Sosa-Snchez y cols.

ARTCULO DE REVISIN

Sndrome de anorexia-caquexia
en el paciente oncolgico
Ricardo Sosa-Snchez,* Karla Snchez-Lara, Daniel Motola-Kuba y Dan Green-Renner

Centro Oncolgico Integral Diana Laura Riojas de Colosio, Fundacin Clnica Mdica Sur, Mxico D.F., Mxico

Recibido en versin modificada: 29 de noviembre de 2007 Aceptado: 14 de diciembre de 2007

RESUMEN SUMMARY
Se estima que dos terceras partes de los pacientes con cncer Approximately two thirds of cancer patients at advanced stages of
sufren anorexia o prdida significativa de apetito, lo que conduce the disease suffer from anorexia, which leads to significant weight
a prdida acentuada de peso y a desnutricin grave (caquexia), loss and progressive cachexia, an important factor that contributes
una de las principales causas contribuyentes de la muerte. Se ha to death. It has been observed that cancer cachexia differs from
observado que el sndrome de anorexia-caquexia en cncer difiere simple starvation, although the exact mechanisms associated with
de la desnutricin simple, si bien an no se conocen los mecanismos cancer cachexia are not well known. Several theories regarding its
exactos que lo ocasionan. Diversas hiptesis proponen que la pathogenesis point to a complex mixture of tumor, host and treatment
patognesis es multicausal, destacndose diversas caractersticas variables. Unfortunately, the wasting syndrome also constitutes for
del tumor, del husped y variables del tratamiento. Desafortunada- the patient, a progression of the cancer process, significantly
mente, con frecuencia la prdida acentuada de peso representa affecting quality of life and social interactions. Treatable causes
para el paciente la progresin del proceso de la enfermedad, lo que should be identified and treated. Knowledge of the mechanisms
puede tener repercusiones significativas en su calidad de vida y en underlying the effects of caquexia on the patient may play a role in
sus interacciones familiares y sociales. Se lleva a cabo una revisin identifying treatment measures targetted to muscle wasting and to
bibliogrfica de los procesos etiolgicos del sndrome, as como de maintain body strength. In this article we review the main features
las posibles medidas teraputicas y farmacolgicas. and mechanisms of the anorexia-cachexia syndrome in patients
with cancer.

Palabras clave: Key words:

Cncer, anorexia, caquexia, prdida de peso, Cancer, anorexia, cachexia,
prdida de masa muscular weight loss, mass loss

Introduccin incrementa de 50% a ms de 80% en etapas avanzadas o

terminales, siendo en ms de 20% de los pacientes la

L a anorexia, prdida del apetito o del deseo de comer,

es uno de los sntomas ms frecuentes en pacientes
con cncer;1 est presente en 15 a 25% de los individuos al
principal causa de muerte.7 Al tiempo del diagnstico, 80%
de los enfermos con cncer gastrointestinal y 60% de los
individuos con tumores malignos primarios de otros sitios,
tiempo del diagnstico y es casi universal en pacientes con tienen prdida de peso sustancial.8,9
enfermedad metastsica. Asimismo, es la causa ms comn Costa y colaboradores10 definieron el sndrome de
de reduccin de ingestin de alimentos, desencadenando anorexia-caquexia en pacientes con cncer como el resul-
desnutricin e inanicin progresivas2,3 (Cuadro I). tado de diversos cambios caracterizados por hipermetabo-
La caquexia se define como la prdida de peso y el lismo relativo, deplecin proteica y falla anablica propicia-
desgaste progresivo del msculo esqueltico y de la grasa, da por el consumo inadecuado de nutrimentos debido a la
incluso antes que la prdida de peso sea evidente;4 los anorexia. Se ha observado que la caquexia por cncer
pacientes con caquexia avanzada se caracterizan por ano- difiere de la simple prdida aguda de peso;11-13 se ha
rexia, saciedad temprana, prdida de peso severa, debili- demostrado que la desnutricin se asocia con reduccin de
dad, anemia y edemas.5 Se ha estimado que la mitad de la la respuesta al tratamiento,14 lo cual tiene un impacto
poblacin con cncer sufre caquexia;6 la prevalencia se importante en la calidad de vida del paciente, incluyendo

*Correspondencia y solicitud de sobretiros: Ricardo Sosa-Snchez. Centro Oncolgico Integral Diana Laura Riojas de Colosio, Fundacin
Clnica Mdica Sur, Puente de Piedra 150, Col. Toriello Guerra, Del. Tlalpan, 14050 Mxico D. F., Mxico. Tel.: (55) 5424 7200, extensiones 7232
y 7283. Correo electrnico: rsosa@medicasur.org.mx

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Sndrome de anorexia-caquexia

aspectos emocionales, as como en la morbilidad y morta- sntesis de protenas es ineficaz y el manejo de los depsi-
lidad.15 Con frecuencia se subestima su relevancia clnica tos de energa metablica est profundamente alterado;
e incluso se inician tratamientos solo en etapas avanzadas como resultado, el aporte de caloras y nutrimentos elemen-
de la enfermedad. tales no es capaz de estimular eficazmente la sntesis de
protenas.
Por otra parte, los cambios metablicos que ocurren
Patognesis durante el crecimiento tumoral son mediados por numero-
sos factores, entre ellos el factor de induccin de proteli-
Los mecanismos patognicos del sndrome de anorexia- sis, que induce la degradacin de protenas a aminocidos
caquexia asociado a cncer tienen un complejo origen en el msculo esqueltico, y el factor movilizador de lpidos,
multicausal.16 Por un lado, existen alteraciones metablicas que promueve la degradacin del tejido adiposo en cidos
que incrementan el gasto energtico basal, como se descri- grasos libres. Mientras que ambos son secretados por el
bir ms adelante, y, por otro, existen diversos factores que tumor, tambin se liberan citocinas proinflamatorias por la
promueven la prdida sustancial de apetito, entre los cuales interaccin entre clulas husped y clulas tumorales23
se encuentran las interacciones husped-tumor, donde las (Figura 1).
citocinas tienen un papel primordial en el balance energtico Otro factor que puede condicionar la prdida de peso en
y control del apetito;17 las lesiones inducidas por tratamien- el paciente caquctico es una mala adaptacin metablica,
tos radioterpicos o quimioterpicos en la mucosa del tubo implicando los metabolismos glucdico, proteico y lipdi-
digestivo (erosiones, ulceraciones, mucositis, estomatitis); co;24,25 ocasionando glucemias anormalmente bajas, con
los ayunos o semiayunos prolongados; el dolor y las altera- sndrome de resistencia perifrica a la insulina, oxidacin
ciones del trnsito intestinal provocadas por resecciones del excesiva de cidos grasos que resultan en deplecin de los
tubo digestivo.18 depsitos de grasa del paciente, hipertrigliceridemia, dis-
minucin de la concentracin de lipoproteinlipasa y reduc-
cin de la sntesis de cidos grasos libres y monoacilglice-
Alteraciones metablicas rol. Adems, disminuye la sntesis de triglicridos en los
adipocitos.26
Se ha informado que aproximadamente 60% de los pacien-
tes oncolgicos tiene un gasto energtico alterado en
reposo, de stos, 35% presenta un cuadro hipometablico
y 25% hipermetablico; por otra parte, los pacientes onco-
lgicos con masa corporal magra disminuida pueden tener Husped Tumor
un gasto energtico inferior incluso al observado en indivi-
duos con idntico peso.19 Los diversos mecanismos que
intervienen en el metabolismo intermedio an no se com-
prenden del todo; las clulas malignas no solamente con- Respuesta
Compuestos
sumen nutrimentos con mayor afinidad que las de tejidos Alteraciones
tumorales inflamatoria
metablicas Citocinas
normales, sino que inducen cambios sustanciales del me- PIF, LMF
IL1, IL6, TNF
tabolismo, secretando mediadores solubles a la circulacin
sistmica, incrementando la actividad de vas antianabli-
cas incluyendo la protelisis,20 liplisis21 y excesivo funcio- SNC
Alteraciones Tracto
namiento del ciclo de Cori en el hgado.22 En este marco, la endocrinas gastrointestinal

Liplisis Prdida de Anorexia

Cuadro I. Sntomas ms frecuentes en cncer avanzado74 protena

Sntoma %
Caquexia
Anorexia 64
Disminucin de peso >10% 60
Figura 1. Las alteraciones debidas a la presencia de com-
Sequedad en la boca 55
puestos de origen tumoral como el factor de induccin de
Estreimiento 51
protelisis (PIF) y el factor movilizador de lpidos (LMF), as
Saciedad precoz 50
como la respuesta inflamatoria mediadas por citocinas como
Nusea 36
TNF (factor de necrosis tumoral-), IL1, IL6 (interleucinas 1
Cambios de sabor 28
y 6) influyen sobre el sistema nervioso central y el tracto
Vmitos 23
gastrointestinal, produciendo alteraciones metablicas que
Disfagia 18
se relacionan con la respuesta anorctica asociada con el
cncer. Adaptado de la referencia 8.

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Alteraciones en la regulacin de ingestin (prdida de apetito, nusea, vmito, diarrea, constipacin,

de alimentos estomatitis/mucositis, boca seca, anormalidades olfatorias,
disgeusia, dolor), la valoracin nutricional, las mediciones
La anorexia en cncer es de origen multifactorial y est antropomtricas, la evaluacin global subjetiva y la determi-
asociada a trastornos de los mecanismos fisiolgicos en el nacin de algunos marcadores bioqumicos del estado de
sistema nervioso central que regulan la ingestin de alimen- nutricin, principalmente albmina, transferrina y prealb-
tos. Los neuropptidos implicados en el proceso se han mina.48
clasificado en anorexignicos y orexignicos; entre ellos se
encuentran la serotonina, dopamina, noradrenalina, leptina,
neuropptido Y (NPY)27,28 y alfa-melanocortina hipotalmica Tratamiento
(MSH).29-31
En condiciones normales, la ingestin de alimentos se El tratamiento se gua por el estado nutricional del paciente,
regula principalmente por el hipotlamo,11 por poblaciones la evolucin de la enfermedad y los factores condicionantes
neuronales especficas que integran seales perifricas que incluyen la orientacin diettica, el apoyo nutricio con
acerca del estado de adiposidad, de procesos digestivos y frmulas especializadas administradas por va enteral o
del estado metablico. Algunos de los mediadores de sea- endovenosa y la modulacin farmacolgica, cuyo objetivo
les que inhiben la ingestin energtica son la leptina, la ser mejorar el estado nutricional del paciente mediante la
colecistoquinina y el pptido YY derivado del intestino.32 estimulacin del apetito y del aumento de peso, principal-
Entre los mediadores que estimulan la ingestin energtica mente del tejido muscular. Es importante controlar otros
se encuentran la insulina y la ghrelina.33,34 En particular, el sntomas asociados al cncer como nuseas, vmitos,
ncleo arcuato traduce dichos estmulos en respuestas mucositis y depresin.49 El plan alimentario deber indivi-
neuronales y modificadores conductuales va segundos dualizarse y dividirse en varios tiempos de alimentacin,
mensajeros. Cuando existe dficit de energa se inhiben las con poca cantidad de comida pero con densidad energtica
neuronas anorexignicas POMC/CART (pro-opiomelano- alta, y con propiedades sensoriales adecuadas para el
cortina/transcriptor regulado por cocana y anfetamina) y se paciente, preparaciones fciles de comer y temperatura
activan las neuronas orexignicas NPY/AgRP (neuropptido adecuada.
Y/protena relacionada al agouti), dando como resultado un
incremento en la ingestin de alimentos.35 La anorexia puede Tratamiento farmacolgico
considerarse secundaria a seales perifricas defectuosas,
errores en la transduccin o en la sealizacin por segundos Los frmacos anticaquexia se clasifican en tres grupos
mensajeros neuronales. Diversas investigaciones sugieren principales: estimulantes del apetito, anticatablicos y ana-
que la anorexia en cncer ocurre por incapacidad del hipo- blicos (Cuadro II).50
tlamo para responder apropiadamente a seales perifri-
cas indicadoras de un dficit de energa.36,37

Cuadro II. Clasificacin de los frmacos usados en el tratamiento

de caquexia asociada a cncer75
Interacciones husped-tumor
Dentro de las principales razones de prdida de peso en los Estimulantes del apetito
pacientes oncolgicos estn las interacciones inmunes hus- Corticosteroides
ped tumor que incrementan la expresin cerebral de sustan- Progestgenos
cias proinflamatorias; de stas destacan citocinas como la Antiserotoninrgicos
interleucina-1 (IL1),38 interleucina-6 (IL6)39,40 y el factor de Anticatablicos
necrosis tumoral alfa (TNFa),41,42 los cuales parecen asociar- Anticitocinas
se a la resistencia hipotalmica a seales perifricas que Pentoxifilina
informan al cerebro del estado de consumo y gasto energ- Talidomida
cidos grasos omega-3
tico;43 mediante la hiperactivacin de neuronas anorexigni-
Melatonina
cas (POMC/CART) y la supresin de las orexignicas (NPY/
Antiinflamatorios no esteroideos
AgRP)44-46 puede incrementarse la actividad de la corticotro- Antimetablicos
pina, mediadora principal de la respuesta a seales anorex- Sulfato de hidracina
genas en el sistema nervioso central.47 Agonistas adrenrgicos
Anablicos
Canabinoides
Diagnstico Esteroides andrognicos
Testosterona
No existen criterios estructurados para el diagnstico del Anlogos de testosterona
Hormona del crecimiento
sndrome de anorexia-caquexia. Por lo general se realiza de
Factor liberador de la hormona del crecimiento
manera integral conjuntando las manifestaciones clnicas

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Sndrome de anorexia-caquexia

Estimulantes del apetito tos colaterales.68 Los agonistas beta-adrenrgicos, como el

clenbuterol, salbutamol y el salmeterol,69 reducen el catabo-
Esteroides: son los frmacos ms utilizados en pacientes lismo proteico y aumentan la masa muscular; hasta el
con sndrome de anorexia-caquexia en cncer, dado que momento no se utilizan como tratamiento convencional en
estimulan el sistema nervioso central y el apetito.33,51,52 Su pacientes con sndrome de anorexia-caquexia.64
mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis de
prostaglandinas proinflamatorias y reducir las concentracio- Frmacos anablicos
nes sricas de IL1 y IL6. Los ms empleados son la oxandro-
lona,53 prednisona y dexametasona.54 Canabinoides. El uso de los canabinoides puede inducir
Progestgenos: estimulan el apetito por mecanismos incremento importante del apetito.70 El componente activo de
an no bien estudiados. El ms utilizado es el acetato de la marihuana, el dronabinol est autorizado por la Food and
megestrol,55-58 que favorece la liberacin de NPY por ser un Drug Administration para el tratamiento de la anorexia y
modulador de los canales de calcio en el hipotlamo.59 La caquexia relacionadas con sida y cncer; se utiliza en dosis de
dosis recomendada es entre 40 mg y 400 mg al da, con 2.5 mg dos veces al da; los efectos secundarios potenciales
incremento progresivo; las dosis bajas se asocian con au- sobre el sistema nervioso central son depresin, cuadros
mento de apetito, pero generalmente sin cambios en el peso eufricos y confusin.71,72
ni en la masa muscular.60 Hormona del crecimiento. La hormona del crecimiento se
Antiserotoninrgicos: la ciproheptadina es un estimulan- ha utilizado en diversas enfermedades caracterizadas por
te del apetito, su mecanismo de accin se basa en inhibir la hipercatabolismo proteico; sus efectos son reduccin en la
produccin de serotonina y aumentar las concentraciones oxidacin de protenas, movilizacin de los depsitos de
de NPY; es de utilidad limitada y la dosis empleada es de 24 tejido adiposo y un incremento en la masa libre de grasa. Su
mg/da.61 Los procinticos como la metoclopramida se reco- empleo en pacientes con cncer es controvertido, dado el
miendan para disminuir la saciedad temprana. A dosis potencial de influir en el crecimiento tumoral, y por sus
usuales pueden ejercer un efecto antirreflujo gastroesofgi- beneficios transitorios y costos elevados.73
co limitado y acelerar el vaciamiento gstrico; su mecanismo
de accin consiste en el bloqueo de los receptores dopami-
nrgicos D2 del sistema nervioso central y de tejidos perif- Conclusiones
ricos, incluyendo el tubo digestivo, e incremento de la
liberacin de acetilcolina en el tubo digestivo alto. A dosis Existen mltiples alteraciones metablicas asociadas al
altas bloquean los receptores de serotonina 5HT-3, con la sndrome de anorexia-caquexia en cncer, su consecuencia
finalidad de prevenir o tratar la nusea y vmito inducidos por es la prdida importante de la masa muscular y del tejido
quimioterapia. Pueden emplearse en dosis altas por va adiposo, un elevado catabolismo proteico y deterioro nutri-
parenteral,62 aunque vigilando los efectos extrapiramidales cional progresivo. El sndrome de anorexia-caquexia tiene un
potenciales. importante impacto en la morbilidad y mortalidad del paciente,
as como en su calidad de vida; la etiologa es multifactorial.
Anticatablicos En la actualidad representa un amplio campo de investigacin
debido a la insuficiente informacin con la que se cuenta, lo
Anticitocinas. Se han empleado diversos frmacos como la cual a su vez ha constituido un importante obstculo para el
talidomida,63 la pentoxifilina y la melatonina que inhiben el correcto manejo de los pacientes. Las estrategias teraputi-
TNF y las interleucinas. Aunque se han descrito buenos cas conocidas hasta ahora solo brindan beneficios discretos.
resultados en el aumento de peso, tambin se han registrado La identificacin y manipulacin de los mecanismos que
efectos colaterales como sedacin, constipacin, fiebre, intervienen en la gnesis del sndrome de anorexia-caquexia
erupcin cutnea, neuropata sensorial y neutropenia.64 son campo de estudio importante y necesario.
Tambin se han empleado antiinflamatorios no esteroideos Adems del manejo farmacolgico del sndrome de
que inhiben la sntesis de prostaglandinas; los ms usados anorexia-caquexia, se requiere enfocar los esfuerzos en
son el ibuprofeno y el meloxicam.65 intervenciones teraputicas tempranas guiadas por el esta-
cidos omega-3, cidos eicosapentaenoicos y docosa- do nutricional del paciente, la evolucin de la enfermedad y
hexanoicos. Estos cidos inhiben la liplisis y la degradacin los factores condicionantes, como la orientacin diettica, el
del msculo esqueltico.66 Su mecanismo de accin es apoyo nutricio con frmulas especializadas administradas
inhibiendo las concentraciones sricas de IL1, IL6, TNF, por va enteral o endovenosa y la modulacin farmacolgica.
prostaglandina E2 y la va de la lipooxigenasa, lo que
conduce a reduccin importante de la respuesta inflamato-
ria.67 Referencias
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