III. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DIABETES.

Las intervenciones tendentes a mejorar la adherencia al tratamiento, mediante la actuación

directa sobre las variables que la impiden o limitan, es una de las áreas que más interés está
despertando entre los equipos de investigadores conductuales dedicados a la diabetes. Las
aproximaciones conductuales se han dirigido, en esta área de estudio, tanto a tratar de mejorar
alguno de los aspectos parciales de la adherencia como a aplicar “paquetes” de tratamiento
encaminados a buscar un efecto global entre las conductas de adherencia (Gil Roales-Nieto,
1990).
III.1. MEJORA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MEDIANTE LA
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA.
La educación diabetológica de los pacientes es una condición preliminar necesaria para
probabilizar la adherencia.
Mientras que algunos estudios han encontrado que la adherencia mejoraba cuando se
incrementaba el nivel de conocimientos sobre diabetes de los pacientes, estos hallazgos resultan
difíciles de interpretar, ya que las intervenciones educativas se hicieron concurrentes con otros
cambios en los sistemas de tratamiento (p.ej., Davidson, Delcher y Englund,1979; Miller y
Goldstein,1972); otros estudios, sin embargo, han encontrado que a mayor educación
diabetológica de los pacientes no correspondía necesariamente una mejor adherencia al
tratamiento (p.ej., Graber, Christman, Alogna y Davidson, 1977; Haynes y Sackett,1976).
La polémica continúa abierta y, probablemente como una consecuencia de ella, en el intento por
perfeccionar los métodos de educación tradicionales se han puesto a prueba varios
procedimientos (Gil Roales-Nieto,1990).
Uno de ellos consiste en el uso de programas de ordenador interactivos que se han utilizado para
evaluar los conocimientos sobre la dieta, instruir y proporcionar consejo sobre la dieta, o instruir
en el seguimiento de la dieta mediante ejemplos prácticos. Aun cuando esta automatización de
la instrucción ha resultado efectiva para aumentar el conocimiento en diabetes (Spiegel, 1967;
Tani y Hankin, 1971), hasta la fecha no hay evidencia disponible de su impacto positivo sobre
la adherencia al tratamiento o sobre el control metabólico de la diabetes.
Otra aproximación educativa diferente es la que promueve la implicación de la familia en las
sesiones educativas, la creación de grupos de apoyo y el uso de videotapes.
Un problema fundamental que debe considerarse en estas aproximaciones de “paquete” es la
dificultad que presentan para aislar la eficacia comparada de cada uno de sus componentes (Gil
Roales-Nieto,1990).

III.2. INTERVENCIONES CONDUCTUALES PARA MEJORAR LA ADHERENCIA.

Teniendo como objetivo la mejora parcial o general de la adherencia al tratamiento, disponemos
ya de algunos estudios en los que se han puesto a prueba diferentes técnicas conductuales como
variables independientes capaces de producir cambios comportamentales que redunden en
beneficio del control metabólico de la diabetes.
Según Gil Roales-Nieto (1990) serían las siguientes:
COMBINACIÓN DE INSTRUCCIONES Y CONTINGENCIAS POSITIVAS:
 La combinación de instrucciones y contingencias positivas por su cumplimiento es uno de los
procedimientos más sencillos que se puedan utilizar en el intento de mejorar la adherencia en
diabéticos.
Un estudio en el que se utilizó tal estrategia fue el publicado por Lowe y Lutzker en 1979,
realizado con una niña diabética cuyo principal problema consistía en la omisión ocasional de
sus inyecciones de insulina. Los autores descubrieron que la niña, si bien probablemente había
comenzado a omitir inyecciones como consecuencia de un estado depresivo general acerca de
su diabetes, y la excesiva carga que el cumplimiento del régimen suponía para ella, lo cierto es
que existían razones para pensar que ese comportamiento de omisión había quedado fortalecido
por el descubrimiento de que “nada pasaba en realidad” por omitir algunas inyecciones, y que
ella “no se encontraba peor” por hacerlo. La aplicación de instrucciones escritas sobre la
ejecución diaria de ciertas conductas del tratamiento (cuidado de los pies, controles de glucosa,
seguimiento de la dieta, inyecciones diarias de insulina) y de un sistema de reforzamiento
consistente en una economía de puntos por el cumplimiento diario de los objetivos,
incrementaron satisfactoriamente la adherencia a los aspectos del tratamiento seleccionados.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:
Gross, Jonson, Wildman y Mullett (1981) utilizaron un entrenamiento en habilidades sociales
para desarrollar en preadolescentes diabéticos habilidades de funcionamiento social efectivo. El
entrenamiento en habilidades sociales consistió en ejercicios de modelado y role-playing para
cada una de cuatro respuestas objetivo seleccionadas (duración de la interacción verbal,
verbalización apropiada, contacto ocular y nivel de afecto), y en un entrenamiento en
generalización en el que los padres realizaron el role-playing con sus hijos durante todo el
periodo de seguimiento. Se añadió, además un entrenamiento para responder correctamente a
cierto tipo de situaciones que implicaban aspectos relacionados con la diabetes, y que incluían
admitir que se tenía diabetes, saber explicar en qué consiste la enfermedad, saber delimitar las
restricciones de la dieta, rechazar los alimentos inapropiados que fueran ofrecidos, y saber
responder a las demandas de los padres con sugerencias de compromisos por ambas partes.
Los resultados indicaron que el entrenamiento produjo en los sujetos importantes mejoras en la
habilidad para mejorar con efectividad las situaciones sociales relacionadas con su diabetes,
manteniéndose los efectos durante las cinco semanas de seguimiento.
El entrenamiento en habilidades sociales ha resultado útil para mejorar el control sobre las
situaciones sociales que representan una barrera para la adherencia y una fuente de tensión para
el diabético, pero no disponemos de suficientes datos que, de una forma inequívoca, nos
indiquen el efecto directo sobre la adherencia real a los diferentes aspectos del tratamiento, ni
sobre el control metabólico del sujeto.
PROGRAMAS DE AUTORREGULACIÓN O AUTOCONTROL:
Gross (1982) ha abordado el problema de la adherencia desde otra perspectiva diferente a la
anterior, como es la utilización de un programa general de autorregulación que había
demostrado su eficacia con jóvenes delincuentes y predelincuentes en la adquisición de
repertorios de autocontrol.
En este estudio participaron 4 niños diabéticos entre 10 y 12 años de edad. El entrenamiento
consistió en seis sesiones de grupo que constaban de una lección escrita, discusión del material
estudiado, y realización de ejercicios de modelamiento y roleplaying. Tras el entrenamiento se
pidió a los sujetos que elaboraran un proyecto de autorregulación para su régimen diabético.
Como variable dependiente sobre la cual contrastar el efecto del entrenamiento se tomaron los
controles diarios de glucosa en orina.
Los resultados indicaron que la intervención incrementó el número diario de controles de
glucosa en orina, pero el autor no informó del efecto del programa sobre el resultado de los
mismos (presencia o ausencia de glucosa), por lo que sólo tenemos noticias de una mejoría
cuantitativa de la adherencia a este aspecto del tratamiento.
COMBINACIÓN DE TÉCNICAS DE FIJACIÓN DE OBJETIVOS, AUTOCONTROL Y
CONTRATO CONDUCTUAL.
La fijación de objetivos parece mejorar los niveles de adherencia, pero no aparece claro si de
forma suficiente como para producir cambios relevantes y duraderos en el control metabólico de
la diabetes.
La consideración global de los resultados obtenidos por los estudios revisados en este apartado
y los relativos al empleo del entrenamiento en habilidades sociales no permite más que un
moderado optimismo. Aunque en la mayoría de las ocasiones las técnicas empleadas
consiguieron una mejoría en los aspectos de la adherencia tratados, la ausencia de líneas base
globales de todos los componentes de la adherencia , y la falta de datos sobre controles
metabólicos, nos impiden una valoración real de la eficacia de las intervenciones utilizadas
como tratamiento que mejoren eficazmente la adherencia de los pacientes diabéticos.

AUTOANÁLISIS DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE

Los estudios de autoanálisis de glucosa en sangre (AGS) realizados por el propio paciente en el
hogar proporcionan una información valiosísima acerca del estado metabólico actual que podía
resultar en un aumento en el nivel de responsabilidad personal con la enfermedad, mejorando
así la adherencia al tratamiento y permitiendo el mantenimiento de un buen control diabético.
Los análisis de glucosa en sangre ofrecen numerosas ventajas en contraste con los análisis de
glucosa en orina, siendo entre ellos el más importante el efecto de información inmediata –
feedback- que el paciente recibe sobre su estado actual al determinar su nivel de glucosa en
sangre.
En la práctica, la mayoría de los profesionales de la medicina y la enfermería dedicados al
tratamiento de la diabetes son decididos partidarios de los análisis de glucosa en sangre por
estimar que el balance de ventajas e inconvenientes se decanta claramente del lado de aquellas.
Por otra parte, la aceptabilidad y utilidad percibida de los controles de glucosa en sangre por los
pacientes diabéticos parece buena. Las principales razones de esta valoración positiva son las
siguientes:
1) Porque ayuda a controlar la diabetes
2) Porque proporciona más información que los controles de glucosa en orina.
3) Porque ayuda al médico en la dirección del tratamiento.
4) Porque ahorra visitas al médico.
La relación entre AGS y mejora en los niveles de adherencia al tratamiento y de control
metabólico diabético ha sido establecida a través de varios estudios controlados.
III.3. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA DIABETES TIPO II.
En la diabetes Tipo II la dieta juega el papel central que en la tipo I tiene la insulina.
Tal como establecen Kaplan y Atkins (1985) en su revisión sobre la diabetes tipo II, la dieta, el
ejercicio y la reducción del estrés son los componentes esenciales del tratamiento de esta
enfermedad. Dichos componentes son, a la vez, el núcleo central de los programas de control
del peso conductualmente diseñados. Por ello, resulta natural que los métodos desarrollados en
el tratamiento conductual de la obesidad ofrezcan la posibilidad de su generalización al
tratamiento de la diabetes tipo II (Gil RoalesNieto,1990).
Sabemos que la adherencia a los planes de dieta en los diabéticos tipo II resulta pobre
(Stone,1961; West,1973); y la educación (en su sentido tradicional, esto es, como información)
que habitualmente se proporciona a los pacientes, pretendiendo corregir esto mediante el énfasis
sobre la importancia de seguir la dieta y el intento de “concienciar” al paciente sobre su propia
responsabilidad en ello, ha sido encontrada inefectiva en la mayoría de los casos (p.ej.,Graber y
cols.,1977).
Existen razones para esperar que el desarrollo de métodos de intervención conductual superarán
las limitaciones existentes y supongan una importante herramienta auxiliar en el tratamiento
médico de la diabetes tipo II, en tanto en cuanto la adherencia a los diversos componentes del
tratamiento no sólo se adquiera, sino también se mantenga a largo plazo.
Probablemente la simple generalización a la diabetes tipo II de las intervenciones inicialmente
desarrolladas en el tratamiento de la obesidad no sea suficiente para la consecución de
procedimientos que logren: (Gil Roales-Nieto,1990)
1) Reducciones significativas y duraderas en el peso.
2) Conductas de adherencia al tratamiento firmes y generalizadas.
3) Cambios notables en las variables fisiológicas implicadas en la diabetes.
Es probable que resulte necesario añadir algunas de las técnicas desarrolladas para la diabetes
tipo I. Se necesitarían estudios que combinaran los anteriores aspectos y focalizaran el control
motivacional de la ejecución de los pacientes sobre las consecuencias inmediatas y a largo plazo
que resultan del control diabético; o bien estudios que añadan a los aspectos propios de los
procedimientos para la diabetes tipo II, las técnicas desarrolladas con diabéticos tipo I, respecto
a la discriminación de niveles de glucosa en sangre (Gil Roales-Nieto,1990).