Protocolo MANEJO DE LA VIA AEREA EN PACIENTE CRITICO del

Hospital San Camilo

Felipe Crcamo Parra
Anestesilogo del Hospital San Camilo de San Felipe

Introduccin.
El posicionamiento de un tubo endotraqueal, ms que un evento, es un proceso
que comienzo al momento de tomar la decisin de la intubacin del paciente, y
finaliza una vez que dicho paciente est siendo provisto de una ventilacin
efectiva. Dicho proceso cuenta con varios pasos intermedios, todos ellos
susceptibles de error (Figura 1), siendo asociado a un alto porcentaje de
complicaciones respiratorias y hemodinmicas.
El NAP4 ha postulado que de las complicaciones en el manejo de la va area,
el 85% se debe a factores que pudieron haberse evitado, por lo que
progresivamente se ha expandido la idea de crear protocolos y listas de
chequeo en este proceso en distintos escenarios, parar organizar y minimizar
las fuentes de error.

Fig 1. Proceso de Intubacin:

Periodo Pre-intubacin: Preparacin Premedicacin Preoxigenacin
Periodo de Intubacin: Parlisis e induccin Posicionamiento del tubo
Periodo Post intubacin: Manejo postintubacin

Dirigido a:
La implementacin de estas guas est dirigida al manejo de la va area de
todo paciente con indicacin de intubacin de emergencia dentro del Hospital
San Camilo.
Objetivos generales

Organizar el proceso de intubacin

Minimizar las fuentes de error en el proceso de intubacin

Objetivos especficos

Mejorar la tasa de intubacin al primer intento

Disminuir al mximo la incidencia de hipoxemia
Reducir al mnimo las complicaciones cardiovasculares
 Minimizar el nmero de intentos de intubacin

Manejo de la va area en paciente crtico: Descripcin

PLAN A: Intubacin orotraqueal.
Sin duda alguna, el tubo orotraqueal es el dispositivo que ms se adapta a los
requerimientos de un paciente con indicacin de ventilacin mecnica, por lo
que en la gran mayora de los casos se considerar dicho dispositivo como la
primera opcin.
Se ha diseado un checklist con la intencin de disminuir las fuentes de error al
mnimo.
Check-List Preintubacin:
Esta lista de chequeo considera todas las los implementos deben
prepararse y todas las modificaciones que deben hacerse previo a la induccin
del paciente.
Evaluacin de la va area.
El manejo de la va area puede ser especialmente difcil en el contexto
de paciente crtico, por lo que la valoracin de esta dificultad debe realizase
previo a cada intubacin. Escalas de valoracin hay muchas. Aqu se adjuntan
dos escalas de valoracin descritas en la literatura.

LEMON para laringoscopia difcil.

Look externally - Barba, micrognatia, cuello corto y grueso,
dientes prominentes, trauma facial o sangramiento desde la va area.

Evaluar con 3-3-2 rule distancia Inter-incisivos <3 dedos de

ancho, distancia tiroidomentoniana < 3 dedos de anchodistancia esterno-
hyodea < 2 dedos de ancho.

Mallampati - 3

Obstruction/Obesity presencia de cualquier obstruccin de la va

area.

Neck immobility masas, radiacin cervical, malignidad o

estabilizacin manual por sospecha TRM.

MOANS para ventilacin con mscara facial difcil.

Mask seal (Sello facial).

Obesidad/obstruccin.
 Age >55 (Edad >55).

No teeth (Edentado).

Stiff/non-compliant lungs or Sleep apnoea (SAHOS o disminucin

de la elasticidad pulmonar).

RODS para la insercin de un supragltico dificultosa.

Restriccin de la apertura bucal.

Obstruccin.

Distorsin de la va area- Ciruga, tumor, absceso o radiacin.

Stiff/non-compliant lungs. (SAHOS o disminucin de la elasticidad

pulmonar)

SHORT para acceso cervical anterior dificultoso.

S Cirugas previas, cuello corto o distorsionado.
Hematoma o absceso.
Obesidad.
Radioterapia cervical.
Tumores cervicales.

El segundo es el sistema de puntaje de MOCHA, con un puntaje de corte de 3

puntos.

Tabla 6. MACOCHA score

Puntaje
Factores del paciente
Mallampati III o IV 5
SAHOS 2
Movilidad cervical disminuida 1
Apertura bucal < 3 cm 1
Factores de la patologa
Coma 1
Hipoxemia severa (SatO2<80%) 1
Factores del operador
No anestesilogo 1
total 12
La verdad es que estos mtodos poseen una sensibilidad y especificidad baja,
sin embargo, lo importante de esto, es que si se sospecha la dificultad, se debe
planificar el manejo como tal.
Si no se sospecha dificultad, se sugiere el manejo de la va area por dos
operadores, pero si se sospecha la dificultad, la presencia de dos operadores es
mandatorio.
Cuando sea enfrentada una va area probablemente difcil, siempre debe
considerarse la alternativa de estrategia de intubacin vigil, pero siempre
asesorada por un experto, idealmente el anestesilogo de turno.

Posicin del paciente:

La posicin de ideal para la intubacin es elevar la cabeza entre 20-30, para
optimizar la respuesta a las maniobras de preoxigenacin, adems de disminuir
por gravedad el riesgo de regurgitacin y aspiracin. Se debe generar tambin
una posicin de olfateo, en busca de una mejor exposicin gltica y finalmente,
elevar las extremidades para evitar la prdida brusca de precarga al momento
de hacer la induccin, como se muestra en la figura 2.

Fig. 2. Posicin recomendada para la intubacin. Elevacin del dorso a

20-30, con posicin de olfateo y elevacin de las extremidades.
Optimizacin fisiolgica del paciente.
Este punto tiene por objetivo alcanzar las mejores condiciones que nos lo los
permita el paciente, por lo que necesitamos primero que nada aumentando el
tiempo de apnea seguro mediante tcnicas de preoxigenacin, y realizar una
co-carga con 500 mL de cristaloides durante el procedimiento buscando evitar
la hipotensin, la que es una complicacin muy frecuente en este tipo de
pacientes. Este ltimo punto debe manejarse con cuidado en pacientes con
EPA o Shock cardiognico, en donde, no necesariamente de exceptuarse, sino
valorar clnicamente si el paciente se sospecha que ser respondedor a
volumen.
Preoxigenacin:
La preoxigenacin es una tcnica utilizada para aumentar el tiempo de apnea
seguro, siendo recomendado su uso siempre que sea posible realizarla.
Se debe preoxigenar con bolsa-mascarilla (AMBU) con flujo de 15 lts/min, desde
la red central, por 3 minutos en posicin de elevacin del dorso de 20 en
relacin al tronco (figura 2). Es altamente recomendable utilizar en asociacin
una tcnica de preoxigenacin apneica con una cnula nasal con 15 lts/min,
desde una segunda fuente de oxgeno (baln auxiliar) iniciada en conjunto con
la preoxigenacin con bolsa-mascarilla y finalizada una vez comprobada la
intubacin.
Monitoreo.
Todo paciente debe monitorizarse previo al manejo de la va area por lo
menos de manera no invasiva, para detectar y tratar las complicaciones
relacionados a ste, mientras que la monitorizacin invasiva debe considerarse
de acuerdo a la urgencia de la indicacin de intubacin, no obstante, es
altamente recomendable contar por lo menos con una lnea arterial siempre
que se pueda.
El uso de capnografa es un mandatorio para la deteccin de la intubacin
traqueal o esofgica.

Equipo:
La ausencia de un carro de va area difcil, falta de equipamiento y la
inexistencia de planes alternativos son una importante fuente de error, por lo
que es indispensable asegurarse que se dispone de todos los materiales
necesarios para el manejo de la va area previo a la induccin.
Los materiales se pueden agrupar en 5 segmentos:
Fuente de Oxigenacin: Idealmente dos. Hay que comprobar tanto el
funcionamiento de la fuente central, como una alternativa (baln alternativo).

Fuente de Ventilacin: Comprobacin de la bolsa-mascarilla, pero adems del

ventilador mecnico, necesario para el manejo post intubacin.

Fuente de aspiracin: Indispensable, pensando en la probabilidad de encontrar

secreciones, sangre o vmito en la cavidad bucal.
Drogas: Necesarias para realizar un induccin de secuencia rpida. Basado en
un Inductor y un Relajante neuromuscular:

Premedicacin: altamente sugerida en todos los pacientes, mandatorio en

pacientes con sospecha de aumento de la PIC como TEC o ACV.

Fentanil 1-2 mcg/min ev

Inductor:
Ketamina 2 mg/Kg ev
Etomidato 0.6 mg/Kg

Relajo Neuromuscular:
Succinilcolina 1 mg/Kg
Rocuronio 1 mg/Kg

Materiales de manejo de la va area: previo a la induccin de la hipnosis, es

indispensable tener todos los implementos para su manejo. En la figura 1 se
resume los materiales sugeridos en la implementacin de un carro de va area
difcil.

Drogas para el manejo post intubacin:

 Debe planificarse con anticipacin un plan de manejo postintubacin basado en
3 pilares.
i. Corroboracin de la intubacin: hay que buscar dos signos de manera
activa.
a. Visualizacin del paso del tubo a travs de las cuerdas
siempre que se pueda
b. El uso de capnografa es mandatorio en todo paciente.
ii. Plan de ventilacin mecnica: estrategia de ventilacin protectora
a. Volumen tidal: 6 mL/kg
b. PEEP: 5 cm H2O
c. FR: 15 respiraciones/min
d. Presin Plateau < 30 cm H2O
e. FiO2 100%
Posteriormente se debe titular los parmetros de ventilacin segn
condicin clnica y gases arteriales.
iii. Apoyo hemodinmico:
a. Noradrenalina dilucin 16 mg/250 mL. Iniciar infusina
mL/hr, luego titular de acuerdo a respuesta clnica
Considerar otro vasoactivo si se piensa que la condicin especfica del paciente
se beneficiar de ste.

Brief:
Finalmente, pero no menos importante, hay que hacer un pequeo resumen de
las estrategias, verbalizarlas y explicarlas, adems de distribuir roles y
responder todas las dudas del equipo, con la finalidad de que este
procedimiento se convierta en un proceso fluido exento de complicaciones.

Checklist preintubacin
Intubacin. Evaluacin de la va area

Predictores de va area difcil SI/NO

Posicin del paciente

Posicin ptima para preoxigenacin y laringoscopia

Optimizacin Fisiolgica

Aspiracin de SNG CHECK

Preoxigenacin con Bolsa-Mascarilla CHECK

Equipo

Fuente de O2 (2) CHECK

Monitoreo
Aspiracin CHECK
Monitoreo (EKG, SatO2, PANI) CHECK
Cnulas NF - OF CHECK
 Drogas
Drogas de Emergencia
Va Venosa Permeable CHECK CHECK

Premedicacin CHECK Atropina

Fentanil 1-2 mcg/Kg Epinefrina

Intubacin:
Drogas de Induccin CHECK

Brief: Delegar Roles, Verbalizar plan A/B/C, resolver dudas del

Una vez realizado el chequeo preintubacin, la primera aproximacin ser la

bsqueda de la intubacin orotraqueal mediante laringoscopa directa. Si esta
tcnica es exitosa, se proceder al manejo post intubacin.
Ahora bien, si la primera laringoscopa es fallida, se permite una segunda
laringoscopa, siempre y cuando existan modificaciones que aumenten la
posibilidad de intubar, como lo son manipulacin de la laringe (Maniobra de
BURP), utilizacin de dispositivos de apoyo como conductores, o gum elastic
Bougie, aspiracin de secreciones o sangre de la cavidad bucal, o si la
intubacin fall con una mala seleccin del tamao del tubo. Si se dispone de
un videolaringoscopio, se puede intentar la intubacin mediante este mtodo.
Es importante limitar el nmero de laringoscopias, debido a su relacin directa
con el aumento de complicaciones relacionadas, y por ende la morbimortalidad
del paciente. Por lo tanto, si despus de dos laringoscopias, o una tercera
laringoscopia por otro operador experto en el manejo de la va area, se debe
declarar como Intubacin Fallida y pasar rpidamente al PLAN B, que se
detalla a continuacin.

PLAN B: Mantencin de la oxigenacin.

CNF: Cnula nasofarngea

COF: Cnula orofarngea

Una vez declarada la intubacin fallida, debe solicitarse inmediatamente la

ayuda de un segundo operador si es que no se haba hecho previamente. No
obstante, los esfuerzos deben avocarse ahora a mantener la oxigenacin del
paciente por mtodos alternativos a la intubacin, como lo son la ventilacin
con mscara facial o ventilacin con dispositivos supraglticos. Se
considera ambos igualmente efectivo, por lo que se puede comenzar con un
mtodo u el otro, sin embargo, al igual que la intubacin, se limitan los intentos
a dos por cada dispositivo y si estos intentos no son efectivos, se debe alternar.
Es importante mencionar, que cuando se opte por los supraglticos, la
recomendacin internacional es la utilizacin de supraglticos de segunda
generacin (Proseal, Supreme, i-gel) debido a que otorgan una mayor
seguridad frente a la regurgitacin y aspiracin, dando, adems, una mayor
versatilidad en la ventilacin.
en la figura 2 se puede apreciar una
estrategia en el manejo de la va area
llamado Vortex Approach, en donde con la
realizacin de tres tcnicas bases que son
laringoscopia clsica, ventilacin con mscara
facial y colocacin de supraglticos, con dos
intentos por cada tcnica, se podrn manejar
el 99% de las vas areas que enfrentemos.
En el protocolo local del HOSCA se intenta
buscar una aproximacin similar, con una primera aproximacin con
laringoscopia clsica (PLAN A), pero si este falla pasar a una alternancia entre
VMF o supraglticos hasta lograr la ventilacin del paciente.
El plan B puede tener dos desenlaces probables. El primero, que se logre la
ventilacin por uno de los mtodos descritos, en donde el paso siguiente ser
Detenerse y pensar para resolver cual ser el mejor mtodo para lograr la va
area definitiva del paciente, como podra ser por ejemplo, la intubacin con
fibroscopa a travs de la mscara larngea, o la colocacin de un acceso
anterior del cuello. (En el apndice 1 se adjunta la tcnica de intubacin a
travs de mascara larngea.)
El segundo desenlace es que stas tcnicas fallen, declarando un estado de No
puedo Intubar, No puedo Ventilar, que ocurrir en < 1% de los pacientes,
pero que constituye una emergencia. Una vez declarado esto se debe avanzar
al PLAN C.
PLAN C: Va area de emergencia

El plan C es un ltimo recurso, que busca acceder de emergencia a la va area

mediante un acceso anterior del cuello. En este protocolo se sugiere hacerle
mediante una cricotiroidotomia de emergencia. Tcnicas para realizar este
procedimiento existen muchas, con distintos sets, sin embargo en el apndice
2 se adjunta la tcnica de cricotiroidotomia con bistur recomendada por la
Difficult Airway Society en sus guas del 2015.

Protocolo de manejo de la va area de paciente critico HOSLA 2015.

Protocolo completo, mostrando la sucesin de pasos entre el PLAN A, PLAN B y
PLAN C, con sus respectivos posibles desenlaces. Es importante recalcar que se
deben declarar en voz alta los desenlaces, y avanzar de un plan a otro de
manera temprana, para evitar complicaciones graves en los pacientes.
Equipamiento real versus equipamiento recomendado.
Este protocolo est basado en equipamientos que no estn actualmente
disponible en las distintas unidades de paciente crtico, no obstante, las
recomendaciones internacionales son claras en este punto, en donde NO hay
que subvalorar el manejo de la va area y trabajar con lo que se puede, sino
ms bien se han sentado niveles bsico de calidad lo que comprende un
equipamiento mnimo recomendado que comprende la formacin de un carro
de va area difcil con mscaras larngeas de segunda generacin y la
incorporacin de videolaringoscopios.
Es por esto que queda en manos de las distintas unidades la incorporacin del
equipamiento, la formacin de equipos de trabajo y el entrenamiento continuo
para poder otorgar una atencin de calidad y segura para los pacientes que se
entregan a nuestras manos.
Apndice 1. TCNICA DE INTUBACIN MEDIANTE MASCARA LARINGEA CON
FIBROSCOPIA FLEXIBLE
Intubacin a travs de ML en 2 pasos: Posterior a la colocacin de la mscara larngea, se
introduce el fibroscopio a travs de la ML, hasta la visualizacin de las cuerdas vocales,
ingresando a la trquea. Luego se avanza el tubo (previamente enhebrado en el FB) hasta lograr
la intubacin.
Intubacin
a travs de
ML en 3
pasos:

https://www.youtube.com/watch?v=Apt7jInQx2I.
Se enhebra un catter Aintree (Cook medical ) en el fibroscopio. Luego se introducen ambos a
travs de la ML hasta la visualizacin de las cuerdas vocales, ingresando a la trquea. Bajo
visualizacin directa se avanza el catter Aintree. Posteriormente, se retira el FB, y ML, para
realizar la intubacin por tcnica de Seldinger utilizando el catter Aintree ya posicionado en la
trquea.
Apndice 2. TCNICA DE CRICOTIROIDOTOMA CON ESCALPELO.

Cricotiroidotoma: (A) Identificacin de la membrana cricotiroidea (B) Realizar un corte

transverso en la membrana con un bistur hoja #1 (C) Rotar la hoja en 90 hasta que el filo
apunte a caudal (D) introducir un gum elastic Bougie a travs de la incisin (E) introduccin de
un tubo #6.0 lubricado con tcnica de Seldinger, rotndolo durante su incersin.