Historia Clínica y Examen Mental de Paciente Con Esquizofrenia Paranoide

I.
FILIACIÓN
1. Nombres Y Apellidos: Mariella Portocarrero Gonzales

2. Lugar y fecha de nacimiento: Requena- 04/07/1970
3. Edad: 47 años
4. Grado de instrucción: Primaria incompleta
5. Ocupación: no tiene
6. Estado civil: soltera
7. Fecha de la evaluación: 06/01/2018
II. ANAMNESIS
1. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente en un inicio no se acordaba si sufre de alguna enfermedad y la razón

por la que estaba en el lugar de acogida, después de un poco de insistencia la
paciente dijo: “Cuando entra gente a tu cabeza, ¿qué enfermedad es eso?”.
Muchachos en mi cabeza que sacaron mi cerebro y le han comido, desde ahí
vivo burra yo, siento que me meten piojo en mi cabeza”.
Refiere que su enfermedad comenzó no hace mucho, ya que en su niñez y
juventud se encontraba completamente sana.
Al preguntarle cuando y donde ocurrió su primer síntoma, no recuerda fechas,

no calcula hace cuantos años sucedió, ni que hacia antes y después del suceso,
en lo que su respuesta solo fue “un día lunes o martes estaba donde mi abuelo,
cuando de repente entraron y sacaron mi cerebro , me dieron un machetazo en
mi espalda, me destrozaron y llevaron todo, luego revisaron si puede comer mi
cerebro, como vio que no le botó diciendo que no vale”. Paciente continua “yo
estaba muy asustada, no sabía qué hacer en ese momento, yo solo gritaba, y
entonces fue mi abuelo el que apareció para salvarme.” “Yo desde ese
momento soy burra”
En la actualidad la paciente refiere sentirse tranquila, aunque “a veces los
muchachos se ponen malcriados”
2. HISTORIA FAMILIAR
Paciente refiere que es de” Progreso”, no recuerda en donde está ubicado el

lugar, vivió con sus padres hasta los 8 años, porque luego se fue a trabajar fuera
de su pueblo. Afirma que no hay antecedentes de enfermos nerviosos en su
familia.
No sabe si su papá esta vivo. No recuerda la edad que tiene. Refiere que ha
tenido lepra y “le ponían ampollas para sanarlo”. Trabaja en “la chacra, se
dedicaba a sembrar su maíz, su papa”. Paciente comenta “ mi papá no vivía en
Progreso y no lo veía mucho.”
Su mamá aún vive, actualmente tiene 50 años, no sabe si ha sufrido alguna
enfermedad, es ama de casa, y comenta que “vivía bien con mi mamá, ella era
muy buena conmigo.”
Sus padres no tenían buena relación, ella los veía discutir frecuentemente.
Paciente refiere tener 20 hermanas, no recuerda sus nombres. Tiene una buena
relación con ellas y actualmente “trabajan para una señora como empleadas, a
veces vienen por acá a visitarme”.
Comenta que tiene una buena relación con sus abuelos, paciente refiere “mis
abuelos están queriendo morir, ellos aveces me vienen a ver”.
3. NIÑEZ
Paciente solo recuerda que era una niña obediente y que esta etapa “no estaba
mal de la cabeza”
No hay respuesta acerca de los datos de evolución, desarrollo psicosomático y
síntomas neuróticos debido a que la paciente no recuerda nada sobre esta etapa.
4. EDUCACIÓN
Fue al colegio por primera vez a los 6 años, le gustaba ir al colegio porque
aprendía, tenía muchos amigos hombres, no se juntaba mucho con mujeres.
No culminó sus estudios se quedó en segundo de primaria, a partir de ahí no
volvió a estudiar.
5. TRABAJO
Antes de enfermarse trabajó acarreando agua, criando animales como

chanchos y patos; limpiaba y barría la huerta de sus vecinos.
6. CAMBIOS DE RESIDENCIA
Salió de su lugar natal a los 8 años, para irse a vivir a Contamana, donde
trabajó como empleada. Luego se fue a vivir a Lima con la familia Gringo y se
quedó con ellos 6 años para después venir a vivir a Iquitos, paciente refiere “
antes no había nada acá, luego el agua vino trayendo la tierra y trajo a ala
gente.”
7. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Paciente no recuerda haber tenido accidentes en el pasado y niega tener otras

enfermedades.
8. VIDA SEXUAL
Paciente no recuerda la edad en la que comenzó a menstruar y comenta que no

se asustó cuando se presentó por primera vez porque su mamá ya le había
comentado que es algo normal.
Ha tenido 6 enamorados. El primero lo tuvo a la edad de 5 años, aquí paciente
comenta “tengo hijos desde los 6 años, le regalé a una señora”.
Al preguntarle si alguna vez se casó, paciente refiere “a los 8 años me casé
con un muchacho de 10 años, después de esa vez nunca más me casé”
La paciente acerca de los hombres opina que “cuando están de cólera nos
pegan y nos tratan mal”
9. HÁBITOS E INTERESES
Le gusta ayudar a cocinar, hacer el arroz, barrer y trapear.

Refiere que antes tenía amigos y que ahora ya no.
Paciente no fuma, no toma, no se droga.
10. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Paciente refiere que vive en la casa de acogida con 6 personas, de los cuales
solo recuerda el nombre de una compañera llamada Ana, refiere también tener
una buena relación con todas. No sabe porque está en esa casa.
Comenta que a veces se siente intranquila en ese lugar, a tal punto de querer
salir, debido a que “los dueños de la casa nos quieren botar.”
11. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
Paciente no sabe por qué adquirió su enfermedad, aunque después dijo

“seguro les habrán enseñado a los muchachos para que entren a mi cabeza”.
Comenta que se pudiera curar “mandando a hacer mi cerebro otravez de leche
de vaca.” Si algún día se sana piensa estudiar y trabajar como costurera.
12. SUEÑOS
Paciente refiere que algunas noches no puede dormir bien, esta comenta “
tengo miedo que me pongan víbora y que estas me muerdan cuando estoy
durmiendo”.
Comenta no tener pesadillas y no soñar en las noches “ porque siempre
alguien entra a interrumpir”
EXAMEN MENTAL
FECHA: 06/01/2018
HORA: 8:30 am
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
La paciente presenta una edad aparente de 60 años. Con una estatura de

aproximadamente 1.60 cm, de contextura delgada. Su cabello era largo, de color
negro, ondulado con algunas canas, el cual se mantuvo amarrado todo el tiempo.
Color de piel trigueño, rostro con muchas arrugas, sin signos de maquillaje.
Traía puesto un vestido color rosado con rayas blancas, llevaba puesto sandalias.
Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba,
denotaba limpieza y aseo personal. Se le pudo percibir tranquila, sincera. Mostró
en todo momento la disposición para colaborar, a pesar de que en un inicio se
notó un poco temerosa al interrogatorio. Presentaba en todo momento contacto
ocular con la entrevistadora. No hacía gestos con sus manos. Su expresión era
seria casi todo el tiempo, a veces cuando no entendía una pregunta recién sonreía
un poco y pedía que se repita la pregunta.
II. HUMOR Y AFECTO
Paciente refiere sentirse tranquila y un poco aburrida.

Demuestra timidez y seriedad, lo cual no es interrumpida al hacerle una broma.
III. LENGUAJE
Tono de voz era muy bajo. El habla es pausada con balbuceos, poco reactivo a
las indicaciones del entrevistador. Su discurso en ocasiones no transmite lo
quiere expresar en sus ideas.
IV. PERCEPCIÓN
La paciente presenta alucinaciones visuales: del televisor apagado, ve que salen

demonios que quieren comer su estómago.
Alucinaciones auditivas: son los muchachos que están es su cabeza y que
“aveces se ponen malcriados y me hacen sentir mal cuando me insultan”, y
también le dicen “ que me escape de la casa y me vaya a andar en la calle”
V. PENSAMIENTO
Hay retraso y lentitud del pensamiento. Hay asociaciones ilógicas ya que describe
el paso de un tema a otro sin que exista ninguna conexión aparente entre ellos. No
presenta neologismos, asociaciones sonoras ni ecolalia.
Paciente no presenta ideas suicidas, tiene ideas de superación, ya que “quiere ser
costurera cuando se sane”
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de

mantener una conversación y responder a las interrogantes que se le formulan.
b) Orientación
Paciente conoce su nombre y apellidos, pero le agrega el apellido Murrieta al final de

sus apellidos ; dice tener “19 años”. Sabe dónde se encuentra, la dirección de la casa,
pero no sabe porque se encuentra ahí. No sabe el día, la fecha ni el año en que se
está.
No conoce el nombre de la ciudad en que vive, ni la provincia.
c) Memoria
Presenta una memoria remota casi nula. Tiene variaciones con respecto al lugar en
donde se crió, no recuerda el nombre de su escuela, tampoco el nombre de sus
padres. Tiene una memoria reciente también deteriorada, se le preguntó que había
tomado desayuno, a lo que dijo pan; más adelante se comprobó que había
desayunado huevos revueltos. Cuando ya trajeron el pan la paciente se levanto de su
silla y se fue a la cocina a “desayunar”, se olvidó que ya lo había hecho.
Presenta moderado deterioro de la memoria inmediata, al pedir que memorice tres
palabras, solo logro recordar una.
d) Concentración y atención
Paciente presenta una concentración disminuida, al pedirle que deletree la palabra

mundo alrevez, no pudo realizarlo.
Paciente presenta leve déficit de atención, en cuanto vuelves a repetir la pregunta,
recién te responde.
e) Capacidad de lectura y escritura
Paciente no sabe leer escritos mostrados. Al decirle que escriba la palabra árbol, lo
que hizo fue una combinación de las letras “POELO”
f) Habilidad viso espacial
Posee regular capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja. Al pedirle
que dibuje un reloj ella lo hizo sin ningún problema, solo le salieron un poco
desubicados los números.
g) Pensamiento abstracto
Presenta una incapacidad para el pensamiento abstracto, se le pregunto qué significa

camarón que se duerme se le lleva la corriente, a lo que respondió: “significa que a
los camarones tienes que ponerle en una canastita”.
h) Inteligencia
Tiene un nivel de inteligencia bajo, no acabó el colegio y no muestra vocabulario

amplio
VII. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada refiere que a veces cuando la molestan actúa dando golpes. El día de la
entrevista una de las señoras que habitan en la casa le quitó su desayuno, a lo que su
respuesta de la paciente fue dándole una cachetada.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Presenta un buen juicio, al peguntarle que haría si la casa donde vive se incendia,
paciente dijo que saldría corriendo a buscar ayuda para apagar el fuego.
IX. FIABILIDAD
Paciente no admite y no entiende que está enfermo.

No presenta confiabilidad en la entrega de los datos por incapacidad

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1. Nombres Y Apellidos: Mariella Portocarrero Gonzales

Paciente en un inicio no se acordaba si sufre de alguna enfermedad y la razón

Al preguntarle cuando y donde ocurrió su primer síntoma, no recuerda fechas,

Paciente refiere que es de” Progreso”, no recuerda en donde está ubicado el

Antes de enfermarse trabajó acarreando agua, criando animales como

Paciente no recuerda haber tenido accidentes en el pasado y niega tener otras

Paciente no recuerda la edad en la que comenzó a menstruar y comenta que no

Le gusta ayudar a cocinar, hacer el arroz, barrer y trapear.

10. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

11. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Paciente no sabe por qué adquirió su enfermedad, aunque después dijo

La paciente presenta una edad aparente de 60 años. Con una estatura de

II. HUMOR Y AFECTO

Paciente refiere sentirse tranquila y un poco aburrida.

La paciente presenta alucinaciones visuales: del televisor apagado, ve que salen

a) Alerta y nivel de conciencia

La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de

Paciente conoce su nombre y apellidos, pero le agrega el apellido Murrieta al final de

Paciente presenta una concentración disminuida, al pedirle que deletree la palabra

e) Capacidad de lectura y escritura

f) Habilidad viso espacial

Presenta una incapacidad para el pensamiento abstracto, se le pregunto qué significa

Tiene un nivel de inteligencia bajo, no acabó el colegio y no muestra vocabulario

VII. CONTROL DE IMPULSOS

VIII. JUICIO E INSIGHT

Paciente no admite y no entiende que está enfermo.

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