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    Esquema de La Historia Clínica

    Cargado por

    Castillo Lisbeth
    El documento presenta la estructura estándar para una historia clínica, incluyendo secciones para datos legales e identificación del paciente, datos generales, motivo de consulta, antecedentes personales, revisión por sistemas y órganos, y antecedentes soci personales. Proporciona detalles específicos sobre la información que debe incluirse en cada sección, como antecedentes obstétricos, quirúrgicos, alérgicos y familiares, así como hábitos de vida y condiciones socioeconómicas.

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    Esquema de La Historia Clínica

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    Castillo Lisbeth
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    El documento presenta la estructura estándar para una historia clínica, incluyendo secciones para datos legales e identificación del paciente, datos generales, motivo de consulta, antecedentes personales, revisión por sistemas y órganos, y antecedentes soci personales. Proporciona detalles específicos sobre la información que debe incluirse en cada sección, como antecedentes obstétricos, quirúrgicos, alérgicos y familiares, así como hábitos de vida y condiciones socioeconómicas.

    Descripción original:

    Esquema de la Historia Clínica según Seidel.

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    Castillo Lisbeth
    El documento presenta la estructura estándar para una historia clínica, incluyendo secciones para datos legales e identificación del paciente, datos generales, motivo de consulta, antecedentes personales, revisión por sistemas y órganos, y antecedentes soci personales. Proporciona detalles específicos sobre la información que debe incluirse en cada sección, como antecedentes obstétricos, quirúrgicos, alérgicos y familiares, así como hábitos de vida y condiciones socioeconómicas.

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    Esquema de la Historia Clnica

    1. DATOS LEGALES:
    Fecha
    No. de Historia Clnica
    Hora
    Institucin
    Nombre del Estudiante
    Carn

    2. DATOS GENERALES
    Nombre
    Edad
    Edad aparente:
    Gnero
    Estado Civil
    Lugar de Procedencia
    Lugar de Residencia
    Ocupacin
    Etnia o raza
    Religin
    Escolaridad

    3. MOTIVO DE CONSULTA

    4. HISTORIA DELA ENFERMEDAD

    5. Antecedentes
    ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:
    Obligatorio en nios menores de 5 a 12 aos
    Prenatales:
    -Salud de la madre
    -Cuidados prenatales
    -Enfermedad o dolencias concretas
    -Frmacos, vitaminas, hormonas, dieta y nutricin
    -Calidad de movimientos fetales, tiempo y duracin
    -Estado emocional y conducta
    -Exposicin a radiaciones
    -Consumo de drogas
    Natales:
    -Duracin del embarazo
    -Lugar de parto
    -Parto: Inducido o espontneo, duracin, analgesia o anestesia y
    complicaciones.
    -Alumbramiento: presentacin, frceps, extraccin con vaco, parto
    espontneo o cesrea.
    -Estado del lactante: momento del llanto.
    -Peso al nacer.
    Posnatales:
    -Anomalas congnitas: estado del beb en el hospital, necesidad de
    oxgeno, color, alimentacin, vigor, llanto. Duracin en el hospital y si fue
    dado de alta con la madre.
    -Primer mes de vida: ictericia, color, vigor, llanto, convulsiones y otras
    enfermedades.
    -Grado del primero vnculo: relacin de padres con el lactante.
    -Sentimiento de madre: estado de nimo de la madre, depresin post
    parto.
    Crecimiento y Desarrollo
    -Sujetar cabeza erecta sentado, sentarse solo, estar de pie, caminar sin
    apoyo, palabras, frases, vestirse solo.
    -Colegio.
    -Crecimiento: altura, peso, peso respecto a la edad.
    --Denticin: primeros dientes, prdida de dientes, dientes permanentes.
    -Desarrollo puberal: nias (mamas, pezones, vello pbico, acn) y nios
    (vello pbico, acn, cambios de voz).
    -Enfermedades transmisibles, lesiones, hospitalizaciones.
    Inmunizaciones
    Inmunizacin completa con vacunas como: polio, difteria, tos ferina,
    hepatitis A, hepatitis B, sarampin, BCG (al nacimiento) y DTP (2, 4 y 6
    meses).
    Alimentacin
    Frmula (qu tipo, preparacin, cantidad ofrecida, cantidad aceptada,
    frecuencia de alimentacin y ganancia de peso) y lactancia materna (tipo
    de leche, ingesta diaria, preferencia de alimentos, capacidad de comer solo,
    variantes culturales).
    Hbitos
    Adaptacin escolar, masturbacin, morder as uas y rabietas.

    ANTECEDENTES GINECOLGICOS:
    Regularidad
    Cantidad de Flujo, duracin, dismenorrea.
    Fecha de la ltima regla (FUR)
    Sangrado nter menstrual.
    Prurito
    Fecha de ultimo frote de Papanicolaou
    Frecuencia de relaciones sexuales
    Dolor durante el coito
    Dificultad sexual
    Infertilidad
    Libido

    ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
    Gestaciones
    Partos
    Abortos (no ms de 20 semanas)
    Cesreas
    Hijos Vivos
    Hijos Muertos
    Especificar: sexo, fecha, peso, tipo de parto.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

    Antecedentes Personales Mdicos


    Antecedentes personales quirrgicos
    Cuando
    Antecedentes traumatolgicos: Cuando
    Quien
    Accidentes Quien
    Lugar
    Traumatismos Lugar
    Tratamiento
    Fracturas Tratamiento
    Transfusiones de Sangre Alivio o
    Alivio o
    Complicacin
    Antecedentes alrgicos: Complicacin
    o Medicamento
    o Alimentos
    o De contacto con la piel
    o Picadura de insecto

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

    6. ANTECEDENTES SOCIOPERSONALES (PSICOSOCIALES O PERFIL


    SOCIAL)

    Datos Personal
    Entorno durante la juventud
    Situacin civil de los padres
    Clase socioeconmica
    Etnia
    Educacin
    Estado Civil
    Satisfaccin en la vida
    Fuentes de estrs o esfuerzo

    Hbitos
    Adicciones
    Dieta y nutricin
    Bebidas con cafena

    Autocuidados:
    Ejercicio (tiempo y tipo)
    Exploracin mamaria/ testicular
    Remedios caseros
    Terapias complementarias o alternativas

    Antecedentes Sexuales
    Actividad Sexual
    Preocupacin por sentimientos y actuacin sexual
    Frecuencia de Relaciones Sexuales
    Capacidad de alcanzar orgasmo
    Nmero y Variedad de parejas
    Prcticas sexuales especficas
    Mtodo anticonceptivo
    5P: parejas, prcticas, proteccin frente a ETS, prevencin de
    embarazo.

    Condiciones de Vida hogarea


    Hacinamiento (alojamiento, personas que habitan ah).
    Estado econmico
    Tipos de muebles
    Animales y salud de estos
    Ocupacin
    Descripcin del trabajo habitual
    Cambios de trabajo-lista
    Condiciones laborales y horas de trabajo
    Esfuerzo fsico y mental
    Duracin del Empleo
    Exposiciones (frio, calor y toxinas industriales) y dispositivos
    necesarios.

    Ambiente
    Viajes y exposicin a enfermedades
    Residencia en trpicos
    Fuentes de infeccin, y suministro de agua y leche

    Religin
    Prescripciones religiosas relativas a alimentos
    Atencin mdica y necesidades espirituales

    Servicio Militar
    Fecha
    rea Geogrfica

    Coste de la Asistencia
    Transporte y recursos disponibles del paciente
    Cobertura del servicio mdico
    Proveedor de atencin primaria
    pauta habitual de bsqueda en la atencin sanitaria

    7. REVISION POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

    Sntomas Generales
    Fiebre
    Escalofros
    Malestar
    Fatiga
    Cabeza y Cuello
    Cefalea (con localizacin)
    Mareo
    Prdida de conciencia
    Ojos
    Agudeza visual
    borrosidad
    Fotofobia
    Odos
    Acufenos
    Vrtigo
    Tinnitus

    No#. De Folio

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