Dirección de Prestaciones Médicas

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CONTENIDO
I. Introducción .................................................................................................................................................. 4
II. Comportamiento Epidemiológico de los brotes ........................................................................................... 4
III. Objetivos ....................................................................................................................................................... 6
IV. Fundamento Jurídico .................................................................................................................................... 6
V. Ámbito de aplicación .................................................................................................................................... 7
VI. Políticas ......................................................................................................................................................... 7
VII. Definiciones................................................................................................................................................... 7
VIII. Criterios Clínicos y de laboratorio para identificar casos sospechosos de infecciones nosocomiales. ......... 8
IX. Acciones de Vigilancia Epidemiológica para la identificación de un brote hospitalario:............................12
X. Acciones iniciales para la atención de un brote hospitalario .....................................................................14
Enfoque a los pacientes ..................................................................................................................................14
Enfoque a limitación del daño ........................................................................................................................15
Evaluación de la estructura de soporte ..........................................................................................................16
Evaluación procesal con base en la documentación existente ......................................................................16
Manejo de la comunicación del problema .....................................................................................................16
XI. Evaluación de riesgos/problemas en el hospital ........................................................................................17
Gestión de la tecnología médica ....................................................................................................................17
Gestión de la medicación ...............................................................................................................................18
Gestión de ambiente hospitalario ..................................................................................................................18
Gestión de servicios para diagnóstico y tratamiento .....................................................................................20
Gestión de comunicación ...............................................................................................................................20
Gestión de la información ..............................................................................................................................21
Toma de decisiones ........................................................................................................................................21
XII. Estudio del brote .........................................................................................................................................22
Caracterización del brote ...............................................................................................................................22
Sistema de registro .........................................................................................................................................24
XIII. Plan de intervención ...................................................................................................................................24
XIV. Tablero de Control ......................................................................................................................................25
XV. Seguimiento a los compromisos del CODECIN ...........................................................................................25
XVI. Participación de la Delegación ....................................................................................................................26
XVII. Participación del Nivel Normativo ..............................................................................................................28
XVIII. Referencias ..............................................................................................................................29

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I. Introducción
Las Infecciones nosocomiales son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes
hospitalizados, constituyen una carga social y económica significativa para el paciente y el sistema de salud,
nos encontramos sin duda ante un problema que puede convertirse en un riesgo añadido e innecesario para
nuestros pacientes, aunado al incremento en días de sobre-estancia y costos.

La identificación, notificación, prevención y atención de las infecciones nosocomiales se realiza de forma

permanente en las Unidades Médicas Hospitalarias, coordinada por el Comité de Detección y Control de las
Infecciones Nosocomiales (CODECIN), este mismo organismo emite y da seguimiento a las acciones de
control de este tipo de infecciones.

Los brotes de infecciones nosocomiales se consideran como aquéllos que se relacionan con infecciones o
eventos adversos adquiridos entre pacientes o a partir del personal al cuidado de la salud y que representan
un aumento de la incidencia de las tasas esperadas para dicho evento en una población definida. En muchas
ocasiones presentan características complejas, etiología multicausal, lo que unido a la complejidad en la
organización de los hospitales dificulta acciones conjuntas y coordinadas. Ello justifica la necesidad de utilizar
una metodología que facilite todo el proceso de investigación para conseguir un control precoz y efectivo y
que en última instancia, redunde de forma positiva en la seguridad de los pacientes hospitalizados, así como
minimice las posibles repercusiones sociales, económicas e incluso legales que pudieran derivarse de una
gestión descoordinada entre los distintos servicios implicados.

El apoyo metodológico para el abordaje integral de brotes nosocomiales que se presenta en este documento
es de gran relevancia, dada la importancia del control precoz y efectivo de brotes durante el proceso clínico
de la población hospitalizada. En el mismo, se propone una metodología para abordar los brotes
nosocomiales de forma integral y multidisciplinaria, mediante trabajo en equipo, permitiendo al grupo de
profesionales implicados en el problema abordarlo de forma conjunta y establecer las mejoras necesarias
para solventarlo y prevenir riesgos futuros.

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Nosocomiales, permite la identificación temprana de

un brote y con ello la implementación oportuna de medidas de prevención y control.

II. Comportamiento Epidemiológico de los brotes

Los brotes hospitalarios son eventos no deseados que al deberse a múltiples factores, en cualquier momento
pueden ocurrir, lo importante es identificarlos oportunamente para tomar acciones preventivas y de control
inmediatas que limiten la transmisión y el daño.
El IMSS cuenta con información sobre la frecuencia de brotes en sus unidades médicas. Desde enero de 2010
a diciembre de 2015 se han notificado 658 brotes (figura 1).

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Figura 1. Brotes hospitalarios notificados por año, de enero 2010 a diciembre 2015

160
145
140
118 120
120 109

100
Número

84 82
80

60

40

20

0
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Año
Fuente: Vigilancia epidemiológica de brotes hospitalarios IMSS 2010 – 2015.

De acuerdo con las notificaciones realizadas del 2010 al 2015, las bacteriemias y las neumonías asociadas a
ventilación mecánica, fueron las dos principales causas de brotes, en su conjunto representaron el 48% del
total y los brotes por diarrea un 15%; también fueron responsables de brotes hospitalarios, aunque en
menor medida, las infecciones de sitio quirúrgico y las infecciones en vías urinarias (figura 2).
Los riesgos más frecuentes identificados en el estudio de brotes fueron:
 Deficiente supervisión operativa a los procesos invasivos.
 Insuficiencia de insumos y/o falta de apego a la aplicación de medidas de barrera en procedimientos
invasivos, al uso de Precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisión para el manejo de
pacientes e Higiene de manos.
 Incumplimiento al reglamento de acceso en los servicios de mayor riesgo (terapias intensivas, cunero
patológico y quirófanos).

 Insuficiente limpieza y desinfección de las áreas de mayor riesgo.

 Deficiente gestión del Equipamiento médico e insumos para soporte de vida.
 Deficiencias en la preparación de medicamentos y soluciones.

 Deficiencias en la esterilización y desinfección del equipo médico y accesorios.

 Insuficiente identificación y notificación de las infecciones nosocomiales.

 Sobredemanda de la atención médica.

 Insuficiente cobertura de personal de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica.

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Figura 2. Distribución de brotes hospitalarios por tipo de infección, de enero 2010 a octubre 2015.

INF VIAS CANDIDEMIA ONFALITIS

URINARIAS 2% 1%
INFLUENZA 3%
3% BACTERIEMIA
NEMONIA ASOC. VENTILADOR
OTROS*
5% DIARREA
BACTERIEMIA
INF SITIO 27% CONJUNTIVITIS
QUIRURGICO INF SITIO QUIRURGICO
11%
OTROS*
CONJUNTIVITIS INFLUENZA
12%
NEMONIA ASOC. INF VIAS URINARIAS
VENTILADOR
CANDIDEMIA
21%
ONFALITIS
DIARREA
15%

Fuente: Vigilancia epidemiológica de brotes hospitalarios IMSS 2010 – 2015.

III. Objetivos
General
Estandarizar las acciones para realizar la atención Integral de brotes hospitalarios, en las Unidades Médicas
Hospitalarias.
Específicos
1. Detectar tempranamente las infecciones y brotes hospitalarios, para organizar una respuesta rápida y
eficaz, que permita aplicar medidas oportunas que limiten la transmisión y el daño.
2. Organizar la atención médica para asegurar su calidad y la seguridad de los pacientes.

IV. Fundamento Jurídico

Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, publicado en el Diario Oficial de la Federación
el 18 de septiembre de 2006, y sus reformas; el Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano
del Seguro Social, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 30 de noviembre de 2006, y sus reformas;
la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de
las infecciones nosocomiales, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 20 de octubre de 2009 y en la
Norma que establece las disposiciones para la aplicación de la vigilancia epidemiológica en el Instituto
Mexicano del Seguro Social Clave: 2000-001-020.

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V. Ámbito de aplicación
El presente lineamiento es de observancia obligatoria en todas las Unidades Médicas de Alta Especialidad, de
Segundo Nivel y de Atención Ambulatoria del régimen Ordinario, así como para los Hospitales Rurales de
IMSS-PROSPERA.
Cabe señalar que estas acciones NO SON EL TOTAL DE ACTIVIDADES QUE DEBERÁ DESARROLLAR CADA
UNIDAD MÉDICA, sino las que de manera estandarizada a nivel institucional deberán aplicarse en forma
inmediata ante la presencia de un brote.

VI. Políticas
El Director de la Unidad Médica Hospitalaria:
 Difundirá entre su cuerpo de gobierno el presente lineamiento.
 Conducirá en el ámbito de su responsabilidad y nivel organizacional la implementación del presente
lineamiento, integrando al Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales.
 Verificará que los Jefes de Servicio realicen la supervisión operativa en los procesos y
procedimientos para que el personal de salud realice las actividades conforme a lo establecido en el
presente lineamiento.

Nota: Para las Unidades Médicas de Alta Especialidad las acciones emitidas en el presente lineamiento se realizarán por
el personal que tenga bajo su responsabilidad las funciones para la Atención Médica, para laboratorio, para Vigilancia
Epidemiológica y Áreas administrativas, etc.

VII. Definiciones
Para efectos de este lineamiento se entiende por:
Áreas de alto riesgo, a las unidades de cuidados intensivos, cunero patológico, quirófanos, toco quirúrgica,
unidad de trasplantes, unidades de quemados, hemodiálisis y quimioterapia y aquellas que la organización
defina acorde a su diagnóstico interno de riesgos y problemas.
Asociación epidemiológica, a la situación en que dos o más casos comparten las características de tiempo,
lugar y persona.
Barrera máxima, al conjunto de procedimientos que incluye el lavado de manos con jabón antiséptico e
higiene de manos, uso de gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles, la aplicación de antiséptico para la piel
del paciente y la colocación de campos estériles para limitar el área donde se realizará el procedimiento.
Brote de infección nosocomial, a la ocurrencia de dos o más casos de infección adquirida por el paciente o
por el personal de salud en el establecimiento de salud representando una incidencia mayor de la esperada y
en los que existe asociación epidemiológica. En establecimientos de salud donde la ocurrencia de
determinados padecimientos sea nula, la presencia de un solo caso se definirá como brote.
Caso de infección nosocomial, al individuo en el cual se presenta una condición localizada o generalizada
resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina que no estaba presente

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o en periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente al hospital o antes de recibir atención a
la salud y que puede manifestarse incluso después de su egreso.
Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), el organismo que coordina,
verifica y evalúa las actividades de detección, registro, notificación, manejo y control de las infecciones
nosocomiales, así como el uso racional de antimicrobianos, actividades de investigación, análisis y difusión
de la información, capacitación y administración de la gestión de riesgos. Está presidido por el director del
hospital e integrado por directivos: médicos, enfermeras, epidemiólogos, infectólogos, administrativos y los
responsables de las áreas como microbiología, farmacia y otras afines.
Gráfico de línea de tiempo, Es una herramienta que permite la representación gráfica de los casos, muestra
la secuencia de los hechos en forma cronológica durante el periodo estudiado como: fecha de ingreso, fecha
de inicio de cuadro clínico, fecha de defunción o fecha de egreso, etc.

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH), a la instancia operativa a nivel local, responsable
de realizar las actividades de la vigilancia epidemiológica hospitalaria, conformada por un Médico
Epidemiólogo, Un Médico Infectólogo, Una enfermera Especialista por cada 100 camas, una Enfermera
General por casa 100 camas y un capturista.

VIII. Criterios Clínicos y de laboratorio para identificar casos sospechosos de infecciones

nosocomiales.
INFECCIÓN DEL TORRENTE SANGUÍNEO
La sospecha del diagnóstico se establece en un paciente con los siguientes dos criterios:
i. Dos o más de los siguientes signos, síntomas o datos de laboratorio:
 fiebre, distermia o hipotermia,
 taquicardia,
 calosfríos,
 hipotensión,
 taquipnea (>20 respiraciones por minuto),
 PCO2 <32 mmHg,
 leucocitosis (>12.000 leucocitos/ml) o leucopenia (<4.000 leucocitos/ml) o recuento de
neutrófilos inmaduros en sangre periférica (bandas) >10%.
ii. Hemocultivo (s) positivos
En pacientes menores de un año con dos o más datos clínicos o de laboratorio:
 Fiebre, distermia o hipotermia,
 apnea o bradicardia,
 piloerección o cambios de coloración en la piel,
 leucopenia o leucocitosis,

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 trombocitopenia o bandemia (de acuerdo a la edad).

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL

La sospecha del diagnóstico se establece en un paciente con los siguientes tres criterios:
i. Paciente con catéter instalado antes del inicio de los síntomas.
ii. Signos, síntomas o datos de laboratorio de infección del torrente sanguíneo.
iii. Hemocultivos positivos: a) Hemocultivos cualitativos obtenidos a través del catéter y de punción
periférica, b) Uno o más hemocultivos positivos de acuerdo a criterios de infección de torrente
sanguíneo que no está relacionado con infección en otro sitio, más mismo microorganismo aislado
en el cultivo de la punta del catéter.
No se deberán cultivar las puntas de catéter o dispositivos endovenosos de manera rutinaria, solo se debe
realizar cultivos en caso de sospecha de infección relacionada a catéter.
Este diagnóstico también puede darse inclusive en pacientes con menos de 48 horas de estancia hospitalaria
o atención a la salud si se les realizan procedimientos de diagnósticos invasivos o reciben terapia
intravascular.

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR

Se deberán cumplir con los criterios de neumonía en paciente con asistencia mecánica a la ventilación o su
antecedente en por lo menos 48 hrs.
Un caso sospechoso debe cumplir con tres criterios:
i. Fiebre, distermia o hipotermia.
ii. Esputo purulento o drenaje purulento a través de cánula endotraqueal que al examen microscópico
en seco débil muestra < 10 células epiteliales y > 20 leucocitos por campo.
iii. Signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores.
iv. Cambios radiográficos compatibles con neumonía.
v. Identificación de microorganismo patógeno en hemocultivo, en secreción endotraqueal (obtenida
por cepillado bronquial, aspirado transtraqueal o biopsia) o en esputo.
Con tres criterios se sospecha el diagnóstico. Los criterios 4 y 5 son suficientes para el diagnóstico.

INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL

Ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y que solamente involucra piel y
tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión, que cumple con los siguientes dos criterios:
i. Por lo menos un signo o síntoma de infección que incluyen:
 Dolor o induración local, incremento de temperatura local.

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ii. Uno o más de los siguientes criterios:

 Drenaje purulento de la incisión superficial.

 Herida que el cirujano deliberadamente abre o juzga clínicamente infectada y se administran
antibióticos.

INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO INCISIONAL PROFUNDA

Es aquélla que ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y que abarca la fascia y el músculo, que ocurre en los
primeros 30 a 90 días dependiendo del procedimiento quirúrgico, o dentro del primer año si se colocó
implante.
Con uno o más de los siguientes criterios:

 Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis,

 Una incisión profunda con dehiscencia o que deliberadamente es abierta por el cirujano,
acompañada de fiebre o dolor local,

 Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos

diagnósticos o quirúrgicos,
 Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.
Los procedimientos que requieren vigilancia a 90 días son: cirugía de mama, cardiaca, bypass coronario,
craneotomía, colocación de marcapasos, cirugía vascular periférica, cirugía de columna, derivación
ventricular. En caso de colocación de prótesis el seguimiento se debe realizar hasta por un año.

INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO DE ÓRGANOS Y ESPACIOS.

Involucra cualquier región (a excepción de la incisión) que se haya manipulado durante el procedimiento
quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 a 90 días dependiendo del procedimiento si no se colocó implante o
dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la infección se asignan sitios específicos
(ejemplo: hígado, páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o subdiafragmático, o tejido
intraabdominal).
Con uno o más de los siguientes criterios:

 Secreción purulenta del drenaje colocado en el órgano o espacio,

 Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos

diagnósticos o quirúrgicos.

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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ASOCIADA A CATÉTER URINARIO

Se deberán cumplir los siguientes criterios de sospecha diagnóstica:
i. Paciente con catéter urinario con 48 horas o más de instalación o con antecedente de instalación de
catéter urinario o instrumentación de la vía urinaria dentro de las 48 horas previas al inicio de los
síntomas.
ii. Uno o más de los siguientes signos o síntomas:
 Fiebre o distermia,
 Hipersensibilidad o dolor supra-púbico*,
 Hipersensibilidad o dolor costo-vertebral*,
*Sin otra causa identificada

Más por lo menos uno de los siguientes:

 Tira reactiva positiva para estearasa leucocitaria o nitritos,
 Piuria (>10 leucocitos/ mm3 o >5 leucocitos / campo).

En pacientes menores de un año de edad con los siguientes dos criterios diagnósticos:
i. Paciente con catéter urinario con 48 horas o más de instalación o con antecedente de instalación de
catéter urinario o instrumentación de la vía urinaria dentro de las 48 horas previas al inicio de los
síntomas.
ii. Uno o más de los siguientes signos o síntomas que no se explican por otra infección:
 Fiebre, distermia o hipotermia,
 Apnea,*
 Bradicardia,*
 Letargia,*
 Vómito,*
*Sin otra causa identificada

Más por lo menos uno de los siguientes:

 Tira reactiva positiva para estearasa leucocitaria o nitritos,
 Piuria (>10 leucocitos/ mm3 o >5 leucocitos / campo).

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IX. Acciones de Vigilancia Epidemiológica para la identificación de un brote hospitalario:

FECHA
AREA/PROCESO ACCIONES PARTICIPANTES RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO
Identificar y notificar casos sospechosos de
infecciones nosocomiales en sus pacientes a la Médico tratante
Jefe de Servicio Permanente
Unidad de Vigilancia Epidemiológica Personal de enfermería
Hospitalaria.
Búsqueda activa de casos sospechosos de
Médico Epidemiólogo
infecciones nosocomiales y enfermedades Personal de Enfermería de
Jefe de Enfermería Permanente
transmisibles en las áreas de mayor riesgo por el la UVEH
Director
personal enfermería de la UVEH.
Validar casos de infecciones nosocomiales y
enfermedades transmisibles notificadas y Médico Epidemiólogo Médico Epidemiólogo Permanente
verificar la presencia de brote en un servicio.
Inmediato
Vigilancia ante un
Director
Epidemiológica Convocar a reunión extraordinaria del CODECIN. Director incremento de
Médico Epidemiólogo
infecciones o
brote
- Analizar de forma inmediata los casos y Director
defunciones sospechosos de infecciones UVEH,
Ante un
nosocomiales en el CODECIN. Médico tratante,
incremento de
Jefe de Servicio Clínico Director
infecciones o
- Integrar la información del brote de acuerdo a Jefatura de Enfermería
brote
los criterios clínicos y epidemiológicos. Médico No Familiar
Epidemiólogo
Notificar en forma inmediata y simultánea a la Ante un
Médico Epidemiólogo
Dirección Médica del Hospital, al Jefe de incremento de
Director
Servicios de Prestaciones Médicas, a la Médico Epidemiólogo infecciones o

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Coordinación de Información y Análisis (en forma directa) brote

Estratégico, a la Coordinación de Vigilancia
Epidemiológica (al correo
notifica.inmediata@imss.gob.mx y al celular
5548707368) y a la Instancia de Salud,
Jurisdicción Sanitaria correspondiente.
Inmediata
Emitir recomendaciones para modificar los ante un
riesgo identificados e incluirlos en los CODECIN Director incremento de
compromisos del CODECIN. infecciones o
brote
Ante un
Seguimiento al cumplimiento de la modificación
incremento de
de riesgos identificados y establecidos como Director
CODECIN infecciones o
compromisos en las fechas programadas.
brote
- Verificar la toma de muestras a casos y
expuestos sintomáticos para estudio
microbiológico. Jefe de Laboratorio
Ante un
- Asegurar el proceso de las muestras, reporte Jefe de Servicio Clínico
Jefe de Laboratorio, incremento de
del desarrollo y emisión de resultados Jefatura de Enfermería o
Director infecciones o
oportunos. Sub-jefas de piso
brote
- Envío de las cepas a Laboratorio Central de Médico Epidemiólogo
Epidemiología para estudios de campos
pulsados.

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X. Acciones iniciales para la atención de un brote hospitalario

FECHA
AREA/PROCESO ACCIONES PARTICIPANTES RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO
- Evaluación clínica de cada caso por
especialista, para identificar su estado clínico y
necesidades de atención.
- Clasificación de casos según presentan:
1. Condición crítica
2. Condición potencialmente crítica
3. No afectados, pero expuestos
- Fortalecer los recursos humanos para la
atención médica especializada a los pacientes.
- Asegurar los insumos necesarios y los equipos
Personal de Salud
de soporte de vida.
Jefes de Servicio
- Verificar el uso de medidas de barrera al
Jefe de Enfermería
Enfoque a los realizar procedimientos invasivos.
Subdirectores Médico
pacientes - Verificar la indicación y cumplimiento de las Jefe de Servicio
Subdirector administrativo Ante un
precauciones de aislamiento por mecanismo de Subdirector
Coordinadores de Turno incremento de
transmisión. Administrativo
infectólogo infecciones o
- Verificar la toma de muestras microbiológicas Director Médico
Director brote
a los pacientes sospechosos de infección.
- Distribución de los pacientes en el área en
forma estratégica, para evitar la transmisión.
- Verificar el manejo y uso de los antibióticos de
acuerdo al perfil bacteriológico.
- Evaluar los registros del expediente (notas e
indicaciones médicas, cuadro clínico, evolución,
consentimiento informado) a través del Modelo
de Evaluación del Expediente Clínico Integrado
y de Calidad (MECIC).

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- Verificar el cumplimiento de la vigilancia y

seguimiento de los procedimientos invasivos.
Personal de Enfermería
- Verificar la preparación adecuada y segura de
Sub jefes de enfermería
medicamentos y soluciones.
Jefe de Enfermería
- Verificar el uso y manejo adecuado y seguro Ante un
de los antisépticos. incremento de
Jefe de Enfermería
- Verificar que se utilicen medidas de barrera infecciones o
- Verificar el adecuado proceso de esterilización brote
y desinfección del equipo e instrumental
Jefe de Enseñanza
médico.
Jefe de Calidad
- Fortalecer el cumplimiento de higiene de
manos.
- Búsqueda e identificación de procesos de
riesgo o problemas relacionados al proceso de
infección, a través de la metodología de mapeo
de procesos. Personal de Salud
-Aplicación de acciones bajo enfoque reactivo Jefes de Servicio
con mejoras a implementarse en forma Jefe de Enfermería
inmediata de acuerdo a los procesos de riesgo o Subdirector Médico Director Ante un
problemas identificados. Subdirector incremento de
- Aplicar acciones bajo enfoque proactivo para Administrativo infecciones o
Enfoque a
evitar que los problemas se vuelvan a repetir o Médico Epidemiólogo brote
limitación del a eliminar/disminuir/contener procesos de
daño riesgo identificados.
-Verificar el cumplimiento del reglamento de
acceso a los servicios o áreas de alto riesgo.
Verificar, el cumplimiento a través de
inspección visual y registros en bitácoras del Subdirector administrativo
Subdirector
procedimiento de limpieza ordinaria y limpieza Jefe de servicio Ante un
Administrativo
exhaustiva, así como la desinfección Jefe de servicios básicos incremento de
Jefe de servicios básicos
hospitalaria apegándose al programa de aseo Médico Epidemiólogo infecciones o
ordinario y exhaustivo con énfasis en áreas de brote

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alto riesgo.
- Evaluación y/o Gestión de equipamiento
crítico para ventilación mecánica y
monitorización de pacientes. Jefe de Servicio
- Asegurar el abasto, la disponibilidad y la Ante un
Evaluación de la Subdirector Médico y Subdirector
suficiencia de todos los insumos necesarios en incremento de
estructura de Subdirector Administrativo
el servicio. infecciones o
soporte Administrativo Director
Nota: En ambos puntos considerar la dimensión del brote
problema al inicio, la generación de posibles
complicaciones de los involucrados y un escenario
con incremento del número de afectados.
- Revisión y análisis de los expedientes clínicos
para identificar áreas de oportunidad en el
proceso de atención clínica. Jefe de Servicio
Evaluación - Realizar un resumen clínico detallado de cada CODECIN
caso. Subdirector Médico Ante un
procesal con
- Analizar la ocurrencia de eventos similares Médico Epidemiólogo Subdirección incremento de
base en la
ocurridos en el pasado o relacionados con el Administrativa infecciones o
documentación problema actual y las acciones tomadas y su Director brote
existente seguimiento.
- Verificar y gestionar la existencia y vigencia de Subdirector administrativo
las licencias de operación de los servicios
involucrados.
- Definir un vocero único para la comunicación Ante un
Manejo de la
al interior del IMSS. Director incremento de
comunicación Director
- Reporte diario de la situación a la Delegación y infecciones o
del problema Coordinación de Vigilancia Epidemiológica. brote

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XI. Evaluación de riesgos/problemas en el hospital

Para la evaluación de riesgos se aplicará una metodología con enfoque de análisis de procesos y gestión de riesgos, identificando a la
organización como un sistema y con trabajo colaborativo.
Derivado de los procesos más comúnmente involucrados en la atención de los pacientes, motivos de incidentes como los brotes de
enfermedades infecciosas se seleccionaron siete grandes capítulos para agrupar los riesgos y/o problemas identificados: Gestión de la
Tecnología, Gestión de la medicación, Gestión de ambiente hospitalario, Gestión de Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento, Gestión
de Comunicación, Gestión de la Información y Toma de decisiones.
Los riesgos y/o problemas se identifican a través de entrevista, observación directa y análisis documental.
A continuación se presentan las acciones mínimas indispensables para ejecutar en cada estudio de brote, mismas que serán
complementadas con las que resulten del diagnóstico de riesgos y/o problemas de cada evento estudiado por la Unidad a fin de evitar que
los problemas se vuelvan a repetir o a eliminar/disminuir o contener sus procesos de riesgos identificados.

FECHA
CAPÍTULO ACCIONES PARTICIPANTES RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO
Jefe de Servicio
- Verificar la suficiencia y eficacia de equipos
Subdirector Médico y
médicos críticos o de soporte de vida Subdirector Administrativo Permanente
administrativo
(ventiladores, monitores entre otros).
Director
- Verificar la existencia de consumibles
Gestión de la suficientes y adecuados para los equipos críticos
Jefe de Conservación
y de soporte de vida (verificar administración de
tecnología Subdirector
contratos). Subdirector Administrativo Permanente
médica administrativo
- Verificar el mantenimiento preventivo y
Director
correctivo de los equipos médicos (apoyo con
evidencia documental como las bitácoras).
Jefes de Servicio Subdirector administrativo
Verificar el cumplimiento de la adecuada
Jefe de Enfermería Jefe de Enfermería
limpieza y desinfección de los equipos médicos Permanente
Jefe de Inhaloterapia Director
para pacientes en estado crítico.
Jefe de Conservación
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Jefe de Servicios Básicos

Médico Epidemiólogo
Subdirector
administrativo
Verificar la capacitación adecuada para el uso Subdirector administrativo
Jefe de Servicio Permanente
correcto de la tecnología médica. Jefe de Enseñanza
Jefe de Enfermería
Jefe de enseñanza
Jefe de Enfermería
Verificar la correcta preparación de
Subjefe de Enfermería de
medicamentos y soluciones para evitar
Piso Jefatura de Enfermería Permanente
contaminación (Area específica e higiénica de
Jefe de básicos
preparación de medicamentos y soluciones).
Personal de la UVEH
Verificar que bajo estrictas condiciones de
Gestión de la Jefe de Enfermería
higiene se realice la adecuada ministración de Jefe de Enfermería Permanente
medicación Subjefe de Enfermería
medicamentos.
Verificar que se implementen guías y protocolos Jefe de Servicio Infectólogo o persona
Permanente
de manejo de uso racional de antibióticos. Infectólogo responsable
Subdirector
Asegurar el abasto de medicamentos para la
administrativo Subdirector Administrativo Permanente
atención médica.
Jefe de Abastos
Verificar, a través de registros en bitácoras e Subdirector
inspección visual del procedimiento, la correcta administrativo
limpieza ordinaria y limpieza exhaustiva, así Jefe de servicio Jefe de servicios básicos
Permanente
como la desinfección hospitalaria apegándose al Jefe de Enfermería Subdirector Administrativo
programa de aseo ordinario y exhaustivo con Jefe de servicios básicos
Gestión de
énfasis en áreas de alto riesgo. Médico Epidemiólogo
ambiente
Verificar el uso exclusivo de los contactos Subdirector
hospitalario eléctricos con respaldo por la planta de Administrativo Jefe de conservación
Permanente
emergencia en equipos de soporte vital y Jefe de Conservación Subdirector Administrativo
críticos. Jefe de servicio
Verificar la inspección de la planta de Subdirector Jefe de conservación
Permanente
emergencia (apoyo con evidencia documental Administrativo Subdirector Administrativo
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como bitácora). Jefe de conservación

Subdirector
Verificar la limpieza y el mantenimiento efectivo administrativo Jefe de conservación
Permanente
de los ductos de ventilación. Jefe de conservación Subdirector Administrativo
Jefe de servicio
Verificar que las instalaciones de gases Subdirector
Jefe de conservación
medicinales sean suficientes y funcionales para administrativo Permanente
Subdirector Administrativo
la administración en los pacientes críticos. Jefe de conservación
Verificar que las áreas críticas cuenten con los Subdirector
acabados de acuerdo a la normativa vigente, administrativo Jefe de conservación
Permanente
con áreas delimitadas y funcionales para los Jefe de conservación Subdirector Administrativo
procesos seguros. Jefe de servicio
Verificar las prácticas seguras para la recepción, Subdirector
almacenamiento, preparación, distribución y Administrativo
Jefe de Nutrición Permanente
eliminación de desechos de alimentos para el Jefe de nutrición
consumo del hospital
Verificar la adecuada y suficiente infraestructura Subdirector
e insumos para realizar la higiene de manos en administrativo Subdirector Administrativo Permanente
el hospital.
Director
Subdirector
administrativo
Verificar el correcto funcionamiento de la red de
Jefe de Enfermería Jefe de Conservación
frio para medicamentos, vacunas y conservación Permanente
jefe de abasto Subdirector administrativo
de alimentos en el hospital.
Jefe de enseñanza
Jefe de nutrición
Médico Epidemiólogo
Subdirector
Verificar el mantenimiento y resurtimiento de Jefe de conservación
administrativo Permanente
los cilindros de oxígeno para traslado. Subdirector Administrativo
Jefe de conservación
- Verificar que en las áreas críticas y áreas Subdirector Jefe de conservación
Permanente
involucradas, los niveles de cloro residual libre administrativo Subdirector Administrativo
19
 Dirección de Prestaciones Médicas

en el agua, se encuentren dentro de los valores

obligatorios de acuerdo a la normatividad Jefe de conservación
vigente (apoyo con los registros de las
bitácoras). Personal de la UVEH
- Verificar, el lavado adecuado de las cisternas.
Jefe de Banco de sangre o
Verificar el proceso de disposición de sangre y
Jefe de laboratorio Jefe de Banco de sangre o
hemocomponentes seguros, en el área de Banco
Director laboratorio Permanente
de sangre y los servicios hospitalarios donde
Subdirector medico Director
este se lleve a cabo.
Gestión de
- Verificar que los protocolos de solicitud, toma,
servicios para
recepción y procesamiento de muestras,
diagnóstico y Director
reportes de resultados y la comunicación entre
tratamiento Subdirector medico
los servicios sea la adecuada para la atención
Jefe de servicio Jefe de laboratorio Permanente
efectiva de los pacientes.
Jefe de laboratorio
- Asegurar los recursos para la correcta
Médico Epidemiólogo
aplicación de la vigilancia microbiológica de la
Unidad.
Verificar la aplicación de la legislación vigente Director
respecto al expediente clínico (notas médicas Subdirector medico
Subdirector medico
cuadro clínico, evolución, registro de la infección Jefe de enseñanza Permanente
Director
nosocomial, consentimiento informado, notas Jefe de servicio
de defunción, certificado de defunción). Jefe de enfermería
Verificar la realización de la entrega de Director Subdirector Médico
Gestión de pacientes en momentos críticos de transición Subdirector medico Jefe de Enfermería
Permanente
comunicación como enlaces de turno entre personal médico y Jefe de servicio Coordinadores Médicos de
de enfermería. Jefe de enfermería Turno
Director
Realizar programa de capacitación de temas
Subdirector medico
relevantes de la operación de la unidad que Jefe de enseñanza
Jefe de servicio Permanente
abarquen de manera sistemática y oportuna sus
Jefe de enfermería
principales problemas y riesgos.
Jefe de enseñanza

20
 Dirección de Prestaciones Médicas

Sub jefe de enseñanza

Verificar la existencia de consentimiento Director
Subdirector medico
informado en el expediente para Subdirector medico Permanente
Jefes de Servicio
procedimientos a pacientes. Jefe de servicio
Verificar en el expediente clínico el registro de la
identificación de la infección nosocomial y Médicos Tratantes Subdirector Médico
Permanente
notificación a la Unidad de Vigilancia Jefes de Servicio Jefes de Servicio
Epidemiológica.
Director
Realizar la capacitación en las medidas de
Subdirector medico
seguridad e higiene y las políticas de acceso a
Jefe de servicio Director
servicios identificados como áreas de alto Permanente
Jefe de enfermeras
riesgo, para el personal de salud y familiares de
Jefe de trabajo social
los pacientes.
Jefe de enseñanza
Verificar que las notas médicas contengan la Subdirector medico
Director
información relevante del caso, así como el Jefe de servicio Permanente
Subdirector medico
sustento del tratamiento establecido.
Subdirector
Gestión de la Verificar la suficiencia de la papelería oficial para
administrativo Subdirector administrativo Permanente
información la integración correcta del expediente clínico.
Jefe de Abasto
Sistematizar la comunicación entre laboratorio y Subdirector medico
la UVEH, así como Laboratorio y los médicos Jefe de laboratorio Jefe de laboratorio Permanente
tratantes y Jefes de Servicio. UVEH
Elaborar mapeo de procesos de riesgo.
Establecer las medidas inmediatas de control y Director
prevención para limitar la transmisión. CODECIN
Director Permanente
Elaborar un Plan de intervención para modificar Personal involucrado en el
Toma de
los riesgos y el seguimiento para el evento
decisiones cumplimiento.
Gestión de riesgos que requieren la Jefe de Servicios de
Cuando se
intervención de la Delegación. Director Prestaciones Médicas
requiera
Jefe de Servicios
21
 Dirección de Prestaciones Médicas

Administrativo
Jefe de Servicios de
Gestión de riesgos que requieren la intervención Prestaciones Médicas Cuando se
Director
del Nivel Normativo. Jefe de Servicios requiera
Administrativo
Director Director
Jefe de Servicio de Jefe de Servicio de
Para la Gestión de riesgos se debe elaborar un Cuando se
Prestaciones Médicas Prestaciones Médicas
tablero de control. requiera
Jefe de Servicios Jefe de Servicios
Administrativo Administrativo

XII. Estudio del brote

El Médico Epidemiólogo deberá contar con la información epidemiológica actualizada a la fecha del estudio del brote, particularmente la
relevante al evento en estudio, tal como: mortalidad general, mortalidad por grupos específicos, mortalidad por servicios, egresos
hospitalarios general y por servicios, partos, nacidos vivos, prematuros, principales causas de morbilidad (incluir neumonía, sepsis) y
análisis epidemiológico del comportamiento de las Infecciones Nosocomiales por tipo y por servicio, entre otros.

FECHA
AREA/PROCESO ACCIONES PARTICIPANTES RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO
-Aplicar el formulario para la recolección de
datos de los casos y defunciones asociados a
IN y de la población expuesta. (Anexo 1)
Inmediato
-Capturar y validar la información.
Ante un
Caracterización -Verificar la toma de muestras microbiológicas
Personal de la UVEH Médico Epidemiólogo incremento de
del brote a los pacientes sospechosos de infección.
infecciones o
-Identificar la Fuente de infección y el
brote
mecanismo de transmisión.
-En caso necesario, toma muestras
bacteriológicas a las áreas, mobiliario, equipo
22
 Dirección de Prestaciones Médicas

que se sospeche como la fuente de infección

para su contención.
- Identificar el inicio, la duración y naturaleza
del brote apoyado por una curva epidémica.
-Elaborar la gráfica de la línea del tiempo de
los pacientes estudiados.
- Describir en tiempo, lugar y persona las
características del brote.
- Describir y analiza los riesgos y comorbilidad
de los casos.
- Calcular las tasas de ataque (general y
estratificada por variables de interés) y
letalidad.
- Establecer el periodo probable de exposición,
para definir el tiempo de estudio y los
pacientes expuestos.
Inmediato
Jefes de Servicio, Médicos
Ante un
Estudiar y recabar de los expedientes clínicos, tratantes, Médico
Director incremento de
la información de la cohorte definida. Infectólogo y médico
infecciones o
Epidemiólogo
brote
- Generar hipótesis que expliquen el fenómeno
- Recomendar medidas adicionales de control
basadas en las hipótesis
- Realizar el cálculo de medidas de asociación Inmediato
entre los factores estudiados en las hipótesis y Ante un
el evento de interés Personal de la UVEH Médico Epidemiólogo incremento de
- Comprobar las hipótesis de acuerdo a la infecciones o
metodología vigente o diseños de brote
investigación adecuados.
- Evaluar la eficacia de las medidas de control
- Preparar un informe técnico que contenga

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 Dirección de Prestaciones Médicas

mínimo los siguientes apartados: Información

de la notificación, antecedentes que
contextualicen el brote en el hospital,
población de estudio, definición operacional
de caso, hipótesis, diseño de investigación
utilizado, resultados, acciones de control
implementadas, conclusiones y
recomendaciones para prevenir casos futuros.
- Retroalimentación del estudio final del brote
al CODECIN
- Ante la presencia de brotes deberá
elaborarse los estudios de caso y registrarse
en el INOSO. Inmediato
Sistema de
- Registrar en la base de datos en Excel con las Ante un
registro variables solicitadas que permitan hacer el Personal de la UVEH Médico Epidemiólogo incremento de
análisis epidemiológico para la caracterización infecciones o
del brote. brote

XIII. Plan de intervención

De acuerdo al diagnóstico de riesgos y/o problemas, se describirán las acciones inmediatas, a corto y mediano plazo, que deberán ejecutarse con la
finalidad de corregirlos, utilizando el siguiente formato:

Área/procesos Riesgos/problemas Acción de mejora Prioridad Responsable Fecha

identificados comprometida

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 Dirección de Prestaciones Médicas

XIV. Tablero de Control

Utilizar el siguiente formato para dar seguimiento a las acciones de mejora, señalando los responsables, la fecha comprometida y los entregables.
Área/procesos Acción de prioridad Responsable Contacto Entregables Fecha Fecha de
mejora comprometida cumplimiento

XV. Seguimiento a los compromisos del CODECIN

Para registrar el seguimiento y cumplimiento de los compromisos que quedan al CODECIN utilizar el siguiente formato de tabla:
No. de Acuerdo o compromiso(redactado ejecutivo, Fecha del Responsable Fecha de Seguimiento:
compromiso medible y con evidencia) compromiso cumplimiento Cumplido al
100%
SI o NO

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 Dirección de Prestaciones Médicas

XVI. Participación de la Delegación

El acompañamiento delegacional a los hospitales debe darse en todos los casos, sin embargo es indispensable su presencia cuando se
cumpla alguna de las siguientes condiciones:
a. Magnitud del brote excede cuatro casos o
b. Tasa de ataque ≥ 50% o
c. Brote explosivo o
d. Se presentan defunciones asociadas al brote

El personal de la Delegación deberá verificar el cumplimiento y asesorar las acciones arriba mencionadas, interviniendo los equipos de trabajo:
- Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas (JSPM): Coordinación de Información y Análisis Estratégico (CIAE), Coordinación de Prevención y
Atención de la Salud (CPAS), Coordinación de Gestión Médica (CGM), Coordinación de Planeación y Enlace Institucional (CPEI).

- Jefatura de Servicios Administrativos (JSA): Coordinación de Abastecimiento y Equipamiento (CAE), Departamento de Conservación y Servicios
Generales (DCSG), Departamento de Adquisición de Bienes y Contratación de Servicios (DABCS), Coordinación de Comunicación Social
Delegacional (CCSD),

Acciones por la Delegación:

AREA/PROCESO ACCIONES PARTICIPANTES RESPONSABLE FECHA
Inmediato
- CIAE (JSPM)
ante la
Acciones iniciales de vigilancia epidemiológica - CPAS (JSPM) JSPM
presencia de
- CGM (JSPM)
Apoyo brote
Delegacional Inmediato
- CPAS (JSPM)
JSPM ante la
Acciones iniciales con enfoque a los pacientes - CGM (JSPM)
presencia de
- (CAE) (JSA)
brote

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 Dirección de Prestaciones Médicas

- CGM (JSPM) JSPM

Inmediato
- CIAE (JSPM)
Acciones iniciales con Enfoque a limitación del ante la
- CPAS (JSPM)
daño presencia de
- CAE (JSA) JSA
brote
- DCSG (JSA)
- CAE (JSA)
- DCSG (JSA) JSA Inmediato
Acciones iniciales con Evaluación de la
- DABCS (JSA) ante la
estructura de soporte
- CGM (JSPM) JSPM presencia de
- CPAS (JSPM) brote
Inmediato
CPAS (JSPM)
Acciones iniciales con Evaluación procesal con - CIAE (JSPM) ante la
CIAE (JSPM)
base en la documentación existente - CPAS (JSPM) presencia de
JSPM
brote
Inmediato
- CCSD (JSA) CCSD
Acciones iniciales con Manejo de la ante la
- CIAE (JSPM) JSPM
comunicación del problema presencia de
- CPAS (JSPM) Delegado
brote
- CAE (JSA) Inmediato
JSPM
- DCSG (JSA) ante la
Asesoría en Gestión de la Tecnología
- CPAS (JSPM) presencia de
JSA
- Coordinador biomédico brote
Inmediato
- CPAS (JSPM) ante la
Asesoría en Gestión de la medicación CPAS (JSPM)
- CGM (JSPM) presencia de
brote
- DCSG (JSA) Inmediato
JSPM
- CGM (JSPM) ante la
Asesoría en Gestión de Ambiente Hospitalario
- CPAS (JSPM) presencia de
JSA
- CIAE brote
Asesoría en Gestión de Servicios para - CPAS (JSPM) JSPM Inmediato
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 Dirección de Prestaciones Médicas

Diagnóstico y Tratamiento - CGM (JSPM) JSA ante la

presencia de
brote
Inmediato
- CPEI ante la
Asesoría en Gestión de Comunicación JSPM
- CPAS presencia de
brote
Inmediato
- CPEI
ante la
Asesoría en Gestión de la Información - CIAE (JSPM) JSPM
presencia de
- CPAS (JSPM)
brote
Inmediato
- CIAE (JSPM) ante la
Asesoría para el estudio del brote. CIAE (JSPM)
- CPAS (JSPM) presencia de
brote

XVII. Participación del Nivel Normativo

El nivel normativo enviará equipos para la asesoría y atención de brotes de acuerdo a la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad, participando
las Coordinaciones de Vigilancia Epidemiológica, Coordinación de Atención Integral en Segundo Nivel y/o Coordinación de Unidades Médicas
de Alta Especialidad, División de Enfermería y Coordinaciones de la Dirección Administrativa, en los procesos correspondientes al área de la
atención médica, de vigilancia epidemiológica y administrativa respectivamente, diariamente integrarán información para conocer el impacto y
avance de las acciones.

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 Dirección de Prestaciones Médicas

XVIII. Referencias
1. Gustavo Malagón-Londoño, Carlos Arturo Álvarez Moreno. Infecciones Hospitalarias. Tercera
Edición. Editorial Panamericana. Colombia 2010.

2. National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009–
2010. ICHE 2013;34:1–14.

3. Organización Panamericana de la Salud “Gestión de la información y comunicación en

emergencias y desastres: Guía para equipos de respuesta” Washington, D.C.: OPS, 2009.

4. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE) Unidad 5:

Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes. Organización
Panamericana de la Salud. Segunda Edición. Washington D.C. OPS 2011.

5. Reingold A. Investigaciones de brotes - Una perspectiva. Boletín Epidemiológico OPS 2000;21(2):

1-16.

6. Artaza B Osvaldo, et al. Modelo de gestión de establecimientos hospitalarios. División de gestión

de red asistencial. Ministerio de salud de Chile 2010.

7. Benchmarking de buenas prácticas en la gestión de riesgos y políticas de reordenación del

gobierno clínico en el ámbito hospitalario. Informes, estudios e investigación. Ministerio de
sanidad y consumo, Gobierno de España. 2008.

8. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.2002. Sentinel event policy and

procedures.

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Dirección de Prestaciones Médicas

30