
estos pueden ser estimulados por virus, en el tallo cerebral y modulacin cortical;
bacterias, toxinas, aeroalergenos y qumi- su actividad motora eferente involucra a
cos. Existen 2 tipos de fibras aferentes: 1) los msculos respiratorios. La sensibilidad
receptores irritantes de rpida adaptacin del reflejo de tos puede ser modulada
y receptores irritantes de lenta adaptacin farmacolgicamente, como con los inhi-
y; 2) fibras C no mielinizadas sensibles a bidores de enzima convertidora de an-

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 giotensina, o por enfermedad, como las tos aguda aquella que dura menos de 3 La tos aguda en pediatra se considera
infecciones virales respiratorias, asma o semanas, y generalmente es causada por aquella que dura menos de 3 semanas,
enfermedad por reflujo gastroesofgico.6 procesos infecciosos o post infecciosos.7 se presenta en infecciones respiratorias
Finalmente la tos se produce con la esti- La tos en la edad peditrica puede ser superiores o bronquitis viral. stas entida-
mulacin de stos receptores y se puede clasificada dentro de 3 categoras: des representan un 75% de los episodios
producir la tos de manera subconsciente de tos aguda y se resuelven de 1 a 3
o de manera consciente.7 La tos puede Nio sano: aquellos que tienen semanas en al menos 90% de los ca-
clasificarse por su duracin (aguda o cr- tos sin presentar infecciones sos. Un nio en edad preescolar o escolar
nica) Por su carcter (seca o hmeda), respiratorias. Est establecido promedio puede llegar a presentar de 3 a
hora de presentacin (diurna o nocturna), que pueden llegar a tener en 8 cuadros de tos al ao, incrementndose
edad del nio y origen (especfica e ines- promedio 11 eventos de tos al en invierno.10
pecfica)7, sin embargo estas categoras da y empeoran con infecciones
se traslapan, por lo que es de vital impor- respiratorias. Hay 2 preguntas clave que hay que rea-
tancia averiguar: lizarse cuando se valora a un paciente
peditrico con tos aguda: Cuadro 1. Caractersticas de la tos en Pediatra
Duracin de la tos: menos a Tos especfica se debe a una
3 semanas aguda, de 3 a 8 causa en especfico (ERGE, Hay signos y sntomas de una infec-
semanas subaguda, ms de 8 bronquietasias asma) cin respiratoria inferior (dificultad res- Caractersticas de la tos Origen posible
semanas crnica. Generalmente piratoria, sibilancias, estertores crepi-
la tos aguda y subaguda es tantes, hipoventilacin, dolor torcico)? Recin nacidos y lactantes
causada por cuadros infecciosos Tos aislada inespecfica: tos
virales y no requieren seca persistente sin ningn otro El paciente luce mal (fiebre alta, luce Perruna o metlica Croup o laringomalacia o alteraciones anatmicas de la va area
Seca, staccato Clamidiofilia
mayores investigaciones sntoma respiratorio agregado, la txico, deshidratado, mal perfundido)10 Hmeda, productiva Bronquitis bacteriana prolongada, sinusitis
complementarias, mayora post virales.
generalmente.8 Si llegara a presentar alguna respuesta
positiva a stas preguntas deber re- Preescolares y escolares
ferirse a un hospital peditrico ya que Perruna o metlica Croup
Calidad de la tos pudiera requerir atencin especializada. Espasmdica-paroxstica Asma, sndrome coqueluchoide
Denominamos Tambin est justificado referir al pedia- Hmeda, productiva Bronquitis Bacteriana prolongada, sinusitis
tra en las siguientes condiciones: (vase
Tos seca o hmeda: la tos tos a aquel reflejo Cuadro 1) Adolescencia
hmeda se asocia a secreciones
bronquiales, y se asocia a asma de proteccin Tos caracterstica Perruna o metlica Habitual-psicognica
y exposicin a tabaco.9 Espasmdica-paroxstica Asma, sndrome coqueluchoide
de la va area Los pediatras comnmente reconocen
Hmeda, productiva Neumona-bronquitis bacteriana prolongada-sinusitis

Tos nocturna: caracterstica

cuya funcin es ciertos tipos de tos como metlica o pe-
rruna (Croup o laringomalacia), tos corta- Adaptado de Sacre-Hazouri JA. Tos crnica en pediatra. Revisin y anlisis. Rev Alerg Mex 2010;57(5):135-145.
del asma el aclaramiento da (infeccin por chlamydia) o paroxstica
(pertussis)
de secreciones y
Edad del nio: diferentes Aspiracin de cuerpo extrao Una vez identificado la probable causa del infecciosos, cuando sea el caso. Se debe procesos infecciosos en comparacin
agentes causales de acuerdo a detritus celulares episodio de tos aguda en pediatra, y des- de orientar a los padres las caractersticas con difenhidramina y placebo, adems,
la edad Incluso con la sospecha cartado patologa crnica (asma, fibrosis del padecimiento y su evolucin natural mejora la calidad de sueo. Los autores
qustica, bronquiectasias, inmunodeficien- as como el riesgo y complicaciones de la reportaron como segura y se concluy
Tos que no mejora a partir cias, enfermedad por reflujo gastroesof- medicamentos de venta libre (como la que era mejor su uso que el no tratar.12
Dentro del abordaje de la tos en pediatra, de la 3ra semana gico) as como cualquier complicacin, codena o pseudoefedrina) ya que es-
es importante establecer la edad de inicio, hay que establecer el tratamiento. tos son potencialmente txicos y su uso El uso de ambroxol se ha usado desde
tipo de tos, predominio de horario, des- Considerar que algunos episodios de indiscriminado puede producir eventos hace dcadas, con buenos resultados,
encadenantes, acompaantes (sibilancias, tos postinfecciosa, pueden llegar a durar El tratamiento debe de ir enfocado a tra- adversos incluso se han reportado defun- adems de ser un frmaco muy seguro
por ejemplo). Tambin es importante cla- varias semanas. Tambin hay que distin- tar la causa como tal. Si bien, sabemos ciones.11 y es bien tolerado. Sus efectos son: pro-
sificar a la tos de acuerdo al tiempo de guir si se trata de un nuevo cuadro o del que la mayora cuadros son causados mueve la eliminacin de moco, facilita la
evolucin, ya que en gran parte podemos previo, y en caso de tratarse del cuadro por agentes virales, el manejo debe de En un meta-anlisis se demostr que el expectoracin, y mejora la tos productiva,
determinar su origen y eso nos oriente a previo, es importante valorar si el paciente ir encaminado a aliviar y/o mejorar los uso de miel de abeja, mejora la severi- posee actividad antiinflamatoria y antioxi-
establecer tratamiento. Se entiende como ha mostrado alguna mejora o no.8 sntomas producidos por stos agentes dad y la duracin de la tos asociada a dante, y efecto anestsico local por me-

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 dio de bloqueo de los canales de sodio, bibliografa
el cual se cree que puede beneficiar en
procesos infecciosos agudos.13 1 Goldsobel AB, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J Pediatr
2010;156(3):352-358.
En un meta-anlisis se encontr que el
uso de mucolticos, como el ambroxol, 2 Marchant JM, Newcorribe PA, Juniper EF, Sheffield JK, et al. What is
son los nicos frmacos de venta libre the burden of chronic cough for families? Chest 2008;134:303-309.
recomendados para el manejo de tos
secundaria a procesos infecciosos, tanto 3 US Food and Drug Administration Nonprescription Drug Advisory Com-
por su eficacia, como por su seguridad.14 mittee. Cold, cough, allergy, bronchodilator, antiasthmatic drug products
for over-the-counter human use, October 18 and 19, 2007. Available
La posologa del ambroxol from: www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4323b1-02-
FDA.pdf. Accessed September 21,2008.
recomendada es cada 6-8hrs,
dependiendo la severidad de la tos, 4 Widdicombe JG. Afferent receptors in the airways and cough. Resp Phy-
y la dosis mxima recomendad en siol 1998;114:5-15. (CHOW 5.)
pediatra es en nios de 2 a 5 aos:
5 Karlsson JA. The role of capsaicin sensitive C-fiber afferent nerves in the
22.5mg/da; de 6 - 12 aos: 45
cough reflex. Pulm Pharmacol 1996;9:315-21.(CHOW 7.)
mg/da; y en mayores de 12 aos:
90 mg/da. 6 OConnell F, Thomas VE, Studham JM, Pride NB, et al. Capsaicin cough
sensitivity increases during upper respiratory infection. Respir Med
1996;90:279-286.

Conclusiones 7 Sacre-Hazouri JA. Tos crnica en pediatra. Revisin y anlisis. Rev Alerg
Mex 2010;57(5):135-145.

8 Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie SA, et al. British Thoracic
La tos es una causa de motivo de Society Guidelines: recommendations for the assessment and manage-
consulta importante a cualquier ment of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl III):iii1-15.
edad, sobre todo en la edad pedi-
trica. Generalmente los cuadros son 9 Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: protracted
causados por procesos infeccio- bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr
sos, y de stos virales. El tratamien- Pulmonol 2003;36:73-75.
to debe de ir enfocado a las causas
desencadenantes. Dentro de los 10 Srivastava A, Bhatt J. Management of Childhood Cough. BJFM. 2014
frmacos que han demostrado tener (4);24-28
utilidad clnica, adems de ser frmacos
seguros, son los mucolticos, y de stos el 11 Food and Drug Administration, Division of Drug Risk Evaluation. Non-
ambroxol ha sido utilizado durante d- prescription Drug Advisory Committee meeting: cold, cough, allergy,
cadas con adecuados resulta- bronchodilator, antiasthmatic drug products for over-the-counter human
dos, y con la seguridad que use. 2007:29. Memorandum
otros productos de venta
libre no proporcionan, 12 Honey foracutecoughinchildren. Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita
por lo que lo convierte A, Udoh EE. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 23;(12)
en un frmaco que
puede llegar a usar- 13 Ambroxolin the 21st century: pharmacological and clinical update. Maler-
se durante el trata- ba M, Ragnoli B. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008 Aug;4(8):1119
miento de cuadros 29. doi: 10.1517/17425255.4.8.1119 . Review.
de tos aguda en
la edad peditrica 14 Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to
de manera eficaz y antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Chang CC, Cheng
segura. AC, Chang AB. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3

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