La paciente de 55 años presenta fibrosis de la submucosa bucal que le causa dificultad para abrir la boca y comer. Su historia clínica detalla sus antecedentes médicos, el examen físico que muestra la fibrosis, y el diagnóstico de fibrosis de la submucosa bucal. El plan de tratamiento incluye la excisión de la lesión bengna.
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La paciente de 55 años presenta fibrosis de la submucosa bucal que le causa dificultad para abrir la boca y comer. Su historia clínica detalla sus antecedentes médicos, el examen físico que muestra la fibrosis, y el diagnóstico de fibrosis de la submucosa bucal. El plan de tratamiento incluye la excisión de la lesión bengna.
La paciente de 55 años presenta fibrosis de la submucosa bucal que le causa dificultad para abrir la boca y comer. Su historia clínica detalla sus antecedentes médicos, el examen físico que muestra la fibrosis, y el diagnóstico de fibrosis de la submucosa bucal. El plan de tratamiento incluye la excisión de la lesión bengna.
La paciente de 55 años presenta fibrosis de la submucosa bucal que le causa dificultad para abrir la boca y comer. Su historia clínica detalla sus antecedentes médicos, el examen físico que muestra la fibrosis, y el diagnóstico de fibrosis de la submucosa bucal. El plan de tratamiento incluye la excisión de la lesión bengna.
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HISTORIA CLINICA
H.C: 1130626 MED RESPONSABLE: Dr. Sal Pealoza Maquera FECHA
DE INGRESO: 24/02/2017 ELABORACIONDE H.C: 24/02/2017
I.ANAMNESIS:
FILIACIN: Nombre: Victoria Caballero Bizarro Edad: 55 aos Sexo: femenino Raza: Mestizo Fecha de Nac: 20/03/1961 Lugar de Nacimiento: Chulcampa- Huancavelica Lugar de Procedencia: Chulcampa- Huancavelica Ocupacin: Empleada Estado Civil: viuda G. instruccin: Secundaria Religin: Catlico Viajes: si - Lima Direccin: Jr. 28 de Julio Nro 736 Telfono: 944442242
MOTIVO DE CONSULTA:
Que no puede abrir la boca para comer
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
T.E.: 5 : Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Relato : Paciente mujer de 55 aos refiere presentar dificultad para abrir la boca y comer ( no recuerda exactamente desde cundo), refiere tambin que presenta infecciones en la boca a nivel del labio superior derecho provocndole dolor y aumentado la dificultad para abrir la boca y comer, por lo que acude a consulta del servicio de ciruga bucal y maxilofacial odontologa HNGAI.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito( N ) Orina ( N ) Sueo ( N ) Sed ( N ) Heces ( N )
Cirugas previas: SI (SE SUSPENDE POR CUADRO HIPOTENSIVO) II. EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
PA: 120/60 mmHg FC: 70x FR: 16x T: 37.2
EXAMEN GENERAL: ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP.
PIEL : Tibia, elstica, hidratada.
CABEZA y Cuello : Normocefalo. Cilndrico corto, mvil, sin adenopatas. TRAX Y PULMONES : Ampliacin y elasticidad conservadas, no ruidos ni crujidos. CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos de buena intensidad, normofontico, no soplos. ABDOMEN : Blando depresible no dolorosa a la palpacin superficial ni profunda. GENITOURINARIO : Diferido NEUROLOGICO : LOTEP, GLASGOW (15)
EXAMEN FSICO ESTOMATOLGICO:
Evaluacin extraoral: - Normocefalo, mesofaciall, asimetra facial por bridas cicatrzales en regin maxilar izquierda, con depresin de surco nasogeniano, depresin de labio superior inferior a predominio izquierdo, cicatriz en regin labial superior derecha de consistencia fibrosa, brida cicatrizal en comisura labial izquierda, apertura bucal limitada 18mm aprox. por fibrosis, ATM conservada, sin adenopatas.
Evaluacin intraoral: - Mucosa hidratada de caractersticas normales, fibrosis en mucosa yugal de carrillo izquierdo de consistencia dura, no dolorosa a la palpacin, no mvil, fondo de surco conservado en cuadrantes I y IV, fondo de surco no registrable en cuadrantes II y III, desdentada parcial superior e inferior, oclusin alterada.
