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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del derrame pleural

B. Daz Garca, A. de Pablo Gafas, R. Laporta Hernndez y C. Lpez Garca-Gallo
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Ante la sospecha clnica de derrame pleural (DP) se debe dolor torcico1. El paso inicial al valorar un DP es
efectuar una radiografa de trax en diferentes proyecciones determinar si se trata de un trasudado o de un exudado,
(posteroanterior, lateral y/o decbito lateral del lado del para lo cual se siguen aplicando los criterios de Light como
derrame) que permita confirmar o descartar la presencia de se comenta en otro lugar de esta monografa.
DP, as como caracterizar su distribucin. En caso de duda Cuando un paciente tiene un exudado pleural las siguientes
puede ser necesaria la realizacin de una ecografa o pruebas son tiles para averiguar la etiologa del derrame:
tomografa axial computarizada (TAC) torcicas. apariencia del lquido pleural, tinciones y cultivos del
Una vez confirmada radiolgicamente la presencia de lquido pleural, hematocrito y recuento celular del lquido
derrame, se deber efectuar siempre la puncin del mismo pleural, niveles de glucosa, pH, adenosindeaminasa (ADA)
o una toracocentesis, excepto cuando el DP es muy y amilasa en lquido pleural, citologa del lquido pleural,
pequeo o en caso de insuficiencia cardaca congestiva que TC helicoidal de trax, biopsia con aguja de la pleura,
se acompae de DP bilateral y que curse sin fiebre y sin broncoscopia, toracoscopia y toracotoma.
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de un 10% de eosinfilos en el lquido pleural ello indica la

Apariencia del lquido pleural presencia de sangre o aire en el espacio pleural o bien que el
trastorno es debido a frmacos, exposicin a asbesto o sn-
Si el lquido es pus franco estamos en presencia de un em- drome de Churg-Strauss.
piema. Si el aspecto es hemorrgico est indicada la determi-
nacin del hematocrito en el lquido y si es superior al 50%
del hematocrito en sangre perifrica el diagnstico es de he- ADA en lquido pleural
motrax; un lquido sanguinolento sugiere malignidad, trau-
matismo o tromboembolismo pulmonar2. Cuando el lquido En presencia de un DP linfocitario, un nivel de ADA supe-
tiene aspecto turbio o lechoso se debe sospechar la existen- rior a 45 U/ml es muy sugestivo de tuberculosis pleural. No
cia de un quilotrax y se realizar un estudio de lpidos en el obstante, esta enzima puede aparecer tambin elevada en el
lquido pleural: una concentracin de triglicridos superior a caso de artritis reumatoide, lupus eritematoso, linfoma y em-
110 mg/dl es diagnstica de quilotrax, mientras que niveles piema.
inferiores a 50 mg/dl lo excluyen1.

Glucosa en lquido pleural

Tinciones y cultivos del lquido
pleural Cuando el nivel de glucosa en lquido pleural es inferior a
60 mg/dl se debe pensar en malignidad, enfermedad reuma-
Incluyen tinciones de Gram y Ziehl y cultivos para bacterias, toidea, lupus, tuberculosis, rotura esofgica o derrame para-
micobacterias y hongos. neumnico complicado.

Recuento celular del lquido pH en lquido pleural

pleural
Un pH inferior a 7,20 puede verse en los mismos procesos
Cuando predominan los polimorfonucleares, el paciente pa- que se acompaan de glucosa baja. Cuando en un DP infec-
dece un proceso agudo. En el caso de predominio de linfoci- cioso el pH es menor de 7,20 indica la necesidad de drenaje
tos se sospechar neoplasia o tuberculosis. Si se detecta ms torcico.

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Sospecha clnica de derrame pleural

Tcnicas de imagen: radiografa de trax, ecografa, TAC

Derrame pleural

Toracocentesis

Quilotrax Microbiologa Exudado Trasudado

Hemotrax Citologa
Empiema Bioqumica
ADA Tratamiento
pH
AngioTAC trax
Diagnstico
Resuelto?

No S
No S

Biopsia pleural Tratar

Repetir
toracocentesis
Microbiologa
Anatoma patolgica

Diagnstico

No S

Broncoscopia
Tratar

Toracoscopia

Diagnstico

No S

Toracotoma Tratar

Diagnstico

No S

Observacin Tratar

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del derrame pleural.

TAC: tomografa axial computarizada; ADA: adenosindeaminasa.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

Amilasa en lquido pleural cipal ventaja es su alta rentabilidad en el diagnstico de la tu-

berculosis pleural y la patologa neoplsica.
Se observan niveles elevados en casos de malignidad, rotura
esofgica o enfermedad pancretica3. Un 10% de los DP ma-
lignos tienen niveles elevados de amilasa en lquido pleural.
Broncoscopia
Indicada en aquellos casos en que la radiologa sugiere la
existencia de masa pulmonar o prdida de volumen, o en
Citologa del lquido pleural presencia de hemoptisis3.
Si se procesan tres muestras separadas de lquido pleural la
rentabilidad de la citologa para demostrar malignidad alcan-
za porcentajes del 60-70%. Si existe sospecha de linfoma la
Toracotoma
citometra de flujo en el lquido pleural es til para estable-
No debe practicarse de forma sistemtica. Ser considerada
cer el diagnstico.
en aquellos casos de DP no diagnosticado en los que no hay
posibilidad de realizar una toracoscopia, o cuando sta es im-
practicable a causa de la obliteracin del espacio pleural por
AngioTAC de trax adherencias2,4.
A pesar de todos los procedimientos comentados existen
Ante un DP que se acompaa de sntomas tales como he-
en torno a un 15% de DP en los que la etiologa no puede
moptisis, disnea o dolor torcico pleurtico estar indicada la
ser establecida2,3. Se recomienda la observacin en caso de
realizacin de angioTAC torcica para descartar o confirmar
DP no resuelto o persistente, ya que muchos de estos derra-
el diagnstico de tromboembolismo pulmonar. Permite asi-
mes demostrarn ser neoplsicos.
mismo detectar alteraciones a nivel del parnquima pulmo-
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proce-
nar, espacio pleural y rganos mediastnicos que pueden su-
so diagnstico etiolgico del derrame pleural.
gerir la etiologa del DP2.

Biopsia pleural con aguja

Bibliografa
Indicada cuando con las tcnicas arriba mencionadas no se
consigue establecer la etiologa de un exudado pleural. Los dos Importante Muy importante
diagnsticos que pueden ser establecidos con esta tcnica son
la tuberculosis y la malignidad. En la pleuritis tuberculosa la Metaanlisis
biopsia con aguja es positiva para granulomas en el 50-80% de Ensayo clnico controlado
los pacientes. En la patologa neoplsica la rentabilidad de la Epidemiologa
biopsia pleural est en torno al 57% de resultados positivos3.

1. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J. 1997;
10: 476-81.
Toracoscopia
2. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-7.

3. Markell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of
a unilateral pleural effusion in adults. Thorax. 2003;58Supl II:ii8-17.
Cuando la etiologa del DP no se consigue establecer con
4. Villena V, Lpez A, Echave J, lvarez C, Martn P. Estudio prospectivo
de 1.000 pacientes consecutivos con derrame pleural. Etiologa del derra-
otras tcnicas deber realizarse una toracoscopia, cuya prin- me y caractersticas de los pacientes. Arch Bronconeumol. 2002;38:21-6.

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