Diabetes

Mellitus Tipo 2:
Actualizacin
Dra.Helia Morales Medina
FACP Medicina Interna-Diabetes y Nutricin
Jefe Departamento de Medicina Interna
Escuela de Medicina Universidad de los Andes

XVII CURSO PROBLEMAS FRECUENTES EN MEDICINA AMBULATORIA

DEL ADULTO: CONSEJOS PRCTICOS
Objetivos de Aprendizaje
Actualizacin en Diabetes Mellitus tipo 2
Fisiopatologa y etiopatogenia: rol en la planificacin del tratamiento.
Clases de antidiabticos
Ejemplos de uso
Esquemas de manejo: recomendaciones actuales
Nuevos antidiabticos cul es el aporte?
Fisiopatologa

ALTERACIN EN LA AUMENTO
INSULINOPENIA ACCIN DE LA REABSORCIN
INSULINA RENAL DE GLUCOSA

DISFUNCIN DE REDUCCIN
AUMENTO NEUROTRASMISORES y EFECTO INCRETINA
SECRECIN DE RI CEREBRAL INTESTINAL
GLUCAGN

AUMENTO REDUCCIN EN LA
PRODUCCIN AUMENTO DE LA CAPTACIN DE
HEPTICA DE LIPLISIS GLUCOSA
GLUCOSA
Patognesis DM 2
GRASAS
SATURADAS

LIPOPPTIDOS OBESIDAD
BACTERIANOS CENTRAL

OBESIDAD, SNDROME METABLICO

ENDOTOXEMIA DIABETES MELLITUS 2 BARRERA
METABLICA INTESTINAL
ALTERADA

MICROBIOTA
INTESTINAL

ACTIVACIN
INMUNE
 ESTADO INFLAMATORIO
CRNICO

CITOKINAS

HIPERGLICEMIA ACIDOS GRASOS LIBRES

GLUCOTOXICIDAD RESPUESTA AUTOIMUNE LIPOTOXICIDAD

APOPTOSIS CLULA
Fisiopatologa/Antidiabticos
SECRETAGOGOS/INSULINA INHIBIDORES SGLT 2
BIGUANIDAS

ALTERACIN EN LA AUMENTO
INSULINOPENIA
ACCIN DE LA REABSORCIN
INSULINA RENAL DE GLUCOSA

MODULADORES DE INCRETINAS
BROMOCRIPTINA MODULADORES INCRETINAS

AUMENTO
SECRECIN DE DISFUNCIN DE REDUCCIN
GLUCAGN NEUROTRASMISORES y EFECTO INCRETINA
RI CEREBRAL INTESTINAL

BIGUANIDAS SECRETAGOGOS
BIGUANIDAS MODULADORES INCRETINAS

AUMENTO REDUCCIN EN LA
PRODUCCIN AUMENTO DE LA
CAPTACIN DE
HEPTICA DE LIPLISIS
GLUCOSA
GLUCOSA
 ESTADO INFLAMATORIO
CRNICO

INHIBIDORES DPP-4 CITOKINAS AGONISTAS RECEPTOR GLP-1

HIPERGLICEMIA ACIDOS GRASOS LIBRES

GLUCOTOXICIDAD RESPUESTA AUTOIMUNE LIPOTOXICIDAD

APOPTOSIS CLULA
CLASIFICACIN DE LOS AD
- Insulinosensibilizadores:
Biguanidas, Glitazonas, Agonistas Dopaminrgicos
- Secretagogos de insulina:
Sulfonilureas, Glinides, Moduladores de Incretinas (Anlogos
de GLP-1,Inhibidores DPP-IV), Amilina
- Inhibidores de la absorcin de la glucosa:
Acarbosa y miglitol
- Secuestrantes de Acidos biliares:produccin heptica de
glucosa, incretinas.
- Inhibidores de la reabsorcin renal de glucosa.
- Insulinoterapia
Efecto de los ADOs
Clase ADO Hb A1C Peso Presin Arterial S
Metformina 0.9-1.1% leve
Inhibidores SGLT-2 0.5-1.1% 1-3kg 3-6mmHg
Inhibidores DPP-4 0.5-0.9 Neutro
Sulfonilureas 1-2% 1.7-2.6Kg
Agonistas GLP-1 0.7-1.5% 3kg 2 a 6.7mmHg
Secuestrantes ac. Biliares 0.3-0.5% Neutro
Seleccin del tratamiento farmacolgico
Eficacia
Costo
Efectos secundarios
Estado nutricional/Ganancia de peso
Co morbilidades
Riesgo de hipoglicemia
Caractersticas personales del paciente
Ejemplos de situaciones clnicas..
ALTERACIN EN LA
ACCIN DE LA
INSULINA

METFORMINA

AGONISTAS GLP-1

CIRUGA
METABLICA
 INSULINOPENIA

+
ALTERACIN EN LA
ACCIN DE LA
INSULINA

TERAPIA DUAL
 Hombre de 45 aos con mltiples antecedentes
familiares de DM 2, y con diagnstico de DM 2 hace
10 aos, con tratamiento y control muy ocasional
(GES). Toma en forma intermitente Metformina
850mg dos veces al da y en distintos horarios.
Consulta por historia de 2 meses de evolucin de
sd. Diabtico clnico ++, con baja de 12 kg de peso.
Al momento de la consulta se consigna:
PA 125/70mmHg
FC 78 por min regular
Eupneico
CLOTE
Hidratado
Afebril
Fisiopatologa:
Peso 66Kg, Talla 172cms
INSULINOPENIA
Cuello sin soplos
Cardiopulmonar sin alteracin
Abd sin alteraciones
EI: pulsos bien, ROT aquilianos ausentes y patelares
presentes.
HGT pp 350mg/dl
Hb A1C 13%
DM 2 y Adultos Mayores (> 65 aos)
Las metas de control glicmico
dependen del estado cognitivo y
funcional. (C)
Debe evitarse las hipoglicemias e
hiperglicemias sintomticas.(B)
Es fundamental priorizar la
calidad de vida.
El tratamiento farmacolgico
recomendable es: metformina,
iDPP-4 e insulina.
 CETV Criterios de Fragilidad;
Metas: 3-6 meses Residentes en Hogar
Glicemia ayuno:140-160mg/dl DOC
HbA1C 7.6-8.5% Dismobilidad severa
ACV

METFORMINA

METFORMINA +
Inhibidor DPP 4

Estado cognitivo adecuado

METFORMINA + Buen estado funcional y visual
INSULINA Esquemas simples
Nuevos Antidiabticos orales
Inhibidores de la DPP-4:
Sitagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
Vildagliptina
Teneligliptina
Agonistas de los receptores de GLP-1:
Accin corta (4-6 horas): Exenatide, Lixisenatide
Accin intermedia (24 horas): Liraglutide
Accin prolongada (7 das): Exenatide modificada, Albiglutide y Dulaglutide.
Nuevos Antidiabticos orales (2)
Inhibidores SGLT-2:
Canaglifozin
Dapaglifozin
Empaglifozin
Secuestrantes de cidos biliares:
Colesevelam
Agonistas de los receptores de Dopamina
Bromocriptina de rpida liberacin
Nuevas Insulinas
Insulina Degludec: U-200 (> 40 horas)
Insulina glargina: U-300 (> 36 horas)
Insulina rpida: U-500
Combinacin de Degludec y Liraglutide
Otros efectos de los ADOs
 Novel oral glucose-lowering drugs are associated with lower risk of all-cause mortality, cardiovascular events
and severe hypoglycaemia compared with insulin in patients with type 2 diabetes

Diabetes, Obesity and Metabolism

16 MAR 2017 DOI: 10.1111/dom.12889
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.12889/full#dom12889-fig-0003
 Novel oral glucose-lowering drugs are associated with lower risk of all-cause mortality, cardiovascular events
and severe hypoglycaemia compared with insulin in patients with type 2 diabetes

Diabetes, Obesity and Metabolism

16 MAR 2017 DOI: 10.1111/dom.12889
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.12889/full#dom12889-fig-0002
Esquemas de manejo
ALGORITMO MANEJO DM 2 : ADA 2017
TERAPIA INICIAL
HbA1C < 9% METFORMINA CETV
HbA1C > 9 Y<10% TERAPIA DUAL
HbA1C > 10% y G >300mg/dl
INSULINOTERAPIA

MONOTERAPIA CON METFORMINA CETV

HbA1C>meta en 3 meses

MTF + SU
TERAPIA DUAL o iDPP-4
o iSGLT-2 CETV
o GLP-1 RA
o INSULINA BASAL

HbA1C>meta en 3 meses

CETV
TERAPIA TRIPLE MTF+SU+
MTF+iDPP-4 +
MTF+iSGLT-2+
MTF+GLP-1 RA + MTF+INS.BASAL
iDPP-4 SU
SU SU + iDPP-4
o iSGLT-2 o iDPP-4
o iSGLT-2 o iSGLT-2 o iSGLT-2
o GLP-1RA o GLP-1 RA
o INSULINA o INS. BASAL o GLP-1 RA
o INS. BASAL o INS. BASAL
Caso Clnico
Hombre de 48 aos con DM 2 de 4 aos de evolucin conocida, en tratamiento
con Sitagliptina/metformina 50/500 1 en el almuerzo. Sin control mdico y de
laboratorio hace un ao.
Exmenes recientes muestran:
Glicemia de ayuno 215mg/dl
Hb Glicosilada A1C 8.8%
Triglicridos 280mg/dl
IMC 34kg/m2
PA 160/90mmHg

Cul sera el tratamiento de eleccin?

MTF+iDPP-4 +
MTF+iDPP-4 +
SU
iSGLT-2
o iSGLT-2
o INSULINA
Caso Clnico
Hombre de 50 aos con antecedentes de:
Diabetes Mellitus 2 de 1 ao de evolucin y en tratamiento con Metformina 850mg en el
desayuno y comida-
Dislipidemia en tratamiento con 20mg de Atorvastatina
Hipernefroma operado hace 2 meses
Acude a control con los siguientes ndices:
Peso 88kg, Talla 170cms, IMC 30.4kg/m2
PA 130/70mmHg
Glicemia de ayuno 175mg/dl
Hb A1C 8%
Creatinina 1.8 mg/dl
Qu factores deben considerarse:
Respuesta
Edad
Co morbilidad: DLP y ERC
Estado nutricional
Control metablico
Qu esquema le corresponde?
Terapia dual: ajuste de metformina y se puede asociar iDPP-4 o
iSGLT-2.
ALGORITMO MANEJO DM 2 : ADA 2017
HBA1C>META EN 3 MESES CON TRIPLE TERAPIA

METFORMINA + INSULINA O GLP-1 RA

BASAL

HBA1C>META EN 3 MESES

INSULINA
METFORMINA + INS. BASAL + O GLP-1 RA + O PRE
INSULINA
O PREMEZCLADA
GLP-1 RA INS.BASAL
PRANDIAL

EL ESQUEMA DE ADOS E INSULINA LOGRA

LAS METAS EN UN 50-60%
Esquema intensificado en DM 2
Regimen basal bolos (atencin 2 o 3)
Insulina basal, con uno dos refuerzos de insulina de acin rpida
antes de los alimentos principales.
Insulina basal con bolos previo a todos los alimentos
Infusin continua mediante sistema bomba.
El esquema intensificado en los pacientes adecuados, logra ms del
70% de logro de metas.

DIABETES/METABOLISM RESEARCH AND REVIEWS Diabetes Metab Res Rev 2017; 33: e2822.
Ciruga Metablica y DM 2
Recomendaciones:
IMC > 40kg/m2
IMC 35-39kg/m2, con mal control metablico, a pesar de terapia
farmacolgica y CEV ptimo.
Considerar:
IMC 30-35kg/m2 con hiperglicemia a pesar de terapia oral e
inyectable ptima.
Futuro en el tratamiento de DM 2
Polifenoles
Pptido agonista de accin dual de incretinas: coactivacin de
receptores de gLP-1 y GIP.
Agonista dual de receptor de GLP-1 y Glucagn
Combinacin de insulina y agonista GLP-1: Degludec+Liraglutide;
insulina glargina+Lixisenatide.
Agonistas orales de GLP-1
Insulina oral
Inhibicin dual de SGLT1 y SGLT2
Conclusiones
Las recomendaciones actuales (ADA 2017), en la planificacin del
tratamiento debe considerar:
Fisiopatologa
Contexto social/cultural/educacional/psicolgico
Edad del paciente/expectativa de vida
Preferencias del paciente (individualizado): patrones de alimentacin
Co morbilidades
Aos de evolucin y presencia de complicaciones crnicas
Caractersticas de los frmacos seleccionados
Recomendaciones
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO CONSIDERANDO:
Sintomatologa
Fisiopatologa
Alteraciones metablicas asociadas
Riesgo de hipoglicemia
Complicaciones crnicas
Edad y metas
Contexto social: red de apoyo, recursos.
Polifarmacia
Efectos adversos y tolerancia
Vida ordenada
ADHERENCIA/RELACIN MDICO PACIENTE
Calidad de vida
GRACIAS