Modelo de Ficha Clínica Odontológica

CLINICA ODONTOLOGICA INTEGRAL
SMALIA
Cirujano Dentista: Samantha Ivette Santos Ayala
Historia Clínica Odontológica
Fecha:……/……./……….
1.- Datos:
• Nombre: ______________________________________________
• Apellido: ____________
• Documento: ____________
• Género: _______________
• Fecha de nacimiento: __/__/__
• Estado civil:______________
• Ocupación:______________________________
• Domicilio: _______________________________________________
• Ciudad- País: ____________
• Teléfono: ___________
• Teléfono Celular: ___________
• Dirección de email: ___________
• Tiene cobertura médica Si-No, Número: ____________
2.- Anamnesis próxima:

• Motivo de la consulta
− ¿Qué le ha pasado? ¿Por qué vino a consultar? (el paciente refiere...)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Historia del motivo de la consulta
− ¿Qué es lo que más le molesta? (explique)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
− ¿Fue derivado? ¿Por quién?
___________________________________________________________________
− ¿Cuándo comenzó? (Fecha) ¿Cómo? (Forma de comienzo)
___________________________________________________________________
− Hay dolor?, Si la respuesta es “Si”, explique cómo es ese dolor: irradiado, lo puede
localizar, permanente, en algunas ocasiones, durante el día, durante la noche, cuando
muerde, al tomar algo frio/caliente, duele solo
___________________________________________________________________
3.- Anamnesis remota
 Personal
• Antecedentes personales (marcar con una X)

− Diabetes Tipo: _________________________
− Hipertensión: ____________________
− Tuberculosis: ____________________
− Hepatitis A ,B, C: ____________________
− Alergias ( si su respuesta es “Si” a qué?): _________________________
− Úlceras o gastritis: ____________________
− Embarazo: ____________________
- Ciclos menstruales: _________________________
- Partos: Tipo, anestesia, año. _________________________
− Método anticonceptivo: ____________________
− ETS, VIH: _________________________
− Cardiovascular (infarto, HTA, fiebre reumática, valvulopatías): ____________________
− Respiratorio (asma bronquial, bronquitis, TBC, neumonía, sinusitis):
____________________
− Gastrointestinal (úlceras, hepatitis, cáncer, colon irritable): ____________________
− Neurológico (epilepsia, meningitis, trauma cefálico o raquimedular,

Neuralgias): ____________________
− Endocrino (diabetes, bocio, hipertiroidismo): ____________________
− Génito – Urinario: (insuficiencia renal, infecciones urinarias) : ____________________
− Problemas de coagulación sanguínea: _________________________
- Debió ser hospitalizado en los últimos dos años? Si- No ¿Por qué?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-¿Qué medicamento consume habitualmente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
− Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Intervenciones Quirúrgicas y sus tratamientos (anestésicos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
• Accidentes: ______________________________________________________
• Historia Odontológica
− Experiencia dental pasada: __________________________________________

− Anestésicos locales: _________________________
− Presenta (intensidad y frecuencia):
− Odinofagia (dolor de garganta producido al tragar fluidos) :
________________________
− Glosodinia (sensaciones dolorosas de ardor en la cavidad
bucal):________________________
− Sialorrea (excesiva producción de saliva): __________________________
− Xerostomía (sequedad de la boca): ________________________
− Hemorragias: _______________________
− Halitosis (mal aliento): __________________________
− Le sangran las encías: __________________________
− Sufre de aftas o herpes recurrentes: __________________________
• Hábitos
− Tabaco (Nº de cigarros diarios y años que consume tabaco): _______________

− Alcohol: (Cantidad, calidad y frecuencia): ______________________________
− Fármacos: _______________________________________________________
− Alucinógenos: _________________________
− Muerde objetos con los dientes: _________________________
− Bebidas con colorante cantidad por día (tipo cola, gatorade de colores, te, mate, café
oscuro): ______________________________
• Historia personal y social:

− Deportes : ________________________________
− Actividades diarias: _________________________
− Problemas psicológicos: _____________________________________
 Familiar
− Salud de los padres, abuelos, tíos y hermanos:

− Enfermedades hereditarias: (indicar el familiar).
− Diabetes: _________________________
− Hipertensión arterial: _________________________
− Enfermedades cardiovasculares: _________________________
− Hemofilia: _________________________
− Cáncer: _________________________
− Alergias: _________________________
− Trastornos mentales: _________________________
− Causa y edad de muerte de los familiares: _________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4.- Examen físico
• ATM
− Preguntar al paciente:
− Dificultad de abrir o cerrar la boca: SI NO
− Dolor al hablar o al masticar: SI NO
− ¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?
− Evolución
− Ruidos Articulares: Clic – Plop – Crepito: SI NO
− Salto articular: ______________________________________________
− Cefalea, Otalgia: SI NO
− Traumas de cabeza y cuello
− Tratamientos recibidos previamente:____________________________
− Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
− Palpación muscular: Describa zonas dolorosas y otras alteraciones de
Músculos masticatorios (cabeza y cuello).
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
− Desviación mandibular en apertura y cierre:
_____________________________________________________________
− Protrusión: _________________________
− Presión en la zona retrodiscal: _________________________________
− Bruxismo: _________________________________________________
• Cavidad Oral
− Labios: _______________________________________________________
− Surcos vestibulares: _____________________________________________
− Mejillas: ______________________________________________________
− Lengua: ______________________________________________________
− Piso de la boca: ________________________________________________
− Paladar duro: __________________________________________________
− Paladar blando: ________________________________________________

− Región amigdaliana: ____________________________________________
− Rebordes maxilares: ____________________________________________
− Encía: ________________________________________________________
− Surco gingival: ________________________________________________
− Piezas dentarias:
− Número:
− Piezas cariadas: _____________________________________________
− Piezas extraídas: ____________________________________________
− Piezas obturadas: ____________________________________________
− Agenesias: _________________________________________________
− Calidad: _________________________
− Color: _________________________
− Movilidad: _________________________
− Sensibilidad a la percusión: _________________________
Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad

y según mi conocimiento. Asimismo he sido informado que
los datos suministrados quedan reservados en la presente
Historia Clínica y amparada en el Secreto Profesional.
Si el paciente es menor de edad, discapacitado o inconsciente una persona debe firmar

por él. Debe aclarar la relación del firmante con el paciente y nombre
Firma Paciente: Aclaración:

…………………………………………………… ……………………………………………
Firma Dr.: Número de Documento:
………………………………………………….. ……………………………
Consentimiento informado
Por la presente autorizo al profesional actuante a realizar los tratamientos, como así también
tomar fotografías e imágenes. Entiendo y he sido informado sobre los propósitos del
tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos, aceptando asimismo su realización. Autorizo
la utilización de datos epidemiológicos (índice).
Firma Paciente: Aclaración:

…………………………………………………… ……………………………………………
Firma Dr.:
…………………………………………………… Número de Documento:
……………………………

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Historia Clínica Odontológica

2.- Anamnesis próxima:

3.- Anamnesis remota

• Antecedentes personales (marcar con una X)

− Neurológico (epilepsia, meningitis, trauma cefálico o raquimedular,

− Experiencia dental pasada: __________________________________________

− Tabaco (Nº de cigarros diarios y años que consume tabaco): _______________

• Historia personal y social:

− Salud de los padres, abuelos, tíos y hermanos:

4.- Examen físico

− Paladar blando: ________________________________________________

Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad

Si el paciente es menor de edad, discapacitado o inconsciente una persona debe firmar

Firma Paciente: Aclaración:

Firma Paciente: Aclaración:

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