Insf Cardiaca

3/12/2017 Simulador Proedumed
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Contenido de Estudio
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Area: MEDICINA INTERNA
Especialidad: CARDIOVASCULAR
Tema: PATOLOGÍA MIOCÁRDICA
Subtema: INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIÓN
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENICA CARDIACA CRÓNICA EN EL ADULTO PARA LOS TRES NIVELES
DE ATENCIÓN.
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome complejo con síntomas típicos (por ejemplo, disnea, fatiga, angor) que pueden ocurrir en reposo o
en esfuerzo, y se caracteriza por una perfusión sistémica inadecuada para alcanzar las demandas metabólicas del organismo, como resultado de
la incapacidad del corazón de funcionar como bomba, consecuencia de cualquier anormalidad estructural o funcional que afecte la capacidad del
corazón de recibir o expulsar sangre, la cual debe determinarse de manera objetiva (Dickstein, 2008). Además, el diagnóstico de IC puede ser
reforzado por la mejoría de os síntomas y signos clínicos en respuesta al tratamiento (Dickstein, 2008)
SALUD PÚBLICA
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en todos los grupos de edades de nuestro país con un porcentaje
estimado del 26% (OMS 2011) y de acuerdo con la Secretaría de Salid el 4% de la población adulta y más del 20% de la rápidamente creciente
población de mas de 65 años de edad tiene IC en México (SSA. PA: ECV e HA, 2011).
También debe considerarse, que actualmente se tiene una esperanza de vida de 75.4 años y un 6.2% de la población está por arriba de los 65
años y que el gasto en el tratmiento de la diabetes y la hipertensión a nivel nacional asciende a miles de millones de pesos (Barcelo, 2006).
Factores de riesgo asociados que precipitan la insuficiencia cardíaca:
Generales:
Falta de información sobre su padecimiento.
Falta de seguimiento médico.
Falta de apego al tratamiento.
Falta de modificaciones de factores riesgo cardiovascular.
Procesos agregados:
Infecciones.
Arritmias.
Infarto al miocardio.
Embolia pulmonar.
Anemia.
Intoxicaciones.
Embarazo.
Informe al paciente:
Sobre los factores que predisponen la insuficiencia cardiaca como son la falta de un adecuado control médico, no acudir a sus revisiones
médicas periódicas, mal apego a tratamiento médico, no modificar los factores de riesgo cardiovascular.
Sobre la necesidad de realizar sus exámenes médicos indicados en forma oportuna.
La necesidad de evitar contraer infecciones o en el caso de aparición de nuevos síntomas acudir a revisión médica antes de presentar alguna
descompensación.
Promueva conductas favorables a la salud:
Promueva le necesidad de acudir a revisión médica periódica, llevando un buen apego al tratamiento médico; cambiar el estilo de vida,
recomendando la modificación de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, sedentarismo, obesidad, hipertensión diabetes mellitus).
La familia es parte importante en la prevención de la insuficiencia cardíaca, por lo que se le hará participe para el apoyo necesario y evitar
complicaciones.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
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Causas
La insuficiencia cardíaca puede surgir como consecuencia de muchas formas de cardiopatías, pero en Estados Unidos y el occidente de
Europa, la cardiopatía isquémica origina alrededor de 75% de todos los casos. Ocupan el segundo lugar en frecuencia las miocardiopatías,
en tanto que causas menos comunes son las cardiopatías congénita, valvular e hipertensiva. Es importante identificar causas primarias u
ocultas de insuficiencia cardíaca, que puedan ser tratadas, como los últimos tres grupos de trastornos.
Las 10 causas desencadenantes más comunes son:
1. Infección. La fiebre, taquicardia, hipoxemia y aumento de las necesidades metabólicas pueden sobrecargar aún más el miocardio dañado, pero
todavía compensado, de un paciente con una enfermedad cardíaca crónica.
2. Arritmias. Se sitúan entre las causas desencadenantes más frecuentes de insuficiencia cardíaca. a) las taquiarritmias, b) La disociación entre las
contracciones auricular y ventricular que es característica de muchas bradiarritmias y taquiarritmias, c) La actividad (o rendimiento) cardíaca
puede disminuir todavía más, por la pérdida de la contracción ventricular sincronizada normalmente, en cualquier arritmia que provenga de
conducción interventricular anormal, d) La lentificación de la frecuencia cardíaca que surge con el bloqueo auriculoventricular completo u otras
bradiarritmias intensas.
3. Excesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales.
4. Infarto de miocardio. Entre los pacientes con cardiopatía isquémica crónica compensada, un infarto reciente, que a veces no produce
manifestaciones clínicas, puede deteriorar más la función ventricular y desencadenar insuficiencia cardíaca.
5. Embolia Pulmonar. La embolia pulmonar puede elevar la presión arterial pulmonar, que a su vez produce o empeora la insuficiencia ventricular.
6. Anemia. Las necesidades hísticas de oxígeno sólo pueden satisfacerse mediante un incremento del gasto cardiaco en presencia de anemia;
aunque un corazón sano es capaz de soportar dicho incremento, un corazón lesionado, sobrecargado pero compensado no puede aumentar
suficientemente el volumen de sangre bombeado a la periferia.
7. Tirotoxicosis y embarazo. Al igual que la anemia y la fiebre, la tirotoxicosis y el embarazo son estados con una elevación del gasto cardíaco. De
hecho, la aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca de un enfermo con una cardiopatía previa compensada puede ser una de las
primeras manifestaciones clínicas de hipertiroidismo. De forma análoga, no es raro que la insuficiencia cardíaca de las mujeres con valvulopatía
reumática se presente por primera vez durante el embarazo y que vuelva a compensarse después del parto.
8. Agravamiento de la hipertensión. El incremento rápido de la presión arterial, como se observa en algunas situaciones de hipertensión renal o con
la interrupción repentina del consumo de antihipertensivos en sujetos con hipertensión esencial, puede culminar en descompensación cardíaca.
9. Miocarditis reumática vírica y otras formas. La fiebre reumática aguda y diversas infecciones o afecciones inflamatorias del miocardio pueden
desencadenar insuficiencia cardíaca en pacientes con o sin enfermedad cardíaca conocida.
10. Endocarditis infecciosa. La lesión valvular, anemia, fiebre y miocarditis que con frecuencia se producen en la endocarditis infecciosa a menudo
precipitan, aislada o conjuntamente, una insuficiencia cardíaca.
Formas de insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca se puede describir como sistólica o diastólica, con gasto elevado o bajo,
aguda o crónica, derecha o izquierda y anterógrada o retrógrada. Estas descripciones resultan útiles en la práctica clínica, especialmente en las
fases precoces, pero en las fases tardías de una insuficiencia cardíaca crónica con frecuencia desaparecen las diferencias entre ellas.
DIAGNÓSTICO
Una historia clínica completa, identificando los factores de riesgo del paciente que estén precipitando la aparición de los síntomas y signos de
insuficiencia cardíaca como son la falta de apego al tratamiento, la transgresión dietética, la presencia de infecciones y la renuencia a modificar el
estilo de vida al tener factores de riesgo cardiovascular.
Los hallazgos a la exploración física pueden ser escuetos o, bien muy floridos (palidez de tegumentos, bajo peso, taquicardia, polipnea, disnea,
ortopnea, disnea paroxística nocturna, plétora yugular, cianosis, trastornos del ritmo cardiaco, tercer y cuarto ruidos cardiacos, soplos, estertores
inspiratorios crepitantes, hepatomegalia edema de miembros inferiores).
Los pacientes cardiópatas que desarrollan insuficiencia cardiaca pueden acompañarse de ostros signos y síntomas en base a los factores o
patologías que hayan precipitado su presencia y dar síntomas agregados (infecciones, trasgresión, dietética, hemorragia, desnutrición, etc.)
Radiografía simple.
Siempre se deben realizar una radiografía simple de tórax posteroanterior y lateral del tórax, las cuales pueden ser normales o mostrar:
Cardiomegalia.
Cefalización de flujo.
Borremiento de los senos costofrénico y costodiafragmático.
líneas Ay B de Kerling.
Cisuritis.
Los exámenes de laboratorio son apoyo para determinar el grado de daño existente, así como la presencia de patologías asociadas y en base a
ello establecer el mejor tratamiento.
Entre estos estudios se encuentran:
Biometría hemática.
Examen general de orina.
Electrólitos séricos (incluyendo calcio y magnesio)
Nitrógeno ureico.
Creatinina sérica.
Glucosa sérica en ayuno (hemoglobina glucosilada).
Perfil lipídico.
Pruebas de funcionamiento hepático.
Hormona estimulante de tiroides.
Péptido natriurético.
Electrocardiograma de reposo.
Electrocardiograma de reposo.
Puede ser normal, hasta presentar taquicardia sinusal, arritmias y/o datos de crecimiento de cavidades cardiacas.
Ecocardiograma.
Se debe realizar ecocardiograma transtorácico con la finalidad de identificar la patología de base, evaluando el aparato valvular, dimensiones de
cavidades, presiones de los vasos sanguíneos (aorta y pulmonar). Movilidad parietal y segmentaria, función ventricular, a través de la fracción de
expulsión, lo que permitirá estatificar su clase funcional, evaluar su evolución y modificar su tratamiento médico de ser necesario.
CLASE FUNCIONAL:
Clase I: Sin limitación. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones.
Clase II: Ligera limitación de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o
angina.
Clase III: Limitación marcada de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades menores a las ordinarias ocasionan fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Sintomático en reposo.
ESTADIOS EVOLUTIVOS.
A. Alto riesgo de insuficiencia cardiaca, pero sin cardiopatía estructural ni síntomas de dicha insuficiencia. Sujetos con hipertensión,
coronariopatías, diabetes. Pacientes que utilizan fármacos cardiotóxicos con antecedentes familiares de miocardiopatías.
B. Cardiopatía estructural sin síntomas de insuficiencia cardiaca. Pacientes que han tenido infarto al miocardio, disfunción sistólica de ventrículo
izquierdo o valvulopatía asintomática.
C. Cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca. Pacientes con cardiopatía estructural conocida, disnea,
fatiga, menor tolerancia al ejercicio.
D. Insuficiencia Cardíaca resistente al tratamiento que obliga a intervenciones especializadas. Pacientes que han demostrado síntomas a pesar
de estar en reposo y recibir el tratamiento óptimo.
MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA
Pocos ensayos clínicos disponibles.
El tratamiento se basa en el control de los factores de riesgo conocidos:
1. Tratamiento de la hipertensión arterial de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica (Nivel IA).
2. IECA mejora la relajación/distensibilidad y efecto a largo plazo en la regresión de la hipertrofia.
3. Betabloqueantes logran frenar la frecuencia cardíaca e incrementar el periodo de diástole.
4. Diuréticos en episodios de congestión pulmonar y edemas periféricos, con cautela para no reducir excesivamente la precarga (Nivel IC).
Otras Medidas:
Calcioantagonistas: verapamilo, mejora la función en miocardiopatía hipertrófica.
Control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular (Nivel 1C).
Mantenimiento y Cardioversión en Ritmo Sinusal. Fibrilación Auricular (Nivel 11b.C).
Revascularización coronaria (Nivel 11aC).
Diuréticos, betabloqueadores, IECA, 11 ARA11, calcioantagonistas: control de síntomas (Nivel 11bC).
Anticoagulantes: Disminuyen el riesgo de embolias pulmonares secundarias a una trombosis venosa, así como de embolias generales
debidas a trombos intracavitarios.
ESTADIO A
Prevención primaria:
1. Control HTA según las guías (Nivel 1A). IECAs, ARA11, Diuréticos, Betabloqueadores.
2. Control de la hiperlipidemia según las guías (Nivel 11A).
3. Supresión de hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) (Nivel 111C).
4. Control de la diabetes mellitus (Nivel 1C).
5. Ejercicio físico.
6. Control de la coronariopatía.
7. IECA pacientes con enfermedad arteriosclerótica, DM o HTA con FR vascular asociados (Nivel 11B).
8. Tratamiento de la patología tiroidea (Nivel 111C).
9. Evaluación periódica de síntomas o signos de IC (Nivel 1C).
10. Pacientes con antecedentes familiares de miocardiopatía/drogas cardiotóxicas.
11. Medidas generales: peso (vigilar ganancia), sal, vacunación antigripal/neumocóccica.
ESTADIO B
Fundamentales los IECAs y BB
Tratamiento:
1. Todos las recomendaciones grado A del Estadio A.
2. Tratamiento con IECA* a todos los pacientes con IAM reciente o pasado, independientemente de la FE (Nivel 1A).
3. Tratamiento con IECA a todos los pacientes con FE reducida, hayan tenido o no IAM. En FE <35% (Nivel 1A).
4. BetabloqueantesIAM, independientemente del FE (Nivel 1A).
5. Betabloqueantes a todos los pacientes con FE reducida, hayan tenido o no IAM (Nivel 1C).
6. Recambio valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvulares significativas (Nivel1B).
7. Evaluación periódica de aparición de síntomas o signos de IC (Nivel 111).
8. Control en prevención secundaria de coronariopatía (Nivel 1C). BB, IECA, AAS, estatinas.
9. Desfibriladores implantable.
10. Medidas generales.
ESTADIO C
Tratamiento:
1. Medidas numerales en recomendaciones grado A para los estadios A y B.
2. Diuréticos, pacientes con retención de líquidos (Nivel 1C).
3. IECA, todos los pacientes, excepto contraindicaciones (Nivel 1A).
4. Betabloqueantes a todos los pacientes estables, excepto contraindicaciones. No deben tener sobrecarga hídrica y no deben de haber recibido
apoyo inotrópico endovenoso reciente (Nivel 1A).
5. Retirada de fármacos con efecto adverso (AINES, muchos antiarrítmicos, antagonistas de calcio), (Nivel 1B).
6. Pacientes en los que persisten síntomas: ARA 11 (Nivel 1A), antagonistas de aldosterona (Nivel 1A), hidralacina+nitratos (Nivel 11aA) y digital
(Nivel 11aB).
7. RSC y/o DAI en pacientes seleccionados (Nivel 1A).
8. Desfibriladores implantables, marcapasos biventriculares.
9. Medidas generales.
ESTADIO D
Tratamiento:
1. Todas las medidas de A, B, C.
2. Trasplante cardiaco.
3. Dispositivos de asistencia mecánica.
4. Infusión continúa de inotrópicos.
5. Cirugía o fármacos experimentales.
Pacientes que considerar para transplante cardiaco:
Insuficiencia cardiaca terminal con síntomas mas graves , mal pronóstico, y sin alternativa de tratamientos restantes
Motivados, bien informados y emocionalmente estables
Capaces de cumplir con el tratamiento intensivo requerido tras la operación
Contraindicaciones:
Infección activa
Enfermedad periférica arterial o cerebrovascular grave
Abuso actual de alcohol o estupefacientes
Tratado de cáncer en los últimos 5 años
Úlcera pética no cicatrizada
Tromboembolia reciente
Insuficiencia renal significativa (TGF<50ml/min)
Enfermedad hepática significativa
Enfermedad sistémica con afección multiorgánica
Otra comorbilidad grave con el mal pronóstico
Inestabilidad emocional o enfermedad mental no tratada
Resistencia vascular pulmonar alta y fija (>45 UW y gradiente trasnpulmonar medio >15mmHhg)
REHABILITACIÓN
Se recomiendan los siguientes componentes para los programas multidisciplinarios:
Se debe emplear un abordaje multidisciplinario (cardiólogos, médicos de atención primaria, enfermeras, rehabilitación, etc.)
Se debe dirigir a pacientes sintomáticos con alto riesgo.
Debe incluir a personal competente y profesionalmente capacitado.
Manejo médico y optimizado con dispositivos.
Educación adecuada para el paciente, con énfasis especial en la adherencia y el autocuidado.
Involucrar al paciente en el control de los síntomas y el uso flexible de diuréticos.
Involucrar al paciente en el control de los síntomas y el uso flexible de diuréticos.
Seguimiento después de alta hospitalaria (visitas en casa y/o clínicas regulares: posible apoyo telefónico o monitorización a distancia)
Mayor acceso a la sanidad (a través de seguimiento en persona y por contacto telefónico; posible monitorización a distancia).
Fácil acceso a los cuidados durante los episodios de descompensación.
Evaluación e intervención adecuada en respuesta a un aumento del peso inexplicable, estado nutricional, estado funcional, calidad de vida y
hallazgos de laboratorio.
Acceso a opciones d etratamiento avanzadas
Provisión de apoyo psicosocial a pacientes y familiares y cuidadores.
PRONÓSTICO
Se recomienda realizar la prueba de caminata de seis minutos (PC6M) en los pacientes con IC. Datos recientes sugieren que la PC6M
proporciona información pronostica similar a la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en pacientes ambulatorios con IC sistólica. La PC6M se puede
realizar fácilmente en estos pacientes incluso cuando tienen síntomas avanzados de IC y no tienen condición física apropiada, son frágiles o de
edad avanzada. La PC6M se puede usar para las determinaciones seriadas de la clase funcional y la capacidad de ejercicio para determinar la
gravedad de la enfermedad y para controlar la respuesta al tratamiento y la progresión de la IC.
Muchas variables aportan información pronostica, aunque la mayor parte de esta información se puede obtener a partir de datos inmediatamente
disponibles, como edad, etiología, clase de la NYHA, FE, comorbilidades clave (insuficiencia renal), DM, anemia, hiperuricemia) y concentración
de péptido natriurético en plasma. Evidentemente estas variables cambian con el correr del tiempo, al igual que el pronóstico. La evaluación del
pronóstico es especialmente importante al asesorar a los pacientes terminales con ellos, sus familiares y sus cuidadores.

BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/219_GPC_Diagnostico_tratamiento_INSUFICIENCIA_CARDIA_AGUDA/GRR_Diagnostico_y_tratamiento_de_IC_Aguda.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/ISSSTE72214insuficienciacardiacacronicaenadultos/722GRR.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/ISSSTE72214insuficienciacardiacacronicaenadultos/722GER.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/219_GPC_Diagnostico_tratamiento_INSUFICIENCIA_CARDIA_AGUDA/RER_Diagnostico_y_tratamiento_de_IC_Aguda.pdf

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