Proceso de evaluacin psicolgica

Ps. Solange Coddou K.

Gua para las primeras entrevistas, material para uso docente.

Evaluacin del paciente

En el tratamiento breve de pacientes son fundamentales las primeras

entrevistas. Es fundamental ser activo en recolectar la mayor
cantidad de informacin posible, escuchando empticamente e
intentando integrar toda la informacin recibida.

Primera Entrevista

Se sugiere comenzar la entrevista preguntando solo nombre y edad y luego

pedir al paciente que cuente qu lo lleva a consultar, y luego ir completando
los datos, con el fin de recibir al paciente con lo que viene en la mente en
forma ms espontnea, y ver cmo se expresan sus funciones yoicas, cmo
enfrenta la angustia y qu mecanismos de defensa despliega frente a esta
situacin. Es relevante ver cul es el primer tema que aparece, que puede
ser su conflicto principal u otro tema que pone de manera defensiva. A
veces llegan con un motivo muy ambiguo y en esta primera entrevista se
puede clarificar.

En esta entrevista es fundamental recoger datos personales: nombre,

edad, situacin de vida en general, con quienes vive, que actividad realiza.

Lo que gua nuestra entrevista es intentar comprender cul es el motivo de

consulta, indagando el problema y/o sntomas que llevan a consultar, las
consecuencias a nivel fsico, emocional, familiar, laboral.

A veces los pacientes llegan con cierta sintomatologa asociada por ellos a
cierto conflicto, y el T puede ver que tambin est asociado a otro conflicto
no asociado conscientemente por el paciente.
Es fundamental aclarar el tiempo que lleva en este problema o sntomas, si
se ha repetido antes, y cules son las soluciones intentadas. Esta pregunta
sobre las soluciones intentadas no debe hacerse prematuramente para no
cerrar la riqueza del motivo de consulta. Ojal obtener una descripcin lo
ms profunda posible de lo que le pasa, siente, cree, etc.

La actitud teraputica activa, acogedora, curiosa, sin dar por sentado las
ideas, indagar cmo es para el paciente por ejemplo estar estresado,
ansioso, etc. nfasis en comprender, no dejar pasar sin entender qu es lo
que nos quiere decir.

Durante esta primera entrevista, se espera poder realizar una lista

preliminar de sntomas y rasgos, que se pueden ir confirmando o
descartando en las siguientes entrevistas. Tambin el T se forma una idea
inicial del nivel de funcionamiento del P, defensas, nivel de adaptacin,
nivel de riesgo (suicida, drogas, agresiones, conducta sexual, entre otros).

Si la demanda implica un nivel de urgencia es necesario evaluar los

mecanismos de accin pertinentes para enfrentar esta urgencia, como
derivacin, llamar a un familiar, realizar otra sesin pronto, etc, y de ah
determinar si es apto para psicoterapia breve.

Con el material recolectado es importante devolver al paciente una idea

muy preliminar de lo que le est pasando. Si no hay una idea tan clara (lo
que es muy probable) se puede reflejar lo que uno observa como primera
impresin. La idea es que el paciente se vaya con la sensacin de haber sido
atendido y que sienta que va a poder entender ms cosas de lo que le pasa.

Tambin se le da espacio para que comente otros aspectos, que no han sido
indagados durante la sesin y para que plantee alguna inquietud que tenga.

Es importante explicar en qu van a consistir las siguientes sesiones, y la

diferencia entre el periodo de evaluacin y el tratamiento, y que luego de
la evaluacin se decidir si el paciente puede ser atendido en esta
modalidad, y asimismo el paciente decidir si quiere continuar el tratamiento
con ese profesional.
Al terminar la primera sesin

- Preguntar si el paciente tiene dudas

- Registro ficha
- Pesquisar emociones propias: terminada la sesin anotar las
sensaciones, emociones y pensamientos surgidos durante y despus
de la sesin.

Segunda entrevista

Al iniciar la sesin se le pregunta al paciente qu aspectos de la sesin

anterior le llamaron la atencin o qu pens o sinti luego de la sesin.

Esta sesin permite aclarar los temas relevantes aparecidos en la primera

sesin, profundizando en los conflictos del paciente.

Se debe ir evaluando la Imagen de s mismo que el paciente tiene, de sus

relaciones con otros, cmo se percibe a si mismo en trminos de su
autoestima, autoconcepto, roles, habilidades, debilidades, etc.

Tambin se debe profundizar en los sntomas y rasgos que presenta el

paciente, su nivel de funcionamiento, la forma en que stos impactan su
vida y sus relaciones, y la experiencia que el paciente tiene de ellos.

Es necesario profundizar con el paciente la comprensin realizada de los

datos (especialmente respecto a patrones repetitivos relacionales,
situaciones traumticas, manejo agresin y sexualidad).

Se indaga en antecedentes familiares relevantes, enfermedades, cambios

importantes, accidentes, eventos traumticos, aspectos relevantes de su
niez y adolescencia.

Ejemplos de preguntas:

Cmo es la relacin con xx?

A qu se refiere con (buena, mala, de amigas, etc)?
Podra contarme lo que ms le gusta y lo que menos le gusta de esta
relacin?
Esta relacin ha ido cambiando en el tiempo?
 Qu rol ha cumplido xx en su vida?
Qu cosas de xx te hacen enojar? Qu ocurre ah?
qu cosas lo enojan? qu hace con la rabia?
Qu le pasa cuando las cosas no le resultan?
Preguntas destinadas a evaluar la regulacin afectiva del paciente, se
regula slo? Busca ayuda? Se puede indagar por sus estados ms
graves que ha experimentado, qu le ha pasado o qu ha hecho en
esos perodos. Esto sirve para evaluar control de impulsos, manejo
de la angustia, relacionado con su funcin reflexiva, que implica la
capacidad de mentalizar sus estados internos y de los otros. Implica
su capacidad de distinguir su realidad interna de la externa y
entender el comportamiento propio y de los otros.

Al final de la sesin es necesario hacer el siguiente registro

- Registro de las emociones y sentimientos del terapeuta al estar con

el paciente, incluir fantasas que surgen sobre el paciente y su
conflicto.
- Registro de (funciones yoicas, RO, control de impulsos, tolerancia a
la frustracin, mecanismos de defensa, regulacin afectiva)
- Registro en ficha y elaboracin de hiptesis preliminares

Tercera entrevista

El objetivo de esta tercera sesin es contrastar las hiptesis realizadas sobre

el diagnstico, conflictiva y funcionamiento del paciente

Clarificar pautas relacionales, manejo de la agresin y sexualidad

Clarificacin de la motivacin al cambio:
Evaluacin de motivacin para realizar proceso teraputico:
reconocimiento de la necesidad de recibir ayuda, categorizacin
consciente de los problemas aunque sea errnea.
Contrastar deseos del paciente con posibilidades reales de ayudarlo
Pregunta acerca de la posibilidad de tratar a un paciente
 puedo yo tratar al paciente? qu caractersticas mas podran
dificultar o estimular el proceso? qu le puedo proponer a este
paciente?, este contexto de atencin es suficiente para este
paciente?.

Elaboracin del foco teraputico

Se elabora en base a la situacin problema actual, ms los sntomas o

dificultades experimentadas, que reactivan conflictos subyacentes. Estos
conflictos pueden ser entendidos de distintas maneras segn la mirada
terica, con nfasis en lo intrapsquico o relacional, sin dejar de observar
ambos aspectos y su interrelacin.

Definir qu sentimientos o fantasas se le despiertan al paciente en su

relacin con los otros, qu deseos se activan en el paciente, y qu
respuestas tiende a esperar o fantasear del otro. Adems aclarar qu
respuestas conductuales y emocionales se despiertan en el paciente
constantemente en su relacin con los dems.

Hiptesis acerca de la relacin teraputica y cmo se puede repetir este

patrn relacional del paciente, y qu patrn relacional se activa en el
terapeuta. Finalmente evaluar qu tipo de relacin surge entre paciente y
terapeuta. Esto ser parte del foco.

Dificultades para delimitar motivo de consulta y elaboracin del foco:

Varios motivos de consulta en pacientes ms graves donde hay

mucha angustia y muchos conflictos. Puede llevar ms tiempo aclarar
el motivo ms relevante de tratar y en el cual basar el foco
teraputico.
Pacientes demandantes que buscan respuestas rpidas y soluciones.
Implica trabajar la tolerancia a la frustracin, capacidad reflexiva,
conciencia de enfermedad, clarificar expectativas sobre una terapia,
 tipo de cambios esperados, la duracin, entre otros. A la vez este
funcionamiento da claros indicadores sobre el foco a trabajar.
Pacientes adolescentes o jvenes que no tienen un motivo de
consulta propio, por lo cual hay que buscar lo que les haga sentido a
ellos trabajar. Esto implica poder clarificar los problemas ms
relevantes a la base con los padres. Por ej jvenes llevados a
consultar por mal rendimiento, y a la base hay otros problemas ms
relevantes, como la identidad o dificultades con los padres.
Motivaciones gananciales, como demostrar que se est mal o
generar preocupacin.
Pacientes que van obligados por alguna instancia, legal, la pareja, los
padres, etc. Se debe empatizar con lo negativo de la situacin y
buscar juntos un motivo de consulta que responda a algn conflicto
del paciente. Evidenciar que es una situacin difcil para ambos y
analizar qu podran trabajar.
Motivaciones perversas, que implican engaar sobre una situacin
determinada, por ejemplo, que se tiene algn diagnostico
psicolgico, u ocultar el ser homosexual en un matrimonio, etc.

Elementos importantes en la focalizacin

Para la elaboracin del foco es necesario clarificar el motivo de consulta

principal, delimitar expectativas del paciente, ver posibilidades reales de
tratamiento en trminos de frecuencia y duracin. En el caso de terapias
breves (ej 16 sesiones), se hace ms relevante la focalizacin y el tener
expectativas realistas.

Es importante tener en cuenta que hay aspectos de la conflictiva del

paciente, o de su mbito conductual, que hay que dejar de lado en
funcin de la focalizacin, y que no son parte de su motivo de consulta
si bien pudieran ser objeto de preocupacin.

Se puede pensar que un objetivo de la terapia es que el paciente

adquiera mayor capacidad de mentalizacin, en trminos de lograr una
mayor capacidad de pensar sobre su experiencia interna, conocer sus
estados emocionales, percibir los mecanismos por los cuales entra o sale
 de cierto estado emocional, ser consciente de cmo sus pensamientos
sobre las situaciones influyen en sus estados emocionales y viceversa.
Darse cuenta del efecto que genera en los dems con sus actitudes o
acciones y desde dnde surgen estas conductas. Asimismo poder pensar
sobre los estados mentales del otro y las conductas consecuentes del
otro, y junto a ello la reaccin del paciente frente a estas conductas.

Otra dificultad en la focalizacin son aspectos del propio terapeuta, como

querer cambios muy profundos mientras el paciente aspira a cambios ms
concretos, o cuando las expectativas son distintas a las del paciente.
Tambin las propias dificultades en focalizar del terapeuta, quien puede
abrir ms conflictos que implicaran ms tiempo de trabajo.

Tambin puede surgir un cambio de Foco si aparece un nuevo conflicto que

requiere mayor atencin por su urgencia (por ejemplo un cambio vital
importante o un duelo).

Cuarta entrevista

Devolucin del foco como una hiptesis tentativa de lo que uno cree
que le pasa al paciente, y se le pregunta qu le parece, si le hace
sentido, si agregara otros elementos, si tiene dudas.
Acuerdo de los objetivos teraputicos en funcin del foco elaborado.
Contrato y encuadre: se le plantea al paciente la frecuencia y
duracin de las sesiones, la necesidad de avisar las ausencias, la
relevancia de asistir semanalmente, el tema de los pagos, vacaciones,
cambios de hora, etc.
Compartir estrategia de trabajo, que juntos, terapeuta y paciente,
van a indagar y explorar distintas formas de entender lo que le pasa,
con qu se relaciona, y qu cambios puede ir haciendo durante el
proceso.
Metas teraputicas generales

La capacidad de empatizar con el paciente ms all de la comprensin

cognitiva, otorga el espacio para que se despliegue el proceso de ayuda,
para que el paciente sienta que puede acceder al terapeuta como objeto de
contencin, ayuda, comprensin, reflejo, orientacin, etc.

Promover habilidades de auto y hetero observacin, autorreflexividad y

mentalizacin.

Discriminar, clarificar y confrontarse con las propias necesidades y deseos.

Detrs de los sntomas y conductas existen necesidades y deseos no claros
o no conscientes, que al conocerlos o comprenderlos favorecen el cambios
teraputico.

Recuperar el sentido de agencia personal, en el sentido de que el paciente

se empodere de sus decisiones, acciones, que puedan apropiarse del
desarrollo de su vida, y no sentirse meros expectadores de ella.

Estos aspectos se trabajan para que disminuya la angustia u otros sntomas,

mejore el autoestima, el autoconcepto, mejoren las relaciones
interpersonales, hayan ms espacios de bienestar, de disfrute.

Se espera que los cambios internos dialoguen con los contextos

intersubjetivos, que se traduzcan en cambios en las formas de relacionarse
con los otros.

Ejemplos de metas teraputicas:

Las metas teraputicas se plantean en relacin al foco de trabajo. Algunas

metas pueden verse tambin como medios para lograr ciertos objetivos. Es
necesario acotar las metas debido a los lmites temporales del trabajo
teraputico. Por ejemplo lograr mayor integracin de las figuras de
autoridad, y no necesariamente de todas las figuras.

Disminucin sintomtica
Aumento del autoestima
 Mayor regulacin afectiva, relacionada con el foco. Por ejemplo:
que el paciente logre tolerar en mayor medida sus sentimientos
rabiosos y los pueda expresar de alguna manera ms adaptativa.
Aumentar capacidad de autocontencin, como capacidad de
calmarse, de pensar antes actuar, de observar las propias reacciones.
Avanzar hacia una mayor integracin de ciertos aspectos del s mismo
y de los otros significativos.
Descubrimiento de nuevos aspectos del s mismo, darle espacio a
aspectos antes negados, disociados de la propia experiencia.
Establecer nuevas conexiones entre los sntomas y los conflictos,
entre las reacciones emocionales y la propia biografa, entre los
aspectos propios y su trasfondo relacional.