FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL- RESOLUCION 1401 DE 2007

X
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE _ INCIDENTE _
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

04 / 14 / 2017 MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: Maria Luisa Ramirez CARGO: Analista se seguridad indu

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
FAMISANAR 3526 SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRODUCCION DE ALIMENTOS PARA EL CONSUMO HUMANO CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

ALIMENTOS POLAR COLOMBIA S.A.S NI CC CE N.U PA 830.006.735-3

DIRECCIÓN TELÉFONO
KM 33 VIA FACATATIVA BARRIO CARTAGENITA 6511777
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
Maria.Ramirez@empresas-polar.com CUNDINAMARCA FACATATIVA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CAS
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CANO TOVAR WILLIAM ANDRES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO
CC CE N.U TI PA 1070958095 1 5 - 1 1 - 1 9 8 7
DIRECCIÓN TELÉFONO
CALLE 7 ESTE 1 - 106 3202957419
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
CUNDINAMARCA FACATATIVA U R AUXILIAR DE PRODUCCION
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
SI HABITUAL 5968 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

1 6 - 0 1 - 2 0 0 8 $ 832,000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
1 3 - 0 4 - 2 0 1 7 1 0 : 1 5 LU MA MI JU

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 4 1 5
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE O
MUERTE
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO CUNDINAMARCA __ / __ / __ FACATATIVA

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALER

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DE
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIO

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NO
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Es
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GO

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFU
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONT

(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACT
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CON
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O S

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI

El día 13 de abril del 2017 hacia las 10:15 Am el auxiliar William APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO D
Tovar se encontraba transitando por la bodega de CHRISTIAN ALFONSO RUIZ CC
almacenamiento de materia prima ya que su sitio de trabajo se CARGO No:
encuentra en ese lugar, el sitio no cuenta con un corredor OPERARIO DE PRODUCCION 107095825
peatonal por esta razón el auxiliar pasa caminado por la mitad de DECLARACIÓN: El se encontraba transitando por la bodega
la bodega sin percatarse que la montacargas que apila la materia cundo la montacargas se encontraba en operación el paso
prima se encontraba en operación, El montacargista confiado por la parte de atrás de la montacargas, la montacargas se
realiza la maniobra en reversa golpeando bruscamente al auxiliar fue en reversa golpeándolo y lanzándolo hacia un costado.
FIRMA:
y ocasionándole un herida y luxación en el pie izquierdo la cual APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO D
fue atendida inmediatamente por los brigadistas de turno y
CC
remitido al centro de salud Clínica Santa Ana en la ciudad de
Facatativá.
CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delega

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO D
 MARIA LUISA RAMIREZ CC
CARGO
No.
ANALISTA DE SEGURIDAD INDUSTRILA
FIRMA FECHA DE
INFOR

1
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
1. la área de trabajo no cuenta con sendero peatonal.
2. Exceso de confianza del auxiliar por transitar en una zona de operación de montacargas
3. Mente no en la tarea del montacargista y exceso de confianza por maniobrar el equipo sin girar el torso para ver que había a su
4. Falta de demarcación de la área de trabajo.
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos cam
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES P
Falta de demarcación Distracción e imprudencia del Falta de demarcación y de sendero Falta de capacitación
Falta de señalización auxiliar peatonal dentro de la bodega de montacargas para el
Mente no en la tarea del operario almacenamiento de materia prima. del equipo.
de montacargas

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA (Señalar con una X en donde FECHA EJECUCION
FECHA
EFECTIVIDAD DE
aplica) VERIFICACION
DE CAUSAS DD/MM/AA
DD/MM/AA
LA MEDIDA
FUENTE MEDIO PERSONA
Capacitación del manejo adecuado de montacargas. X 4/20/2017 5/1/2017
Asignar y demarcar sendero peatonal en bodegas. X X 4/30/2017 5/1/2017
señalización de manejo de operación de montacargas. X X 4/30/2017 5/1/2017
Instalación de espejos panorámicos en bodegas. X X 4/30/2017 5/1/2017
Capacitación del personal operativo para una buen
interpretación de las señales de advertencia y peligro X 4/20/2017 5/1/2017
ubicadas en las áreas de trabajo

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
 FECHA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA
KM 33 VIA
Maria Luisa Ramirez REP. COPASO CUNDINAMARCA FACATATIVA FACATATIVA BARRIO 4/14/2017
(Necesario)
CARTAGENITA
JEFE INMEDIATO
(Necesario)

COORDINADOR SO
(Necesario)

PERSONAL
ENCARGADO DEL KM 33 VIA
Jorge Ortiz DISEÑO DE CUNDINAMARCA FACATATIVA FACATATIVA BARRIO 4/14/2017
NORMAS, CARTAGENITA
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)

REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

POR

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA AR

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTER

(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
AS A ARL- RESOLUCION 1401 DE 2007

INCIDENTE _____
N QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

/ ____ / ______ MM/DD/AA

CARGO: Analista se seguridad industrial

ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SURA 6543
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

EL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
CÓDIGO 15668
NÚMERO

830.006.735-3
TELÉFONO FAX
6511777 6511770
ZONA
U R

ONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
TRABAJO:
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO
TELÉFONO FAX

ZONA
U R

DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

(5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE
ANDRES
SEXO
M F
TELÉFONO FAX
3202957419 NO
CARGO
AUXILIAR DE PRODUCCION

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

D D M M
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(4) TURNOS
ACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
VI X SA DO

CÓDIGO

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

 ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
U R

DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
AGUDA O ALERGIA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U

OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(81) ASFIXIA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIPLES
(99) OTRO. (Especifique)

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(4) ATRAPAMIENTOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

MOVIMIENTO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA

EXTREMA

(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS

NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(9) OTRO. (Especifique)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CE N.U TI PA
No:
1070958256

FIRMA:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CE N.U TI PA
No:

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
 CE N.U TI PA

No. 1070658985

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL

INFORME DEL ACCIDENTE

4 - 0 4 - 2 0 1 7
CUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

ANEXAR)

QUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

eración de montacargas
or maniobrar el equipo sin girar el torso para ver que había a su respaldo

ncontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
Falta de capacitación del operario de
montacargas para el manejo adecuado
del equipo.

NTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

AREA O PERSONA
EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
EMPRESA

Maria Luisa Ramirez

Jorge Ortiz "Mante"
Jorge Ortiz "Mante"
Jorge Ortiz "Mante"

Maria Luisa Ramirez

 FECHA HORA FIRMA
DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
4/14/2017 10:00

4/14/2017 10:00

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

O ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL- NO SE HACE

ACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO

__
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
ECONÓMICA DEL CENTRO DE
DEL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO 4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* legal para determinar origen)

APELLIDOS Y
REGISTRO FECHA DEL
NOMBRES DEL
MÉDICO DIAGNÓSTICO D D MM A A A A
MÉDICO

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la
enfermedad, para cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y
fundamentos tomados en cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES EMPRESA O CONTRATO EMPRESAS O CONTRATOS
ACTUAL (En meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajad
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en
la casilla correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO

DE TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE

(4) OTROS
COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO