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ACTUALIZACIN

Angina estable
B. Santos Gonzlez*
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Angina Definicin y manifestaciones clnicas. La angina crnica estable es una manifestacin comn de la en-
- Enfermedad coronaria fermedad coronaria, siendo esta ltima la principal causa de muerte en el mundo. La presencia de angina
crnica estable aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, de ah la importancia de su de-
- Deteccin de isquemia teccin y tratamiento. La angina es tradicionalmente definida como un dolor retroesternal de menos de
miocrdica diez minutos de duracin, desencadenado por el ejercicio o situaciones de estrs que cede con el repo-
- Estratificacin del riesgo so o con nitroglicerina.
Diagnstico y evaluacin. Es importante realizar un diagnstico correcto, donde es clave la historia clni-
ca; sin embargo, se dispone de un gran nmero de tcnicas diagnsticas tanto invasivas como no invasi-
vas para su correcta deteccin, que permiten la demostracin de isquemia o la visualizacin de la anato-
ma coronaria.
Estratificacin del riesgo. Tan importante es la realizacin de un diagnstico correcto, como el efectuar
una adecuada estratificacin del riesgo, ya que este proceso sirve para proporcionar una informacin
adecuada sobre el pronstico y para planificar la actitud teraputica ms adecuada.

Keywords: Abstract
- Angina Stable angina
- Coronary heart disease Definition and clinical signs. Chronic stable angina is a common sign of heart disease, which is the
primary cause of death worldwide. The presence of chronic stable angina increases the risk of greater
- Detection of myocardial
cardiovascular events, and thus the importance of their detection and treatment. Angina is traditionally
ischaemia
defined as a retroesternal pain lasting for at least 10 minutes, triggered by exercise or stressful situations
- Risk stratification and which recedes when resting or with nitroglycin medication.
Diagnosis and evaluation. It is important to reach an accurate diagnosis, with medical records being
crucial. However, there are a great number of diagnostic techniques which are both invasive and non
invasive for accurate detection, and which show ischaemia or provide imaging of coronary anatomy.
Risk stratification. It is important to both obtain an accurate diagnosis and complete an appropriate risk
stratification, since this process serves to provide the right information about prognosis and to plan the
most suitable therapeutic approach.

Definicin con el reposo o nitratos en menos de diez minutos, normal-

mente provocado por el ejercicio, el estado emocional o el
La angina es la presentacin inicial en aproximadamente la estrs y son reproducibles, aunque tambin pueden ocurrir
mitad de los pacientes que tienen enfermedad coronaria1. El espontneamente. Se caracteriza generalmente por episodios
trmino de angina estable (AE) se define como un dolor o de isquemia miocrdica causados por un desajuste reversi-
malestar opresivo, tpicamente retroesternal, que puede ble de la demanda/aporte miocrdico, relacionados con is-
irradiarse a hombros, cuello, mandbula o brazos, que cede quemia o hipoxia. En la forma tpica, la enfermedad corona-
ria obstructiva es la causa ms comn, pero pueden ser debi-
*Correspondencia das tambin a vasoespasmo coronario o a disfuncin micro-
Correo electrnico: belensantosgonzalez@gmail.com vascular.

Medicine. 2017;12(36):2153-62 2153

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

Etiopatogenia y fisiopatologa cico. Las caractersticas del dolor, su localizacin, duracin,

factores desencadenantes y sntomas asociados, valorados
La AE puede tener varias presentaciones clnicas debido a conjuntamente, conducen con frecuencia al mismo. Sin em-
que son varios los mecanismos subyacentes. La principal bargo, el examen fsico y las pruebas complementarias son
causa es la estenosis de arterias epicrdicas. Tambin puede necesarios para confirmar el diagnstico, excluir diagnsti-
ser debida a espasmo focal o difuso de arterias sanas o con cos alternativos y estratificar el riesgo.
enfermedad aterosclertica (angina vasoespstica), disfun- En relacin con el carcter, se puede describir como una
cin microvascular (angina microvascular) o a una disfuncin opresin, presin, aplastamiento, estrangulamiento, escozor
ventricular izquierda causada por necrosis miocrdica aguda torcico, entre otros. En otros pacientes, la calidad de la sen-
previa o hibernacin (miocardiopata isqumica). Estos me- sacin es ms anodina y descrita como una moderada
canismos pueden actuar individualmente o en combinacin sensacin de presin o malestar general. Los equivalentes
y pueden tambin cursar de forma silente. En el caso de que anginosos hacen referencia a sntomas de isquemia miocr-
produzca clnica, esta se suele caracterizar porque los snto- dica diferentes a los referidos como disnea, debilidad, fatiga
mas son relativamente estables a lo largo del tiempo. Son y eructos, especialmente frecuentes en pacientes de mayor
factores precipitantes el estrs, las emociones, el ejercicio o edad. La disnea de reposo, o con el esfuerzo, puede ser una
la temperatura ambiente. manifestacin de una isquemia grave que produzca aumento
La aterosclerosis coronaria es una enfermedad inflama- en la presin de llenado ventricular.
toria crnica, caracterizada por el remodelado y estrecha- El punto donde se localizan habitualmente las molestias
miento de las arterias coronarias que transportan el oxgeno es retroesternal pero suele irradiarse con frecuencia hacia el
al corazn. Tiene una etiopatogenia compleja y un origen hombro, el borde interno del brazo izquierdo, la espalda y la
multifactorial en relacin con factores ambientales como la regin mandibular. El dolor epigstrico, aislado o asociado a
dieta, el tabaco, el ejercicio fsico, la hipertensin arterial, la la opresin precordial, no es raro.
hipercolesterolemia y factores genticos. En relacin con la duracin, el episodio tpico de angina
Brevemente, la aterosclerosis es un proceso crnico si- comienza de forma gradual y, en un perodo de algunos mi-
lente progresivo caracterizado por la acumulacin de lpidos, nutos, alcanza su mxima intensidad para desaparecer poste-
elementos fibrosos y molculas inflamatorias en las paredes riormente. Es raro que la angina alcance su mxima gravedad
de las grandes arterias2. El proceso comienza con el flujo de en unos segundos, siendo caracterstico que los pacientes
las partculas de lipoprotenas de baja densidad al espacio su- prefieran permanecer en reposo, sentados o detenerse cami-
bendotelial que favorece la adhesin de monocitos. Los mo- nando.
nocitos se diferencian a macrfagos en la ntima media3, y La molestia precordial desencadenada por la deambula-
dan lugar a la formacin de las conocidas como clulas espu- cin en ambientes fros, en pendientes o despus de una co-
mosas, que tienen actividad proinflamatoria, con liberacin mida sugiere angina.
de citoquinas. El resultado final es la formacin de la placa La angina tpica se alivia en unos minutos con el reposo
aterosclertica y un estado inflamatorio crnico. Este proce- o con la utilizacin de nitroglicerina. A menudo, la respuesta
so contina con la migracin de las clulas del msculo liso a la nitroglicerina constituye una herramienta til diagnsti-
de la capa media de la arteria a la ntima, con el resultado de ca, aunque debe recordarse que el dolor esofgico y el de
una lesin ms compleja. Se produce la liberacin de mol- otros sndromes pueden tambin responder a la nitrogliceri-
culas al espacio extracelular, creando un tapn fibroso que na. Una respuesta a la nitroglicerina o al reposo que se de-
cubre la lesin original que deviene en placa fibrosa. more ms de 5 o 10 minutos sugiere que los sntomas no
El engrosamiento de esta placa fibrosa es la llave para el sean debidos a una isquemia o, por el contrario, obedezcan a
mantenimiento de la integridad de la placa aterosclertica4; una isquemia grave como infarto agudo de miocardio (IAM)
dos tipos de placas pueden ser definidos dependiendo del o angina inestable (AI). El fenmeno de angina al primer
balance entre su formacin y degradacin. Las placas esta- esfuerzo y calentamiento son trminos para describir la
bles tienen una capa fibrosa intacta. La protrusin de esta presentacin de la angina con el esfuerzo inicial, que ceden
placa en la luz de la arteria produce una estenosis que limita al continuar la actividad con el mismo nivel de exigencia que
el flujo, conduciendo a isquemia tisular y normalmente a AE. la desencaden. Esta atenuacin o desaparicin de la isque-
Las placas vulnerables se caracterizan por un gran ncleo mia miocrdica se considera consecuencia del precondicio-
necrtico con remodelado positivo y un delgado tapn fibro- namiento isqumico.
so con infiltracin de clulas inflamatorias. La ruptura o ero- Las definiciones de angina tpica y atpica se resumen en
sin de esta placa con la consiguiente formacin de trombo la tabla 16. En la angina atpica el dolor se acompaa de sn-
es la responsable de la oclusin de la arteria epicrdica con el tomas atpicos: se puede localizar en las zonas de irradiacin
consiguiente sndrome coronario agudo (SCA)5. sin dolor retroesternal, la nitroglicerina no es siempre efec-
tiva, sin claros factores precipitantes o cede tardamente con
el reposo (despus de 15 o 20 minutos).
Manifestaciones clnicas El dolor no anginoso carece de las caractersticas descri-
tas y los datos que nos orientan a descartar el diagnstico de
Una historia clnica obtenida de manera cuidadosa es la clave angina incluyen el dolor de caractersticas pleurticas, el do-
para establecer el diagnstico correcto de la AE y para poder lor localizado a punta de dedo que puede reproducirse con
realizar un adecuado diagnstico diferencial del dolor tor- los movimientos, o palpacin de la pared torcica o de los

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ANGINA ESTABLE

TABLA 1 Los factores de riesgo convencionales como la hiperten-

Clasificacin clnica tradicional del dolor torcico
sin arterial, la diabetes, la vida sedentaria, el hbito tabqui-
Dolor anginoso tpico co o la hipercolesterolemia influyen negativamente en el
Cumple las tres caractersticas siguientes pronstico de los pacientes, pero estos riesgos podran mo-
Malestar retroesternal tpico dificarse con un tratamiento adecuado y un cambio en el
Provocado por el esfuerzo o el estrs emocional estilo de vida. La frecuencia cardaca alta en reposo es tam-
Se alivia en unos minutos con reposo o nitratos bin un indicador de mal pronstico en las personas con AE.
Dolor anginoso atpico (probable) En general, se puede decir que el pronstico es peor en pa-
Cumple dos de las caractersticas anteriores cientes con la funcin sistlica del ventrculo izquierdo
Dolor no anginoso (FEVI) deprimida, datos de insuficiencia cardaca, mayor
Cumple una o ninguna de las caractersticas anteriores nmero de vasos afectos, una posicin ms proximal de las
estenosis coronarias, mayor gravedad de las estenosis, isque-
mia ms extensa, capacidad funcional ms afectada, mayor
brazos, y un dolor constante que se prolonga durante horas edad y angina ms grave9.
o, contrariamente, los episodios de muy breve duracin, de
pocos segundos.
Un componente importante de la historia es la eva- Complicaciones
luacin del grado de incapacidad cardiovascular causada por
la angina. Este aspecto es crucial para una posible indicacin El principal objetivo es diferenciar entre los pacientes con
de revascularizacin coronaria. Aunque se han propuesto di- AE y aquellos con AI mediante la historia clnica, ya que el
ferentes clasificaciones para evaluar la influencia de la angina pronstico es distinto al tener estos ltimos un mayor riesgo
sobre la funcin cardiovascular, la clasificacin funcional de de sufrir un evento coronario agudo a corto plazo.
la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) es la que ms La AI puede presentarse de tres maneras: angina de re-
se utiliza (tabla 2). poso, de las mismas caractersticas y localizacin que la angi-
na tpica, pero de aparicin en reposo y ms prolongado;
angina de reciente comienzo, de inicio reciente con angina
Historia natural moderada o severa (CCS II-III), o angina progresiva en pa-
cientes con cardiopata isqumica conocida en los que la sin-
La disfuncin endotelial y la enfermedad microvascular son tomatologa progresa en intensidad y gravedad en un corto
en muchos pacientes las primeras manifestaciones de la car- perodo de tiempo (menos de un mes).
diopata isqumica, y ambas se asocian a un aumento del ries- Por tanto, puede existir un solapamiento entre la AE y la
go de complicaciones7. angina de reciente comienzo. Solamente cuando se desenca-
La valoracin pronstica es una parte importante en el dena por primera vez con un gran esfuerzo (CCS I) se podra
manejo de los pacientes con AE. Es importante identificar a clasificar como AE.
los pacientes con las formas ms graves de la enfermedad, En relacin con el vasoespasmo coronario, dado que por
que podran mejorar el pronstico con un diagnstico ms definicin los episodios se producen en reposo, podra ser
exhaustivo e intervenciones ms agresivas, incluida la revas- difcil la distincin entre angor de esfuerzo estable con epi-
cularizacin, as como aquellos con formas ms leves, con un sodios de vasoespasmo coronario con AI, por una complica-
buen pronstico para poder dirigir la actitud diagnstica y cin aterotrombtica de la cardiopata isqumica crnica.
teraputica.
Datos recientes recogidos en ensayos clnicos sobre tera-
pia antianginosa y/o revascularizacin indican una tasa anual Presentaciones atpicas
de mortalidad que vara entre el 0,6 y el 1,4% por ao, con
una incidencia anual de IAM no fatal entre el 0,6% y el La correlacin clinicopatolgica de sntomas con la anato-
2,7%8. Sin embargo, entre la poblacin con AE, el pronsti- ma coronaria vara ampliamente, desde sntomas tpicos de
co individual puede variar considerablemente (hasta 10 ve- angina debidos a estenosis coronaria que causan isquemia
ces) dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmi- transitoria, a dolor torcico claramente no cardaco con arte-
cos basales, lo que hace necesario sealar la importancia de rias coronarias sin lesiones. Entre estos dos extremos nos
una cuidadosa estratificacin del riesgo. encontramos una gran variedad de situaciones clnicas, desde
la angina atpica con estenosis coronaria significativa, a clni-
ca de angina tpica pero sin lesiones coronarias, la cual podra
TABLA 2
encuadrarse dentro de la angina microvascular. La angina
Clasificacin de la gravedad de la angina segn la Sociedad
Cardiovascular Canadiense microvascular se suele caracterizar porque su localizacin y
carcter son similares a los de la angina tpica, se desencade-
Clase I La actividad fsica ordinaria no desencadena angina. Aparece angina con
el ejercicio extenuante, rpido o prolongado na con el esfuerzo pero presenta una pobre respuesta a nitra-
Clase II Ligera limitacin en la actividad diaria tos. Los pacientes con enfermedad microvascular refieren
Clase III Marcada limitacin en la actividad diaria con frecuencia disnea de esfuerzo que se asocia a episodios
Clase IV Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torcico o angina de de angina en reposo sin que estos supongan una inestabiliza-
reposo cin de la angina.

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

La angina vasoespstica est causada por una obstruccin diagnsticas disponibles (la probabilidad de que un paciente
dinmica coronaria (espasmo coronario) de forma local o di- tenga la enfermedad, cuando la prueba es positiva, o que no
fusa sobre una arteria sin lesiones o incluso con estenosis la tenga cuando esta es negativo) no es posible recomendar
significativa. un mtodo diagnstico sin tener en cuenta la PPT. Una
Tanto de la angina microvascular como de la angina va- prueba diagnstica puede ser perjudicial si el nmero de re-
soespstica se hablar con detalle en otra actualizacin. sultados falsos es superior al nmero de resultados correctos.
Por esta razn, solo se recomienda la realizacin de pruebas
diagnsticas cuando la PPT se encuentra entre el 15-85%.
Diagnstico y evaluacin Sin embargo, cuando la PPT es superior al 85% podran es-
tar indicadas otras pruebas para la estratificacin del riesgo,
El diagnstico y la evaluacin de la cardiopata isqumica sobre todo cuando no se logra un control adecuado de los
estable incluyen una buena historia clnica, pruebas de labo- sntomas con el tratamiento farmacolgico inicial (tabla 4).
ratorio y pruebas cardacas especficas como las pruebas de
estrs (tabla 3) o la imagen coronaria. Estas pruebas pueden Pruebas de laboratorio
utilizarse para confirmar el diagnstico de isquemia en pa- Las pruebas de laboratorio son tiles para identificar las po-
cientes con sospecha de cardiopata isqumica estable, iden- sibles causas de isquemia, establecer los factores de riesgo
tificar o descartar otras entidades asociadas a factores preci- cardiovascular y las enfermedades asociadas, y para determi-
pitantes, estratificar el riesgo asociado a la enfermedad y nar el pronstico. Se recomienda la realizacin de un hemo-
evaluar la eficacia del tratamiento. grama completo con hemoglobina y recuento leucocitario
porque puede ofrecer informacin pronstica adicional12.
Determinacin del perfil tiroideo para descartar posibles
Pruebas no invasivas cardacas causas de isquemia. Valoracin de la glucemia basal y la he-
moglobina glicosilada debido a la asociacin de eventos car-
Antes de considerar la realizacin de pruebas diagnsticas, se diovasculares adversos y diabetes mellitus13. El perfil lipdico
debe valorar el estado de salud, las comorbilidades y la cali- incluye el colesterol total, el colesterol unido a lipoprotenas
dad de vida del paciente para dirigir las pruebas diagnsticas de alta densidad, el colesterol unido a lipoprotenas de baja
a realizar. densidad y los triglicridos, para determinar el perfil de ries-
Adems, dado que son mltiples las pruebas diagnsticas go del paciente y establecer la necesidad de tratamiento14.
disponibles, las ltimas guas sobre AE10 dan mayor impor- Hay que evaluar la funcin renal con estimacin de la tasa de
tancia al clculo de la probabilidad pretest (PPT) y, en fun- filtrado glomerular mediante el mtodo de Cockocroft-
cin de la misma, decidir la actitud diagnstica y teraputica. Gault o las frmulas MDRD o CPK-EPI, ya que el deterio-
La PPT est influenciada por la prevalencia de la enferme- ro de la misma se asocia con frecuencia a hipertensin arte-
dad en la poblacin estudiada y las caractersticas clnicas, rial y diabetes mellitus produciendo un impacto negativo
incluidos los factores de riesgo cardiovascular. Son determi- sobre el pronstico de la AE.
nantes fundamentales la edad, el sexo y los sntomas11. Por la Si se sospecha inestabilizacin de la cardiopata isqumi-
relacin entre la PPT (posibilidad clnica de que un paciente ca, habra que determinar de forma seriada la troponina T o
tenga cardiopata isqumica) y el rendimiento de las pruebas la troponina I, preferiblemente mediante una prueba ultra-

TABLA 3
Pruebas para el diagnstico y evaluacin del pronstico en pacientes con angor de esfuerzo estable

Sensibilidad Especificidad Provee informacin

Prueba Consideraciones
(%) (%) pronstica
Pruebas de estrs de esfuerzo
Prueba de esfuerzo 45-50 85-90 S Fcil de realizar; puede ser usada solamente con ECG basal normal
Ecocardiograma de esfuerzo 80-85 80-88 S No puede ser usada en pacientes con bloqueo de rama izquierda o derecha
Pruebas nucleares (SPECT) 73-92 63-87 S Exposicin a radiacin
Pruebas de estrs farmacolgico
Dobutamina
Ecocardiograma 79-83 82-86 S Pacientes que no pueden realizar ejercicio o tengan alteraciones segmentarias.
Alteraciones en el ECG
RMC 79-88 81-91 S Pacientes con mala ventana ecocardiogrfica. Limitado por implantes metlicos
Adenosina
Ecocardiografa 72-79 92-95 S No puede ser usado en pacientes con bloqueo de rama izquierda o derecha
SPECT 90-91 75-84 S Exposicin a radiacin
RMC 67-94 61-84 S Limitado por presencia de implantes metlicos
PET 81-97 74-91 No Disponibilidad limitada
ECG: electrocardiograma; PET: tomografa por emisin de positrones; RMC: resonancia magntica cardaca; SPECT: tomografa computadorizada con emisin monofotnica.

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ANGINA ESTABLE

TABLA 4 de llenado diastlico son el primer signo de isquemia activa

Probabilidades clnicas pretest en pacientes con sntomas estables y pueden indicar disfuncin microvascular en pacientes que
refieren falta de aire como un posible equivalente de angi-
Angina tpica Angina atpica Dolor no anginoso
na15.
Edad
(aos) Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Es una prueba obligada en todo paciente en el que se
30-39 59 28 29 10 18 5
sospeche angina crnica estable, a pesar de que pueda tener
40-49 69 37 38 14 25 8 un ECG y una radiografa de trax normales.
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17 Resonancia magntica cardaca en reposo
70-79 89 69 69 37 54 24 La resonancia magntica cardaca (RMC), debido a su alta
> 80 93 76 78 47 65 32 resolucin temporoespacial y alta capacidad de contraste en-
tre tejidos blandos, nos ofrece informacin valiosa morfol-
gica y funcional, siendo til especialmente en pacientes con
mala ventana ecocardiogrfica para una evaluacin de la fun-
sensible. Si estas fueran positivas, el manejo se realizara cin ventricular y alteraciones en la contractilidad segmenta-
segn los protocolos del sndrome coronario agudo. Sin em- ria.
bargo, no se recomienda su realizacin de forma protocola-
rizada en un paciente con AE.
Pruebas de estrs para el diagnstico de
Radiografa de trax isquemia
La radiografa de trax es til para el estudio del paciente
con dolor torcico, evaluar datos de insuficiencia cardaca y Electrocardiograma de esfuerzo
valoracin de pacientes con problemas pulmonares. Sin em- La prueba de esfuerzo es muy til en la valoracin de la car-
bargo, en la AE no aporta informacin especfica para el diopata isqumica. Su realizacin persigue diferentes objeti-
diagnstico ni para la estratificacin del riesgo. vos: a) valoracin diagnstica (valorar la probabilidad de que
un individuo presente enfermedad coronaria significativa);
Electrocardiograma de reposo b) valoracin pronstica (estimar la gravedad y probabilidad
A todos los pacientes con sospecha de angina de esfuerzo se de complicaciones cardiovasculares posteriores); c) valora-
les realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivacio- cin funcional (analizar la capacidad funcional del individuo)
nes. Es frecuente que el ECG en reposo sea normal, pero y c) valoracin teraputica (observar la respuesta clnica y
esto no excluye el diagnstico de isquemia. Sin embargo, po- hemodinmica bajo tratamiento antianginoso).
dra mostrar signos de cardiopata isqumica como infarto de Por tanto, la prueba de esfuerzo sigue siendo una opcin
miocardio antiguo o un patrn alterado de la repolarizacin. adecuada en pacientes con una PPT intermedia (15-65%), ya
Tambin puede mostrar otras alteraciones basales como hi- que dada su baja sensibilidad, solo del 50%, a pesar de una
pertrofia del ventrculo izquierdo, bloqueo de rama derecha alta especificidad (mayor del 90%)16 hace que el nmero de
o izquierda, arritmias o trastornos de conduccin. resultados falsos sea ms alto que el de resultados correctos
El ECG realizado durante el episodio de dolor permite en poblaciones con una PPT mayor del 65%. En un me-
detectar cambios dinmicos en el segmento ST, como el des- taanlisis en el que se valor la exactitud diagnstica del
censo del segmento ST o una onda T invertida, con norma- ECG de esfuerzo, se observ que la sensibilidad variaba en-
lizacin de los hallazgos tras el episodio de dolor. tre el 23-100% (media del 68%) y la especificidad entre el
75-100% (media del 77%)17. La especificidad es menor, es
Electrocardiograma Holter decir, pueden existir ms falsos positivos en pacientes con
El registro ambulatorio del ECG (Holter) puede permitir- hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones electrolticas,
nos detectar la presencia de isquemia miocrdica durante las alteraciones de la conduccin intraventricular y bajo el efec-
actividades cotidianas, pero no ofrece informacin adicional to de la digoxina. En mujeres tambin es menos sensible y
a la que aportara una prueba de deteccin de isquemia. Sin menos especfico18.
embargo, s que podra ser til en pacientes en los que se Se define la positividad de la prueba mediante el descen-
sospechan arritmias o angina vasoespstica. so del ST igual o mayor a 0,1 mV o 1 mm que persiste du-
rante al menos 0,06-0,08 s tras el punto J en dos o ms deri-
Ecocardiograma de reposo vaciones, durante el ejercicio o la recuperacin. Para obtener
La ecocardiografa bidimensional y Doppler en reposo pro- la mxima informacin debe estar limitado por sntomas/
porciona informacin til sobre el tamao y espesor miocr- signos y debe realizarse sin la influencia de frmacos antiis-
dico, funcin ventricular y alteraciones segmentarias y pato- qumicos.
loga valvular, siendo til para la deteccin de valvulopatas El ECG de ejercicio no tiene valor diagnstico en pa-
(estenosis artica) o miocardiopata hipertrfica que pudie- cientes con bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos,
ran ser la causa de la angina. sndrome de Wolf-Parkinson-White, ya que los cambios en
La imagen por Doppler tisular y las mediciones de strain el ECG no son valorables.
rate pueden ayudar a detectar disfuncin diastlica en pa- En algunos pacientes, la prueba puede ser no concluyen-
cientes con sntomas de esfuerzo. Las anomalas en el patrn te, por no alcanzar el 85% de la frecuencia cardaca mxima

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

en ausencia de sntomas o signos de isquemia, cuando el ejer- ejercicio de forma adecuada. Se pueden utilizar vasodilatado-
cicio est limitado por problemas ortopdicos u otros pro- res como adenosina, con especial cuidado en pacientes asm-
blemas no cardacos. Para estos pacientes, se debe seleccio- ticos o dobutamina o regadenosn como estresante alterna-
nar una tcnica de imagen no invasiva alternativa con estrs tivo.
farmacolgico o una tomografa computarizada (TC) coro- La tomografa por emisin de positrones (PET) es supe-
naria. rior a la SPECT para la deteccin de enfermedad coronaria,
con mejor calidad de la imagen, mayor certeza en la interpre-
Pruebas de imagen de estrs tacin y mayor precisin diagnstica24. Sin embargo, es una
Las tcnicas de imagen de estrs tienen numerosas ventajas tcnica con un uso ms limitado al ser ms costosa y con
sobre la prueba de esfuerzo convencional, incluyendo una una menor disponibilidad.
mayor capacidad diagnstica para la deteccin de enferme-
dad coronaria obstructiva. Permiten cuantificar y localizar Resonancia magntica cardaca de estrs. La RMC per-
reas de isquemia, proporciona informacin diagnstica a mite la visualizacin del corazn con una gran definicin del
pesar de la existencia de alteraciones en el ECG y permiten borde endocrdico, de tal forma que es posible una cuantifi-
el uso de pruebas farmacolgicas cuando la capacidad de cacin muy precisa de la funcin ventricular, espesores parie-
ejercicio sea inadecuada. En aquellos pacientes con revascu- tales y volmenes ventriculares. A mayor definicin del bor-
larizacin coronaria previa, con alteraciones electrocardio- de endocrdico, mayor sensibilidad de la tcnica a la hora de
grficas basales son preferibles las tcnicas de imagen de es- detectar isquemia. La resonancia de estrs es farmacolgica,
trs sobre la prueba de esfuerzo. La mayor habilidad para siendo tres los frmacos utilizados: dipiridamol, adenosina y
localizar y cuantificar el territorio isqumico se traduce en dobutamina.
una estratificacin de riesgo ms efectiva, pudiendo evitar Dipiridamol es un frmaco vasodilatador que ejerce su
procedimientos ms invasivos19. accin de forma indirecta aumentando los niveles de adeno-
sina. Adenosina, a su vez, estimula la produccin de mono-
Ecocardiografa de estrs. La ecocardiografa de estrs se fostafo de adenosina cclico, causando vasodilatacin. Si exis-
realiza con ejercicio (ergometra con cinta sin fin o bicicleta) te una estenosis significativa en una arteria coronaria se va a
o con agentes farmacolgicos20. El ejercicio produce una si- producir una heterogeneidad de flujos (por la vasodilata-
tuacin ms fisiolgica que el estrs farmacolgico y propor- cin), de tal forma que aparece el fenmeno del robo coro-
ciona datos fisiolgicos adicionales, como el tiempo y la car- nario (se va la sangre hacia el territorio sano), causando una
ga de ejercicio, informacin sobre cambios en la frecuencia disminucin de la presin de perfusin distal en el territorio
cardaca, la presin arterial y en el ECG. Por tanto, siempre de la estenosis que ocasiona una isquemia miocrdica. Tanto
que sea posible, es preferible realizar la prueba con ejercicio. dipiridamol como adenosina se utilizan sobre todo para estu-
Sin embargo, el estrs farmacolgico es preferible cuan- dios de perfusin miocrdica: se compara la perfusin basal
do en reposo haya alteraciones del movimiento de la pared con la perfusin tras provocar el estrs farmacolgico, y as
miocrdica o cuando el paciente sea incapaz de realizar un es posible detectar si hay defectos de perfusin que sugieran
ejercicio fsico de forma adecuada. El agente farmacolgico estenosis en las arterias coronarias25.
de eleccin es dobutamina. La ecocardiografa de contraste, Dobutamina aumenta las demandas de oxgeno y el flujo
realizada con microburbujas de contraste21, permite valorar coronario. Se va a utilizar en la valoracin de la aparicin de
la perfusin miocrdica; sin embargo, esta tcnica no se uti- alteraciones segmentarias secundarias a isquemia miocrdica26.
liza ampliamente en la prctica clnica. La determinacin cuantitativa de la perfusin mediante
En todos los pacientes a los que se realice cualquier tipo RMC ha mostrado una buena correlacin con las mediciones
de ecocardiografa de estrs, se deben utilizar medios de con- de la reserva fraccional de flujo (RFF) coronario27.
traste si no se pueden visualizar correctamente dos o ms
segmentos continuos durante el reposo21. El Doppler tisular
y el strain rate tambin pueden mejorar el rendimiento diag- Tcnicas no invasivas para evaluar la anatoma
nstico de la ecocardiografa de estrs22.
coronaria
Gammagrafa de perfusin miocrdica. La TC con emi-
sin monofotnica (SPECT) asociada a pruebas de esfuerzo Tomografa computarizada
en bicicleta o cinta sin fin utiliza con ms frecuencia el 99mTc La coronariografa no invasiva mediante TC multidetector
como trazador, siendo menos usado el 201Tl por su mayor es una nueva herramienta de diagnstico que permite obte-
radiacin. Independientemente del radiofrmaco utilizado, ner imgenes del rbol coronario con elevada resolucin
la SPECT se realiza para generar imgenes regionales de la temporal y espacial. Permite un estudio integral de las le-
captacin del radiotrazador que reflejan el flujo miocrdico siones coronarias, estimando no solo su significacin angio-
subyacente relativo. Esta tcnica permite identificar zonas grfica en trminos de estenosis, sino tambin valorar la
hipoperfundidas en las que la captacin del radiotrazador pared arterial, es decir, la morfologa y composicin de las
ser menor, permitiendo observar y cuantificar las diferen- placas de ateroma28. La TC cardiovascular puede realizarse
cias entre el reposo y el estrs23. sin inyeccin de contraste (score de calcio coronario) o tras
La prueba de estrs farmacolgico con gammagrafa de inyeccin intravenosa de contraste yodado (coronariografa
perfusin est indicada en pacientes incapaces de realizar por TC).

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ANGINA ESTABLE

El score de calcio se calcula mediante la deteccin de cal- tiempo de estudio y por su resolucin espacial. Por lo ante-
cificacin coronaria en imgenes adquiridas sin contraste. Se riormente mencionado, sera til en pacientes jvenes, para
suelen cuantificar las lesiones calcificadas mediante el score de evaluar orgenes anmalos o lesiones en la porcin proximal-
Agatston29. Salvo en pacientes con insuficiencia renal, la cal- media de las arterias coronarias.
cificacin coronaria es consecuencia de la aterosclerosis, de
manera que la cantidad de calcio se correlaciona con el grado
de aterosclerosis presente en las arterias coronarias. Pero su Coronariografa invasiva
presencia no es sinnimo de estenosis luminal, aunque s de
un aumento del riesgo cardiovascular. De la misma forma, un La coronariografa forma parte de las pruebas que se realizan
score calcio de cero no descarta enfermedad coronaria, por- para establecer el diagnstico de enfermedad coronaria. Ser
que podra tratarse de una placa blanda, sin componente cl- necesaria para establecer o excluir el diagnstico en pacien-
cico. tes en los que no se pueden realizar pruebas de imagen de
La angiografa coronaria por TC se realiza tras la inyec- estrs, o con funcin sistlica del ventrculo izquierdo dismi-
cin intravenosa de contraste. Es necesario disponer de un nuida (menor de 50%) y angina tpica, o en aquellos pacien-
equipo adecuado (TC de 64 cortes como mnimo) y seleccio- tes en los que se precise determinar las opciones de revascu-
nar adecuadamente a los pacientes. Segn el consenso de larizacin. En pacientes con una PPT elevada y sntomas
expertos, solo se debe considerar a los pacientes con buena graves que indiquen un riesgo alto de eventos, la angiografa
capacidad para contener la respiracin, sin obesidad acusada, coronaria invasiva puede ser una buena estrategia para iden-
con una escala de calcio inferior a 400, en ritmo sinusal y con tificar lesiones potencialmente susceptibles de revasculariza-
una frecuencia cardaca inferior a 65 lpm, para reducir el n- cin. Se recomienda la determinacin de la RFF cuando sea
mero de artefactos. Aunque gracias al avance de la tecnolo- apropiado35.
ga, los nuevos escneres tienen una mejor resolucin tem- No debe realizarse coronariografa en aquellos pacientes
poral y espacial y permiten reducir los posibles artefactos que rechacen procedimientos invasivos, que prefieran evitar
generados30. la revascularizacin, o aquellos que no sean candidatos a la
Esta tcnica ha demostrado una excelente exactitud diag- revascularizacin percutnea o quirrgica.
nstica para la deteccin de estenosis coronaria. En un re-
ciente metaanlisis, se describe una sensibilidad del 93% y
una especificidad del 96% para la deteccin de estenosis ma- Estratificacin del riesgo
yor del 50%31. Aunque los resultados obtenidos en ensayos
multicntricos son ligeramente inferiores (sensibilidad del La estratificacin del riesgo en pacientes con angina crnica
85% y especificidad del 90%)32. Un hallazgo en todos los estable se refiere al riesgo de muerte cardiovascular e IAM.
estudios es un alto valor predictivo negativo. La presencia de Este proceso sirve para proporcionar una informacin ade-
stent genera artefactos que disminuyen la calidad de la prue- cuada sobre el pronstico y para decidir el tratamiento ms
ba, mientras que la evaluacin de los injertos coronarios en adecuado; de manera que identifica a aquellos pacientes de
pacientes revascularizados es ptima. alto riesgo que podran beneficiarse de un tratamiento
La TC de arterias coronarias es ms til en pacientes con de revascularizacin, con respecto a un control sintomtico.
una PPT baja o intermedia para enfermedad coronaria. Si la Se definen como pacientes de alto riesgo de eventos cl-
seleccin del paciente es adecuada, la especificidad y sensibi- nicos aquellos con una mortalidad anual del 3%, riesgo in-
lidad de la prueba es similar a la de otras pruebas de imagen termedio entre el 1-3% y de bajo riesgo menos del 1%, de
de estrs. ah la importancia de una adecuada estratificacin del riesgo
Dada la tasa de falsos positivos en las pruebas de estrs en para poder ofrecer de forma adecuada el tratamiento ms
algunos grupos de poblacin, como en los pacientes con hi- ptimo en cada caso.
pertrofia ventricular, podra justificarse la utilizacin del TC El pronstico a largo plazo depende de una serie de va-
multidetector como primera lnea diagnstica. Sin embargo, riables, y debe realizarse de forma escalonada para poder
es necesario realizar pruebas funcionales, ya que la visualiza- evaluar el riesgo, empezando con una evaluacin clnica, se-
cin directa del rbol coronario no implica una mejora en el
guido de la cuantificacin de la funcin ventricular, la res-
pronstico de los pacientes, como as muestra un estudio re-
puesta a las pruebas de estrs y la extensin de la enfermedad
ciente33. No hay datos que apoyen el cribado de sujetos asin-
coronaria10.
tomticos mediante TC. Los nuevos avances en la angiogra-
fa mediante TC, como la valoracin de la RFF mediante
esta tcnica, todava tienen que ser validados, aunque cada
Estratificacin del riesgo mediante evaluacin
vez hay ms estudios que la respaldan34.
clnica
Coronariografa no invasiva por resonancia magntica
Permite una visualizacin no invasiva de las arterias corona- La historia mdica y el examen fsico, junto con el ECG y las
rias sin exponer a radiacin al paciente, y no tiene la limita- pruebas de laboratorio proporcionan informacin pronstica
cin que presentan las lesiones clcicas en la angiografa co- relevante. La hipertensin arterial, la diabetes, el tabaquismo
ronaria mediante TC. Permite una valoracin funcional y y la hipercolesterolemia son factores predictivos de prons-
anatmica simultnea, pero est limitada sobre todo por el tico adverso en pacientes con AE. La edad avanzada, la pre-

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

sencia de enfermedad renal crnica o enfermedad vascular El score Duke-Treadmill38 est bien validado y permite
perifrica, sntomas o signos de insuficiencia cardaca y el calcular el riesgo de eventos del paciente segn el tiempo de
patrn de aparicin de la angina, as como su gravedad, son ejercicio, la desviacin del ST y la angina durante el ejerci-
factores importantes en el pronstico. La recomendacin es cio; con ella se pueden identificar pacientes de alto riesgo
utilizar los datos (especialmente la gravedad de la angina) con mortalidad mayor del 3% anual.
que segn la PPT y la evaluacin no invasiva realizada nos
ayudan para guiar la toma de decisiones. Ecocardiografa de estrs
La ecocardiografa de estrs es efectiva para la estratificacin
de pacientes segn su riesgo de eventos cardiovasculares fu-
Estratificacin del riesgo mediante la funcin turos. Tiene un valor predictivo negativo excelente en pa-
ventricular cientes con una prueba negativa, donde la tasa de eventos es
menor del 0,5%. En los pacientes con funcin sistlica con-
Como se ha comentado previamente, en todo paciente con servada, la extensin y magnitud de las alteraciones de la
angina crnica estable hay que realizar un ecocardiograma contractilidad segmentaria determinan el riesgo de aparicin
de reposo, ya que la funcin ventricular es el predictor ms de eventos cardiovasculares, de forma que cuando exista al-
importante de supervivencia en pacientes con cardiopata is- teracin de la contractilidad en tres o ms segmentos se con-
qumica. En el registro CASS, las tasas de supervivencia a sideran de alto riesgo de eventos (mortalidad anual mayor
12 aos de los pacientes con FEVI igual o mayor de 50%, del 3%), y en estos casos se debe considerar la angiografa
35-49% y menor de 35% fueron del 73, el 54 y el 21%, res- coronaria39.
pectivamente36. De ah que un paciente con una FEVI menor
de 50% tenga ya un alto riesgo de muerte cardiovascular Gammagrafa de perfusin de estrs
(mortalidad anual mayor del 3%). En estos pacientes, es par- La imagen de perfusin miocrdica mediante SPECT es un
ticularmente importante realizar pruebas de estrs para de- mtodo til para la estratificacin no invasiva del riesgo que
terminar la magnitud de las lesiones. permite identificar rpidamente a los pacientes con riesgo de
muerte o infarto de miocardio. Un estudio de perfusin
de estrs normal se relaciona con un riesgo menor del 1%
Estratificacin del riesgo mediante las pruebas anual40. Por el contrario, los defectos de perfusin inducidos
de estrs por el estrs, los defectos en mltiples territorios coronarios,
la dilatacin del ventrculo izquierdo isqumica transitoria
Los pacientes sintomticos con cardiopata isqumica sospe- tras estrs y el aumento de captacin pulmonar de talio-201
chada o conocida deben ser sometidos a pruebas de estrs son factores de riesgo adversos. Los pacientes con dficits de
para la estratificacin del riesgo de eventos, que se emplear perfusin mayores del 10% del total de la superficie miocr-
como base de la toma de decisiones teraputicas si el pacien- dica constituyen el subgrupo de alto riesgo, en los que se
te es candidato a revascularizacin coronaria. En muchos de debe considerar la coronariografa.
los casos estas tcnicas diagnsticas ya se han realizado para
el diagnstico, como hemos comentado previamente, por lo Resonancia cardaca de estrs
que se pueden utilizar los resultados de la prueba de estrs De la misma forma que con las pruebas anteriores, la apari-
para la estratificacin del riesgo de eventos. En pacientes con cin de nuevas alteraciones segmentarias en tres o ms seg-
una PPT mayor del 85% a los que ya se ha examinado me- mentos, inducidos por el estrs, o defectos de perfusin re-
diante coronariografa invasiva debido a los sntomas, podra versibles mayores del 10% debe considerarse de alto riesgo.
ser necesario determinar la RFF para la estratificacin del
riesgo.
Estratificacin de riesgo mediante anatoma
Electrocardiograma de esfuerzo coronaria
El pronstico de los pacientes con una prueba de esfuerzo
normal y riesgo clnico bajo para enfermedad aterosclertica
es excelente37. Los marcadores pronsticos incluyen la capa- Tomografa computadorizada de arterias coronarias
cidad de ejercicio, la respuesta de la tensin arterial y la is- Permite determinar la presencia y extensin de las estenosis
quemia inducida por el ejercicio, clnica y electrocardiogr- de la luz de las arterias coronarias y la presencia de placas
fica. La capacidad funcional puede medirse por la duracin aterosclerticas no obstructivas. Sin embargo, su papel en la
total del ejercicio, el mximo alcanzado de equivalentes me- estimacin del riesgo todava no est bien aclarado. En estu-
tablicos (MET), la carga mxima de trabajo alcanzada, la dios prospectivos importantes han demostrado un gran valor
frecuencia cardaca mxima y el doble-producto (frecuencia- predictivo de mortalidad y ocurrencia de eventos cardiovas-
presin), siendo un marcador pronstico importante. Sin culares mayores. Debido a la potencial sobreestimacin de la
embargo; no solo va a estar influenciada por la disfuncin enfermedad obstructiva, puede ser prudente realizar pruebas
ventricular, sino por otros factores como la edad, la condi- de isquemia adicionales al paciente con alto riesgo de even-
cin fsica general, las comorbilidades y el estado psicolgi- tos que no sufre muchos sntomas antes de referirlo a angio-
co. grafa coronaria invasiva.

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ANGINA ESTABLE

Angiografa coronaria invasiva Hipertensin pulmonar grave

Esta tcnica permite evaluar el grado y la severidad de la
estenosis luminal y su localizacin, siendo importantes indi-
Puede condicionar una angina de esfuerzo si esta se relaciona
cadores pronsticos en pacientes con angina.
con isquemia transitoria del ventrculo derecho.
Se han empleado varios ndices pronsticos para relacio-
nar la gravedad de la enfermedad con el riesgo de eventos
cardacos futuros; el ndice ms sencillo y ms utilizado es el
Neumopatas
que clasifica la enfermedad en 1, 2 y 3 vasos o enfermedad
del tronco coronario izquierdo (TCI). En el registro CASS Se caracteriza por ser un dolor continuo de caractersticas
de pacientes en tratamiento farmacolgico, la tasa de super- pleurticas y con predominio de la disnea. En la auscultacin
vivencia a 12 aos de los pacientes con arterias coronarias (roncus, sibilancias, hipoventilacin) e hipoxemia en la gaso-
sanas fue del 91%, comparado con el 74% de los pacientes metra arterial.
con enfermedad de 1 vaso, el 59% de los de 2 vasos y el 50%
de los de 3 vasos36. Los pacientes con estenosis grave en el
TCI tienen un mal pronstico cuando reciben solamente Alteraciones esofgicas
tratamiento farmacolgico. La presencia de estenosis proxi-
mal grave en la arteria descendente anterior (DA) tambin El reflujo gastroesofgico o las alteraciones de la motilidad
reduce significativamente la tasa de supervivencia. Se ha pu- esofgica como el espasmo esofgico difuso pueden desenca-
blicado que la tasa de supervivencia a 5 aos de la enferme- denar, simular o coexistir con la angina. El dolor esofgico se
dad de 3 vasos ms una estenosis proximal mayor del 95% en describe como una sensacin de quemazn-presin retroes-
la DA fue del 59%, comparada con el 79% de los pacientes ternal, relacionada con los cambios posturales, ingesta y dis-
con enfermedad de 3 vasos sin estenosis en la DA. fagia. Como en el caso de la angina, puede aliviarse con ni-
Dado que la coronariografa tiende a sobreestimar la re- troglicerina, aunque tambin suele mejorar con anticidos.
levancia hemodinmica de las lesiones, se recomienda su eva-
luacin mediante otras medidas como la RFF, independien-
temente del tipo de revascularizacin. Enfermedades del estmago o vescula
Entre ellas, la gastritis y la lcera gstrica, pero especialmen-
Diagnstico diferencial te la colecistitis y las alteraciones hepatobiliares que pueden
mimetizar la isquemia. El dolor es constante, de horas de
La diferenciacin de la enfermedad coronaria de otras enfer- duracin y cede espontneamente. Se localiza en hipocon-
medades no siempre es fcil, ya que la intensidad del dolor drio derecho o epigastrio. Se suele desencadenar con la pal-
torcico y la gravedad subyacente no estn necesariamente pacin abdominal.
relacionadas. Es necesario pensar en otras posibles causas
para poder establecer el diagnstico diferencial.
Dolor musculoesqueltico
Pericarditis/miopericarditis aguda Continuo, a punta de dedo, se reproduce con la palpacin,
puede estar asociado a la inflamacin del cartlago costal.
Puede ser difcil de diferenciar de la angina; sin embargo,
suele aparecer en pacientes jvenes, cuadro infeccioso pre-
vio, no se alivia con el reposo ni con la nitroglicerina y se Responsabilidades ticas
modifica con los cambios posturales. Es importante la explo-
racin fsica por la existencia del roce pericrdico y el ECG Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
por los cambios caractersticos. que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

Diseccin de aorta Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.
Se caracteriza por un dolor intenso, irradiado a la espalda.
Exploracin fsica, con alteracin en los pulsos y diferencias Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
en la toma de presin arterial. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Embolia pulmonar
Conflicto de intereses
Se caracteriza por disnea brusca, hipoxemia sin congestin
pulmonar, con sobrecarga de cavidades derechas. Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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