A.5 Evaluación Clínica Spanish 2018

Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP
Capítulo
INTRODUCCIÓN A.5
LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN
NIÑOS, ADOLESCENTES Y SUS
FAMILIAS
Thomas Lempp, Daleen de Lange, Daniel Radeloff &
Christian Bachmann
Edición: Matías Irarrázaval & Andres Martin
Traductores: Fernanda Prieto-Tagle & Carlos Llanes
Thomas Lempp MD
Departamento de Psiquiatría
del Niño y el Adolescente,
Universidad Goethe de
Frankfurt, Alemania
Conflictos de interés: no se
declaran
Daleen de Lange MD
Centro Psicoterapeútico
Okonguarri, Namibia
declaran
Daniel Radeloff MD
Departamento de Psiquiatría
del Niño y el Adolescente,
Universidad Goethe de
Frankfurt, Alemania
declaran
Christian Bachmann MD
Estatua de Sherlock Holmes
en Meiringen, Suiza (Wikipedia Departamento de Psiquiatría
commons) del Niño y el Adolescente,
Charité - Universitätsmedizin
Berlín, Alemania
Esta publicación está dirigida a profesionales en formación o con práctica en salud mental y no para el público general. Las opiniones vertidas
son de responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente el punto de vista del Editor o de IACAPAP. Esta publicación busca
describir los mejores tratamientos y las prácticas basadas en la evidencia científica disponible en el tiempo en que se escribió, tal como fueron
evaluadas por los autores, y éstas pueden cambiar como resultado de nueva investigación. Los lectores deberán aplicar este conocimiento a los
pacientes de acuerdo con las directrices y leyes de cada país en el que ejercen profesionalmente. Algunos medicamentos puede que no estén
disponibles en algunos países, por lo que los lectores deberán consultar la información específica del fármaco debido a que ni se mencionan
todas las dosis, ni todos los efectos no deseados. Las citas de organizaciones, publicaciones y enlaces de sitios de Internet tienen la finalidad de
ilustrar situaciones, o se enlazan como una fuente adicional de información; lo que no significa que los autores, el Editor o IACAPAP avalen
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Cita sugerida: Lempp T, de Lange D, Radeloff D, Bachmann C. La evaluación clínica de niños, adolescentes y sus familias (Irarrázaval M,
Martin A, Prieto-Tagle F, Llanes C. trad.). En Rey JM (ed), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación
Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2018.
Evaluación clínica A.5 1

FORMAS DE LEER ESTE CAPÍTULO Conflictos de interés: no se

declaran
• Si usted es un principiante en el campo de la salud mental pediátrica: Agradecimientos: nuestra
gratitud a Friderike Fornoff
¡Bienvenido a esta emocionante subespecialidad! Lo invitamos a (Universidad de Frankfurt) y
sentarse cómodamente y leer todo el capítulo. Joseph Rey (Universidad de
Sydney) por su ayuda en la
• Si usted ya tiene experiencia y quiere mejorar sus habilidades de preparación de este capítulo.
evaluación, le sugerimos que lea las “perlas clínicas” en la columna a ¿Le gustaría compartir sus
la derecha, y las ponga en práctica en su lugar de trabajo. Si lo desea, “perlas clínicas”?
puede recopilar más de estas y compartirlas con profesionales de todo Si tiene comentarios respecto
a este capítulo, especialmente
el mundo, enviándolas a los autores para que sean incorporadas en la “perlas clínicas” de su propio
siguiente versión de este capítulo. trabajo, está cordialmente
invitado a enviarnos sus
• Si usted está experimentando dificultades con la evaluación diagnóstica sugerencias a lempp@em.uni-
frankfurt.de
de un paciente en específico le sugerimos que lea el cuadro de resolución
de problemas al final de este capítulo (páginas 23-24). Si esto no le Las ilustraciones de Sherlock
Holmes son de Sidney Paget
ayuda, revise nuestras recomendaciones bibliográficas en la sección de (1860-1908), quien ilustró las
referencias (páginas 24-25). historias de Conan Doyle en la
revista The Strand.
¿Por qué debería leer este capítulo?
En muchos aspectos, merece la pena prestar especial atención al proceso de
evaluación clínica en psiquiatría infantil (excepto que se especifique lo contrario, el
“Me gusta pensar en mí
término “niño” se refiere a “niño” y “adolescente”): mismo como Sherlock
Holmes durante este
• Es obvio que tiene que haber una evaluación diagnóstica completa y tiempo. Utilizo las pistas
profunda antes de considerar tratamiento. Si el diagnóstico es incorrecto, más obvias (generalmente,
incompleto, o no es comprendido o aceptado por todas las partes el motivo de la consulta)
involucradas, la probabilidad de que el tratamiento fracase es bastante para iniciar la investigación,
así como para “cavar
alta. La planificación y el inicio del régimen de tratamiento en más profundamente”,
psiquiatría infantil y adolescente a menudo requiere mucho tiempo y es para comprender la
costoso. Por lo tanto, el tiempo empleado en el proceso de diagnóstico, naturaleza de los síntomas
para crear una base sólida y válida para una planificación eficaz del y el comportamiento; y
los factores biológicos,
tratamiento, es una inversión razonable. psicológicos y sociales, que
• Existen aspectos característicos del desarrollo en la evaluación de salud precipitan y mantienen los
síntomas.” (Stubbe, 2007).
mental de niños y adolescentes que merecen especial atención. Los
niños y adolescentes no son adultos pequeños. No pueden ser evaluados
en forma aislada, hablan al profesional en un “idioma distinto” y rara “Independientemente
vez buscan ayuda por sí mismos. de la edad del niño y
del problema clínico,
• Especialmente para los principiantes en el campo, es fácil confundirse
es importante que la
por la gran cantidad de información y por informes inconsistentes. entrevista combine un nivel
Para minimizar esto, es útil ser claro sobre los objetivos del proceso adecuado de estructura y
de evaluación. El arte de la práctica diaria consiste en encontrar el estandarización (que son
equilibrio entre la estandarización y la individualización, cuando se esenciales para comparar
utilizan diferentes métodos para alcanzar estos objetivos. entre niños), así como
también sensibilidad a lo
Aspectos distintivos de la evaluación de salud mental en niños y adolescentes inesperado y al problema
particular.” (Rutter & Taylor,
• Los niños raramente solicitan una evaluación psiquiátrica, y normalmente 2008).
la derivación es realizada por otra persona, y no por el paciente (p.ej.,
padres, educadores, pediatras, juzgados). Puede ser de suma importancia
en la interpretación del caso. Tal vez las expectativas del adulto sobre el Se debe ser claro sobre los
niño exceden sus habilidades, o el estilo de parentalidad puede resultar objetivos, y flexible en los
métodos.

en un mal ajuste entre los padres y este niño en particular, y los padres
buscan cambiar al niño para remediar este bajo ajuste. En otros casos,
los padres o educadores tienen sus propios problemas de salud mental,
que alteran de manera negativa su percepción del niño. En resumen:
− Es necesario considerar tanto la contribución del niño como
la de los adultos a la conducta problemática para la cual se está
realizando la evaluación
− Necesitamos prestar atención explícita a la percepción que tiene
el niño de sus problemas, y lo que el niño desea cambiar. ¡Ningún niño debe ser
evaluado aisladamente!
• Los niños deben ser evaluados en el contexto familiar, escolar, comunitario
y cultural, es decir, ningún niño debe ser evaluado aisladamente.
Además, la mayoría de los niños se comportan de manera diferente en
los diversos ambientes, y es útil saber qué entornos mejoran o empeoran
la conducta problemática – también para identificar las fortalezas del
niño. Por lo tanto, es crucial realizar una evaluación simultánea del
funcionamiento parental y familiar, así como también es necesario
disponer de múltiples informantes. Es esencial construir un buen
vínculo con todas las partes relevantes en el caso, que pueden aportar
información o pueden fomentar el progreso del niño. También debe
obtenerse la autorización de los padres. Por ejemplo:
− Padres que viven separados del niño (a menudo es útil involucrar
a ambos padres en la mayor medida lo antes posible)
− Educadores (telefónicamente o vía correo electrónico, acceder a
los informes y registros escolares, y obtener escalas de evaluación
de los educadores). El educador habrá visto cientos de niños
de la misma edad o nivel escolar, que le servirán como base
comparativa, en contraste con el padre de un hijo único
− Médicos generales y pediatras
− Cualquier profesional de salud mental pasado o actual
− Cuando sea adecuado: hermanos, abuelos, cuidadores del niño,
padrastros “No existe una combinación
− En niños hospitalizados: personal de enfermería, trabajadores de sucesos que la
sociales, terapeutas físicos y ocupacionales. inteligencia de un hombre
no sea capaz de explicar.”
• Los problemas deben ser considerados en el contexto del desarrollo. Los (Sherlock Holmes, “El Valle
factores del desarrollo influyen a menudo en la presentación de los del Terror”)
síntomas psiquiátricos (p.ej., la depresión se presenta de forma distinta
según la edad). Mientras que algunos trastornos son bastante similares
en niños y adultos (p.ej., trastorno obsesivo compulsivo), otros
trastornos son notablemente diferentes en los niños más pequeños, si
se los compara a los adolescentes y adultos (p.ej., TEPT). En los niños,
los problemas de conducta pueden deberse a un retraso en el desarrollo
de una habilidad (p.ej., enuresis o mojar la cama), a una pérdida de una
habilidad ya lograda (p.ej., consecuencia de un trastorno grave, pérdida
o trauma), o a la incapacidad de seleccionar una habilidad apropiada
de un repertorio existente (p.ej., trastorno de conducta). En resumen,
es necesario tener un buen conocimiento del desarrollo infantil normal
y anormal, incluyendo el rango de conductas que pueden observarse
según la edad, los contextos, y los diversos tipos de alteraciones que
pueden presentarse en cada etapa del desarrollo (ver Capítulo A.2).
• La habilidad del niño para reflexionar y analizar sus sentimientos o

experiencias se ve influenciada por factores madurativos. Esto significa

que el niño y el profesional están en diferentes niveles de desarrollo y hablan
“diferentes idiomas”. Además, las características específicas a la etapa
del desarrollo pueden impedir la comunicación. Por ejemplo, los niños
pequeños pueden no confiar en adultos desconocidos, y los adolescentes
a menudo perciben a los profesionales de salud como otros adultos más
que les imponen expectativas o los juzgan. Por esto, la recopilación
de información del niño a menudo requiere formas de comunicación
distintas al discurso verbal de preguntas y respuestas. Dependiendo
“Es un error capital el
de la edad, los niños necesitan métodos diferentes de recopilación de teorizar antes de poseer
información y entrevista (p.ej., observar a los bebés, jugar con los niños datos. Insensiblemente,
preescolares, hablar directamente sobre los síntomas con niños en edad uno comienza a deformar
escolar o los adolescentes, dibujar con los niños ansiosos o que no se los hechos para hacerlos
comunican) encajar en las teorías, en
lugar de encajar las teorías
• La evaluación clínica de los niños normalmente requiere más tiempo en los hechos”
que en el caso de los adultos (alrededor de 2 a 5 horas), por lo tanto, es (Sherlock Holmes,
importante utilizar eficientemente el tiempo. Las escalas y cuestionarios “Escándalo en Bohemia”)
de evaluación son una forma de incrementar la eficiencia (ver abajo),
pero nunca pueden reemplazar a la evaluación cara a cara.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
Antes de comenzar con la evaluación, es indispensable tener claros sus
objetivos. Si bien los métodos para alcanzar esta meta pueden diferir en pacientes y
familias particulares, los objetivos son bastante consistentes, a saber: En resumen, los objetivos
de la evaluación son
• Crear una buena alianza terapéutica. Es necesario desarrollar una buena integrar de la información
alianza entre las múltiples partes involucradas, especialmente entre el complicada (y a veces
profesional y el niño, pero también entre el profesional y los padres, dispar) recopilada en el
otros miembros de la familia (con potencial de ser de ayuda) y las proceso de evaluación,
encuadrarla en un cierto
instituciones externas. Fracaso en desarrollar estas relaciones puede contexto para comprender
interferir dramáticamente con el tratamiento el comportamiento del
• Comprender la razón exacta de la derivación (“¿De quién es el problema?” niño, y clarificar el foco
“¿Por qué ahora?”) de tratamiento y las
intervenciones adecuadas
• Identificar las expectativas y preocupaciones implícitas y explícitas del para ese caso particular.
niño y los padres respecto a la evaluación
• Identificar el motivo de consulta principal del niño y de la familia
• Evaluar al niño en el contexto de su funcionamiento actual en la familia,
la escuela, y con sus pares, teniendo en cuenta las influencias culturales
o comunitarias, y la medida en que éste ha sido influido por el(los)
problema(s) actual(es)
• Obtener una imagen precisa del funcionamiento evolutivo del niño,
desde el nacimiento hasta la actualidad, y obtener una imagen del
Los primeros pasos
funcionamiento de los padres y de la familia, y los antecedentes familiares diagnósticos son
respecto a los trastornos médicos y psiquiátricos la observación y la
• Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que recopilación de hechos.
pueden estar causando, acelerando o disminuyendo las dificultades Es un error ir rápido,
basándose sólo en un
actuales
síntoma aislado.
• Condensar toda la información obtenida en una formulación clínica. Esto

es, la elaboración de los datos realizada por el profesional, organizada

coherentemente, que permita comprender los múltiples factores que
contribuyen a la presentación del problema. Esta comprensión guiará
el diagnóstico, pronóstico y sugerencias de tratamiento
• Comunicar esta formulación clínica y sugerencias a los padres y al niño,
de manera comprensible y constructiva
• Establecer las prioridades de los síntomas y esclarecer el foco de tratamiento
• Analizar con el paciente y su familia las ventajas y riesgos relativos de
los tratamientos propuestos, e identificar y analizar todos los factores
ambientales relevantes que pueden influir en la adherencia al tratamiento
• Lograr todo esto de forma eficiente.
AGRUPANDO LOS BLOQUES DE CONSTRUCCIÓN

No existen (todavía) marcadores biológicos o radiológicos específicos en el
diagnóstico de los trastornos psiquiátricos. En su ausencia, el proceso diagnóstico
multimodal es el modelo de referencia para la evaluación de los problemas de salud
mental. Esto significa que no podemos confiar en un método específico único para
realizar un diagnóstico válido (p.ej., dar a la familia un diagnóstico definitivo tras
una sola entrevista, o después de completar un par de cuestionarios). En cambio, es “Balanceamos las
necesario recopilar diferentes bloques de construcción diagnósticos (p.ej., entrevistas posibilidades y elegimos
separadas con los padres y el niño, escalas de evaluación rellenadas por el educador, la más probable. Es el uso
evaluación psicométrica). Si estos bloques coinciden entre sí (p.ej., apuntan en la científico de la imaginación.”
(Sherlock Holmes, “El
misma dirección), podemos construir una pared diagnóstica a partir de ellos (p.ej., Sabueso de los Baskervilles”)
el diagnóstico). Poniéndonos de pie sobre esta pared más o menos sólida, podemos
ver una imagen del problema completo. Sólo entonces, los profesionales están en
una posición de hacer sugerencias adecuadas. El diagnóstico final, las sugerencias
de tratamiento y el pronóstico sólo deben ser realizados a la luz de todas estas
circunstancias.
Antes de comenzar a construir la pared diagnóstica (ver abajo: Estableciendo
el encuadre), le sugerimos recopilar al menos cuatro bloques básicos:
1. La entrevista a los padres y al niño
2. El examen del estado mental
3. Antecedentes médicos y el examen físico
4. Escalas de evaluación y evaluación psicométrica.
Combinar estos bloques generalmente ayuda a encontrar el diagnóstico más
adecuado de acuerdo con uno de los dos principales sistemas de clasificación: el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5; Asociación
Americana de Psiquiatría, 2000), y la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10; Organización Mundial de la Salud, 1996).
Problemas comórbidos
Generalmente, los padres y los educadores describen los síntomas más Sea tan transparente
prominentes en los niños, o aquellos que les causan mayor preocupación, lo que como le sea posible con
lleva a que algunos problemas se puedan pasar de alto. Los síntomas internalizantes, el paciente y su familia,
especialmente al inicio de
como la ansiedad o la depresión, pueden ser difíciles de describir para los niños, y
la evaluación.
tienden a ser menos problemáticos o aparentes para los adultos, que los síntomas

disruptivos o externalizantes (p.ej., aquellos presentes en el TDAH o el trastorno de

la conducta). La comorbilidad (la presencia de más de un trastorno concurrente)
es extremadamente frecuente en salud mental infantil, y la presencia de varios
trastornos al mismo tiempo tiene implicaciones en el tratamiento y el pronóstico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es un método utilizado para identificar
sistemáticamente la presencia de un trastorno, cuando son posibles varias
alternativas. Los síntomas psicológicos a menudo son diagnósticamente equívocos,
dado que se presentan en diversos trastornos (p.ej., irritabilidad puede verse en la
depresión, el trastorno bipolar, el TDAH, el trastorno de ansiedad, etc.). Por lo
tanto, deben considerarse todos los trastornos que comparten síntomas similares, y
después deben excluirse algunos de ellos. Ejemplos de cómo explicar
Establecer el encuadre su profesión:
“Yo soy un psiquiatra del
El objetivo de esta parte de la evaluación es construir una buena relación niño y el adolescente – un
terapéutica con el niño y los padres - desde el comienzo - y esclarecer todos los médico que se especializa
aspectos administrativos relevantes, el motivo de la consulta y las expectativas de todas en comprender y tratar los
las partes involucradas. problemas emocionales
en niños y adolescentes.
El lugar adecuado Mi trabajo mas importante
Para reducir los posibles temores de los pacientes, es de gran utilidad realizar es tratar de entender los
problemas que tú tienes…”
la evaluación en una sala con suficiente espacio, iluminación agradable, cuadros
coloridos en las paredes, y tener a mano juguetes, lápices y papel.
Una buena alianza terapéutica desde el inicio
Construir una buena alianza terapéutica es una consideración clave
desde el inicio de la evaluación. La mayoría de las familias y los niños se sienten
intimidados frente a la posibilidad de ver a un profesional en un contexto de salud
mental. Generalmente, aumentar el grado de transparencia ayuda a disminuir Se deben revisar los
esta dificultad inicial. A menudo, es eficaz explicar por adelantado cada paso del informes escolares
proceso, especialmente al inicio – qué es lo que se va a hacer, por qué, y cuánto rutinariamente respecto a:
tiempo tomará. • Un declive abrupto
o gradual en los
A los niños pequeños se les debe explicar dónde irán, y qué tipo de resultados o el
profesional van a conocer (p.ej., “un doctor de los sentimientos”, “un doctor que desempeño académico
habla”, “un hospital para los problemas emocionales”), y asegurarles que no habrá • Grandes diferencias
en las calificaciones
agujas o procedimientos físicos dolorosos. Generalmente los niños no saben, o
escolares en diferentes
tienen una idea errónea de lo que ocurre en una evaluación de salud mental, y asignaturas
pueden temer ser hospitalizados, separados permanentemente de sus familias, o • Comentarios sobre los
castigados, especialmente si sus dificultades han sido una fuente de recriminación problemas sociales y
dentro de la familia. A menudo los padres y familiares están desinformados, y emocionales.
pueden compartir estas creencias; es útil explicarles también a ellos qué tipo de
profesional es usted.
Aspectos administrativos
Deje claro qué es lo que significa la evaluación psiquiátrica, cuánto tiempo
tardará, y qué es lo que puede esperar la familia al término de la evaluación (p.ej.,
una sugerencia verbal, un informe escrito). Los costes (si corresponde) deben
ser establecidos al principio. Es importante determinar si existen limitaciones
económicas o de cobertura del seguro médico, que pueden influir en el proceso

diagnóstico o las opciones de tratamiento. También es importante hablar sobre el

“¿De quién fue la idea de
horario, la confidencialidad y solicitar la autorización para contactar otras personas
que su hijo podría necesitar
para obtener información. Solicitar a los padres que traigan copias de todos los esta evaluación?”
informes escolares que les sea posible.
Clarificar el motivo de la consulta
Antes de comenzar, tenga en consideración el objetivo de la evaluación, para
estructurar la evaluación de acuerdo con ese motivo. Por ejemplo, la evaluación será
diferente si el objetivo es preparar un informe judicial para un juicio de custodia, si
la evaluación es solicitada por los servicios sociales, o si consultan los padres porque
están preocupados de que su hijo tenga ideas suicidas. Esto minimiza la posibilidad Dos preguntas cruciales que
de frustrar y decepcionar al paciente, su familia u otras personas. deben ser determinadas al
inicio de la evaluación:
Los niños a menudo no entienden por qué están viendo a un profesional
• ¿De quién es el
de salud mental si no se sienten enfermos - pueden estar asistiendo porque les
problema?
prometieron un helado u otras golosinas después de la cita. Los maestros de la • ¿Por qué ahora?
escuela pueden querer que el niño muestre mayor autocontrol, y presionan a
los padres a manejar de otra manera al niño, o a considerar un tratamiento con
fármacos. La madre puede querer realizar la evaluación para validar sus esfuerzos
de crianza; el padre puede querer obtener un diagnóstico que le permita acceder
“¿Qué es lo que espera
a recursos adicionales en la escuela o para mejorar el desempeño escolar del niño,
que se logre en esta
mientras que la abuela puede querer un enfoque de parentalidad completamente evaluación?”
diferente (“de la vieja escuela”).
Algunas preguntas importantes en esta parte de la evaluación son:
• ¿Quién inició la consulta y por qué? (p.ej., padres, pediatra, escuela,
juzgado, el paciente, el departamento de emergencias médicas)
• ¿Quién está preocupado también por el niño y por qué razón?
• ¿Por qué ahora?
• ¿Cuáles son las principales preocupaciones o preguntas a las cuales las
Generalmente el niño
personas quieren una respuesta? es la mejor fuente de
Si las razones para la consulta son conflictivas y esto lo confunde, recuérdese información respecto a los
síntomas internalizantes,
a sí mismo que, en caso de duda, usted es el profesional del niño, no de los padres
mientras que los padres
o la escuela. Trate de mantener su evaluación centrada en lo que usted cree que pueden proporcionar
conducirá eventualmente a los mejores resultados para el niño. información fiable sobre los
Manejando las expectativas externalizantes.
Las expectativas equivocadas o excesivas son una fuente frecuente de

frustración. Por esto, es útil revisar las expectativas de la familia al inicio de la
entrevista. Esto ayuda a construir un buen vínculo y entendimiento. Preparar a las
familias respecto a qué esperar reduce la ansiedad de los padres y del niño. Manejar
las expectativas puede requerir esclarecer qué es lo que puede y no puede satisfacer
el proceso de evaluación.
ENTREVISTA CON LOS PADRES Y EL NIÑO

¿Con quién debo hablar y en qué orden?
Es informativo y razonable ver al niño junto con los padres al inicio del
proceso de evaluación. Después, es útil entrevistar al paciente y a los padres
separadamente. Si bien no hay una regla única respecto a cómo hacer esto, es

indispensable entrevistar individualmente al paciente en algún momento del

proceso, particularmente para esclarecer temas sobre los que pacientes no se
sienten cómodos hablando frente a los padres, como pensamientos suicidas, abuso, Utilizando las mismas
palabras que los padres en
o temas relacionados con la sexualidad.
la entrevista puede ayudar
En la mayoría de los casos, los padres tienen un conocimiento limitado a que los padres se sientan
sobre los sentimientos internos, las experiencias fuera de casa, y el funcionamiento escuchados.
en la escuela del niño. Son frecuentes los desacuerdos entre los padres, el niño y los
educadores. Los estudios han mostrado que el acuerdo entre los padres y el niño es
bajo o moderado (p.ej., Achenbach et al, 1987; Salbach-Andrae et al, 2009). Niños
en edad escolar y adolescentes son los mejores informantes de sus sentimientos
depresivos o ansiosos, su ideación suicida, y conductas como actividad sexual,
temas de identidad sexual, abuso sexual, uso de drogas, pensamientos obsesivos
y alucinaciones. A menudo estas no son conocidas por los padres. Por otro
lado, los padres son una buena fuente de información de conductas de engaño,
hiperactividad, inatención, impulsividad, desobediencia y agresividad.
¿Cómo debo formular mis preguntas?
En la mayoría de los casos, es adecuado comenzar con una a tres preguntas
abiertas. Esto ayuda a establecer un buen vínculo, y evita estrechar prematuramente
el foco. Además, es útil permitir a los padres contar su propia versión del problema,
por al menos varios minutos. Esto ayuda a esclarecer qué es lo que de verdad les
preocupa, y les permite sentirse escuchados y comprendidos por el profesional.
Utilizar posteriormente las mismas palabras de los padres, mejora la comunicación
(p.ej., “Usted habló sobre las horas especiales de su pequeño león en la noche.
¿Cuándo ocurrieron por primera vez?”).
A medida que transcurre la entrevista, usted puede utilizar cada vez más
preguntas de seguimiento, para clarificar detalles, y preguntas de cribado, para evaluar
áreas que no hayan sido nombradas. Si éstas no revelan información significativa,
pase a otro tema.
¿Quién es de fiar? Muchos padres se
Como se mencionó anteriormente, son frecuentes los desacuerdos entre angustian cuando
tienen que describir los
las observaciones de los diversos observantes del comportamiento del niño. El problemas que presenta
desacuerdo se puede deber a varias razones: su hijo. En estos casos
• Refleja diferencias en el comportamiento del niño en diferentes puede ser útil darles la
contextos, o con los diferentes observadores oportunidad de narrar su
historia en sus propias
• Criterios diferentes al juzgar el comportamiento del niño palabras, incluso si al
• Ignorancia sobre cómo se comportan los demás niños de edad similar principio es un poco
• Sesgos del observador. confuso.
Para manejar informes discrepantes, es útil recopilar información de tantas

fuentes como sea posible, dando más peso a aquellas que parezcan más fiables a
juicio del profesional. En la mayoría de los casos, los desacuerdos son producto
de ver al niño desde diversas perspectivas o en diferentes contextos. Mientras
más perspectivas se tenga de las cuales obtener información, más completa será la
comprensión y más precisa la evaluación.
Temas importantes a indagar
Existen cinco áreas clave de interés en la evaluación clínica; puede utilizar el

acrónimo SIFFE para recordarlas:

• Síntomas
• Impacto
Revisar el impacto de los
• Factores de riesgo síntomas en el paciente, su
• Fortalezas familia, escuela y pares.
• Explicaciones.
Síntomas
El foco inicial debe estar en los síntomas que llevaron a la derivación, y en
aquellos que causan mayor malestar al paciente y su familia (motivo de consulta
principal). Algunas características importantes del comportamiento problemático
que deben ser elucidadas son:
• Frecuencia (¿Cambios en el tiempo?)
• Intensidad (¿Cambios en el tiempo?)
• Duración
• Contexto en el que surgió el problema
• Evolución del problema.
Factor de riesgo
El siguiente paso es obtener una historia detallada del (los) problema(s). Para
Un factor de riesgo es
establecer el diagnóstico correcto, es necesario tener una buen entendimiento de algo que aumenta la
la evolución de los problemas. Para esto, es importante esclarecer si el problema: probabilidad de desarrollar
• Ha estado presente desde la infancia temprana (p.ej., síntomas del un problema. Puede
espectro autista) ser algo que uno hace
(p.ej., el uso de cannabis
• Es intermitente o recurrente (p.ej., síntomas depresivos o maníacos, incrementa el riesgo de
tics), o síntomas psicóticos). Otras
• Representa un deterioro respecto al nivel de funcionamiento previo veces no se puede hacer
(p.ej., esquizofrenia). nada respecto al riesgo.
Solamente existe. Por
En esta parte de la evaluación, también se recopila información sobre todos ejemplo, las adolescentes
los tratamientos previos que se han realizado, incluyendo la terapia farmacológica, mujeres tienen mayor
la terapia psicológica, hospitalizaciones, o el uso de medicina tradicional, probabilidad de sufrir
depresión que los varones.
complementaria o alternativa (ver Capítulo J.2).
Por lo tanto, el género es
Impacto un factor de riesgo para la
depresión.
El paso siguiente es indagar el impacto de estos síntomas en la vida diaria del
niño y los demás miembros de la familia: el efecto en la calidad de vida del paciente,
en los hermanos, en la relación de los padres, la familia extensa, el aula de clases,
el rendimiento académico, el contacto con pares, y el desarrollo. Esto también
incluye establecer en qué contexto(s) se observan los problemas, y en cuáles no se
presentan, o lo hacen en menor medida (por ejemplo, en las fobias específicas se
pueden ver síntomas marcados sin un impacto negativo en el funcionamiento). Se
debe recordar que el comportamiento problemático puede reflejar:
• Un trastorno subyacente en el niño Antes de comenzar a hacer
preguntas sobre la historia
• Una incompatibilidad entre el niño y el ambiente
del desarrollo, es útil
• Un problema dentro del ambiente en que el niño vive o explicar a los padres por
• Generalmente, todo lo anterior. qué esto es necesario. De
otra forma, pueden sentirse
confusos.

Factores de riesgo
Posible pregunta a los
El siguiente paso es el cribado de los factores de riesgo relevantes: actuales, padres para el cribado de
previos, y en la familia extensa (antecedentes familiares). Los factores de riesgo más trauma: “¿Ha sido testigo
importantes son los genéticos, los relacionados con el desarrollo, los familiares y su hijo de algo realmente
sociales. La mayoría de las presuntas causas de los trastornos de salud mental en malo o aterrador?“
niños se entienden mejor cuando se conceptúan como factores de riesgo. Existen tres Posible pregunta al niño
para el cribado de trauma:
tipos de factores de riesgo siendo útil dividirlos en “las 3 P’s”:
“¿Ha tratado alguien de
• Factores Predisponentes, que hacen que el niño sea vulnerable a un hacerte daño alguna vez?”
trastorno (p.ej., genes, peso al nacer, género)
• Factores Precipitantes, que están asociados a la aparición o
empeoramiento de los síntomas (p.ej., inicio en la pubertad de la
anorexia nerviosa)
• Factores Perpetuantes (mantenedores), que contribuyen a mantener los
síntomas (p.ej., estilo de parentalidad inadecuado, falta de intervención Debe prestarse particular
profesional, ausencia de acceso a servicios de salud). atención a los cambios
Una buena analogía es el viento, que sopla a través de un agujero en una o discontinuidades en la
evolución del desarrollo.
ventana. Antes de que existiera el agujero, el vidrio puede haber sido más frágil en
un lugar específico (predisponente). Después, el vidrio fue golpeado por una piedra
(precipitante) y no había nadie disponible para reparar el agujero (perpetuante).
Como resultado, el viento sigue pasando a través de la ventana (síntoma del
Indagar sobre los trastornos
trastorno) (Goodman & Scott, 2005). neuropsiquiátricos en
Historia del desarrollo. Un informe detallado del desarrollo del niño, desde ambos lados de la familia
el inicio del embarazo, al parto y el desarrollo temprano. Para esto, es útil y debe ser rutinario.
eficiente utilizar un enfoque estructurado, con preguntas de cribado respecto a
hitos importantes del desarrollo (ver Tabla A.5.3) y, si es necesario, preguntas de
seguimiento. A menudo los padres discrepan en sus recuerdos de las fechas de los
hitos del desarrollo. Revisar si hay problemas en: Durante toda la entrevista,
el profesional debe estar
• Funciones básicas (sueño, alimentación, control de esfínteres) atento a la psicopatología
• Hitos del desarrollo psicomotor: andar, sentarse, motricidad fina y de los padres (p.ej.,una
madre deprimida a
gruesa, escritura
menudo describirá
• Desarrollo cognitivo y funcionamiento escolar: desarrollo del lenguaje, más negativamente el
lectura, escritura y aritmética. El desempeño académico requiere comportamiento del niño,
capacidades cognitivas, pero también refleja la motivación, capacidad que un padre que no está
de concentración, actitud hacia la autoridad, capacidad de establecer deprimido.)
relaciones con pares, tolerancia a la frustración y capacidad de postergar
gratificación, y el grado de apoyo parental al aprendizaje
• Desarrollo interpersonal: reacción a la separación temprana, capacidad
de jugar con otros niños, estabilidad de las relaciones, cantidad de
amigos, tipos de actividades compartidas
• Desarrollo emocional y temperamento
• Antecedentes de trauma: físico, sexual, emocional, negligencia, agudo
o crónico, intra- o extra-familiar, violencia, desastre natural “Es importante dar la
impresión de que el niño no
• Conductas dañinas: golpearse la cabeza o conductas autolesivas, es visto solamente como
pensamientos o comentarios sobre la muerte, automutilación, cortes, y paciente o como un grupo
hacer daño a otras personas o animales. de síntomas ” (King, 1997)

Antecedentes familiares. Estos incluyen preguntas de cribado respecto

“Cuando conozco a los
al funcionamiento familiar previo y actual, y a la presencia de trastornos
padres de un niño afectado
neuropsiquiátricos en otros miembros de la familia (p.ej., dependencia de alcohol, con un trastorno mental, la
abuso de sustancias, suicidio, y comportamiento inusual o extraño en los familiares). primera cosa que les pido
Conocimiento de los trastornos de salud mental en la familia puede ayudar a hacer es que me digan qué es lo
el diagnóstico correcto (p.ej., una madre con dependencia al alcohol podría hacer más especial de su hijo/a,
sospechar un síndrome de alcoholismo fetal). que capacidades, recursos,
sentimientos, y talentos
Debe evaluarse la posible contribución genética de los padres al trastorno reconocen el él/ella.”
del niño (p.ej., la presencia de un trastorno bipolar en el padre podría iluminar (Giovanni Bollea, psiquiatra
los síntomas depresivos del niño), pero pocos trastornos psiquiátricos aparece sólo infantil italiano)
como consecuencia de una transmisión genética, aunque puede incrementar la
vulnerabilidad (Luthar & Prince, 2008). Aun cuando no lo expresen durante la
evaluación psiquiátrica, muchos padres temen que, cuando uno de los hijos tiene
un trastorno, sus otros hijos están destinados a sufrirlo también, por lo que es útil
clarificar el papel de la contribución genética en la expresión de los trastornos, para Los padres a veces temen
que ellos son los únicos
reducir la culpa, temor y malestar en padres y hermanos.
que tienen un problema
Fortalezas con el niño. Puede ser
un alivio para ellos que
Es un gran error centrarse solamente en las dificultades del paciente y su el profesional les diga
familia, y negar las fortalezas, que casi siempre existen, y que pueden dar pistas que ese problema no
clave para el tratamiento. Este enfoque fortalece la autoestima tanto del niño como es infrecuente, y que ha
de los padres, y proporciona información sobre factores que pueden ayudar a ayudado a muchas familias
con este tipo de problema.
atenuar o compensar las áreas de vulnerabilidad.
Explicaciones
Preguntar sobre las ideas que tienen los padres sobre la naturaleza y causas
del comportamiento de su hijo puede proporcionar mucha información para saber
qué intervenciones psicoeducativas pueden ser necesarias. Comprender cómo los
padres y el niño entienden la evolución de sus síntomas también proporciona
referencias importantes del contexto cultural de esta familia en particular (Sholevar,
2007).
Cerrando la entrevista
Haciendo que la entrevista termine de forma colaborativa, incrementa la

probabilidad de que el niño y su familia tengan una buena impresión de ésta y una
actitud positiva hacia futuros encuentros clínicos. En esta etapa, algunas preguntas
útiles pueden ser:
• “¿Hay algo importante de lo que no hayamos hablado?”
“En el arte de la detección,
• “Le he hecho muchas preguntas. ¿Tienen alguna pregunta para mi?”
tiene mayor importancia
saber reconocer, entre un
ENTREVISTA CON LOS PADRES cierto número de hechos,
aquellos que son incidentales
Objetivos y aquellos que son centrales.
De lo contrario, su energía y
La entrevista con los padres busca esclarecer:
atención se disipan en vez
• Qué aspectos del comportamiento del niño generan más preocupación de concentrarse.” (Sherlock
• Qué han intentado para solucionar el problema Holmes, “El Hidalgo de
Reigate”)
• El impacto del problema del niño en el resto de la familia
• Si la conducta problemática ocurre específicamente en una situación o

es generalizada (p.ej., inquietud y falta de atención en la escuela, pero

no en otras situaciones, podría poner en duda el presunto diagnóstico “El profesional debe ser
consciente del impacto de
de TDAH)
las similitudes o diferencias
• Si hay presencia de trastornos neuropsiquiátricos en la familia. entre el profesional y el
niño (o los padres), en el
Entrevistas estandarizadas proceso de evaluación,
Las entrevistas estandarizadas (herramientas diagnósticas con preguntas en términos de género, y
específicas en una secuencia dada) son utilizadas a menudo en investigación, características étnicas o
sociales.” (King, 1997)
pero también pueden ser de gran ayuda en la práctica clínica diaria. Por un lado,
especialmente para principiantes, las entrevistas estandarizadas pueden ayudar
a abordar dominios clave de psicopatología (especialmente los antecedentes
familiares y el desarrollo). Además, garantizan que los profesionales pregunten
sistemáticamente sobre una amplia gama de síntomas, particularmente aquellos Sin establecer confianza
que pueden ser clínicamente significativos, pero que no son motivo de la consulta y un vínculo, es menos
probable obtener
actual. El uso de estos instrumentos disminuye la probabilidad de pasar por alto
información válida.
trastornos comórbidos. Por otro lado, estas herramientas nunca pueden reemplazar
a la entrevista psiquiátrica individual; y no pueden ser utilizadas como base única
para establecer el diagnóstico o planificar el tratamiento. Además, muchas de ellas La descripción del niño
sólo son inventarios de síntomas, y no examinan información importante relativa de sus sentimientos,
a los síntomas, como el contexto, respuesta del paciente, sentimientos, etc. (Le estado de ánimo, nivel
de malestar, y eventos
Couteur & Gardner, 2008).
significativos, contribuye a
una mejor comprensión de
LA ENTREVISTA CON EL NIÑO la perspectiva del niño.
Los objetivos de la entrevista con el niño son:

• Ganar su confianza. En general, mientras más pequeño es el niño, más
tiempo se necesita para lograr esto Es preferible tener juguetes
genéricos, que es más
• Saber que piensa el niño del problema probable que evoquen las
• Comprender la etapa actual de desarrollo del niño preocupaciones específicas
• Obtener información sobre los síntomas emocionales, eventos del niño, que juguetes con
guiones prefabricados,
traumáticos, actos delictivos, uso de drogas, problemas sexuales
asociados o basados
• Recopilar información para el examen del estado mental (ver abajo). en programas de TV o
A menudo los niños indican cuando es aceptable que los padres dejen la películas (Bostic & King,
2007)
consulta, generalmente después de algunos minutos. Los objetos transicionales
(mantas, ositos) pueden facilitar esta transición, aunque separación puede ser
imposible en casos de ansiedad por separación. Cuanto mayor sea el niño, más
pronto podrá terminar la sesión conjunta. A menudo, niños encuentran embarazoso
El objetivo, la duración, la
oír hablar de sus problemas en su presencia. confidencialidad y el papel
¿Cómo comenzar? del profesional, deben
ser descritos al comienzo
Una vez que los padres han salido de la consulta, es una buena idea comenzar de la entrevista con el
la entrevista hablando de temas neutros que pueden ser de interés para el niño, como niño, utilizando términos
por ejemplo, hablar de sus pasatiempos, animales mascota, vacaciones, o regalos apropiados a su nivel de
de Navidad y cumpleaños favoritos. El siguiente paso es indagar que es lo que los desarrollo. Por ejemplo:
padres le dijeron al niño, o lo que el niño sabe sobre la entrevista; a menudo esto • “¿Qué te dijeron tus
proporciona información sobre la relación y la transparencia de la comunicación padres sobre venir
aquí hoy?”
entre los padres y el niño, así como también del desarrollo cognitivo del niño.
• “¿Cómo te sientes de
Algunos niños necesitan que se les ayude a expresar sus propias preocupaciones, en
estar aquí?”
vez de repetir simplemente las preocupaciones de los padres o educadores. Uno

necesita estar alerta a cómo se enuncian las preguntas: los niños más pequeños son
Al contrario de lo que se
especialmente propensos a ser sugestionados.
cree popularmente, indagar
Técnicas de entrevista apropiadas al nivel de desarrollo sobre el suicidio no lo
induce. Un profesional
No se puede esperar que niños preescolares se sienten quietos durante toda preocupado puede ser
la entrevista, por lo que el entrevistador necesita decidir qué materiales debe tener el único adulto capaz
para ocupar al niño. Las técnicas incluyen el dibujo, el juego, y las preguntas de hablar de estos
directas. El método apropiado para cada caso va a depender de la edad del niño pensamientos con el
(la edad evolutiva más que la edad cronológica) y el motivo de la consulta (p.ej., adolescente.
mutismo selectivo). La mayoría de las veces, invitar al niño a dibujar es un buen
comienzo. Las preguntas directas deben ser cortas, con un vocabulario simple y
preciso, y sobre un tema concreto cada vez (Jones, 2003). Por ejemplo, no decir
“¿Te metes en problemas en la escuela, te llevas bien con otros estudiantes y te
gustan los deportes?” sino “¿Te metes en problemas en la escuela?”
Participar en el juego del niño puede ayudar a:
• Aumentar la empatía
• Evaluar su estado afectivo
• Determinar sus habilidades motoras y de coordinación
• Evaluar el habla y el desarrollo del lenguaje
• Evaluar el rango de atención
• Evaluar su capacidad de pensamiento abstracto "Nunca confíes en las
• Evaluar su capacidad para jugar con otros, y de juego simbólico impresiones generales,
(especialmente importante cuando se sospecha un trastorno concéntrate en los detalles."
generalizado del desarrollo) (Sherlock Holmes, “Un Caso
de Identidad”)
• Recoger información para el examen del estado mental (ver abajo).
Preguntas para explorar los sentimientos internos del niño incluyen:
• “¿Qué animal es el que más/menos te gustaría ser?”
• “¿Qué llevarías contigo si fueras a una isla desierta?”
• “¿Qué pedirías si pudieras elegir tres deseos mágicos?”
Entrevistando pacientes adolescentes
La secuencia general es similar a la que se utiliza cuando se entrevista a
“Llegará el día en que
niños. Sin embargo, uno debe pasar considerablemente más tiempo en la entrevista
habrá fármacos específicos
individual con el adolescente. Es crucial evitar la percepción de que los padres y el para diagnósticos
profesional están aliados contra el joven. Una forma de comenzar la entrevista es particulares, pero todavía
revisar y clarificar lo que cree el adolescente, y lo que le han dicho sobre el objetivo falta mucho tiempo para
de la entrevista. Los adolescentes se preocupan más de ser percibidos como débiles, llegar a eso. Tanto los
raros o diferentes, de ser incluidos o excluidos, o sobre igualdad y justicia. En esta tratamientos psicológicos
como farmacológicos
línea, algunas preguntas útiles son:
deben centrarse en los
• “¿Qué crees que es justo e injusto en tu vida?” patrones particulares de
• “¿Qué es lo que más te gustaría cambiar en tu escuela/ familia/ el sintomatología más que
en el diagnóstico como tal”
mundo?”
(Rutter & Taylor, 2008)
• “¿Cuáles son tus planes para los próximos 10 años?”
Confidencialidad: “¿Le dirás a mis padres?”

Una de las preocupaciones clave entre los adolescentes en relación con la

Tabla A.5.1 Examen del estado mental (EEM)
Componente del EEM Evaluar: Ejemplo

• Edad (actual y aparente)
“Stephanie es una niña limpia y
• Ropa adecuada para la edad
apropiadamente vestida para sus 9 años, que
Apariencia física • Cuidado e higiene personal
parece mayor que la edad que tiene (como
• Características dismórficas,
de 12 años)”
moretones, cicatrices
• Contacto visual
Manera de relacionarse con
• Capacidad de colaborar y participar
el evaluador y los padres, “Evita el contacto visual, pero colabora con el
en la evaluación
incluyendo la facilidad para proceso de evaluación.”
• Conducta hacia los padres y
separarse de ellos
hermanos
“Stephanie parece deprimida (p.ej., llora a
menudo, no disfruta de sus actividades y
• Tipo, rango y adecuación de los
pasatiempos, se siente desesperanzada),
Estado de ánimo y afectos afectos (p.ej., depresivo, exaltado,
muestra poca variabilidad en sus afectos
irritable)
(p.ej., un rango limitado) y describe un estado
de ánimo depresivo”
• Miedos
• Fobias
“No muestra evidencia de miedos
Ansiedad • Obsesiones
injustificados o síntomas de ansiedad”
• Compulsiones o rituales
• Dificultades para separarse
Conducta psicomotora • Tics, manerismos
(incluyendo nivel de actividad y • Nivel de actividad “Nivel de actividad parece reducido”
patrones motores inusuales) • Coordinación
• Alucinaciones “El pensamiento está enlentecido, pero
Forma y contenido del
• Delirios es coherente. No hay evidencia de
pensamiento
• Alteración del pensamiento alucinaciones o delirios.”
• Fluidez
• Volumen “Su discurso es adecuado para la edad. No
Habla y lenguaje
• Ritmo hay presión del habla.”
• Habilidades verbales
• Vocabulario adecuado para la edad “Su capacidad cognitiva parece afectada, y
Funcionamiento cognitivo general • Conocimientos generales su vocabulario es menor de lo esperado para
• Gráficos (dibujos) apropiadas su edad.”
“Se cansa fácilmente y parece tener
• Atención
Atención y concentración dificultades para seguir conversaciones
• Concentración
durante un largo período de tiempo.”
• Corto plazo “No muestra dificultades para recordar
Memoria
• Largo plazo cosas.”
• Orientación en tiempo, espacio,
Orientación “Orientada en tiempo y espacio.”
persona
• Reconocimiento de los problemas
• Capacidad para juzgar situaciones “La paciente es consciente del hecho que
Juicio y discernimiento hipotéticas tiene un problema, quiere recibir ayuda y
• Actitud frente a recibir ayuda colaborar con el tratamiento”
• Conformidad con el tratamiento
• Pensamientos o conductas suicidas
• Conductas autolesivas
“No hay evidencia que sugiera suicidalidad o
Evaluación del riesgo • Pensamientos o planes de dañar a
amenazas a los demás.”
otros
• Conductas de riesgo
Fuente: Adaptación de King (2007).

búsqueda de ayuda profesional, es la confidencialidad. Siempre se debe informar a

los adolescentes sobre la naturaleza confidencial de la relación entre el profesional Describir antes de
interpretar
y el paciente, y de sus limitaciones: generalmente el único caso en que la
Dado que un síntoma
confidencialidad puede ser quebrada sin el consentimiento del paciente, es cuando
cualquiera puede tener
está en riesgo la seguridad del paciente o de los demás. Muchos países imponen múltiples significados,
obligaciones legales a los profesionales de la salud mental, respecto a denunciar funciones e implicaciones
casos de abuso. Las leyes a este respecto varían y se necesita estar al día con los clínicas en niños diferentes,
requisitos locales. La mejor opción para explicar la confidencialidad es al comienzo es importante no saltar
de la entrevista, cuando los padres y el adolescente están presentes, informando así inmediatamente de los
síntomas al diagnóstico.
a los padres que lo que revela su hijo será confidencial.
Tabla A.5.2 Síntomas psiquiátricos y ejemplos de sus correspondientes diagnósticos

diferenciales
Síntoma Diagnóstico diferencial

Depresión • Trastornos neurológicos (p.ej., tumores, epilepsia, trauma, atrofia cerebral)
• Trastornos endocrinos (p.ej., hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Addison, enfermedad de
Cushing)
• Enfermedades renales (p.ej., nefritis crónica)
• Enfermedades metabólicas (p.ej., hipoglicemia)
• Enfermedades infecciosas (p.ej., SIDA, borreliosis de Lyme)
• Intoxicación (p.ej., alcoholismo)
• Enfermedades malignas (p.ej., leucemia crónica)
• Fármacos: antihipertensivos (p.ej., beta bloqueadores), fármacos antiepilépticos, fármacos
psicotrópicos (p.ej., neurolépticos, barbitúricos), esteroides (p.ej., glucocorticoides),
analgésicos
• Otros: tuberculostáticos, antibióticos, citostáticos, antimicóticos
Psicosis • Trastornos neurológicos (p.ej., tumor cerebral, epilepsia, encefalitis, infecciones, esclerosis
múltiple)
• Drogas ilícitas (p.ej., marihuana, cocaína, LSD)
• Intoxicación (p.ej., alcohol)
• Fármacos: fármacos psicotrópicos, anticonvulsionantes, anticolinérgicos, esteroides,
antibióticos
Ansiedad • Trastorno por consumo de sustancias: drogas, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, alcohol,
nicotina, cafeína, éxtasis, opioides
• Trastornos neurológicos: convulsiones orgánicas, migraña, esclerosis múltiple, aumento de
la presión intracraneal, perfusión cerebral reducida
• Otros trastornos médicos: hipoglicemia, hipoxia, hipertiroidismo, carcinoma, disritmia,
feocromocitoma
Anorexia nerviosa • Cáncer
• Trastornos endocrinos (p.ej., hipertiroidismo, diabetes mellitus)
• Trastornos gastrointestinales (p.ej. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, gastritis, úlcera
gástrica)
• Malabsorción (p.ej. enfermedad celíaca)
Enuresis • Alteraciones urológicas y genitales (p.ej., válvula uretral, fusión labial)
• Infección del tracto urinario
• Trastornos neurológicos (p.ej., mielomeningocele, espina bífida, cordón enrollado)
• Otras enfermedades médicas (p.ej., diabetes mellitus)
Fuente: Adaptación de Herpertz-Dahlmann & Bachmann (2007).

Áreas especiales de interés en la entrevista con adolescentes

• Conducta antisocial o delictiva (p.ej., “¿Has hecho alguna vez algo que
ahora, al mirar atrás, piensas que fue bastante peligroso?”)
• Identidad y actividad sexual (p.ej., “¿Has tenido alguna vez sentimientos
románticos hacia alguien?” Evitar preguntas de tipo “¿Hay algún niño/a
que te gusta?” a los adolescentes, que pueden ser interpretadas como
que se asume su heterosexualidad cuando pueden estar lidiando con
sentimientos homosexuales
• Consumo de alcohol y sustancias (comenzar con la exposición más
reciente, contexto de uso, padres, amigos, efectos de sustancias, si creen
que las sustancias alivian sus síntomas, p.ej., automedicación)
• Ideación o conducta suicida, incluyendo autolesiones no suicidas (p.ej.,
“¿Sientes a veces la necesidad de hacerte daño?”, “¿Has pensado alguna vez
que tu vida no vale la pena?”) No hay que olvidar la parte
somática del proceso
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL diagnóstico, pero es
importante saber cuándo
El objetivo del examen del estado mental (EEM) es una descripción aceptar que un niño ha sido
objetiva, no una interpretación, de la apariencia, síntomas, comportamiento y adecuadamente examinado
funcionamiento del niño, como se manifiestan durante el examen. Un EEM bien y estudiado.
escrito permite que otro profesional, o el mismo profesional semanas, meses o años
más tarde, se haga una imagen clara del estado mental del paciente en el momento
de la evaluación. El EEM es una parte esencial de cualquier evaluación psiquiátrica
(ver Tabla A.5.1). Estrictamente hablando, el EEM es netamente descriptivo, y no
incluye juicios sobre si la apariencia y comportamiento es normal o anormal, o si
es clínicamente significativo o no.
La mayoría de los trastornos no muestran sentimientos o comportamientos
anormales, que no sean observados en niños o adolescentes normales en algunas
circunstancias. La gravedad (cantidad), generalización y naturaleza (cualidad) de
los síntomas, determina su significación clínica.
Aunque es presentado como un componente separado y distinto de la
recopilación de antecedentes médicos, en realidad gran parte del EEM tiene lugar de
manera implícita, mientras el profesional se relaciona con y observa al niño durante
las entrevistas individuales y familiares. Mientras que algunos componentes del
examen requieren preguntas o exámenes específicos (p.ej., orientación, memoria,
síntomas específicos como alucinaciones u obsesiones), la mayoría de ellos son
observados a medida que transcurre la entrevista.
Los profesionales deben hacer uso de cada oportunidad que se les presente
Ocasionalmente, los
para observar al paciente y su interacción con otros, particularmente con su familia.
padres describirán una
Por ejemplo, su comportamiento: pérdida de habilidades
• En la sala de espera (p.ej., ¿Cómo eligen dónde sentarse? ¿Están adquiridas previamente;
hablando unos con otros? ¿Discuten?) esto siempre debe ser
considerado seriamente,
• Durante el saludo inicial y la introducción
y debe conducir a la
• En la consulta sospecha de un trastorno
• Al separarse (p.ej., cuando los padres salen de la habitación) neurodegenerativo
y derivación a un
• Durante la evaluación psicológica
especialista.
• Durante el examen físico.

ANTECEDENTES MÉDICOS Y EXAMEN FÍSICO

El objetivo de recopilar los antecedentes médicos y del examen físico, es
identificar los problemas médicos que causan, se asocian o exacerban los problemas
que presenta el niño, y puede revelar una enfermedad somática tratable. Las
enfermedades médicas pueden:
• Aumentar el riesgo del niño de presentar psicopatología
• Ser relevantes para el tratamiento
• Explicar la psicopatología actual.
Aun cuando en la práctica clínica, enfermedades físicas que imitan un
trastorno psiquiátrico son relativamente raras, es importante conocer estas
posibles “trampas diagnósticas” (Tabla A.5.2.). Si en los antecedentes médicos hay
sugerencias de que enfermedades físicas o tratamientos juegan un papel en este
paciente, es necesario realizar más estudios.
Sugerimos un enfoque paso a paso en esta parte de la evaluación (tiempo y “Las cosas pequeñas
coste eficaz): son infinitamente las más
• Paso 1: breve recopilación de los antecedentes médicos importantes.” (Sherlock
Holmes, “Un caso de
• Paso 2: examen físico básico. identidad”)
Si el paso 1 y el paso 2 no son significativos, es razonable no continuar con
más exámenes y estudios. Si es necesario realizar una evaluación más profunda:
Tabla A.5.3 Vista general de los hitos del desarrollo
Edad Habilidades motoras Lenguaje

3 meses Sostiene la cabeza
Imita sonidos
6 meses Gira su cuerpo
Combina sílabas en sonidos que
9 meses Se sienta sin apoyo
simulan palabras
12 meses Esta de pie sin ayuda
Camina sin ayuda Usa 20 palabras
15 meses
Juega con una pelota
Accidentes o enfermedades
Transporta objetos mientras que tienen efectos
18 meses Puede hacer frases de dos palabras
camina potenciales en el sistema
nervioso central y requieren
Usa su propio nombre una evaluación específica.
Puede correr Pregunta “¿Por qué?”
2 años • Exposición al plomo
Puede patear una pelota Puede nombrar al menos seis partes
del cuerpo • Convulsiones
• Trauma
Salta, mantiene el equilibrio en Hace frases de cuatro a cinco palabras craneoencefalico
3 años
un pie Usa singular y plural • Pérdida de
conciencia.
4 años Rebota Usa tiempo verbal pasado, es capaz de
5 años describir experiencias
6 años Rebota en pies alternados Desarrollo completo del lenguaje

*Utilizar sólo como referencia general.

• Paso 3 (si indicado por los pasos 1 o 2): realizar más estudios y una
derivación a un especialista.
Antecedentes médicos previos
Debe utilizarse un enfoque sistemático en la recopilación de antecedentes,
como guía de que problemas somáticos puedan ser relevantes a los síntomas
actuales. Esto incluye una historia clínica de las enfermedades médicas del paciente
y su familia. Varios estudios han mostrado que la información obtenida de los
antecedentes médicos a menudo influye en el manejo del caso, mientras que el
examen físico raramente lo hace (Dooley et al, 2003).
Las señales de alerta que sugieren la necesidad de un examen físico más
detallado (paso 3) incluyen:
• Presentación atípica de síntomas o edad de inicio atípica (p.ej.,
alucinaciones en una niña de 7 años de edad)
• Antecedentes de convulsiones
• Antecedentes de trauma de cráneo o infección del sistema nervioso
central
• Retraso en el desarrollo
Tabla A.5.4 Examen de piel en psiquiatría infantil
Síntomas dermatológicos Sugiere posible:

• Marcas de agujas, abscesos o
• Trastorno por consumo de
hiperpigmentación de los brazos
sustancias
• Moretones, hematomas en diferentes etapas

• Negligencia
de evolución
• Abuso físico
• Signos de autolesiones no suicidas (p.ej.,

• Trastorno límite de la
cicatrices)
personalidada
• Manchas “café con leche” después del primer

año de edad, >1.5cm • Neurofibromatosis tipo 1b
• Pecas en las axilas después de los 3 años de (rara)
edad
• Máculas inicialmente pálidas en forma de hoja
de fresno
• Esclerosis tuberosac,d (rara) Haga clic en la imagen
• Adenoma sebáceo
para acceder a un curso
• Fibromas subungueales
intensivo de 8 minutos de
• Manchas color vino de oporto, generalmente duración sobre los trastornos
• Síndrome Sturge Weberb (raro)
en la región trigeminal neurocutáneos.
a
El lugar más frecuente de las autolesiones no suicidas es la parte interna del antebrazo.
b
La neurofibromatosis Tipo 1, la esclerosis tuberosa, y el Síndrome Sturge Weber son
síndromes neurocutáneos (facomatosis). Estos trastornos afectan el sistema nervioso central,
la piel y los ojos. Todos estos tejidos tienen el mismo origen ectodérmico.
c
Un 0.4% a un 3% de los niños con un trastorno del espectro del autismo también presentan
esclerosis tuberosa (Smalley et al, 1991).
d
El mejor examen diagnóstico es una resonancia magnética cerebral (MRI).

• Encontrarse por encima del percentil 97 o por debajo del percentil 3

en cualquiera de las curvas de crecimiento
• Sospecha de abuso infantil o enfermedad facticia (p.ej., Münchausen
por delegación)
• Inicio abrupto de una conducta nueva o extraña (p.ej., aleteo de manos
en el Síndrome de Rett)
• Nivel de conciencia alterado, fatiga grave, cambios cognitivos, y Si usted sospecha una
síntomas físicos, como dolor de garganta, fiebre, dolor de cabeza, enfermedad metabólica o
genética rara, y no tiene
náuseas y cambios del peso
la opción de derivar a un
• Inicio agudo de obsesiones y compulsiones o tics motores o vocales, especialista, haga clic en
particularmente después de una faringitis (PANDAS, ver Capítulos F.4 la imagen para acceder
y H.5). a “orpha.net”, y revise
la función “buscar por
La siguiente lista enumera todas las partes relevantes de una historia médica signos”. Este portal (para
en salud mental infantil: enfermedades raras y
medicamentos huérfanos)
Desarrollo prenatal y perinatal está disponible en inglés,
español, alemán, italiano,
• ¿Consanguinidad de los padres? francés y portugués.
• ¿Uso de técnicas de reproducción asistida?
• Embarazo (todo el rango de teratógenos: alcohol, tabaco, sustancias
ilícitas, medicamentos; antecedentes de erupciones cutáneas y fiebre Aproveche cualquier
oportunidad que se le
durante el embarazo que puedan indicar exposición a una infección
presente para observar
viral congénita) niños con trastornos raros.
• Muertes neonatales anteriores o episodios agudos que pusieron en El saber qué fenotipos
peligro la vida de los hermanos (pueden ser un indicador de anomalías existen es una condición
necesaria para reconocerlos.
congénitas del metabolismo) Phenomizer es una página
• Abortos espontáneos previos (dos o más) ya que uno de cada 20 de estos web con información útil que
padres son portadores de una translocación o inversión cromosómica permite a los profesionales
introducir las características
(Gardner & Sutherland 1996)
clínicas de un paciente,
• Antecedentes del parto y neonatales: edad gestacional al nacer; peso; y obtener los probables
puntuación APGAR, si es posible (un parto complicado es un factor de diagnósticos diferenciales.
riesgo para los problemas del desarrollo). Para ver un tutorial sobre
cómo usar Phenomizer haga
Desarrollo postnatal clic aquí.
Es importante recopilar la historia del desarrollo temprano (hasta los 5
años). Solicite a los padres que traigan si es posible el registro de las vacunas y otra
información pertinente a la primera sesión de evaluación. Un resumen de los hitos
del desarrollo se muestra en la Tabla A.5.3.
Enfermedades anteriores
Los trastornos más frecuentes en la infancia (p.ej., asma) deben llevar
a preguntar sobre los medicamentos que toma el niño, tanto prescritos como
autoadministrados. Debe preguntarse sobre hospitalizaciones largas después
del nacimiento; procedimientos quirúrgicos; vacunas; pérdidas de conciencia
y convulsiones; dificultades visuales o auditivas; alergias (particularmente a Las escalas de evaluación
son herramientas para
medicamentos); y respuesta o efectos secundarios a medicamentos utilizados complementar la evaluación,
previamente. no para reemplazarla.

El profesional debe estar especialmente atento a la mención de enfermedades

que pueden afectar el sistema nervioso central, como el VIH/SIDA, tuberculosis,
lupus eritematoso, epilepsia, migraña, lesiones traumáticas cerebrales, trastornos
tiroideos y diabetes.
Examen físico básico
¿Quién debe realizar el examen médico?
El examen físico da una oportunidad adicional para saber más sobre las
preocupaciones del niño (especialmente sobre temas relacionados con el cuerpo) y
sobre su estado mental, a los médicos que mantienen sus habilidades para realizar
un examen físico (para lo que trabajaron duramente en la facultad de medicina).
En el caso de los psicólogos y otros profesionales de salud sin formación médica,
es de gran utilidad saber si se el niño ha tenido un examen físico recientemente, si
este no es el caso, derivar al paciente a un médico (preferentemente a un pediatra).
Un examen de cribado del neurodesarrollo es suficiente, y no requiere que el
niño se desvista completamente. Se deben evaluar los siguientes parámetros: "No hay nada más engañoso
que un hecho evidente.”
• Talla y peso (percentil) (Sherlock Holmes, “El
• Circunferencia craneal (percentil). La causa más frecuente de un cráneo misterio del valle Boscombe”)
grande o pequeño es simplemente el antecedente familiar, por lo tanto,
antes de interpretar una medida aislada, debe compararse a las medias
(percentiles) de las circunferencias craneales de los padres.
• Presión arterial (utilizar un instrumento adecuado para el tamaño del
niño – p.ej., uno que cubra dos tercios de la distancia entre el codo y el
hombro; interpretarla respecto a valores adecuados a la edad)
Se deben llevar a cabo lo siguiente:
• Revisión de la piel (ver Tabla A.5.4)
• Examen neurológico básico:
− Postura y marcha
− Pruebas de función cerebelosa (p.ej., presencia de
disdiadococinesia)
Tabla A.5.6 El Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ)
Objetivo Idiomas Comentarios

Cribado de trastornos de Disponible en 73 • Gratuito para uso no comercial
salud mental en niños y idiomas • Puntuaciones altas en el SDQ – el 10% con un puntaje
adolescentes más alto en una muestra comunitaria tiene un mayor
(Goodman et al, 2000) riesgo de problemas psiquiátricos
• Utilizado mundialmente
• Muy breve
• Alta especificidad pero baja sensibilidad (se debe utilizar
sólo como instrumento de cribado)
• Puede ser completado en línea por el paciente, y recibir
retroalimentación inmediata.
Fuente: Carandang y Martin (2009).

− Tono, fuerza, reflejos

− Movimientos anormales (fasciculaciones, tics, mioclonía,
distonía, atetosis, hemibalismo, tremor).
De todos los aspectos del examen neurológico, el más valioso es observar
la marcha del niño. Una marcha normal depende de la conservación y balance
delicado de los sistemas motores, sensoriales y de coordinación. Es poco probable
que si un niño camina normalmente, tenga una alteración neurológica grave (Wolf
et al, 2008).
Estudios, exámenes y derivación a especialistas
La disponibilidad de estudios, exámenes y posibilidades de derivación a
especialistas varía considerablemente entre países. Lo que se describe a continuación
es la situación ideal, pero muchas de estas pruebas no obtienen resultados positivos
en la inmensa mayoría de los casos:
• Exámenes de sangre
• Exámenes de orina (cribado toxicológico, prueba de embarazo)
• Imágenes cerebrales (primera elección: MRI; segunda elección: TAC)
• Estudios genéticos (indicadores clave en el examen físico: dismorfia
notoria de la cara, manos y pies; estar por encima del percentil 97 o
por debajo del percentil 3 en cualquiera de las curvas de crecimiento).
• Estudios metabólicos (indicadores clave en los antecedentes:
consanguinidad, fracaso en el crecimiento, descompensaciones
episódicas, a menudo durante enfermedades menores;
hepatoesplenomegalia, características faciales toscas). Es más útil
realizar un cribado metabólico que un estudio genético, un EEG o una
imagen cerebral, y pueden merecer más el esfuerzo.
• Electroencefalograma (EEG)
• Electrocardiograma (EKG)
• Examen auditivo
• Examen visual.
ESCALAS Y EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA

El objetivo de esta sección es informar a los lectores de las herramientas
que pueden ayudarles a encontrar el diagnóstico correcto, y a individualizar el
tratamiento.
Escalas de evaluación
Las escalas de evaluación son instrumentos (de lápiz y papel o usando
un ordenador) utilizados para recopilar información sobre la presencia (medida
cualitativa) y gravedad (medida cuantitativa) de síntomas. Las escalas de evaluación
pueden ser utilizadas como una fuente adicional de información diagnóstica, para
monitorizar y medir la eficacia de un tratamiento (resultados), y como herramientas
de investigación. También pueden ser utilizadas como herramientas de cribado,
para determinar si un niño debe ser evaluado en profundidad por algún trastorno
de salud mental (Verhulst & Van der Ende, 2008).

Evaluando la teoría de la mente: la prueba de Sally/Anne

La prueba de Sally/Anne es una evaluación psicológica con muñecas utilizada en salud
mental infantil para medir la habilidad cognitiva y social para atribuir falsas creencias a otros
(p.ej., la teoría de la mente, para más detalles ver el Capítulo C.2). El profesional utiliza dos
muñecas, "Sally" y "Anne". Sally tiene una canasta; Anne
tiene una caja. El profesional muestra al niño una historia
breve en la que Sally pone una pelota en su canasta y
abandona la escena. Cuando Sally está lejos y no puede
ver lo que pasa, Anne saca la pelota de la canasta de Sally
y la pone dentro de su caja. Después, Sally vuelve, y se le
pregunta al niño dónde cree él que Sally buscará su pelota.
Se dice que los niños “pasan” la prueba si entienden que “No hay nada más
Sally busca la pelota en su canasta, antes de darse cuenta que la pelota no está allí. Los estimulante que un caso en
niños menores de cuatro años y la mayoría de los niños con un trastorno del espectro del el que todo va en contra de
autimo (de mayor edad), responden "en la caja de Anne," al parecer no se dan cuenta de que ti.”
Sally no sabe que su pelota fue movida. (Sherlock Holmes, “El
Haga clic en la imagen para acceder a un vídeo breve que explica la prueba de Sally/ sabueso de los Baskervilles”)
Anne.
Ventajas y desventajas de las escalas de evaluación

Ventajas:
• Ayudan a detectar problemas clínicamente significativos pero que no
son parte del problema que se está evaluando
• Ayudan a llevar a cabo una evaluación comprensiva
• Algunos padres y adolescentes pueden referir preocupaciones por
escrito, que no harían verbalmente
• Las escalas de evaluación pueden ser completadas por los padres,
educadores, y pacientes fuera de la entrevista, lo que hace que ésta sea
más eficaz y eficiente
La evaluación no está
• Las escalas que evalúan la gravedad de los síntomas pueden ser de completa hasta que se han
utilidad para cuantificar una línea base, para después evaluar la respuesta comunicado los resultados
al tratamiento (p.ej., escala de síntomas de TDAH antes y después del de ésta a los padres, al
tratamiento con metilfenidato). niño, y al profesional o
Desventajas: servicio de salud que
realizó la derivación.
• Requieren tiempo y conocimientos
• Pueden no ser del gusto de los padres o el niño
• Requieren tiempo para ser corregidas y analizadas
• Los profesionales pueden apoyarse en exceso en ellas.
Existen escalas de evaluación que son completadas por el paciente, el Principios que deben guiar
profesional, los padres, los educadores y otros informadores (p.ej., personas que la retroalimentación:
trabajan con los jóvenes). En la práctica clínica diaria, se utiliza una combinación • Lenguaje simple, no
de estas herramientas. Un ejemplo de una escala de evaluación utilizada en todo técnico
el mundo y disponible de forma gratuita en muchos idiomas para su uso no • No juzgar
comercial es el Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ, por sus siglas • Centrado en
en inglés; Tabla A.5.6). Puede ser completado por los padres, los educadores, el las fortalezas y
capacidades
niño, o todos las anteriores; y sus 25 elementos fueron diseñados para incluir tanto
• Sensible
fortalezas como dificultades. El SDQ es una escala general para evaluar una amplia • Práctica.

gama de problemas. Sin embargo, en muchos casos, especialmente si se sospecha

de un trastorno específico (p.ej., depresión, TDAH) es útil utilizar una escala más
específica y detallada que una general (ver la sección de diagnóstico en el capítulo Nunca deje ir a la
correspondiente en este manual). familia solamente con la
información diagnóstica.
Evaluación psicométrica Siempre muéstreles
opciones de tratamiento y
El arte de una evaluación psicométrica optima es la utilización precisa y la
esperanza.
interpretación válida de las pruebas psicométricas. Los resultados de las pruebas
pueden ayudar a:
• Hacer el diagnóstico correcto o comorbilidades
• Identificar el perfil de fortalezas y debilidades del niño
• Planificar el tratamiento (p.ej., el nivel de comunicación en una futura “Curar a veces, aliviar
con frecuencia, consolar
psicoterapia).
siempre.” (Edward
Existe una gran cantidad de pruebas psicológicas para niños y adolescentes, Livingston Trudeau, 1848-
y la elección va a depender del paciente, del diagnóstico que se sospecha, y del 1915)
conocimiento y experiencia del evaluador. La evaluación del funcionamiento
cognitivo a menudo es útil para el diagnóstico y la planificación del tratamiento
(ver Capítulos C.1 y C.3).
Inteligencia: “la suma de todos los procesos mentales superiores”
Hay desacuerdo entre los expertos sobre qué es exactamente la inteligencia,
pero hay una fuerte evidencia empírica de que las pruebas de inteligencia miden
elementos importantes del desarrollo, habilidades cognitivas y el comportamiento
adaptativo (Charman et al, 2008). El coeficiente intelectual (CI) tiene una estabilidad
de moderada a alta en el tiempo, y tiene una alta correlación con el éxito en la vida,
con el logro académico, empleo e ingresos.
Las pruebas de evaluación del CI tienen normas de acuerdo a la edad y han “Nada aclara tanto un caso,
sido estandarizadas (ver Capítulo C.1). Es relevante saber cuándo fue estandarizada como describirlo a otra
y normalizada una prueba, ya que en algunos países se ha observado un aumento persona.”
modesto de las puntuaciones a través del tiempo, posiblemente debido a mejoras (Sherlock Holmes, “Estrella
de Plata”)
en la dieta y la educación. Las pruebas estandarizadas de inteligencia producen
puntuaciones con una media de 100 y una desviación estándar de 15. Las
puntuaciones estandarizadas son utilizadas para definir rangos de capacidad
cognitiva (promedio, bajo el promedio y sobre el promedio); dependiendo de la
cantidad de desviaciones estándar, sobre o bajo la media de la población general,
donde se encuentra el rendimiento del niño. Un CI menor a 70 es un fuerte Existe una coincidencia
indicador de la presencia de una discapacidad intelectual (ver Capítulo C.1). imperfecta entre las
Observar al niño en la situación de evaluación es una parte importante descripciones diagnósticas
puras que se dan en
de la evaluación. Los siguientes aspectos deben ser registrados y considerados al
los libros de texto y las
interpretar los resultados de la evaluación: presentaciones clínicas
• Grado de colaboración con el evaluador que se ven en la práctica.
Los profesionales deben
• Nivel de actividad y concentración
estar siempre alertas a
• Habilidades sociales y de comunicación los patrones inusuales,
• Áreas específicas de dificultades que no se ajustan a las
convenciones diagnósticas
Los resultados de las pruebas pueden estar influenciados por: existentes.
• Problemas de lenguaje (Rutter & Taylor, 2008).

• Problemas de coordinación motora

“Cuando escuchas cascos
• Fármacos tras de ti, no esperas ver
• La psicopatología actual (p.ej., depresión) una cebra” (Theodore E
• Problemas visuales y auditivos. Woodward MD)
Si hay discrepancias mayores entre los resultados de las pruebas y el

rendimiento del niño descrito por los padres y educadores, o el observado en la
evaluación clínica, será necesario realizar un estudio en profundidad.
COMUNICANDO LOS RESULTADOS Y

RECOMENDACIONES
El objetivo de esta última pero esencial parte del proceso de evaluación
es resumir los hallazgos en una formulación clínica, un diagnóstico clínico y
comunicarlos de manera clara y útil a todas las partes pertinentes. Esto puede
requerir una o más sesiones donde se analizan y deciden las recomendaciones y
opciones de tratamiento.
En la mayoría de los casos, es de gran utilidad tomarse el tiempo necesario
para analizar toda la información recopilada, puntuar las escalas de evaluación y
considerar los diagnósticos diferenciales y recomendaciones. Los padres pueden
estar ansiosos de escuchar lo que está mal con su hijo (y su familia). Por lo tanto,
se requiere mucha sensibilidad. Desilusión, tristeza, duelo, negación y otras
emociones son frecuentes, especialmente cuando el diagnóstico destruye las
expectativas sobre el futuro del niño.
Debe tenerse en cuenta que, de la información que se da, muy poca será
retenida por los padres, especialmente si la sesión es muy emotiva. Por lo tanto, en
algunos casos se puede dar a los padres un informe o un breve resumen escrito. Si
es apropiado y factible, ofrezca sesiones adicionales para analizar y profundizar en
algunos temas, una vez que la familia haya tenido la oportunidad de procesar la
información.
Un énfasis explícito en las fortalezas y capacidades del niño y su familia,
facilita el proceso de retroalimentación, y da una imagen más realista del paciente
como persona, en lugar de un mero diagnóstico de la enfermedad. Evite términos
técnicos y la jerga psiquiátrica (en lugar de: “La teoría de la mente de su hija es
insuficiente”, es mejor decir: “Sally tiene algunos problemas para entender que otros
tienen creencias, deseos e intenciones diferentes a los suyos”). Nunca es suficiente
nombrar sólo el diagnóstico, es necesario explicar las razones para ese diagnóstico
y los factores que influyen. La formulación del problema es más útil que un simple
diagnóstico clínico para comprender y ayudar al niño y a su familia. Explique si aún
hay áreas de incertidumbre diagnóstica, incluyendo si el diagnóstico puede cambiar
con el tiempo y cuál podría ser el resultado probable, con y sin un tratamiento. Si
el diagnóstico es provisional, deje claro que no está seguro de éste.
¿Con o sin el niño?
• Dependiendo de la naturaleza del problema y de la etapa de desarrollo
del niño, puede ser adecuado que el niño esté presente. En caso
afirmativo, tome unos minutos y explique sus hallazgos directamente al
niño. Una buena estrategia es empezar describiendo las capacidades del

paciente, luego hablar de las dificultades y las opciones para reducirlas,

y terminar de nuevo hablando de las capacidades e inculcando la
esperanza de que la situación actual mejorará.
• Proporcione un objetivo claro de intervención terapéutica.
Los profesionales deben asegurarse de que los resultados y las
recomendaciones son:
• Escuchadas
• Comprendidas y
• Consideradas de utilidad.
Para mejorar la adherencia al futuro tratamiento, en el proceso de toma
de decisiones, los profesionales deben convertirse en socios del paciente y su
familia, más que en expertos. En la mayoría de los casos es posible esbozar varios
tratamientos, con sus riesgos y efectos secundarios, y ayudar a los padres a decidir
cuál de ellos desean seguir. Si los padres desean seguir tratamientos que son
insalubres, no han sido probados o son peligrosos, el profesional debe subrayar los
riesgos de tal decisión.
Al discutir el pronóstico, es necesario inculcar la esperanza, al mismo tiempo
que se da una imagen realista del resultado del trastorno a largo plazo. En muchos
casos, el objetivo terapéutico a largo plazo será encontrar maneras de vivir con la
enfermedad (incluido el riesgo de recidivas), más que una cura.
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Las siguientes recomendaciones son para cuando se sienta perdido en el
proceso de evaluación, y no tenga claridad respecto al diagnóstico de un niño en
particular. Esta secuencia debe ser aplicada de manera flexible:
• Ignore por un momento los conceptos del DSM y de la CIE, y revise
nuevamente la descripción de los problemas. Sólo trate de describir tan
bien como pueda qué es lo inusual en este paciente. Después de esto,
piense nuevamente sobre qué diagnóstico(s) coinciden con este patrón
de síntomas
• Hable con un colega sobre este caso, especialmente con uno con más
experiencia
• Si es posible, haga una videograbación de la evaluación (con la
autorización del paciente y sus padres), muéstrela a sus colegas y pida
su opinión
• Quizás este niño no esta mal. Por alguna razón, se presenta como que el
niño necesita ayuda cuando es otro miembro de la familia el que tiene
problemas de salud mental
• A menudo no es posible llevar a cabo todo el proceso diagnóstico en
una sola sesión de evaluación
• Si uno se queda atascado en el diagnóstico diferencial, recuerde que los
problemas frecuentes son frecuentes, y los trastornos raros son raros
• Los síntomas se pueden presentar de forma atípica en casos con
múltiples comorbilidades (p.ej., depresión en un niño con un trastorno
del espectro del autismo)
• Si sospecha un diagnóstico pero aún esta inseguro al respecto, revise

la sección de diagnóstico diferencial del capítulo respectivo en este

manual o en otro libro de texto de buena calidad (vea las Referencias
Bibliográficas)
• No ignore los posibles diagnósticos somáticos, los efectos secundarios
de los fármacos o los efectos de drogas ilícitas
• Considere la posibilidad de trastornos facticios o compartidos (p.ej.,
una madre con esquizofrenia hace creer a su hijo que ambos están
siendo perseguidos por el servicio secreto)
• Siempre habrá casos en los que los síntomas no coinciden con ningún
diagnóstico específico, debido a que los sistemas de clasificación no
son perfectos, y probablemente nunca lo serán. Como Leo Kanner, un
pionero psiquiatra infantil, planteó en el título de su artículo sobre el
diagnóstico diferencial: “Los niños no han leído estos libros” (Kanner,
1969).
• Habrá casos en los que no existe un diagnóstico adecuado, debido a
que la enfermedad no ha sido descrita aún, o, lo más probable, debido a
que el paciente no tiene una enfermedad médica o psiquiátrica, sino un
problema relacionado con su vida, y necesita consejo más que terapia.

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Jones DPH (2003). Communicating with Vulnerable Children: A
Guide for Practitioners. London: Gaskell.
*Lectura recomendada.

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Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP

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