Clase 1: Herencia; Factores genticos:

Los genes son los que transmiten las caractersticas de los padres, existen alrededor de
3000 genes, la mitad de los genes provienen del hombre y los da en el espermatozoide, la
mitad de los genes de la mujer en el ovulo. Los genes se encuentran en los cromosomas, son
23 pares; 22 autosomas y 1 cromosoma sexual para un total de 46 cromosomas.
Clasificacin de los genes:
Dominante de penetracin incompleta
Dominante
Recesivo
Los genes se encuentran en los cromosomas y estos estn formados por DNA. Los
cromosomas dominantes de penetracin incompleta hacen la herencia impredecible, son la
mayora. En los genes recesivos, la nica manera en que estos se expresen fenotpicamente es
si son iguales los de ambos padres, tiene que ser homocigoto, ejemplo en la anemia falciforme.
Cmo se producen los espermatozoides y los vulos?
vulos: en el ovario de la RN hay alrededor de 400 mil clulas capaces de producir vulos,
cuando ocurre la menarquia alrededor de los doce aos solo estn la mitad de estas, con
cada ciclo menstrual en la mayora de las mujeres se produce un ovulo, cuando se acaban
las clulas capaces de producir vulos ocurre la menopausia.
Testculos: la primera eyaculacin ocurre alrededor de los 14 aos, el hombre expulsa en
promedio 32 millones de espermatozoides en la eyaculacin.
Meiosis:
Se forman clulas con la mitad de los genes masculinos y femeninos, proceso por el
cual se forman los vulos y los espermatozoides (diferente al resto de las clulas del cuerpo
que se forman por mitosis). Divisin celular en la que el nmero de cromosomas se reduce a la
mitad y se forman los gametos, en la mitosis las clulas hijas son igual a la madre
1ra fase: Se cambia la composicin gentica de la clula (una clula produce 4
espermatozoides con carga diferente).
2da fase:
1er cuerpo polar: Clula pequea que no entra en el proceso celular.
2do cuerpo polar: Muere.
El sexo:
XX: Homocigoto.
XY: Heterocigoto.
Clasificacin de los cromosomas:
Metacntrico: cromosoma cuyo centrmero se encuentra a la mitad del cromosoma.
Submetacntrico: cromosoma cuyo centrmero se ubica de tal manera que un brazo
es ligeramente ms corto que el otro.
Acrocntrico: cromosoma en el que el centrmero se encuentra ms cercano a uno de
los telomeros, dando como resultado un brazo muy corto (p) y el otro largo (q).

La colchicina detiene el proceso en la metafase.

Cuerpo de BARR: es un cromosoma condensado, la mujer siempre tiene uno
funcionando (no siempre es el mismo), el hombre no lo tiene.
El par ms grande de cromosomas es el uno y el ms pequeo el 22; la trisoma 21 es muy
frecuente, no se da en el cromosoma 1 porque sera un aborto debido a que la carga gentica
es mayor; entre el 16 y el 18 pueden vivir, hay menor riesgo de aborto.

Clase 2: Factores ambientales:

Los genes estn ubicados en los cromosomas (Los cromosomas son el primer ambiente
de los genes), cuando ocurre la meiosis estos cromosomas (23 pares) estn dividindose al
mismo tiempo por lo cual pueden ocurrir accidentes, si hay accidentes se daa algo en la
herencia. Los accidentes ms frecuentes son tres:
La perdida
La translocacin
La migracin anormal de todo un cromosoma
La ms frecuente de todas las cromosomopatas es la perdida, en esta a un cromosoma
en la meiosis se le va un pedazo y todos los genes que estaban ah se perdieron, ejemplo. En
ese pedazo que se fue haban 1000 genes y esa persona en vez de tener 30,000 tendr 29,000,
en este caso como son dos genes para un rasgo, se queda uno y sale ese rasgo con un solo gen.
Lo que pasara en la prdida no se puede predecir ya que puede ir desde una persona
fenotpicamente normal o personas con sntomas muy severos como deformidades,
anomalas.
La segunda anomala ms frecuente es la translocacin (esto es antes de que ocurra
la fecundacin, estos son defectos del ovulo o el espermatozoide) aqu el cromosoma al que se
le rompi el brazo en vez de irse se le pega a otro, ahora tendremos dos problemas, los genes
estarn ectpicos por esto la translocacin es ms peligrosa que la perdida (cuando hay
translocacin siempre habr un problema la persona nunca pasa desapercibida), la
translocacin tambin puede ocurrir despus que la persona nace en una mitosis aunque esta
es ms corta.
La tercera es la migracin anormal de todo un cromosoma, debemos tener 46
cromosomas, pero en la meiosis hay un cromosoma que se fue mal, entonces sale una persona
que tiene 47 cromosomas, hay un sndrome que en vez de dos tiene 3, una trisoma, la mas
frecuente es la trisoma 21 pero si ocurre en un cromosoma grande eso es un aborto porque
es mayor la cantidad de genes contenidos en ese cromosoma (Los cromosomas se organizan
de mayo a menor, y se numeran en orden ascendente, por eso los cromosomas ms grande
tienen el nmero ms pequeo ej. 1 y viceversa). En la migracin lo que ocurre es que en vez
de irse hacia el ecuador cuando se dividen, o sea, dirigirse a los extremos hay uno que migra
hacia el lado de arriba de modo que si se fecunda ese ovula la persona puede o tener 47
cromosomas o tener 45 (si el que llega es el lado de donde migro) a esto se le llama
aneuploidismo cromosomas de mas o de menos por un accidente ej.: si es una mujer y le
falta un x y tiene 45 seria sndrome de Turner.

Una cromosomopata y una enfermedad gentica, las dos son congnitas pero hay una
gran diferencia, para el paciente no hay mucha diferencia pues este tendr los sntomas, la
diferencia seria para el que vine atrs, la cromosomopata es un accidente en la meiosis, en el
ovulo ms frecuente pero puede ser en el espermatozoide, no es heredado, por tanto es poco
probable que salga otro nio con el mismo problema (le mandamos a hacer un cariotipo a los
padres para ver si hay algn problema) (Ejemplo de px con sndrome de Down y el falcemico),
ahora bien si el problema es gentico como la falcemia tienen un 25% (1/4 embarazos) de
probabilidad de que el otro salga con la patologa.
Hay otros factores que influyen, (el segundo ambiente de los genes es la ampolla de las
trompas) como por ejemplo, supongamos que la fecundacin se dio de la forma correcta (que
se da en la ampolla de las trompas) pero se queda ah y no se implanta en el tero (embarazo
ectpico), al cabo de unos meses la trompas se rompen y puede morir la madre al igual que el
embrin si no se trata rpido, por tanto cuando se detecta un embarazo ectpico hay que
hacer un aborto teraputico.
Otro escenario seria (tercer ambiente de los genes depende de la madre) uno en que
la implantacin se de normal pero la madre que es la encargada de darle el ambiente a ese
feto se alcoholiza o se droga (el nio nace con un sndrome alcohlico fetal, si le da
toxoplasmosis (sordo), etc
Otra posibilidad es que todo salga normal en el embarazo pero que al momento del
parto si es por cesara existe la posibilidad de un distress respiratorio, problemas de la
 anestesia, etc. y si hay trabajo de parto cada vez que se le contrae el tero se le corta la
circulacin entre la mujer y el feto, un parto normal de 6-8hr en nio nace con un pH acido por
la hipoxia, el pH normal al nacer es 7.20 y el de nosotros es 7.40, pero desde que el nio
respire un par de veces esto se normaliza esto es producto de la hipoxia del trabajo de parto.
Ahora en un parto en el que se ha prolongado ej. Cuando el tero no dilata el pH del bebe esta
por las nubes y el rgano ms comnmente afectado por estos cambios de pH es el cerebro.
Otro caso sera que todo se d normal y la mujer d a luz sin problema pero para un
correcto desarrollo debemos darle una correcta alimentacin (lactancia materna exclusiva
hasta los 5 o 6 meses). Un indicador de un buen cuidado de un nio es por ejemplo, un nio
que naci de 7 libras a los 5 meses debe pesar 14 y al ao 21 (triplica su peso en el primer
ao) y va a crecer la mitad de la talla que tena al nacer (si la talla es 50 cm, al ao debe ser
75).
Hay formas para predecir la talla que un nio tendr en su adultez y se calcula del
siguiente modo en el hombre multiplicamos 1.87 x la talla a los 3 aos y en la mujer 1.72 x la
talla a los 3 aos.
Si todo contina bien en esta etapa, avanza a la siguiente etapa de gran transicin en
su cuerpo que es la adolescencia, la primera eyaculacin del hombre en promedio en nuestro
pas es a los 14 aos y la menarquia en la mujer a los 12.
Clase 3: Placenta y feto.

Embriologa
La formacin del ser humano se da desde el mismo momento en que ocurre el contacto de los
gametos masculinos y femeninos a travs de un proceso que conocemos como fecundacin. Y
la fecundacin no es ms que una secuencia de hechos que inicia con el contacto del ovulo y el
espermatozoide, una vez se ponen en contacto, vemos que el espermatozoide va a inducir a
que en el ovulo se produzca una serie de divisiones mitticas. Inicialmente era una clula
inmadura, ahora se va a transformar en una clula un poco ms adulta y la presencia del
ncleo que forma el ovulo se le conoce con el nombre de proncleo femenino. Reconocemos
como proncleo femenino al ncleo que est dentro del ovulo el cual va a ser fecundado.
A su vez cuando el espermatozoide se introduce en el citoplasma del ovulo (recordando que
tan solo un espermatozoide lograra hacerlo), cuando se introduce ocurre tambin un cambio
en el mismo:
 La cola del espermatozoide se destruye/pierde/degenera
 La cabeza va a aumentar de tamao (este aumento de la cabeza del espermatozoide
se va a reconocer como el proncleo masculino)
RECORDAR: El proncleo femenino es el ncleo del ovulo, el proncleo masculino no es ms que la
cabeza del espermatozoide que cuando se introduce en el citoplasma del ovulo aumenta de tamao.
Una vez que se ponen en contacto ambos proncleos, tanto el masculino como el femenino va
a producirse un acercamiento de genes y se van a fundir/acoplar; en ese mismo momento
ocurre un intercambio/combinacin de los cromosomas tanto paterno como materno y en ese
mismo momento (cuando se juntan los cromosomas paternos y maternos) ya aqu se establece
el sexo primario o sexo promotor. A partir de la unin de ellos dos va a dar como resultado
clula ms adulta, diploide que se conoce con el nombre de cigoto.
Normalmente la fecundacin como aqu lo exponemos ocurre generalmente a nivel de la
ampolla en las trompas uterinas, esto ocurre de 12-24 horas despus de la eyaculacin.
PREGUNTA: Qu cantidad de
espermatozoides un hombre puede
expulsar en una eyaculacin?
Estos espermatozoides van a conservar cuando llegan a la ampolla su capacidad de
De 300-500 Millones de
fecundacin, durante 2-3 das, por eso cuando les hable de mtodos anticonceptivos como el
mtodo del ritmo, lleva un margen de tiempo de 2-3 das antes y despus del da de la
ovulacin.
Este es un esquema de los que yo les he mencionado, vemos que en el recorrido de los
espermatozoides alrededor de las trompas uterinas, llegan a la ampolla donde ocurre la
fecundacin, el espermatozoide se introduce en el citoplasma ovular. Este es el ncleo del
ovulo tambin llamado proncleo femenino, se introduce el espermatozoide en el citoplasma
ovular, la cola del espermatozoide se destruye, su cabeza aumenta de tamao, es el proncleo
masculino al acercarse ambos, estos se fusionan, se mezclan cromosomas maternos y
paternos, ya aqu se establece el sexo primario, dando como resultado una clula ms adulta,
diploide, que conocemos como cigoto.
Cambios ms importantes que se producen en cada una de las semanas del
embarazo
En la primera semana esta clula adulta que se ha formado (cigoto), en su recorrido a lo largo
de la trompa uterina para llegar al tero donde va a ser implantado, en este trayecto va a sufrir
una serie de divisiones mitticas. Inicialmente era una clula formada por 9 blastmeras (Solo
encontr una imagen que deca que en esta etapa eran 9, que es la que te puse, pero todas las
otras que encontr y como yo me lo aprend, decan que era 8), ya cuando quiere llegar al
tero se ha convertido en una gran masa celular, ahora formada por 16 blastmeras, as que
recibe el nombre de mrula.

La mrula va a llegar al tero aproximadamente al 3er da de la fecundacin, una vez la mrula

llega al tero, el lquido uterino que pasa a travs de la zona pelucida que rodea esta mrula, a
su vez ira llenando los espacios entre las clulas centrales de la misma, estos espacios
posteriormente se van a unir y formaran lo que ser la cavidad del blastocisto.
Del 4to-5to da despus de la fecundacin vemos que ahora se va a formar el blastocisto. La
importancia del blastocisto es que
RECORDAR: El cigoto llega al tero en forma de
este a su vez va a tener dos lneas
mrula para implantarse celulares, una lnea celular externa
que van a formar el trofoblasto y
una lnea celular interna que va a dar lugar a una masa celular interna que posteriormente
conformara el embrin (Esta masa celular interna se llama embrioblasto, aporte de L.M.). La
importancia del blastocisto es que las lneas celular externa que se llama trofoblasto, cuando
hablemos ms adelante de la placenta, que la placenta es un rgano feto-materno, es decir,
que en su formacin participa tanto tejido fetal como tejido materno, pues el trofoblasto es el
que posteriormente se encargara de dar esa parte embrinica para la formacin de la
placenta.

Al 5to da despus de la fecundacin pues va a desaparecer la zona pelucida que rodeaba la

mrula, al 6to da el trofoblasto se va a fijar al epitelio endometrial, y al 7mo da la regin que
estaba unida al trofoblasto se va a diferenciar tambin en dos capas, una interna que
conocemos como el citotrofoblasto y otra externa que es el sincitiotrofoblasto. La importancia
del sincitiotrofoblasto es que el mismo se va a encargar de invadir el epitelio endometrial, con
lo que se va a marcar el inicio de la implantacin del blastocisto. Este proceso de implantacin
del blastocisto que iniciaba el 7mo da se habr consumado, o se va a terminar de implantar en
la segunda semana de embarazo. Al lograr implantarse el blastocisto en esta masa celular
interna se van a producir cambios que van a dar lugar a la formacin de un lito embrinico
bilaminar, es decir, formado por dos capas. Estas capas son el epiblasto y el hipoblasto, la
importancia de ellas es que a partir de ellas se va a formar el saco vitelino y la cavidad
amnitica.
Este disco embrinico, y sus sacos que sern tanto amnitico RECORDAR: Cuantos
como vitelino van a estar unidos a travs de un tallo de
elementos vasculares
conexin comn que posteriormente va a formar el cordn
umbilical. tiene el cordn umbilical?
La implantacin del blastocisto ocurre normalmente en el
2 arterias y 1 vena!
cuerpo del tero en sus paredes anterior y posterior, pero
debemos reconocer que se pueden dar tambin implantaciones ectpicas, lo que tambin
conocemos como embarazos ectpicos. Los 4 lugares ms frecuentes para que se den las
implantaciones ectpicas son:
1. A nivel de las trompas uterinas
2. A nivel de ovario
3. A nivel de la cavidad peritoneal
4. A nivel de crvix.
En la tercera semana del embarazo este disco embrinico que decamos que tan solo tena dos
capas, ahora a travs de un proceso conocido como gastrulacin se va a convertir en un disco
embrinico trilaminar, conformado por tres capas, y va a dar inicio a la embriognesis
(formacin del embrin). Estas tres capas que ahora van a formar este disco embrinico, son
conocidas como capas germinales primarias, son el ectodermo, mesodermo y endodermo. A
travs de estas tres capas se van a formar todos los tejidos y rganos que conforman el ser
humano.
Las estructuras que se derivan del ectodermo son:
 Epidermis
 Sistema Nervioso central
 Epitelio sensorial del ojo y nariz
 Esmalte dental
Las estructuras que se derivan del mesodermo son:
 Musculo y tejido conectivo
 Huesos
 Vasos sanguneos
Las estructuras que se derivan del endodermo son:
 Recubrimiento del tracto respiratorio
 Recubrimiento del tracto digestivo
De la 4ta-8va semana, los cambios ms importantes son que se logra un mayor desarrollo
embrinico donde los principales sistemas de rganos ya estn desarrollados pero sus
funciones an son mnimas.
En la cuarta semana vemos que se forman:
 El tubo neural cerca de la mitad del embrin
 Primer y segundo par de arcos braquiales, que posteriormente darn la formacin del
odo interno
 Ya el corazn aparece como un abultamiento en la parte media o ventral del embrin
 Aparecen las fases primarias de lo que sern las extremidades superiores e inferiores
(tienen una apariencia de como aletas o de palas).
En la quinta semana:
 El cambio ms importante es que ocurre un rpido crecimiento de la cabeza y esto es
debido a un desarrollo rpido del cerebro.
 Las extremidades superiores ya tienen una apariencia de palas (LOL)
 Se pueden hacer visibles los senos cervicales.
En la sexta semana:
 Se identifican codos y muecas en extremidades superiores y se reconocen los tobillos.
 Se formara el camino de los odos externos (LOL)
Estos cambios estn en todos los textos tanto de neonatologa como de embriologa, no es
importante que lo guarden as (Creo que mostro inseguridad en lo que dijo haha, para m que
no estaba segura de algo).
En la sptima semana:
 Se definen los dedos pero aun estarn fusionados por una membrana, como si fuera
una Sindactilia.
 Se forma la hernia del intestino medio
 Se forma el cordn umbilical
 La cabeza ya casi va a ocupar la mitad de la longitud del embrin.
En la octava semana:
 Ya el embrin tiene caractersticas de ser un ser humano, ya no se puede confundir
con otra cosa (LOL).
 Los dedos de las manos y los pies van a estar separados.
 El abdomen es caliente, los ojos abiertos, y a pesar de que tiene una apariencia ya final
pero est en una condicin muy inferior a su posicin definitiva.
 Los genitales externos comienzan a diferenciarse.
Esta es una imagen de cmo se vera un embrin entre la 4ta-8va semana, vemos ya los ojos ya
totalmente formados al final, pero una parte muy inferior en la cara, extremidades superiores
e inferiores como si fueran unas aletas o palas, y una pequea cola que desaparecer en das
posteriores. Esta es la prominencia o abultamiento que hace el corazn.
De la 9na-38va semana es un periodo conocido como el periodo fetal, durante el mismo va a
ocurrir lo que es el desarrollo y la diferenciacin de todos los tejidos y rganos que se
formaron durante el periodo embrinico. A diferencia del periodo embrinico, aqu el resto
del cuerpo va a crecer de una forma muy rpida con relacin en la cabeza, ya el crecimiento de
la cabeza va disminuyendo en relacin con el resto del cuerpo.
De la 9na-12da semana aparecen los centros primarios de RECORDAR: El hgado (Y ESTO ES MUY
osificacin de los huesos del crneo y los huesos largos. La
IMPORTANTE) que era el principal sitio
cara es ancha, los ojos se ven separados y las orejas en una
porcin muy inferior de la cabeza, y los parpados fusionados. de la eritropoyesis, ya al final de la 12va
Las piernas son cortas, muslos largos, extremidades semana, esta funcin empieza a
superiores ya han alcanzado casi la longitud final, el intestino disminuir en el hgado e inicia en el
que estaba afuera ahora penetra en el abdomen. Inicia la
formacin de orina, ya se va a excretar en el lquido PREGUNTA: Qu es el vermix caseoso
amnitico, el feto comenzara a moverse durante estas y para qu sirve? Material de
semanas, pero estos movimientos aun no son percibidos por apariencia cremosa, grasosa, de color
su mama. Si la mama a los dos meses de embarazo dice que blanco grisceo que recubre toda la piel
el beb se le mueve, se le mover una Ameba, una Giardia o
del feto y tiene como objetivo proteger
lo que sea, pero no el beb.
De la 13ra-16ta semana, la osificacin del esqueleto cubre de la piel del feto intratero de grietas, de
una forma muy rpida, se diferencian los ovarios, los ojos ya abrasiones o ulceraciones que pudieran
estn en la parte anterior de la cara, las orejas ms cerca de resultar en momentos en que el feto se
su posicin definitiva. De la 17ma-20ma semana, las ponga en contacto con lquido
extremidades ya alcanzan su tamao final, la madre aqu s amnitico contaminado.
puede percibir los movimientos de su beb. La piel del feto se
va a recubrir de un material de apariencia cremosa llamado vermix caseoso. La contaminacin
o infeccin del lquido amnitico se conoce en ginecologa como corioamnionitis, esto ocurre
generalmente por infecciones vaginales, por 19:10, por una infeccin de orina en la madre no
tratada, puede conllevar a infeccin del lquido amnitico, y esta sustancia llamada vermix
caseoso protege al nio de ser afectado. Cuando el nio/feto intratero se expone durante
mucho tiempo a esta infeccin, pues no vale la pena ni siquiera la presencia del vermix, nace
infectado. Tambin, durante este tiempo el cuerpo del feto
PREGUNTA: Qu es el surfactante?
El material tensoactivo de las vas
areas producido por los neumocitos
tipo II. Un compaero agrega que
evita que los alveolos se colapsen y
va a estar cubierto por un medio muy fino que se conoce como lanugo, lo principal del lanugo
es permitir que el vermix caseoso se pegue ms a la piel del bebe. Ya se hacen visibles en este
periodo las cejas y el pelo de la cabeza, y se forma la gran papada (19:50) que es el principal
sitio de la produccin de calor.
De la 21ra-25ta semana, este es el periodo de mayor ganancia de peso, la piel del feto esta
arrugada y se pueden observar los capilares tanto en el abdomen como en el trax. Las uas
de los dedos de las manos ya estn desarrolladas.
En la 26ta-29na semana, ya los alveolos primitivos y vasos
sanguneos estn desarrollados, el sistema nervioso central RECORDAR: A las 24 semanas de
ha madurado por lo tanto habr control de temperatura, se edad gestacional las clulas del
formara una mayor cantidad de grasa debajo de la piel. epitelio secretor, los neumocitos tipo
II, inician la produccin del
RECORDAR: A las 28 semanas deja de
surfactante pulmonar. Ya se habla de
producirse la eritropoyesis en el bazo e
que a las 35 semanas hay una
inicia en medula osea. Los cambios por
De las produccin adecuada de surfactante.
semana serian as:
30ma- Todo recin nacido que nazca antes
34ta  9-12 (Hgado); 12-28 (Bazo); de las 35 semanas corre el riesgo de
>28 M.O. presentar enfermedad de
semana, se presenta el reflejo pupilar a la luz. De las 35ta-38va semana ya hay una orientacin
espontanea a la luz y la circunferencia de la cabeza y abdomen es prcticamente similar. Por lo
general el nacimiento de nuestros nios se da a los 226 das, o lo que es igual a las 38 semanas
despus de la fecundacin.
La placenta
La placenta estar totalmente formada y diferenciada al 3er-4to mes, pero sufrir cambios
durante todo el embarazo. La palabra placenta viene del latn que quiere decir torta plana
(No entend lo que dije, tuve que buscarlo en internet), un rgano feto-materno que mide
unos 15-20cm de dimetro, de 2-3cm de grosor y que al final del embarazo puede tener un
peso de 500-600 gramos. La funcin de la misma es proveer al feto de todas las funciones
necesarias como es la respiracin, la nutricin y la excrecin, porque intratero el feto no
realiza ninguna de estas funciones.
La implantacin del blastocisto, como les deca, es el primer estadio para el desarrollo o
formacin de la placenta, su formacin inicia por tanto, a partir de la 2da semana de
embarazo, la misma tiene dos componentes, tiene una porcin fetal conocida como el corion
frondoso, y una porcin materna que es la decidua basal, y estas dos porciones van a estar
unidas a travs de los vellos de anclaje o vellos primordiales.
Vemos aqu como podramos ver la placenta, la parte que mira hacia el feto es el corion
frondoso (o porcin fetal), y el cordn umbilical que ya si est formado con sus tres elementos
vasculares. Dentro del cordn umbilical existe una sustancia gelatinosa que se conoce como
gelatina de Wharton, la funcin de la misma es darle proteccin o amortiguar estos vasos
sanguneos que se encuentran dentro del cordn umbilical.
Como decamos que la placenta era un rgano feto-materno, va a haber una circulacin
placentaria materna y una circulacin placentaria fetal. La circulacin placentaria materna no
es ms que el proceso de nutricin de la placenta, donde la sangre va desde la madre hacia la
placenta y la sangre sin oxgeno sale de la placenta hacia la madre. La circulacin placentaria
fetal no es ms que el mecanismo de nutricin y oxigenacin del feto, la sangre va desde la
placenta al feto y luego sale la sangre desoxigenada del feto hacia la placenta. Por lo tanto, la
circulacin placentaria materna, los vasos sanguneos que estn involucrados son los
siguientes:
 Arteria Uterina (Sangre oxigenada de madre a placenta)
 Vena Uterina (Sangre desoxigenada de placenta a madre)
Mientras que dentro de la circulacin placentaria fetal estarn los siguientes vasos:
 Veno Umbilical (Sangre oxigenada de placenta a feto)
 Arterias umbilicales (Sangre desoxigenada de feto a placenta)
La placenta tambin llamada membrana placentaria, o barrera placentaria va a estar
compuesta por estructuras que van a separar la sangre materna de la sangre fetal durante
todo el embarazo. Inicialmente las capas que forman a la placenta son 4, pero al final del
embarazo algunas de estas capas se adelgazan, se ponen ms finas y otras desaparecen, tan
solo una de ellas queda intacta. Las capas de la placenta son:
1. Epitelio capilar fetal
2. Tejido Conectivo
3. Citotrofoblasto
4. Sincitiotrofoblasto
Ya al final del embarazo, solamente el epitelio capilar fetal es la nica que se mantiene
integra, porque el citotrofoblasto desaparece, el sincitiotrofoblasto se adelgaza mucho y el
tejido conectivo tambin se pone muy fino. Esta es la explicacin de porqu muchas
enfermedades infecciosas que afectan el feto van a tener un peor pronstico y van afectar de
una forma ms drstica al feto cuando esto se da al final del embarazo que al inicio porque
esta membrana placentaria ya es muy fina al final del embarazo, por lo que los agentes
infecciosos tienen una mayor probabilidad de atravesar la placenta al final del embarazo.
Funciones de la placenta
Se han descrito muchsimas funciones yo les voy a mencionar las 6 funciones principales que
tiene la misma:
1. Respiracin (El oxgeno de la placenta de la sangre materna se va a difundir a travs de
esta membrana placentaria hacia el feto, hacindolo a travs de un mecanismo de
difusin simple; osea que intratero el feto NO RESPIRA).
2. Nutricin (Agua, sales inorgnicas, carbohidratos, las grasas, las protenas, las
vitaminas, todos estos nutrientes van a pasar desde la sangre materna a travs de la
membrana placentaria hasta llegar a la circulacin fetal)
3. Excrecin (Donde todos los productos de desecho van a ir desde el feto hacia la sangre
materna para excretarse por los riones maternos; osea que intratero los riones del
feto TAMPOCO FUNCIONAN)
4. Almacenamiento (Donde estos macronutrientes como carbohidratos y protenas,
tambin el calcio y el hierro se van a almacenar en la placenta, y van a ser liberados
hacia la circulacin del feto segn las necesidades del mismo).
5. Produccin hormonal (Algunas de las estructuras que conforman la placenta estn
relacionadas con la produccin de hormonas como lo es el sincitiotrofoblasto, la
produccin de la gonadotropina corinica humana (hCG)).
6. Proteccin (Esta es la funcin ms importante de la placenta, RECORDAR: La placenta
no puede ser atravesada por molculas grandes, por lo tanto las clulas sanguneas no
atraviesan la placenta. La mayora de las bacterias por su gran tamao tampoco son
capaces de atravesar la placenta, son pocas de ellas que se les describe la capacidad de
poder atravesar la placenta, una de ellas es la bacteria que est asociada a la sfilis
congnita, saben cul es? El Treponema Plidum. Muchos anticuerpos tambin
pueden pasar la placenta, hay una sola inmunoglobulina que por su peso molecular de
150 mil daltons, esta si tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria y es la
IgG. QUE NO SE LES OLVIDE. Por lo que el feto quedara inmunizado frente a todos los
antgenos para los cuales haya desarrollado anticuerpos su madre.
A diferencia de las bacterias, TODOS LOS VIRUS tienen la capacidad de atravesar y romper la
barrera placentaria, Ustedes conocen alguno de los virus que se han podido demostrar que
tienen esa capacidad? Virus del sarampin (Abortos espontneos, malformaciones
congenitas), Rubeola (Causa de catarata congnita), Varicela (Capaz de provocar tambin
abortos espontneos y malformaciones importantes en el feto), transfusin vertical del VIH (Se
puede dar en cualquier etapa del embarazo, es mucho ms frecuente que ocurra durante la
labor de parto, y es en ocasiones, es un porcentaje mnimo pero NO SIEMPRE ocurre la
transmisin vertical, si se toman medidas preventivas y esta mujer nunca entra en labor de
parto, si se le hace una cesrea electiva, pues las posibilidades de que el nio nazca infectado
son mnimas).
Muchos medicamentos/drogas tienen la capacidad de atravesar la barrera placentaria, los
medicamentos pueden utilizar cuatro mecanismos para atravesar la placenta:
1. Difusin simple
2. Difusin facilitada
3. Transporte activo
4. Transporte selectivo de ciertas sustancias
Existe una propiedad en algunos frmacos, los frmacos que son altamente cidos como las
meticilinas y las ampicilinas, y los frmacos que sean liposolubles o muy insolubles en agua,
estos se van a difundir con mayor facilidad a travs de la barrera placentaria. Solamente para
conocimiento de ustedes, dentro de los medicamentos de uso comn que pueden atravesar la
placenta estn los frmacos antiepilpticos (Carbamazepina, Clonazepam, Valproato Sdico,
fenobarbital), los AINES (Aspirina, Ibuprofen, Diclofenac, este ltimo que est asociado con
hipertensin pulmonar en el recin nacido), frmacos inmunodepresores (Todos los que se
utilizan para el tratamiento del cncer), Antibiticos (Cloranfenicol, ampicilinas, meticilinas),
Aminoglucsidos (Gentamicina, Amikacina), Frmacos antimicrobianos (Metronidazol) por lo
que se contraindican durante todo el embarazo. (Luis M: Tcnicamente puedes usar algunos
durante el embarazo pero ok).
Alguna pregunta?
 El alcohol atraviesa la Barrera placentaria. Puede nacer con un sndrome de
abstinencia, puede convulsionar las primeras 48 horas luego del nacimiento se
mantiene muy alerta, intranquilo, hay que mantenerlo en la oscuridad con una manta
ajustada e inclusive se le puede dar alcohol en bajas dosis.
 La herona y la cocana tambin pueden producir sndrome de abstinencia.
 Si el nio tiene convulsiones hay una encefalopata y ya hay secuelas neurolgicas,
pero si no tiene convulsiones como en la mayora de los casos no hay secuelas
neurolgicas por lo que el pronstico no es tan malo.
 Llega a travs de la arteria uterina y se va por la arteria umbilical.
 Pueden usar el Manual de Gomella o Bonito.
 Aumento del lquido amnitico se llama polihidramnios y disminucin oligohidramnios.
Cuando hay una disminucin del lquido amnitico se asocia a una malformacin renal
en el feto.

Clase 4: Desarrollo neuromotor

Cul es la diferencia entre desarrollo y crecimiento?
El crecimiento habla del aumento del nmero y tamao de las clulas que forman un
organismo y solo tienen que ver con el tamao y la contextura de las personas, pero cuando
hablamos de desarrollo nos referimos a la adquisicin de funciones y esto est asociado a un
aumento tanto en la complejidad bioqumica como fisiolgicas de las personas. El proceso de
desarrollo neuromotor o desarrollo y crecimiento intervienen varios factores que muchas
veces van a se van a interrelacionar por lo que podemos asumir que el desarrollo y crecimiento
constituyen las principales caractersticas de las primeras edades de vida en base a esto se han
establecido principios y leyes que rigen el proceso de crecimiento y desarrollo. Hay dos
principios iniciales, uno de ellos establece que el crecimiento debe darse de manera
cefalocaudal, la cual establece que los rganos y las estructuras ms craneales van a completar
su crecimiento antes que la parte inferior del cuerpo y el segundo principio establece que este
se tiene que dar de manera prximo distal que inicia en la parte central del cuerpo hacia la
periferia por lo que la cabeza y el tronco en un embrin van a desarrollar primero antes que las
extremidades. Existen adems tres leyes fundamentales que van a regir este proceso de
crecimiento y desarrollo, la primera de estas leyes es la ley de progresin y amortiguamiento,
esta ley establece de que el crecimiento va decreciendo con la edad y que este aumento en el
crecimiento va a ser mucho mayor mientras ms joven se es; la segunda ley es la ley de la
alternancia esta ley asume de que en el periodo de crecimiento van a haber periodos de
crecimiento ms rpidos y ms lentos, por ejemplo: los huesos largos no crecen, o sea, no se
ensanchan y se alargan al mismo tiempo, ocurre primero un proceso de alargamiento y luego
otro proceso de ensanchamiento y la tercera ley es la ley de la disociacin la cual establece
que todos los rganos o estructuras que forman a un organismo no aumentan en tamao
todas en conjunto ni siquiera lo hacen en las mismas condiciones.
A su vez existen factores tanto endgenos como exgenos que van a influenciar el
desarrollo y el crecimiento en nuestros nios, dentro de los factores endgenos tenemos la
herencia, donde existe evidencia cientfica establecida de que existe una real influencia de la
gentica en la talla de las personas, la velocidad de crecimiento, la madurez sea e incluso
hasta la tipologa de las personas; otro factor endgeno son los factores raciales donde el
crecimiento va a ser diferente en cada una de las razas, los nios afroamericanos tienden a
manifestarse ms grandes y musculosos que los nios blancos; otro factor es el sexo las
diferencias sexuales se marcan desde el momento del nacimiento, los RN de sexo masculino
tienden a ser ms largos y tener un mayor peso que las hembras en sentido general y estas
diferencias se mantienen hasta los 10 aos, ya despus de esta etapa las nias van a tener un
crecimiento ms rpido y luego a los 15 aos los varones vuelven a tomar la supremaca, otro
factor es la accin hormonal, todas las hormonas en mayor o en menor medida tienen cierta
influencia sobre el proceso de crecimiento y desarrollo pero las hormonas que tienen una
mayor influencia son: las hormonas sexuales, la hormona tiroidea y la hormona de
crecimiento.
Dentro de los factores exgenos estn las enfermedades, los nios falcemicos por
ejemplo son nios que no van a alcanzar una gran talla final, sobre todo los nios homocigotos
pues los heterocigotos se comportan como un nio normal; el aspecto nutritivo, los
desrdenes psicolgicos, factores estacionales climatolgicos, el estatus socioeconmico y la
actividad fsica. En los primeros aos de vida van a marcar poder adquirir un adecuado u
ptimo desarrollo neuromotor e incluso ya despus de los 5 a 6 aos de edad no se ganan
actividades motoras nuevas, o sea que el proceso de desarrollo y crecimiento lo debemos
optimizar en los primeros 5 aos de vida.
Desarrollo neuromotor:
Recin nacido: Mueve la cabeza de un lado a otro, ojos de mueca, reflejo de moro, reflejo de
succin, fija la vista a una luz, extremidades en flexin, prefiere rostro humano.
A las 4 semanas: Al levantarlo sostiene la cabeza a nivel del cuerpo, mueve el cuerpo en
respuesta a voces, sigue luz en giro 90 grados.
A las 8 semanas: Levanta la cabeza, comienza a emitir sonidos, sigue la luz en una rotacin de
180 grados.
A las 12 semanas: Levanta la cabeza y el trax, establece visin binocular, reacciona a
movimientos defensivos, escucha msica y dice: ahhh, naaa
A las 16 semanas: Levanta el trax, alcanza objetos, re, al ver comida se excita.
A las 22 semanas (5 meses): Se voltea, se sienta solo, mastica y traga bien los alimentos.
A las 28 semanas (7 meses): Gatea, rueda sobre si mismo, salida de los primeros dientes,
manotea una pelota.
A las 40 semanas (9 meses): Se sienta con la espalda derecha, dice mamma y dadda, responde
al sonido de su nombre.
A las 52 semanas (1 ao): Dice algunas palabras adems de papa y mama, se levanta solo.
A los 15 meses: Debe caminar solo, hace torre de tres cubos, pronuncia palabras con defecto,
cumple rdenes sencillas.
 El primer esfnter que se controla es el anal.
Al primer ao 8 dientes.
Signo de Babinsky normal en el RN.

Clase 5: Atencin al recin nacido normal:

Introduccion:
Esta clase es para aprender a diferenciar tanto las caractersticas anatmicas como
fisiolgicas que se presentan en un recin nacido sano que podramos confundir con alguna
patologa, asi como conocer las medidas exactas que debe tener un recin nacido normal.
Recin nacido normal:
Es todo recin nacido o producto que nace vivo durante el trabajo de parto, que tiene
una edad gestacional que puede estar comprendida entre las 37 a las 42 semanas y con un
peso comprendido entre los 2500 a los 3999gr y que este en condiciones optimas para
adaptarse a la nueva vida extrauterina. Por debajo de las 37 semanas esta el prematuro que a
su vez tiene otras subclasificaciones como veremos mas adelante y el nio que tiene mas de 42
semanas es un nio postermino, ambos extremos tienen factores de morbi-mortalidad por lo
tanto no se consideran RN normales; por debajo de 2500gr es un nio de bajo peso y por
encima de los 3999gr es macrosomico o sobre peso.
Los 28 dias posterior al nacimiento se le conoce como periodo neonatal, este periodo a
su vez se divide en dos para poder entender mejor las patologas que afectan frecuentemente
en estos periodos; un periodo neonatal temprano que que abarca los primeros 8 dias despus
del nacimiento, generalmente los patgenos que afectan a los recin nacidos en este periodo
estn asociados con infecciones propias del canal vaginal y el periodo neonatal tardo que
comprende desde los 8 a los 28 dias despus del nacimiento, generalmente son por agentes
infecciosos que estn presentes en las unidades de cuidados intensivos o en otras reas
hospitalarias (infecciones nosocomiales). La importancia de este periodo neonatal radica que
este periodo presenta el mayor ndice de morbi-mortalidad e incluso se habla que mas de las
2/3 partes de las muertes de los seres humanos se van a presentar en esta etapa y que esto no
se vuelve a igualar hasta los 70 aos de edad.
En todo RN va a haber una influencia muy importante del ambiente en el cual se
desarrolla y para poder estudiar mejor este ambiente en donde se desarrolla lo hemos dividido
en tres categoras:
Microambiente
Macroambiente
Macroambiente del desarrollo
En el microambiente Cules son las estructuras que forman parte del microambiente que
afectan al recin nacido? Esta el lquido amnitico, el cordn umbilical, la placenta y las
membranas corioamnioticas. El macroambiente que va a estar condicionado tanto por las
estructuras anatmicas como fisiolgicas, bioqumicas y tambin las patologas que estn
presentes en la madre y el macroambiente que va a estar condicionado por las condiciones
sociopolticas, religiosas, econmicas que pueden rodear a todo ser humano en desarrollo.
El estudio clnico del recin nacido se va a clasificar en dos grandes apartados:
Las caractersticas anatmicas del RN
Las caractersticas fisiolgicas del RN
Cuando asistimos en un parto de un recin nacido lo primero que hacemos es secar y
cubrir con toallas precalentadas al RN inmediatamente lo llevamos a una cuna trmica y
tomamos en cuenta unas medidas que se les llama en conjunto somatometria, a pesar de que
se toman varias medidas del cuerpo del recin nacido, tenemos tres medidas que son de
mucha importancia clnica que son: el peso del recin nacido (2500gr-3999gr), un permetro
ceflico o circunferencia ceflica (35-37cm) y la talla (50cm mas o menos 1.5cm); una vez
tomadas estas medidas vamos a hacer una evaluacin clnica del RN, lo primero que debemos
observar es la piel, recordemos que los recin nacidos tienen una amplia superficie corporal y
en la piel podemos encontrar algunas alteraciones que en algn momento pueden estar
asociadas a patologas pero otras alteraciones pueden verse de manera normal en el RN como
lo es el aumento de la coloracin, la presencia de cianosis de pltora, la palidez e incluso la
ictericia pueden darse de manera fisiolgica.
Variantes normales que podemos encontrar en la piel de los recin nacidos:
Vermix caseoso:

De las 17 a las 20 semanas de edad gestacional comienza la produccin del Vermix

caseoso, esta es una sustancia grasosa que va a estar cubriendo toda la piel del recin nacido a
trmino, en nios prematuros va a haber escaso Vermix caseoso e incluso puede estar
ausente, la funcin del mismo intrautero es proteger la piel del feto (cuando el lquido
amnitico este contaminado en la piel pudiera producirse laceraciones o abrasiones), ya en la
vida extrauterina la funcin de este es evitar la prdida de calor.
Hemangiomas planos:

Son unas manchas de color rojo vino que pudieran estar con mayor frecuencia en la
nuca, la frente, el parpado y labio superior, estas manchas no tienen ninguna implicacin
patolgica generalmente tienden a desaparecer entre el ao y el ao y medio de edad, su
persistencia tampoco est asociada a ninguna patologa (en ocasiones si estas manchas estn
en un lado del cuerpo que por esttica se desea retirar por mtodos de crioterapia quemado
en frio- pero queda una mancha blanca que se ve peor). Se hace un diagnstico diferencial con
las malformaciones vasculares porque antes los hemangiomas se clasificaban en planos,
profundos y malformaciones vasculares (hoy en da solo se clasifican en hemangiomas planos y
malformaciones vasculares).
Lanugo:

El lanugo junto con el Vermix caseoso inician su produccin entre las 17 y 20 semanas,
la funcin del mismo es hacer que el Vermix caseoso se mantenga por ms tiempo pegado a la
piel del bebe y por tanto evitar las prdidas de calor.
Las manchas monglicas (dermatosis epidrmica benigna):

Estas manchas se producen por acumulo de melanocitos debajo de la piel, no estn

asociadas a patologas, generalmente la encontramos en la regin dorso lumbar, en los glteos
y en extremidades inferiores, pueden aparecer en cualquier rea del cuerpo y por lo general
desaparecen entre el ao y el ao y medio de edad, la persistencia de estas manchas en nios
de dos y tres aos no est asociada a patologas.
Eritema toxico:
Es una lesin eritematosa, numular, que presenta un punto central duro, esto no esta
asociado a un problema alrgico, esto es normal, es muy frecuente verlo en nuestros recin
nacidos (se orienta a la madre que no se le tiene quedar ninguna medicacin, hay que recordar
que el sistema inmunitario de los nios es inmaduro y por lo tanto no es capaz de presentar
una alergia al momento del nacimiento) estas manchas desaparecen entre el 7mo y 10mo da
despus del nacimiento sin necesidad de medicacin.
Discroma de arlequn:

Es una coloracin plida-rojiza que generalmente afecta un hemicuerpo, desaparece

de manera espontnea, aparece de manera transitoria, en ocasiones puede ser provocada por
disminucin de la temperatura ambiental en donde se encuentra el RN pero esto no esta
asociado a patologas.
 Cuando evaluamos la cabeza del RN lo mas importante es identificar la presencia de 6
fontanelas al momento del nacimiento, tenemos dos fontanelas que estn presente en la parte
lateral en ambos lados (fontanela esfenoidal o anterior y la mastoidea o posterior, tenemos
dos del lado derecho y dos del lado izquierdo), pero las fontanelas que tienen importancia
clnica son las fontanelas que estn ubicadas en la lnea media; tenemos una fontanela
anterior que tambin recibe el nombre de bregmatica y la posterior o lamdoidea; la anterior o
bregmatica normalmente cierra entre el 9no y 15to mes despus del nacimiento, mientras que
la posterior cierra entre el 3ro y 4to mes. En ocasiones podemos encontrar un cierre temprano
de estas fontanelas y esto puede estar asociado a patologas.
Lesiones que podemos encontrar en la cabeza:
Cefalohematoma:
Es una hemorragia subperiostica, generalmente se produce por traumatismos durante
el trabajo de parto, la mayora de estas lesiones se circunscriben a un solo hueso, como es una
hemorragia generalmente esta no pasa la lnea de las suturas ya que casi siempre son
hemorragias unilaterales, con mayor frecuencia afecta los huesos parietales, en ocasiones
puede afectar a ambos pero en general se circunscribe a un solo hueso, el tratamiento de este
tipo de lesiones es un tratamiento conservador pero siempre debemos de hacer radiografas
en proyeccin anteroposterior, lateral y tangencial, simplemente para corroborar que no
existen fracturas seas en estos nios tambin hacemos hemograma de manera peridica
(cada 24 horas) porque si la hemorragia es muy importante puede conllevar a anemias y
tambin debemos hacer determinaciones de bilirrubina porque puede tambin acarrear a
hiperbilirrubinemia y a trombocitopenia, esto es cuando la hemorragia es importante pero en
la mayora de los casos los nios evolucionan sin ninguna eventualidad.
Caput succedaneum:
Este es un edema (tumefaccin en el cuero cabelludo) este si puede sobrepasar las
lneas de la sutura y puede afectar a varios huesos del crneo y en la mayora de los casos
cuando el caput es muy pequeo, se reabsorbe en pocas horas y si es muy grande podra
tardar das o semanas en resolverse (orientamos a las madres a que no deben de utilizar
gorros apretados).
Craneosinostosis:
Se le denomina as al cierre prematuro de las suturas craneales, cuando la encontramos en un
recin nacido debemos hacer un perfil tiroideo porque est presente en los nios que tienen
hipotiroidismo congnito y en estos nios tambin podra acarrear algunas alteraciones
neurolgicas, va a haber un retraso del cerebro y por tanto puede traer consigo retraso en el
aprendizaje, etc.
Evaluacin de la cara del RN:
Con solo mirar la cara del recin nacido podemos identificar la presencia o la
asociacin a algunos sndromes genticos como el sndrome de Down, sndrome de Edwards o
el de Treacher Collins. Ej.: las caractersticas que encontramos en la cara de un nio con
sndrome de Down son: ojos en epicanto, implantacin baja del pabelln auricular (para saber
si est implantada correctamente trazamos una lnea imaginaria que va desde el ngulo
interno de al ngulo externo del ojo y continuamos la lnea hacia el rea del pabelln
auricular, si la oreja est a nivel de esta lnea o por encima decimos que est bien implantada),
aplanamiento del puente nasal, macroglosia (todo RN que mantiene la lengua hacia afuera se
le manda a hacer el cariotipo); Los nios que tienen el sndrome de Edwards (trisoma 18) van
a tener microcefalia, occipucio prominente con una frente estrecha e implantacin baja de las
orejas y en el sndrome de Treacher Collins estos nios van a tener ausencia de los huesos
malares y paladar hendido.
En la cara de los RN podemos encontrar la presencia de hemorragias conjuntivales:
estas se producen por compresiones de caras cuando la cara del bebe en la vagina es la que
mira hacia el hueco plvico, estas hemorragias se resuelven solas y no amerita tratamiento,
por lo general en la primera semana desaparecen.
Estrabismo convergente transitorio:
Este va a ser normal en los nios hasta el octavo mes de vida, el estrabismo que se
mantenga despus de este periodo se considera patolgico y amerita tratamiento.
Leucocoria:
Es un punto blanco presente en la regin pupilar esto puede estar asociada a algunas
enfermedades como cataratas, glaucoma congnito e incluso la presencia de un tumor ocular.
Obstruccin del conducto lacrimal:
Es poco frecuente pero puede darse y en el 95% con solo dar masajes en el conducto
lacrimal esto se resuelve.
La nariz deformada:
Generalmente por compresin intrautero, cuando hay una disminucin del lquido
amnitico el nio puede nacer con algn rgano aplastado, esto es de vital importancia
porque los nios son respiradores nasales absolutos (no respiran por la boca por eso cuando
se asisten se aspira primero la nariz y luego la boca- despus de los 7 das de nacimientos en
nios a trmino se logra esto, no as en los prematuros).
Apndices auriculares:
Son unas lesiones que aparecen en la parte anterior de la oreja, no tienen ninguna
importancia clnica, no se ha asociado a patologas importantes y se pueden retirar desde el
mismo momento del nacimiento (se liga en la base con un hilo de ciruga cortamos).
Trompa de Eustaquio:
Esta de manera normal es recta, amplia y corta en los RN y esta es la explicacin por la
cual los procesos infecciosos de odo medio son mas frecuentes durante este periodo
neonatal.
Perlas de Epstein:
Son restos celulares o epiteliales que encontramos en la lnea media del paladar duro
(unos puntitos blancos que se pueden ver no debe confundirse con la moniliasis congnita
aunque debemos hacer diagnstico diferencial-).
Macroglosia:
Es el aumento de tamao de la lengua, podemos asociarla a algunos sndromes
genticos.
Evaluacin del cuello del RN:
En el cuello de los RN podemos encontrar la presencia de masas en la lnea media que
puede estar asociada a la presencia de un quiste tirogloso, el cuello de bfalo muy frecuente
en los hijos de madres diabticas, sndrome de Klippel Feil el nio no puede mover el cuello
(hay limitacin de movimiento) debido a fusin de las vrtebras y hay implantacin baja del
cabello.
Trax:
En el trax siempre debemos observar la simetra, la forma y la postura del mismo,
algunas alteraciones que podemos encontrar en el trax es la presencia de pezones
supernumerarios que por s solo no estn asociados a patologas pero cuando los pezones
primarios estn muy separados y hay presencia de pezones supernumerarios siempre
debemos pensar en el sndrome de Turner, pueden tener un trax en forma de escudo;
podemos ver en algunos nios salida de leche por las mamas esto se puede ver en ambos
sexos y es normal (se orienta a la madre de que no debe exprimir las mamas ya que esto se
debe a una privacin hormonal y es transitorio que cuando se restablecen los niveles normales
esto desaparece esto se conoce popularmente como leche de bruja-); siempre debemos
verificar la integridad de la clavcula ya que las fracturas ms frecuentes en los recin nacidos
son las fracturas de clavcula y de humero (esta se producen por la dificultad en la extraccin
de los hombros en el momento del trabajo de parto, la ventaja de estas fractura es que casi
siempre son fracturas en tallo verde, es decir que no son fracturas completas, se resuelven de
manera espontnea, solamente damos analgsicos para evitar el dolor en el recin nacido y
nunca se debe inmovilizar estas fracturas).
Abdomen:
Siempre el abdomen de los recin nacidos es globoso y puede tener la presencia de
red venosa visible pero es una variante normal, sobre todo en los nios que tienen bajo peso
en los nios que son larguitos; el hgado al igual que en nios grandes puede ser palpado 2cm
por debajo del reborde costal derecho; el bazo en los recin nacidos tambin se puede palpar
sobre todo en la inspiracin profunda, no as en los nios, en nios en crecimiento no se debe
palpar (cuando palpamos el bazo en un nio se asocia a algunas patologas peditricas como
falcemia, leucemia); el abdomen excavado siempre nos debe hacer sospechar de una hernia
diafragmtica, estos nios parecen no tener ningn contenido abdominal y es que este sube
hacia el trax; siempre debemos revisar la integridad del cordn umbilical y de sus tres
elementos vasculares que son dos arterias y una vena; en ocasiones podemos encontrar la
presencia de defectos en la pared del abdomen los ms frecuentes son el onfalocele y la
gastrosquisis que es un defecto donde hay ausencia de los msculos de la pared anterior del
abdomen, el tratamiento es quirrgico al momento del nacimiento.
Genitales:
Varones:
En estos el escroto es pndulo es decir cuelga en un nio a trmino debe presentar
arrugas y los testculos deben estar descendidos (los testculos normalmente estn descendido
a partir de las 34 semanas de edad gestacional el no descenso de los testculos se le llama
criptorquidia-) y el prepucio va a estar adherido al glande a travs de una membrana, en
ocasiones en el prepucio puede formarse un anillo fibroso que impide la retraccin y durante
la miccin a los RN se le puede formar un globo (esto se conoce como fimosis), las fimosis
patolgicas se deben corregir en el mismo momento en que el nio las presenta, esto se hace
bajo ciruga con anestesia en quirfano (debemos orientar a las madres a no retraer el
prepucio, todos los nios nacen con fimosis y esta es normal hasta el ao o ao y medio, solo
se corrige en los casos en que le impida el orinar al nio).
Hembras:
En nias a trmino los labios mayores deben cubrir por completo los labios menores y
el cltoris, algunas nias pueden tener la salida de secrecin blanquecina e incluso de sangre a
travs de la vagina, en algunas nias podemos encontrar la sinequia o fusin de los labios
menores, esto se hace bajo anestesia local, tambin el pediatra debe liberar esa unin (que es
mediante una membrana transparente) si se deja con el tiempo esto puede acarrear
problemas mayores.
Ano y recto:
Siempre debemos verificar la permeabilidad del ano, tambin debemos confirmar la
presencia de meconio (el meconio es la primera evacuacin del RN y en la mayora de los casos
este debe presentarlo en las primeras 24 horas despus del nacimiento) la ausencia del
meconio en las primeras 24h siempre debe verse como un signo de alarma puede estar
asociado a obstruccin intestinal.
Extremidades:
Deben estar simtricas, podemos encontrar alteraciones como la polidactilia,
sindactilia, la presencia de pliegue palmar nico (que se asocia a la trisoma 21). Tambin
podemos encontrar malformaciones de las extremidades inferiores la ms presente es el pie
equinovarus.
Caractersticas fisiolgicas del RN:
Este duerme en el primer mes aproximadamente entre 16-20h normalmente; los RN
tienen una agudeza visual de 20/150, o sea, no ven nada, al mes estos logran ver las imgenes
como bultos, a las ocho semanas pueden identificar colores fuertes como el rojo, verde y
amarillo y a las 10 semanas estn comprobado que si pueden ver y a los dos meses y medio es
cuando pueden distinguir la cara de sus padres, de quienes le cuidan e incluso ver parte de su
cuerpo. Lo RN prefieren las voces en tono alto porque estos pueden escuchar en ciclos rpidos
escuchan entre 500-900 ciclos por segundo. En relacin al olfato a los 7 das ya pueden
diferenciar los olores o distinguirlo; desde el momento del nacimiento pueden distinguir entre
lo dulce y lo agrio y por tanto prefieren el sabor dulce; en relacin al tacto estos responden al
ser tocados, de hecho si un nio est llorando y se le presiona la cabeza este se siente
protegido y deja de llorar; tienen capacidad social. Los signos vitales: la temperatura corporal
esta entre los 36.5 grados centgrados (existen cuatro mecanismos mediante los cuales el RN
puede perder calor, uno de estos es la radiacin que es la perdida de calor desde la piel del
recin nacido hacia una superficie ms fra pero sin ponerse en contacto directo con ella-; esta
la convexion que es la perdida de calor desde la piel del recin nacido hacia el ambiente; la
evaporacin que es la perdida de calor a travs del sudor y la conduccin al poner en contacto
la piel del recin nacido con una superficie que este ms fra que el), la frecuencia respiratoria
en nios es de 40-60 resp./min y es arrtmica (pueden presentar respiraciones peridicas que
se caracterizan por detenciones en la respiracin por un tiempo no mayor de 15 segundos la
diferencia entre una apea y una respiracin peridica es que la apnea puede durar ms de 15
segundo y hay compromiso en la frecuencia cardiaca-); la frecuencia cardiaca es normal de
120-160 lat./min puede llegar hasta 180 lat./min en el periodo neonatal inmediato, es decir, en
las primeras 24h despus del parto y la presin arterial normal va a depender de la edad del
RN, al momento del nacimiento es normal desde 80/46 mmhg, a las 24h de 85/40 y a los 20
das ya es normal de 90/50 mmhg (se toma en el brazo o en el muslo); cada vez que se hace la
primera evaluacin del RN a los 15 das de vida, por lo general han disminuido de 1 a 3 oz con
relacin al peso de nacimiento y esto es normal (esto se debe a una reduccin del volumen
hdrico).
Valores hemticos del RN normal:
Hemoglobina: 15-18gr/dl
HCTO: 45 a 60%
Eritrocitos: 5.2 a 5.6 millones por milimetros3
Leucocitos: 4,000 hasta 25,900 mm3.
Inmunidad:
El sistema inmunitario al momento del nacimiento es inmaduro, contamos en ese
momento con barreras fsicas y qumicas, tambin con inmunoglobulinas y la ms importante
de esta es la IgG que es la nica capaz de atravesar la barrera placentaria y favorece a la
ozonizacin, la IgA es la segunda en importancia no atraviesa la barrera placentaria pero se
encuentra en la leche materna y en el recubrimiento tanto gastrointestinal como respiratorio.
Test APGAR:
Es una evaluacin clnica que se le realiza a todo RN al minuto (nos traduce el nivel de
tolerancia que tuvo el nio al parto) y a los 5 minutos (nos habla de la adaptabilidad de este
nio al ambiente) de nacer en este mtodo clnico se evalan 5 parmetros a cada uno de
estos parmetros se les da una puntuacin que va desde cero hasta dos y la importancia o el
objetivo principal de este es poder obtener una valoracin clnica del estado general del RN y
tambin nos orienta sobre si este nio debe ser reanimado o no. (Para tomar la frecuencia
cardiaca tan solo contamos los latidos del cordn umbilical durante 10 seg y lo multiplicamos x
6).

0 puntos 1 punto 2 puntos Acrnimo

Color de la piel todo azul extremidades azules normal Apariencia
Frecuencia cardaca 0 menos de 100 ms de 100 Pulso
estornudos / tos /
sin respuesta a mueca / llanto dbil
Reflejos e irritabilidad pataleo al ser Gesto
estimulacin al ser estimulado
estimulado
Tono muscular ninguna alguna flexin movimiento activo Actividad
Respiracin ausente dbil o irregular fuerte Respiracin
 El resultado final ms bajo en el primero que en el segundo es lo normal (ej.: 8/10).

Clase 6: Patrn general de crecimiento:

Crecimiento y desarrollo:
Son el producto de la continua interaccin de la herencia y el ambiente desde la
concepcin a la edad adulta. El crecimiento implica un incremento de las dimensiones
corporales coordinado por aumento en el nmero y el tamao celular, esto se convierte en el
centinela de la salud del nio. El desarrollo en cambio es un proceso fisiolgico que a partir de
una clula pluripontencial e indiferenciada hace posible la diferenciacin, maduracin,
organizacin y funcin de los tejidos, rganos y aparatos.
Regulacin del crecimiento:
El crecimiento representa el 25% de la vida unos 20 aos (las personas crecen hasta los
20 aos). No es un proceso constante, regular y lineal pero si dinmico o intermitente, con
fases de estasis en las que cesa, es mnimo o no detectable por las tcnicas antropomtricas y
fases de saltos en la que se produce crecimiento con un amplio rango de velocidad a lo largo
del ao. Estas fases son controladas por genes, hormonas, nutrientes y ambiente en un
adecuado equilibrio desde la concepcin hasta la vida adulta.
Factores genticos y ambientales:
El 35 al 40% de la variabilidad de la talla y el peso al nacer se deben a la herencia y del
60 al 65% al ambiente.
El ambiente materno es crtico para el crecimiento y desarrollo fetal; la nutricin
materna, el tamao, funcin y circulacin uterina y placenta determina el aporte adecuado o
inadecuado de nutrientes y energa. La placenta adems produce neuropeptidos, hormonas y
factores de crecimiento que favorecen la multiplicacin y diferenciacin celular.
La edad materna, la paridad, peso (la obesidad no ayuda), salud-enfermedad, consumo
de frmacos y drogas, situacin socioeconmica y nivel educacional son otros factores
maternos a considerar.
Regulacin hormonal en el crecimiento:
En el crecimiento fetal la hormona del crecimiento (GH) tiene escasa influencia
mientras que el lactgeno placentario (HPL), la insulina, somatomedinas (IGF-1 E IGF-2), las
hormonas tiroideas, los glucocorticoides y las hormonas sexuales influyen ms en el desarrollo
de rganos especficos, destacando el papel de la tiroxina en el desarrollo del SNC (un
hipotiroidismo congnito causa cretinismo).
A partir de finales del primer semestre de la vida la hormona de crecimiento es una
hormona esencial para el crecimiento y su accin depende de una compleja interaccin de
factores como son neurotransmisores cerebrales, pptidos hipotalmicos, genes, protenas
transportadoras, entre otros.
Regulacin nutricional en el crecimiento:
La nutricin es el factor externo principal ya que influye directamente en la expresin
de genes que controlan el crecimiento y el metabolismo. Es imprescindible para la adecuada
funcin de los factores reguladores y a su vez estos influyen en el transporte y utilizacin de
nutrientes.
El control hormonal de crecimiento es altamente sensible al medio nutricional, por lo
que la disponibilidad intracelular de nutrientes es el ltimo regulador del crecimiento.
Valoracin del crecimiento:
La valoracin del crecimiento y el desarrollo es uno de los mejores indicadores de
salud debe formar parte del protocolo de los controles de salud de nios y adolescentes.
Estudios antropomtricos: Es la aplicacin de tcnicas biomdicas que expresan
cuantitativamente la forma del cuerpo. La validez de estos mtodos depende de una medida
precisa y exacta con un material o aparato adecuado y realizado con una tcnica correcta
(desde el occipucio cogiendo todas las curvas, no pesar con ropa, utilizar un peso equilibrado).
 Aunque el crecimiento es un proceso continuo que se inicia con la reaccin de
fecundacin en el ovulo y termina al final de la adolescencia, el ritmo o velocidad varia a lo
largo de la infancia y dentro de cada periodo, no afecta por igual a cada rgano lo que origina
los distintos tipos de patrones de crecimiento.
Por otra parte las modificaciones bioqumicas responsable de los cambios madurativos
no marchan paralelamente a los incrementos de masa hasta el punto de que se puede hablar
de periodos en los que predomina el aumento volumtrico y otros preferentemente
madurativos (como a los 11 aos donde el crecimiento no es tan evidente pero empiezan a
salir el vello axilar y pbico). Teniendo en cuenta que estos hechos fisiolgicos despus del
nacimiento se pueden diferenciar tres periodos:
Periodo de crecimiento acelerado (primera infancia).
Periodo de crecimiento estable (de la edad preescolar y escolar).
Periodo de crecimiento de aceleracin (la pubertad).
Periodos de crecimiento:
Primera infancia: comprende los dos primeros aos de la vida extrauterina. Se trata de
un periodo de crecimiento rpido.

Periodo de crecimiento estable: Comprende el periodo preescolar y escolar y se

extiende desde los tres aos hasta el comienzo del estirn puberal. Es un periodo de
crecimiento lento y uniforme, la talla aumenta aproximadamente de 5 a 7 cm/ao y
sus incrementos tienden a disminuir ligeramente hasta alcanzar la mnima velocidad
en el momento en que se inicia el estirn puberal.

Pubertad: Se caracteriza por importantes cambios somticos y emocionales que

coinciden con el periodo de maduracin sexual. Es un periodo en el que coexiste un
ritmo de crecimiento elevado y fenmenos madurativos importantes que van a
culminar con la consecucin de la talla adulta, la expresin completa del dimorfismo
sexual y el logro de la capacidad reproductiva.
Estimacin del crecimiento en longitud (Longitud y talla):
La medicin de la longitud corporal es el mejor parmetro de medicin del crecimiento
esqueltico.
Durante los primeros dos aos de vida en preferible la medida de longitud en posicin
supino (acostado) para esta se utiliza un instrumento como el harpenden infantometro con un
rango de 300 a 900mm a partir de entonces vamos a medir la talla de pie y el instrumento de
eleccin ser el harpenden estadimetro.

Tcnica de medicin de la talla de pie:

Se coloca al nio en posicin erecta de forma que los talones, la regin gltea, la
escapula y el occipucio se siten en el plano de medida vertical. La otra forma es la de
medicin de la distancia vertex-coccix (sentado) pero no se utiliza mucho.
Circunferencia del crneo:
Permite la estimacin de la tasa de crecimiento del cerebro. Para esta medida se utiliza
una cinta mtrica, metlica e inestable, el nio se coloca con la cabeza erguida y el explorador
colocndose a la izquierda sobre la eminencia frontal por encima de los arcos supra orbitarios,
mientras que con la otra mano desliza la cinta sobre la protuberancia occipital.

Empleando las relaciones practicas:

Incremento del permetro ceflico:
1er trimestre 2cm/mes.
2do trimestre 1cm/mes.
Mayor de 6 meses 0.5cm/mes.
Incremento del peso del cerebro:
A los 6 meses 50%
A los 12 meses 60%
A los 18 meses 75%
Incremento del peso:
A los 5 meses duplican el peso del nacimiento.
A los 12 meses triplican el peso del nacimiento.
A los 24 meses cuadruplican el peso del nacimiento.
Incremento en talla:
1er trimestre 9cm
2do trimestre 7cm
3er trimestre 5cm
4to trimestre 3 o 4cm
Al ao Aumenta 25 cm (50% de la talla al nacer).
Al 2do ao Aumenta 12cm (25% de la talla al nacer).

Estimacin de la masa corporal:

Peso: No es una medida tan especfica de crecimiento como la talla ya que refleja la
composicin corporal (agua, grasa, musculo, hueso y vsceras), sin embargo, el peso
sobre todo en nios pequeos refleja mejor el estado de salud y nutricional. Los
instrumentos para cuantificar el peso son balanzas de precisin tanto electrnicas
mejores para nios pequeos, como manuales, equilibradas y calibradas
peridicamente, es recomendable pesarlos desnudos o en ropa interior.
Circunferencia de brazo, pierna, muslo, cintura y cadera (cuando se trata de nios obesos):
Estos ayudan a la valoracin de la composicin corporal y de la distribucin de la masa
grasa y magra. Constituyen parmetros importantes en la valoracin del estado nutricional
como lo es la circunferencia de cintura que se relaciona cada vez ms con las comorbilidades
de la obesidad.
ndice de masa corporal:
El IMC es una manera sencilla y universalmente acordada para determinar si un nio
tiene un peso adecuado. En nios no se utiliza el IMC que estamos acostumbrados a usar en
adultos que se calcula: peso en kg/estatura en m2; si no que este debe trasladarse a una tabla
de percentiles correspondiente a la edad y sexo.
Los nios con IMC equivalente a percentiles 85 y 95 se consideran poblacin con sobre
peso en los que la evaluacin del peso y la talla deben ser controlados y seguidos
peridicamente iniciando estrategias de modificacin de hbitos familiares e individuales
como incorporacin en actividades fsicas, modificacin de la dieta, etc. Los nios con
percentiles mayores de 95 se consideran obesos y deben ser atendidos.
Percentil:
Es cada uno de los 99 segmentos que resultan tras dividir algo en 100 partes de igual
frecuencia.
Las tablas de percentiles para llevar a cabo la evaluacin se inspiran entonces en
tablas de percentiles diferentes segn se trate de nio o nia con unos valores medidos segn
la edad y el pas, las ms usadas son: peso, talla, permetro ceflico y el IMC.
En la tabla aparecen varias lneas cada una con un nmero, por ejemplo 3, 10, 25, 50,
75,90 y 97. La mitad de los nios de una misma edad se hayan en el percentil 50 (ese es el
percentil adecuado, con ese se trabaja en emergencia), en tanto un 25% se haya por encima de
ese nivel y el otro 25% por debajo de l, todas las lneas corresponden a valores normales, si
hay un nio en el percentil 45 de altura, ser interpretado del siguiente modo: de 100 chicos
sanos de su edad, 55 son ms alto que l y 45 son ms bajos.
Tablas de crecimiento infantil:
 Hace una representacin visual prctica para el seguimiento del estado nutricional.
Da continuidad a las acciones de vigilancia de salud de un nio.
Permite visualizar la tendencia de crecimiento infantil.
Define necesidades de posibles intervenciones.
Es un instrumento importante en las acciones intersectoriales.

Clase 7: Desarrollo de los genitales externos (estadios de tanner):

James Mourilyan Tanner era un endocrinlogo pediatra britnico que fue ms
conocido por su desarrollo de la escala de Tanner, que mide las etapas del desarrollo sexual
durante la pubertad. l era un profesor amerito del instituto de salud infantil de la universidad
de Londres.
Cariotipo: estudio que determina el sexo.
El sexo del embrin queda determinado en el momento de la fecundacin segn que
el espermatozoide contenga un cromosoma x o un cromosoma y, sin embargo, transcurren
varias semanas durante la embriognesis humana sin que existan diferentes evidencias aun al
microscopio electrnico entre un feto de sexo masculino y uno de sexo femenino.
A partir de la expresin del gen SRY (determina el sexo, es el responsable de que se
comiencen a formar los testculos; su ausencia, o mutacin que altere la lectura del gen, hace
que se formen individuos XX) est presente en los fetos XY, las futuras gnadas inician una
serie de eventos caracterizados por expresin de protenas que determinan cambios
citolgicos, histolgicos y funcionales caractersticos de los testculos. Este evento
relativamente temprano en el desarrollo del sexo denomina la determinacin sexual.
Los testculos secretan dos hormonas, hormona anti-mulleriana y testosterona cuya
accin provoca la masculinizacin de los esbozos de los rganos genitales internos y externos
que no mostraban hasta entonces diferencias entre los sexos. El proceso de diferenciacin de
los genitales se conoce hasta hoy sobre los mecanismos que inducen a las gnadas a tomar
camino ovrico en el feto XX.
La falta de hormona testicular resulta en la feminizacin de los genitales internos y
externos independientemente de la existencia o ausencia de ovarios. El conocimiento de los
mecanismos moleculares, celulares y endocrinos involucrados en el desarrollo sexual fetal
permite comprender mejor la patologa resultante de sus respectivas alteraciones que generan
cuadros clnicos conocidos como ambigedades sexuales.
Al igual que los genitales internos los genitales externos dependen de la accin
hormonal, los esbozos indiferenciados evolucionan en sentido masculino bajo la accin de la
dihidrotestosterona (DTH), andrgeno potente derivado de la accin de la enzima 5 a-
reductasa sobre la testosterona, as el tubrculo genital origina el pene en tanto que los
pliegues labio escrotales se agrandan y se fusionan en sentido postero-anterior para formar las
bolsas escrotales. En el feto femenino la falta de andrgenos permite que el tubrculo genital
origine el cltoris, que los pliegues urogenitales formen los labios menores y que los repliegues
labioescrotales permanezcan separados formando los labios mayores.
Los genitales externos derivan de tres estructuras:
El tubrculo genital
Los pliegues uretrales
Eminencias o prominencias genitales.
Tanto las trompas como el tero derivan del mesodermo paramesonefrico, en la
hembra los conductos mesonefricos degeneran, los paramesonefricos forman los oviductos y
el tero. A partir del epitelio celomico se forman los conductos paramesonefricos (Mller),
estructuras femeninas y el conducto mesonefrico (de Wolf) en el varn.
El mesodermo intermedio aparece segmentado en unidades llamadas nefrotomas lo
cual se une para formar un tubo longitudinal dorsal llamado conducto mesonefrico, en el
mesonefro en la pared dorsal del cuerpo aparecen las crestas urogenitales, la cresta urogenital
est compuesta por el mesonefro y las gnadas. De la yema urogenital del mesonefro nace el
rin. En su mayora los componentes del aparato urogenital derivan del mesodermo
intermedio. La cresta urogenital est compuesta por el mesonefro y las gnadas. Las cel.
Germinativas pared del saco vitelino.
Con respecto a la vagina esta tiene un doble origen, su porcin superior o cpula
vaginal deriva del mesodermo del conducto paramesonefrico y sus 2/3 inferiores derivan del
endodermo del seno urogenital.
En la hembra degeneran los cordones primarios corticales y medulares (estos ltimos
son reemplazados por el mesnquima de la futura medula ovrica) una segunda generacin de
cordones corticales originan los folculos de la corteza ovrica.
En el varn los pliegues uretrales se fusionan para formar la uretra peneana. As
mismo, las eminencias se fusionan y forman las bolsas escrotales, mientras que el tubrculo
genital se forma el glande peneano. Finalmente el tubrculo genital crece para formar el pene.
En la mujer los pliegues uretrales forman los labios menores y las eminencias genitales
los labios mayores. El tubrculo genital se va haciendo menos prominente para formar el
cltoris.
Evaluacin del desarrollo puberal:
Para evaluar el desarrollo del estado puberal se utilizan las tablas diseadas por
tanner, quien dividi en 5 grados el desarrollo mamario, el del vello pbico y genital. Estas
tablas son usadas universalmente y permiten una evaluacin objetiva de la progresin puberal.
Las diferencias de los cambios corporales entre los jvenes de una misma edad suelen
ocasionar estados de angustia y ansiedad, con un gran impacto en el adolescente y su familia.
La pubertad se define como el inicio biolgico de la adolescencia, lo cual constituye
una etapa biopsicosocial en el proceso de crecimiento y desarrollo. La OMS define la
adolescencia como el grupo de edad comprendido entre los 10 y 19 aos, siendo adolescentes
menores aquellos que estn entre 10 y 14 aos y adolescentes mayores entre 15 y 19 aos. La
pubertad se refiere a todos los cambios fisiolgicos y morfolgicos que ocurren durante el
crecimiento del nio hasta la etapa adulto, en la que se alcanza la maduracin de los rganos
de la reproduccin y por tanto se adquiere la capacidad de reproducirse.
Los cambios que se producen durante la pubertad se caracterizan por:
Existe una variacin individual en la edad de inicio del crecimiento.
Las mujeres inician su pubertad de 1 a 2 antes que el varn.
El proceso de maduracin puede durar de dos a cinco aos.
La edad de la menarquia y la talla del adolescente ocurren a edades ms tempranas
que a sus padres y su talla final ser mayor que la de estos (tendencia secular del
crecimiento).

Grados de Tanner del desarrollo mamario:

Grado I: (menor de 8 aos) o prepuberal, no hay tejido mamario palpable solo el pezn
protruye, la areola no est pigmentada.
Grado II: (8-10 aos) se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar esta, areola
y pezn protruyen juntos, con un aumento de tamao areolar. Es la etapa del botn
mamario.
Grado III: (10-11 aos) se caracteriza por el crecimiento de la mama, areola con
pigmentacin, el pezn ha aumentado de tamao, la areola y la mama tienen un solo
contorno.
Grado IV: (12-13 aos) existe mayor aumento de la mama, con la areola ms
pigmentada y levantada, por lo que se observan tres contornos (pezn, areola y
mama).
Grado V: (15 aos) la mama es de tipo adulto en la cual solo el pezn protruye y la
areola tiene el mismo contorno de la mama.
Grados de Tanner para el desarrollo del vello pbico para ambos sexos:
Grado I: no existe vello de tipo terminal.
Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo y pigmentado, liso o levemente
rizado en la base del pene o a lo largo de los labios mayores.
Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado que se extiende en
el pubis de forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto pero sin extenderse al ombligo y
los muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna del
muslo, posteriormente en el varn el vello se extiende hasta el ombligo, algunos
autores esto lo consideran como grado VI.
Grados de Tanner para el desarrollo genital:
Grado I: (menor de 9 aos) los testculos, el escroto y pene tienen caractersticas
infantiles.
Grado II: (9-10 aos) el pene no se modifica mientras que el escroto y los testculos
aumentan ligeramente de tamao. La piel del escroto se enrojece y se modifica su
estructura hacindose ms laxa, el tamao testicular alcanza dimetro superior a 2.5
cm.
Grado III: se caracteriza por testculos y escrotos ms desarrollados (testculos de 3.3 a
4cm) el pene aumenta en grosor.
Grado IV: (13-15 aos) hay mayor crecimiento peneano, con aumento de dimetro y
desarrollo de su glande, los testculos aumentan de tamao (4.1 a 4.5cm), el escroto es
ms desarrollado y pigmentado.
Grado V: (mayor de 15 aos) los genitales tienen forma y tamao semejantes a los del
adulto, largo testicular mayor a 4.5cm.
Clase 8: Atencin al recin nacido de bajo peso:
Los principales objetivos de la evaluacin inicial de los R.N. son:
Identificar al RN sano
Descubrir si existe o no anormalidades, enfermedades o condiciones mrbidas
Establecer una base de referencia para poder definir el manejo posterior del RN (se
hace necesario conocer la edad de gestacin).
Las dos variables que ms inciden en la morbilidad y la mortalidad de los neonatos son: la
prematuridad y el bajo peso al nacer. El bajo peso es la segunda causa de muerte en RN. El
problema con el bajo peso al nacer es que no solo se limita al periodo neonatal, la importancia
de esto es que las complicaciones pudieran arrastrarse hasta la edad adulta en los nios en
crecimiento e incluso algunas condiciones pueden transferirse a generaciones posteriores.
Para conocer la madurez de un nio podemos valernos de varios parmetros como la
fecha de amenorrea y los estudios ultrasonograficos pero estos no son el 100% confiable; no
sabemos la edad del RN hasta el momento del nacimiento cuando lo evaluamos por medio de
mtodos clnicos, a partir de esto se han establecido mtodos clnicos que utilizan dos
variables para clasificar al RN (no importancia para el examen):
Examen fsico o caractersticas fsicas o anatmicas
Examen neurolgico o caractersticas neurolgicas
Mtodo de USHER (1966):
Este va a evaluar cinco caractersticas fsicas (y no incluye el examen neurolgico por
eso est en desuso):
Pliegues plantares
Desarrollo cartilaginoso del pabelln auricular
Presencia de pelo y su distribucin
Ndulo mamario
Examen de genitales externos
Mtodo de PARKIN (1968):
Evala:
Textura de la piel
Color de la piel
Formacin del tejido mamario
Firmeza de la oreja
Mtodo de DUBOWITZ (1970):
Este es un mtodo combinado pues evala tanto fsico como neurolgicamente, este
tiene utilidad cuando se realiza en RN con edad gestacional entre 26 y 34 semanas pero
existen algunas exigencias para evaluar al RN por este mtodo; buena preparacin del
examinador, que el nio no tenga afecciones neurolgicas (para esto debe buscarse antes de
realizar este mtodo el reflejo de Moro que se busca dndole una sacudida a la cama y el nio
responde extendiendo y flexionando las extremidades y esto habla de que no hay alteracin
neurolgica), la madre debe alimentarlo por lo menos una hora antes de realizar el examen y
se debe realizar en las primeras 24hrs. Posteriores al nacimiento.
Incluye la evaluacin de edema, el color y la textura de la piel, la opacidad de la piel del
tronco, la presencia de lanugo, la presencia de surcos plantares y su distribucin, la formacin
del pezn, el tamao de la mama, la forma de la oreja y la firmeza de la oreja y los genitales;
esta evaluacin da una puntuacin que va de 0-4. Tambin se incluye en este el examen
neurolgico, por esta razn es uno de los mtodos ms usados.
Mtodo de CAPURRO:
Caractersticas clnicas:
Formacin del pezn
Textura de la piel
Formacin del pabelln auricular
Tamao del ndulo mamario
Surcos plantares
Caractersticas neurolgicas:
Signo de la bufanda
Cada de la cabeza
Mtodo de BALLARD (1979):
Este evala 6 criterios clnicos y 6 criterios neurolgicos, es una simplificacin del
mtodo de dubowitz, es el ms usado en nios en unidad de cuidados intensivos (UCI).
Criterios clnicos:
Piel
Lanugo
Pliegues plantares
Mamilas
Orejas
Genitales
Criterios neurolgicos:
Postura
Ventana cuadrada
Flexin del brazo
Angulo poplteo
Signo de la bufanda
Taln-oreja
Los mtodos ms usados en nuestro pas son el mtodo de dubowitz y el de ballard.
Una vez ya evaluado y teniendo la edad gestacional vamos a clasificar a los recin
nacidos en:
Normo peso 2500-3999 gr.
 Macrosomicos Igual o mayor a 4000 gr.
Bajo peso Menor de 2500 gr.
 Muy bajo peso Menos de 1500 gr.
 Bajo peso extremo Menos de 1000 gr.
Los nios en muy bajo peso y en bajo peso extremo representan el 60% de las muertes
neonatales.
A su vez tambin debemos de hacer una clasificacin que se hace con la tabla de la
doctora DUSHENCO; en esta se hace una relacin entre el peso del RN en gramos ms la edad
gestacional en semanas, si cuando se hace esta relacin el nio cae entre el percentil 10 y 90
de la tabla decimos que el peso es el adecuado para su edad gestacional, cuando cae por
debajo del percentil 10 entonces decimos que el nio es pequeo para su edad gestacional y
grande cuando es mayor de 90. Cuando cae por debajo del percentil 10 estos nios se
clasifican en una restriccin asimtrica del crecimiento intrauterino y otra simtrica, esto va a
depender de cuales medidas antropomtricas que van a estar disminuidas. Cuando solo
disminuye una de estas medidas que generalmente es el peso decimos que tiene una
restriccin asimtrica, pero cuando es el peso, la talla y el permetro ceflico es simtrica; la
importancia de esto es que el manejo en cada nio es diferente.
Un RN de bajo peso es un trmino que se utiliza para describir a los nios que estn
por debajo de 2500 gramos o lo que es igual a un peso por debajo a las 5 libras y 8 onzas. Los
RN con bajo peso representan el 7% de los nacidos vivos en los EUA, se habla de que al ao
nacen 20 millones de nios con bajo peso y del 40-70% de los RN con bajo peso son
prematuros, y ya se dijo que el bajo peso al nacer y la prematuridad son los principales
factores de morbilidad y mortalidad en los RN.
Las causas de bajo peso al nacer se dividen en dos grupos: la interrupcin de la edad
gestacional (cuando no llega a las 37 o ms semanas) y la restriccin del crecimiento
intrauterino (condicionada por patologas maternas o fetales).
Factores socioeconmicos y ambientales asociados al bajo peso al nacer:
Asociados a la madre:
Edad (menor de 17 aos o mayor de 35)
Talla baja (menor de 150cm)
Enfermedades maternas que disminuyen la circulacin materno-fetal (diabetes,
hipertensin, enfermedades renales, cardiovasculares y pulmonares, presencia de
infecciones maternas, etc.)
Mujer que ha tenido un RN de bajo peso en un embarazo anterior
Largas jornadas de trabajo con esfuerzo fsico
Analfabetismo
Madres solteras
Rotura prematura de la membrana (parto prematuro)
Factores asociados al feto:
Enfermedades hereditarias
Raza
Rubeola
Toxoplasmosis
Embarazos mltiples
Complicaciones de un RN de bajo peso:
Nivel bajo de oxgeno al nacer
Incapacidad de mantener la temperatura corporal
Dificultad para alimentarse y para aumentar de peso
Infecciones
Problemas respiratorios
Problemas neurolgicos
 Problemas gastrointestinales
Sndrome de muerte sbita
Manejo (lo decide el medico tomando en cuenta):
Edad gestacional
Estado general del RN
Antecedentes mdicos
Tolerancia del medicamento
Cuidados especiales del recin nacido de bajo peso:
UCI por lo menos las primeras 24 horas
Cunas con control trmico
Alimentacin especial por sonda orogstrica
Orientar a la madre sobre la mejor opcin de alimentacin que es la lactancia materna
Lactancia materna a libre demanda
Estimular los reflejos de bsqueda como el de succin para provocar el apego a la
madre
Prevencin del bajo peso al nacer:
Cuidado prenatal
Prevencin de la prematuridad
Clase 9: Adolescentes
Etimolgicamente proviene de vocablo latino adolescere que quiere decir, crecer o
desarrollarse.
En general se considera que los adolescentes son jvenes de 10 a 19 aos.
Esta calificada por la Organizacin Mundial de la Salud, como adolescencia temprana al
periodo comprendido entre 10 y 14 aos; y el perodo siguiente, hasta alrededor de los 19
aos, es denominado adolescencia tarda. Las edades varan de acuerdo a diferencias tnicas,
culturales, factores econmicos y sociales. Su estudio y conceptualizacin datan de la segunda
mitad del siglo XIX, como etapa diferenciada con caractersticas peculiares, que coincide con
la juventud.
Son muchos los adolescentes que mueren de forma prematura debido a accidentes, suicidios,
violencia, complicaciones relacionadas con el embarazo y enfermedades prevenibles o
tratables. Ms numerosos an son los que tienen problemas de salud o discapacidades.
Adems, muchas enfermedades graves de la edad adulta comienzan en la adolescencia. Por
ejemplo, el consumo de tabaco, las infecciones de transmisin sexual, entre ellas el VIH, y los
malos hbitos alimentarios y de ejercicio, son causas de enfermedad o muerte prematura en
fases posteriores de la vida.
Es una etapa de crisis, de bsqueda y reconocimiento de modelos, de identificacin con sus
pares, de rebelda, de cuestionamiento a sus mayores, buscando sus propios ideales y metas,
de desarrollo del pensamiento formal, y de profundos cambios corporales, que influyen en la
psiquis. El cuerpo ya est preparado para la procreacin pero emocionalmente domina la
inestabilidad, para crear vnculos slidos con el sexo opuesto.
Su formacin para el mundo del trabajo o estudios superiores, comienza a visualizarse como
una realidad, y empiezan a tomarse en consideracin las responsabilidades futuras, junto a
planes de una vida independiente y separada de la casa paterna, aunque en las sociedades
actuales tienden los adolescentes a alargar lo ms posible la salida del hogar, sobre todo por
cuestiones econmicas, falta de empleo e inestabilidad laboral.
Adolescencia temprana (12-14 aos)
La adolescencia temprana es un perodo de muchos cambios fsicos, mentales, emocionales y
sociales. Con el comienzo de la pubertad, se producen cambios hormonales. Los adolescentes
tempranos pueden sentir preocupacin por estos cambios y por la forma en que otras
personas los percibirn. Este tambin puede ser un perodo en que su adolescente tal vez
enfrente presin de sus compaeros para usar alcohol, productos del tabaco y drogas, y
participar en actividades sexuales. Otros retos pueden ser los trastornos de la alimentacin,
depresin, dificultades de aprendizaje y problemas familiares. A esta edad, los adolescentes
toman ms decisiones por cuenta propia sobre amigos, deportes, estudios y escuela. Se
vuelven ms independientes y desarrollan su propia personalidad y sus propios intereses.
Aunque tal vez quieran tomar ms decisiones solas, los adolescentes tempranos todava
necesitan la gua y apoyo en sus elecciones.
Es en esta etapa en la que, por lo general, comienzan a manifestarse los cambios fsicos, que
usualmente empiezan con una repentina aceleracin del crecimiento, seguido por el desarrollo
de los rganos sexuales y las caractersticas sexuales secundarias. Estos cambios externos son
con frecuencia muy obvios y pueden ser motivo de ansiedad as como de entusiasmo para los
individuos cuyos cuerpos estn sufriendo la transformacin. Los cambios internos que tienen
lugar en el individuo, aunque menos evidentes, son igualmente profundos. Una reciente
investigacin neurocientfica.
En los aos de la adolescencia temprana, el cerebro experimenta un sbito desarrollo elctrico
y fisiolgico. El nmero de clulas cerebrales pueden casi llegar a duplicarse en el curso de un
ao, en tanto las redes neuronales se reorganizan radicalmente, con las repercusiones
consiguientes sobre la capacidad emocional, fsica y mental. El desarrollo fsico y sexual, ms
precoz en las nias que entran en la pubertad unos 12 a 18 meses antes que los varones se
reflejan en tendencias semejantes en el desarrollo del cerebro. El lbulo frontal, la parte del
cerebro que gobierna el razonamiento y la toma de decisiones, empieza a desarrollarse
durante la adolescencia temprana. Debido a que este desarrollo comienza ms tarde y toma
ms tiempo en los varones, la tendencia de stos a actuar impulsivamente y a pensar de una
manera acrtica dura mucho ms tiempo que en las nias. Este fenmeno contribuye a la
percepcin generalizada de que las nias maduran mucho antes que los varones.
Hitos del Desarrollo Social y Emocional
Ms preocupado por la imagen corporal, la apariencia y la ropa
Concentrado en s mismo
Ms interesado e influenciado por su grupo de compaeros
Menos afectuoso, a veces temperamental, descorts o irascible
Preocupado por la dificultad creciente de los requerimientos escolares
Tal vez experimente con conductas de riesgo y roles de adulto
El conflicto es comn al empezar a rechazar los valores e ideas de los adultos
Desarrollo Fsico
La adolescencia es un perodo de crecimiento rpido, en estatura y peso.
En los varones aparece el vello corporal, las voces se vuelven ms graves y los
testculos aumentan de tamao.
En las nias puede aparecer el vello corporal, crecen los senos y empiezan a
menstruar.
El desarrollo de las diferentes partes corporales puede ocurrir en forma no
sincronizada. Por ejemplo, la nariz, los brazos y las piernas pueden crecer ms rpido
que el resto del cuerpo.
Puede aparecer el acn a medida que las glndulas sebceas se vuelven ms activas.
Salud Mental
Muchos problemas de salud mental surgen al trmino de la infancia y principios de la
adolescencia. El hecho de potenciar la sociabilidad, la capacidad para resolver problemas y la
confianza en uno mismo ayuda a prevenir problemas de salud mental como los trastornos del
comportamiento, la ansiedad, la depresin o los trastornos ligados a la comida, junto con otras
conductas de riesgo como las ligadas a la vida sexual, el consumo de sustancias o las actitudes
violentas. Los profesionales de la salud deben contar con las competencias necesarias para
relacionarse con gente joven, detectar con prontitud problemas de salud mental y proponer
tratamientos que incluyan asesoramiento, terapia cognitiva conductual y, cuando convenga,
medicacin psicotrpica.
Consumo de Sustancias Toxicas
Adems de las leyes que restringen la disponibilidad de sustancias ilcitas, tabaco y alcohol, las
intervenciones para reducir la demanda de tales productos generan condiciones ms propicias
a un desarrollo saludable. Para que los adolescentes estn menos predispuestos a consumir
sustancias es eficaz informarlos de los peligros que ello entraa y capacitarlos para resistir a las
presiones de los amigos y manejar el estrs de forma sana.
Salud Sexual y Reproductiva
Los programas para impartir a los adolescentes educacin sobre salud sexual y reproductiva
deben ir combinados con otros programas que los inciten a aplicar lo aprendido en su vida
cotidiana, y tambin con medidas para que accedan fcilmente a cualquier servicio de salud
preventiva o curativa que necesiten y sean atendidos por personal sanitario competente y
comprensivo. Para combatir la coaccin sexual en la adolescencia hay que actuar a varios
niveles. Conviene promulgar y aplicar enrgicamente leyes que castiguen con dureza estos
delitos y movilizar a la opinin pblica para que ejerza una intransigencia feroz ante
semejantes actos. Conviene asimismo proteger a las nias y mujeres del acoso y la coaccin
sexuales en establecimientos educativos, lugares de trabajo y otros escenarios de la vida en
comunidad.
Embarazo y adolescentes
Se estima que 16 millones de nias de edades comprendidas entre los 15 y los 19 aos dan a
luz cada ao, y un 95% de esos nacimientos se producen en pases en desarrollo, segn el
estudio realizado por Rosen. Esto representa el 11% de todos los nacimientos en el mundo. Los
expertos en salud convienen en que las adolescentes embarazadas requieren atencin fsica y
psicolgica especial durante el embarazo, el parto y el puerperio para preservar su propia
salud y la de sus bebs.

Adolescencia tarda (15 a 19 aos)

La adolescencia tarda abarca la parte posterior de la segunda dcada de la vida, en lneas
generales entre los 15 y los 19 aos de edad. Para entonces, ya usualmente han tenido lugar
los cambios fsicos ms importantes, aunque el cuerpo sigue desarrollndose. El cerebro
tambin contina desarrollndose y reorganizndose, y la capacidad para el pensamiento
analtico y reflexivo aumenta notablemente. Las opiniones de los miembros de su grupo an
tienden a ser importantes al comienzo de esta etapa, pero su ascendiente disminuye en la
medida en que los adolescentes adquieren mayor confianza y claridad en su identidad y sus
propias opiniones. La temeridad un rasgo comn de la temprana y mediana adolescencia,
cuando los individuos experimentan con el comportamiento adulto declina durante la
adolescencia tarda, en la medida en que se desarrolla la capacidad de evaluar riesgos y tomar
decisiones conscientes.
Sin embargo, el fumar cigarrillos y la experimentacin con drogas y alcohol frecuentemente se
adquieren en esta temprana fase temeraria para prolongarse durante la adolescencia tarda e
incluso en la edad adulta. Por ejemplo, se calcula que 1 de cada 5 adolescentes entre los 13 y
los 15 aos fuma, y aproximadamente la mitad de los que empiezan a fumar en la adolescencia
lo siguen haciendo al menos durante 15 aos. El otro aspecto del explosivo desarrollo del
cerebro que tiene lugar durante la adolescencia es que puede resultar seria y
permanentemente afectado por el uso excesivo de drogas y alcohol. En la adolescencia tarda,
las nias suelen correr un mayor riesgo que los varones de sufrir consecuencias negativas para
la salud, incluida la depresin; y a menudo la discriminacin y el abuso basados en el gnero
magnifican estos riesgos. Las muchachas tienen una particular propensin a padecer
trastornos alimentarios, tales como la anorexia y la bulimia; esta vulnerabilidad se deriva en
parte de profundas ansiedades sobre la imagen corporal alentadas por los estereotipos
culturales y mediticos de la belleza femenina.
Bullyng
El bullying, tambin conocido como acoso escolar, es una de las situaciones ms duras con las
que se pueden encontrar los adolescentes en la escuela. Se trata de una forma de tortura en la
que un chico o chica o un grupo de ellos someten a maltrato a un compaero. Cualquier forma
de maltrato fsico, psicolgico o verbal que se ejerce sobre un escolar durante un tiempo
prolongado est considerado bullying.
Los jovenes que se ven sometidos a este tipo de acoso llegan a vivir aterrorizados, tienen pavor
a ir a la escuela y en algunos casos llegan a tener depresin y pensamientos de suicidio que, en
ocasiones, llevan a cabo. Son situaciones tan peligrosas que padres y maestros deben vigilar
estrechamente para descubrirlas.
Aunque puede darse en nios de todas las edades, lo ms frecuente es que ocurra en
la adolescencia . Se considera que uno de cada tres adolescentes de entre 12 y 16 aos vive o
ha vivido una situacin cercana al bullyng como acosado o como acosador. Aunque el
porcentaje de chicos o chicas que sufren un bullying grave es mucho ms bajo ya que est en
torno al 3%. Y es algo ms frecuente entre las chicas que entre los chicos.

Clase 10: Dengue

El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica
Posee un espectro clnico amplio que incluye formas graves y no graves o
asintomticas. Tiene un comportamiento endmico, que se manifiesta con grandes
brotes cada dos aos.
El dengue es un sndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un
vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales
Nota: El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. La infeccin puede
cursar de un modo asintomtico o expresarse con un espectro clnico amplio que incluye
las formas graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad
comienza abruptamente y es seguida por tres fases: fase febril, fase crtica y fase de
recuperacin.
ETIOLOGIA
Arbovirus(ARN monocatenario positivo)
Familia: flaviridae
Genero flavivirus
Serotipos:
DEN-1,DEN-2,DEN-3, DEN-4
Notas: Se ha establecido que el orden descendente de mayor frecuencia del desarrollo de
la forma hemorrgica es segn sus tipos D2, 3, 4 y 1.
La protena e es el componente ms abundante de la envoltura del virion, es donde
residen las propiedades biolgicas mas importante Es el receptor del virus responsable de
la unin con las clulas del husped.

Modo de transmisin
Por la picadura de los mosquitos(Hembra): A. aegypti y A. albopictus, Aedes mediovittatus,
Aedes polinesieusis y Aedes niveus
Reservorio
El humano
Distribucin: Generalizada, en zonas tropicales mayormente
Periodo de incubacin
4 a 10 das despus de la exposicin
Grupos de riesgo
Toda la poblacin
Ciclo de transmisin:
El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue.
Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales
del mosquito.
El virus entra a la clula por endocitosis mediada por receptor, la replicacin se realiza en el
citoplasma y es acompaada por la proliferacin del retculo endoplasmatico liso y rugoso.
El ARN genmico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura
grande de ms de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5 para producir
una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las protenas virales
individuales. El ensamble del virion ocurre en las clulas vertebradas sobre la membrana del
retculo endoplasmatico y en las clulas del mosquito en la membrana plasmtica, pero la
conformacin de una capside y proceso de gemacin no se observa. Una vez se forma
totalmente el virion dentro de la cisterna del retculo endoplasmatico, este es liberado va lisis
de la clula.
Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones
ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su vida.
En las ltimas dcadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. Ms
de 2500 millones de personas ms del 40% de la poblacin mundial estn en riesgo de
contraer el dengue. La OMS calcula que cada ao se producen entre 50 millones y 100 millones
de infecciones por el virus del dengue en el mundo.

Cada ao, unas 500 000 personas que padecen dengue grave nios en una gran
proporcin necesitan hospitalizacin. Aproximadamente un 2,5% fallecen.

Sencibilizacion Idiosincrasia Estado

Edad
del hospedero del huesped nutricional

Suceptibilidad
Sexo Raza blanca
genetica

Factores del husped que pueden ser condicionantes e influir en el desarrollo y severidad de la
enfermedad
Clasificacin clnica del dengue
Desde el punto de vista clnico se consideran las siguientes formas:
1. Dengue (con o sin sntomas de alarma)
2. Dengue Grave (Extravasacin masiva de lquidos, afectacin de rganos,
sangrado grave y shock)
Fases de la enfermedad
Es una enfermedad dinmica, de corta evolucin (menos de una semana en el 90% de los
casos).
Puede modificarse con el paso de los das y agravarse de manera sbita, de ah la gran
importancia de seguimiento diario del enfermo hasta 72 hrs despus de la cada de la fiebre.
El curso de la enfermedad pasa por Tres Fases Clnicas
Fase 1: Fase Febril
 Varia de 2 a 7 das se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia)
Puede haber rubor facial
Dolor y enrojeciendo de garganta
Conjuntivas
Eritema de piel
Dolor generalizado
Mialgias
Artralgias y cefalea
Anorexia, nuseas, vmitos y diarrea
Manifestaciones hemorrgicas ocasionales
(petequias, sangrado por mucosas, transvaginal, gastrointestinal, hematuria)
Fase 2: Fase Crtica (24-48 horas):
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a la mejora, dengue con signos
de alarma o a dengue grave.
Dengue grave:
Px que evolucionan con incremento en la permeabilidad capilar con extravasacin masiva de
plasma
progresivo del hematocrito
Concomitantemente con de plaquetas
Shock
Shock prolongado
dao orgnico progresivo
acidosis metablica
coagulacin intravascular diseminada
favoreciendo la aparicin de hemorragia grave
del hematocrito
Si aparece leucocitosis debe de pensarse en sangrado importante
La magnitud de la efusin pleural y la ascitis dependen del grado de extravasacin, lo
que se refleja como incremento del hematocrito basal y pueden ser detectados por:
la sonografa abdominal
la radiografa de trax
Dengue grave: otra forma es con afectacin de rganos:
Hepatitis e insuficiencia hepatica
Encefalitis o miocarditis
Sangrado grave sin signos de extravasacin de plasma o shock
El shock, a menudo, es precedido por signos de alarma
Por tanto, los signos de alarma indican el momento en el cual el Paciente puede ser
salvado si recibe tratamiento oportuno y adecuado
Fase 3: Fase de Recuperacin
Luego de las 48 a 72 horas de inicio de la Fase Crtica
1. Habr reabsorcin gradual del lquido del espacio extravascular al intravascular.
2. Hay mejora del estado general, recuperacin del apetito, estabilizacin hemodinmica
y de la diuresis.
3. Puede aparecer eritema o exantema y/o prurito generalizado, bradicardia.
4. El hematocrito se estabiliza o por efecto dilucional de los lquidos reabsorbidos, el
nmero de leucocitos comienza a , pero la recuperacin del nmero de plaquetas es
ms tarda.
5. Si ocurre hipervolemia, por administracin excesiva de lquidos, el paciente debe
eliminarlo fisiolgicamente por de la diuresis, lo cual es bien tolerado por el nio.
6. Si es necesario, administrar furosemida de acuerdo a la condicin del paciente.
 Atencin especial a los cardipatas, nefrpatas, falcemicos y ancianos, tambin existe
la posibilidad de infeccin bacteriana usualmente pulmonar.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Los signos de alarma marcan el inicio de la fase crtica

como resultado de la extravasacin brusca de lquidos hacia el espacio retroperitoneal

por acumulo sbito de lquidos en la pared de la vescula biliar y en el intestino

Dolor abdominal intenso y continuo

ms de tres (3) en 1 hora (5) en 6 horas

Vmitos persistentes
 derrame pleural, ascitis, derrame pericardio
Acumulacin clnica de lquidos

encas, nariz, sangrado transvaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria

Sangrado de mucosas

irritabilidad, inquietud, somnolencia y letargia (Glasgow menor a 15)

Alteracin del estado de conciencia

> 2 cm
Aumento del hgado

concomitantemente con disminucin de las plaquetas

Aumento progresivo del hematocrito

El Pcte. Con dengue alrededor de la fase crtica puede evolucionar a la mejora y recuperarse
de la enfermedad, presentar un deterioro clnico y entrar en shock.
Dengue Grave
Definido por uno o ms de los siguientes
1) Choque: evidenciado por pulso dbil o indetectable, taquicardia, piel fra,
pobre llenado capilar y puede aparecer hipotensin en fase tarda
2) Sangrado grave
3) Fallo grave de rganos
4) Dificultad Respiratoria: debido a la extravasacin grave de plasma.
Puede haber:
Hipotermia en extremidades
Llenado capilar lento debido a la vasoconstriccin perifrica con perfusin
tisular reducida y taquicardia
Mecanismos compensatorios que mantienen niveles tensionales normales en
la fase inicial del shock.
Los Pctes. generalmente estn conscientes y lcidos, lo que puede confundir al
mdico respecto a su estado crtico.
Finalmente hay descompensacin y la PAM desciende abruptamente, hay pinzamiento de la
TA y la presin diferencial es < 20.
El shock prolongado con:
Hipotensin
Hipoxia
Acidosis
Puede llevar a fallo multiorgnico.
En los nios el signo ms temprano de hipovolemia es la taquicardia.
Cuando los valores de la PAM estn por de la mnima para edad y sexo representa el
inicio del shock.
Se considera shock cuando existe pinzamiento de la TA (presin diferencial <20
mmHg).
Las hemorragias graves son multicausales:
factores vasculares
desequilibrio de la coagulacin
Fibrinlisis
trombocitopenia
Los Pctes. con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero estas no suelen
ser suficientes para causar hemorragias graves
Cuando se produce un sangrado , casi siempre se asocia a shock profundo, en
combinacin con hipoxia y acidosis, lo que puede conducir:
fallo multiorgnico
coagulopatia de consumo
Manifestaciones inusuales como fallo heptico agudo y encefalopata
pueden presentarse en ausencia de shock.
Miocarditis y Encefalitis
ocurren en algunos casos
Debe evitarse siempre:
El uso de AAS(Aspirina)
anti-inflamatorios no esteroides (AINES)
Esteroides
Ya que pueden conllevar a sangrado masivo aun en ausencia de shock.
La muerte por dengue ocurre en pacientes con shock manejados inadecuadamente, lo
que puede producir shock refractario que conduce a fallo multiorgnico, con (CID).
La administracin excesiva de fluidos puede llevar a edema agudo del pulmn e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnstico

Clnico
Examen Fsico

Imgenes Serolgico

Signos de alarma
Dengue Sin Signos de Alarma
Dengue con Signos de Alarma
Dengue Grave
Dolor abdominal intenso o a la palpacin
Vmitos persistentes
Acumulacion de lquidos (ascitis, derrame pleural y derrame pericardico)
Alteracin de estado de consciencia (irritabilidad,letargo)
Sangrado de mucosas
Oliguria o anuria
Aumento progresivo del Hematocrito
Hipotension postural (lipotimia)
Hepatomegalia igual o mayor a 2cms.
 Pruebas Diagnostica en Dengue
Aislamiento Viral
Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR-RT)
Deteccin de Antgenos (NS1)
Probe a Realizarse: Deteccion de:

ELISA Anticuerpos, (IgM), a partir de 6to dia de haberse iniciado el cuadro

clinico. Esta disminuye a niveles no detectables 30-90 dias
IgG aumenta al 5to o 6to dia con pico en 14-21 dias despues de
iniciada la fiebre. Luego declina hasta ser indetectables.

Aislamiento viral para El virus es detectable los primero 5 dias de haber iniciado el cuadro
reconocer serotipos de la fiebre.
circulantes
PCR Solo para investigacion. Los acidos nucleicos se detectan los
primeros 5 dias luego del inicio de la fiebre.
Serologa (IGM,IGG)
Sern siempre de rigor: Hemograma completo, TP,TPT, AST Y ALT.
Otros: Orina, protenas totales, glicemia, urea, creatinina, vsg, hemocultivos solamente
cuando sean necesarios.
Hemograma
GR: GB: Htc: PLT: VCM: normal HCM:

VSG normal o
Qumica:
Albumina: Alb-glob <1 SGOT + SGPT: Bilirrubina: normal
Electrolitos sricos: Na+
Urianlisis
Normal
( Excepcin)

En Primoinfeccin

En Segunda Infeccin
Niveles de IgM: mas bajos que en primoinfeccin.
Elevados niveles de AgG hasta en fase aguda.
(puedes ser detectada desde el primer dia de fiebre)
IgG aumenta desde el inicio de sntomas y permanecen elevados hasta semanas para
luego disminuir.
IgG positiva con IgM positiva indica infeccion secundaria.
IgG negativa con IgM positiva indica infeccion primaria.
Diagnstico por Imgenes
RADIOGRAFIA DE TORAX P-A, LATERAL e INCIDENCIA DE LAURELL.
SONOGRAFIA DE ABDOMEN
ECOCARDIOGRAFIA
Diagnstico Diferencial
Dengue sin Signos de alarmas
Influenza
Rubeola
 Sarampin
Enterovirus
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Hepatitis viral
Malaria
Faringoamigdalitis
Dengue con Signos de alarma
Sepsis bacteriana
Meningococcemia
Leptospirosis
Hepatitis
Abdomen agudo
Enfermedad diarreica aguda
Otras fiebres hemorrgicas virales
Diagnstico Diferencial
LEPTOSPIROSIS MALARIA
Hb: Hb:
Htc: Htc:
GR: GR:
GB: GB:
PLT: normal PLT:
VCG: VCG:
Tratamiento
Grupo A
Bajo riesgo
Ambulatorio
Prevenir deshidratacin
Manejo de fiebre y dolor. Acetaminofn 10-15mg/kg c. 6hrs
Si no tolera manejo ambulatorio, considerar ingreso
Analiticas
Grupo B
Con signo de alarma
Hospitalizacin
Reposicin de lquidos via oral si tolera o iv con sol. Lactato en ringer con o sin
dextrosa para mantenimiento, monitoreo estricto de vitales, gasto urinario
Analticas
Grupo C
Tratamiento de emergencia y derivacion urgente si es necesario
Monitoreo cardiaco
Oxigenacin
Vitales constantes
Resucitacion con fluidos, administracion de cristaloides. sos
Valorar transfusin de ser necesario
Evaluar compromiso de rganos.
Traslado a UCI pediatricos
Grupo A
Paciente ambulatorio que puede ser manejado en casa.
Criterios para enviarlo a la casa:
No tiene ningn signo de alarma
Tolera volmenes adecuados de lquidos va oral
Diuresis al menos una vez en 6 horas
 No hay otras condiciones coexistentes
Paciente con riesgo social
Paciente Hospitalizado
1. Signos vitales cada 1-2hr.
2. Hemograma cada 4-6 hrs o por lo menos dos veces al dia.
3. Uroanlisis.
4. Control de enzimas hepticas.
5. Reposicin de lquidos.
6. Utilizacin de analgsicos y antipirticos no tipo AINE.
Principales Complicaciones
Hipervolemia por sobrecarga de lquidos
 Dificultad respiratoria
 Estertores crepitantes
 Poliuria (diuresis >2ml/kg/h)
 Edema agudo del pulmn.
Infecciones asociadas a la atencin en salud
 Fallo multiorgnico
 Shock
CRITERIOS PARA EL INGRESO
Presencia de uno o ms signos de alarma, nios menores de 1 ao, embarazo, personas
mayores de 65 aos
Riesgo Social: vivir solo o lejos, falta de transporte y pobreza extrema.
Obesidad mrbida, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma.
Hepatopata crnica, dao renal
Uso de anticoagulantes
CRITERIOS PARA EL EGRESO
Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, sin dificultad respiratoria y
estabilidad hemodinmica)
 Ausencia de fiebre por ms de 24 a 48 horas sin el uso de antipirtico.
 Hematocrito estable en las ltimas 24 horas sin administracin de lquidos
intravenosos.
 Plaquetas con tendencia al aumento y recuperacin y normalizacin del conteo de
glbulos blancos.
Vigilancia epidemiolgica de los casos
 El Dengue es una enfermedad de notificacin obligatoria, la cual debe ser
oportuna con un reporte de los casos en las primeras 24 horas.
 En la definicin de casos para la vigilancia epidemiolgica tenemos: Caso
sospechoso de Dengue, Caso probable de Dengue, Caso confirmado de Dengue,
Muerte por Dengue y Caso descartado.

Clase 11: Desnutricin

Condicin patolgica sistmica inespecfica y reversible en potencia que resulta de la
deficiente utilizacin de los nutrientes por las clulas del organismo, que se acompaa de
diversas manifestaciones clnicas, relacionados con diversos factores etiolgicos y que reviste
diferentes grados de intensidad.
Epidemiologia:
226 millones de casos de desnutricin crnica en el mundo 1998
67 millones de desnutricin aguda
183 mil con peso menor al adecuado para su edad
 4 de cada 10 presentan alteraciones relacionadas a desnutricin
Factores de riesgo:
Factores de riesgo socioeconmicos:
o Consumo limitado por el bajo ingreso
o Limitacin en la disponibilidad de los alimentos
o Escasa escolaridad de los padres
o Aislamiento social
o Alto crecimiento demogrfico
o Estructuras de edades de la poblacin
Factores de riesgo biolgicos:
o Prematurez
o Defectos congnitos (labio leporino, paladar hendido)
o Defectos genticos (sndrome de down, fenilcetonuria)
o Enfermedades crnicas
o Infecciones gastrointestinales frecuente se acompaa de una reduccin del
apetito, del consumo de alimentos y de la absorcin de nutrientes
o Ciruga gastrointestinal, traumatismo
o Dilisis renal
o Defectos dentarios
o Disminucin de la capacidad fsica para comprar alimentos o prepararlos
Factores nutricionales:
o Abandono de la lactancia materna antes de los 6 meses
o Ablactacin antes del segundo mes o despus de los seis meses
o Inclusin temprana de sucedneos de la leche materna y otros alimentos
o Hbitos alimentarios: costumbres y creencias alimentarias
o Falta en el suministro de agua potable, servicios higinicos inadecuados,
alcantarillado insuficiente y falta de eliminacin de desechos slidos y lquidos
Clasificacin de la desnutricin:
Segn su etiologa:
Desnutricin primaria: se debe al insuficiente consumo de alimentos, ya sea por
carencia de recursos o por dietas rigurosas, que no aporta la cantidad suficiente de
protena y energa, para cubrir las necesidades del cuerpo.
Desnutricin secundaria: se debe a que los alimentos ingeridos no son debidamente
procesados debido a diversas patologas que intervienen en el proceso de digestin
(diabetes mellitus, algunos tipos de cncer, inmunosupresin, etc.)
Desnutricin mixta: rene una combinacin de las dos anteriores.
Segn la etiologa:
o Primaria o exgena
o Secundaria o endgena
Tipo de dficit:
o Calrica Marasmo
o Proteica Kwashiorkor
Grado:
o Leve
o Moderada
o Severa
Marasmo:
Estado crnico de desnutricin que se caracteriza por ocasionar un dficit calrico y
proteico, asociado a emaciacin y retraso en el crecimiento, dentro de sus signos clnicos por
este dficit se encuentran: desgaste muscular y adiposo, como la perdida de tejido adiposo en
glteos y muslos, piel seca y con escamas, pliegues de la piel suelta y colgante, pelo con signo
de bandera (despigmentacin por reas en el pelo) con mltiples complicaciones que
generalmente producen un aumento marcado en la mortalidad infantil. Un paciente con
desnutricin por kwashiorkor debe pasar siempre por marasmo primero.
Kwashiorkor:
Estado de desnutricin caracterizado por dficit extremo de protenas, es la forma
edematosa de la dependencia proteica energtica, que se observa con mayor frecuencia en
nios que no son amamantados o destetados con rapidez y a quienes se le introduce, una
dieta complementaria rica en almidones y alimentos de poco valor energtico, como ocurre en
pases pobres. Dentro de sus signos clnicos se observa con ms frecuencia: edema inicial en la
cavidad abdominal; ascitis y posteriormente generalizado a cara y manos por acumulacin de
lquidos en los tejidos e hipoalbuminemia, dficit en el crecimiento, emaciacin que puede
ocultarse por el edema, prdida de masa muscular generalmente en extremidades,
despigmentacin de la piel, cambios en el color del pelo (generalmente rojo), dermatosis,
anemia y diarrea. Todo kwashiorkor se considera grado III de desnutricin.
Kuashiorkor-marasmatico:
Rene una combinacin de caractersticas de las dos anteriores.
Diagnstico de la desnutricin:
Anamnesis
o Exploracin clnica
o Evaluacin antropomtrica
o Exploraciones complementarias
Desnutricin infantil (clasificacin de Gmez):
Desnutricin en % peso/edad (porcentaje de peso esperado):
Grado I: 76-90%
Grado II: 61-75%
Grado III: menos de 60%
Basado en el percentil 50 de Ramos Galvn.
Desnutricin de primer grado: es toda prdida de peso que no pase del 25% del peso
que el paciente debera tener para su edad.
Desnutricin segundo grado: cuando las perdidas fluctan entre el 24-40%.
Destruicin tercer grado: de la prdida de peso del organismo ms all de 40%.

Consecuencias de la desnutricin en el tracto gastrointestinal:

Hipoclorhidria
Disminuye la secrecin de enzimas gstricas
Intolerancia a la lactosa
Sobrecrecimiento bacteriano, parasitosis
Absorcin de grasas
 Alteracin de la motilidad intestinal
Alteraciones bioqumicas:
Menor potasio srico
Mayor sodio corporal total pero inadecuadamente distribuido (activacin inadecuada
de la bomba sodio ATPasa) (menor sodio plasmtico pero mayor intracelular)
Menor magnesio muscular
Menor fosforo; menor ingesta, por deficiencia de vitamina D y por la prdida GI en la
diarrea crnica.
Menor calcio
Menor zinc
Menor hierro
Disminucin del cobre, selenio y biotina
Los niveles de b12 y cido flico estn normales generalmente
Alteracin inmunitaria:
Alteracin de la mucosa menor IgA secretora
Menor C
Alteracin del sistema fagocitico
Atrofia timica
Linfopenia
Concentraciones tiles de anticuerpos post-vacunacin
Otras alteraciones funcionales:
Menor tamao de corazn (infiltracin grasa, menor volumen de eyeccin y de
cavidades ventriculares)
Vulnerables a la sobrecarga de volumen
Disminucin de la funcin renal tanto para concentrar como para diluir la orina
(perdida de K y NA)
Atrofia de la mucosa GI (mala absorcin alteracin de las sales biliares)
Pncreas con alteracin exocrina
Hgado graso: incapacidad para movilizar los lpidos, trastorno en sntesis de
lipoprotenas, mayor insulina con menor utilizacin de lpidos para combustible.
Hay atrofia cerebral aunque no se conoce bien la causa (pobre mielinizacion, cambios
en el tamao cerebral), alteraciones funcionales tanto cognoscitivas como motoras
que pueden ser transitorias.

Factores que indican mal pronstico:

Menores de 6 meses
Dficit peso/talla mayor de 30%
Dficit peso/edad mayor de 40%
Colapso circulatorio
 Alteracin del estado de conciencia
Infecciones graves y exantemticas
Trastornos hemorrgicos
Desequilibrio hidroelectroltico severo
Alteraciones graves acido-base
Taquicardia persistente
Protenas sricas 3gr/dl
Ictericia
Hipotermia
Hipoglicemia persistente

Tratamiento dietario:
El manejo nutricional es la base del tratamiento y la recuperacin del nio desnutrido
Las metas fundamentales son:
o Promover una replecin rpida de los depsitos corporales de nutrientes
o Favorecer el crecimiento adecuado
Se inicia una vez se han recuperado la situacin de emergencia.
Para el manejo nutricional se deben tener en cuenta:
Las necesidades nutricionales
La va de administracin
Las caractersticas de la dieta en cuanto a tipo y composicin
Caractersticas de la alimentacin:
En lo posible dieta normal, variada y de alimentos naturales.
La consistencia al inicio es lquida o blanda (por acentuada debilidad muscular)
Adems del sntoma de deprivacin (anorexia, regresin y depresin) obliga al uso del
bibern.
Conforme se recupera se dan papillas, etc.
Dieta:
De fcil ingestin, digestin y libre de fibras indigerible vegetal inicialmente ya que
permitir un vaciamiento rpido lo que mejora el apetito.
Signos de recuperacin:
Hepatomegalia inicial (cumulo de glucgeno)
Abdomen globoso
Esplenomegalia transitoria
Piel hmeda y elstica pero delgada y transparente
Cara de luna llena
Hipertricosis tarda, sudoracin acentuada.
Pronostico:
Desnutridos graves hospitalizados:
30% fallecen el primer da
50% en el segundo da
Del 15-90% de los decesos se registran a los 15 das
Ojo: la BCG no se le puede poner al desnutrido y estos pacientes no se canalizan porque el
corazn no aguanta la sobrecarga de lquidos.
Clase 12: Lactancia materna
Fisiologa de la Lactancia Materna
La sntesis de leche y su secrecin comienza al quito mes de embarazo pero las cantidades
copiosas se producen solo despus del parto.
Mecanismo:
La produccin de leche materna depende en gran medida de la secrecin de prolactina por la
hipfisis anterior, a la cual rige el hipotlamo.
El hipotlamo controla la secrecin de prolactina mediante el factor inhibidor de prolactina
(dopamina)
La prolactina estimula la produccin de leche por medio de las clulas del alveolo mamario,
este aumento en el volumen de la produccin lctea sucede alrededor de 3 das despus del
parto y se conoce como lactogenia.
Cuando la leche de extrae de la glndula por medio de la succin, se estimula la prolactina.
Cuando el lactante succiona, el reflejo expulsor de leche estimula la hipfisis para liberar
oxitocina hacia el torrente sanguneo.
El reflejo expulsor se inhibe con la adrenalina, la preocupacin o el temor as como a liberarse
mediante una inyeccin de oxitocina
El lactante obtiene la leche al exprimir y succionar, as la mama excreta la leche a travs de sus
clulas mioepiteliales desde donde el reflejo expulsor pasa la leche hacia los conductos.
La prolactina que se libera en respuesta a la succin retarda el inicio de la ovulacin. Se inhibe
la hormona estimulante del folculo del ovario y asi la secrecin antagoniza la accin de las
gonadotropinas.
Composicin qumica de la leche humana
Los cambios reconocidos en cuanto a la composicin de la leche humana se presentan con el
tiempo despus del nacimiento y caracterizan a las llamadas etapas de la lactancia
1. Calostro
Se obtiene en los primeros 2-4 dias despus del parto
Es amarillento y traslucido
5 veces mas protena que la leche
Na, K y Cl
Carbohidratos, grasas y vitaminas.
Mas alcalino y densidad que la leche completa
Altas tasas de ac,IgA y lisozima
3er da succin de 400g en 24 horas
2. Leche de transicin
Del 6-10 da
Aspecto ms opalescente
contenido de fosforo
3. Leche madura
Aspecto blancuzco, ligera, oleosa
contenido de grasa, lactosa, minerales, vitaminas liposolubles y elementos
inmunolgicos
Contenido de protenas y electrolitos
65 y 75 kcal/100ml
Constituida: 85-90% de agua, 0.9% de protena, 2.7-4.5% grasas, 6-7.6% de
carbohidratos.
Diferencia en la composicin de la leche humana de termino y de pretermito

Calostro Calostro Transicin Transicin Madura Madura

(da 3) (da 3) (da 14) (da 14) (da 28) (da 28)
compuesto T PT T PT T PT
Prot.(g/dl) 2.29 3.24 1.57 2.17 1.42 1.81
CHO (g/dl) 6.16 5.96 6.78 6.21 7.26 6.95
Lipd. (g/dl) 1.71 1.63 3.48 4.40 4.0 4.0
Na 22.3 26.6 11 19.7 8.5 12.6
(mEq/L)
Cl (mEq/L) 26.9 31.6 14.5 22.8 13.1 16.8
K (mEq/L) 18.5 17.4 15.4 16.2 15 15.5
Ca (mg/L) 214 208 258 219 249 216
Fosf. 110 95 168 144 158 143
(mg/L)
Mg (mg/L) 25 28 26 30 25 25

Recomendaciones nutricionales
Leche materna de trmino:
 Oligoelementos (acido pantonico)
Leche humana: 1-5mg/da
Recomendacin: 2-3mg/da
 Minerales
 Leche humana
Calcio: 240mg/750ml
Fosforo: 140mg/L
Magnesio: 30mg/da
 Hierro
Reserva corporal total al nacimiento es 75mg/kg
 Cinc
Leche humana y reserva heptica: 2mg/da
 Flor
Recomendaciones: 0.25mg/dia
Vitaminas liposolubles
 Vitamina A
Leche humana: 40-70ug/dl de retinol y 20-40ug/dl carotenoides
Recomendacin: 300ug/da lactantes de 6 meses
 Vitamina D
Recomendacin: 300 UI primeros 6 meses
 Vitamina K
Leche humana: 2 Ug/L
Recomendacin: 0.5-1 mg I.M
Vitaminas hidrosolubles:
 Vitaminas C
Leche materna: 7-12 mg/da
 Tiamina
Recomendacin: 0.17 mg/da
 Riboflavina
Leche materna: 0.48 mg/L
Recomendacin: 0.6mg/L (RN hasta 6 meses)
 Vitamina B12
Recomendacin: 0.3mg/da
Leche humana de pretrmino

Protenas:
Estn en mayor cantidad en la leche de pretermino que en la de termino. Entre ellas estn:
lactoferina alfa, lactoalbumina, inmunoglobulinas, albumina serica, lisozima, protena
transportadora, hormonas y factores de crecimiento

Carbohidratos
-95% lactosa
-5% galactosa, fructosa y oligosacaridos

Lpidos
-contenido RN 1-2g/dl
-a los 15 das 4-4.5 g/dl

Sales minerales
-15-44% sodio y cloro
-igual potasio y magnesio
-calcio y fosforo

Vitaminas
Los prematuros pueden presentar tirosinemia transitoria y requerir mayor cantidad de
vitaminas C (35-60 mg/da)
Diferencia entre la leche humana y la de vaca
Protenas:
Leche humana: suero (lactoalbumina alfa) con un cociente suero/casena (globulina beta)
de 80:20
 Leche de vaca: contenido lactoglobulina beta
Grasas:
Leche humana: grasa y lactosa y caseina y cenizas
Otras:
-La LH sodio, potasio, calcio, fosforo y cloruro
-La LH vitaminas K y D
-La LH hormonas intestinales y prostaglandinas
-La LH contiene varias enzimas activas (lipasa)
-La LH prostaglandina E y F
-La LH tiene IgA
Caractersticas antiinfecciosa de la leche humana
Componentes Modo propuesto de accin
IgA secretoria Anticuerpos de proteccin en aparato
digestivo y respiratorio
Factor antiestafilococico Inhibe el estafilococo
Leucocitos y otras clulas Fagocitosis
Produccin de IgA, C-4, C-3, lisozima,
lactoferrina
Complemento C-3 Tiene actividad apsonizante, quimiotactica y
anafilatoxica
Lisozima Destruccion de la pared celular
Lactoferina Destruye microorganismos por medio de la
accin quelante del hierro
Lactoperoxidasa Destruye el estreptococo
Factor de crecimiento del lactobacilo bifido Interfiere con la colonizacin del intestino
por germenes patgenos

Medicamentos y otras sustancias en la leche

Efectos:
-Reserpina: impide la sntesis de dopamina
-Fenotiacinas: bloquean la accin de la dopamina
-Metrodopramida: aumenta la prolactina serica
-Dopaminergicos: reduce la prolactina, suprimen la secrecin de leche
-Alcohol etlico: somnolencia y debilidad del reflejo de succin
-Cafena: irritabilidad y trastornos del sueo
-Nicotina: disminuye la produccin de la prolactina y RN aumenta la frecuencia y la
intensidad del colico infantil, irritabilidad, vomito y taquicardia.
Hay tres propiedades de los frmacos qie influyen en su tranferencia a la leche:
1. Liposolubilidad
2. Grado de ionizacin
3. Peso molecular (200 kilodaltones)
Ventajas de la lactancia materna
1. Prevencin de infeccin:
-Gastroenteritis
-Enterocolitis necrosnte
-colera
-Infecciones respiratoriaso
-Botulismo infantil
-Muerte sbita infantil.
2. Alergias
Las protenas de la vaca (lactoglobulina beta), son los alrgenos ms comunes en la infancia.
 3. Nutricin y factores econmicos
se calcula que en el mundo 200 millones de nios sufren desnutricin como resultado de la
carencia de la alimentacin con leche materna.
4. Otras:
 Ventajas psicolgicas
 Menos propensos al sobrepeso, irritabilidad perianal, colitis ulcerativa
 Protege de la hiperlipidemia, arteriosclerosis, caries dental
 Prevalencia de diabetes tipo I, asma y atopia es menor
Contrindicaciones

Galactosemia

Enfermedad estreptoccica del grupo B e la madre

Lesin por herpes simple o sifiltica que implique la mama

Madre con varicela, tos convulsa, hepatitis no B, tuberculosis activa y citomegalovirus

Si la madre usa radiofrmacos, anticancerosos y algunos antitiroideos, antibiticos y
antiinflamatorios.

Cncer de mama

Desnutricin materna grave

Hiperbilirrubinemia en neonatos (suspensin transitoria)
Recomendaciones de la OMS y UNICEF para los hospitales:
 Polticas escritas para fomentar la lactancia materna
 Entrenar al personal para implementar la poltica
 Educar a las mujeres gestantes
 Iniciar la lactancia en la primera
 Clase 14: Anemia ferropenica
 Gentica del hierro
 El hierro en la naturaleza forma parte de los huesos que transporta los oxigenos, los
humanos tienen hemoglobina, mioglobina y enzima citocroma C.
 Como la hemoglobina es impresindible para la vida porque lleva oxigeno a los tejidos
 Si no hay hem no hay hemoglobina, la hemoglobina tiene el pigmento que es el hem y
la protena que es la globina, entonces el hierro esta en el hem que es el pigmento,
debido a la importancia de la hemoglobina para que no falte hay una gran reserva de
hierro en el cuerpo, si distribuye el hierro corporal se encuentra que esta en 63%
circulando con la hemoglobina en la sangre, 33% en la reserva, 3% en la mioglobina,
1% en las dems clulas del cuerpo todas tienen un poco de hierro porque tienen la
enzima citocromo C que se ocupa del transporte intracelular.
 Cada gramo de hemoglobina tiene 3.4mg de hierro, esto quiere decir que si tiene 10 gr
de hemoglobina tiene 34 mg de hierro
 Con los nios ocurre que como est ganando peso cada kilo de peso de uno gana son
70cc de sangre entonces por cada kilo el nio necesita 34mg de hierro.
 En la dieta:
 La mejor fuente de hierro en la dieta es la carne.
 El hierro se absorbe en el duodeno debe estar reducido ferroso si esta occidedado si es
ferrico no se absorbe tiene que estar en partculas pequeas que se llama
micromisados para que el hierro de la dieta se absorba tiene que reunir dos
condiciones tiene que estar reducido o sea ferroso y tiene que estar partculas que se
llama hierro basal entonces se absorbe en el duodeno pasa a la sangre y hay una
globina que transporta el hierro a todos los lados
 En la medula La globina no le da el hierro directamente el hierro al eritroblasto sino
que se lo da a un macrfago y este se lo da al eritoblasto entonces en algunas
ocasiones patolgicas el macrofago no le de el hierro al eritroblasto en cuyo caso va
ver una anemia.
  En la medula hay mucho hierro pero no se lo dan al eritroblasto
 Entonces sale a circular el glbulo rojo que dura 4 meses circulando hay esta la gran
cantidad, cuando se rompe el glbulo rojo la hemoglobina se rompe y el hem, y el hem
hace bilirrubina, cuando se rompe el hem es que hace la bilirrubina, la globina que son
los aminocidos se disuelve y vuelve y se absorbe
 La bilirrubina no tiene hierro se rompe el hem y el hierro se va y lo capta la tranferina y
lo lleva a la medula, entonces la bilirrubina llega al hgado se conjuga se va al intestino
y se va por las heces, por eso el pigmento de la heces que es estiercobilina que es por
la degradacin de la bilirrubina.
 Cuando falta hierro el cuerpo primero coge el que esta reserva que es un 33% que esta
principalmente en hgado, Bazo y medula osea . Cuando se acaba el hierro en la
reserva entonces va el hierro circulante y por ltimo se produce la anemia. La anemia
es una seal tarda de falta de hierro, ya ese px no tiene reserva y el hierro circulante
esta disminuido.
 Cuando se le da hierro a un px primero se corrige la anemia luego sube el hierro
circulante y despus se llena la reserva, es un problema porque despus que no tiene
anemia hay que seguir dndole hierro, pero es un problema porque cuando los px no
se sientes nada no quieren seguir tomando hierro a pesar de que an le falta
muchsimo hierro dgase el 33%, entonces hay que insistir que hay que tomar hierro
aunque no se sienta nada.
 El hierro despus que se absorbe no tiene salida, el cuerpo humano no tiene
mecanismo de eliminar hierro, es importante porque cuando se transfunde hierro hay
que calcular porque no es igual que cuando es tomado.
 Alimentos
 Mejor fuente de hierro en la dieta el hgado 12mg por cada 100gr, carne que no es
hgado 3.5, huevo 2.5.
 La leche es el alimento que contiene menos hierro.
 La leche materna y la vaca tienen poco hierro.
 La diferencia entre la leche materna y la leche de vaca es que con la leche de vaca casi
no va a aumentar porque esta combinada en comparacin a la leche materna que
aumenta mucho mas.

Clase 15: Enfermedad diarreica aguda:

Es la disminucin de la consistencia usual de las heces (liquidas o acuosas) casi siempre
con aumento de la frecuencia habitual de las evacuaciones (ms de 3 en 24 horas) en
ocasiones precedidas o acompaadas de vmitos, de menos de dos semanas de duracin
(menos de dos semanas es aguda, 2-28 das es prolongada y despus de los 28 das es crnica).
Suele ser un sntoma de una infeccin del tracto gastrointestinal que puede estar
ocasionada de varios organismos bacterianos, vricos y parasitarios.
Durante un episodio de diarrea se combina la disminucin de la ingesta de alimentos y
absorcin de nutrientes con un incremento de las necesidades de los nutrientes que causa
perdida d peso y falta de crecimiento.
La desnutricin hace la diarrea ms grave, prolongada y frecuente. No debe usarse
antibiticos en el tratamiento ordinario.
Epidemiologia:
Son la principal causa de muerte en nios menores de 5 aos siendo una de las
principales causas de mal nutricin.
Tipos clnicos de enfermedades diarreicas:
Diarrea aguda acuosa: dura de varias horas a varios das, el principal peligro es la
deshidratacin, ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin de forma
adecuada.
 Diarrea aguda con sangre: llamada disentera, el principal peligro es el dao a la
mucosa intestinal, sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente: que dura 14 o ms das, el principal peligro es la desnutricin y las
infecciones extraintestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa: (marasmo y kwashiorkor) los principales
peligros son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la
deficiencia de vitaminas y minerales.
Fisiopatologa de la diarrea:
Causas:
Orgnicas
Inflamatorias
Toxicas
Clasificacin/Mecanismos:
Alteracin de la absorcin (disminuida)
o Osmtica
Alteracin de la excrecin (aumentada)
o Secretora
Inflamacin de la mucosa intestinal
o Exudativa
Alteracin de la motilidad (aumentada o disminuida)
o Por dismotilidad
Etiologa de las enfermedades diarreicas:
Mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una
poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus.
Patogenia:
Son de naturaleza casi siempre infecciosa pero de carcter autolimitado, el 80% de las
bacterias es producida por rotavirus, Escherichia coli, campilobacter yeyuni, especies de
salmonela y shiguella.
Mecanismo:
Liberacin de enterotoxina
Enteroinvasion
Proliferacin intracelular (previa invasin de la mucosa)
En la entamoeba hystolitica el mecanismo es la enteroinvasion y de la gyardia lamblia es la
enteroadherencia.
Agente: Incidencia: Comentario:
Virus 15-25% de las diarreas en Causa diarrea liquida, vmito y
rotavirus nios de 6-24 meses fiebre baja, produce eritema
distribucin mundial, en regin perianal, vara entre
transmisin fecal-oral y asintomtico y diarrea con
mayor incidencia en infeccin.
temporadas fras y secas.
E. coli Causa la 4ta parte de las 5 grupos de E. coli:
diarreas en pases Enterotoxigenica
desarrollados, la transmisin De adh. Localizada
es por alimentos y agua De adh. Difusa
contaminada. Enteroinvasiva
enterohemorragica
E. coli (Enterotoxigenica) Mayor causa de diarreas Causa ms comn de diarrea
agudas en nios y adultos. de los viajeros (es
 autolimitada)
Campilobacter yeyuni y otros 5-15% de las diarreas en Esta diarrea puede ser acuosa
agentes lactantes, la mayora de los en un tercio de los casos,
nios adquieren inmunidad puede de 1-2 das aparecer
en el primer ao de vida, se heces disentricas, vomito no
disemina a travs de la es comn y la fiebre es baja.
ingesta de pollo y otros
animales.
Vibrio cholerae Afecta a nios entre 2-9 aos
muchos casos son graves, la
transmisin es a travs de
agua y alimentos
contaminados.
Gyardia duodenal Distribucin mundial en Algunas veces mala absorcin
nios entre 1-5 aos, diarrea con esteatorrea, dolor
aguda o persistente casi abdominal y sensacin de
siempre son producidas por saciedad.
este agente, es el #1 en
producir diarrea prolongada.
Entamoeba hystolitica En nuestro pas es muy
frecuente por la mala
higiene, su incidencia
aumenta con la edad y es
muy frecuente en hombres
adultos.

Deshidratacin:
Signos de alarma:
Si el nio no mejora en tres das
Sed intensa
Ms de 5 evacuaciones liquidas o ms de 5 vmitos en 24h
Muy poca ingesta de lquidos o alimentos
Fiebre elevada y persistente
Sangre en las evacuaciones
Tenemos que ver: caracterstica y tiempo de evolucin de la diarrea, presencia de otras
complicaciones o enfermedades concomitantes y estado de deshidratacin.
Bases del tratamiento integral:
Evaluacin correcta del paciente
Terapia de rehidratacin oral
Hidratacin endovenosa en caso de deshidratacin grave
Continuar hidratacin durante la enfermedad
Empleo de antibiticos solo en casos indicados
Administracin de zinc a todo nio con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin e higiene para la prevencin de
diarrea.
Suero de hidratacin oral
o Baja osmolaridad
o Reduce un 33% la necesidad de LEV
o Reduce la incidencia de vmitos en un 30%
o Reduce el vmito fecal en un 20%
Medidas de sales para disolver en agua:
Para disolver en un litro de agua:
Cloruro de sodio 2.6 gr
Glucosa anhidrica 13.5 gr
Cloruro de potasio 1.5 gr
Citrato de sodio dihidratado 2.9 gr
Composicin de solucin:
Sodio 75 mosm/l
Cloro 65 mosm/l
Glucosa anhidrica 75 mosm/l
Potasio 20 mosm/l
Citrato 10 mosm/l
Osmolaridad total 245 mosm/l
Grados de deshidratacin:
Diarrea con deshidratacin grave: dficit hdrico mayor de 10% del peso corporal, es
decir 100mg/kg menos.
Diarrea con algn grado de deshidratacin: dficit de lquido entre 5-10% del peso
corporal, es decir de 50-100 ml/kg de peso. Y deben recibir un tratamiento,
rehidratacin con plan B (hidratacin oral en el establecimiento).
Diarrea con alto riesgo de deshidratacin: no tiene signos suficientes para clasificarlos
como algn grado de deshidratacin, pero tiene vomito persistente, diarrea de alto
gasto, el nio no quiere recibir ni lquidos ni alimentos.
Diarrea sin deshidratacin: lquido menor de 5% es decir menor de 50mg/kg en
menores de 2 aos.
Si en las dos primeras horas bebe demasiado rpido hay que esperar de 5-10 minutos y dar
ms lento, cada 2-3 minutos; si se le da muy rpido vomita y hay que esperar 30 min para
empezar de nuevo (reposo gstrico). Y si est vomitando demasiado y no cede entonces
debemos pasar al plan C (tratamiento endovenoso, 10% de los nios caen aqu).
Dieta astringente:
Que no empeora las evacuaciones, que tiende a disminuir la prdida de lquido
intestinal (cosas sin grasa), algunos alimentos como: el guineo, auyama, jugo de uva, manzana
y guayaba, zanahoria, papa, yauta, ame (pur de vveres blancos).
Probiticos:
Los Probiticos reducen la duracin de la diarrea aguda a un da.
Diarrea persistente:
Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura 14 das o ms, se
acompaa generalmente de prdida de peso y a menudo infecciones extraintestinales graves.
Se dividen en:
Diarrea persistente grave
Diarrea persistente
Causa ms frecuente de diarrea crnica:
Lactantes:
Intolerancia secundaria a la lactosa
Intolerancia a las protenas de las vacunas
Sndrome post-enteritis
Intolerancia a otras protenas de los alimentos
Fibrosis qusticas
Errores dietticos
Nios de 1-3 aos:
Diarrea crnica inespecfica
Gyardiasis
 Enfermedad celiaca
Sndrome post-enteritis
Escolares/adolescentes:
Gyardiasis
Enfermedad celiaca
Prevencin:
Lavados de manos
Lavado de frutas, vegetales y alimentos

Clase 16: Ictericia neonatal:

La ictericia es la coloracin amarilla que aparece en la piel y mucosas de todos los
recin nacidos que va a estar originada por el aumento de la bilirrubina en sangre, esta
coloracin aparece cuando los niveles de bilirrubina estn por encima de los 6 mg/dl (los
niveles de bilirrubina normal en un RN es hasta 5 mg/dl), este aumento de bilirrubina es a
expensa de la bilirrubina indirecta o no conjugada. L ictericia neonatal es uno de los trastornos
ms frecuentes que podemos ver en RN y la determinacin de los niveles de bilirrubina en
sangre son unas de las pruebas que ms se realiza en la UCI; el 60% de los nios a trmino y el
80% de los prematuros van a presentar ictericia en la primera semana de vida neonatal.
El 75% de la bilirrubina que se forma se produce por el catabolismo del grupo HEM de
la hemoglobina y un 25% proviene de otras protenas como es la mioglobina y tambin a partir
de otros pigmento como son citocromos, catalasa, urolasa, entre otros. Posteriormente por
accin de la hemooxigenasa en el endotelio reticular se va a formar biliverdina, a su vez esta
por accin de la enzima reductasa de biliverdina se transforma en bilirrubina no conjugada o
indirecta, luego la mayor cantidad de esta bilirrubina va a viajar unida a la albumina y lo har
en una proporcin 1:1, es decir que cada molcula de albumina va a transportar una molcula
de bilirrubina, este transporte es hacia el hgado donde va a venir el proceso de metabolismo o
conjugacin; la otra parte de bilirrubina que se forma va a viajar en forma de monocluronico o
dicluronico de bilirrubina y la menor cantidad de bilirrubina que se forma viajara sola lo que se
conoce como bilirrubina libre, esta es la bilirrubina que se conoce como toxica, el paso de esta
bilirrubina libre al SNC es la que provoca una complicacin muy grave en los RN que se conoce
como Kernicterus. Una vez llega la albumina al hgado esta se separa de la albumina y van a ser
reconocidas por unas protenas que se encuentran en el citoplasma heptico, en mayor
cantidad esta es reconocida por la protena Y y en menor cantidad por la protena Z;
posteriormente para lograr que la bilirrubina sea excretada en la bilis esta necesita tornarse
hidrosoluble por lo que cada molcula de bilirrubina va a ser conjugada con el cido
glucuronico por accin de la enzima glucuronil-transferasa que es la enzima encargada de
conjugar la bilirrubina transformndola en una forma hidrosoluble. De la bilirrubina que se
excreta a la bilis las 2/3 partes lo van a hacer en forma de diglucuronico y el restante como
monoglucuronico de bilirrubina; el mecanismo de excrecin de la bilirrubina se hace a travs
de un transporte activo y en general las condiciones que llevan a un RN a que presente
hiperbilirrubinemia es afectando o la formacin de bilirrubina, su transporte o metabolismo,
no en el proceso de excrecin. En relacin a la absorcin entero-heptica el monoglucuronato
y el diglucuronato de bilirrubina son muy inestables por tanto van a ser hidrolizados con gran
facilidad en bilirrubina no conjugada, adems la bilirrubina no conjugada se va a absorber y va
a llegar al hgado a travs de la vena porta y en los RN eso es muy importante la gran actividad
que hay de la B-glucuronidasa ya que es la que se encarga de reducir la bilirrubina a
urobilinogeno esto permite que la absorcin entero-heptica en el RN sea mayor.
En el periodo fetal el hgado no funciona, intrautero todos estos procesos se hacen a
travs del hgado de la madre.
 La ictericia fisiolgica podemos definirla como aquella que se presenta en los RN
normales normalmente entre el 3er y 4to da despus del nacimiento y los mismos
presentaran niveles de bilirrubina aumentados de 6.5 ms o menos 2.5 mg/dl. Debemos
entender que esta es un proceso normal de todos los RN, es benigna, autolimitada, por lo
general se resuelve sola al final de la primera semana y por lo tanto no requiere un
tratamiento especial. La ictericia fisiolgica es a expensa de bilirrubina no conjugada y este
aumento generalmente se debe a una conjugacin defectuosa, a un trastorno en su
metabolismo, no en su transporte, de hecho en el hgado fetal y neonatal vamos a encontrar
que hay niveles bajos de la actividad de la glucuronil transferasa y si esta enzima esta
disminuida en el RN el proceso de conjugacin va a ser menor, por tanto una mayor incidencia
de presentar la ictericia.
La ictericia fisiolgica es aquella que se presenta en ausencia de una enfermedad
hemoltica o infecciosa que puede condicionar a la misma y va a ser ms frecuente en el RN
prematuro (estos tienen mayor riesgo de presentar toxicidad por la bilirrubina porque tienen
cifras ms reducidas de albumina, mayor permeabilidad de la barrera hematoencefalica,
mayor sensibilidad a presentar complicaciones cardiopulmonares y generalmente estos nios
con unos niveles de bilirrubina por encima de 15 mg/dl son los que estn en un mayor riesgo
de desarrollar Kernicterus mientras que en un nio a trmino es con niveles superiores a 20
mg/dl por eso el tratamiento en un nio prematuro se hace con niveles de bilirrubina menores
que en un nio a trmino).
Causas de aumento de la bilirrubina en el RN:
Inmadurez del hgado del RN.
Porque durante el embarazo los niveles de oxgeno que llegan al feto a travs de la
placenta se encuentran muy disminuidos, debido a esto ocurre un aumento en la
cantidad de los glbulos rojos (eritrocitos) y nace con un mayor nmero, cuando el RN
se expone al medio ambiente donde el nivel de oxigeno es alto con relacin al
manejado intrautero ocurre en el bazo el reciclaje de este para disminuir la cantidad
liberando as el grupo HEM.
En el RN se produce de 8 a 10 mg/kg/da de bilirrubina, es decir, se produce dos veces
mayor cantidad que en el adulto.
 La vida media del eritrocito en el RN es menor que en el adulto, en este la VM es de
70-90 das mientras que en el adulto es de alrededor de 120 das (a partir de la
degradacin de un gramo de hemoglobina se produce 35mg de bilirrubina).
Hay una mayor absorcin enterohepatica de bilirrubina.
Permeabilidad persistente del conducto venoso el cual va a desviar sangre fuera del
lecho del sinusoide heptico por lo cual la bilirrubina no va a llegar en su transporte al
lugar donde ser metabolizada.
Hay una interrupcin de los mecanismos placentarios para lograr la remocin y la
descodificacin de bilirrubina.
Unin disminuida de la bilirrubina no conjugada a la albumina srica neonatal.
En el RN hay cantidades disminuidas de la protena fijadora Y, sobre todo en los RN
prematuros.
Excrecin canalicular disminuida (a nivel intestinal) de los aniones orgnicos en todo
ser humano en desarrollo.
La alimentacin tarda en los RN favorece a la hiperbilirrubinemia porque la bilirrubina
estar sometida a una mayor circulacin enterohepatica.
Retardo en la eliminacin del meconio porque aumenta la circulacin enterohepatica.
Condiciones que nos sugieren la presencia de una ictericia patolgica:
La ictericia clnica que se presenta en las primeras 36 horas de vida siempre debemos
pensar en una patologa antes de pensar que es una condicin fisiolgica.
Cuando la bilirrubina presenta aumentos mayores de 5 mg/dl/da.
Cuando la bilirrubina en sangre aumenta la superior est por encima de los 12.9 mg/ml
en un nio a trmino y cando est por encima de los 15 mg/dl en un prematuro.
Cuando la ictericia clnica persiste despus de haber aparecido 8 das en un nio a
trmino y cuando dura ms de 14 das en un nio prematuro.
Cuando la bilirrubina directa es superior a 1.5 o a 2 mg/dl.
Historia clnica (momento de la aparicin).
Historia familiar, el antecedente de ictericia, de anemia, de esplenectoma como los
nios falcemicos u otras condiciones que nos sugieran la presencia de una anemia
hemoltica como es la esferocitosis, antecedente de enfermedad heptica en un
familiar, enfermedad de Gilbert (enfermedad autosmica recesiva en la que hay una
deficiencia de la glucuronil transferasa).
Enfermedad materna durante la gestacin (infeccin viral congnita, toxoplasmosis).
Frmacos maternos como las sulfonamidas, nitropurantoina, frmacos antipaldicos
que pueden ocasionar hemolisis sobre todo en los RN que tengan deficiencia de la
Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Historia de traumatismo obsttrico que pudo causar una hemorragia extravascular y
por tanto hemolisis.
Asfixia perinatal porque el hgado va a tener la incapacidad de poder procesar la
bilirrubina.
Asociado a la lactancia materna cuando no se hace con la frecuencia o la cantidad
correcta.
Escasa ingesta calrica que disminuye la motilidad intestinal y tambin disminuye la
captacin de bilirrubina por parte del hgado.
Causas patolgica que con mayor frecuencia producen una hiperbilirrubinemia a expensa de
la bilirrubina no conjugada:
Enfermedades hemolticas (trastornos de isoinmunizacion tanto por grupo sanguneo y
por factor RH, defectos hereditarios de metabolismo de GR, trastornos hemolticos
adquiridos y secundarios a infecciones o a frmacos).
Extravasacin de sangre.
Deglucin de sangre materna.
 Aumento de la circulacin enterohepatica de bilirrubina causado por causas
obstructivas como la obstruccin intestinal por ejemplo estenosis de ploro.
Hipotiroidismo (los dos signos ms frecuente de un hipotiroidismo congnito son la
craneosinostosis y la ictericia).
Hipopituitarismo.
Enfermedad hemoltica familiar.
Sndrome de lucey driscoll (en el tipo I hay una ausencia total de la glucuronil
transferasa y en el tipo II hay una deficiencia de la misma).
Alteraciones mixtas de hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada.
Cefalohematomas lleva a hemolisis.
Hemorragia intracraneal en prematuros.
Sobredosis de vitamina K.
Hemolisis por endotoxinas bacterianas (septicemias neonatales provocadas por el
estreptococo del grupo B.
La estimulacin del trabajo de parto con oxitocina.
Entidades patolgicas ms frecuentes en las que debemos pensar cuando tenemos un nio
que presenta ictericia:
Debemos hacer una asociacin en los casos de hiperbilirrubinemia no conjugada con
los nios que son policitemicos, muy frecuente es ver en los hijos de madre diabtica que son
nios policitemicos tienen una mayor masa de GR y por tanto una mayor produccin de
bilirrubina por da, esto condiciona a que estos nios con frecuencia presenten ictericia,
adems fisiolgicamente los nios de madre diabtica tienden a ser obesos y estos nios
fisiolgicamente tienen inmadurez heptica; en la enfermedad hemoltica, esta es una de las
causas patolgicas ms grave y en las cuales debemos pensar en todo RN que despus de las
primeras 24h del nacimiento presenten ictericia.
Cmo se da el fenmeno de isoinmunizacion?
En primer lugar la madre tiene que ser RH negativo (esta es la 1ra condicin) que en un
embarazo anterior haya tenido un bebe RH positivo y que pase sangre del bebe a la circulacin
materna (por ejemplo: que haya una rotura uterina), en este caso al bebe no le pasara nada
pero en un segundo embarazo por la exposicin de la madre a un RH positivo donde se crean
los anticuerpos anti RH, estas clulas maternas atraviesan la placenta y al ponerse en contacto
de nuevo con estas clulas RH positivas, las reconoce como extraa y estos anticuerpos
formados en el embarazo anterior provocan la hemolisis en el feto y la muerte en la mayora
de los casos.
En una segunda mitad del embarazo sensibilizado de una mujer RH negativo el feto va
a desarrollar anemia hemoltica progresiva e hiperbilirrubinemia intrauterina, en los casos en
que hubo una sensibilizacin muy fuerte el nio va a desarrollar intrautero; insuficiencia
cardiaca, anasarca e hidropesa fetal. La mayora de los fetos en los cuales se produce
hidropesa fetal fallecen, los que sobreviven lo hacen unas pocas horas despus del
nacimiento.
Hay una vacuna que es de inmunoglobulina G anti D que se le pone a una mujer RH
negativo despus de un primer embarazo o en las que tuvieron un aborto.
Cundo se da isoinmunizacion en grupos sanguneos?
Cuando la madre es O y el nio es A o B. La incompatibilidad ms frecuente es cuando
la madre es O y el nio es A y es menos agresiva; cuando la madre es O y el nio es B hay
mayor cantidad de hemolisis.
Diagnstico:
El diagnostico de ictericia es un diagnstico clnico pero la indicacin de los niveles de
bilirrubina se van a indicar cuando esta sea visible; para el diagnstico de la
hiperbilirrubinemia se ha establecido un mtodo clnico que evala la intensidad de la
hiperbilirrubinemia y este mtodo se basa en decir cules son los niveles aproximados que
debe estar manejando un RN que presente ictericia dependiendo de las zonas del cuerpo que
se vean afectadas, este mtodo clnico es el mtodo de Kramer (evaluacin cutnea de
Kramer), este mtodo establece que cuando la ictericia solo afecta la cara y la esclera de los
RN generalmente estn manejando niveles entre -8 mg/dl, cuando la ictericia abarca los
niveles de los hombros est en niveles de 8-10 mg/dl y cuando abarca la parte inferior del
cuerpo hasta las rodillas niveles de 10-12 mg/dl y cuando es generalizada ya los niveles estn
por encima de 12-15 mg/dl.
Dependiendo del da en que aparezca la ictericia podemos establecer una asociacin
con la entidad que la est produciendo, por ejemplo la ictericia que se presenta en el primer
da de vida sospechamos inmediatamente de que hay una isoinmunizacion materno-fetal o por
factor RH o por grupo sanguneo; la ictericia que aparece en la primera semana generalmente
la asociamos a causas fisiolgicas, hemolticas, infecciosas, la alimentacin a hemolisis por un
cefalohematoma y al uso de algunos medicamentos maternos; la que se presenta en la
segunda semana podemos asociarla tambin a la leche materna, causas infecciosas, hepatitis
neonatal idioptica, obstrucciones de cualquier ndice a nivel intestinal o atresias de vas
biliares.
Dentro de las pruebas de laboratorio que debemos realizar a un RN con ictericia,
debemos hacer siempre los niveles de bilirrubina en sangre, determinar el grupo sanguneo de
la madre y el nio as como el factor RH para ver si hay algn tipo de incompatibilidad, tambin
debemos hacer la biometra hemtica (el hemograma completo) y vamos a encontrar anemia
en todos los casos de isoinmunizacion por RH o ante la presencia de otras anemias hemolticas,
hacemos el test o la prueba de Coombs indirecto, esta prueba consiste en la determinacin de
anticuerpos maternos en la circulacin del recin nacido, es positiva en todos los casos de
isoinmunizacion por RH, tambin nos puede orientar al diagnstico de una incompatibilidad
ABO pero para confirmar el diagnstico de ABO se deben hacer otras pruebas (a la madre se le
hace el test de Coombs directo pues ella es la que tiene el anticuerpo) y tambin hacemos la
prueba de los reticulocitos.
Tratamiento:
Este va a depender de varios factores pero en primer lugar depender de los niveles de
bilirrubina en sangre, tambin el tiempo de la aparicin (edad del RN), velocidad a la que por
da aumenten los niveles de bilirrubina, depende de si el RN presenta algunas patologas
asociadas o de algunas condiciones que aumenten la toxicidad por aumento de bilirrubina
como la obstruccin intestinal.
Como medidas generales debemos iniciar con la suspensin de la lactancia materna.
En los casos de hemolisis por isoinmunizacion materno-fetal tenemos dos medidas de
tratamiento que podemos utilizar en los RN, esto va a depender de la velocidad a la cual estn
aumentando los niveles de bilirrubina por da cuando la bilirrubina aumente a razn de
0.3mg/100ml/hora en las primeras 24 horas despus del nacimiento en este nio se utiliza la
fototerapia pero cuando el aumento sea a razn de 0.5mg/100ml/hora el nios a trmino o a
razn de 0.3mg/100ml/hora en nios pretermino debemos hacerle una exanguineotransfusion
tambin llamada recambio sanguneo, estos son los dos procesos que utilizamos y va a
depender de los niveles de bilirrubina y de la edad gestacional del RN.
El mecanismo a travs del cual acta la fototerapia es por reacciones qumicas, son
tres: fotooxidacion, isomerizacin configuracional o isomerizacin estructural, cuando se
producen estas reacciones qumicas en sangre entonces el producto que se obtiene por
degradacin de bilirrubina se conoce como luminorubina y la misma se excreta sin ninguna
modificacin a travs de la orina y a travs de las heces por lo que los RN que estn sometidos
a fototerapia deben ser alimentados con cierta frecuencia.
Algunas consideraciones a tomar en cuenta sobre la fototerapia es el color y la
frecuencia, el color de la luz es muy importante, las fototerapias van a tener colores distintos,
algunas son blancas, otras azules, pero se ha demostrado que la luz azul es la ms eficaz en
cuanto a la absorcin y la eliminacin de bilirrubina y en cuanto a la frecuencia la fototerapia
debe darse de manera continua (no se puede exponer al nio por una hora y sacarlo y luego
otra hora) y se dan cambios en la posicin del bebe para lograr una mayor exposicin a la luz
de la lmpara, otro factor importante es que el RN debe colocarse desnudo debajo de la
lmpara y debe estar la fototerapia a una distancia de la piel del bebe de unos 45-50cm
porque si no pueden aparecer algunas complicaciones, debemos proteger los ojos del RN con
un antifaz ya que la fototerapia esta asociado a daos a la retina, en algunos centros se ve que
le colocan unos protectores a los RN en los genitales sobre todo si son varones ya que se crea
que esta poda causar esterilidad pero no hay estudios que lo demuestren. Retiramos la
fototerapia cuando el nio est manejando niveles de bilirrubina entre 12-15mg/100ml. Los
efectos de la fototerapia son mnimos puede ocasionar un aumento de la perdida insensible,
exantemas, la erupcin purpurica que generalmente est asociada a la fototerapia con la luz
verde, el sndrome del nio bronceado. La fototerapia es el tratamiento de eleccin para el
manejo inicial de todo RN con ictericia, tanto porque es un procedimiento no invasivo y
porque no se dan complicaciones graves.
La exanguineotransfusion consiste en extraer sangre del paciente y de manera
simultnea introducirle, en los RN en la vena umbilical colocamos una llave de dos o tres das
por un lado entramos sangre y por otro lado sacamos la del bebe, es un cambio total de la
volemia del RN, a la medida que se va introduciendo se va sacando, eso se calcula de acuerdo
al peso del nio para saber el total de sangre que le vamos a cambiar. Este procedimiento se
va a reservar para los tipo de ictericia muy severa o cuando el tratamiento con fototerapia no
resulto eficaz esta va a evitar que la bilirrubina ascienda a valores que se consideran que
pueden causar que se presente el Kernicterus o encefalopata hiperbilirrubinemica.
A diferencia de la fototerapia con la exanguineotransfusion logramos remover hasta el
85% de las clulas rojas que estn en la circulacin del RN por tanto inmediatamente se hace
el proceso que dura de 2-4h los niveles de bilirrubina si estaba por ejemplo en 25 antes de
hacer el procedimiento ya a la hora de realizarlo estaran en 12, es decir que con un recambio
total se logra remover la mayor cantidad de las clulas rojas que estn circulando.
Se administra por cada 100cc de sangre recambiada 100mg de glucunato de calcio esto
es porque el RN puede hacer durante el procedimiento un paro cardiaco, el nio debe estar en
ayunas por lo menos tres horas antes de hacer el recambio y si no es posible esperar este
tiempo se debe aspirar todo el contenido gstrico del nio; generalmente hacemos una
exanguineotransfusion cuando los niveles de bilirrubina estn por encima de 20mg/dl, algunos
autores dicen que podemos esperar hasta los 25mg/dl y en caso de una isoinmunizacion por
RH este procedimiento se realiza con sangre ORH negativa. A diferencia de la fototerapia la
exanguineotransfusion si puede dejar secuelas importantes dentro de estas: complicaciones a
nivel hemodinmico, cardiovasculares, hematolgicas, infecciosas, inmunolgicas y
metablicas, por eso se prefiere la fototerapia aunque esto va a depender de los niveles de
bilirrubina.
En cuanto al tratamiento farmacolgico los estudios que se han realizado hoy en da
para poder verificar la eficacia que tiene un frmaco en el manejo de la ictericia neonatal es
estudios que se han hecho en RN, los mismos has estado sometidos a fototerapia y se les ha
realizado recambio sanguneo. Hoy en da se ha comprobado la importancia que tiene el
fenobarbital para el uso o manejo de la ictericia neonatal ya que el mismo tiene un efecto
benfico para disminuir las concentraciones de bilirrubina y lo hace por varios mecanismos:
mejora la captacin al aumentar el contenido de protena Y, mejora la conjugacin pues
aumenta la funcin de la glucuronil transferasa y mejora la excrecin de bilirrubina ya
conjugada. La dosis que se utiliza de fenobarbital es de 10mg/kg/da cada 12 horas por tres
das VO. La utilizacin del fenobarbital para el tratamiento de ictericia neonatal tambin se
hizo por observacin se empez a usar a partir del ao 1968 y esto es porque se pudo observar
que los hijos de madres preclamticas o epilpticas que durante sus embarazos fueron
manejadas con fenobarbital hacan rara vez ictericia aun teniendo condiciones que les
favoreca a presentarlas. Hoy en da se estn estudiando otras sustancias para el manejo de la
ictericia neonatal dentro de ellos: agar, colestiramina y algunas yerbas.

Clase 17: infecciones de vas respiratorias

Resulta muy frecuente que los padres acuden con sus hijos al pediatra a consecuencia de algn
tipo de infeccin respiratoria. Los nios suelen padecer varios de estos episodios al ao y por
eso, es recomendable la visita al especialista.
Entre los sntomas ms habituales de este tipo de infecciones se encuentran la tos, la fiebre o
las dificultades respiratorias de los infantes. Algunos estudios, apuntan a que, en ocasiones se
produce un abuso del uso de antibiticos en el tratamiento de stas, especialmente, cuando se
trata de nios. No obstante, es necesaria la visita al especialista para que sean diagnosticadas y
tratadas correctamente.
INFECCIONES EN LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
Las infecciones en las vas respiratorias superiores ms comunes son otitis, sinusitis y
rinofaringitis o catarro comn entre otras.
Otitis: La otitis (infeccin en el odo) puede ir acompaada de fiebre. En los recin
nacidos, menores de seis meses, se recomienda un tratamiento analgsico, antibitico
con amoxicilina o incluso drenajes transtimpnicos en funcin de la gravedad de sus
sntomas. Algunos de los indicadores para conocer la presencia de otitis en el pequeo
pueden ser que se toque insistentemente las orejas, llore ms de lo normal, coma
menos de lo habitual, tenga problemas en el sueo o fiebre.
Sinusitis: La sinusitis,puede presentar sntomas de cefalea, rinorrea e incluso fiebre, as
como la ocupacin de los senos paranasales. En ausencia de rinorrea, estos nios
pueden tener la nariz tapada y les huele mal el aliento. El tratamiento que se le aplica
suele ser amoxicilina. Normalmente, se da en los meses ms fros de invierno y
frecuentemente, tras haber padecido un resfriado. La sinusitis puede ser aguda (una
vez aplicado el tratamiento adecuado no dura ms de cuatro semanas), subaguda (no
se cura en el momento de ser tratada inicialmente y puede alargarse hasta tres meses)
o crnica (los sntomas persisten ms de tres meses).
Rinofaringitis o catarro comn: La rinofaringitis o catarro comn presenta sntomas
que pasan por la congestin nasal, estornudos, la tos o el aumento de mucosidad.
Tambin puede ir asociada a la bronquitis. No tiene porque ir acompaada de fiebre.
Se trata, bsicamente, de una infeccin de las vas respiratorias nariz, garganta, laringe
y tambin odo.
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infeccin o inflamacin de la faringe y las
amgdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. En los
menores de tres aos es mucho ms frecuente la etiologa viral, mientras que en los mayores
aumenta significativamente la etiologa bacteriana, hasta alcanzar ambas etiologas una
frecuencia similar en el adulto. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto
de un cuadro clnico ms generalizado.

INFECCIONES EN LAS VAS RESPIRATORIAS MEDIAS

Infecciones en las vas respiratorias medias: entre las ms comunes se encuentran laringitis,
traquetis, bronquitis y bronquiolitis.
Laringitis: afecta, suele ser habitual en nios de entre seis meses y tres aos. Es una
infeccin de tipo vrica frecuente en los meses de otoo e invierno. La tos es el
sntoma ms evidente en esta dolencia y tambin puede ir acompaada de fiebre. El
tratamiento depender de la gravedad de cada caso y de la dificultad respiratoria del
 paciente. Algunas de las recomendaciones son la ingesta de lquidos, el reposo y el
control de la temperatura.
Dentro de la laringitis hay dos entidades muy serias que ponen en peligro la vida de
los nios, cmo son la epiglotitis y el crup. Ambas son difciles de distinguir entre s.
Causan gran dificultad respiratoria, siendo una respiracin muy ruidosa (con pitos)
acompaada de una gran intranquilidad y de un importante trabajo muscular para
poder respirar que en ocasiones, llega a agotar a los nios. El tratamiento requiere
aerosoles de adrenalina racmica y algunas veces de intubacin y conexin a un
respirador artificial. Afortunadamente, en la mayora de los casos responde muy bien
en 3 4 das y los nios son extubados sin secuelas.
Bronquitis: provoca en el pequeo tos, fiebre, estornudos y en su episodio ms grave,
puede ser causa de neumona. El nio puede contraer hasta seis episodios de
bronquitis a lo largo del ao. El tratamiento suele requerir beber abundante lquido y
si se trata de una infeccin de tipo bacteriano, puede requerir tratamiento
antimicrobiano y en los casos de mayor gravedad incluso antivricos. La bronquitis
puede ser aguda o crnica. Para determinar si es crnica se debe observar la cantidad
de das que el pequeo tiene tos con mucosidad a lo largo del mes.
En la mayora de los casos, aparece como consecuencia de algn catarro. El tratamiento no
tiene porque consistir en antibiticos, de nuevo es aconsejable el paracetamol, beber
mucho lquido, descansar y en caso de que los padres sean fumadores, no fumar en ningn
caso en presencia del pequeo. Suele aplicarse un tratamiento especfico en funcin de la
sintomatologa, si la infeccin es bacteriana puede ser necesario un tratamiento
antimicrobiano y en los casos ms graves, puede requerir antivricos.
Traquetis: La traquetis es una infeccin de la trquea cuyos principales sntomas son la tos,
fiebre alta, dificultad respiratoria y estridor. El tratamiento puede consistir en colocar una
sonda al nio para facilitar su respiracin y se aplicar tambin un tratamiento a base de
antibiticos.
Bronquiolitis
Primer episodio de infeccin viral que afecta al tracto respiratorio bajo en los lactantes (< 2
aos), caracterizada principalmente por dificultad respiratoria de grado variable y sibilancias.
EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente durante los dos primeros aos de vida, (2 y 5 meses).
Predominio en varones respecto a las mujeres (1,5:1).
Frecuentes en invierno y el comienzo de la primavera.
FACTORES DE RIESGO
Hacinamiento
Prematurez
Lactancia artificial
Exposicin al tabaco
Contaminacin intradomiciliaria
C. Extradomiciliaria
Enfermedad ms grave (Cardiopatas, Enf (pulmonar, neuromusculares,
inmunodeficiencias, edad < 12 s)
ETIOLOGA
VSR 50 - 75%
Parainfluenza tipo 1 y 3 10-30%
Influenza A 10-20%
Adenovirus 5-10%
Rinovirus
Metaneumovirus
Citomegalovirus en inmunodeprimidos
Manifestaciones clnicas
IRA (2 8 das)
Rinorrea
Estornudos
Tos
Fiebre leve
IRM (3-7das)
Dificultad para respirar.
Taquipnea
Tos paroxstica
Sibilantes.
Irritabilidad
D. Para la alimentacin
E. Fsico
Taquipnea
Taquicardia
Fiebre
Aleteo nasal
Tirajes y retracciones
Cianosis distal o generalizada
Sibilancias, roncus, crepitOS.
Prolongacin de la espiracin.
LACTANTES (< 3 meses) ---- apnea
Puntaje de Bierman y Pierson, modificado por Tal y col
Puntaje FR 6 meses FR 6 meses Sibilancias Retracciones Cianosis
0 40 30 NO NO NO
1 41-55 31-45 Espiratoria LEVE un Perioral al
con paquete llanto
estetoscopio muscular
2 56-70 46-60 Espriratoria e MODERADA Perioral en
inspiratoria 2 paquetes reposo
con musculares
estetoscopio
3 de 70 de 60 Esp e ins sin SEVERA ms Generalizada
estetoscopio de 2 en reposo
o torax paquetes
silente musculares
Leve: 0-4 puntos Moderada: 5-8 puntos Severa: 9-12

Puntaje de Bierman y Pierson

Leve: 0-4 puntos (saturacin de oxgeno >95%)
2. Moderada: 5-8 puntos (saturacin de oxgeno: 90-95%)
3. Severa: 9-12 puntos (saturacin de oxgeno <90%)
Diagnostico
Deteccin del VSR por inmunofuorescencia o por ELISA en secreciones respiratorias.
Cultivos celulares es el patrn de oro.
Oximetra y gases arteriales.
Hemograma, VSG, PCR.
 Radiografa de trax: Puede ser normal o presencia de hiperinsuflacin, atelectasias y
compromiso intersticial perihiliar bilateral. En 20% se reporta consolidacin sin
significar sobreinfeccin.
Diagnstico Diferencial
Asma Bronquial del lactante
Cuerpo extrao en vas respiratorias
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Bronconeumona bacteriana
Insuficiencia cardaca
Criterios de hospitalizacin
Paciente con taquipnea.
Puntaje de Tal: 5 o ms.
Menor de 6 meses con rechazo a la va oral.
Saturacin de oxgeno menor de 95%.
Historia de apnea o cianosis.
Nio con algn grado de deshidratacin.
Nio menor de 2 meses
Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.
Apariencia txica, letargo, irritabilidad.
Tratamiento
Medidas Generales
Hidratacin
Alimentacin
Oxigenoterapia
Observacin cuidadosa
Limpieza nasal frecuente
Buen manejo de las secreciones
Tratamiento Farmacolgico
Broncodilatadores
No ha demostrado utilidad, e incluso se ha apreciado un aumento de la frecuencia cardiaca sin
mejora ventilatoria o del estado general del bebe.
B2 agonistas producen mejora moderada a corto plazo en el puntaje clnico, pero no mejora
significativa en otros parmetros importantes.

Salbutamol 0.03 ml/kg + O2 con flujo 6-8 L/min durante 10 minutos, en un volumen
total de dilucin de NaCl de 4ml.

Adrenalina racmica o comn

Su uso se fundamenta por la posibilidad de accin sobre el edema de la submucosa por medio
de vasoconstriccin.
El uso de epinefrina en pacientes hospitalizados est en investigacin. No se recomienda su
uso indiscriminado.

Adrenalina al 2,25 % (0,1 mg/kg) o L-adrenalina al 0,1 % (dosis 0,05 mg/kg) cada 4 h.

Adrenalina 1.5 mg + solucin salina al 3% administrada en nebulizacin.

Corticosteroides
Se han utilizado los esteroides sistmicos para mejorar la inflamacin y las condiciones clnicas.
Algunos autores coinciden en que no se pudo demostrar beneficio con el corticoesteroide y
con corticoesteroide + broncodilatador inhalado.

Prednisona por 3-5 das a 2 mg/k/da.

Dexametasona a 0.5 mg/k el primer da seguido de 2 das a 0.3 mg/k, e incluso
parenteral

Ribavirina
Mejora en los parmetros clnicos y oxigenacin; reduce tiempo de la ventilacin mecnica.
Debe considerar: E. severa del VSR, o los que tienen riesgo de enfermedad severa (cardiopatas
complejas, displasia broncopulmonar, FQ, inmunodeficiencias, enfermedades neurolgica o
metablicas en menores de 6 semanas
Antibiticos
No uso rutinario de ATB en nios con bronquiolitis, excepto cuando se evidencie infeccin
bacteriana por criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio

Complicaciones
Apnea: 20 % en lactantes menores hospitalizados.
Sobreinfeccin bacteriana.
Atelectasias.
Neumotrax.
Evolucin y pronostico
La mayora: evolucin satisfactoria, con 4d promedio de hospitalizacin
La mortalidad ocurre en menos del 1%.
Cuando hay patologa de base, tienen riesgo de crisis recurrente.
No existe evidencias que sugieren asma en el futuro.

Clase 19: Sndrome de distress respiratorio o sndrome de las membranas hialinas:

Esta enfermedad se va a presentar siempre despus de la primera respiracin del RN y
va a estar caracterizada por aumento de la frecuencia respiratoria del neonato ((40-60 r/min)
se va a acompaar de una taquipnea, retraccin torcica y cianosis las cuales van a progresar y
se van a mantener durante las primeras 48-96h, es decir, el distress respiratorio va
empeorando conforme pasan las horas, a diferencia de la taquipnea que a medida que pasa el
tiempo el nio va mejorando. Se estima que se producen ms de 40,000 casos al ao en RN
vivos, es considerada la causa ms frecuente de muerte en la primera semana de vida y
tambin es la responsable del 6% de todas las muertes neonatales. Es ms frecuente en los
hijos de madres diabticas, los neonatos que tuvieron asfixia al nacer o aquellos que nacieron
por cesrea. En relacin a la incidencia, los RN bajo peso y los prematuros sern los ms
afectados; si presentacin ser inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al
nacer, es tanto as que va a afectar del 60-80% de los RN prematuros que tienen menos de 28
semanas, 15-30% afecta a aquellos que tienen una edad gestacional entre un 32 a 36 semanas,
en los nios de 37 semanas solo afecta a un 5% y nios despus de las 37 semanas es muy
infrecuente (su presentacin es muy infrecuente ya que la produccin del surfactante culmina
a las 35 semanas de gestacin); los procesos infecciosos tienden a inhibir la produccin del
surfactante y si ya est producido inhibe su accin y tambin la broncoaspiracion de meconio
(solo en estas condiciones un nio a trmino puede desarrollar esta enfermedad). Su
incidencia ser menor en nios de sexo masculinos y de raza blanca.
La enfermedad de membrana hialina se debe al aumento de la tensin aire agua
dentro del alveolo, secundaria a un dficit del surfactante lo cual aumenta el riesgo que
durante la expiracin estos colapsen.
Causas:
Es debido a la ausencia o a la disminucin del agente tensoactivo o surfactante el cual
es liberado a la luz alveolar y su funcin es reducir la tensin superficial y evitar el colapso
pulmonar al final de la respiracin (prod. Por los neumocitos tipo 2). El surfactante est
compuesto en un 75% de fosfolpidos (62% fosfaditilcolina, 5% fosfaditilglicina, 10% de otros
fosfolpidos, 13% de lpidos neutros, protenas en un 8% y CHO en un 2%) 10% por protenas,
su sntesis inicia a partir de las 24 semanas de gestacin, podemos visualizar el surfactante en
el lquido amnitico de las 28-32 semanas de edad gestacional, alcanza su madurez en cuanto
a la produccin a las 35 semanas y su produccin depende de que el pH, la temperatura y la
perfusin se realicen de la manera normal.
Fisiopatologa:
Va a haber una taquipnea, distensibilidad baja en estos RN por lo que se requiere que
en los mismo se ejerzan presiones intratoracicas muy negativas, para poder desplazar un
volumen normal de aire y en esa medida poder expandir los pulmones.
Los cambios que se deben dar para que se produzca esta enfermedad es la ausencia
del surfactante, va a haber una pared torcica francamente distendida (decimos que esta
enfermedad es ms frecuente en los nios prematuros entonces al haber un soporte
estructural dbil, son huesitos totalmente frgiles, las grandes presiones negativas que tienen
que generar estos nios para desplazar este volumen de aire, provoca retracciones torcicas y
deformacin del trax en el nio), disminucin de la presin intratoracicas sobre todo en los
nios prematuros que tienen menos de 30 semanas va a cursar con insuficiencia respiratoria
por esta misma incapacidad de poder desplazar grandes volmenes de aire), y por ltimo se
presenta un cortocircuito donde la presencia de este circuito a travs de la persistencia del
conducto arterioso del foramen oval tiende a cambiar la presentacin o a empeorar la
evolucin de esta patologa.
Existen algunos factores que se encargan de estimular la produccin del surfactante y
otros lo inhiben; los mismos estn asociados al embarazo as como tambin a algunos
frmacos. Dentro de las sustancias que estimulan la produccin del surfactante tenemos:
asociados al embarazo (la toxemia y toxemia grave, trastornos hipertensivos del embarazo, o
sea aceleran la maduracin pulmonar; ruptura prolongada de las membranas, el cuello uterino
incompetente, el uso de drogas durante el embarazo, la desnutricin intrauterina y las
hemoglobinopatas), asociados a agentes farmacolgicos (tenemos en primer lugar a los
corticoesteroides este se utiliza como tratamiento para inducir la madurez en nios
prematuros- las hormonas tiroideas, las metilxantinas, etc. Dentro de los factores que la
inhiben los ms importantes son los asociados al embarazo (la diabetes mellitus, la
isoinmunizacion por RH con hidros fetal, hiperglucemia, la edad gestacional breve
prematuridad- y la asfixia perinatal.
Cuando se estudian los pulmones de los RN que han desarrollado la enfermedad de las
membranas hialinas los cambios ms importantes que podemos evidenciar es que los
pulmones adoptan una coloracin rojo-violcea y de ah es que se deriva el nombre de
enfermedad de las membranas hialinas. Al microscopio se observa una extensa atelectasia,
congestin capilar intraalveolar y dilatacin de los bazos linfticos; adems los conductos
alveolares, los alveolos y los bronquiolos estarn revestidos por membranas acidofilas
homogneas o granulosas, otros cambios que se pueden presentar es la presencia de restos
amniticos, hemorragia intraalveolar y el enfisema intersticial.
Factores de riesgo:
Prematuridad.
Sexo masculino.
Predisposicin familiar.
Intervencin cesrea sin trabajo de parto (porque no hay presin del trax al salir por
el tracto vaginal lo que impide la reabsorcin rpida ese lquido).
Asfixia perinatal.
Hidropesa fetal.
Diabetes materna.
Factores que disminuyen el riesgo:
Sufrimiento fetal intrauterino crnico.
Rotura prolongada de las membranas.
Hipertensin materna.
El consumo de algunas drogas como lo cocana.
Retardo de crecimiento.
Corticoesteroides.
Hormonas tiroideas.
Los agentes tocoliticos.
De esta manera se sigue la cadena en un nio que desarrolla la enfermedad de las
membranas hialinas: inicialmente va a haber un cuadro de dificultad respiratoria, quejido
intenso, retracciones intercostales, aleteo nasal y cianosis progresiva. El RN que presenta esta
enfermedad generalmente es un nio prematuro, que presenta marcada hipoxia que se va a
caracterizar por un Silverman Anderson alto y progresivo.
El Silverman Anderson es un examen clnico que evala el grado de dificultad respiratoria
en un RN, en este se evalan cinco parmetros, a cada parmetro se le establece una
puntuacin que va desde cero hasta dos, los parmetros que se evalan son los movimientos
toracoabdominales, las retracciones xifoideas, el aleteo nasal y el quejido espiratorio. Los
resultados son los siguientes, cuando tenemos una puntuacin de cero decimos que no
tenemos dificultad respiratoria y el pronstico es excelente, 2-4 pudiera no haber dificultad o
si la hay esta es leve, el pronstico aqu es satisfactorio; puntuaciones de 5-7 hay un distress
respiratorio moderado ya el pronstico es grave y ya en puntuaciones superiores a los 8 hay
una hipoxia severa y estos nios se llevan a ventilacin mecnica y el pronstico es muy grave
en estos nios.
Adems de la clnica anteriormente mencionada estos nios van a presentar quejidos
espiratorios, va a haber tiraje intercostal forzado por las grandes presiones que deben
generarse para expandir los pulmones, fatiga, flacidez, la coloracin cutnea plida griscea,
generalmente por la vaso constriccin perifrica que se genera, llenado capilar lento, cianosis,
edema.
Inicialmente cuando auscultamos los pulmones de estos nios vamos a encontrar
hipoaereacion ya en etapa ms avanzadas podemos auscultar estertores crepitantes; el
laboratorio siempre nos reporta una hipoxemia de moderada a grave, hipercapnia y acidosis
metablica.
Estos nios podran desarrollar algunas complicaciones metablicas, la ms frecuente
que hacen estos pacientes es una hiponatremia, podran hacer una hipocalcemia sobre todo
en las primeras 72 horas, hiperfosfatemia, la hiperproteinemia, la hiperglucemia generalmente
asociada a los nios que hicieron asfixia o a los hijos de madres diabticas, hiperbilirrubinemia
y la hiperpotasemia sobre todo manejando unos niveles de potasio por encima de unos 7
meq/l y esto es de muy mal pronstico ya que aqu se generan cambios electrocardiogrficos.
Diagnstico:
El diagnstico definitivo de un sndrome de membrana hialina se realiza por biopsia de
pulmn (anatomopatologico), Pero el antecedente de prematuridad, la misma evolucin
clnica, las radiografas de trax, los valores tanto de los gases arteriales como del equilibrio
acido base nos ayudan a establecer el diagnostico.
Dentro de todos los estudios paraclnicos o de imgenes de los cuales nos valemos
para establecer el diagnstico de esta patologa el ms importante es la radiografa de trax,
en esta vamos a visualizar la presencia de infiltrados finos en forma de vidrio espulido (esta
caracterstica tambin la tiene una enfermedad muy frecuente en la edad peditrica que es la
bronquiolitis). Adems vamos a encontrar un broncograma areo el cual se extiende hasta la
periferia de los campos pulmonares, es tan importante la radiografa de trax para hacer este
diagnstico que existe una clasificacin radiografa de la enfermedad de membrana hialina y la
vamos a hacer dependiendo el lugar que ocupe el broncograma areo (estadio I: la imagen
reticulonodular es muy fina, se observan los bordes de la silueta cardio-timica y la
transparencia del pulmn puede pasar como una radiografa normal-; en el grado II: el
pulmn sigue un poco transparente, hay opacidad, aqu an se pueden ver los bordes de la
silueta cardiaca y el broncograma areo sale de la silueta cardiotimica; en el estadio III ya
disminuye ms la transparencia del pulmn, se puede observar un poquito sobre todo del lado
izquierdo el borde de la silueta y en el estadio IV aqu ni se pueden observar los broncograma
ni silueta cardiaca, aqu hay una opacidad total del pulmn; hasta el 100% de los nios que
llegan a un grado IV fallecen.
Pruebas de laboratorio:
Determinacin de gases arteriales (para medir la acidosis metablica).
Hemocultivo (para investigar sepsis).
Glicemia
Determinacin de electrolitos cada 24h porque la hipocalcemia empeora los sntomas
respiratorios.
Ecocardiograma (para investigar la persistencia del conducto arterioso).
Tratamiento:
Va a estar dirigido a la prevencin de la hipoxia que sabemos que empeora el cuadro
respiratorio y la acidosis, a una adecuada administracin de lquidos, reduccin de las
demandas metablicas, la prevencin de atelectasia y edema pulmonar con buen control de la
ventilacin pulmonar del RN y provocar el mnimo dao ya sea por barotrauma o por el
oxgeno.
Manejo especfico:
Surfactante sinttico (se utiliza de manera preventiva administrndosele a todo RN
que nazca antes de las 35 semanas de gestacin) se administra a usa dosis de
100mg/kg de peso (est contraindicado en los nios prematuros de menos de 25
semanas de gestacin pues no hay receptores para que se una el surfactante).
Administracin de oxgeno en cantidad suficiente como para mantener la presin en
80/50 porque a ese rango se pueden mantener las demandas metablicas.
Se deben nutrir de manera parenteral.
 La presin positiva es un tipo de presin que hacemos a los RN, es un ciclado de
ventilacin as como estn los tubos o conexiones que se utilizan para un ventilador, as mismo
viene este, se llama ciclado de ventilacin a presin positiva, este viene en un frasco como el
usado en un neumotrax con un sello de agua que viene establecido por centmetros , esto
evita que el nio desde el momento del nacimiento vaya a ventilacin mecnica pero cuando
la presin positiva no es efectiva el nio tiene que ser ventilado. De hecho todo nio que nace
por debajo de los 1500gr debe ser ventilado por lo menos las primeras 24h de vida. La forma
en que se le administra el surfactante es a travs de un tubo endotraqueal; se administran 4 cc
en decbito lateral izq. Se ventila y luego se pone en decbito lat der. Se le administran 4cc y
se ventila.
Complicaciones:
Hemorragia cerebral (sobre todo la intraventricular).
Coagulacin intravascular diseminada.
Fuga de aire por mal uso d la ventilacin.
Infecciones (bacterias, sobre todo gram negativa como la seudomona aeruginosa, la
clebsiela, e. coli).
Persistencia del conducto arterioso.
Anemia.
Complicaciones tardas:
Enfermedad pulmonar crnica.
Retinopata del prematuro.
Deterioro neurolgico.
Prevencin:
Corticosteroides prenatales (con mayor frecuencia se utiliza la betametasona 12mg
I/M cada 24h solo dos dosis se le administra a la madre de 48-72h antes del
nacimiento de un RN si tiene menos de 35 semanas; a nivel publico el esteroide que
ms frecuentemente llega es la Dexametasona pero no es preferible el uso de esta
porque se asocia a la leucomalasia ventriculalr).
Sonografias prenatales.
Control fetal.
Evitar situaciones que puedan comprometer la circulacin pulmonar del feto.
Hoy en da se puede establecer la concentracin de surfactante haciendo una
determinacin del ndice de lecitina-esfingomielina-fosfaditilglicerol, cuando se determinan
estas tres sustancias en el lquido amnitico se puede establecer la madurez pulmonar del RN.
Pronostico:
Va a depender del bajo peso al nacer y la edad gestacional.
Clase 20: Asma y bronquial
DEFINICIN
CLNICA
Enfermedad crnica, caracterizada por: obstruccin variable de las vas areas,
frecuentemente reversible, espontnea o con tratamiento mdico. Se manifiesta como
episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias, principalmente nocturnas o temprano
en la maana. Desencadenados por mltiples estmulos externos como alrgenos,
infecciones virales, humo del cigarrillo y otros irritantes, ejercicio, llanto y risa.
DEFINICIN FISIOPATOLGICA
Enfermedad inflamatoria crnica que resulta de la interaccin de diversas clulas como:
mastocitos, basfilos, linfocitos, eosinfilos, neutrfilos y sus mediadores respectivos, con
otras clulas y tejidos propios de la va area.
DEFINICIN DE CRISIS AGUDA DE ASMA
Son episodios agudos que se caracterizan por dificultad respiratoria, tos, sibilancias, retraccin
del trax y disminucin del flujo del aire (vef1 y flujo espiratorio mximo)
MECANISMO FISIOPATOLGICO DEL ASMA
Alergenos--- Inflamacin crnica --- Hiperreactividad bronquial ---Disminucin de calibre
por espasmo del msculo liso, Edema de la mucosa e Hipersecrecin de moco ---Alteracin
de la estructuran de la pared de la va area.
FACTORES DESENCADENATES DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA
INFECCIONES VIRALES (Rinovirus, VSR, e Influenza).
EXPOSICIN AL HUMO DEL CIGARRILLO (Activo y Pasivo).
ALERGENOS (Polvo domstico y caros del polvo domsticos, Plenes,etc)
EJERCICIO.
CAMBIOS DE CLIMA.
FARMACOS (ASA, Antiinflamatorios no esteroideos, Beta bloqueantes orales u
oftlmicos, aditivos en alimentos).
STRESS.
FACTORES LABORALES Y AMBIENTALES.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE
OBJETIVOS
Estimar la severidad de la crisis
Identificar factores precipitantes
Identificar factores de riesgos de crisis severa de asma
Considerar diagnostico alternativos.

ESPIROMETRIA

FLUJO PICO
ASMA AGUDA
Medicin de la funcin pulmonar
Flujo espiratorio mximo (flujo pico)
Volumen espiratorio forzado al primer segundo (vef1)
CRISIS LEVE >70% VP
CRISIS MODERADA 50-70% VP
CRISIS SEVERA <50% VP
SATURACIN DE OXIGENO ARTERIAL
LEVE > 95%
MODERADA 91-95%
SEVERA < 90%
CLASIFICACION DE ASMA AGUDA
Leve
Disnea mientras camina, habla normalmente y puede estar agitado.
Taquipnea
Flujo espiratorio mximo >70% VP
Saturacin de oxgeno normal (>95%)
Excelente respuesta a los B2-agonistas
Moderada
Disnea, sibilancias,incapacidad para hablar normalmente
Taquipnea y taquicardia
Flujo espiratorio mximo :50% -70% VP
Saturacin de oxgeno 91-95%
Moderada respuesta a los B2-agonistas
Severa
Disnea severa con retraccin paraesternal, incapaz de hablar, confusin
Cianosis, pulso paradjico
Trax silente, taquipnea, taquicardia o bradicardia
 Flujo espiratorio mximo <50%VP
Saturacin de oxgeno<90%

EVALUACION DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE ASMA

HISTORIA CLNICA:

ANAMNESIS

EXPOSICIN A FACTORES PRECIPITANTES.

SEVERIDAD DE SINTOMAS ( # de crisis, visitas a la emergencia, hospitalizaciones)

MEDICAMENTOS (Beta 2 agonistas, corticoesteroides orales o inhalados)

DETERMINAR LA SEVERIDAD DE LA CRISIS + EXPLORACIN FSICA.

IDENTIFICAR COMPLICACIONES:
GASOMETRIA CAPILAR.
HEMOGRAMA, HEMOCULTIVO, PPD.
RX DE TORAX
METAS DEL TRATAMIENTO PARA LA CRISIS AGUDA DE ASMA

Revertir la obstruccin de la va area

Corregir hipoxemia

Prevenir hospitalizaciones y recurrencia de sntomas
MANEJO DE LA CRISIS
Leve

2 Agonista
Moderada a Severa

2 Agonista +Ipratropio +Esteroides sistmicos
IRA o respuesta inadecuada

Ingreso a UCI
TRATAMIENTO AL EGRESO (POST EMERGENCIA)
MEDICAMENTOS A CORTO PLAZO:

Broncodilatadores (beta 2 agonistas inhalados) por corto tiempo

Corticoides orales: ciclos cortos de 5-10 das

Educacin

Evitar factores desencadenantes y control ambiental

Medicamentos controladores de sntomas

Destrezas y manejos de inhaladores

Planes para actuar en las emergencias

Referencia a mdicos especialistas si es necesaria

CLASIFICACION DE ACUERDO A LAS SEVERIDAD

LEVE O INTERMITENTE
Numero de crisis al ao 5 o menos
Sntomas diurnos 1 vez por semana
Sntomas nocturno 2 veces por mes
Funcin pulmonar VEF o FEP 80% variabilidad FEP 20%
MODERADA O PERSISTENTE LEVE
Numero de crisis al ao 6 a 10
Sintomas diurnos 1 vez por semana 1 vez por dia
Sntomas nocturnos 2 veces al mes 1 vez por semana
Funcin pulmonar VEF o FEP 80% variabilidad FEP 20-30%
GRAVE O PERSISTENTE MODERADA
Numero de crisis al ao ms de 10
Sntomas diurnos diarios. Uso diario de beta de accin corta
Sntomas nocturno 1 vez por semana
Funcin pulmonar VEF o FEP 60- 80% variabilidad FEP 30%

GRAVE O PERSISTENTE SEVERA

Numero de crisis al ao ms de 10
Sntomas diurnos interfieren con la actividad fsica
Sntomas nocturno frecuentes
Funcin pulmonar VEF o FEP 60% variabilidad FEP 30%
MEDICAMENTOS PARA TRATAR ASMA BRONQUIAL
ALIVIADORES
1. Broncodilatadores

Salbutamol

Clenbuterol

Fenoterol ms B.Ipatropium

Bromuro de Ipatropium

Tiotropio
2. Antiinflamatorios

Hidrocortisona

Metilprednisolona

Prednisona

Prednisolona

Deflazacort
3. Teofilinas de accin corta
CONTROLADORES:
Antiinflamatorios
1. Esteroideos: Budesonida, Fluticasona, Beclometasona
2. No Esteroideos: Cromonas, Teofilinas
Broncodilatadores de accin prolongada

Salmeterol

Flumaterol
Modificadores de leucotrienos

Pranlukast

Montelukast

Zafirlukast
CONTROLADORES:
Broncodilatadores de accin prolongada ms Esteroides

Salmeterol ms Fluticasona

Flumaterol ms Budesonida

Clase 21: Inmunizaciones

La OMS nos dice que con la nica excepcin de la depuracin del agua, nada ha tenido
mayor impacto en reducir la mortalidad como las vacunas. Este desarrollo nos llev a que
desapareciera inicialmente una enfermedad tan mortal como la viruela en la dcada de los
setenta y nos encontremos cerca de acabar otra enfermedad tan mortal como el polio.
A muchas personas esto les ha pasado desapercibido debido a que no han conocido todos los
problemas y muertes que ocasionan estas enfermedades, por ello el surgimiento de un grupo
opuesto a las vacunas lo nico que consiguen es la persistencia de enfermedades que podran
ser erradicadas y todo lo que ello conlleva; morbilidad y mortalidad.
Inmunolgicos: son aquellos productos usados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides,
preparaciones que contienen anticuerpos humanos o animales.
Vacuna: es una suspensin de microorganismos vivos, atenuados, muertos o fracciones de
aquellos que se administran para inducir inmunidad y de esa forma prevenir enfermedades
infecciosas, tanto en hombres como animales.
Tipos de vacunas:
Vacunas a agentes vivos o atenuados
Vacunas a agentes inactivados
Productos modificados del agente
Ingeniera gentica
Vacunas a agentes vivos atenuados
La mayora de las vacunas virales de uso corriente contienen microorganismos
atenuados por sucesivos pasajes en cultivos.
Vacunas a agentes inactivados
Contienen microorganismos tratados con medios fsicos o qumicos para eliminar su
infectividad manteniendo su capacidad inmunognica.
Productos modificados del agente
Toxoide: toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades deletreas, que
retiene la propiedad de estimular la formacin de antitoxinas al ser aplicada al hombre.

2. Las vacunas contra patgenos capsulados, como antineumoccica, antihaemophilus

influenzae tipo b (Hib), antimeningoccica, requieren para su preparacin productos
modificados del agente como sus polisacridos capsulares solos o sometidos a procesos de
conjugacin con protenas inmunognicas (vacunas conjugadas).
Conservacin de las Vacunas
La conservacin adecuada de las vacunas es de fundamental importancia para lograr
efectividad en la inmunizacin.
Se denomina cadena de fro al proceso de conservacin, manejo y distribucin de las
vacunas. La potencia de las vacunas depende de su mantenimiento en el rango de
temperatura recomendado, desde su elaboracin hasta su uso.
Recomendaciones para el Almacenamiento de Vacunas
1. Designar a una persona como responsable de las vacunas.

2. Disponer de heladeras de 2C a 8C.

El refrigerador o la heladera deben ser para uso exclusivo de las vacunas, estando
prohibido guardar comidas, bebidas o muestras clnicas en el mismo.
* Colocar un termmetro de mximo y mnimo en la parte central de la heladera.
* El termmetro debe leerse muy fcilmente, debe ser de cuarzo lquido y que pueda ser
adherido o colocado en la parte interna de la heladera y no en las puertas o laterales.
* La temperatura puede variar en las heladeras de 2 a 8 grados y debe ser controlada y
registrada en planillas dos veces por da.
Asegurarse que el suministro de electricidad del refrigerador y heladera no pueda ser
interrumpido accidentalmente. Si se requiere descongelar para limpieza o se suspende
el suministro de electricidad deben mantener los recaudos necesarios para no
interrumpir la cadena de fro para las vacunas almacenadas.

* Para que el fro se mantenga en forma homognea deben colocarse paquetes con
hielo en el congelador y en la parte inferior botellas de agua para su enfriamiento,
separadas por no menos de 2 cm para permitir la circulacin de aire ente ellas y as
mantener las vacunas a temperatura constante.
* Las heladeras deben estar ubicadas en lugares resguardados del sol y con separacin
de 15 cm de la pared.
 3. Los conservadores de vacunas o cajas isotrmicas para transporte deben ser slidos,
de cierre hermtico, con lugar para colocar no slo las vacunas para ser administradas
durante el da, sino tambin para colocar paquetes de hielo en el piso, las paredes y la
tapa.
La ruptura de la cadena de fro reduce la potencia de las vacunas y contribuye al fracaso
primario de la inmunizacin.
El fracaso primario de una vacuna es la principal razn de padecer la enfermedad despus de
la vacunacin.
La potencia de una vacuna est fundamentalmente comprometida cuando sta ha sido
guardada por ms de 8 meses.
En la prctica, en general, es necesario realizar controles peridicos sobre el manejo de la
cadena de fro para las vacunas.
Las vacunas inyectables deben ser aplicadas en un sitio libre de complicacin nerviosa o
vascular. En menores de 15 meses, el lugar de aplicacin es la cara anterolateral del muslo y en
mayores de 15 meses, la zona deltoidea. La regin gltea no debe usarse para las
inmunizaciones en lactantes por la probabilidad de lesin vascular o del nervio citico y por la
menor capa grasa y muscular a esta edad.
Las vacunas antirrbicas y antihepatitis B no se deben aplicar en la regin gltea a ninguna
edad debido a que pierden inmunogenicidad en este sitio; se recomienda su aplicacin slo en
el msculo deltoides.

En los pacientes con coagulopatas, el riesgo de sangrado por inyeccin IM puede ser reducido
si las vacunas se administran con aguja fina y luego de factores de reposicin.
Existen vacunas de administracin IM que podran ser administradas por va subcutnea; por
ejemplo, anti-Hib, antineumoccica, antimeningoccica.
Reacciones Adversas
Las vacunas son en general seguras y eficaces, pero se han descrito algunas reacciones
adversas secundarias a su utilizacin.
Las reacciones ms frecuentes son leves o moderadas y son muy raras las que producen
secuelas graves o muerte.
Las reacciones locales pueden consistir en dolor, enrojecimiento e inflamacin en el lugar de la
inyeccin, de desaparicin generalmente espontanea.
Puede aparecer una reaccin inflamatoria despus de la aplicacin de algunas vacunas debido
a la naturaleza irritante del vehculo adyuvante o por inoculacin subcutnea de una vacuna de
uso intramuscular.
Las reacciones sistmicas como fiebre pueden aparecer inmediatamente o en un perodo
corto de tiempo.

Precauciones y Contraindicaciones
No se contraindican en:
Enfermedad menor y fiebre: La mayora de las vacunas son indicadas para usar en personas
sanas. Una situacin comn es el nio que padece una enfermedad aguda y necesita la
inmunizacin. La enfermedad menor con fiebre menor o igual a 38C no contraindica la
inmunizacin. No hay evidencias que indiquen un aumento del riesgo de efectos adversos
asociados con la vacunacin administrada en el curso de una enfermedad leve.
La fiebre "per se" no es contraindicacin para la inmunizacin. Sin embargo si la fiebre u otra
manifestacin sugieren una moderada o seria enfermedad, el nio no debera ser vacunado
hasta su recuperacin.
Contraindicaciones absolutas generales para todas las vacunas
1. Reaccin anafilctica a dosis previas de la vacuna.
2. Reaccin anafilctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
BCG (Bacilo Calmette Guerin)
La vacuna BCG protege contra la tuberculosis y es eficaz y segura para prevenir las formas
ms severas de la enfermedad.
Se aplica en la parte superior del brazo derecho por va intradrmica, es decir, de manera
superficial, y segn el calendario nacional de inmunizaciones el esquema consta de dos dosis:
al nacer y a los seis aos (al ingreso escolar).

No suele producir fiebre, pero inmediatamente despus de recibida, se produce una pequea
ppula blanquecina en el sitio de aplicacin, que desaparece rpidamente. Al cabo de dos

semanas es normal que comience a formarse un pequeo ndulo, que puede ulcerarse y
supurar, para finalmente cicatrizar y dejar una pequea marquita blanca. Este proceso, que
dura alrededor de tres meses, es indoloro y no requiere ningn tratamiento. Forma parte de la
evolucin habitual de la vacuna, y no deben aplicarse antispticos, apsitos, ni realizar ningn
tipo de curacin.
Si no hubiera quedado cicatriz, no hay por qu preocuparse, y tampoco es necesario volver a
vacunar.
Vacuna contra la Hepatitis B
Elaborada mediante la tcnica de ingeniera gentica, se trata de una vacuna muy segura y
eficaz. Protege contra la hepatitis B, una enfermedad infecciosa que causa inflamacin del
hgado, y en algunos casos incluso hepatitis crnica, cirrosis y hasta cncer de hgado.

Desde noviembre de 2000, su aplicacin a los recin nacidos es obligatoria.

El esquema consiste en tres dosis: dentro de las 12 horas de vida, a los dos meses, y a los seis
meses. Las dos ltimas dosis pueden incluirse en la vacuna cudruple celular + hepatitis B,
o bien en la sxtuple acelular, de manera combinada.
En bebs menores de un ao se aplica en el muslo, y en el brazo si se trata de chicos ms
grandecitos y adultos.

Los efectos colaterales -dolor, hinchazn y enrojecimiento- aparecen en el lugar de aplicacin,

son generalmente leves y de corta duracin. Tambin puede provocar dolor de cabeza, fiebre y
malestar general, aunque con menor frecuencia.
Vacunas Anti Poliomielticas
Vacunarse contra la poliomielitis es la mejor manera de protegerse de esta grave enfermedad.
Existen dos tipos de vacunas anti poliomielticas: la Sabin, que se administra por va oral, y la
Salk, que se aplica por va intramuscular. Ambas son eficaces y otorgan proteccin a largo
plazo.
La Salk puede administrase sola, o combinada con las vacunas cudruple (vacuna quntuple), o
sxtuple (quntuple + hepatitis B).
El esquema consiste en cinco dosis: a los dos, cuatro y seis meses de vida, un primer refuerzo a
los 18 meses y otro al ingreso escolar.
Al recibir la Sabin oral, es aconsejable que el nio no ingiera nada media hora antes y despus.
Si dentro de los 10 minutos de administrada el nio vomita o regurgita, es necesario repetir la
dosis el mismo da, excepto que no logre tolerarla, en cuyo caso habr que volver en otro
momento.
La vacuna Salk se aplica por va intramuscular, a los menores de un ao en el muslo, y a los
ms grandes en el brazo; no produce fiebre aunque puede producir algo de dolor en la zona de
aplicacin.
Vacuna triple bacteriana DPT/DPaT
La vacuna triple bacteriana DPT protege contra tres enfermedades: difteria, tos convulsa
(Tosferina) (pertussis) y ttanos.
La DT y DPaT (triple bacteriana acelular) se indican como refuerzo a los seis aos de edad. De
acuerdo con calendario oficial, a los diecisis aos corresponde una dosis y despus un
refuerzo cada diez aos.
La aplicacin es intramuscular, en menores de un ao en el muslo, y en el brazo si se trata de
nios ms grandecitos y adultos.
Dentro de las primeras 48 horas, la vacuna DPT provoca enrojecimiento, hinchazn, dolor, y un
ndulo en el sitio de aplicacin. Tambin puede ocasionar fiebre e irritabilidad dentro de los
dos a tres das de aplicada, y aunque menos frecuentemente, llanto persistente por ms de
tres horas y temperatura superior a los 40 C. Esto sntomas son menos frecuentes con las
vacunas acelulares.
Si el nio tiene antecedentes de trastornos neurolgicos o si despus de la aplicacin tuvo
fiebre mayor de 40 C o llanto persistente por ms de tres horas, es preciso consultar con el
pediatra.

Dentro de los dos a tres das de aplicada, la vacuna triple bacteriana puede ocasionar
enrojecimiento, dolor e hinchazn en el sitio de aplicacin y ocasionalmente fiebre e
irritabilidad.
Vacuna Triple Viral
La triple viral se aplica por va subcutnea, y protege contra el sarampin, la rubola y la
parotiditis( paperas), enfermedades comunes durante la infancia y sumamente contagiosas.
El calendario oficial contempla dos dosis: la primera a partir de los 12 meses de vida, y la
segunda, o refuerzo, a los seis aos de edad, junto con el resto de las vacunas, en el momento
del ingreso escolar.
Si a los 11 aos el nio no hubiera recibido dos dosis de la triple viral, es necesario
administrarle un refuerzo.
Entre los cinco y los doce das despus de haber recibido la vacuna puede aparecer fiebre,
inflamacin de los ganglios y una erupcin cutnea en todo el cuerpo, similar a la provocada
por el sarampin, pero que no contagia.
Estos efectos adversos ocurren en un pequeo porcentaje de los vacunados (5 a 15%), y ceden
entre uno y cinco das despus.
La triple viral no debe administrarse a personas con alteraciones de las defensas ni a mujeres
embarazadas, y una vez aplicada, es aconsejable esperar un mes antes de embarazarse.
Vacuna Contra la Hepatitis A
De acuerdo con calendario nacional de inmunizaciones, los nios deben recibir una dosis de la
vacuna contra la hepatitis A, a partir del ao de vida, y se recomienda aplicar una segunda
dosis con un intervalo de seis a doce meses.
Puede administrarse en forma combinada con la vacuna contra la hepatitis B.
La aplicacin es por va intramuscular, en el muslo en los bebs que no caminan, y en el brazo
si se trata de nios ms grandes o adultos.

Los efectos colaterales: enrojecimiento y dolor, son leves, de corta duracin, y se limitan al
sitio de aplicacin. Tambin puede provocar dolor de cabeza, fiebre, dolor abdominal y
vmitos.
Vacuna Contra el Rotavirus
Protege contra el rotavirus, un microorganismo que puede causar gastroenteritis grave en los
nios pequeos.

Se administra por va oral, y pueden recibirla los bebs a partir de los 45 das de vida y hasta
los seis meses de edad. Si el pequeo vomita o regurgita, no es recomendable repetir la dosis.
En uno de cada 10 nios, puede provocar falta de apetito e irritabilidad. Y aunque con menor
frecuencia, tambin puede provocar diarrea, vmitos y dolor abdominal.
Esquema nacional (R.D.) 2, 4, 6 meses.
Vacuna Antineumocccica Conjugada
Protege contra las infecciones causadas por el neumococo, una bacteria que puede provocar
otitis media aguda y otras enfermedades graves como meningitis, infeccin generalizada y
neumona.
El esquema de vacunacin consiste en tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses de vida, y un
refuerzo entre los 12 y los 15 meses. Si el esquema se inicia despus de los 6 meses el
nmero de dosis varia.
Se aplica va intramuscular, en el muslo de los bebs y en el brazo si se trata de nios ms
grandes.
Los efectos colaterales: dolor e hinchazn y menos frecuentemente fiebre, aparecen dentro de
las 48 horas de aplicacin, y son leves y transitorios.
Vacuna Anti Varicela
Protege contra la varicela, una enfermedad infectocontagiosa muy comn durante la infancia.
Se aplica en el brazo, por va subcutnea, a partir del ao de vida.
El esquema consiste en una dosis desde los 12 meses hasta los 12 aos de edad, y a partir de
los 13 aos, dos dosis con un intervalo de un mes. En la actualidad en otros paises se preve
una segunda dosis entre los 4 y 6 aos de edad.
Las reacciones locales aparecen en un escaso porcentaje de los vacunados (20%), entre los
cinco y los treinta das posteriores a la administracin, y son variables: desde inflamacin local
y erupcin en el sitio de aplicacin, hasta un efecto generalizado, similar a la enfermedad.
Si la persona recibi transfusiones o gammaglobulina, debe esperar un lapso que vara de
acuerdo con el producto y la dosis.

Despus de vacunarse, se recomienda no tomar aspirina durante seis semanas, ni recibir

gammaglobulina durante de tres semanas, para no contrarrestar la eficacia de la inmunizacin.
Asimismo, es aconsejable evitar el embarazo durante un mes.
Vacuna Antigripal
Protege contra la enfermedad producida por el virus de la influenza (gripe).
El perodo ideal para vacunarse es a partir de marzo y hasta junio, pero el mayor beneficio se
obtiene cuando la inmunizacin se realiza entre dos y cuatro meses antes de cada invierno.
La edad mnima para administrarla es seis meses, y se aplica en el muslo de los bebs, y en el
brazo si se trata de nios mayores de un ao, adolescentes o adultos.
Esta vacuna puede producir dolor e hinchazn en el sitio de aplicacin. Tambin puede
provocar decaimiento, dolores musculares, y rara vez fiebre.
Debe aplicarse anualmente a grupos de riesgo.
Vacuna contra la fiebre amarilla
La vacuna 17D contra la fiebre amarilla es la nica disponible en el comercio contra esta
enfermedad.
Se obtiene a partir de un virus de la fiebre amarilla de tipo salvaje (la cepa Asibi) aislado en
Ghana en 1927 y atenuado mediante pases en serie, principalmente en cultivo de tejidos de
embriones de pollo.
La vacuna contra la fiebre amarilla se administra mediante una sola inyeccin subcutnea o
intramuscular (0,5 ml por dosis), aunque se prefiere la va subcutnea.
Vacuna Anti Meningocccica Conjugada
Hay tres tipos de vacunas.
Las vacunas a base de polisacridos estn disponibles desde hace ms de 30 aos.
Dichas vacunas pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes (grupos A, C y W) o
tetravalentes (grupos A, C, Y y W135).
No se pueden desarrollar vacunas contra el grupo B a base de polisacridos por el
mimetismo antignico de estos con polisacridos del tejido nervioso humano. Por
consiguiente las vacunas contra el meningococo del grupo B desarrolladas en Cuba,
Noruega y los Pases Bajos son a base de protenas de la membrana externa.
Desde 1999 disponemos de vacunas conjugadas contra el meningococo del grupo C
que han sido ampliamente utilizadas.

Protegen de la meningitis causada por el meningococo

Se administra por va intramuscular a partir de los dos meses de vida, y el esquema consiste en
dos o tres dosis, segn la marca comercial. Si se trata de nios mayores de un ao,
adolescentes y adultos, con una sola dosis es suficiente.
Se aplica en el muslo de los bebs, y en el brazo si se trata de mayores de un ao.
Los efectos adversos ms comunes son locales -enrojecimiento, dolor e hinchazn- y menos
frecuentemente, pueden producirse fiebre, dolor de cabeza, y vmitos. De todas maneras, los
sntomas son transitorios.

Los efectos colaterales ms frecuentes del la vacuna antimeningocccica son enrojecimiento,

dolor e hinchazn en el sitio de aplicacin.
VACUNA PENTAVALENTE
Es una vacuna que combina cinco antgenos. La preparacin contiene bacterias muertas de
Bordetella pertusis, toxoides tetnico y diftrico, antgeno de superficie del virus de la hepatitis
B y polisacrido capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo b.
Vacuna Pentavalente Acelular DPaT+VPI+HiB
DPaT + VPI + HiB D Difteria Pa Pertusis acelular T Ttanos (Toxoide) VPI
Polio inactivada (Salk) HiB Haemophilus influenzae tipo B (Polisacrido).
VACUNA HEXAVALENTE
Infanrix-Hexa de los laboratorios SmithKline Beecham o la Hexavac de los
laboratorios Pasteur Aventis, que es la vacuna combinada antidifteria, antitosferina
acelular, antitetnica, antihepatitis b, antipoliomieltica inactivada tipo Salk y anti
Haemophilus Influenzae tipo b. Aunque se puede aplicar a partir de las 6 semanas de
vida, las dosis primarias se recomiendan a los 2, 4, y 6 meses y tambin podr usarse
en la dosis de refuerzo de los 18 meses.
Programa Ampliado de Inmunizaciones
Con las vacunas que ofrece el PAI en el esquema bsico es posible protegerse de 10
enfermedades graves.

Clase 22: Meningitis bacteriana vs. Convulsiones febriles.

Las infecciones agudas del SNC en la edad peditrica pueden ser causadas por varios
agentes infecciosos y la mayora de estos agentes estarn representados por una etiologa
viral, en segundo lugar por bacterias y como tercera causa hongos y parsitos, estas
infecciones agudas van a depender de tres factores fundamentales: edad del paciente, estado
inmunitario del paciente y de la epidemiologia y virulencia del agente etiolgico.
Meningitis:
Inflamacin de las membranas que rodean al cerebro y la medula espinal, el termino
meningitis solo hace referencia a lo que es la afeccin propia de las meninges. La nica
membrana de las tres que no se inflama es la duramadre porque es avascular por eso en
algunos textos podemos encontrar que la meningitis se define como la inflamacin de las
leptomeninges. Cuando hablamos de encefalitis nos referimos a la afeccin propia del
parnquima cerebral.
El 80% de estas infecciones son causadas por virus, del 15-20% por bacterias y el resto
por hongos, parsitos e intoxicaciones. El agente causal de la meningitis puede varias de
acuerdo a la edad:
Menores de dos meses: streptococcus del grupo B, bacilos intestinales gram negativos,
y listeria monocitogenes. En menor frecuencia por haemophilus influenzae.
De 2 meses a 12 aos: haemophilus influenzae tipo B, streptococcus pneumoniae y
neisseria meningitidis.
Pacientes con dficit inmunitario: pseudomonas aeruginosas, staphilococcus aureus,
staphilococcus epidermidis y listeria monocitogenes.
Factores de riesgo:
Edad (mayor incidencia en lactantes menores de 1 a 12 meses- y el 95% de las
meningitis en edad peditrica se presentan en nios menores de 5 aos).
Hacinamiento.
Pobreza.
Raza negra.
Sexo masculino.
Falta de alimentacin con leche materna en lactantes de 2-5 meses.
Pacientes con bacteriemias ocultas.
Infecciones generalizadas.
Defectos de defensa del husped (produccin anormal de inmunoglobulinas).
Defecto del sistema de complementos.
Trastornos funcionales del bazo.
Defectos de los linfocitos T.
Comunicaciones anormales del LCR.
Fistulas de odo medio.
Rotura de las meninges.
Fistulas lumbosacras congnitas y mielomeningocele.
Infecciones de los traumatismos penetrantes de crneo.
Haemophilus influenzae tipo B:
Es una bacteria (es un coco bacilo gram negativo); en 80% de las cepas no
encapsuladas estn presentes en garganta y nasofaringe de los nios y es ms frecuente en
nios entre 2 meses-2 aos con una mayor incidencia de 6-9 meses. La introduccin de la
vacuna por el PAI contra el haemophilus influenzae ha reducido el nmero de casos por el
mismo, se habla de que su incidencia ha disminuido de 36.4 a 3.8 por cada 100,000 nios
menores de 5 aos, una etiologa que ha bajado de un 21 a 6%.
Streptococcus pneumoniae:
Es una bacteria (coco gram positivo), las meningitis causadas por este agente afecta de
1-3 por cada 100,000, su mayor incidencia es durante el invierno, las personas de raza negra
tienen de 5-36 veces mayor de padecer esta patologa en relacin a los de raza blanca y si
adems de ser de raza negra es falcemico tiene un riesgo 300 veces mayor. Dentro de los
factores de riesgo para que se produzca una meningitis por esta etiologa se encuentran: otitis
media, sinusitis, neumona, otorrea y esplenectoma.
Neisseria meningitidis:
Es una bacteria (diplococo gram negativo), la mayora de estas infecciones estn
asociadas a las neisserias del grupo B, las infecciones son ms frecuentes durante invierno y
primavera, la mayora de estas infecciones en nios se adquieren por contagio en guarderas o
en lugares de hacinamiento, por un familiar adulto colonizado o un paciente con enfermedad
meningococica. Las tasas de infecciones por meningitidis han aumentado a diferencia del
haemophilus a pesar de que tenemos en el programa las vacunas contra el meningococo, este
aumento ha sido de 22.9 a 52.1 por 100,000 nios menores de 5 aos.
Anatoma patolgica:
Los cambios que se suscitan para que un nio desarrolle una meningitis bacteriana
luego de la infeccin por cualquiera de estos agentes infecciosos son:
La presencia de un exudado menngeo que va a rodear las venas, senos venosos
cerebrales, el cerebelo, surcos, la cisura de Silvio, cisternas basales y medula espinal.
Posteriormente va a haber una ventriculitis con bacterias y clulas inflamatorias en el
lquido ventricular e infiltrados inflamatorios periventriculares.
Luego se va a presentar el infarto cerebral el cual es debido a la oclusin vascular
producida por la misma inflamacin, por vasoespasmo o por la trombosis.
Adems va existir una inflamacin de los nervios y las races raqudeas, a esta
inflamacin se va a ser la responsable de la presentacin de los signos de irritabilidad
menngea que son el signo de Kerning, el signo de brudzinski y rigidez de nuca,
tambin son responsables de neuropatas como la de los nervios pticos, MOC, facial y
auditivo que puede presentarse en los nios con meningitis.
Luego se puede presentar la hipertensin intracraneal que es debida principalmente a
la muerte celular y esto conlleva al adema cerebral citotxico, tambin la HIC se debe
al aumento de la permeabilidad vascular que conlleva a un edema cerebral vasogenico
y al aumento de la presin hidrosttica que conlleva a edema cerebral intersticial todo
esto va seguido de la absorcin del lquido obstruido.
Hidrocefalia mayormente comunicante por las adherencias engrosadas de las
vellosidades aracnoideas que rodean las cisternas de la base del cerebro.
La mayor parte de las meningitis bacterianas se van a adquirir por diseminacin
hematgena (va mas frecuente) de los microorganismos a partir de un foco infeccioso a
distancia, otras vas de contagio son por continuidad (como las otitis media) y por inoculacin
directa.
Una vez las bacterias llegan al SNC van a pasar al LCR a travs de los plexos coroideos
de los ventrculos laterales y las meninges.
Las bacterias van a circular por el LCR extracerebral y el espacio subaracnoideo donde
se multiplican rpidamente, todas las condiciones permiten que la multiplicacin
bacteriana a nivel del SNC se haga de esta forma.
La presentacin de los lipopolisacaridos que se desprenden de la pared bacteriana de
las bacterias gram negativas como la neisseria o los componentes de la pared celular
de bacterias gram positivas como los neumococos estimulan un reaccin inflamatoria,
se produce el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1, la prostaglandina E y
otros mediadores.
Las protenas bacterianas de superficie van a facilitar la invasin de estos
microorganismos a travs de la barrera hematoencefalica.
Y por ltimo la consecuente granulocitosis y la alteracin de la BHE llevara a la
liberacin de productos proteolticos y radicales libres, todos estos son los
responsables de producir el edema cerebral, el aumento de la presin intracraneal,
muchas veces con dao neuronal y la posible muerte del paciente.
Clnica de la meningitis bacteriana:
Se puede adoptar una de dos formas; una de ellas es la meningococcemia (esta es
capaz de provocar la muerte del paciente en 24 horas) que afortunadamente es la menos
frecuente es de inicio brusco con manifestaciones de chock, purpura, de coagulacin
intravascular diseminada, donde hay dao neurolgico y alteracin del nivel de conciencia.
En la segunda forma de presentacin las manifestaciones van a depender de la edad
del paciente y generalmente esta sintomatologa va a estar precedida de sntomas
gastrointestinales o respiratorios pero en sentido general podemos clasificarlos en sntomas o
signos inespecficos y la especifica.
Inespecficos: fiebre que se presenta en el 90-95% de los casos, esto quiere decir que la
ausencia de fiebre no me descarta el diagnostico de meningitis sobre todo en pacientes
inmunocomprometidos; anorexia e inapetencia, mialgias, artralgias, taquicardia, hipotensin y
signos cutneos como petequias, purpura y erupciones maculoeritematosa.
Especficas: rigidez de nuca, signo de Kerning, signo de Brudzinski (no en todos los pacientes
con meningitis estos estn presentes sobre todo en nios de uno y un ao y medio), dolor de
espalda, cefaleas, vmitos, abultamiento de las fontanelas y diastasis de las suturas,
hipertensin arterial con bradicardia, apnea o hiperventilacin y posturas de decorticacion o
descerebracin (tambin llamadas posicin en opistotonos), estupor, coma o signos de
herniacin, convulsiones focales o generalizadas (estarn presentes en el 20% de los pacientes
con meningitis, las convulsiones son ms frecuentes cuando son producidas por el
haemophilus influenzae. Las convulsiones que tardan ms de cuatro da despus de iniciado el
cuadro clnico o aquellas que son difciles de manejar son las que tienen peor pronstico),
tambin pudiera haber deterioro del estado mental.
Diagnstico:
Puncin lumbar para el examen del LCR (como medida generala a cualquier paciente
que convulsione por primera vez debe indicrsele la PL), en la edad peditrica se punciona
entre L3 y L4, o entre L4 y L5. Si cuando puncionamos vemos que la presin del lquido es muy
rpida nunca debemos extraer una gran cantidad, cuando se extrae el lquido se toman tres
frascos para las pruebas que se mandaran a hacer en el laboratorio, en uno de los frascos
mandamos a hacer el citoquimico y el diferencial (ah nos dan la celularidad, protenas, glucosa
y el aspecto del lquido), en otro frasco se hace la tincin de gram (que es positiva del 70.90%
de los nios con meningitis) y en otro el cultivo del LCR.
Hallazgos en el lquido cefalorraqudeo (LCR):
Proceso Presin Leucocito PMN (%) Protenas Glucosa
(mmh20) (mms) (mg/dl) (mg/dl)
Normal 50-80 Menos de 5 Menos de 20-45 Ms de 50
Linfocitos 25%
(75%)
Meningitis 100-500 100-10,000 Ms de 75% 100-500 Menos de 40
bacteriana Pred. PMN

El parmetro en el cual nos guiamos para ver si hay mejora o no con el tratamiento es
midiendo los niveles de glucosa (los cuales se supone que si est funcionando los niveles de
glucosa deben ir aumentando).
Observaciones:
Una puncin lumbar traumtica dificulta el diagnostico.
Contraindicaciones: en los pacientes que presenten signos de irritacin menngea
(como papiledema), pacientes con compromiso cardiorespiratorio, pacientes con
lesiones infecciosas en el rea de puncin, la trombocitopenia (la cual es relativa, no se
indican cuando las plaquetas estn por debajo de 40,000/mm3.
Hemocultivos (solo estarn positivos en el 80-90% de los nios con MB).
La sensibilidad del cultivo puede bajar cuando se ha administrado tratamiento con
antibitico (excepto en bacilos gram negativos).
La presencia de signos neurolgicos focales, la inestabilidad cardiovascular o
papiledema permiten sospechar el aumento de la presin intracraneal.
TAC craneal para comprobar la presencia de edema cerebral, hipertensin
intracraneal, malformaciones venosas o vasculares.
Diagnstico diferencial:
 Agentes que pueden provocar infecciones del SNC como son: candida, cryptococcus,
aspergillus, parsitos (toxoplasma gondii y cysticercus), hongos (coccidioides,
histoplasma y blastomyces).
Infecciones focales del SNC (abscesos).
Infecciones parameningeas (empiema subdural).
Meningoencefalitis viral aguda.
Nios tratados con antibiticos antes del LCR (25-50%) en estos la tincin de gram
estar positiva solo en un 60% de los casos.
Tratamiento:
En todos los pacientes donde tengamos confirmada una meningitis bacteriana con el
LCR tenemos que iniciar el uso de los antibiticos de manera rpida antes de referirlo a un
hospital de tercer nivel, esto se va a hacer en los que ya se tiene el diagnostico pero tambin
en aquellos que se tenga la sospecha clnica de una meningitis sin importar si tienen o no la PL
y tambin en pacientes que han convulsionado por primera vez.
El tratamiento ideal en la edad peditrica es el uso de las cefalosporina ya sea de
segunda o tercera generacin:
o Ceftriaxona: 100mg/kg/24h o 50mg/kg/dosis cada 12h.
o Cefotaxima: 200mg/kg/24h cada 6 horas.
Cloranfenicol (para los pacientes que sean alrgicos a los betalactamicos):
100mg/kg/24h cada 6 horas (hay que hacerle la determinacin de los niveles de
cloranfenicol en sangre cada 24h, porque a dosis inadecuadas producen aplasia
medular).
Penicilinas: 300,000 u/kg/24h.
Cuando se sospecha de infeccin por L. monocitogenes (lactante de 1-2meses) se combina
ampicilina a la cefalosporina y en individuos inmunocomprometidos por bacterias gram
negativas se combina ceftazidina ms un aminoglucsido. Cuando un paciente presenta
convulsiones no podemos darle nada por va oral, adems de mandarlo canalizado y orientar a
los padres que no lo alimenten.
Si la volemia y la presin arterial estn normal debemos hacer restriccin de lquidos;
lo calculamos a razn de 800-1000ml/m2/24h).
Furosemida para el manejo de la HIC a 1mg/kg.
Diazepan para yugular las convulsiones (o.1-0.2 mg/kg/dosis) o lorazepan
(0.05mg/kg/dosis).
Fenitoina: dosis de ataque 15-20mg/kg y mantenimiento 5mg/kg/24h.
Dexametasona (0.15mg/kg/dosis cada 6 horas por 4 das).
El objetivo del tratamiento de los pacientes con meningitis es evitar el aumento excesivo
de la presin intracraneal sin comprometer el riego sanguneo y el aporte de oxgeno a los
rganos vitales. La duracin de la terapia va a depender del agente etiolgico aislado:
Microorganismo: Duracin del tratamiento:
Neisseria Meningitidis 7
Haemophilus influenzae 7-10
Streptococcus pneumoniae 10-14
Streptococcus agalactiae 14-21
Bacilo aerbico gram negativo 21
Listeria monocitogenes 21

Complicaciones:
Hipertensin intracraneal
Herniacin
Convulsiones (estos pacientes pueden desarrollar epilepsia)
 Hidrocefalia
Prevencin:
Hoy en da solo contamos con dos medidas preventivas con las que disponemos para
disminuir el riesgo de meningitis bacteriana estas son la vacunacin y la profilaxis con
antibiticos de las personas susceptibles expuestas al contagio.
Pronostico:
Se ha logrado reducir la mortalidad de un 1 a un 8%
La mortalidad ms alta es por meningitis neumococica.
Las secuelas neurolgicas estarn presente del 10-20% de los nios que sobreviven a
una meningitis.
Alteracin del comportamiento en el 50% de los casos.
El pronstico ser reservado para los nios con meningitis bacteriana en menores de6
meses, convulsiones de ms de 4 das, coma o signos neurolgicos focales.
Secuelas:
Las secuelas neurolgicas ms frecuentes son: la sordera, el retraso mental, las
convulsiones, adquisicin tarda del lenguaje y la afeccin visual. A todo nio que presente
meningitis debemos mandarle a hacer potenciales evocados auditivos y visuales. La secuela
ms frecuente es la sordera sensitivonerviosa va a estar presente en el 30% de los casos de
meningitis provocada por neumococo, 10% en las meningitis por el meningococo, 5-20% en los
nios que hicieron una meningitis por el haemophilus influenzae.
Convulsiones febriles:
Es el trastorno convulsivo ms frecuente de la infancia, con un pronstico excelente,
no obstante puede significar la existencia de una enfermedad infecciosa aguda subyacente,
como una sepsis o una meningitis bacteriana, lo bueno es que no deja daos neurolgicos
importantes, el nio no desarrolla una epilepsia por una convulsin febril generalmente.
En la incidencia de las convulsiones en la edad peditrica mayormente afecta a nio
en edades entre 9 meses y 5 aos, generalmente tiene antecedentes familiares de
convulsiones febriles, se han podido aislar como mediadores la arginina-vasopresina y las
causas ms frecuente que llevan a un nio a convulsionar por fiebre tenemos las
intoxicaciones virales de las vas respiratorias superiores, exantemas sbitos y la otitis media
aguda.
Manifestaciones clnicas:
Hipertermia con temperatura igual o mayor a los 39 grados Celsius.
Convulsiones generalizadas de tipo tnico-clnica (un recin nacido nunca tendr una
convulsin tnico clnica por el limitado desarrollo), estas convulsiones suelen durar
de segundos a 10 minutos de duracin, las convulsiones que duran ms de 15 minutos
sugieren un proceso infeccioso. Siempre que haya duda de una meningitis debemos
hacer una PL.
Se describen como convulsiones febriles atpicas aquellas que tardan ms de 15 minutos y
que se pueden repetir en horas y das y estas son las que tienen peor pronstico. El
electroencefalograma siempre va a ser anormal en los nios que presentan crisis convulsivas
febriles atpicas.
Factores de riesgo de desarrollar epilepsia:
Antecedentes familiares de epilepsia
Primera crisis febril antes de los 9 meses
Crisis febril atpica o prolongada
Retraso en el desarrollo
Exploracin neurolgica anormal
La incidencia de epilepsia es de un 9% cuando corren dos o ms de estos factores de riesgo
y el 1% en nios que no presentan factores de riesgo.
Tratamiento:
 Manejar la causa que produce la fiebre.
Diazepam oral (0.3 mg/kg cada 8 horas durante 2-3 das).
Valproato sdico (se usa para las convulsiones pero por ser toxico no se usa).
No se recomiendan profilaxis con antiepilpticos a corto o largo plazo, la carbamacepina y
la Fenitoina (antiepilpticos) se ha demostrado que no tienen ningn efecto sobre las
convulsiones febriles; el fenobarbital no es efectivo para las convulsiones febriles, todo lo
contrario se ha demostrado que en los nios en los cuales se han tratado las convulsiones con
este frmaco se ha disminuido la funcin intelectual por eso no se usa en la edad peditrica.
Se debe manejar la causa que est produciendo la fiebre, debemos hacer una puncin
lumbar para descartar la que sea una meningitis, si hay antecedentes familiares de epilepsia se
debe mandar a hacer un electroencefalograma, nunca se le debe mandar a hacer este estudio
antes de las 48h de haber presentado las convulsiones porque siempre habr n nivel de
alteracin.
Clase 23: Neumona
Esta es la primera causa de muerte en pediatra y se trata de un proceso inflamatorio
del parnquima pulmonar que nos va a dar la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios y
evidencia de infiltrado parenquimatoso en la radiografa de trax. 1994 la una OMS elabora
una gua clnica para el diagnstico de neumona basada en 5 parmetro clnicos:
Frecuencia respiratoria
Retraccin del trax
Cianosis
Ausencia de sibilancias
Dificultad para alimentarse
Clasificacin segn el lugar de contagio:
Neumona adquirida en la comunidad: aparece en sujetos que no han sido
hospitalizados en los ltimos 7 das o bien que aparecen en las primeras 24 horas de su
ingreso en un centro hospitalario.
Neumona nosocomial: (enfermedad adquirida por atencin a la persona) es una
infeccin adquirida durante la estancia en un centro hospitalario, se puede evidenciar
tras la primera semana tras el alta (ms de 48 horas aparece la nosocomial).
Etiologa:
En la infancia la mayor parte de las neumonas corresponde a las producidas por
microorganismos siendo menos importantes las secundarias a infeccin (aspiracin de cuerpo
extrao).
Etiologa en la edad peditrica:
Edad: Virales: Bacterianas: Mixtas:
Menor de 2 aos 80% 47% 34%
Entre 2-5 aos 58% 56% 33%
Mayor de 5 aos 37% 68/ 19%

Etiologa segn los grupos de edad:

RN 2 sem-3 meses 3 meses-5 aos 5-9 aos 9-14 aos
Streptoc Virus Virus Neumoc Micoplas
oco b Gram Neumoco oco ma
Gram negativo co Micoplas C.
negativo Estafiloc Micoplas ma Neumoni
CMV oco ma C. ae
Listeria Clamidia Clamidop neumoni Neumoc
T. hila N. ae oco
H. Virus
 influenza
e
Clnica:
Sntomas: Fiebre (es el signo cardinal), escalofro, tos productiva o no, disnea, dolor pleurtico,
dolor abdominal.
Signos: Taquipnea, taquicardia, quejido, aleteo nasal, tiraje (peques), crepitantes finos al
principio localizados, en estados avanzados podemos encontrar: matidez a la percusin,
frmito vocal, soplo tubarico, derrame pleural, rose pleural.
Formas clnicas de neumona:
Neumona tpica: Caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofro, dolor costal,
tos productiva, ausencia de sintomatologa extrapulmonar.
Neumona atpica: Comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar
general, sintomatologa extrapulmonar.
La neumona tpica es producida por:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Staphilococcus aureus
Neumona atpica:
Viral y bacteriana intracelular. En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de
fiebre, de hecho estos nios pueden estar hipotrmicos, segn el germen que la causa la
sintomatologa extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnstico:
Mycoplasma neumoniae: coriza, anemia hemoltica, exantema, miocarditis, meningitis
bullosa (enfermedad vrica del tmpano).
Chlamydia neumoniae: sinusitis y faringitis.
Virus sincitial respiratorio: coriza (lagrimeo, estornudo, escalofro, ojos rojos, rinorrea
hialina).
Otros virus: coriza, sintomatologa gastrointestinal (diarrea).
Radiografa de trax: la presencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax es
el Gold estndar en nuestro medio para el diagnstico de neumona. La descripcin radiolgica
consta de:
Patrn radiolgico alveolar o intersticial
Localizacin por extensin
Complicacin derrame pleural
Atelectasia y neumotrax
Otros hallazgos:
o Adenopatas o cavitaciones (tuberculosis) el infiltrado es superior porque es
aerbico-
o Condensacin que abomba las cisuras (klebsiella neumoniae)
o Neumatoceles, fistulas broncopleurales, empiemas (s. aureus)
o Empiemas (e. coli)
o Microabscesos (pseudomona aeruginosa)
o Infiltrado retculo nodulillar difuso (neumocitis carinii)
Neumona bacteriana:
Ms de 50% de los nios hospitalizados con neumona grave se asla un agente
bacteriano en material obtenido en puncin pulmonar o sangre.
Bacterias que suelen causar neumonas:
Rn: bacilos gram negativos o Streptococo del grupo B y con menor frecuencia staphilococcus
aureus o listeria.
1-3 meses: los mismos agentes as chlamydia trachomatis.
3 meses-5 aos: Streptococcus pneumoniae y haemophilus influenzae.
Menos comunes: S. aureus, estreptococos del grupo A, Mycoplasma.
Ms comn en mayores de 5 aos: Streptococo neumoniae y Mycoplasma.
Gram positivas: s. neumoniae que a menudo coloniza la garganta, es la bacteria que con ms
frecuencia produce neumona en todos los grupos de edad excepto en el RN y otra es el s.
aureus.
Gram negativas: con menor frecuencia se ven neumonas causadas por estas.
Haemophilus influenzae
Klebsiella neumoniae
Escherichia coli
Pseudomona aeruginosa
Moraxelia
Estas bacterias con frecuencia viven en el tracto gastrointestinal y entran a los pulmones
cuando el contenido gstrico es inhalado, por ejemplo aspiracin de vmitos.
Algunas bacterias como:
Coxiella burnetti
Clamydophila Pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumoniae
Estas son agentes causales menos usuales que van a producir la neumona atpica con ms
frecuencia en adolescentes y adultos jvenes.
Vas de contagio:
Las bacterias entran a los pulmones por va sangunea (infeccin) o por inhalacin (a
menudo estas bacterias viven en regiones del aparato respiratorio superior y son inhaladas a
los alveolos, los que tosen arriba de los nios, le dan besos en la boca o hablan encima de
ellos).
La combinacin de neutrfilos, bacterias y lquidos proveniente de los vasos
sanguneos circunvecinos, se acumulan en el alveolo lo que va a originar la consolidacin, un
intercambio de oxigeno deficiente, de migrar al espacio entre los pulmones y la pared torcica
y causan una infeccin llamada pleuritis.
Diagnstico:
Clnica: tos, fiebre y dificultad respiratoria.
Radiografa de trax: consolidacin.
Cultivo bacteriolgico del esputo y de la sangre o hemocultivo para determinar la
etiologa.
Examen fsico: crepitaciones y puntos de consolidacin donde puede haber matidez.
Historia:
o Fiebre: precedida de escalofro en un paciente previamente sano es
caracterstico de neumona por neumococo, en menores de 3 meses no hay
fiebre en neumona por clamidia trachomatis.
o Tos
o Dificultad respiratoria la cual no aplica por congestin nasal (la neumona no
da sibilancias, siempre crepitantes)
Examen fsico:
Taquipnea (frecuencia respiratoria)
o Mayor de 60 por minuto en nios menores de un mes
o Mayo de 50 por minutos en nios entre 1-11 meses
o Mayor de 40 por minuto en nio entre 1-5 aos
o Mayor de 30 por minuto en nios mayores de 5 aos
Tirajes
Quejidos espiratorios
Crepitantes y/o soplos respiratorios (a la auscultacin)
Exmenes auxiliares:
Rx de trax: Infiltrados alveolares (lobares o segmentarios) y pueden mostrar
complicaciones (derrame pleural y neumotrax). Una rx con ausencia de infiltrados no
es neumona.
Hemograma: en caso de duda en que sea bacteriana o viral (en la bacteriana los
leucocitos estarn en nmero mayor a 15,000 y/o mayor de 500 bastones en sangre
perifrica -aumentan los neutrfilos-).
Oximetra: pacientes con neumona, tirajes, quejidos o cianosis (permite identificar la
presencia de hipoxemia para evaluar la necesidad de administrar oxigeno
complementario).
Diagnstico diferencial:
Neumonas causadas por otros agentes
Bronquiectasia infectada
Atelectasia
Edema pulmonar
Malformaciones pulmonares
Neumona viral:
Suele deberse a la diseminacin de una infeccin de las vas respiratorias y suele
acompaarse de una lesin directa del epitelio respiratorio, con obstruccin de la va por
tumefaccin, la presencia de secreciones anmalas o los restos celulares.
Virus sincitial respiratorio
Parainfluenza tipo 1-3
Influenza A-B
Adenovirus
Epidemiologia:
Causa ms importante de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial en menores
de 5 aos.
70% de los nios menores de 2 aos.
25-75% tienen antecedentes de infeccin viral.
2da causa de hospitalizacin en pediatra.
Mayor frecuencia en varones.
La UNICEF reporta 4 millones de muerte por esta patologa cada ao.
Etiologa:
Frecuente: Infrecuente: Neonato inmunosuprimido
Virus sincitial respiratorio Rinovirus Citomegalovirus
Parainfluenza 1-3 Enterovirus Virus de herpes simple
Adenovirus 40 tipos Sarampin rubeola
Virus de la influenza A y B varicela

Patogenia:
El virus es inhalado Inhalacin y proliferacin degeneracin del epitelio Muerte
celular activacin del sistema inmunolgico Exudado hemorrgico y formacin de
membrana hialina.
Clnica:
Fiebre, prdida de peso, anorexia, tos, ataque del estado general, dolor torcico,
expectoracin, cefalea, dolor y rigidez muscular, sudoracin, fatiga, irritacin de la garganta,
dificultad respiratoria, disnea y cianosis.
Diagnstico:
Edad del paciente
Enfermedad de base
 Factores predisponentes
Inmunizaciones
Tendencia epidemiolgica del momento
Enfermedad concomitante familiar
Examen paraclnicos pertinentes
Clnica
Laboratorio
o Hemograma (recuento de leucocito normal o ligeramente aumentado aqu lo
que va a estar aumentado son los linfocitos)
o Velocidad de eritrosedimentacion normal o ligeramente aumentada
o PCR normal o ligeramente aumentado
o Cultivos apropiados
o Serologa
Tratamiento:
Hidratacin adecuada
Antipirticos
Alimentacin fraccionada
Oxigenacin para mantener la PO2 entre 70 y 90 mmhg.
Criterios de hospitalizacin:
Insuficiencia respiratoria
Cardiopata congnita
Menores de 3 meses
Malformaciones congnitas
Sndrome bronquial obstructivo
Prematuros
Enfermedad subyacente y/o inmunosupresiones
Deterioro clnico recibiendo tratamiento antimicrobiano ambulatorio
Prevencin:
Lavado de manos
No fumadores
vacunas