CONDICION

N° DESCRIPCION SI
ASPECTOS GENERALES
1 la escalera se encuentra debidamente codificada y etiquetada
la escalera se encuentra libre de: aceite, grasa u otro elemento que
2 favorezca el deslizamiento
3 en caso de trabajo con electricidad la escalera a usar es dielectrica
4 los peldaños estan separados 30 cm entre si.
5 estado de: Bueno
a peldaños

b largueros
c elementos metalicos
ESCALERAS PORTATILES
6 Presenta astillamiento
7 esta pintada

8 las escaleras cuentan o estan equipadas con base de material antideslizante

SI
9 El usuario cuenta con el entrenamiento en trabajos de altura

10 el usuario cuenta con todo el EPP necesario para los trabajo con escaleras

ESCALERAS LINEALES
Para el caso de escaleras extensibles: los pestillos o retenes de seguridad
11 estan en buen estado
12 Las escaleras estan piezadas
13 Los peldaños solo estan clavados sobre el larguero
14 la escalera de un solo tramo es mayor a 6.0 m.
15 El ancho de la escalera no es menor de 0.40 m. ni mayor a 0.45 m.

16 Las escaleras extensibles son mayores a 11.0 m. en su etension maxima.

ESCALERAS DE TIJERA

17 estado de : Bueno

a Brazos de union
ESCALERAS FIJAS
 18 Estado de: Bueno

a proteccion tipo jaula

19 Cuenta con descansos protegido ccon barandas y rodapies cada 5.0 m.

20 las alturas de las barandas son de 1.20 m. con pasamanos

El minimo espacio libre entre la esclaera y cualquier construccion detrás de
21 la esclaera de 0.25 m.
22 la proteccion tipo jaula comienza a partir de los 2.5 m. del suelo.

23 La proteccion tipo jaula en su punto mas alto de la escalera es de 1.20 m.

COMENTARIOS:____________________________________________________________________________
CONDICION
NO N/A OBSERVACIONES

Malo N/A

NO N/A

Malo N/A
 Malo N/A

______________________________________________________
 VALIDO PARA EL PERI
FECHA: Hora Inicial:
Sector/Area/Equipo:

ejecuta (personal seguridad/contratista)

Lugar y Descripcion de la Tarea:

Espacio Altura Caliente

Confinado

¿SE LLEVO A CABO LA CAPACITACION PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO?
¿SE REALIZO ALGUN TIPO DE EVALUACION DEL AMBIENTE DE TRABAJO?
Contenido de oxigeno (rango aceptable 19.5% - 23.5%)
Limite de Explosividad LEL =0% (Solo para Trabajos en Caliente)

Rango Aceptable menor al TLV (agentes qumicos)

¿SE REQUIERE EL USO DE EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL? (marque e
EQUIPOS BASICOS DE PROTECCION PERSONAL
calzado de
seguridad
Casco Gorra

TRABAJOS ESPECIFICOS
Botas p/quimicos Las plataformas Arnes de
estan debida Seguridad

LISTA DE VERIFICACION PREVIA DE LO

CHECKLIST

Los equipos de trabajo son los apropiados y estan en buenas condiciones

Los trabajadores cuentan con EPP propiado y estan en buen estado de acerdo al trabajo
El sistema a trabajar se encuentra, bloqueado , aislado, despresurizado, desenergizado y
etiquetado
Se identificaron los riesgos propios y cercanos al lugar de trabajo, asi como los edios de
control

¿Ha sido instruido el personal en relacion con los riesgos que puedan presentarse en
este trabajo?

CHACKLIST
¿Se ha delimitado, ordenado y señalizado el area de montaje de andamios, escaleras,
etc.

Se ha aislado y señalizado el area en nivel interior

Las plataformas estan debidamente asegurarse y y de considerarse tablones estos

tienen un minimo de 5 cm de espesor, 60 cm de ancho, rodapies y sobresalen de 20 a 30
cm delimitado por topes
¿Las plataformas en andamio estan aseguradas para evitar su caida o deslizamiento?¿las
estructuras de los andamios sonestables?
El terreno donde se coloco el andamo esta nivelado o en su defecto se han colocado
calzas que ofrezcan la seguridad respctiva
¿se ha verificado a traves de un checklist el estado de las escaleras u andamios antes de
ser usado?

CHECKLIST
¿Se a alejado y cubierto el material inflamable a mas de 11 metros?
¿se cuenta con extintor para combatir incendios en zona de trabajo? (si es contratista el
extintor es propio)
Personal tiene conocimiento de lucha contra incendio
Las herramientas electricas y la maquina de soldar cuentan con cables y conexiones
adecuadas
Se despejo el area de materiales combustibles/inflamables y se verifico el nivel de
explosividad
¿existen conexiones elctricas convenientes para el trabajo? Puesta en tierra
TRABAJO DE
CHECKLIST
¿se cuenta con un equipo en buen estado de funcionamiento para las maniobras de
izaje,
¿se hamontaje y elevacion
designado de estructuras
una persona que ejecutara las señales para dirigir la maniobra?¿esta
calificada para hacerlo?
¿se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearan en el trabajo? ¿no presentan
amarres y empalmes
¿se han revisado improvistos?
los ganchos y se han comprobado que se encuentren bien sujetos antes
de elevar cargas?

CHECKLIST

¿Se coloco dispositivos de señalizacion?

¿se coloco dispositivos de barrareras para ecavacion?

¿se cuenta con dispositivos para contencion y/o apuntamiento?

¿se ha verificado el estado de los equipos para excavacion?

¿se ha revisado y cumplen el estado de vehiculos de transporte?

ESTE PERMISO QUEDA CANCEL
 PERMISO DE TRABAJO
VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
Hora Final:

PERMISO ESCRITOS EN TRABAJOS

Caliente Matpel Energia Excavacion/P
Electrica erforacion

RSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO?

ENTE DE TRABAJO?
%) SI NO RESULTADO:
n Caliente) SI NO RESULTADO:

SI NO RESULTADO:
IPOS DE PROTECCION PERSONAL? (marque el casillero que corresponda)
UIPOS BASICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS E
proteccion visual guante tapones/orejeras Ropa de Traje/Mandil Guantes
cuero/anticorte Trabajo p/quim. para
Quimicos

TRABAJOS ESPECIFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD CO

Guantes y Botas Pantalla Facial Careta Gafas Guantes Bloqueo: Conos y
Dielectricos/Pertigo y p/soldar P/Soldar Tarjeta Cintas
Alfonbra Dielectrico Candado

LISTA DE VERIFICACION PREVIA DE LOS REQUESITOS DE SEGURDAD (SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO)
REQUESITOS GENERALES
SI NA CHECKLIST

buenas condiciones ¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el area de

¿Permiten los factores externos (direccion del viento, cond
n buen estado de acerdo al trabajo atmosfericas'etc) que el trabajo se realice con seguridad?
do, despresurizado, desenergizado y Las personas que efectuaran el trabajo¿ se encuentran cali
realizar este tipo de labores
r de trabajo, asi como los edios de
¿Se han habilitado entradas y salidas para casos de evacua

sgos que puedan presentarse en

TRABAJO EN ALTURA
SI NA CHECKLIST
 montaje de andamios, escaleras,
¿Se realizo un plan de rescate para el trabajo en altura?
Los sistemas de proteccion contracaidas mantienen una di
de 3 metros con respecto a las lineas de alta tension

e considerarse tablones estos

ho, rodapies y sobresalen de 20 a 30 Se realizo una inspeccion visual; en tierra firma del equipo
contra caida(lineas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos,
evitar su caida o deslizamiento?¿las ¿las lineas de vida y cuerda de seguridad se utilizaran solo
a los trabajadores?
o en su defecto se han colocado los puntos de anclaje y linea de vida estan ubicados pir enc
del hombro del trabajador
e las escaleras u andamios antes de ¿permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar e
seguridad?
TRABAJO EN CALIENTE

SI NA CHECKLIST
de 11 metros? se utilizan abrazaderas en las conexiones
ona de trabajo? (si es contratista el
los equipos de oxicorte estan en buen estado y cuentan co
o los cilindros de oxigeno,acetileno deben estar anclados
uentan con cables y conexiones las areas adyacentes estan protegidas contra chispas y esq
incandecentes
mables y se verifico el nivel de ¿la ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia
cualquier producto inflamable?
abajo? Puesta en tierra ¿los trabajadores cuentan con equipo de Proteccion perso
TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE Y ELEVACION DE ESTRCUCTURAS
SI NA CHECKLIST
namiento para las maniobras de se verifico la capacidad de carga, estado de cables, poleas
ales para dirigir la maniobra?¿esta evidencia del ultimo mantenimiento
El operador del equipo esta autorizado/es competente par
learan en el trabajo? ¿no presentan La zona de Trabajo esta libre y despejada y se cuenta con la
que se encuentren bien sujetos antes respectiva¿se verifico la presencia de cables?
se tienen vientos para direccionar la carga
TRABAJO DE EXCAVACION
SI NA CHECKLIST
En caso de profundidad mayor a 1.50 m ¿se ha adoptado p
de espacios confinados?
el supervisor ¿inspecciono la excavacion o el terreno antes
? la jornada?
¿existe un diseño previo para la ecavacion? (firmada por u
ntamiento? colegiado para profundidad mayor de 1.50)
¿se ha verificado la existencia de instalaciones electricas, s
acion? comunicaciones subterraneas o aereas?
el personal ¿ha sido capacitado para la tarea y para evalua
transporte? asociados al mismo?
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIA DE LA PLANTA
 N°

Izaje otros

SI NO v
SI NO

TRABAJOS ESPECIFICOS
soba Respirador Cara Respirador
Completa media Cara

SITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS

Lonas o Escudos no Extintor __________
Inflamables __________
__________
__________
__________
____

TRABAJO)

CHECKLIST SI NA

onvenientemente el area de trabajo?

(direccion del viento, condiciones
se realice con seguridad?
trabajo¿ se encuentran calificada para

alidas para casos de evacuacion?

CHECKLIST SI NA
 ara el trabajo en altura?
racaidas mantienen una distancia minima
ineas de alta tension

en tierra firma del equipo d eproteccion

rneses, cuerdas, ganchos, conectores)
eguridad se utilizaran solo para proteger

vida estan ubicados pir encima del nivel

uipos adyacentes realizar este trabajo con

CHECKLIST SI NA
nexiones

n buen estado y cuentan con una valvula an

o deben estar anclados
egidas contra chispas y esquinas

mable y se encuentra limpia o liberada de

quipo de Proteccion personal?

CHECKLIST SI NA
, estado de cables, poleas y se tienen
ento
orizado/es competente para la labor
espejada y se cuenta con la delimitacion
cia de cables?
ar la carga

CHECKLIST SI NA
a 1.50 m ¿se ha adoptado procedimientos

cavacion o el terreno antes de comenzar

ecavacion? (firmada por un ing civil

yor de 1.50)
e instalaciones electricas, sanitarias o de
aereas?
para la tarea y para evaluar los riesgos

TA