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    Historia Clinica Final Char

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    Carlos Mario Marmolejo Prado
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 72 años de edad que ingresó al hospital para una rafia de tendón rotuliano e extracción de osteosíntesis en la rodilla izquierda. La paciente tiene antecedentes de hipertensión, osteoporosis y escoliosis. En la revisión física se observa deformidad y dolor en la rodilla izquierda. El diagnóstico es fractura de rótula izquierda y se indica tratamiento con analgésicos y inmovilización de la rodilla.

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    Carlos Mario Marmolejo Prado
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    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 72 años de edad que ingresó al hospital para una rafia de tendón rotuliano e extracción de osteosíntesis en la rodilla izquierda. La paciente tiene antecedentes de hipertensión, osteoporosis y escoliosis. En la revisión física se observa deformidad y dolor en la rodilla izquierda. El diagnóstico es fractura de rótula izquierda y se indica tratamiento con analgésicos y inmovilización de la rodilla.

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    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 72 años de edad que ingresó al hospital para una rafia de tendón rotuliano e extracción de osteosíntesis en la rodilla izquierda. La paciente tiene antecedentes de hipertensión, osteoporosis y escoliosis. En la revisión física se observa deformidad y dolor en la rodilla izquierda. El diagnóstico es fractura de rótula izquierda y se indica tratamiento con analgésicos y inmovilización de la rodilla.

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    Historia Clnica

    DATOS DE FILIACION
    1. Nombre completo: ANA CRISTINA LOPEZ DE VERGARA
    2. Edad cronolgica : 72
    3. Sexo : femenino
    4. Estado civil : CASADA
    5. Escolaridad: NINGUNA
    6. Ocupacin : NO ESPECIFICA
    7. Lugar de Procedencia : VALENCIA
    8. Documento de identificacin : 34962760
    9. Seguridad Social: subsidiado
    10. Fecha de toma de historia : 11/09/17
    11. Fuente de la historia : EMILDA VERGARA LOPEZ (HIJA)
    12. Confiabilidad del historia : Confiable

    MOTIVO DE CONSULTA

    ME CAY DE LAS ESCALERAS

    III. ENFERMEDAD ACTUAL

    Paciente 72 quien ingreso a ciruga para realizacin de rafia de tendn rotuliano + extraccin de
    osteosntesis en rotula izquierda el 08/09/17, que a la fecha ha respondido regularmente a la intervencin,
    con dolor moderado, limitacin de la movilidad y escaso fluido serosanguinolento.

    IV. ANTECEDENTES PERSONALES


    Mdico
    Hipertensa (15 aos)
    Osteoporosis (8 aos)
    Escoliosis

    Ficha ginecoobstetrica
    G6 - P0 - C0 - A0

    Quirrgicos y traumticos
    pomeroy

    Alrgicos
    Niega

    Hereditarios
    V. ANTECEDENTES FAMILIARES
    Padre murio ca de prstata
    Madre sin causa aparente

    VI. REVISION POR SISTEMAS

    Sntomas generales
    Paciente en regular estado general, consciente, orientada en las 3 esferas (tiempo,lugar y persona)

    Cabeza rganos de los sentidos


    Niega cefalea, alopecia, seborrea, perdida de la agudeza visual y auditiva, tinnitus y vertigo
    Cuello:
    Niega dolor, masas

    Mamas:

    No explorado

    Aparato Respiratorio:
    Niega disnea, dolor torcico
    Cardio circulatorio
    Niega dolor precordial

    Aparato gastrointestinal:
    Niega prdida de apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.
    Aparato urinario
    Niega disuria, poliuria y nicturia

    Aparato genital
    No explorado

    Aparato osteomuscular
    Refiere dolor en rodilla izquierda.

    Sistema nervioso
    Niega somnolencia y temblores

    VII. EXAMEN FISICO


    Descripcin general del paciente piel y mucosas
    Paciente en regulares condiciones generales, regular hidratacin, mucosa hmeda.

    Signos vitales
    Tension arterial: 110/70
    Pulso (FC) 85
    Respiracin: 20
    Temperatura: 37

    CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO


    Normoceflico, cabello normoimplantado.
    Ojos: ojos simtricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, conjuntivas plidas, escleras
    anictricas

    Nariz y senos: narinas permeables, tabique nasal simtrico..

    Odos: pabelln auricular bien implantado

    Boca y garganta: mucosa oral seca, plida, dentadura incompleta (usa prtesis dental).

    CUELLO
    Cuello mvil simtrico sin adenopatas, sin signos aparentes de ingurgitacin yugular.

    TORAX
    Trax simtrico, normoexpansible, pulmones ventilados, murmullo vesicular presente en ambos
    campos pulmonares

    CORAZN
    Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos aparentes a la auscultacin

    PULMONES
    Pulmones ventilados, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares

    ABDOMEN
    Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin sin visceromegalias,

    GENITOURINARIO
    No explorados

    EXTREMIDADES Y VASCULAR PERIFERICO


    Cicatriz en codo izquierdo por antecedentes quirrgicos
    Deformidad visible en el codo izquierdo y dolor a la palpacin en la misma extremidad

    SISTEMA NERVIOSO
    ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS (TIEMPO LUGAR Y PERSONA)
    ESTADO LUCIDO

    VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA

    FRACTURA DE ROTULA IZQUIERDA

    IX. conducta
    Dipirona y tramadol
    Inmovilizacin de rotula izquierdo

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