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    CAS3

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    vanessabd
    Este documento es una declaración jurada de parentesco que debe completar cualquier persona que participe en un proceso de selección de personal en Essalud. Requiere que el postulante proporcione información sobre sus padres, hijos, hermanos, tíos, primos, abuelos, nietos, cónyuge, ex cónyuge y otros familiares, así como indicar si algún familiar suyo trabaja actualmente en Essalud. El postulante debe firmar el documento bajo juramento para certificar que la información proporcionada es verdadera y completa.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Derechos de autor

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    de 2

    FORMATO 3-CAS

    Pág. N° 1

    DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE


    MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIÓN DE PERSONAL EN ESSALUD

    En cumplimiento de las disposiciones de la Ley N° 26771, debe completar sus datos personales y el nombre de
    sus familiares en la forma que se precisa en los recuadros del presente formato. En caso no le corresponda
    llenar algún dato, por ejemplo si no tiene hijos, escribir la frase NO CORRESPONDE en el rubro HIJOS,
    haciendo lo mismo en todos aquellos donde no tenga información que brindar. El rubro PADRES siempre debe
    ser llenado. Escribir con letra de imprenta legible y de requerir más espacio utilice el reverso de la hoja.

    1. NOMBRE DEL POSTULANTE

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    CÓDIGO DEL PROCESO EN EL QUE PARTICIPA


    DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA
    SERVICIO AL QUE POSTULA

    INDICAR EL NOMBRE DE SUS FAMILIARES QUE LABORAN EN ESSALUD EN CALIDAD DE


    2. DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS DE CONFIANZA, ASESORES O SERVIDORES
    (EN CASO NO TENERLOS, ESCRIBIR LA FRASE “NO CORRESPONDE”)

    NOMBRE DE LA PERSONA PARENTESCO CARGO EN ESSALUD

    INDICAR EL NOMBRE DE AQUELLOS FAMILIARES CON LOS QUE MANTIENE RELACIÓN DE


    3.
    PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS)

    PADRE Y MADRE
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    HIJOS
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    HERMANOS
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    TÍOS (Hermanos del padre y madre)


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    PRIMOS HERMANOS (Hijos de los hermanos del padre y madre)


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    ___________________________
    FIRMA DEL POSTULANTE
    FORMATO 3-CAS
    Pág. N° 2

    DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE


    MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIÓN DE PERSONAL
    (Continúa…)
    ABUELOS
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    NIETOS
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    INDICAR NOMBRE DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE AUN CUANDO HAYA FALLECIDO


    4.
    (EN CASO SER DIVORCIADO, ESCRIBIR LA FRASE “NO CORRESPONDE”)
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    DE SER DIVORCIADO(A), INDICAR EL NOMBRE DEL O LA EX CÓNYUGE


    (DE HABER FALLECIDO, ESCRIBIR LA FRASE “NO CORRESPONDE”)
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    INDICAR EL NOMBRE DE LAS PERSONAS CON LAS QUE MANTIENE RELACIÓN DE


    5. PARENTESCO POR AFINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS)
    SUEGROS
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    CUÑADOS
    (Hermanos del cónyuge o concubino del postulante y cónyuge o concubino de hermanos del postulante)
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    YERNOS Y NUERAS
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    Declaro bajo juramento que los datos consignados en las páginas 1 y 2 de la presente Declaración Jurada son
    verdaderos siendo pasibles de fiscalización posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales que
    se pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados son falsos o incompletos.

    Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables del proceso de selección en el que
    participo, la intervención de algún funcionario o trabajador con quien tenga relación de parentesco y que no
    haya identificado oportunamente, asumiendo caso contrario las consecuencias que se deriven de no hacerlo.

    ………………….., ……. de ………………… de ………..


    (Lugar) (Fecha) ( Año)

    _____________________________
    FIRMA DEL POSTULANTE
    DNI :

    Nota: Verifique que ha completado todos los datos, firme ambas hojas y preséntelas conjuntamente con otros
    documentos requeridos para su inscripción.

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