Capítulo 5. Manual de Psiquiatría Humberto Rotondo

NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRA
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CAPTULO 5
SEMIOLOGA PSIQUITRICA
Manuel ZAMBRANO
La semiologa, o semitica, es la parte de la medicina que trata del estudio de

los sntomas y signos de las enfermedades; y, la propedutica es la enseanza
preparatoria a un determinado conocimiento. As, pues, en este captulo y,
teniendo en cuenta estos dos principios, no slo se describir el sntoma o signo
sino que se indicar su forma de exploracin y su valor y frecuencia en la clnica
psiquitrica. De otro lado, aunque la vida mental es una unidad, slo con fines
didcticos se la estudia dividida en las llamadas funciones parciales.
CONCIENCIA
1. Definicin
Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s mismo (sujeto) y

del mundo circundante (objeto) y, por lo tanto, es el reflejo de la realidad.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la conciencia comprenden:
2.1 Estrechamiento anormal. Consiste en la reduccin del campo de la

conciencia por seleccin sistemtica de los contenidos actuales y pasados (toma
unos y deja de lado otros). Pueden agregarse juicios falsos sobre la realidad y
pseudopercepciones de tipo alucinaciones negativas. Tpicamente se presenta
en pacientes en disociacin histrica y en sujetos normales bajo gran
estimulacin emocional.
2.2 Entorpecimiento. La caracterstica fundamental es la mengua o prdida

de la lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duracin puede variar desde las
llamadas ausencias, intermitencias brevsimas (segundos) de la conciencia sin
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recuerdo posterior, presentes en la epilepsia de tipo pequeo mal o los

desmayos, con su carga emocional y neurovegetativa, hasta la que aparece en
los traumatismos encefalocraneanos graves que pueden durar horas, das,
meses y, raramente, aos. El embotamiento, la somnolencia y el coma
corresponden a la intensidad del compromiso de conciencia que va de la
respuesta a los estmulos leves, medianos e intensos hasta ausencia total de
sta en el coma.
2.3 Anublamiento. Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado

variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales
(pseudopercepciones, ideas delusivas, trastornos del afecto y de la cognicin,
entre otras). Las siguientes son sus variedades:
a. Estado oniroide. Estado que con un leve compromiso de la conciencia se

sufre pasivamente, con predominancia del mundo de la fantasa e ilusiones, y
del cual se guarda recuerdo. Se presenta al comienzo de la esquizofrenia, en las
intoxicaciones medicamentosas, en la epilepsia psicomotora y por el uso de
psicodislpticos.
b. Embriaguez. Tiene un mnimo de entorpecimiento, pero con una intensa

actividad psquica sobrecargada con exaltacin del nimo, locuacidad y facilidad
asociativa e imaginativa. Hay prdida de la autocrtica con exagerada valoracin
de las capacidades fsicas y mentales. La intensidad y calidad de la embriaguez
est en relacin a la calidad y tipo de substancia txica utilizada (alcohol,
marihuana, PBC, cocana, mescalina, LSD, opio, morfina y sus derivados,
analgsicos).
c. Estado crepuscular (automatismo psicomotor). Es el estrechamiento del

campo de la conciencia de manera sbita y con una variacin de minutos a
horas, das y hasta meses, de tal manera que en el sujeto se advierte el
predominio de un sistema limitado de mviles e ideas con desconexin mayor o
menor del resto de la actividad ordinaria y que, por lo tanto, puede aparentar
una conducta normal. En oportunidades se agrega a este entorpecimiento
abundante productividad patolgica del tipo de delirium. Se presenta,
especialmente, en los trastornos disociativos y en la epilepsia psicomotora
(etiologa psicolgica u orgnica, respectivamente). Tiene adems, importancia
en Medicina Legal por que bajo este estado un sujeto puede realizar actos
complicados como emprender viajes, actos de violencia u otros extraos de los
cuales, pasado el estado, no recordar o lo har slo en forma borrosa o
fragmentaria (Ver Captulo 34).
d. Delirio (delirium). Antes que sntoma es un sndrome que consiste en un

intenso anublamiento y, por lo tanto, se acompaa de variada productividad
psicopatolgica como ser la desorientacin, el pensamiento incoherente,
ilusiones y alucinaciones, intranquilidad motora y labilidad emocional con
exacerbacin sintomatolgica nocturna. Significativa es la participacin activa

del sujeto en el mundo delirante que lo puede llevar a cometer actos

insensatos. La duracin vara de horas a das con intermitencias. Deja amnesia
total o parcial. Generalmente se acompaa de fiebre. El ms conocido de todos
es el delirium tremens, producido, especialmente, por el alcohol, en que aparte
del temblor caracterstico estn las pseudopercepciones zoomrficas y
cenestsicas, el humor patibulario y las representaciones visuales terrorficas o
angustiosas. El delirio, en general, se presenta en enfermedades febriles o
infecciosas, estados txicos, trastornos metablicos (uremia, coma heptico),
insuficiencia cardaca, traumatismo craneoenceflico, tumores cerebrales y
otros (Ver Captulo 15 de T.O.C.).
e. Alucinosis aguda. Aparte del leve compromiso de la conciencia tiene como

caracterstica la presencia de alucinaciones auditivas como manifestaciones
llamativas. El contenido de stas va de lo simple a lo complejo: de ruidos o
palabras aisladas a voces insultantes, amenazadoras o acusadoras que son
interpretadas delusivamente y dando como consecuencia un franco tema
persecutorio acompaado de angustia e intranquilidad, adems de
desorientacin. Se presenta en el alcoholismo y en otras adicciones crnicas
como la cocanica y barbitrica. Tambin en algunas infecciones cerebrales.
f. Confusin mental (amencia). Es el anublamiento de la conciencia en el cual

el pensamiento se muestra incoherente con juicios falsos y fragmentarios,
presencia de alucinaciones e ilusiones con estado de nimo variable e inestable.
La vigilancia sufre oscilaciones y la perplejidad es muy caracterstica. La
confusin mental acompaa a los mismos procesos que producen delirium y
alucinosis aguda.
Formas de exploracin. El mismo paciente puede describir la alteracin

manifestando dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse "aturdido" o
"confundido" y preguntar, por ejemplo: Qu me pasa? Dnde me encuentro?,
en forma perpleja.
Se comprueba, tambin, por el fracaso de la comprensin ante las

circunstancias rutinarias y la situacin inmediata, no entender el porqu del
examen o no saber qu hacer con un lpiz y un papel. Asimismo, la
interpretacin ilusoria de los estmulos como los ruidos y las sombras; la
desorientacin en el tiempo, el lugar y las personas son otros indicativos
importantes. La tendencia al sueo cuando no se le estimula y la variabilidad en
el grado de la vigilancia que va de la fugaz intermitencia a la desconexin
absoluta del ambiente son, tambin, confirmatorias de trastornos de conciencia.
ATENCIN
1. Definicin

Intimamente ligada a la conciencia (vigilancia), es la funcin psicolgica que

permite seleccionar un estmulo o grupo de ellos del conjunto de una
experiencia, y que implica, generalmente, un esfuerzo del sujeto para
conseguirlo.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la atencin comprenden:
2.1 Distraibilidad e inestabilidad de la atencin. Es cuando la capacidad de

concentracin no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la
tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estmulo. Se
presenta como signo caracterstico en el sndrome deficitario de la atencin de
los llamados nios hiperquinticos; asimismo, como componente importante del
sndrome manaco en adultos.
2.2 Hiperprosexia. Opuesta a la anterior, es la concentracin tenaz y

constante de la atencin sobre un estmulo o grupo de ellos con exclusin casi
total de los otros que suceden alrededor de la persona. Se presenta en la
depresin, en los obsesivos y en los hipocondracos.
2.3 Indiferencia anormal. Es la falta de inters (prestar atencin) a los

acontecimientos del medio ambiente que normalmente interesaran a cualquier
persona. Se presenta cuando hay fatiga o elevacin del umbral de la atencin
que acompaa a los sndromes orgnico cerebrales; tambin, como signo muy
caracterstico de la esquizofrenia.
2.4 Perplejidad anormal. Deriva de los contenidos extraos y

sobreagregados que impiden la determinacin del problema actual y que
pueden producir extraeza o ansiedad ante esta incapacidad. Se presenta,
especialmente, en la depresin melanclica y en la esquizofrenia en sus
comienzos.
2.5 Frustracin del objetivo. Es la falla en la culminacin de la direccin de

la atencin hacia el estmulo escogido (intencionalidad correcta) por la aparicin
de experiencias ajenas que la desvan o interrumpen de la meta precisa. Es un
sntoma importante de la esquizofrenia que explicara la disgregacin en esta
psicosis, y que ha dado cuerpo a la denominada teora del dficit psicolgico
para la esquizofrenia sustentada por Chapman y McGhie.
3. Formas de exploracin
Durante la entrevista, se observa la manera en la que el paciente presta

atencin a los procedimientos del examen y la forma espontnea o meditada
(concentrada) como responde a las preguntas. Precisar la magnitud del

estmulo que se requiere para despertar su atencin, el tiempo que la mantiene

y la facilidad o dificultad con que se desprende de ella. Pruebas sencillas
pueden ayudar a cuantificar las alteraciones. As, la cancelacin de ceros
(prueba de Valdizn) es muy til, pero puede ser reemplazada con la de tachar
una letra cualquiera en un escrito determinado. Asimismo, la substraccin
seriada (restar, de 7 en 7, de 100). Tambin la exposicin brevsima
(segundos) de una lmina que contenga diez objetos. Se anota aquellos que
capta, aprende o identifica en ese tiempo.
ORIENTACIN
1. Definicin
Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento

determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus
intereses y necesidades.
2. Alteraciones. Las alteraciones comprenden:
2.1 Desorientacin autopsquica. Es aquella que se refiere a la persona (no

saber quin se es) y que puede estar relacionada con un trastorno de
conciencia, de la memoria o con una interpretacin delusiva.
2.2 Desorientacin alopsquica. Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar

(ubicacin). Se presenta en similares condiciones que la anterior.
2.3 Desorientacin en el clculo del tiempo. Se presenta la lentificacin o

aceleracin del tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes depresivos
o manacos respectivamente. Otro tanto acontece con la doble cronologa que
se observa en la esquizofrenia como una contabilidad peculiar del tiempo ajena
a la ordinaria, pero sin desconocer a sta.
Generalmente, para la orientacin autopsquica basta, previo al conocimiento

del nombre, apellido, edad, profesin, preguntar por estas condiciones. El
desconocimiento de la identidad implica un severo desorden orgnico cerebral.
En la exploracin del tiempo, preguntar por el da de la semana, el momento
del da, el mes y el ao. Si no sabe, pedirle que estime aproximadamente o
adivine. La desorientacin puede ser parcial; p. ej., saber el ao pero no el
mes; el mes, pero no el da de la semana. En cuanto al lugar, preguntar por la
calle, barrio o distrito de la institucin o consultorio donde se le atiende. La
orientacin con respecto a los lugares habituales no se pierde sino en las
desorientaciones graves. Una forma de explorar es pedirle que explique el
recorrido de su casa al lugar del examen. Tener en cuenta que la desorientacin

puede acompaarse de una serie de condiciones que hay que considerar para
precisarlas. As, la desorientacin puede estar en relacin a un trastorno de
conciencia, un estado de nimo exaltado, de pnico o terror, un dficit de
memoria, una interpretacin delusiva, una indiferencia o apata y a una absurda
desorientacin en un simulador.
LENGUAJE
1. Definicin
Es la expresin de ideas o pensamientos a travs de la palabra o de sonidos

articulados o inarticulados (lenguaje oral), de signos grficos convencionales
(escritura), o mediante ademanes y gestos (mmica) que permiten la relacin y
el entendimiento entre las personas.
2. Alteraciones
2.1 Las alteraciones del lenguaje oral comprenden:
a) Disartria. Dificultad para la articulacin de las palabras que contienen

determinadas letras; est en relacin a lesiones o afeccin txica de los centros
nerviosos o de los nervios perifricos como sucede en la embriaguez alcohlica,
en la intoxicacin por drogas y en la parlisis general progresiva.
b) Anartria. Es el grado mayor de la anterior. El paciente tan slo puede emitir

un gorjeo. Se presenta en los accidentes cerebro-vasculares, sfilis del SNC y
tumores cerebrales.
c) Dislalia. Es un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la

emisin del sonido correcto de determinada letra: rotacismo para la "erre",
labdacismo para la "ele" y sigmacismo para la "ese", entre las ms frecuentes.
Se presenta por insuficiente inervacin en el aparato fonador, malformaciones
de la lengua o del velo del paladar, tartamudez o disfemia que es la falta de
coordinacin en la pronunciacin de determinada slaba de la palabra,
generalmente la inicial al comienzo de la frase. Puede deberse a lesiones de los
sistemas pontocerebelosos, bulbares o trastornos congnitos del desarrollo o a
malos aprendizajes tempranamente adquiridos.
d) Afasia. Es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o

escrito, y de entender las palabras que se le dirigen (se estudia in extenso en el
curso de Neurologa).
e) Verborrea. (logorrea o taquilalia). Es la exageracin del lenguaje hablado

por aumento de su productividad (hablar incesante) y, frecuentemente,

coincidente con una aceleracin del tempo psquico; se presenta en las

excitaciones psicomotrices y en las crisis manacas, tambin en la embriaguez
alcohlica.
f) Mutismo. Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la

inhibicin grave de la depresin melanclica, en la catatonia esquizofrnica y en
la simulacin; en los delirantes, por temor o por otras razones igualmente
delusivas.
g) Musitacin. Se trata de movimientos de los labios sin expresin de sonidos

o en los que existe una murmuracin constante, en voz muy baja, como si se
hablara consigo mismo. Se presenta en esquizofrnicos (autistas).
h) Soliloquio. El paciente habla en voz alta acompandose de ademanes y

gestos, como dirigindose a un auditorio imaginario (generalmente coincide con
contenidos alucinatorios).
i) Neologismo. Es el uso de palabras inventadas o condensadas,

comprensibles slo para el paciente. Se presenta en esquizofrnicos y es la
expresin de conceptos delusionales; tambin en deficientes mentales.
j) Ensalada de palabras. Se caracteriza por la emisin de palabras sin

conexin alguna y, por lo tanto, el discurso se torna incomprensible. Puede
presentarse en deficientes mentales graves. Se denomina esquizofasia en los
esquizofrnicos.
k) Ecolalia. Repeticin no intencionada por parte del paciente de la palabra o

frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma entonacin. Se
observa en los catatnicos, en pacientes estuporosos y en algunos orgnico
cerebrales. Entre sus variedades tenemos: la metalalia, que es la repeticin
tambin no intencionada pero no de lo pronunciado por el interlocutor, sino de
lo odo de alguna persona del alrededor, muy caracterstico de los nios
autistas; y la palilalia, que es la repeticin mltiple de la misma palabra o frase.
l) Logoclona. Es la repeticin mltiple y compulsiva de la ltima slaba de las

palabras. La palilalia y la logoclona indican organicidad.
m) Coprolalia. Es el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se

observa en la enfermedad de Gilles de la Tourette y en algunos trastornos de
personalidad.
n) Verbilocuencia. Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas

gramaticales que tornan el discurso artificioso, formalista y hasta grotesco. Se
presenta en pacientes con ideas de grandeza, en hipomanacos, en dementes
incipientes y en personalidades histrinicas.

o) Oligofasia. Consiste en la pobreza de la cantidad de palabras y formas

gramaticales utilizadas; muy caracterstico de los deficientes mentales y
dementes, especialmente en aquellos casos incipientes. Debe distinguirse de la
que depende del grado de desarrollo cultural adquirido.
p) Verbigeracin. Es la repeticin frecuente y anormal de un vocablo o frase

corta que se intercala en el discurso. Presente en los esquizofrnicos y
deficientes mentales.
2.2 Las alteraciones del lenguaje escrito comprenden:
a) Disgrafia. Es la dificultad de elegir las letras que han de formar las palabras
debido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores.
b) Agrafia. Incapacidad de escribir por ausencia total de las imgenes grficas.
c) Macrografia y micrografia. Son formas de disgrafia; la primera consiste

en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia
arriba, tal como se presenta en la fase manaca de la enfermedad manaco-
depresiva; en la segunda, los trazos son muy pequeos y con tendencia a
dirigirse hacia abajo, como se observa en la melancola.
Modificaciones serias en los trazos de la escritura habitual se producen en los

casos de parlisis de origen central y perifrico, y en el temblor que produce el
alcoholismo, la demencia senil o arteriosclertica y la parlisis general
progresiva, entre otras. Actualmente se observan disgrafias como consecuencia
de las impregnaciones medicamentosas, particularmente de neurolpticos.
Los contenidos del lenguaje escrito guardan relacin con el estado mental del
paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones del
lenguaje oral. En los pacientes esquizofrnicos de larga data (crnicos), en sus
escritos, son frecuentes los subrayados, adornos, signos cabalsticos, dibujos y
otros, con lo cual el sujeto destaca la importancia de su ideacin. Tambin
puede encontrarse microescritura y escritura en espejo (escritura en forma
inversa que para leerla debe ponerse frente a un espejo).
2.3. Las alteraciones en el lenguaje mmico comprenden:
a) Hipermimia. Es la exageracin de los rasgos fisonmicos en relacin o no al

estado afectivo dominante. La acentuacin de las arrugas de la frente que
forman la omega en la depresin, las verticales del entrecejo que dan el signo
de Veraguth y ambos, ms las comisuras labiales cadas y la cabeza inclinada,
reciben el nombre de signo de Schule en la melancola. La perplejidad tiene

tambin una expresin caracterstica. En la agitacin manaca el rostro es de

alegra, satisfaccin y euforia con risa estruendosa o escandalosa. En estado de
xtasis, clera, amor y miedo hay tambin marcada hipermimia.
b) Hipomimia. Es la marcada disminucin de la mmica. La expresin facial del

paraltico general con la desaparicin de las arrugas y surcos nasogeniano y
nasolabial es muy caracterstica. En la catatona esquizofrnica tambin se la
encuentra.
c) Amimia. Es la inmovilidad de la expresin facial que no traduce vida

afectiva. Muy caracterstica es la facies parkinsoniana o fija (fig). Tambin se
encuentra en el estupor melanclico o en el catatnico y en los sndromes
confusionales.
d) Ecomimia. Es la ecolalia en relacin a la mmica.
e) Paramimia. Es la gesticulacin que no corresponde ni a las palabras

expresadas ni al estado afectivo dominante. Es un signo muy caracterstico de
la esquizofrenia. Puede tambin estar presente en pacientes con deficiencia
mental. Es un arma de los simuladores.
Aparte de la atenta observacin que se presta a la emisin del discurso en su

entonacin, fluidez y contenido, a veces se requiere de estimulaciones
especiales como pedirle que lea en voz alta prrafos de un escrito o escriba un
dictado en un momento determinado. Asimismo, puede pedrsele que relate su
ltimo viaje, si lo ha hecho, o discierna sobre su tierra natal, las actividades de
su profesin u ocupacin y as por el estilo. Precisar si el discurso es
espontneo o si requiere de constante estimulacin. Recordar que existe
normalmente una relacin estrecha entre el afecto y el lenguaje.
AFECTIVIDAD
1. Definicin
Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los

sentimientos, las emociones y el nimo (humor). Por sentimientos se entiende
estados afectivos complejos, duraderos y no intensos. Ejemplos: orgullo, celos,
amor, vergenza. En cambio, las emociones son tambin estados afectivos que
aparecen de manera brusca, ms o menos violenta, pero de pasajera duracin.
El miedo, la clera y la angustia son considerados como tpicos ejemplos de
emociones. Por ltimo, el estado de nimo es la manifestacin afectiva
prevalente y subjetiva que domina y colorea la experiencia total de un individuo
en un momento dado, e indicara el equilibrio que existe entre los distintos

sistemas funcionales del organismo y el grado en que las circunstancias

ambientales satisfacen las necesidades e intereses del sujeto.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la afectividad comprenden:
2.1 Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lgica del organismo

ante lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no
desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como respuesta
global del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en relacin al
sistema nervioso autonmico, que se traduce por tensin, aprensin, temor,
excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial. En la vertiente psquica se
expresa como un miedo sin objeto actual y definido con conciencia de peligro o
amenaza inminente e insoportable asociada a un sentimiento de desamparo o
incertidumbre. El grado severo de la ansiedad -y sus concomitantes somticos-
cuando se presenta en forma de crisis (ataque) se denomina pnico,
diferencindose de la ansiedad generalizada. La selectividad limitada e
intensa genera la fobia. La angustia acompaa a una serie de procesos
orgnicos como las arritmias cardacas, las valvulopatas, especialmente al
prolapso mitral, al angor pectoris, a la enfermedad obstructiva pulmonar
crnica, a los tumores aminosecretantes, al hipertiroidismo, a la enfermedad de
Cushing, al sndrome menopusico, al uso de estimulantes, alucingenos o al
sndrome de abstinencia del alcohol y otros. Presente tambin en la
esquizofrenia, sobre todo al comienzo; frecuentemente complica la depresin y
se considera el eje dinmico de las antes llamadas neurosis.
2.2 Tristeza. Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se

acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono
montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede no existir llanto,
pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el sujeto.
El grado mximo de la tristeza se denomina melancola y los intermedios
distimias. La tristeza en sus diferentes gradaciones y presentaciones es un
sntoma casi obligado de los estados depresivos.
2.3 Depresin. Es un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la

tristeza o al estado de nimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el
pensamiento, a la lentificacin motora. El deprimido se siente desanimado,
pesimista, desesperanzado y desesperado. Adems, se agrega a esta
sintomatologa la mengua o prdida del inters por los objetos del entorno,
cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte,
disminucin del apetito, estreimiento, insomnio, impotencia o frigidez como un
compromiso del estado vital. La angustia, en mayor o menor grado, siempre
est presente. En los casos graves se comprueba ideas delusivas, elaboraciones
pseudoperceptivas y estupor o agitacin motoras. El sndrome depresivo es uno
de los ms frecuentes de la clnica psiquitrica, y en su etiologa confluyen

factores genticos neurobioqumicos, psicosociales y orgnicos (cncer

pancratico, enfermedad de Addison o uso de sustancias hipotensoras,
contraceptivas, digitlicas).
2.4 Alegra. Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfaccin que se

acompaa de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de
voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El jbilo o euforia es el
grado mximo de alegra, y sta es uno de los sntomas obligados del sndrome
manaco.
2.5 Mana o sndrome manaco. Tiene como sntomas cardinales, a la

manera de la depresin, el estado anmico de inestable euforia con elacin, la
presin para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de
ideas) y el aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una
solemne agitacin. A esta sintomatologa bsica se agregan con frecuencia, la
distraibilidad de la atencin y el optimismo con sobrevaloracin de las
capacidades fsicas y mentales acompaado de ideas megalomanacas. Cuando
el sndrome se presenta atenuado se denomina hipomana. El sndrome
manaco no tiene la misma frecuencia de presentacin que el depresivo, pero
los factores etiolgicos son similares, especialmente en relacin a la
enfermedad bipolar o enfermedad manacodepresiva. Tampoco hay que dejar
de mencionar los factores orgnicos, como las endocrinopatas de tipo
hipertiroidismo o la enfermedad de Cushing; los neurolgicos, como
determinados tumores cercanos al diencfalo, la esclerosis mltiple o la
epilepsia psicomotora; el uso de sustancias simpatomimticas, anticolinrgica o
antidepresivas, entre otras.
2.6 Apata. Es la incapacidad, ms o menos prolongada, para experimentar

sentimientos con conservacin de las funciones cognoscitivas. Existe una
carencia de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de
sufrimiento. Se presenta en neurosis graves, en las diferentes formas clnicas
de la psicosis esquizofrnica, en los estados demenciales y como sntoma
importante en el sndrome de estrs-post-traumtico. Afn a la apata y
confundindose con ella, se describe la frialdad afectiva, que es la falta de
afecto por las necesidades e intereses de las otras personas, pero no de las
propias y que se manifiesta en la ausencia de resonancia o empata afectiva
(indiferencia si los dems estn tristes o alegres, satisfechos o descontentos).
Se presenta como rasgo de carcter en las personalidades psicopticas, como
sntoma, en los sndromes delirantes demenciales de tipo paranoico; en los
melanclicos, con la denominada anestesia dolorosa, en la cual el paciente se
queja de no poder sentir el cario y la comprensin que le muestran y tienen
las personas que lo rodean, a pesar que lo reconoce; como aplanamiento
afectivo constituye uno de los llamados signos negativos de la esquizofrenia.
2.7 Ambitimia o ambivalencia afectiva. Es la adjudicacin de sentimientos o

emociones opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto,

objeto o situacin en un mismo momento. Se presenta, a veces, cuando hay

compromiso de la conciencia (confusin), en la esquizofrenia (sntoma cardinal
para Bleuler); tambin en cuadros psicticos leves. En las neurosis se presenta
como sentimientos opuestos, pero no en el mismo momento.
2.8 Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas. Es la falta de

relacin entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y
cualitativamente. Este sntoma es privativo de la esquizofrenia.
2.9 Labilidad emocional. Es la presencia de rpidos y a veces contradictorios

cambios emocionales (falta de resolucin). Se nos impone como
desproporcionado a los estmulos de la situacin. Consiste en accesos de risa o
de llanto de variable intensidad por estmulos estresantes o a veces inocuos. La
incontinencia emocional, una forma extrema, se presenta en los orgnico-
cerebrales (sndrome pseudobulbar), pero tambin en las psicosis y neurosis,
personalidades anormales y hasta en sujetos normales en determinadas
circunstancias como en los velorios, por ejemplo.
2.10 Inversin de los afectos. Se refiere a la irrupcin de sentimientos

opuestos a los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas.
El cambio puede ser gradual y comprensible o sbito e incomprensible. El valor
clnico ser ms severo cuanto ms dramtico sea el cambio afectivo. As, la
inversin de afectos manifiesta indica una franca psicosis. Por este mismo
mecanismo se llega a la negacin de la paternidad que el profesor Honorio
Delgado consideraba privativo de la esquizofrenia.
2.11 Anhedonia. Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida de

las funciones cognoscitivas. Se presenta en la esquizofrenia (S. Rado la
consideraba como patognmica de sta); sin embargo, se manifiesta tambin
en las depresiones. En stas, como una queja expresada por el paciente y
sufrida por l; mientras que en el esquizofrnico se comprueba por el
observador clnico.
2.12 Alexitimia. Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los

estados afectivos. Estos estados afectivos se refieren especialmente a aquellos
que subyacen en los llamados trastornos psicosomticos y en algunos
sndromes organicocerebrales. (Se comprueba ms en la medicina interna que
en la psiquiatra).
A travs de la entrevista se puede comprobar si hay una concordancia de la

afectividad con la ideacin y la actividad motora. Averiguar si existen
fluctuaciones del nimo: diurnas, nocturnas, por perodos o durante la
entrevista Qu parte del da es ms difcil? Cul es la ms desagradable o

temida? Por qu?, (ritmo, horario). Partiendo del pesimismo expresado

verbalmente o a travs de la actitud o mmica, establecer la presencia de
tendencias suicidas (profundizar al respecto). La comprobacin de tristeza
expresada verbalmente o por respuesta a la pregunta de si es capaz de
alegrarse, permite explorar la depresin. En las facies del depresivo se
encuentra el signo de la omega (pliegues de la frente que simulan esta letra
griega), las comisuras labiales cadas y la profundizacin de los pliegues
verticales del entrecejo que constituye el signo de la Veraguth y, todos ellos en
conjunto, ms la cabeza inclinada, el de Schule. Adems, la actitud general es
caracterstica por la lentificacin de los movimientos, la marcha casi arrastrando
los pies, encorvamiento del cuerpo y voz queda. Sugiere apata la indiferencia
con ausencia de reaccin a estmulos habituales, as como la falta de inters por
lo que hace o por lo que sucede a su alrededor. En la angustia, como en el
miedo, hay hipertonia muscular, dilatacin pupilar, logoftalmus y sudor facial.
Los movimientos son rpidos (de pies y manos si estn sentados) o hay
inquietud motora de traslacin. Voz entrecortada. La cuantificacin de los
estados depresivos y de angustia puede realizarse a travs de cuestionarios
especiales como los de Hamilton, Taylor, Beck, Zung, subtest del MMPI, los
diversos de la Tavistock Clinic de Londres, entre otros. (Ver anexo N 89-94).
PERCEPCIN
1. Definicin
Organizacin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a travs

de los rganos de los sentidos. Constituye un proceso que requiere la integridad
anatmica y funcional del SNC y de los rganos sensoriales especializados. Este
proceso implica la relacin entre la vida interior del sujeto y el mundo
circundante y la concordancia entre el estmulo y la significacin del objeto.
2. Alteraciones
Las alteraciones en la percepcin comprenden:
2.1 En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgnica, lo

que significa que las experiencias perceptivas son mas vvidas, cromticas,
sensibles o audibles (hiperestesia sensitivo-sensorial), como sucede
eventualmente en la mana, bajo la accin de psicodislpticos, en el trastorno
de ansiedad generalizada y en algunos estados de xtasis. Puede estar
disminuida, tambin sin causa orgnica, y por lo cual las caractersticas de la
percepcin son menos vivaces o ntidas que lo normal (hipoestesia), de tal
manera que en la sensibilidad general llega hasta la analgesia; en la esfera
visual que todo aparezca plido y gris.
2.2 En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generalizacin o falta

de uno o ms de los caracteres perceptivos como sucede en la xantopia y

cloropsia por altos niveles de xantosina o bilirrubina circulante, o en la visin
coloreada como consecuencia del consumo de sustancias psicodislpticas, o en
la ausencia de la visin de un color como ocurre en la ceguera cromtica o
daltonismo; especial mencin merece la sinestesia que es la unin en un
mismo rgano sensorial de la propia respuesta perceptiva y de otra ajena,
como sucede en la audicin coloreada. Se presenta en personalidades
impresionables o artsticas o bajo el efecto de sustancias alucingenas como la
mescalina. Se denominan alucinaciones funcionales o reflejas,
generalmente auditivas, las que aparecen en relacin a determinados estmulos
reales como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un ave, el
ruido de una canilla que gotea agua. Desaparecen al cesar el estmulo real. Se
presentan en la esquizofrenia y en la psicosis debida al alcohol con mayor
frecuencia.
2.3 En cuanto a la forma espacial, estn las dismegalopsias y sus variedades

como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se caracterizan porque
los objetos se perciben ms pequeos, ms grandes o con modificaciones
simultneas de la forma y el tamao en el mismo objeto, respectivamente;
todos estos trastornos se producen cuando hay lesin cerebral o en casos de
delirium tremens o bajo el efecto de sustancias psicodislpticas; la diplopia y
la poliopia, en que el objeto visual se duplica o multiplica en ms de dos; son
frecuentes cuando existen problemas retinianos, de acomodacin y
convergencia o por lesiones del lbulo temporal (epilepsia).
2.4 Pseudopercepciones. Son alteraciones que consisten en percibir objetos

que no existen en la realidad o, si existen, adquieren apariencia distinta o
extraa. A las primeras se les denomina alucinaciones, que pueden
presentarse en cada rgano de los sentidos, siendo las ms frecuentes las
auditivas, que varan desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de
contenidos meldicos, musicales o voces humanas perfectamente organizadas;
las voces que oyen los esquizofrnicos o las que se presentan en la alucinosis
aguda de los alcohlicos son ejemplos caractersticos. Tambin pueden estar
presentes en los deprimidos y hasta en los manacos. Los contenidos
alucinatorios auditivos son muy variables en contenido: persecutorios,
denigrantes, acusatorios, mandatorios, comentadores; raramente halageos.
Las alucinaciones visuales tambin van de las simples a las complejas:

fotopsias o fotomas a fantopsias hasta verdaderas escenificaciones. Las
alucinaciones extracmpicas son las que se presentan fuera del campo
visual; prximas a stas, estn las cogniciones corpreas que consisten en la
certidumbre de la existencia de algo o alguien con carcter de percepcin real
detrs o arriba del sujeto. La conviccin puede tener carcter delusivo o no; las
hipnaggicas y las hipno-pmpicas son las que suceden antes de conciliar el
sueo o al momento de despertar, respectivamente; las negativas, que se
refieren a la ausencia de visin de objetos presentes como sucede en trastornos

disociativos que antiguamente se calificaban de histeria (escotoma intencional

por factores psicgenos).
Las alucinaciones del gusto y olfato son menos frecuentes y diferenciadas; se

presentan en el aura de la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en
algunos esquizofrnicos que relatan el envio de olores o sabores.
En la sensibilidad general se encuentran las alucinaciones tctiles (hpticas)

que se refieren a sensaciones cutneas indiferenciables de las corporales en
que los pacientes informan que los tocan, los sujetan, los soplan, los queman,
les pinchan, les hacen cosquillas, los sierran, los estrangulan, los siegan,
experimentndolas con dolor o sin l. Tambin la sensacin de ser calentados y
de ser enfriados (alucinaciones trmicas) o de ser humedecidos
(alucinaciones hgricas). Las primeras, frecuentes en esquizofrnicos y, las
segundas, en las psicosis orgnicas. Las denominadas alucinaciones
cenestsicas a partir de las tctiles que se refieren a la sensacin de estar
petrificado, desecado, reducido de tamao, vaco, hueco, de creerse por dentro
de oro o de piedra. El cuerpo recibe corrientes elctricas, rayos o fluidos
diversos. Con frecuencia afectan a los rganos genitales y hay extraccin del
semen, masturbacin y vivencias de coito.
Tambin, en esta esfera, se presentan alucinaciones del esquema corporal

que van desde considerar que el cuerpo crece de tamao o disminuye, se
desfigura se hace ms grueso, ms pesado, ms ligero hasta que slo partes
del cuerpo cambian de forma y tamao. La pseudolevitacin, como la
sensacin de ingravidez que el paciente interpreta como "capacidad de volar".
La autoscopia, fenmeno ilusorio raro, consiste en la visin del propio cuerpo
o parte de l, interna o externa, como un doble o imagen en espejo. Estas
alteraciones estn presentes en esquizofrnicos, en el sndrome de Cotard y en
depresivos melanclicos, tambin bajo el efecto de sustancias txicas para el
SNC.
Las ilusiones, la otra gran categora de las pseudopercepciones, consisten en la

errnea percepcin por deformacin del estmulo y que puede ser fcilmente
corregible por el sujeto, pero que en el paciente, especialmente en el psictico
puede no suceder as. Las alucinaciones pueden presentarse en cada uno de los
rganos de los sentidos, siendo ms frecuentes las visuales, las auditivas y las
cenestsicas. Las ilusiones no necesariamente entraan patologa psquica y
suelen presentarse por fallas en la atencin o bajo tensin emocional;
asimismo, cuando hay miedo, angustia o fatiga (or ruidos como voces o
sombras como personas o animales amenazantes). Las ilusiones pueden estar
presentes en algunos sndromes depresivos, en estados confusionales y en
muchos complejos delirantes, pero su valor clnico es limitado. La paraidolia,
afn al fenmeno ilusorio, consiste en la percepcin de figuras estticas o
mviles en campos pobremente estructurados como sucede en las nubes, en
viejas paredes, en alfombras o en manchas en los muros. Otro tanto puede

suceder con ruidos montonos que se tornan musicales. Estos fenmenos se

viven con reconocimiento de su cualidad de errneo; hay, pues, conciencia de
realidad. En el delirium febril, por ejemplo, pueden acentuarse las paraidolias
hasta hacer desaparecer al objeto real, es decir, la paraidolia se transforma en
ilusin.
Fundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio. La actitud

de escucha, las musitaciones, los gestos y ademanes cuando estn a solas,
acciones como coger algo invisible, mirar con atencin aqu y all o la utilizacin
de tapones en los odos, por ejemplo, son claros indicios de alteraciones
perceptivas. Comprobadas estas alteraciones, es conveniente precisar si se
acompaan de compromiso del sensorio o estn en relacin con determinado
estado de nimo o si ocurren en completa lucidez. Los contenidos
pseudoperceptivos son importantes determinarlos tanto en su aspecto formal
como en lo temtico; as mismo, las circunstancias en que aparecen o
desaparecen: fatiga, silencio, oscuridad, distraccin. Tener en cuenta la
conciencia de anormalidad o no de este tipo de fenmeno. En los pacientes
reticentes muchas veces es necesario partir asumiendo que existen pseudo-
percepciones y en el interrogatorio afirmar: "las voces que Ud. escucha..." Otro
tanto sucede con los esquizofrnicos de larga data, o en el agudo muy
explorado, que tratan de disimularlas al percatarse del inters del entrevistador.
PENSAMIENTO
1. Definicin
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto

o situacin. As, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio,
imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar. Tener en cuenta que los
procesos perceptivos antes que antagnicos son suplementarios en un acto
cognoscitivo dado. El pensamiento se reconoce a travs del lenguaje oral,
escrito o mmico.
2. Alteraciones
Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o

progresin y en lo formal o intrnseco:
2.1 Contenido. El Pensamiento delusional o delirante es aquel que se

relaciona, especialmente, con la alteracin del juicio, es decir, con la creencia o
el saber errneo e inmodificable pese a los argumentos lgicos en contra.
Cuando esta forma de pensamiento se presenta sin antecedentes o
precipitantes, inmediatamente reconocibles, se denomina delusin o delirio y

cuando deriva de una experiencia mrbida, perceptiva o afectiva

frecuentemente se designa como idea delusiva, delusin secundaria o
delirio secundario.
La conviccin delusional puede aparecer de un modo sbito o desarrollarse

paulatinamente a partir de un temple o estado de nimo delusional
caracterizado por un sentimiento de alarma, de que algo va a suceder sin
saberse cmo ni cundo, que existe un significado no precisado en el mismo y
en su entorno (amenaza, sospecha, desconfianza, conmocin, horror,
inseguridad, agobio, perplejidad, expectativa angustiada) llamado Trema por
Conrad. Cuando cristaliza la delusin y llega a constituir una estructura
coherente cerrada en s misma, se trata entonces de un sistema delusional. Los
temas son muy variados y algunos caracterizan determinados sndromes o
entidades psicopatolgicas; as, en los deprimidos aparecen ideas delusivas de
ruina, culpa, acusacin, minusvala; en los paranoides las de persecucin,
referencia, alusin, dao; alcurnia, grandeza, megalomanacas en general, en
los episodios manacos; negacin, nihilista, de enormidad, especialmente, en el
sndrome Cotard y en algunas esquizofrenias; msticas, religiosas, mesinicas,
erticas, en los esquizofrnicos hebefrnicos y paranoides; de reforma, de
querella o reinvindicacin y celotpicas, en los paranoicos. Adquiere un valor
clnico importante para el diagnstico de esquizofrenia cuando el tema es raro y
extrao y la claridad de la conciencia est conservada. Puede presentarse,
tambin, en los trastornos orgnico cerebrales (Alzheimer) o en las psicosis
txicas, como sucede con el delirio dermatomrfico de la intoxicacin cocanica
o en el sndrome paranoide producido por la anfetamina. Asimismo, la
interpretacin delusiva es frecuente en los trastornos de conciencia y en las
psicosis afectivas.
Pensamiento obsesivo. Se refiere a pensamientos, representaciones o grupos

de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en
reaparicin constante e inoportuna, tienen tendencia a la repeticin infinita y a
la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. La lid que
se entabla entre las representaciones o pensamientos y el normal fluir de ste
provoca un tono afectivo altamente angustioso. La obsesin como resultante es
vivida con conciencia de falsedad o, por lo menos, de inutilidad y siempre con la
conviccin de que no es sugerida del exterior, padecindose, adems, a plena
lucidez de conciencia. Los temas obsesivos son muy variados y estarn de
acuerdo a la jerarqua de valores del sujeto y a su actividad preeminente del
momento.
Lo ms valioso entra en conflicto obsesivo (antinomia); para unos, los de mayor

valor sern la salud, la moral, la religin, la sexualidad, la existencia, la
filosofa; para otros, lo absoluto, los nmeros, el orden, la limpieza o la
verificacin. En todo caso son casi siempre de tipo negativo: tristes, crueles,
angustiantes, deprimentes, atormentadores, odiosos, espantosos, penosos;
nunca alegres ni felices. Estos temas se convierten en preocupaciones

exclusivas llevando a la duda que obliga a la repeticin interminable que en el

caso del acto, se denomina compulsin, es decir, el pensar que no se ha
ejecutado bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo
en su totalidad. El lavado repetido de manos es una de las compulsiones ms
frecuentes. La duda compulsiva conforma la famosa locura de la duda. En la
clnica el fenmeno obsesivo se presenta acompaando a la depresin
melanclica, a la esquizofrenia, a algunos sndromes orgnico cerebrales como
el epilptico y por s solo, constituye la anteriormente llamada neurosis
obsesiva y ahora denominada trastorno obsesivo compulsivo.
Pensamiento Fbico. Es aquel que est constituido por ideas que aparejan
temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya presencia
real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta el pnico. El
sujeto reconoce como anormal su respuesta. En la actualidad su clasificacin se
ha simplificado en tres grupos:
a) Agorafobia. Es el temor de estar o sentirse solo en lugares pblicos y

donde podra tener dificultades para escapar o ser auxiliado en caso de sbita
incapacidad. Ello motiva una conducta evitativa. Por lo tanto, las
muchedumbres, los grandes almacenes, los cines, se tornan objetos fbicos.
Adems, el agorafbico puede tener miedo de estar solo o de apartarse de su
fuente de seguridad y, por ello, sentirse indefenso o incapaz de huir.
b) Fobia Social. La caracterstica fundamental es un miedo persistente e

irracional a las situaciones en que el sujeto puede verse expuesto a observacin
o evaluacin por parte de los dems, con un deseo apremiante de evitar tales
situaciones. Tambin existe miedo a comportarse de una manera humillante o
embarazosa. Los ejemplos incluyen hablar o actuar en pblico, utilizar los
urinarios o lavabos comunales, comer en pblico y escribir en presencia de
otras personas.
c) Las Fobias Simples. Constituyen una categora residual una vez excluidas
las dos anteriores. Los objetos temidos son a menudo animales (insectos,
reptiles, ratones) y situaciones (claustrofobia o miedo a los espacios cerrados,
aunndose una acrofobia o temor a las alturas, por ejemplo).
Desde el punto de vista clnico las fobias son manifestaciones de los trastornos
de ansiedad en las clasificaciones actuales. La agorafobia es ms frecuente en
las mujeres. La fobia social suele empezar al final de la infancia o al principio de
la adolescencia. (Muchos individuos normales tienen dificultades de hablar en
pblico, pero slo ser fobia social a menos que la ansiedad y el miedo
provocado se considere excesivo e irracional, con conducta de evitacin). Como
sntoma puede estar presente en la melancola, en la esquizofrenia y constituir
por si sola la llamada anteriormente neurosis fbica y ahora trastorno fbico.

Ideas sobrevaloradas. Son pensamientos en que el aspecto afectivo del

convencimiento predomina sobre el racional, de manera que stos tienen un
lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a orientar unilateralmente su
conducta. Normalmente este tipo de ideas se encuentra entre los polticos,
artistas, religiosos o los partidarios de un club deportivo ("hinchas"). Cuando
estos contenidos ideicos se manifiestan como una prolongacin de la
personalidad se constituye la llamada personalidad del fantico. Las ideas
sobrevaloradas de tipo hipocondriaco son las ms comunes y acompaan con
mucha frecuencia a los estados depresivos, en oportunidades a la esquizofrenia,
en su comienzo, y a la patologa de la tercera edad.
2.2 Curso o progresin. La disgregacin del pensamiento consiste en la

asociacin laxa, distante o ilgica de pensamientos entre s que tornan
incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente elabore
frases que, siendo adecuadas por separado, no estn relacionadas
consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusin
veraz. Cuando la disgregacin no es muy marcada puede pasar inadvertida en
el lenguaje hablado, pero fcilmente objetivable en el escrito. En otras
oportunidades puede ser tal que el discurso se componga de palabras aisladas o
fragmentarias, condensaciones de ellas, neologismos o solamente slabas,
constituyendo una ensalada de palabras, como llaman algunos a esta alteracin
extrema.
Caractersticas similares se observan cuando hay trastornos de conciencia,

especialmente cuando sta oscila entre el entorpecimiento y la lucidez,
llamndose entonces pensamiento incoherente. La disgregacin est
presente en la excitacin psicomotora y en sujetos normales bajo gran tensin
emocional. En los procesos esquizofrnicos tienen valor diagnstico cuando no
hay alteracin en el nivel de la conciencia.
Pensamiento inhibido o lentificado. Es manifestado por el paciente como una

dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe una franca
dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad ideacional que, sin
embargo, con esfuerzo logra un pensamiento completivo. Este trastorno es
frecuente en las llamadas depresiones inhibidas y se presenta, tambin, en los
compromisos de conciencia, en los sndromes psicorgnicos y en algunos
esquizofrnicos preocupados y afligidos.
Aceleracin del pensamiento y fuga de ideas (pensamiento ideofugal).

Aqu la asociacin y la facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la
alteracin anterior, y se transforma en fuga de ideas cuando pierde la
direccin hacia la meta inicial que lo origin, o se cambia con frecuencia hacia
otras, por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la distraen
constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las asociaciones, muchas
veces slo por asonancia o contiguidad que no permiten la completividad del
razonamiento. Esta alteracin asociada a la verborrea y el nimo eufrico es

muy caracterstica de los episodios manacos. Presente en cuanta menor en los

estados expansivos, hipomanacos y en las diversas embriagueces de grado
moderado. La fuga de ideas extrema por un mecanismo inverso al pensamiento
inhibido y exceso de asociaciones, puede llegar, como ste, al mutismo.
Pensamiento prolijo o circunstancial. Tiene como fundamento la mengua de

la capacidad de sntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial de lo accesorio,
elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles que intervienen
en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el relato, aunque no
se pierde el sentido principal, llegando finalmente a conclusiones precisas y
concordantes con la realidad. Presente en los trastornos orgnico cerebrales
como las demencias y las epilepsias deteriorantes, y en las personalidades con
rasgos pedantes.
Bloqueo o interceptacin del pensamiento. La fluidez se detiene

bruscamente por la falta, en ese momento, de asociaciones consecuentes que
le permitan continuar el discurso que, pasado un breve lapso, puede ser
reanudado con el mismo u otro tema. A diferencia de la ausencia, este
trastorno se produce con la conciencia clara y el sujeto se percata y explica su
dificultad. Presente, especialmente, en los esquizofrnicos catatnicos;
tambin, en los estados de perplejidad o de terror, y durante el sentimiento de
vaco de los deprimidos y esquizofrnicos en general.
2.3 Formales o intrnsecos. Pensamiento esquizofrnico. Se rige por una

serie de caractersticas como que el sujeto "piensa mayormente en trminos
ms concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un
valor ms personal que simblico" (Kassanin). De otro lado, el pensamiento no
tiene una organizacin lgica normalmente sindtica y s utilizacin de
metnimos y expresiones idiosincrticas con interpenetracin y sobreinclusin
de temas. De esta manera se puede tipificar, entre otras, las alteraciones
siguientes:
Pensamiento autstico o derestico, en el que el mundo subjetivo

(recuerdos, vivencias, ensueos o producciones anormales como las
alucinaciones) se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad
presente aunque la percibe correctamente. Afines o derivadas de esta
alteracin estn el simbolismo primitivo, el poder mgico del
pensamiento y la palabra, la reificacin o concretismo de lo mental y la
participacin en el alma ajena y en el ser de las cosas.
Enajenacin del pensamiento. Implica que ste escapa al control del sujeto
perdiendo su autonoma y son sus variedades los pensamientos hechos o
introducidos, la substraccin (robo), la publicacin del pensamiento y el
eco del pensamiento, entre otras.

Ambivalencia. Consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto,

objeto o situacin en un mismo momento. Por ejemplo "Jos est vivo pero
est muerto".
Adjudicacin de significaciones adventicias. Las palabras y conceptos

adquieren denotacin distinta de la habitualmente aceptada.
Otra alteracin intrnseca es el pensamiento deficitario u oligofrnico,

caracterizado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos,
la abstraccin y generalizacin, siempre difciles, lo son an ms cuando se
trata de lo que est relacionado con sus propias y elementales necesidades.
Precaria tanto la comprensin cuanto la explicacin de los hechos por la no
distincin entre causa y efecto, todo y partes, y realidad y fantasa.
Pensamiento demencial. Comparte muchas de las caractersticas del

anterior, pero es adquirido. No es homogneo en su produccin, pues al lado de
fallas noto
rias se logran aciertos notables, indicando que en algn momento el

funcionamiento fue normal; sin embargo, estos aciertos no tienen mayor
continuidad. Asimismo, al lado de la prdida de las capacidades mentales
superiores se comprueba un menoscabo de la memoria, atencin y expresin
verbal con una tendencia a la repeticin.
Neologismos. Consisten en la formacin de nuevas palabras a base de

uniones, de una parte de un vocablo con una parte de otro, y las cuales
adquieren un significado especial. Los neologismos son propios de los
esquizofrnicos, pero pueden presentarse en personalidades histrinicas o
pedantes con el objeto de llamar la atencin por una supuesta originalidad;
tambin en los deficientes mentales por mal uso de las palabras.
A travs de la entrevista y de un ordenado, pero no incisivo interrogatorio, se

logran los mejores resultados. El discurso espontneo permite valorar la riqueza
asociativa y conceptual, la consistencia y profundidad de los raciocinios o temas
tratados, ordenados y congruentemente en relacin a los intereses,
necesidades o el nivel cultural del sujeto. Asimismo, a pesar de la dificultad o la
facilidad de produccin ideica, no hay que dejar pasar por alto la ideacin
paranoide en pacientes recelosos, desconfiados o egocntricos con preguntas
acerca de sus relaciones con la gente en general o los compaeros de trabajo y
estudio. Preguntar si considera que alguien o algunos tienen inters en
perjudicarlos, burlarse, criticarlos o envidiarlos; si son dueos de su
pensamiento, o si existen fuerzas o personas que se apoderan, sustraen o
publican su pensamiento (enajenacin); asimismo, si se cree que lo observan,

acosan o persiguen o si hay personas que lo malquieren. No dejar de preguntar

tampoco, en sujetos de nimo alegre o expansivo, acerca de la posesin de
riquezas, abolengo, proyectos a ejecutar, aumento de las capacidades
intelectuales o fsicas. Otro tanto hay que precisar en alguien de humor triste,
respecto a ideas de culpa, reproche, temor al castigo divino o de la justicia por
actos supuestamente deshonrosos o perjudiciales a terceros, por ejemplo.
Tampoco dejar de formular preguntas en relacin a obsesiones y fobias en
sujetos rgidos, ordenados y escrupulosos, preguntndoles si hay ideas o
pensamientos difciles de erradicar de la mente, tendencia a repetir actos para
comprobar su exactitud o si existen temores infundados a objetos o situaciones
que se reconocen inofensivos.
La calidad final del pensamiento puede sopesarse a travs de pruebas simples

como hallar diferencias y similitudes o dar el significado a refranes conocidos.
De otro lado, para el anlisis funcional del pensamiento existen pruebas
especialmente diseadas como las de Jung, Zucker, Hanfmann-Kassanin y la de
Wechsler misma.
INTELIGENCIA
1. Definicin
Capacidad para resolver con buen xito situaciones nuevas por medio de
respuestas adaptativas. Esta capacidad implica la utilizacin de una serie de
funciones psicolgicas con primaca del pensamiento.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la inteligencia comprenden:
2.1 Retardo o deficiencia mental. Es el funcionamiento intelectual por

debajo del promedio general que se origina durante el perodo temprano del
desarrollo. Para la OMS existen dos categoras: el retardo mental propiamente
dicho, debido fundamentalmente a causas ambientales y sin alteracin del SNC;
y la deficiencia mental debida a padecimientos del SNC. La clasificacin del
retardo mental se basa, especialmente, en los resultados de la aplicacin de
pruebas psicomtricas, para lo cual el concepto de cociente intelectual (CI) es
preponderante.
Entindese por CI a la relacin entre la edad mental (EM) obtenida en la prueba

aplicada, y la edad cronolgica (EC) en aos de edad cumplidos por el
examinado. El resultado se multiplica por cien para obtener el porcentaje de
donde se obtiene la frmula de CI = EM/EC X 100.
Se considera el CI de 100 como normal. La OMS preconiza, tomando este

criterio, la clasificacin siguiente: retardo mental leve, cuando el CI vara entre

50-69; moderado, entre 35-49; severo o grave, de 20-34; y profundo, cuando
el CI es menor de 20. Generalmente, los dos ltimos se acompaan de
padecimientos del SNC. De otro lado, aunque la clasificacin psicomtrica es
til, el concepto de adaptabilidad social, pese a no tener una medicin precisa,
es posiblemente ms confiable, ya que muchos nios con CI bajo funcionan
bien como adultos debido a un buen ajuste social, mientras otros con CI con
menor menoscabo terminan en los hospitales u otras instituciones debido a su
conducta aberrante. Son, tambin, tiles la consideracin de entrenables y
educables. Los primeros, estn comprendidos entre los que poseen un CI entre
20 y 34, que se benefician con programas especiales para que puedan cuidarse
por s mismos y realizar tareas sencillas. Los retardos comprendidos entre los
CI: 35-69 son educables, a travs, tambin, de programas especiales, llegando
a participar en grado suficiente para adquirir pericia vocacional en tareas
necesarias para su automantenimiento. Los retardos con menos de 20 de CI
tendrn que depender por completo y ser cuidados durante toda su vida.
El retardo mental puede ser consecuencia de lesin del SNC de diverso origen,
y de un aspecto muy especial y frecuente entre comunidades primitivas o
estratos econmicamente desamparados, cual es la deprivacin psicosocial.
(Ver Captulo 11).
2.2 Demencia. Es el deterioro de las funciones mentales previamente

normales, que se manifiesta principalmente en el menoscabo de la inteligencia,
el pensamiento, la atencin y la memoria; secundariamente en la afectividad y
la conducta. Este disturbio es susceptible de comenzar en cualquier poca de la
vida: infancia, niez, adolescencia, adultez y con mucha mayor frecuencia en la
senescencia. La distincin entre retardo mental y demencia infantil no siempre
es fcil; sin embargo, si se considera que el retardo mental es congnito o
adquirido precozmente (perodo natal o perinatal), entonces todos los disturbios
psquicos deficitarios graves de naturaleza orgnica, precedidos por una etapa
de aos, en el cual el nio desarroll y se comport de acuerdo a su edad
cronolgica, debe incorporarse a los disturbios demenciales. En cambio, el
llamado sndrome deficitario de la atencin o dao o disfuncin cerebral mnima
no se acompaa de reduccin o retardo intelectual y, en consecuencia, no es
una demencia, a pesar de las serias dificultades de aprendizaje exhibidas por
estos pacientes. A la esquizofrenia tambin se le achaca una forma demencial.
Una buena apreciacin de la inteligencia se obtiene a travs del estudio del

pensamiento. La llamada inteligencia medida es aquella que se obtiene por
intermedio de pruebas elaboradas especialmente con ese fin, que varan en
complejidad, de acuerdo a la conceptualizacin acerca de la nocin de
inteligencia. As, el Raven o Prueba de Matrices Progresivas est saturado del
factor "g" de Spearman. La prueba de Weschler o Escala de Bellevue (WAIS

para adultos y WISC para nios) consta de una serie de subtests que evalan
funciones como la memoria, la formacin de conceptos verbales, la capacidad
de anlisis y sntesis, la concentracin, la atencin, la anticipacin, la
coordinacin visomotora y la organizacin visual. La importancia de esta prueba
radica no slo en la obtencin de un nivel o de un CI de acuerdo a lo esperado
para una edad determinada, sino en el estudio funcional de la inteligencia por la
discordancia o concordancia de los diferentes subtests. til por lo tanto,
tambin, para la exploracin de las demencias.
MEMORIA
1. Definicin
Funcin de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia ms o

menos definida de que esa experiencia, denominada recuerdo, es reproducida.
De otro lado, la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes:
1.1 Memorizacin y fijacin (memoria antergrada).
1.2 Conservacin de la informacin.
1.3 Recuerdo o evocacin (memoria retrgrada).
1.4 Reconocimiento.
2. Alteraciones
2.1 Cuantitativas. Las hipermnesias consisten en un aumento extraordinario

de la capacidad recordatoria muchas veces cuajado de hechos triviales. Se
presentan en las psicosis agudas, en los estados excitatorios y febriles, en los
estados crepusculares de origen epilptico o histrico (disociativo) y en los
trances de muerte inminente. Las amnesias se definen de manera general
como la prdida de la funcin memorstica; stas pueden referirse a la
evocacin y estar en relacin a la extensin y al contenido. As, habr una
amnesia masiva cuando compromete grandes porciones del pasado o de todo
l; otra, que slo compromete grandes porciones limitadas y corresponden a la
amnesia lacunar; o selectiva, cuando el olvido se refiere a determinadas
informaciones relacionadas entre s, aunque pertenezcan a diferentes pocas de
la vida del sujeto. Si se tiene en cuenta la evolucin, la amnesia puede ser
reversible, progresiva o irreversible. La causa de la amnesia puede ser orgnica
como sucede en los traumatismos encefalocraneanos, las enfermedades
infecciosas, vasculares, tumorales, txicas o degenerativas cerebrales y que
pueden tomar cualesquiera de los tipos descritos. Como dismnesias, se
conocen las hipomnesias que pueden estar en relacin a la dificultad de
mantener nuevas informaciones: dismnesia de fijacin o dificultad para evocar

de nuevo los hechos u objetos que antes se recordaban con facilidad. La de

fijacin se comprueba en el paciente que no puede mantener en la memoria
datos sencillos como nombres, cifras, pequeos sucesos, inclusive a los pocos
minutos de haber recibido la informacin, pero los puede recordar pasadas unas
horas o das. Se presenta en los estados depresivos, en los sndromes ansiosos,
en las demencias incipientes, cuando hay disminucin del nivel de vigilancia o
de la atencin y en los sndromes donde predomina la apata; la dismnesia de
evocacin es la dificultad para recordar en el momento oportuno datos que
antes se evocaban adecuadamente, pero estos recuerdos pueden aparecer en
otras circunstancias sin esfuerzo alguno. Se presenta en similares situaciones
que la anterior.
2.2 Cualitativas. Las paramnesias son fallas en el proceso de

reconocimiento, localizacin y evocacin, pero desde el punto de vista de la
calidad. As, en cuanto al reconocimiento estn los fenmenos del dj vu y
dj vcu que se caracterizan porque el sujeto tiene la sensacin de haber visto
o haber experimentado respectivamente con anterioridad el lugar o la situacin
en que se encuentra en ese momento, aunque no categricamente; la variante
jamais vu, impresin de no haber visto o estado anteriormente en el lugar, en
que se encuentra y que de hecho le es harto conocido, se comprueba como los
anteriores en pacientes histricos y en los momentos previos a la crisis
temporales. El falso reconocimiento es la atribucin de la calidad de conocido
con certidumbre a un objeto o situacin percibido o no por primera vez. En
algunos pacientes esquizofrnicos es posible comprobar que consideren a
extraos como amigos o parientes y negar firmemente que sus amigos o
parientes sean tales y s, ms bien, impostores o dobles. Este ltimo sntoma
corresponde al sndrome de Sosias o de Capgras. Las confabulaciones son
falsos recuerdos de sucesos verosmiles que el sujeto considera que realiz o
presenci, muchas veces a partir de la insinuacin premeditada del examinador,
como sucede en los pacientes con trastornos globales de la memoria evocativa
o cuando predomina la alteracin de la fijacin en la presbiofrenia o el sndrome
de Korsakov, en el que las fantasas suplen los recuerdos.
Esta puede comenzarse preguntando directamente si se ha vuelto olvidadizo;

de contestar afirmativamente se confrontar luego con los resultados de los
exmenes. Si est presente un defecto de memoria se debe precisar si es
difuso, circunscrito, constante o variable. Si el compromiso es para la memoria
reciente o remota y si se acompaa de otros disturbios del funcionamiento
intelectual. Si el defecto de memoria es circunscrito, debe aclararse si est en
relacin a situaciones especficas personales como el matrimonio o la identidad
personal. Tener en cuenta que el paciente tiende a soslayar el dficit
recurriendo a la evasin, a generalizaciones o llenando los vacos con material
fabricado como sucede en las confabulaciones. Buenos datos de memoria
retrgrada se obtienen en la revisin de los hechos cronolgicos de la historia

personal como los aniversarios, comienzo y fin de los estudios y de los trabajos,
lugares de residencia y edades de los hijos, por ejemplo. Pruebas simples como
la retencin de un nombre, un color y una direccin, inmediatamente y despus
de 5 a 10 minutos, permiten explorar la memoria de fijacin, retencin o
memorizacin. Para la memoria inmediata se puede utilizar la repeticin de
series numricas (series de dos a ocho dgitos a la velocidad de uno por
segundo) que deben ser repetidos por el sujeto en cuanto finaliza su enunciado;
los nmeros escogidos no deben estar en su orden natural ni sugerir fechas
histricas conocidas.
ACCIN
1. Definicin
Se refiere, especialmente, a la actividad exterior, visible y hasta cuantificable,

pero en ntima relacin con la actividad interior del organismo. Comprende,
fundamentalmente, la conducta motora.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la accin pueden ser:
2.1 Cuantitativas. Comprende la agitacin y el estupor con sus estadios

intermedios. La agitacin se refiere al aumento patolgico de la actividad
motriz, muchas veces acompaada de la psquica. Esta actividad puede ser ms
o menos organizada o francamente desorganizada. El aumento patolgico de la
actividad motriz puede estar o no acompaada de hiperactividad mental, como
se presenta en la llamada inquietud ansiosa; exaltacin, cuando a un grado
menor de actividad motriz se agregan sntomas psquicos como la euforia, las
ideas megalomanacas y el pensamiento ideofugal tal cual se observa en la
hipomana; agitacin propiamente dicha, cuando existe una hiperactividad tanto
motriz cuanto psquica, pero mucho mayor que en las anteriores y que obliga al
empleo de medios de contencin, especialmente, farmacolgicos en la
actualidad; furor, que es el grado extremo de la agitacin y se manifiesta con
tendencias destructivas y agresivas. Aunque esta alteracin forma parte de
diversos sndromes, las caractersticas estarn en relacin a la etiologa; as, se
puede distinguir la agitacin catatnica que puede sobrevenir despus de un
estado de estupor, presentndose bruscamente con actos incoordinados,
violentos, repetitivos e inconsecuentes entre ellos mismos que el paciente
realiza sin fin premeditado; los actos resultantes son peligrosos para l y para
los dems. Cuando es de etiologa esquizofrnica se acompaa de los sntomas
fundamentales de esta enfermedad; la agitacin delusional est constituida por
un tipo destructivo, agresivo o defensivo, conducta que se realiza sobre los
objetos y personas que rodean al paciente, pero en estrecha relacin con la
interpretacin delusiva de ste acerca de la realidad circundante. La violencia

est en relacin al contenido delusional de dao o de persecucin y la

organizacin conductual al grado de claridad de la conciencia; generalmente se
presenta en forma de crisis; la agitacin ansiosa se caracteriza por los actos
repetitivos, especialmente, de traslacin u otros movimientos del cuerpo y sin
actuar sobre los objetos o personas que lo rodean. Esta actividad improductiva
la refiere el sujeto a su intranquilidad interior. La agitacin tiene, tambin,
caractersticas especiales en las psicosis txicas y sintomticas, en la epilepsia y
en trastornos disociativos en que se muestra por episodios dominados por una
tendencia precisa: fuga con terror, agresividad o erotismo, respectivamente,
por ejemplo.
El estupor se refiere a la ausencia patolgica de movimientos (inmovilidad

patolgica) sin respuesta a los estmulos habituales y se acompaa o no de
alteraciones del tono muscular. Su duracin es variable, entre horas, das o
semanas. Un grado menor de estupor se denomina inhibicin. Aqu, como en
la agitacin, la etiologa es muy variada. As, se describe el estupor orgnico
producido por la encefalitis, el tumor cerebral u otra condicin similar y
corresponde a un verdadero apagamiento de toda actividad psquica, amn de
la correspondiente sintomatologa neurolgica. El estupor disociativo
(histrico), llamado, tambin, psicgeno o estado catalptico, se caracteriza
porque junto con la inmovilidad patolgica no se encuentra resistencia
negativista ni hipertonas musculares y cuando ms una ligera hipotona. Si se
le impone al paciente una posicin forzada o incmoda, no la mantiene por
largo rato, tomando espontneamente otra ms habitual. Generalmente
permanecen con los ojos cerrados. La expresin facial es de indiferente placidez
y conformidad o de asombro y extraeza, pero no de temor. Existe mutismo. El
estupor melanclico, caracterizado por una facies de profunda tristeza,
mutismo completo y aunque la inmovilidad es extrema, habitualmente el
paciente se levanta para realizar sus necesidades elementales. El rechazo a la
ingestin de alimentos es tambin completo. Su comienzo no es sbito sino que
se instala despus de un perodo ms o menos prolongado en un paciente que
ha tenido un estado depresivo. El estupor manaco llega a la inmovilidad
consecutiva a una fase de hiperactividad o de agitacin. Se distingue la
variabilidad de los estados afectivos por los que atraviesa el sujeto aunque de
manera fugaz, por su expresin facial; otras veces por los movimientos
oculares o los intentos de hablar (fuga de ideas puramente psquica). El
estupor catatnico es el estupor por excelencia. La actividad motora presenta
grados diversos que van desde empobrecimiento y lentificacin de los
movimientos hasta la prdida total de ellos. En los grados ms marcados se
acompaa, habitualmente de hipertona muscular, o de pseudoflexibilitas crea
(el paciente mantiene la postura en que se le ubique por incmoda que sea
como si su cuerpo fuera de cera). Las manifestaciones verbales espontneas
son escasas y lacnicas o faltan en absoluto. El discurso reactivo tiene las
mismas caractersticas, pero por la expresin facial se aprecia que ha
comprendido el lenguaje del interlocutor. En otras circunstancias la facies del
estuporoso puede denotar ms bien un nimo placentero indiferente y, al
mismo tiempo, de comprensin pasiva de los acontecimientos que se producen

en su alrededor. Otras veces concuerdan con los contenidos alucinatorios y

delusionales, especialmente si el estupor es de origen esquizofrnico. ste tiene
una gradacin creciente, desarrollndose con bastante rapidez (das o
semanas) y su duracin puede ser hasta de meses. La recuperacin es,
tambin, gradual, aunque un poco ms rpida. Otras veces el curso es oscilante
con perodos de exacerbacin y disminucin de sntomas. En oportunidades, en
plena fase estuporosa profunda aparecen cortos perodos, casi siempre
nocturnos, que duran minutos u horas, en el curso de los cuales aminoran y
hasta desaparecen los sntomas; luego vuelve a la fase estuporosa profunda.
De otro lado, es importante reconocer lo que se denomina abulia, que sera la

incapacidad absoluta para culminar un acto voluntario (no necesariamente de
movimientos) por falta de decisin, especialmente, para los actos voluntarios
superiores; puede ser transitoria o permanente. Como hipobulia, mas
frecuente, se considera la mengua o disminucin de la capacidad resolutiva o la
dificultad para la iniciativa motora. Presente en sujetos normales cuando el
trabajo ha sido excesivo o la fatiga es intensa. En la patologa mental se
comprueba en los estados depresivos, al comienzo de la esquizofrenia y en el
curso de stos, como uno de los signos negativos de la enfermedad; en las
intoxicaciones crnicas y en los sndromes ansiosos de larga data.
2.2 Cualitativos. Hay que considerar los denominados impulsos irresistibles

que consisten en la ejecucin irrefrenable de algunos actos en forma muchas
veces violenta y que escapan a todo control; existe la cleptomana, que es la
apropiacin de objetos ajenos sin tener en cuenta el valor pecuniario de stos;
la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad imperiosa de cambiar de
lugar o alejarse del medio habitual; la piromana que es el impulso a producir
incendios; y, entre otros, el impulso homicida que culturalmente corresponde al
Amok de los malayos. La etiologa de estas alteraciones est en relacin a
desrdenes de tipo epilptico o histrico como es en la fuga o dromomana,
pero fundamentalmente a personalidades anormales de tipo psicoptico.
De otro lado, en el sndrome catatnico se observa una serie de

manifestaciones que H. Delgado engloba como iteracin anormal o repeticin
inmotivada, que va de la perseveracin a la catalepsia, en la cual se mantiene,
por tiempo prolongado, una misma posicin o postura, ya sea porque el mismo
sujeto la tom o el examinador se la impuso. Presenta asimismo negativismo,
que vara de la abstencin a la ejecucin del acto contrario de la indicacin
solicitada; al primero se le denomina pasivo, y activo al segundo. En cambio, en
la obediencia automtica el paciente realiza pasiva e inmediatamente las
indicaciones, sugerencias u rdenes que se le nombren, llegando a ejecutarlas,
pese a que entraen dolor o peligro.
En las reacciones de eco basta que el paciente observe u oiga determinados

actos, palabras o frases para que inmediatamente las repita; as, la ecopraxia,
ser la imitacin de los actos que ve ejecutar, especialmente del interlocutor o

del sujeto cercano a l; la ecomimia se refiere a la imitacin de los gestos y

ademanes, y, la ecolalia, a la del lenguaje hablado.
Especialmente por la observacin atenta. Para el efecto hay una serie de

escalas, llamadas de conducta, que sirven para ese fin, como la Fergus-Falls,
por ejemplo. De otro lado, es indispensable comprobar el tono muscular, la
excitabilidad refleja y la temperatura, entre otros, ante un estado estuporoso
para descartar cualquier compromiso neurolgico.
CONCIENCIA DEL YO*
1. Definicin. Saberse a s mismo como viviente y actuante de manera

coherente, certera y autnoma en la realidad y en el tiempo.
2. Alteraciones
2.1 El transitivismo. Es la confusin entre el Yo propio y el ajeno, de tal

manera que los pacientes piensan que otros experimentan o hacen aquello que
en la realidad sienten o realizan ellos. En los esquizofrnicos se comprueba que
sus propios sntomas se atribuyen a una o varias personas sanas: tambin se
observa en intoxicaciones por LSD y otras drogas psicotomimticas.
2.2 Transformacin de la personalidad (o del modo de ser). Va desde la

afirmacin con el sentimiento respectivo del cambio fundamental de la
personalidad, llegando, inclusive, a creer que la anterior ha sido vivida por
alguien distinto, como sucede en algunos esquizofrnicos, hasta slo
modificaciones caracterolgicas, como ocurre al comienzo de las psicosis y en
los procesos psicoteraputicos. Se observa transitoriamente en las llamadas
crisis de la adolescencia o cuando modificaciones en el medio externo obligan a
cambios en los roles y status, como sucede al alejarse de la familia, al ingresar
al servicio militar, durante el noviazgo, el matrimonio, los estudios
profesionales y su culminacin.
2.3 Despersonalizacin. El sujeto se queja de no ser el mismo, pero sin ser

una persona distinta. La experiencia pierde su connotacin emocional,
predominando el sentimiento de extraeza o irrealidad o que sta se ha
paralizado. Manifiesta que sus pensamientos y actos se suceden
mecnicamente. Se acompaa de extraeza de lo percibido y cambios en la
percepcin del propio cuerpo. Se presenta en forma de crisis, estados o
perodos. Puede manifestarse, transitoria y espordicamente, en sujetos
normales despus de estrs o de agotamiento. Se encuentra en los trastornos
de angustia, trastornos disociativos, hipocondriacos, estados obsesivos, la
melancola, la epilepsia y en la esquizofrenia, especialmente al comienzo.

Las modificaciones de la conciencia del Yo pueden ser verbalmente

comunicadas por desazn (despersonalizacin) o dudas (transformacin de la
personalidad) que producen en el sujeto y, naturalmente, por el interrogatorio.
De otro lado, se pueden deducir a partir del comportamiento.
HAMBRE Y APETITO
1. Definicin
Se entiende por hambre la necesidad de alimento como una urgencia fisiolgica

del organismo para salvaguardar la homeostasis, y en relacin a la cantidad de
nutrientes; en cambio, apetito es la necesidad selectiva de los alimentos,
muchas veces ms en concordancia a los factores culturales que a los nutritivos.
2. Alteraciones
Las alteraciones del hambre y el apetito comprenden:
2.1 Anorexia. Es la prdida del hambre o apetito. En la clnica psiquitrica es

ms frecuente la hiporexia, de comn presentacin en las depresiones en
general, especialmente en la llamada Mayor, donde es uno de los primeros
sntomas en aparecer en forma de fcil saciedad y uno de los ltimos en
eliminarse; tambin, en los estados estuporosos o de perturbacin de la
conciencia; asimismo, en las enfermedades orgnico cerebrales con lesin de la
hipfisis o sin ella.
En los estados obsesivos el paciente se priva de comer por efecto de un temor

anormal denominado sitiofobia. A veces acompaada de enflaquecimiento y de
repugnancia, se comprueba en la hipocondra. El rechazo de alimentos se
manifiesta en oportunidades como una expresin de negativismo en catatnicos
y en algunos esquizofrnicos que, por el contenido anormal del pensamiento
(temor a ser envenenados, por ejemplo), se niegan a alimentarse.
La anorexia mental o nervosa es una entidad patolgica caracterizada porque el

sujeto rehusa comer. Con mayor frecuencia se presenta en mujeres y se
acompaa de amenorrea. En el hombre es rara. La edad de presentacin es
entre los 12 y 21 aos. Algunos autores insisten en que no hay anorexia sino
una reaccin de disgusto al alimento. Muchos tienen un hambre voraz y se
resisten a comer, otros slo ingieren determinados alimentos. En oportunidades
se alterna con episodios de bulimia.
El enflaquecimiento por restriccin alimenticia puede alcanzar niveles

caqucticos y llegar por lo tanto a confundirse con la enfermedad de Simmonds

o la de Sheehan con las cuales hay que hacer el diagnstico diferencial. En
algunos casos la anorexia puede ser tan severa que el paciente fallece (Ver
Captulo **)
2.2 Bulimia. Es el aumento desordenado e insaciable del hambre que se

observa en el sndrome de agitacin y en la deficiencia mental, a veces en la
demencia, la esquizofrenia, y, en oportunidades, en los trastornos
psicogenticamente condicionados de larga data; aisladamente, en
personalidades psicopticas.
Cuando en la psicosis el sujeto come con estas caractersticas, el sntoma se

denomina sitiomana. La bulimia como entidad nosogrfica se refiere a
episodios recurrentes de comilonas (consumo rpido de una gran cantidad de
alimentos en un perodo de tiempo, usualmente menor de dos horas) al lado de
otras manifestaciones como autoinduccin del vmito, repetidos intentos para
bajar de peso, uso de diurticos o catrticos, ayunos y aislamiento social. La
bulimia hay que distinguirla de la hiperfagia hipotalmica producida por
tumores a ese nivel.
2.3 Pica o alotriofagia y malacia. La pica se puede definir como una

anormalidad del apetito en el sentido de la inclinacin a comer sustancias
inasimilables como tierra, cenizas, madera, papel, jabn, parafina, sustancias
en descomposicin o excrementos (coprofagia). Se observa especialmente en
deficientes mentales profundos, dementes seniles o paralticos generales; de
modo raro en esquizofrnicos y manacos y, excepcionalmente, en epilpticos, y
personalidades anormales. En los esquizofrnicos se puede observar, de otro
lado, por la naturaleza de sus trastornos, engullir objetos que entraan peligro
para su salud y vida como piedras, monedas, clavos, llaves, agujas y dems.
Todas estas desviaciones de la alimentacin se consideran como perversiones
en el sentido de no cumplir con el fin de nutrir el organismo, pero la
denominada malacia "no siempre carece de sentido trfico", como dice H.
Delgado; as, las comidas muy condimentadas o con excesivo sabor cido
pueden servir para estimular el hambre o para compensar una hipoclorhidria.
La geofagia (comer tierra) en los nios puede estar de acuerdo con la carencia
de determinados elementos minerales. Asimismo, los denominados antojos de
las embarazadas pueden estar indicando insuficiencias nutricionales. De otro
lado, hay que tener en cuenta los aspectos culturales de la alimentacin y las
normas de aprendizaje social y no tomar como alteracin lo que para el grupo
es habitual y para los dems extico. Hasta hace poco tiempo entre los
norteamericanos los tomates eran considerados como venenosos o incomibles;
en el Japn, la leche de vaca era considerada como un alimento de uso no
humano. Tambin las creencias religiosas obligan a abstenerse de determinados
alimentos, como sucede con los mahometanos; la carne de cerdo entre los
judos, o en el caso de ciertas sectas hindes que, al considerar a la vaca como
animal sagrado, no ingieren su carne y llegaran a morirse de hambre antes de

comerla. En el otro extremo, en muchos pases y algunos de ellos cercanos a

nosotros, se come como plato exquisito hormigas, gusanos, culebras, monos o
cocodrilos, entre otros.
3. Forma de exploracin
Fundamentalmente por el interrogatorio, donde hay que precisar la cantidad

ingerida asociada a satisfaccin, ansiedad, frecuencia, rechazo con repugnancia
o por fcil llenura; asimismo, las preferencias alimenticias o los rechazos
selectivos. Tambin la observacin es importante o los informes de terceros
porque muchas veces o niegan sus excesos, sus preferencias, su insuficiencia, o
no le dan importancia al considerarlos normales.
SUEO
1. Definicin
Es una funcin fisiolgica cuya funcin y mecanismo an no estn bien

precisados; sin embargo, la distincin entre sueo normal o de onda larga, y
sueo paradjico o sueo MOR, derivada del estudio electroencefalogrfico,
electromiogrfico y de los movimientos oculares, es un buen aporte a la clnica.
2. Alteraciones
Las alteraciones del sueo comprenden:
2.1 Entre las hiposomnias est el insomnio, que no es solamente la agripnia

(falta total del sueo) sino que tambin se considera entre ellas la mengua de
la duracin, la dificultad para conciliarlo, el sueo entrecortado o el despertar
temprano. Debe distingurselo del pseudoinsomnio que consiste en la enorme
diferencia de la queja comunicada y la comprobada por la observacin de los
dems o por los hallazgos del registro electroencefalogrfico tomado mientras
el paciente duerme. Ello ocurre en los sujetos fatigados o con reposo
incompleto, en el sueo superficial y cargado de ensueos o como queja
hipocondriaca (idea sobrevalorada). El insomnio puede ser ocasional cuando
se produce por emociones intensas, fatiga o ambiente no familiar, o causado
por enfermedades somticas, especialmente por aquellas que cursan con fiebre,
dolores o contracturas (estimulacin interoceptiva visceral que produce
impulsos aferentes nociceptivos). Tambin por condiciones psicopatolgicas
como la angustia que demora la aparicin del sueo, tornndolo entrecortado y
con presencia de pesadillas. En otras oportunidades se instalar el temor a no
poder conciliar el sueo, como un mecanismo de retroalimentacin; el no
dormir acrecienta la angustia y la angustia impide dormir. La depresin,
especialmente la del trastorno depresivo mayor, se acompaa de despertar
precoz y tanto ms temprano cuanto ms intenso es el cuadro de fondo. En el

estudio EEG en estos casos se comprueba que el sueo de onda larga es el

disminuido. En general, el deprimido duerme menos horas totales que un sujeto
sano. En la mana, el insomnio es casi completo, y en la hipomana la
disminucin de las horas de sueo tiene las caractersticas de los depresivos. En
los cuadros orgnico cerebrales crnicos es asimismo frecuente el insomnio
como ocurre en las demencias tipo Alzheimer, inclusive con inversin del ciclo
sueo/vigilia.
2.2 Hipersomnias. Es el aumento del tiempo diario de sueo que puede

presentarse de modo continuo o en forma de crisis. As, la letargia o
hipersomnia propiamente dicha, es un trastorno cuantitativo opuesto al grupo
anterior, de mucha menor frecuencia. Se presenta en la enfermedad del sueo
y en otras encefalitis de variada etiologa; tambin en aquellas condiciones que
comprometen la regin mesoenceflica, en la hemorragia cerebral, en las
intoxicaciones con narcticos o alcohol, en determinadas infecciones y en
algunas afecciones endocrinas; sin causa orgnica demostrable en la letargia
nerviosa, como sucede en la histeria. En la narcolepsia o sndrome de Gelineau
que se caracteriza por accesos de sueo fulminante acompaados o no de
cataplexia, que comienzan y terminan en forma brusca, el EEG comprueba que
el tipo de sueo es el MOR. En el sndrome de Klein-Levin la crisis de sueo se
asocia a bulimia y se presenta en forma peridica. En el sndrome de Pickwick
el acceso de sueo se acompaa de obesidad y trastornos respiratorios.
2.3 Parasomnias. Son trastornos cualitativos del sueo, muchos de ellos sin
mayor significacin clnica, como el somniloquio o hablar dormido que se
presenta en la etapa del sueo ligero, con mayor frecuencia. El sonambulismo,
es decir, la presencia de una actividad bien coordinada y compleja, pero no
extraordinaria, que ejecuta el sujeto sin despertar. El substrato neurofisiolgico
es similar al de la hipnosis. Electroencefalogrficamente se comprueba ondas
largas del sueo que son sustituidas por una norma similar a la encontrada en
la vigilia relajada. La enuresis, en nios y adolescentes, ocurre en un momento
que se puede reconocer al despertar espontneamente del sueo de la etapa
cuatro; y en los adultos ocurre electroencefalogrficamente durante una norma
similar al sonambulismo. El pavor nocturno es un episodio en el cual el sujeto
despierta aterrorizado y confuso, pero amnstico en cuanto a la causa de la
ansiedad; correspondera a la actividad paroxstica en estructuras lmbicas del
lbulo temporal y es ms frecuente en nios. Las pesadillas, no como un mal
sueo sino como sensacin confusa y terrorfica de aprensin, parlisis y
ansiedad que es recordada al despertar. La jacatio capitis, como movimientos
pendulares de la cabeza, que algunos autores los extienden a todo el cuerpo y
se presentan al momento de conciliar el sueo; frecuente en nios. La
cataplexia del despertar, como falta de movilidad voluntaria en plena vigilia,
se presenta al final del sueo; electroencefalogrficamente corresponde a una
alteracin del sueo MOR. Las hipnalgias son dolores que aparecen durante la
iniciacin del sueo como la topoparesia o la braquialgia parestsica
nocturna.

2.4 Los trastornos de sueo vigilia como la demora progresiva de una hora al
acostarse y levantarse que produce una menor sensibilidad a los horarios
sociales. El retraso o desfase del sueo, que consiste en una dificultad para
quedarse dormido al acostarse y trae como consecuencia la somnolencia diurna
y el sueo compensatorio de los fines de semana, o el desfase temporal que
est vinculado a los viajes en jet del este al oeste o al que se produce en el
trabajo por turnos (horarios mltiples o cambiantes del sueo), que se
acompaa de quejas gastrointestinales frecuentes y requiere de perodos
variables de adaptacin entre turnos.
El interrogatorio es fundamental y debe estar vinculado a las quejas ms

frecuentes respecto al sueo, como son la dificultad para dormirse o para
mantenerse dormido (es decir, despertar con frecuencia durante la noche) o
despertarse prematuramente por la maana o la falta de sueo reparador.
Determinar si el paciente est sooliento durante el da o tiene necesidad de
hacer siesta y si su rendimiento en las tareas habituales es normal. Precisar a
qu hora se acuesta o si cambia de da en da. Cunto tiempo le parece que
debe dormir; si se despierta a intervalos frecuentes durante la noche o cunto
tiempo le lleva la siesta. Si se suman las horas de sueo es posible que el total
sea mayor de lo que el paciente pensaba. Distinguir, tambin, las horas en que
est en cama en otras actividades que no son el sexo o el sueo como, por
ejemplo, las lecturas o las conversaciones telefnicas. Tener en cuenta,
asimismo, que la irritabilidad durante el da, la fatiga fsica, la falta de eficiencia
y la mengua en la capacidad de concentrarse pueden ser sntomas vinculados a
insomnio como se comprueba en la privacin del sueo en los laboratorios para
tal fin.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. BASH, KS. Psicopatologa General, Madrid. Ed. Morata, 1985.
2. DELGADO, H. Curso de Psiquiatra (Primera parte), Barcelona.

Ed. Cientfico-Mdica, 1969.
3. JASPERS, K. Psicopatologa General. Buenos Aires. Ed. Beta,

1963.
4. ROTONDO, H. Diccionario abreviado de trminos usuales en

psicologa y psiquiatra. Lima. Departamento de Psiquiatra, U.N.M.
S.M, 1976.
5. TABORDA LC. et al. Principios de Semiologa Psiquitrica.

Bogot, Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario. Fac. de

Medicina. Departamento de Psiquiatra, 1977.
6. ZAMBRANO M. Sndromes Psiquitricos Bsicos y sus Variedades.

Mimeografiado. Lima. Dpto. de Psiquiatra. U.N.M.S.M. 1978.
CAPTULO 5: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
SEMIOLOGA PSIQUITRICA
1. El estrechamiento anormal de la conciencia se presenta en:
( ) Disociacin histrica
( ) Sujetos normales bajo gran estrs
( ) Fase manaca
( ) Las dos primeras son vlidas
( ) La primera y la tercera son vlidas
2. Consiste en que, adems del entorpecimiento de la conciencia en

grado variable, se agrega productividad anormal de otras funciones:
( ) Estrechamiento
( ) Despersonalizacin
( ) Anublamiento
( ) Ninguna es vlida
3. Tiene importancia mdico-legal porque el sujeto no tiene pleno

control de sus actos:

( ) Estado oniroide
( ) Estrechamiento de conciencia
( ) Estado crepuscular
( ) Anhedonia
4. Segn Chapman y McGhie, es importante sntoma de la

esquizofrenia que explicara la disgregacin:
( ) Indiferencia anormal
( ) Perplejidad anormal
( ) Frustracin del objetivo
( ) Distraibilidad de la atencin
( ) Hiperprosexia
5. Relacione:
(a) Desorientacin alopsquica ( ) En tiempo y espacio
(b) Desorientacin autopsquica ( ) Mana
(c) Lentificacin del tiempo transcurrido ( ) Depresin
(d) Aceleracin del tiempo transcurrido ( ) En cuanto a

persona
6. La anartria se presenta en:
( ) Accidentes cerebro-vasculares
( ) Sfilis del SNC
( ) Tumores cerebrales

( ) Todas son vlidas
7. En esquizofrnicos, suele coincidir con alucinaciones:
( ) Ensalada de palabras
( ) Soliloquio
( ) Pensamiento en tropel
( ) Apata
( ) Bloqueo
8. Es la repeticin mltiple compulsiva de la ltima slaba de las

palabras:
( ) Ecolalia
( ) Metafalia
( ) Palilalia
( ) Logoclona
( ) Coprolalia
9. Las delusiones de grandeza se presentan en:
( ) Fase manaca
( ) Trastornos paranoides
( ) Esquizofrenia
( ) Estados disociativos
10. La inversin de afectos sugiere :

( ) Depresin
( ) Trastorno de ansiedad generalizada
( ) Psicosis
( ) Sndrome orgnico-cerebral
( ) Trastorno de Estrs Post-traumtico
11. Si un paciente afirma "ver cosas que otras personas que estn
con l no pueden ver, sin que haya estmulo reconocible", presenta:
( ) Paraidolias
( ) Ilusiones
( ) Alucinaciones
( ) Extraeza de lo percibido
( ) Sinestesia
12. Es sntoma importante en el trastorno orgnico cerebral:
( ) Alteracin de memoria
( ) Desorientacin
( ) Crisis de pnico
( ) La primera y la tercera
13. Las dismegalopsias obligan a descartar:
( ) Esquizofrenia
( ) Trastorno bipolar
( ) Trastorno Disociativo

( ) Patologa cerebral orgnica
( ) Trastorno de Estrs Post-traumtico
14. Las alucinaciones auditivas en forma de voces dialogantes que

comentan los actos del paciente, sugieren fuertemente el
diagnstico de:
( ) Trastorno bipolar
( ) Trastorno esquizofrnico
( ) Trastorno de pnico
( ) Sndrome orgnico-cerebral
( ) Epilepsia
15. Relacione:
(a) Alucinacin trmica ( ) Trastorno disociativo
(b) Alucinacin hgrica ( ) Trastorno esquizofrnico
(c) Alteracin de conciencia ( ) Trastorno de pnico
(d) Crisis episdicas ( ) Sndrome orgnico cerebral
(e) Fuga de ideas ( ) Fase manaca
16. El pensamiento que muestra mengua de la capacidad de

sntesis, no distingue lo esencial de lo accesorio, pero no pierde su
objetivo, se llama:
( ) Disgregado
( ) Inhibido
( ) Prolijo
( ) Fuga de ideas

( ) Obsesivo
17. La demencia se distingue del retardo mental en que:
( ) El Cl est ms disminuido en el segundo
( ) El comportamiento est ms afectado en el primero
( ) El pensamiento est ms comprometido en el

segundo
( ) El primero es adquirido y el segundo congnito
( ) No existen diferencias bsicas
18. No comprende a las alteraciones de la Conciencia del Yo:
( ) Transitivismo
( ) Transformacin de la personalidad o del modo de ser
( ) Sonambulismo
( ) Despersonalizacin
( ) Todas son vlidas
19. Relacione:
(a) Rituales ( ) Bulimia
(b) Delusin ( ) Depresin
(c) Aumento insaciable de hambre ( ) Trastorno

obsesivo
(d) Coprofagia ( ) Psicosis
(e) Baja autoestima ( ) Retardo mental
20. Parece corresponder a la actividad paroxstica en estructuras

lmbicas del lbulo temporal:

( ) Pesadillas
( ) Insomnio
( ) Cataplexia del despertar
( ) Pavor nocturno
( ) Hipnalgias
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Capítulo 5. Manual de Psiquiatría Humberto Rotondo

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NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRA

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La semiologa, o semitica, es la parte de la medicina que trata del estudio de

Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s mismo (sujeto) y

Las alteraciones de la conciencia comprenden:

2.1 Estrechamiento anormal. Consiste en la reduccin del campo de la

2.2 Entorpecimiento. La caracterstica fundamental es la mengua o prdida

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recuerdo posterior, presentes en la epilepsia de tipo pequeo mal o los

2.3 Anublamiento. Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado

a. Estado oniroide. Estado que con un leve compromiso de la conciencia se

b. Embriaguez. Tiene un mnimo de entorpecimiento, pero con una intensa

c. Estado crepuscular (automatismo psicomotor). Es el estrechamiento del

d. Delirio (delirium). Antes que sntoma es un sndrome que consiste en un

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del sujeto en el mundo delirante que lo puede llevar a cometer actos

e. Alucinosis aguda. Aparte del leve compromiso de la conciencia tiene como

f. Confusin mental (amencia). Es el anublamiento de la conciencia en el cual

Formas de exploracin. El mismo paciente puede describir la alteracin

Se comprueba, tambin, por el fracaso de la comprensin ante las

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Intimamente ligada a la conciencia (vigilancia), es la funcin psicolgica que

Las alteraciones de la atencin comprenden:

2.1 Distraibilidad e inestabilidad de la atencin. Es cuando la capacidad de

2.2 Hiperprosexia. Opuesta a la anterior, es la concentracin tenaz y

2.3 Indiferencia anormal. Es la falta de inters (prestar atencin) a los

2.4 Perplejidad anormal. Deriva de los contenidos extraos y

2.5 Frustracin del objetivo. Es la falla en la culminacin de la direccin de

Durante la entrevista, se observa la manera en la que el paciente presta

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estmulo que se requiere para despertar su atencin, el tiempo que la mantiene

Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento

2. Alteraciones. Las alteraciones comprenden:

2.1 Desorientacin autopsquica. Es aquella que se refiere a la persona (no

2.2 Desorientacin alopsquica. Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar

2.3 Desorientacin en el clculo del tiempo. Se presenta la lentificacin o

Generalmente, para la orientacin autopsquica basta, previo al conocimiento

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Es la expresin de ideas o pensamientos a travs de la palabra o de sonidos

2.1 Las alteraciones del lenguaje oral comprenden:

a) Disartria. Dificultad para la articulacin de las palabras que contienen

b) Anartria. Es el grado mayor de la anterior. El paciente tan slo puede emitir

c) Dislalia. Es un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la

d) Afasia. Es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o

e) Verborrea. (logorrea o taquilalia). Es la exageracin del lenguaje hablado

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coincidente con una aceleracin del tempo psquico; se presenta en las

f) Mutismo. Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la

g) Musitacin. Se trata de movimientos de los labios sin expresin de sonidos

h) Soliloquio. El paciente habla en voz alta acompandose de ademanes y

i) Neologismo. Es el uso de palabras inventadas o condensadas,

j) Ensalada de palabras. Se caracteriza por la emisin de palabras sin

k) Ecolalia. Repeticin no intencionada por parte del paciente de la palabra o

l) Logoclona. Es la repeticin mltiple y compulsiva de la ltima slaba de las

m) Coprolalia. Es el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se

n) Verbilocuencia. Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas

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o) Oligofasia. Consiste en la pobreza de la cantidad de palabras y formas

p) Verbigeracin. Es la repeticin frecuente y anormal de un vocablo o frase