Qu es el mantenimiento periodontal?

Bsicamente, el seguro de vida dental de los enfermos periodontales y una de las garantas del xito
teraputico de los dentistas, adems de una fuente enorme de pacientes atendidos en las consultas.
Tcnicamente se podra definir el mantenimiento periodontal como la suma de los procedimientos
realizados a determinados intervalos, encaminados a mantener la salud oral del paciente, as como a la
deteccin precoz y tratamiento de la enfermedad periodontal, bien sea nueva o recurrente, enfermedad
periimplantaria y otras patologas.

Mantenimiento Periodontal.

Porque las enfermedades periodontales ms prevalentes son crnicas por definicin. Porque el
desarrollo de la placa dental debe controlarse constantemente. Porque existen factores de riesgo que
persisten en el tiempo o son difciles de controlar. Porque, por todo lo anterior, la enfermedad
periodontal puede agravarse o recurrir. Porque todava desconocemos muchas cosas. Y porque es muy
eficaz. Si se tiene en cuenta que el biofilm causal comienza a formarse al acabar el tratamiento, que
los patgenos periodontales pueden regresar a niveles basales entre las 9 y 11 semanas tras concluir la
terapia, y que el origen de las bacterias puede provenir tanto de la transmisin intraoral a partir de
otros nichos como de fuentes externas, el caldo de cultivo est preparado.

Hoy se sabe que en la mayora de los pacientes se puede prevenir o mantener la reinfeccin en una
incidencia mnima, simplemente diseando una estrategia de mantenimiento nada ms concluir la
terapia, y regulndola en el tiempo de forma estricta.

Existen un buen nmero de estudios retrospectivos, realizados tanto en universidades, hospitales o en

la prctica privada especializada, que demuestran la importancia del mantenimiento.

Cuando se valoran parmetros periodontales tan esenciales como la profundidad de sondaje y el nivel
de insercin, se ha comprobado que estas variables permanecen sin cambios al menos durante seis
aos si el mantenimiento periodontal es regular. Cuando esto no se cumple, a los tres aos se vuelven
a observar signos obvios de periodontitis, y a los 5 aos el 45 por 100 de los pacientes presentaban
situaciones periodontales similares a su estado inicial.

Otra variable que refleja claramente el xito del manejo de los pacientes periodontales es la extraccin
dentaria. Estudios clsicos demuestran que los pacientes con periodontitis en mantenimiento
periodontal correcto pierden entre 0,03 y 0,06 dientes por ao. Por contra, los pacientes sin
mantenimiento reglado pierden entre 0,1 y 0,61 dientes por ao, es decir, diez veces ms

Hay que tener en cuenta que estas prdidas se suelen concentrar en una poblacin minoritaria de alto
riesgo periodontal, por lo que es muy importante intentar detectar a los pacientes con mayor riesgo de
prdida de insercin.

En pacientes periodontales que adems han sido tratados con implantes, el mantenimiento es muy
importante por las razones siguientes:
 Est demostrada la transmisin intraoral de patgenos, es decir, diente-implante. Los
patgenos periodontales son tan frecuentes alrededor de los implantes como de los dientes del
paciente. En las bolsas periimplantarias profundas se desarrolla una microflora muy patgena.
Se han documentado tres veces ms fracasos tardos/periimplantitis en pacientes con historia
previa de periodontitis.
Existen factores implantarios que favorecen la formacin y maduracin del biofilm
subgingival:

Superficie del implante.

Posicin de los implantes.
Prtesis no higinica.
Mala higiene oral del paciente.
No cumplimiento de los mantenimientos.

Objetivos del mantenimiento periodontal

Generales

1. Prevenir la recurrencia y/o la progresin de la enfermedad periodontal en los pacientes tratados

previamente de gingivitis, periodontitis o periimplantitis.

2. Prevenir o reducir la incidencia de prdida dentaria mediante la monitorizacin de la denticin y la

reposicin de los dientes perdidos.

3. Mantener una denticin aceptable a nivel funcional y esttico.

4. Aumentar la probabilidad de localizar y tratar a tiempo otras enfermedades de la cavidad oral.

Especficos

1. Desestructurar el biofilm subgingival.

2. Evitar la recolonizacin de los patgenos periodontales y la formacin de un nuevo biofilm
subgingival patolgico.
3. Permitir la colonizacin de bacterias compatibles con la salud.
4. Controlar de forma adecuada la inflamacin.
5. Reforzar la higiene bucodental y la motivacin del paciente.
6. Conseguir una insercin clnica estable.
7. Preservar el hueso alveolar de soporte.

A quin realizar el mantenimiento periodontal?

Dada la prevalencia de estas enfermedades, la planificacin del mantenimiento periodontal debera
incluir a una gran parte de la poblacin, aunque el protocolo a realizar sera muy variable: desde
medidas preventivas de control de placa y factores de riesgo, hasta pruebas complementarias
sofisticadas, inclusin de otros recursos como los antibiticos, volver a tratar el caso o planificar la
sustitucin de los dientes que se puedan perder.

Lgicamente, los pacientes con gingivitis, periodontitis, rehabilitaciones complejas, tratamiento de

ortodoncia, etc, son los candidatos ms firmes para ser incluidos en esta fase. Y son muchos, por lo
que hay que pensar en la organizacin de la consulta y el personal para poder atenderlos de forma
adecuada.

Quin hace el mantenimiento periodontal?

Este procedimiento exige una organizacin estricta, personal cualificada y tiempo en las consultas
dentales. Una vez que se consigue lo anterior, es rentable en todos los sentidos. Dado que no hay
razn para que todo lo referido a las enfermedades periodontales quede en manos exclusivas de los
periodoncistas, es lgico que el dentista general asuma una buena parte del manejo de los pacientes.
En un estudio realizado en USA en 2007, el 50 por 100 de los dentistas encuestados realizaban el
mantenimiento periodontal de sus pacientes de forma rutinaria. Y el 58 por 100 de los dentistas
comunicaron que el 90 por 100 de la instrumentacin radicular no quirrgica era realizada por
higienistas dentales.

La decisin de asignar el mantenmiento periodontal al dentista general:

Responsable del mantenimiento en funcin del perfil profesional y del caso clnico:
Dentista General:
Gingivitis
Periodontitis inicial o moderada, libres de enfermedad y con bolsas periodontales residuales poco
profundas

Dentista general y periodoncista:

Bolsas moderadas residuales.
Arquitectura gingival anormal.
Control de placa deficiente.

Periodoncista:
Bolsas residuales profundas.
Prdida de insercin grave.
Afectacin de furcaciones avanzada.
Trauma oclusal secundario.
Control de placa deficiente.

Cundo empezar el protocolo de mantenimiento?

Una vez finalizado el tratamiento periodontal, ya sea bsico o quirrgico, es importante saber cundo
se va a evaluar el resultado del caso para decidir la poltica de mantenimiento del mismo. Debe tenerse
en cuenta que, tras el tratamiento, el epitelio de unin se reestablece en 1-2 semanas, la reparacin del
tejido conectivo se produce entre las 4 y 8 semanas y la repoblacin bacteriana subgingival se observa
en unos dos meses.

Aunque se puede observar mejora de los parmetros hasta nueve meses tras el tratamiento, a nivel
prctico una buena recomendacin sera realizar la reevaluacin clnica a las 4-8 semanas de concluir
la terapia, y a partir de entonces programar el mantenimiento.

Qu se hace en dicha evaluacin? Deben comprobarse estos puntos:

1. El paciente tiene un control efectivo de su higiene oral domstica

2. Se han completado todos los procedimientos teraputicos.

3. Se ha evaluado la respuesta del paciente al tratamiento y se han cumplido los objetivos marcados.

4. Se ha recomendado cualquier correccin de forma o posicin dentaria, restauracin o prtesis que

pueda contribuir al proceso periodontal.

5. Se ha planificado un programa de mantenimiento periodontal a largo plazo, adecuado a sus

circunstancias individuales, as como el mantenimiento de los implantes dentales, si estuvieran
presentes.

Con qu frecuencia se cita al paciente?

Hay dos aspectos que deben valorarse a la hora de establecer las pautas del mantenimiento
periodontal, y por tanto su frecuencia.

1. Por un lado, hay que valorar la situacin periodontal

2. Por otro lado, hay que valorar una serie de factores que pueden modificar el protocolo y el xito del
mantenimiento periodontal, pudindose incluir los siguientes:

Factores locales:

Tipo de enfermedad.
Dientes perdidos por enfermedad periodontal.
Higiene oral del paciente.
Anatoma dentaria y factores retentivos de placa.
Lesiones de furcacin.
Bolsas periodontales residuales 5 mm.
Defectos seos verticales.
 Sangrado al sondaje.
Supuracin.
Exposicin radicular.

Factores generales:
Tabaco.
Diabetes.
Enfermedad cardiovascular.
Embarazo.
Infeccin VIH.
Osteoporosis.
Gentica.
Estrs.
Nivel socioeconmico.

Como consecuencia de la suma de factores que pueden contribuir al desarrollo o progresin de la

enfermedad periodontal, hoy en da no es posible recomendar un programa estandarizado de
mantenimiento. Sin embargo, categorizar a los pacientes en funcin de su patologa y perfiles de
riesgo puede ser una estrategia til para pautar unos periodos y procedimientos de mantenimiento
periodontal adecuados. Este perfil de riesgo debe realizarse despus de concluir el tratamiento activo y
ser actualizado continuamente. Por tanto, siempre es necesario realizar una estrategia individualizada
de mantenimiento periodontal.

Qued alguna zona sin curar al finalizar el tratamiento periodontal? La respuesta positiva puede
deberse a:

Errores en el plan de tratamiento y/o en las fases teraputicas.

rea de difcil acceso al tratamiento.
Profesional poco experimentado.
El control de placa por parte del paciente es el adecuado?
El paciente cumple con las pautas de mantenimiento fijadas?
Hago yo lo posible para que el paciente cumpla con la rutina de citas que le planifiqu? Tengo
organizada la consulta con este fin?

En cualquier caso, existen una serie de signos de alarma que deben interpretarse lo antes posible si
aparecen en alguna cita de mantenimiento

Qu se hace en la cita de mantenimiento?

Una cita de mantenimiento periodontal suele durar entre 45 y 60 minutos.

Un estudio conclua que los higienistas dentales recomendaban este tiempo en base a las tinciones y el
clculo del paciente. No obstante, tras la realizacin de cursos de formacin continuada, el argumento
cambi, y se acord que era la situacin periodontal del paciente la que condicionaba el tiempo de
dedicacin al mismo.

En cualquier caso, algunos de los factores que pueden condicionar la duracin de la cita de
mantenimiento son los siguientes:

Nmero de dientes.
Cooperacin del paciente.
Eficacia de la higiene y cumplimiento en las citas.
Salud sistmica.
Mantenimientos previos.
Acceso a la instrumentacin.
Historia de enfermedad periodontal.
Distribucin y profundidad de las bolsas.

Cul es el guia de la cita?

La Academia Americana de Periodoncia, en su revisin de 2010 sobre este tema, recomienda realizar
los pasos siguientes:

Guia:

Revisar y actualizar las historias mdica y dental. Anotar posibles cambios en la situacin mdica,
frmacos, tratamientos odontolgicos, etc.
Evaluar los tejidos extra e intraoral, incluyendo los dentarios, periodontales, y periimplantarios.
Vigilar el cncer oral.
Valorar la higiene oral del paciente. Modificar las instrucciones si fuera necesario.
Eliminar de forma mecnica la placa dental, biofilms, tinciones y clculo. Incluir el raspado y alisado
radicular, si est indicado, en bolsas mayores de 3 mm.
Aadir el control qumico de la placa como adjunto cuando existe enfermedad refractaria o
recurrente, o cuando el control mecnico de la placa sea defectuoso.
Valorar los factores de riesgo persistentes o nuevos, con el fin de identificar pacientes susceptibles al
deterioro progresivo de los tejidos periontales y periimplantarios.
Identificar y tratar las localizaciones con patologa periodontal activa, tanto nueva como refractaria o
recurrente.
En cada cita de mantenimiento los pacientes deben recibir informacin de varios puntos de inters:
reas de patologa periodontal o periimplantaria activa, tanto nueva como refractaria o recurrente.
Cambios en el pronstico periodontal y los factores de riesgo asociados.
 Predictibilidad de los tratamientos adicionales o las reintervenciones de reas que lo requieran.
Estado de los implantes dentales.
Otros problemas de salud oral, incluyendo caries, restauraciones defectuosas y procesos patolgicos
no periodontales. Decidir si tratar o referir al paciente.
Otros cambios que deberan consultarse o referirse a otro profesional, tanto odontolgico como
mdico.

Qu se registra en las citas?

No es necesario emplear horas con este fin. Lo importante es anotar las situaciones nuevas o que se
hayan modificado respecto a las citas anteriores. A continuacin se sugieren las ms relevantes:

Tejidos blandos
Posibilidad de Oclusin. Periodonto.
malignizacin Trauma secundario Niveles de placa y clculo.
Maloclusiones Sangrado al sondaje.
Tejidos duros. Contactos abiertos Supuracin.
Caries Profundidad de sondaje
Obturaciones Nivel de insercin
Prtesis Lesiones de furcacin
Ausencias Movilidad dentaria

Hay que hacer pruebas diagnsticas en cada cita de mantenimiento?

Se puede repetir en los casos de periodontitis asociada a recidiva de la enfermedad, o cuando el

paciente abandon el tratamiento o mantenimiento ms de dos aos.

En cuanto a las radiografase deben hacer en funcin del grado de actividad de la enfermedad y del
juicio del clnico responsable.

medio de diagnstico complementario en casos de:

Peridontits agresiva.
Periodontitis de evolucin complicada.
Inmunosupresin de cualquier origen.
Problemas periimplantarios.
 El pronstico de estos casos puede mejorar bastante al conocer mejor el problema y tratarlo de forma
ms juiciosa con armas teraputicas como los antibiticos.

Complicaciones del mantenimiento periodontal

Caries

La prevalencia de caries radicular en pacientes en tratamiento y mantenimiento periodontal parece ser

muy alta. La eliminacin de cemento radicular y posteriormente dentina durante dichos
procedimientos, facilita la aparicin de caries en pacientes susceptibles a la misma. Es razonable
incluir en estos pacientes de riesgo en mantenimiento medidas adicionales, como pueden ser el
consejo diettico, el empleo de colutorios de flor, as como barnices de flor y clorhexidina.

Lesiones endodnticas

Las complicaciones endodnticas durante la fase de mantenimiento pueden acabar en la extraccin del
diente. Se ha sugerido que el 30 por 100 de todas las extracciones dentarias, cuando se estudiaba un
periodo de mantenimiento de cuatro aos, podran ser consecuencia de lesiones periapicales.

Abscesos periodontales

Esta patologa aguda es relativamente frecuente a lo largo de la vida de los pacientes en

mantenimiento periodontal, aunque generalmente se concentra en pacientes con un pronstico ms
grave.

Hipersensibilidad radicular.

Es muy comn tras el tratamiento periodontal. En la mayora de los casos disminuye y desaparece con
el tiempo. Durante la fase de mantenimiento su prevalencia vara entre el 15 por 100 y el 98 por 100
de los casos, dependiendo de la exposicin radicular y la recesin gingival. Los estudios confirman
que el control de placa riguroso puede disminuir la sensibilidad. Las medidas teraputicas son
similares a las tomadas en la prevencin de la caries radicular.

Qu se hace entre citas de mantenimiento?

es muy importante para mantener el nivel de motivacin y cumplimiento por parte del paciente.

Por eso es importante la informacin y entrenamiento del paciente en las tcnicas de control de placa,
evitando la sobrecarga en este aspecto, ya que es totalmente contraproducente. Hoy en da, la
tecnologa aplicada a instrumentos de higiene bucodental, como los cepillos elctricos, facilitan
mucho las cosas en este sentido.

Cumplen los pacientes con los protocolos de mantenimiento?

Clsicamente se ha sostenido que los pacientes que cumplen con las visitas de mantenimiento tienen
un mejor pronstico periodontal. La pregunta es la siguiente: cuntos pacientes cumplen con sus citas
de mantenimiento a lo largo del tiempo? Aunque no hay muchos estudios al respecto, se ha visto que,
en tres aos de seguimiento, la asistencia ptima se sita entre el 26 y el 77 por 100 de los pacientes,
siendo las mujeres ms cumplidoras que los hombres, as como los adultos respecto a los jvenes. Es
posible que los pacientes tratados con ciruga periodontal cumplan ms que aquellos que reciben
tratamiento bsico.

Otro estudio realizado en 1.000 pacientes seguidos durante ocho aos, daba los resultados siguientes:

En otra fase de este estudio, cuando se realizaba un esfuerzo mayor y ms dirigido hacia el
cumplimiento del paciente por parte de todo el personal de la consulta, los resultados mejoraban
bastante:

Cules son las causas ms frecuentes de no cumplimiento?

Suelen estar incluidas en alguno de estos grupos:

Edad.
Cultura.
Nivel de educacin.
Circunstancias domsticas.
Ingresos insuficientes.
Acceso a los profesionales dentales.
Frecuencia de visitas al dentista.
Creencias y actitudes hacia el cuidado personal.
Dolor o mala experiencia ante el sondaje o instrumentacin durante el mantenimiento.

Qu medidas pueden tomar los profesionales para mejorar el cumplimiento de sus pacientes?

1. Crertelo t como profesional y transmitirlo al personal de asistencia

2. Dedicar tiempo al paciente.
3. Es muy importante escuchar al paciente.
4. Dar una informacin clara y precisa.
5. Modificar la conducta del paciente: Tcnicas de ensear y aprender, Refuerzos positivos. Evitar la
actitud paternalista y la soberbia profesional. Hacer al paciente partcipe de la enfermedad desde las
primeras visitas a la consulta, no desde las citas de mantenimiento.

A nivel organizativo, se puede hacer mucho para facilitar el cumplimiento:

1. Identificar a los pacientes potencialmente no cumplidores.
2. Implantar un sistema de citacin eficaz:
Agenda, telfono, carta, correo electrnico, pgina web
Acomodar las citas a las necesidades del paciente.
Llevar un control exhaustivo de las citas planificada para minimizar los errores.
3. Planificar mensualmente las citas de todos los pacientes que deben acudir a mantenimiento
periodontal.

4. Controlar a los pacientes que no pueden venir

Hoy en da el protocolo recordatorio de citas es fcil, tiene mltiples sistemas y es muy eficaz.
Contrariamente a lo que piensan muchos dentistas, el paciente agradece la preocupacin por l,
siempre y cuando se realice con profesionalidad. Este punto es un factor competitivo importante.

MANTENIMIENTO PERIODONTAL EN PACIENTES MEDICAMENTE COMPROMETIDOS.

Clasificacin de pacientes segn grupos de enfermedades

Se clasifican los pacientes en 4 grupos:

Grupo I: pacientes con enfermedades crnicas degenerativas. En este grupo se incluirn:

Pacientes diabticos: aquellos afectados de diabetes mellitus, tanto insulino-dependiente

como no insulino-dependiente.
Pacientes cardipatas: aquellos que presentan alguna de las siguientes patologas:
cardiopata isqumica, valvulopatas, insuficiencia cardaca y pacientes con trasplante
cardaco.
Pacientes nefrpatas: aquellos portadores de alguna de las siguientes patologas:
insuficiencia renal crnica, pielonefritis crnica, litiasis renal crnica, hidronefrosis crnica,
nefrectomatizados y pacientes con trasplante renal.
Pacientes con discrasias sanguneas: aquellos que muestran algunas de las siguientes
enfermedades: leucemias, drepanocitemia y otros tipos de anemias crnicas.
Pacientes epilpticos: los que padezcan cualquier tipo de epilepsia independientemente de
su clasificacin.

Grupo II: pacientes con enfermedades que provocan dficit motor. Se incluirn en este grupo a los
siguientes:

Parapljicos: aquellos que presenten parlisis ms o menos completa de partes simtricas,

de ambos miembros superiores o de ambos miembros inferiores.
Cuadripljicos: aquellos que presenten parlisis de los 4 miembros.
Hemipljicos: aquellos que presenten parlisis de un lado del cuerpo.
Otros: se incluirn en este grupo a aquellos pacientes que durante nuestra investigacin
observemos que tienen alguna otra patologa que los incapacite desde el punto de vista
motor y requieran consideraciones estomatolgicas.
Grupo III: pacientes con enfermedades que provocan dficit sensorial. A este grupo pertenecern
los siguientes pacientes:

Ciegos: aquellos privados de la visin.

Sordos: aquellos privados del sentido de la audicin.
Sordomudos: aquellos pacientes que se encuentren privados del sentido de la audicin y de
la palabra, esta ltima debido a la sordera congnita o adquirida poco despus del
nacimiento.

Grupo IV: pacientes con retraso mental. Aquellas personas que presenten desarrollo anormal de los
problemas psquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, o sea, los que tienen defectos
estables de su actividad cognoscitiva (percepcin, procesos voluntarios de la memoria, pensamiento
lgico-verbal, lenguaje, y otras), a consecuencia de una lesin orgnica cerebral.

Caractersticas de enfermedades bucales en pacientes especiales

I. Pacientes discapacitados

Un problema de salud comn a toda la poblacin es la salud bucal habilidades especiales es que
podemos observar una deficiente higiene bucodentaria con elevados ndices de placa, gingivitis y
presencia de clculo, as como la alta prevalencia de enfermedad periodontal.

Las caries tambin representan un problema muy frecuente en estos colectivos; no deben olvidarse
factores como las dietas blandas y ricas en azcares que en muchas ocasiones se les dan.

Los pacientes que estn tomando psicofrmacos pueden presentar prdidas importantes en la tasa de
flujo salival durante largos perodos de tiempo, lo que favorecer la aparicin de caries rampantes,
afecciones gingivales y de otros tejidos blandos.

II. Pacientes con retraso mental

Al nivel bucodentario, podemos encontrarnos con alteraciones morfolgicas que se relacionan con
la enfermedad o sndrome de base que produce el retraso mental. Pueden aparecer anomalas en la
morfologa dentaria y en el patrn eruptivo como hipoplasias de esmalte o una erupcin retrasada;
un paladar alto con hipoplasia maxilar, maloclusiones con tendencia a clase II de Angle y mordida
abierta, y retencin en la denticin primaria.

III. Pacientes con parlisis cerebral

Patolgicamente pueden presentar hemipleja, parapleja, cuadripleja, ms de dos tercios de estos

pacientes padecen retraso mental, a lo cual se suman las afecciones bucales especficas de estos
pacientes.

Un elevado nmero de estos pacientes suelen presentar cuadros convulsivos en algn momento. Las
manifestaciones bucales que aparecen son varias; aunque no se ha encontrado mayor prevalencia de
caries en estos pacientes en relacin con la poblacin general, s se ha observado una mayor
prevalencia de aparicin de enfermedad periodontal y alteraciones gingivales.

Pueden presentarse traumatismos dentales, bruxismo y hbitos como la interposicin lingual,

respiracin bucal o deglucin atpica.
IV. Pacientes con discapacidades sensoriales

En muchos de los procesos que acompaan a la ceguera coexisten alteraciones en el desarrollo de

los dientes, por lo que podemos encontrarnos con lesiones hipoplsicas del esmalte, como ocurre en
la rubola, la diabetes materna o la prematuridad. En la denticin permanente podemos encontrar
alteraciones bucales con la misma frecuencia que en la poblacin en general.

V. Pacientes con trasplante de rganos

Las complicaciones bucales ms frecuentes en estos pacientes son las mucositis, hiposialia,
infecciones por virus del herpes simple y zster y por citomegalovirus.

VI. Pacientes con nefropatas

Las lesiones bucales relacionadas con la enfermedad renal son generalmente inespecficas; muchas
alteraciones metablicas y fisiolgicas del organismo que acompaan a la enfermedad renal tienen
manifestaciones bucales, tales como:

Aumento de la concentracin de amonaco en la cavidad bucal que produce disglusia, la

cual es manifestada por el paciente como sabor desagradable metlico o salado.
Estomatitis urmica clasificada segn Boris en tipo I: enrojecimiento y engrosamiento de la
mucosa bucal que posteriormente presenta exudado gris espeso, pastoso y pegajoso, tipo II:
forma ulcerativa similar a la anterior pero en franca ulceracin.
Cambios de coloracin en encas y mucosas bucales: prpuras debido a deficiencias del
factor III de la coagulacin.
Glositis debido a la anemia perniciosa.
Hipertrofia parotidia.
Hemorragias gingivales espontneas.
Edemas intrabucales.
Alteraciones en la articulacin temporomandibular.
Defectos dentarios: defectos en la normalizacin de los tbulos dentinarios, estrechamiento
y alargamiento de la pulpa que produce cuernos pulpares prominentes. Hipoplasia de
esmalte, retraso en el crecimiento y erupcin dentaria, pigmentaciones dentarias.

VII. Pacientes cardiovasculares

Cardiopata isqumica: estos pacientes pueden estar tomando medicamentos que interfieran con
nuestro tratamiento o puedan provocar alteraciones en la cavidad bucal, como son los nitratos, los
betabloqueadores, los quelantes del calcio y la aspirina, dipiridamol o ticlopidina usadas como
antiagregantes.

VIII. Pacientes diabticos

La diabetes mellitus es otra enfermedad sistmica con repercusiones al nivel bucal. Los diabticos
en trmino general presentan una serie de alteraciones en la respuesta de los tejidos periodontales, a
la placa bacteriana, de tal manera que parece haber una mayor predisposicin a padecer
enfermedades periodontales ms graves, con prdida de los tejidos de soporte. En este proceso es
fundamental el control de la diabetes a la hora de valorar la progresin de la enfermedad
periodontal.. La progresin y agresividad de las periodontitis suelen ser mayores en pacientes
afectados de diabetes no insulino-dependiente que en aquellos que s lo son, de tal forma que en este
ltimo caso puede existir una hiperrespuesta monoctica medrada genticamente con un incremento
de mediadores de la inflamacin.

Los nios y adolescentes con diabetes insulino-dependiente suelen presentar mayor inflamacin
gingival, sin que en muchas ocasiones puedan encontrarse prdida de los tejidos de sorporte
diferentes a los de otros chicos que no padecen el trastorno. La hiperglucemia favorece el
crecimiento de ciertos microorganismos al nivel periodontal y otras alteraciones al nivel vascular

La enfermedad periodontal como factor de riesgo para la salud sistmica

La enfermedad periodontal es una patologa que afecta a los tejidos de soporte del diente, el hueso,
el ligamento periodontal y la gngiva que lo rodea. Es una enfermedad inflamatoria, desencadenada
por bacterias de la placa dental, que produce inflamacin en las encas seguidas de la destruccin de
hueso. La placa bacteriana no es la nica causa de la enfermedad periodontal y la forma en la que
progresa depende de las caractersticas del husped. Factores sistmicos pueden modificar todas las
formas de periodontitis principalmente a travs de sus efectos sobre la inmunidad y la respuesta
inflamatoria. En vista a la gran diversidad de placa bacteriana asociada a la infeccin periodontal,
su naturaleza crnica y una respuesta exagerada y sistmica del husped como consecuencia al
ataque microbiano, es razonable que esta infeccin pueda influenciar la salud sistmica. A pesar de
las teoras de infeccin local, se ha renovado en los ltimos aos la preocupacin por la relacin
entre la salud general y la salud oral, esto se ha producido debido a la gran evidencia de que las
enfermedades orales tienen implicancia en la salud sistmica.

Se ha comprobado que la enfermedad periodontal puede provocar cierta susceptibilidad a padecer

determinadas enfermedades sistmicas como ser:

enfermedades coronarias
ataques cardacos
ateroesclerosis
partos prematuros y nacimiento de nios de bajo peso.
Siempre se debe minimizar la expresin sptica de origen bucal, por ejemplo, se deben extraer los
dientes que estuvieren con indicacin de exodoncia en el plan de tratamiento lo antes posible.
Las bacterias son necesarias pero no suficientes para causar enfermedad periodontal, se requiere un
husped susceptible, un perodo de tiempo determinado y un medio ambiente predisponente. La
enfermedad periodontal es una infeccin. Hay 300 especies de serotipos y ribotipos de bacterias en
la cavidad oral, de los cuales una docena estn implicadas en la enfermedad periodontal.

Hay tres especies de bacterias Gram negativas anaerobias facultativas encontradas en la mayora de
las periodontitis, estas son Porphiromona Gingivalis, Bacteroides Forsytus y el Actinomonyces
Actinomycetecomitans (Aa), las espiroquetas tambin juegan un importante rol.

A partir de un rea infectada, los microorganismos son capaces de provocar lesiones en tejidos
distantes, a pesar de que no exista comunicacin anatmica entre ambos. Por lo tanto se pueden
determinar dos focos de infeccin; el primero que sera la zona donde hay microorganismos
patgenos y el foco secundario que sera la localizacin metatsica de esos microorganismos. En la
cavidad oral hay dos focos spticos de importancia, el apical y la bolsa periodontal. En cuanto al
proceso apical, los microorganismos patgenos se encuentran dentro de una cpsula, limitados por
tejido seo con poca vascularizacin y protegidos contra toda injuria externa. En cambio, si nos
referimos a una bolsa periodontal, el epitelio esta ulcerado y en el conectivo, los vasos aumentan en
nmero y dimetro, por lo tanto los microorganismos tienen mayor acceso al torrente circulatorio y
tienen mayor posibilidad de causar un foco secundario.

Debemos recordar que si sumamos las superficies infectadas de las bolsas periodontales de 28 a 32
dientes, la infeccin ocupara la superficie de la palma de la mano.

Concepto clsico de la enfermedad periodontal:

Causa prdida de dientes.
Sangrado gingival.
Halitosis.
Concepto actual de la enfermedad periodontal
Bacteriemias.
Enfermedades cardiovasculares.
Partos prematuros y nacimiento de nios de bajo peso.
Enfermedades respiratorias.
lceras gstricas.
Agravamiento de diabetes.
Complicaciones en pacientes dializados.
Bacteriemias
El impacto negativo de la infeccin oral es que los microorganismos y sus productos entran en la
circulacin sangunea. Bacteriemias transitorias ocurren frecuentemente en incidentes como cortes
de piel, durante el uso de hilo dental y en el cepillado. Las bacteriemias de origen dental estn
condicionadas por la severidad de la inflamacin gingival (mayor inflamacin, bacteriemia ms
grave), por lo tanto el mejor mtodo para prevenirlas sera mantener la salud periodontal. La fuente
de bacterias es la flora endgena de la cavidad bucal o bacterias nosocomiales presentes en catteres
o inyecciones. Los microorganismos asociados a las bacteriemias son: estreptococos sanguis,
estreptococos viridians, enterococos, estafilococos aureus, estafilococos epidermis y Aa. El 55% de
los pacientes con enfermedad periodontal presentan cultivos positivos de bacterias en la sangre
arterial luego de masticar parafina. Se producen bacteriemias transitorias al cepillarse los dientes y
al alimentarse, estas bacteriemias son asintomticas, ocurren a diario y pueden preparar el terreno
para una bacteriemia posterior tarda y producir una patologa severa. En pacientes considerados de
alto riesgo se debe administrar buches antispticos antes de la higiene. La profilaxis se recomienda
en pacientes de alto o moderado riesgo. En los pacientes de bajo riesgo, la posibilidad de desarrollar
endocarditis infecciosa no supera al de la poblacin general.

Clasificacin de los pacientes segn la patologa sistmica Pacientes de bajo riesgo:

Comunicacin interatrial.
Prolapso de vlvula mitral sin regurgitacin.
Marcapasos cardacos (intravasculares o epicrdicos) o desfibriladores implantados.
Ciruga con bypass coronario previa.
Reparacin quirrgica de defectos del septo atrial o ventricular o de persistencia de ducto arterioso
(sin secuelas y posterior a los 6 meses de ciruga).
 Soplos fisiolgicos o funcionales.
Antecedentes de enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular.
Antecedentes de fiebre reumtica sin disfuncin valvular.
Pacientes de mediano riesgo:
Enfermedades de vlvulas cardacas.
Enfermedades cardacas congnitas que no producen cianosis.
Disfuncin valvular adquirida (Ej., fiebre reumtica)
Cardiomiopata hipertrfica.
Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin y/o engrosamiento de valvas.
Pacientes de alto riesgo:
Prtesis valvulares.
Enfermedades cardacas congnitas cianticas (condiciones de ventrculo nico, transposicin de
grandes arterias, tetraloga de Fallot).
Endocarditis infecciosa previa.
Vlvulas cardacas protsicas incluyendo vlvulas bioprotticas y homoinjertos.

Cobertura preventiva para pacientes de alto y mediano riesgo:

Profilaxis bucal.
Colutorios antispticos (digluconato de clorhexidina al 0.12%)
Antibiticos.
Rgimen antibitico Profilaxis general estndar
AMOXICILINA Adultos: 2 g Va oral, 1 hora antes de la consulta. Nios: 50 mg/kg Va oral, 1
hora antes de la consulta
Imposibilidad de recibir medicamentos por va oral:
AMPICILINA Adultos: 2 g 1 hora antes de la consulta. Nios: 50 mg/kg 1 hora antes de la
consulta. Va intramuscular o intravenosa dentro de los 30 minutos previos al procedimiento.

Pacientes alrgicos a la penicilina:

CLINDAMICINA Adultos: 600 mg Va oral, 1 hora antes de la consulta. Nios: 20 mg/kgVa
oral, 1 hora antes de la consulta
CEFALEXINA O CEFADROXILO: Adultos: 2 g Va oral, 1 hora antes de la consulta. Nios: 50
mg/kg Va oral, 1 hora antes de la consulta
AZITROMICINA Adultos: 500 mg Va oral, 1 hora antes de la consulta. Nios: 15 mg/kg Va
oral, 1 hora antes de la consulta.

Pacientes alrgicos a la penicilina e imposibilitados de recibir medicamentos por va oral:

CLINDAMICINA Adultos: 600 mg Nios: 20 mg/kg Va intravenosa dentro de los 30 minutos
previos al procedimiento.
La dosis total del nio nunca exceder la dosis del adulto.
Procedimientos odontolgicos para los que no se requiere profilaxis antibitica:
Operatoria dental
Inyeccin de anestsicos locales.
 Tratamiento endodntico
Colocacin de goma dique.
Remocin de suturas.
Colocacin de aparatos protticos y ortodncicos removibles.
Toma de impresiones.
Tratamientos con fluoruros.
Toma de radiografas.
Ajuste de aparatologa ortodncica.
Avulsin de dientes primarios.
Cementado de brackets.
Procedimientos odontolgicos para los que se requiere profilaxis antibitica:
Extracciones dentales.
Procedimientos periodontales.
Colocacin de implantes.
Reimplantacin de piezas avulsionadas.
Instrumentacin endodntica, con o sin ciruga, solo si se extiende ms all del pice.
Colocacin subgingival de tiras o cintas antibiticas.
Colocacin de bandas de ortodoncia.
Inyeccin intraligamentaria de anestsicos locales,
Limpieza profilctica de dientes o implantes, solo si se anticipa sangrado.
Las patologas ms frecuentes son:
Corazn: endocarditis infecciosa
Rin: nefritis
Cerebro: absceso cerebral.

Como ustedes ya tienen conocimientos profundos de manejo de pacientes medicamente

comprometidos en este documento solo se darn en forma de recordatorio y resumen las siguientes
enfermedades que son las que tienen mayor relacin con periodonto.

Endocarditis infecciosa
Se caracteriza por la infeccin bacteriana de las vlvulas cardacas susceptibles. Las bacterias entran
a la circulacin sangunea y se adhieren a una zona daada o receptiva de las superficies del
endocardio.
Hay pacientes que tienen predisposicin para padecer una endocarditis infecciosa, entre estos
encontramos a aquellos que padecen fiebre reumtica, estenosis artica, prolapsos de vlvulas con
regurgitacin entre otras patologas; en estos pacientes la enfermedad periodontal aumenta el riesgo
de padecer esta enfermedad. La infeccin de vlvulas protsicas puede ocurrir ya que estos lugares
son vulnerables a la colonizacin e infeccin bacteriana.
Esta infeccin puede llevar al fracaso de las prtesis en primer lugar y luego a la muerte del
paciente. Los pacientes portadores de prtesis valvulares son considerados de alto riesgo y se debe
realizar una profilaxis antibitica previa antes de cada maniobra odontolgica comprometida. Hay
que minimizar la inflamacin gingival en pacientes de riesgo para disminuir la severidad e
incidencia de bacteriemias transitorias.
 Enfermedades cardiovasculares
La ateroesclerosis es una condicin progresiva y degenerativa que afecta a las arterias de mediano
y gran calibre. Las placas ateromatosas pueden ocluir la arteria sobre la cual se asientan o bien
liberarse al torrente sanguneo y ocluir otro vaso provocando infartos en otra parte del cuerpo. Los
factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares son hipertensin, hipercolesterolemia,
tabaco, influencias genticas, influencias alimentarias, stress, sedentarismo y las infecciones.
Numerosos estudios han demostrado la relacin entre las enfermedades cardiovasculares y las
infecciones orales crnicas. Los productos bacterianos reclutan clulas inflamatorias de los grandes
vasos sanguneos, producen proliferacin celular del msculo liso, generacin grasa y coagulacin
intravascular. Estos cambios son el resultado de varios mediadores biolgicos (prostaglandinas
(PG), interleuquinas y factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) en el endotelio vascular y en el
msculo liso. Esto hace pensar que ciertos individuos con una predisposicin gentica (monocito
hiperinflamatorio) tienen mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal y ateroesclerosis. La
enfermedad periodontal puede elevar los niveles de mediadores inflamatorios, exacerbando los
procesos de aterognesis. Otro mecanismo propuesto para asociar la enfermedad periodontal y las
enfermedades cardiovasculares sugieren que el estreptococo sanguis y la porfiromona gingivalis
inducen la agregacin plaquetaria. La enfermedad periodontal puede causar enfermedad isqu mica
coronaria a causa de la oclusin coronaria trombtica sobre una arteria con enfermedad
ateromatosa. El comn denominador entre la enfermedad periodontal y las patologas vasculares es
el monocito positivo, ste esta determinado genticamente. Esta clula va a liberar de tres a diez
veces mayor cantidad de citoquinas (prostaglandinas, interleuquinas y factor de necrosis tumoral),
estas van a provocar mayor destruccin tisular, van a favorecer la formacin de la bolsa periodontal,
van a estimular la agregacin y adhesin de clulas al interior de los vasos, por este motivo
aumentan las clulas cargadas de lpidos y aumentan los depsitos de colesterol. La enfermedad
periodontal acta por dos mecanismos para favorecer a que se produzca la enfermedad isqumica
coronaria, el primero por las bacterias que estimulan la agregacin plaquetaria y luego por la accin
del monocito positivo.
Partos prematuros y nacimiento de nios de bajo peso
En nacimiento de nios de bajo peso (peso menor a 2.500 g) y partos prematuros pueden deberse,
entre otros factores importantes a la infeccin. Este acontecimiento lleva consigo el aumento en la
tasa de mortalidad infantil. Estos nios cuando nacen deben permanecer un tiempo en incubadora,
con los consecuentes riesgos que esto implica. Los factores de riesgo para partos prematuros son el
alcohol, tabaco, drogas, madres menores de 17 aos y mayores de 34 aos, genticos, partos
mltiples, diabetes, enfermedades genitourinarias, hipertensin y el nivel socioeconmico de la
familia. Mediadores de la inflamacin estn presentes en el lquido amnitico de todas las
aumentando su nmero a medida que transcurre el embarazo, llegando a su pico mximo en el
nacimiento. Este proceso es importante ya que desencadena en forma normal el trabajo de parto.
Ante la presencia de infecciones, estos mediadores pueden aumentar su nivel debido a los procesos
inflamatorios y esto adelanta el parto, producindose un parto prematuro. La enfermedad
periodontal es una infeccin y por lo tanto causa el mismo efecto, se presume que esta enfermedad
en estadios moderados o severos aumenta el riesgo de producir partos prematuros ocho veces. La
edad y el consumo de alcohol lo aumentan cuatro veces. Las infecciones son un claro riesgo
obsttrico.
Enfermedades respiratorias
La patogenia de la neumona bacteriana en adultos se basa en la aspiracin de las bacterias que
colonizan la regin orofarngea y cuando fracasan los mecanismos de defensa del husped, las
bacterias se multiplican y causan la infeccin. Los microorganismos involucrados son:
estreptococos neumoniae, estreptococos pyogenes, micoplasma pneumonia y haemophilus
influenzae. Otros microorganismos involucrados pueden llegar a la regin oro farngea provenientes
de la cavidad oral mediante la aspiracin de los mismos, entre ellos encontramos: Aa, eikenella
corrodens, prevotella intermedia, streptococos constellatus. Hay ciertas enfermedades que pueden
estar influenciadas por condiciones orales, ellas son: bronquitis crnica, enfisemas, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Cuando el paciente duerme se produce una bronco
aspiracin de microorganismos, pero generalmente un paciente sano es capaz de eliminar o
neutralizar las bacterias mediante los mecanismos de defensa. Estas patologas se presentan en
mayor nmero en los pacientes de tercera edad, ya que en estos pacientes la edad se ha convertido
en un factor de riesgo. A ms edad, presentan una enfermedad periodontal ms grave y esto causa el
aumento de los microorganismos con el consecuente incremento del nmero de grmenes que
entran al tracto respiratorio durante la broncoaspiracin. Generalmente estos pacientes no tienen
cuidado de su higiene oral, y es muy raro que le limpien la boca, controlen el nivel de higiene oral o
el grado de salud periodontal. Hay dos tipos de patologas respiratorias que se encuentran con
mayor frecuencia, estas son las agudas (neumonas bacterianas) y las enfermedades pulmonares
obstructivas (asma, enfisema).

lceras gstricas
El helicobacter pylori es factor de riesgo muy importante para producir cncer gstrico, tambin se
lo encuentra fuertemente asociado a las lceras gstricas. Este microorganismo se transmite por va
bucal y se ha encontrado en la saliva, en la placa dental y en las heces.

Agravamiento de diabetes
En la diabetes, una caracterstica comn es la hiperglucemia, generalmente acompaada de una
hiperlipidemia. El control de la diabetes esta dirigido al control de los niveles de glucosa en sangre,
dentro de los niveles normales, ya que existen claras evidencias de que las complicaciones pueden
ser prevenidas por medio del meticuloso control de la hiperglucemia e hiperlipidemia. La
enfermedad periodontal es considerada en la actualidad la sexta complicacin de la diabetes, hay
una relacin directa entre ellas; la diabetes incrementa el riesgo de sufrir enfermedad periodontal, es
la nica enfermedad sistmica que esta asociada positivamente a la prdida de adherencia epitelial.
Estos pacientes tienen disminuida la capacidad de respuesta ante las infecciones. La prevalencia,
severidad y extensin de la periodontitis aumenta si no se controla la diabetes. La duracin de la
diabetes no influye en la severidad de la enfermedad periodontal. El tratamiento periodontal influye
sobre el control de la diabetes positivamente.
Diabticos con enfermedad periodontal tienen ms riesgo de sufrir complicaciones renales y
cardiovasculares.
Los pacientes diabticos no controlados, tienen ms riesgo de sufrir enfermedad periodontal debido
a:
Cambios vasculares: membrana basal delgada y control metablico insuficiente.
Disfuncin neutrfila: disminuye la quimiotaxis y la fagocitosis.
 Alteracin en el mecanismo del colgeno: disminucin de la sntesis de colgeno, reduccin del
crecimiento y proliferacin celular, disminucin da la produccin de matriz sea, incremento de la
colagenasa gingival y degradacin del colgeno nuevo sintetizado.

Pacientes con dilisis renales

La enfermedad periodontal es una fuente de infeccin activa en individuos sistmicamente
comprometidos. En personas que padecen enfermedad renal y se encuentran en una de las etapas
finales de la patologa, requieren filtracin de sangre por dilisis o transplante de rin.
Las enfermedades orales influencian en la morbilidad de los pacientes dializados, por ello debemos
contar con una perfecta salud oral si se piensa en la posibilidad de hacer un transplante. Infecciones
peri apicales y/o periodontales contraindican un transplante.
Infecciones oportunistas pueden desarrollar patologas en otro rgano ms distante. El control del
estado bucal debe realizarse de manera permanente en estos pacientes. Algunos medicamentos
como los antifngicos, aminoglucsidos, antimicrobianos, esteroides y narcticos son administrados
en pacientes con problemas renales y estos pueden enmascarar signos y sntomas de infecciones
orales. Pacientes dializados padecen patologas orales crnicas no diagnosticadas. El foco del
tratamiento dental en pacientes dializados debe centrarse en el diagnstico temprano y tratamiento,
adems de una evaluacin constante ante la posibilidad de que esta infeccin u otra puedan hacerse
activa de nuevo. Esta deteccin temprana permitir la rpida correccin, con la mnima necesidad
de tratamiento posterior. Es necesaria la enseanza de una correcta tcnica de cepillado, uso de
elementos interdentarios, informacin dietaria y uso de fluoruros para mejorar el estado actual y
prevenir infecciones futuras. El tratamiento periodontal est dirigido directamente a controlar la
etiologa de la placa bacteriana y prevenir posibles enfermedades futuras. La enfermedad
periodontal es una fuente activa de infeccin y en pacientes mdicamente comprometidos puede
llegar a limitar la posibilidad de recibir un transplante de rin.