ANGINA DE LUDWING

Introducción

 Se trata de una infección diseminada a través del borde posterior del músculo
milohioideo a los espacios submaxilares de forma bilateral y de ahí al resto de los
espacios profundos del cuello. La infección puede originarse en el espacio
submaxilar o sublingual, pero deben involucrarse ambos y el submentoneano (que
constituyen los tres espacios mandibulares primarios) para cumplir los criterios
diagnósticos de esta entidad

. Etiología

 Presenta habitualmente una naturaleza polimicrobiana: gram positivos

(streptococcus spp), gram negativos y anaerobios (Eikenella Corrodens)

Epidemiología

 Afecta con más frecuencia a varones, con un pico de incidencia entre los 20 y 40
años. Entre los factores predisponentes se encuentran una mala higiene dental,
antecedente de una extracción dental o de un cuerpo extraño. La diabetes mellitus
se encuentra como la patología asociada más frecuentemente a esta infección.

Patogenia

 En un porcentaje que oscila entre el 70 y el 95% según las diferentes series

estudiadas, esta infección se origina en una enfermedad dental o periodontal. Las
infecciones con origen anterior al segundo molar drenan inicialmente en el espacio
sublingual, mientras que las infecciones posteriores del 2º y 3er molares cuyos
abscesos apicales tienden a perforar la región lingual de hueso mandibular por
debajo de la inserción del milohioideo, afectan antes al espacio submaxilar.
 Como punto de entrada también se presentan infecciones de la base de la lengua
(amigdalitis lingual), penetración de cuerpos extraños (espinas, esquirlas óseas...)
e infecciones supuradas primarias de las glándulas sublingual o submaxilar,
próximas al suelo de la boca.
 La infección da lugar a una celulitis en el suelo de la boca presentando una
induración del mismo y se propaga a través de los espacios de tejido conectivo
hacia la región suprahioidea de forma bilateral, con elevación de la lengua que
puede potencialmente obstruir la vía aérea.

Diagnóstico

 Sintomatología: Dolor local intenso y creciente en intensidad, odinofagia, disfagia

intensa que puede llegar a ser total, alteraciones en la articulación de la palabra,
fiebre con importante afectación del estado general y en ocasiones disnea.
 Exploración: Tumefacción, edema y reducción de la movilidad de la lengua.
Abombamiento e induración del suelo de la boca con intensa sensibilidad dolorosa
 a la palpación y elevación de la lengua.. Tumefacción dolorosa submandibular
bilateral y cervical. Trismus en caso de extensión al espacio pterigomaxilar.
 Analítico:
o Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda.

o Cultivo del exudado: en caso de drenaje quirúrgico de la lesión si da lugar a

un absceso.

 Estudios de imagen: TC y RMN para descartar la presencia de abscesos que

precisen drenaje quirúrgico

ratamiento

 Ingreso hospitalario: Precisa ingreso tanto por la potencial obstrucción de la vía

aérea como por la necesidad de un tratamiento antibiótico por vía parenteral.
 Vigilancia y manejo adecuado de la vía aérea: hasta en un tercio de los pacientes
existe compromiso de la vía aérea. En estos casos debe realizarse si es posible
una intubación nasotraqueal bajo visión endoscópica. El edema del suelo de la
boca y el trismus son los principales obstáculos que pueden impedir una
intubación oral. Solo si no es posible intubar a un paciente que presenta datos de
compromiso de la vía aérea debe realizarse una traqueotomía o una coniotomía.
 Terapia antimicrobiana recomendada
 Drenaje quirúrgico: Indicado en caso de que la infección dé lugar a un absceso
para evacuar la colección purulenta o si después de 24-48 horas de tratamiento
antibiótico por vía parenteral no se observa mejoría por el riesgo que existe de una
extensión flemonosa a las partes profundas del cuello y al mediastino. En el caso
de abscesos pequeños, la terapia antibiótica más la aspiración con aguja del
contenido purulento puede constituir una alternativa al drenaje quirúrgico. Según
algunos autores no se recomienda a priori el drenaje quirúrgico en niños menores
de 10 años. De forma clásica se han recomendado para el drenaje incisiones
amplias con fasciotomías y desbridamiento radical. Sin embargo, de forma más
reciente, diferentes autores recomiendan el drenaje de estas infecciones a través
de incisiones más pequeñas:
o Espacio submandibular: incisión de 0,5 a 5 cm inferior al ángulo de la
mandíbula, realizando posteriormente una disección para explorar los
espacios.

o Espacio submentoneano: incisión horizontal de 0,5 a 2cm paralela al borde

inferior de la sínfisis de la mandíbula.

o Espacio sublingual: el abordaje se realiza por vía intraoral mediante

incisiones pequeñas de 0,5 a 2 cm.
  Tratamiento de la fuente de infección: en la mayoría de los casos se trata de un
diente cariado y cavitado. La extracción temprana del diente comprometido ha
demostrado disminuir el tiempo de recuperación y la necesidad de incisión y
drenaje.
 Control metabólico: debe ser precoz en los casos en que se presenta la diabetes
mellitus como factor patológico asociado, disminuyendo la estancia hospitalaria y
el tiempo de recuperación del paciente.

omplicaciones

 Extensión del proceso al espacio parafaríngeo o al espacio retrofaríngeo con las

complicaciones derivadas de la afectación de los mismos.
 Mediastinitis: se presenta en forma de disnea severa, dolor torácico, fiebre
persistente y ensanchamiento mediastínico en las técnicas de imagen (Rx de tórax
y TC torácico). Precisa drenaje mediante toracotomía externa. Indice de mortalidad
elevado.
 Sepsis

QUERATOQUISTE ODONTOGENO

• El queratoquiste odontógeno (QQO) deriva de los restos de la lámina dental. A

veces parece originarse también en el revestimiento de un quiste dentígero.

• El QQO puede aparecer en cualquier área de los maxilares, presentándose

aproximadamente dos tercios de los casos en la mandíbula, principalmente en las
áreas posteriores del cuerpo y de la rama mandibular.

• El QQO posee un notable potencial de crecimiento, mayor que el de otros quistes

odontógenos, y puede alcanzar un gran tamaño, produciendo destrucción ósea
masiva .

• El QQO presenta una tasa de recidiva del 25 al 60%, similar a la de una neoplasia.

• Los queratoquistes odontógenos se presentan a cualquier edad; el pico de su

incidencia se produce en pacientes que están en la segunda y tercera décadas de
vida.

• La presencia de queratoquistes odontógenos múltiples en el mismo paciente

constituye uno de los rasgos constantes del síndrome del carcinoma nevoide de
células basales (síndrome de Gorlin-Goltz).

• Revestimiento epitelial

• delgado (seis a diez células) que muestra la luz llena de queratina, superficie
paraqueratinizada
• arrugada y capa basal de células en empalizada, que carece de formación de
papilas, y presenta

• una cápsula de tejido conjuntivo delicado y laxo.

TUMORES ODONTOGENICOS
EPITELIALES

AMELOBLASTOMA
 Aunque los Tumores Odontogénicos agresivos son raros, el tumor más común con
potencial de crecimiento agresivo es el ameloblastoma intraóseo.

 Tumor más frecuente derivado del epitelio odontogénico.

• ORIGEN:
 Restos celulares del órgano del esmalte
 Remanentes de la lámina dental
 Restos epiteliales de Malassez
 Epitelio de quistes odontogénicos
 Células Básales del epitelio superficial
 Epitelio Heterotópico de otras partes del cuerpo.
 Anomalías en el desarrollo del órgano del esmalte.
A menudo la neoplasia es asociada con los dientes impactados o se encuentra como
un derivado de la pared de un quiste alrededor de la corona (quiste dentígero
• CARACTERISTICAS CLINICAS
 El Ameloblastoma ocurre más comúnmente (80%) en la mandíbula región
posterior (región molar) y un 20% en el hueso maxilar región posterior. Cuando el
ameloblastomas aparece en el maxilar se halla a menudo en la región del 3er
molar. Esta región de ocurrencia es importante debido a su asociación íntima con
la fosa pterigomaxilar. La escisión completa en esta área es difícil.
 Se encuentra en los hombres y mujeres de todas las edades, con la incidencia
más alta en los pacientes entre 30 y 50 años de edad. La media edad de
ocurrencia es 39 años, aunque este tumor se informa de la niñez a la novena
década.
 Son lesiones de crecimiento lento, que invaden localmente el hueso.
 La expansión tumoral suele separar los dientes y a veces los afloja.
 Recidivante
• CARACTERISTICAS CLINICAS
 El Ameloblastoma ocurre más comúnmente (80%) en la mandíbula región
posterior (región molar) y un 20% en el hueso maxilar región posterior. Cuando el
ameloblastomas aparece en el maxilar se halla a menudo en la región del 3er
molar. Esta región de ocurrencia es importante debido a su asociación íntima con
la fosa pterigomaxilar. La escisión completa en esta área es difícil.
 Se encuentra en los hombres y mujeres de todas las edades, con la incidencia
más alta en los pacientes entre 30 y 50 años de edad. La media edad de
 ocurrencia es 39 años, aunque este tumor se informa de la niñez a la novena
década.
 Son lesiones de crecimiento lento, que invaden localmente el hueso.
 La expansión tumoral suele separar los dientes y a veces los afloja.
 Recidivante
 Microscópicamente se han descrito muchos subtipos: el folicular (1ro en
frecuencia), plexiforme (2do en frecuencia), acantomatoso, desmoplásico,
vascular, hemangioameloblastoma, queratoameloblastoma,
queratoameloblastoma papilífero, ameloblastoma de células granulares,
ameloblastoma desmoplásico, ameloblastoma de células basales y ameloblastoma
de células claras.
 Sin embargo, dos o más tipos pueden ocurrir dentro del mismo tumor y hay
evidencia concluyente para sugerir que un subtipo es más agresivo que otro
(ameloblastoma de células claras).
 El tipo histológico más común que forman los ameloblastomas es de tipo folicular,
donde hay un esfuerzo por imitar al epitelio del órgano dental, caracterizado por
islotes de epitelio odontogénico con un estroma de tejido conjuntivo fibroso mixto.
 Las células epiteliales ameloblásticas periféricas son células columnares altas con
polarización de los núcleos que rodean un epitelio poco denso y que recuerda al
retículo estrellado del diente en formación.
 No se observa esmalte ni dentina.
 En la variante acantomatosa se puede ver metaplasia escamosa y áreas de
queratinización.
• TRATAMIENTO
 Enucleación del tumor.
 El ameloblastoma intraóseo es localmente agresivo con propiedades de invasión
ósea pero sólo raramente produce metástasis. Cuando producen metástasis
normalmente son el resultado de un tumor de larga duración. Las metástasis
descritas en casos raros, son sobre todo en pulmones pero también SNC.
 El término de ameloblastoma maligno es reservado para estos tumores que
producen metástasis.
 El ameloblastoma intraóseo tiene una tasa de 26% de recidiva.
TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDE
• DEFINICION:
 El Tumor Odontogénico Adenomatoide es una lesión benigna que se origina en el
epitelio odontogénico de la lámina dental o sus remanentes.
• ORIGEN:
 Epitelio interno del órgano del esmalte en la etapa preameloblástica.
• CARACTERISTICAS CLINICAS:
 Es más común en mujeres.
 Frecuentemente en la segunda década de la vida (edad entre 14 a 15 años) 70%.
 Crece en la región anterior del maxilar (caninos).
 Asociado a la no erupción de un diente canino.
• RADIOLOGIA:
  Radiológicamente puede aparecer como una cavidad quística (cavidad radiolúcida
con focos radiopacos tenues de tipo moteado).
 Macroscópicamente es un tumor redondeado, encapsulado, predominantemente
quístico, con escasas áreas sólidas focales.
 Microscópicamente se ve un quiste y las áreas sólidas delineadas por epitelio de
tipo cuboidal o células columnares altas.
 Las células centrales forman pseudorosetas, estructuras tubulares de tipo ductal,
trabeculado y aéreas cribosas.
 Pueden verse zonas de material homogéneo hialino eosinofílico y depósitos
calcificados (causa de los focos radiopacos en la Rx) a lo largo del tejido epitelial.
 La terapia correcta para esta lesión, es la enucleación, porque no es invasivo y no
recidiva.

TUMORES ODONTOGENICOS
MESENQUIMALES
MIXOMA ODONTOGENICO
 Neoplasia local invasiva con células estrelladas en estroma mucoide similar a la
papila dentaria.
• ORIGEN:
 Papila Mesenquimática del diente en vías de desarrollo.
• CARACTERSITICAS CLINICAS:
 Edad entre 20 a 30 años.
 Más frecuente en mujeres.
 Igual mandíbula (premolar – molar) y maxilar (todas las áreas).
 Desplazan los dientes adyacentes.
 RADIOLOGIA:
 Uni o multilocular.
 Patrón: “Raqueta de tenis” (Trabeculado), “Panal de Abejas” (lóculos)
 Células estrelladas sueltas largas orientadas al azar, en un estroma mixoide, con
contenido filante.
 TRATAMIENTO:
 Resección con margen
 Infiltra espacios medulares
 Recidiva 25%

CEMENTOBLASTOMA
• ORIGEN:
 Cementoblastos a la altura de estructuras óseas que rodean las raíces.
• CARACTERISTICAS CLINICAS:
 Pacientes jóvenes, 14 años.
 Más en hombres.
 No hay predominio racial.
 Más en mandíbula (premolar – molar).
 Produce dolor y deformidad de la tabla ósea.
  Desplaza dientes, no pierde su vitalidad.
• RADIOLOGIA:
 Imagen radiopaca, redonda, bien delimitada, unida a raíz molar o premolar.
 El cementoblastoma es una masa grande de cemento en el diente de un premolar
de la mandíbula o el molar.
 Microscópicamente se ven cementículos unidos que forman una masa.
Tratamiento  Enucleación del tumor y exodoncia del diente .

TUMORES ODONTOGENICOS
MIXTOS
Son tumores benignos de origen odontogénico caracterizados por la diferenciación
completa de ameloblastos y odontoblastos para producir esmalte y dentina semejando
dientes pequeños e irregulares.
• DEFINICION:
 Malformación (hamartoma) con tejidos dentarios en forma de dentículos.
 De los tumores odontogénicos mixtos, es el más frecuente.
• ORIGEN:
 Del órgano del esmalte o la lámina dental en lugar de un diente normal
• CARACTERISTICAS CLINICAS:
 Edad entre 20 a 30 años.
 No predomina sexo.
 Más en el maxilar (incisivos y caninos), el odontoma complejo predomina en la
mandíbula (molares).
 Causa que un diente no haga erupción.
 Crecimiento lento indoloro hasta 6 cm. de diámetro.
 Asintomático
Asimetría facial.
• RADIOLOGIA:
 Patognomónico
• HISTOLOGIA:
 Tejido conectivo con epitelio odontogénico con formación de cuerpos dentiformes
múltiples dentro de una zona radiolúcida.
• TRATAMIENTO:
 Enucleación y curetaje
 Resección en bloque con márgenes de seguridad
 Hemimandibulectomía o Hemimaxilectomía
No recidiva

ODONTOMA COMPLEJO

El ODONTOMA COMPLEJO, es una masa irregular de tejidos del diente: cemento,

dentina y esmalte, con variedad de modelos calcificados pero que no alcanzar la
diferenciación completa de un diente.
• ORIGEN:
  Intento frustro de la formación de un diente.
• CARACTERISTICAS CLINICAS:
 Edad entre 20 a 30 años
 Más a menudo en la mandíbula (segunda y tercera molar)
 Más en mujeres
 Asintomático
• RADIOLOGIA:
 Masa radioopaca de bordes irregulares.
 Banda radiolúcida alrededor de la masa calcificada.

 Es el más frecuente de las neoplasias benignas de glándulas salivales.

 Se le denomina también TUMOR MIXTO DE GLANDULAS SALIVALES.
 De crecimiento lento y bien delimitado, es encapsulado. Ligeramente firme a la
palpación y desplazable.
 Afecta mayormente la parótida, y se localiza por delante del lóbulo de la oreja y a
nivel del ángulo mandibular.
 Mayor frecuencia de presentación: entre la tercera y quinta décadas de vida; más
frecuente en varones.
 La Resonancia Magnética es un importante examen auxiliar para determinar la
extensión del tumor.
 Se le denomina pleomórfico, por la gran variabilidad de presentación de tejidos,
tanto parenquimal como estromal.
 El hallazgo característico es la presencia de una cápsula fibrosa, que delimita al
tumor.
 Existen dos patrones de diferenciación : ductal y mioepitelial.
 Todos presentan elementos tubulares o ductales con o sin secreción en su luz,
rodeadas por células mioepiteliales.
 Presentan un estroma de tejido mixomatoso, característico del tumor.
 Rara vez se observa presencia de células epiteliales planas, con producción de
queratina y células secretoras de moco.
 Es frecuente observar la presencia de tejido cartilaginoso.

La displasia cemento-ósea florida (DCOF) fue inicialmente descrita por Melrose y

otros13 en el año 1976. Es una lesión fibro-ósea benigna, muy rara, no neoplásica,
prevalente en mujeres negras entre 30 y 50 años de edad. También puede ser vista en
asiáticos y caucasianos. Afecta la mandíbula o maxila y por lo general es asintomática
y bilateral. El envolvimiento de los cuatro cuadrantes posteriores no es inusual, puede
causar expansión ósea. Los dientes presentes poseen vitalidad. Muchas veces el
descubrimiento de la DCOF es casual, cuando las radiografías son hechas por otros
motivos.14-17 Un patrón familiar de DCOF ha sido relatado pero es un aspecto
controversial en la literatura.18,19 La DCOF puede causar cuadros dolorosos de
intensidad variable y cuando se infectan, osteomielitis, lo que lleva a la supuración y
drenaje en algunos casos. No es rara la presencia de cuadros infecciosos que se
sobreañadan a las lesiones fibro-óseas y dificulten el diagnóstico.2,20

Radiográficamente, las lesiones de DCOF se presentan como masas radiopacas

escleróticas densas, intercaladas por zonas mixtas radiopacas/radiolúcidas, en dos o
más cuadrantes, generalmente por encima del canal mandibular localizado en hueso
alveolar.14,15 En este caso, hubo múltiples lesiones radiopacas bien delimitadas,
envueltas por halos radiolúcidos, por encima del canal mandibular, que afectaban
todos los cuadrantes maxilares de una mujer de raza negra, de mediana edad. Estas
características clínicas y radiográficas, plantean fuertes sospechas de displasia
cemento-ósea florida, que fue confirmada a partir del análisis en conjunto con el
padrón histológico.

El tratamiento de la displasia cemento-ósea florida que se ha aplicado consiste en un

seguimiento a largo plazo y mantener una buena higiene bucal a través de un
tratamiento odontológico regular que garantice la eliminación de cualquier estímulo
inflamatorio que pueda predisponer a la infección ósea.4,5

Se concluye que las lesiones fibro-óseas benignas presentan muchas similitudes

respecto a sus aspectos clínicos, radiográficos y hasta histológicos, inclusive pueden
causar confusión con cuadros de osteomielitis de los maxilares. De esa forma, es
fundamental el análisis conjunto de estas informaciones para obtener un diagnóstico
definitivo.

Histológicamente se describe como trabéculas óseas que se anastomosan y capas de

calcificaciones similares a cemento, en un estroma fibroblástico. En la actualidad
algunos autores han señalado que su diagnóstico debe ser clínico-radiográfico debido
al alto potencial de infección de esta lesión, por lo que la toma de biopsia estaría
contraindicada. Asimismo las extracciones dentarias deben ser evitadas en lo posible.
A continuación se presentan dos casos de DCOF.