EVOLUCIÓN HUMANA Y TERAPIA VOJTA

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El CORE en Neuro-rehabilitación
Publicado el 8 agosto, 2017por Evolución humana y Terapia Vojta

Resumen
Esta entrada se inspira en un reciente trabajo de la escuela de medicina de
Harvard que demuestra que la actividad más eficiente para mejorar la función
de estabilización postural del Core la forman un amplio repertorio de ejercicios
en diferentes posturas, donde los ejercicios en decúbito prono sosteniendo el
tronco contra la gravedad tienen un papel destacado. El Core o región
abdominal es una zona clave para el control postural en cualquier animal
cuadrúpedo, y aún más en uno que ha evolucionado desde una locomoción
cuadrúpeda arborícora a otra bípeda terrestre. La ontogénesis postural nos
muestra cómo sucede este proceso de maduración del Core desde el nacimiento
hasta la marcha bípeda. Un proceso que nos aporta las claves necesarias donde
contrastar no solo los postulados de Harvard, sino también los abordajes que las
metodologías actuales en neuro-rehabilitación realizan sobre ésta zona clave
para la postura y el movimiento. En este Post les invito a sumergirse en este
apasionante tema desde una perspectiva diferente, que espero contribuya a
enriquecer su visión de la materia.
Palabras clave: Core, neurorehabilitación, ontogénesis, filogénesis, cinética.
1.Cuestiones previas.
 ¿Qué es el CORE? El Core o núcleo, es el área que
engloba toda la región abdominal y parte baja de la espalda. Lo componen los
oblicuos, recto abdominal, suelo pélvico, el diafragma, el multifidus y el
músculo más importante de todos: el transverso abdominal. En esta lista,
además, distintos autores incluyen al cuadrado lumbar, psoas y glúteos.

Izq: correcta. Dcha: incorrecta

¿Qué función hace el CORE en un animal bípedo como

nosotros? estabiliza el conjunto lumbo-pélvico tanto en la estática como en la
dinámica, y son responsables de la generación y transmisión de fuerzas desde y
hacia las extremidades. Además, tiene competencias en importantes funciones
fisiológicas como la respiración, digestión, funciones excretoras y en las mujeres
en el parto.

¿Qué son las tablas o planchas?

Consiste en dejar todo el cuerpo suspendido contra la gravedad en posición
horizontal con apoyo en las extremidades, en cualquier combinación: manos y
pies; codos y rodillas etc, según el grado de dificultad que se desee imprimir al
ejercicio. La clave para ejecutarlo correctamente es mantener la espalda
alineada en todo momento como si de una tabla se tratase (de ahí el nombre).
2. Introducción
 imagen del estudio de Escamilla y col.

Un reciente trabajo de la prestigiosa escuela de medicina

de Harvardtitulado: “Core Exercicies” lo confirma: la isometría abdominal
en función anti-gravitatoria (prono y lateral) es la forma más eficiente de
trabajar la musculatura del CORE, complementado con ejercicios en otras
posturas: supino, sedestación y de pie (1). No se trata de una novedad, ya que un
trabajo de Escamilla(2) en 2016 demostró mediante EMG que el Prono es la
posición más eficaz para el trabajo del Core seguido del decúbito lateral. En
relación al Core lo mismo ha sido comprobado en estudios anteriores a ambos
trabajos, tanto en sanos(3) y atletas (4), como en relación al dolor lumbar(5,6),
alteraciones de la marcha(7,8), y riesgo de caídas en población geriátrica (9).
Estos trabajos tienen en común que se orientan a personas con un sistema
nervioso central (SNC) sano.
Lo que el trabajo de Harvard y Escamilla aportan es la importancia de tener en
consideración las diferentes formas de activación del Core en función de la
posición de partida, haciendo especial hincapié en la antigravitación que
proporcionan el prono y lateral.
¿Cómo afecta al Core un daño neurológico? Entre las secuelas más
frecuentes tras un daño cerebral, se encuentra el control postural automático,
por cuanto interesa a la integración sensorial(10), implicando a las funciones
sensorio-motoras y por consiguiente a las reacciones de balance y equilibrio. La
evidencia científica nos dice que la región del Core juega en ello un papel
esencial(11).
Luego la disfunción del Core en estos pacientes se expresa en transtornos en las
reacciones de equilibrio del tronco, inestabilidad lumbo-pélvica, anteversión y
asimetría torácica (12-13). Una situación con consecuencias para las funciones
posturales y motoras, dada la correlación entre la disfunción del Core y las
alteraciones en la marcha (14). La causa podría estar en la interrupción entre las
cadenas musculares que se cruzan en la zona abdominal, sin mencionar el
impacto sobre funciones fisiológicas relacionadas con esta zona: respiratorias,
vesicales, intestinales…
¿Los pacientes neurológicos también pueden beneficiarse de estos
ejercicios?
 Si. La evidencia científica apoya incluir
en la rehabilitación motora ejercicios específicos de estabilización del Core,
como demostró una revisión sistemática de Cabanas(15) y otros muchos
trabajos entre los que descatan un estudio de Sun(16) con pacientes
hemipléjicos orientado al tratamiento específico del Core, y otro más reciente de
Haruyama (17). Chung(18) además, establece relación entre la activación
del Core y mejoras cuantivativas en la marcha.
Sin embargo, en la gran mayoría de estos estudios quedan relegados cuando no
excluidos los ejercicios que implican la activación antigravitatoria del Core que
consta en el informe de Havard y el estudio de Escamilla: los ejercicios en
decúbito prono y lateral con elevación del tronco contra la
gravedad.
Las razones son varias:

 Gran dificultad para una ejecución adecuada, y no solo por la función

deficitaria del Core, sino también por la imposibilidad de las extremidades
afectadas para proporcionar apoyos sólidos al tronco para su elevación
contra la gravedad.
 Posible incremento de la presión arterial con mayor dificultad respiratoria.
 Postura más incomoda para el paciente que el supino o sedestación.
 Falta de recursos por parte del terapeuta para activar el Core en prono y
lateral.
 Desconocimiento de la importancia que juega la función
antigravitatoria del Core en prono y lateral para la postura y
marcha bípeda.
Por ello, la mayoría de los protocolos de ejercicios para el Core recogidos en la
literatura científica que involucran a pacientes neurológicos adultos, se realizan
en decúbito supino, en sedestación y de pie.
3. CORE: Evidencia científica actual & informe Harvard
De la contraposición de los protocolos de ejercicios para el Core propuesto por
el estudio de Harvard y Escamilla en sujetos sanos, y los utilizados en los
trabajos científicos en pacientes neurológicos adultos, surgen dos cuestiones:
1ª CUESTION:
¿Por qué son más eficaces para el Core los ejercicios en prono y
lateral que los empleados en los protocolos de
neurorehabilitación?
Para responder a esta pregunta es necesario hacer un recuerdo de la función
del Coretanto desde un punto de vista evolutivo (filogénesis) como desde el
neurodesarrollo (ontogénesis postural: del nacimiento hasta la marcha). Con
esta información podremos comprender y analizar con perspectiva como trabaja
esta región nuclear de nuestra motricidad.
A) Evolución del Core: La bipedestación lo cambió todo

Hace unos 7 M.A. (millones de años) dependiamos

tanto de los brazos como de las piernas para la locomoción. Eramos primates
arborícoras. Entonces la función de estabilización del Core contaba con la
contribución de los apoyos en los miembros superiores durante la
locomoción(19).
En cambio, como bípedos solo disponemos de apoyos en las extremidades
inferiores, que se alternan durante la marcha, y no tenemos apoyos en las
extremidades anteriores. ¿Cómo pasamos de sostenernos con cuatro
extremidades a hacerlo con solo dos? ¿qué ha significado esto para el CORE?
Para responder a estas preguntas piensen en una lona cuadrada compuesta a su
vez de 4 partes unidas entre sí mediante conectores en su centro y laterales.
Ahora visualicen que cada una de las esquinas de este cuadrado se encuentra
tensado hacia un punto fijo (foto dcha). La resultante de la puesta en tensión de
las 4 esquinas hacia sus respectivos anclajes tensarán la lona elevándola contra

la gra vedad.

Pues bien, imaginen que esta lona suspendida en el aire puede desplazarse al
moverse sus postes diagonales, es decir, primero una diagonal y luego la otra,
como si de un animal cuadrúpedo se tratase. Si ahora dos de los postes
delanteros dejasen de estar en contacto con la superficie de apoyo para quedarse
en el aire ¿Qué pasaría con la tensión de la lona? ¿se aflojaría? sería lo lógico
¿verdad? pues curiosamene en el caso de nuestra lona mantiene la misma
tensión a pesar de que sus puntos de sujección anteriores han perdido su anclaje
al suelo.

¿Cómo lo hicimos? existe consenso científico que se trata de una adaptación

evolutiva, pero eso no dice mucho acerca del proceso, (que trataremos más
adelante en la ontogénesis), ni de las consecuencias derivadas que veremos a
continuación.
A.1 El peaje de la transición a la locomoción bípeda. Desde el punto de
vista biomecánico y neurofisiológico este cambio permanente hacia la
locomoción bípeda tuvo que suponer, como afirma el reconocido paleontólogo
Owen Lovejoy, una auténtica revolución para nuestra especie(20). El reto fue
mantener la tensión de nuestra “lona abdominal” cumpliendo las mismas
funciones de estabilización del raquis, así como la generación y distribución de
fuerzas entre las extremidades durante la locomoción cruzada, pero sin el apoyo
de las extremidades superiores.
Para el prestigioso paleoantropologo Ian Tattersall, la musculatura
del Core continúa comportándose en la locomoción bípeda como si de una
locomoción cuadrúpeda se tratase, es decir, desde una perspectiva evolutiva
seguimos siendo unos cuadrúpedos en la vertical. Así, “originalmente” las
funciones del Core en nuestra locomoción bípeda provienen, en nuestra línea
filogenética, de la locomoción cuadrúpeda arborícora, derivada a su vez del
tronco común de los tetrapodos terrestres (21,22), es decir, provienen también
del apoyo en las extremidades anteriores.

Ser bípedos nos ha conferido enormes

ventajas. De hecho, en la comunidad científica se acepta que la bipedestación
fue el precursor de nuestro gran desarrollo encefálico(23). Sin embargo, hemos
de pagar un precio por la “anomalía” que supone la bipedia en el reino animal.

Sus consecunencias las podemos ver con el paso de los años, el sedentarismo,
los malos hábitos posturales y alimenticios, embarazos, factores genéticos y
otras variables que pueden hacer que la tensión de nuestra “lona abdominal”
vaya perdiendo su consistencia, y por tanto, deje de ser competente en el
cumplimiento de sus múltiples funciones de sostén, distribución, gestión y
generación de fuerzas.

Entonces, la clínica se expresará con dolor lumbar (disminuye la presión

intraabdominal), pérdida de calidad en los patrones de marcha, incremento de
la anteversión pélvica, disminución de las reacciones equilibrio, limitaciones en
las articulaciones esféricas, desviaciones del raquis, alteraciones posturales,
asimetrías etc.

Ante cuadros de este tipo, tal y como recomienda el trabajo de Harvard, es

necesario “refrescar” la programación de la tensión del Core con todas sus
derivadas en el control postural global. Lo curioso es que sin planteárselo
conscientemente (ignoro si conocen sus relaciones ontogenéticas), lo que
proponen es una vuelta a los patrones básicos de la ontogénesis
postural: prono, lateral, supino, sedestación, bipedestación, para volver a
restablecer, desde la génesis, las conexiones entre el Corey las extremidades.
B) La Ontogénesis del Core.
Para una mejor compresión del entramado de fuerzas que se ponen en juego
en el Core durante la ontogénesis postural, voy a representarlas por medio de
sencillos esquemas. Se trata de una hipótesis personal basada en los principios
de la Cinética sobre cómo se relacionan dichas fuerzas durante la ontogénesis,
desde el nacimiento hasta la marcha bípeda. Cada punto de apoyo en las
extremidades, se proyecta en el tronco (caderas y/o hombros), y se
descompone en sus vectores de fuerza.
Es importante aclarar que la musculatura de la región abdominal, por su
configuración se contrae, a partir del primer trimestre, hacia su
centro. Las flechas de dirección muestran las fuerzas que interesan a una
zona o segmento del tronco en función de la situación de los puntos fijos,
y NO la dirección de la contracción muscular. Por las razones que motivan
este Post pondré especial énfasis en la ontogénesis del decúbito prono y lateral.

Para comprobar la estrecha relación entre las

extremidades y el Core no es necesario remontarse muy lejos en nuestros
ancentros, tan solo tenemos que mirar el desarrollo de un bebé desde su
nacimiento hasta la marcha libre.
 Durante el primer trimestre, el Core presenta una
protracción fisiológica en el abdomen y respiración abdominal. En prono aún no
hay zonas de apoyo, sino superficies de contacto y carga. Las extremidades en
sinergia flexora se dirigen hacia el cuerpo. La musculatura del Core se encuentra
indiferenciada al no disponer de zonas de anclaje estables a las cuales dirigir su
tensión. En consecuencia las escápulas se sitúan laterales y ventrales y la pelvis
en anteversión. La columna vertebral aún no esta completamente extendida
alrededor de su eje longitudinal(24).

A los 3 meses, con la extensión

axial de la columna vertebral, se alcanza la primera diferenciación de la
musculatura abdominal. La columna se convierte entonces en la zona de anclaje
estable para la musculatura del Core. Entonces el grupo abdominal es capaz de

dirigir su contracción hacia su centro de forma

diferenciada: fibras superiores en sentido caudal y las inferiores en sentido
craneal(25).
 Con ello puede llevar el pubis hacia craneal coadyugando a
la retroversión pélvica y también llevan las costillas en sentido caudal y
diagonal. Entonces los brazos pueden flexionarse hasta los 90º en rotación
externa, ya que el músculo responsable del giro de la escapula (serrato anterior)
tiene como punto fijo las costillas, que a su vez estan sujetas hacia el
abdomen(25).

Como consecuencia de este

movimiento hacia delante de los brazos ahora puede apoyarse en los codos.
A los tres meses la “lona abdominal”tiene tres puntos de anclaje: los codos y
el pubis formando un área triangular(25).
El esquema del apoyo simétrico en codos muestra fuerzas diagonales en
sentidos opuestos desde la zona ventral con la consiguiente elevación del
abdomen, poco perceptible al estar el pubis como punto de apoyo. Los vectores
que conectan los hombros tendrán en la cara dorsal un efecto enderezador sobre
la columna y en la ventral antigravitador. El Core aún se encuentra en un
estadio temprano de diferenciación.
A mediados del 2º trimestre, el bebé puede mantenerse apoyado sobre un
solo codo y manipular con la otra mano. Por abajo los apoyos se reparten entre
la rodilla del brazo prensor y el otro muslo en su parte proximal(24). De nuevo
la unión de los puntos de apoyo forma un triángulo que ahora tiene su vértice en
el codo de apoyo, y que será cambiante dependiendo del brazo que el bebé
utilice para manipular. El área geométrica observable en el tronco ahora forma
un paralelogramo. El Core se encuentra tensionado hacia cada uno de estos tres
puntos de apoyo siguiendo el siguiente esquema:

El brazo prensor puede ser sostenido gracias al entramado de fuerzas que se

dirigen hacia cada uno de los puntos de apoyo.

A los 6 meses, el proceso de diferenciación de la “lona abdominal” continua

progresando y entonces podemos ver por primera vez que el bebé puede hacer
la Tabla o plancha, apoyándose sobre sus manos y la parte distal de sus

muslos(24).
Ahora, la forma geométrica del tronco es un rectángulo, coincidiendo con el área
comprendida entre los puntos de apoyo. La resultante de estas cuatro fuerzas
contrapuestas generan la antigravitación del tronco con la columna vertebral
alineada en su eje y la pelvis en retroversión. La misma configuración que se
sugiere en el informe de Harvard.

El Core se encuentra tensionado hacia cada uno de estos cuatro

puntos de apoyo siguiendo el esquema de fuerzas de la izquierda. Este patrón
representa el sistema más estable en prono (sin locomoción) al tener 4 puntos
de apoyo. A cada una de las fuerzas que actúan sobre el Core y el tronco superior
hay otra fuerza en dirección opuesta, lo que implica antigravitación en la
musculatura ventral y enderezamiento en la dorsal.
A finales del tercer trimestre, con el gateo, el Core alcanza el penúltimo escalón
en su proceso de maduración antes de la marcha bípeda. Un patrón que procede
desde el decúbito supino pasando por la sedestación oblicúa. En el gateo vemos
por primera vez el patrón cruzado en dos puntos. Ahora el bebé tiene
disponible el mismo patrón en la columna vertebral que usará con la marcha
bípeda(24).
Con este patrón la forma geométrica que adopta el tronco es un trapecio
alternante. El Core se encuentra tensionado hacia cada uno de estos dos
puntos de apoyo diagonales siguiendo el siguiente esquema de fuerzas:
Además, en el mismo periodo el bebé dispone de otro patrón para el gateo que
puede emplear indistintamente con el de dos puntos, en función de la velocidad
que quiera imprimir a su gateo. Se trata del patrón en tres puntos de apoyo,
cuya forma geométrica es una alternancia entre el trapecio y
paralelogramo(25). Con el patrón de tres puntos de apoyo el Core se
encuentra tensionado hacia cada uno de ellos en una constante diferenciación
siguiendo el siguiente esquema de fuerzas:

Aunque menos frecuente, también podemos

encontrar otra forma de gateo: el gateo homólogo. Se realiza en dos puntos
de apoyo que se sitúan en el mismo lado configurando el paralelogramo como
forma geométrica en el tronco.
Esta configuración de apoyos homolaterales no es nueva para el bebé, que tiene
como antecedente la sedestación oblicúa (mano y nalga), que procede a su
vez del supino(25). Con este patrón el Corepresenta un esquema donde las
fuerzas antigravitatorias se sitúan por primera vez lateralmente del lado de los

apoyos.
Hasta mediados de este tercer trimestre los patrones que hemos visto cuentan
con al menos un punto de apoyo en el miembro superior. Con el patrón de
la sedestación bisquiática (procedente de la sedestación oblicúa) el niño
consigue liberar las dos manos para la manipulación por primera vez con el
tronco verticalizado.

¿Cómo consigue mantener el tronco erguido con las

manos liberadas sin colapsar el tronco superior? la columna vertebral se
encuentra extendida en su eje axial desde los tres meses, pero para hacerlo en
contra de la gravedad de forma independiente necesita de la maduración
del Core y del tronco superior, donde las cadenas oblicuas ventrales y dorsales
juegan un papel decisivo sobre la extensión de la charnela dorso-lumbar. Para el
tronco superior ahora el punto fijo se encuentra en la columna dorsal
posibilitando el movimiento libre de las escápulas y hombros con fines
manipulativos.
Antes de abordar la marcha, creo necesario aclarar que el gateo no es un patrón

constante en la ontogénesis, de hecho, no se da en un 30% de

los niños sanos. Sin embargo, esto no significa que estos niños carezcan de él.
Todos ellos, sin excepción, lo tienen disponible, ya que es el mismo patrón
cruzado que emplean para la marcha bípeda, la puesta en pie o la marcha
lateral(24).

Tanto es así, que los niños que saltaron este patrón, así como los que realizaron
variantes no ortodoxas, pueden gatear de forma ideal e instintiva en cualquier
momento de su vida. Ejecutarlo o no corresponde a la voluntad individual en un
periodo donde pueden elegir entre múltiples opciones y combinaciones
motóricas.
La marcha libre: Entre los 12 y los 14 meses de media, la

mayoría de los niños alcanzan la marcha libre(24). Con el

patrón bípedo ocurre el asombroso hecho de que el Core tiene a su disposición
los dos esquemas de fuerzas que empleó el bebé con el patrón del gateo (cruzado
en 2 puntos y 3 ptos), la puesta en pie o la marcha lateral. La pregunta que
surge ¿Cómo puede mantener un patrón cuadrúpedo en la vertical de forma
permanente? la respuesta está en un esquema de fuerzas que presenta una
distribución similar a la practicada por el bebé anteriormente:

En la fase de apoyo monopodal tan

solo tenemos un punto fijo en el pie, que proximalmente proyectamos a la
cadera de apoyo. El Core se comporta entonces de un modo similar al gateo en
dos puntos, con la salvedad de que el punto fijo en el tren superior pasa a la
columna dorsal.
En la fase de apoyo bipodal (foto dcha) el esquema del Core y tronco superior
es igual al esquema de la sedestación bisquiatica y similar al patrón del gateo a 3
puntos. Luego ambas fases ponen en práctica patrones de diferenciación
del Core ya experimentados total o parcialmente en periodos previos de la
ontogénesis. Este proceso de maduración podría asemejarse con la imagen de
las muñecas rusas, donde la más grande contiene a las demás, siendo ésta el
resultado integrado de la sumacion de todas ellas.
Hay que puntualizar que en los primeros pasos, la tensión del Core aún no esta
ajustada con precisión al prescindir de los apoyos en los brazos procedentes de
la marcha lateral o el gateo. Entonces es fisiológico observar el abdomen
protruido unas semanas(24).
 A los 4 años el niño es capaz de sostenerse sobre una
pierna más de 4 segundos sosteniendo el tronco en la línea media. El Core ahora
es una “lona” que puede mantenerse tensa con tres de sus cuatro esquinas en el
aire. Pero todavía puede diferenciarse aún más.
Con el salto y la carrera a los 6 años, la “lona abdominal” puede mantener su
tensión diferenciada sin ningún tipo de punto de apoyo, es decir, con las 4
extremidades en el aire: máximo hito en el proceso de diferenciación del Core.
Como se ha visto, el Core atraviesa por un proceso de maduración en la
ontogénesis postural que nos revela cómo desde el nacimiento llegamos a
caminar bípedos. Además, queda patente la estrecha relación entre los primeros
estadios en la diferenciación del Core y los apoyos en las extremidades,
comenzando por las superiores. En dicho proceso, va sumando progresivamente
nuevas y más complejas acciones al servicio de la acción motora, y todo ello de
forma simultánea y cambiante según los requerimientos de la función.
Resumiendo: Con la marcha libre y el apoyo monopodal (4 años) el Core ha
cargado el “software” de la diferenciación muscular, es decir, ahora puede dar
soporte postural a cualquier combinación de movimientos de forma eficiente.
Lo más desconcertante de este proceso es que no depende de la ejecución
efectiva de los diferentes ítems posturales de la ontogénesis arriba descritos, ya
que niños que por diferentes razones (cultura, enfermedad etc) no han podido
ponerlos en práctica alcanzan el mismo grado de diferenciación muscular en el
Core en tiempos similares.
 Bebe sano limitado en su expresión motriz por razones culturales

Se trata pues de una pre-programación genética que obedece primordialmente

al factor temporal para su maduración en relación a los estímulos procedentes
del entorno, de forma similar a lo que sucede con la maduración sexual. En este
planteamiento los ítems de la ontogénesis postural expresan el momento de
maduración motriz del programa genético, y como programación genética única
para toda la especie esta compuesta por patrones ideales en cada etapa del
desarrollo ontogenético.

Que el niño sano pueda expresarlos en su forma ideal, o no hacerlo, dependerá

de múltiples factores derivados de su interacción con el medio. Por tanto, no es
condición imprescindible la ejecución ideal y lineal de cada uno de los pasos
para alcanzar la marcha libre. Digamos que existe cierto margen de variación
dentro de la norma.

La ontogenesis postural es la expresión física de esta programación

genética de forma similar a decir que el lenguaje oral y corporal es la
materialización del pensamiento.
¿Qué traducción tiene esto en el paciente adulto? Una de las consecuencias de
un daño neurológico es la perdida de la capacidad de diferenciación de la
musculatura del Core. Si consideramos que la marcha libre es la culminación del
proceso de diferenciación, tal vez sea demasiado exigente plantear su
recuperación desde la última y más compleja etapa. En este contexto la
ontogenesis postural puede ayudarnos a modo de “test” para identificar las
deficiencias del Core en relación a las extremidades, permitiendo elaborar el
razonamiento clínico para un abordaje terapéutico acorde a la situación del
paciente.

Respondiendo a la 1ª pregunta: ¿Por qué son más eficaces para el Core

los ejercicios en prono y lateral que los empleados en los protocolos
de neurorehabilitación? podemos decir que responde a nuestra propia
naturaleza, pasada y presente, razón por la cual no se debería prescindir en
los protocolos para la activación del Core de los pacientes neurológicos los
ejercicios en decúbito prono y lateral. No se trata de sustituir o prescindir de
los programas existentes que han demostrado que funcionan, sino de ampliar
el repertorio buscando obtener los mejores resultados posibles según la
evidencia científica.
NOTA: La teoría de sistemas dinámicos pone en duda la existencia de una
ontogénesis postural programada geneticamente, aduciendo que la ontogénesis
es el resultado de la interacción de múltiples sistemas (con distintas velocidades
de maduración) sensibles a los estímulos procedentes del entorno, y por tanto
variables e impredecibles en cada individuo. La genética, por tanto, queda
relegada a un segundo o tercer plano.
Sin embargo, al contrario de lo que postula esta teoría, dicha variabilidad no es
en absoluto incompatible con la programación genética propia y singular de
cada especie. En ningún momento se puede deducir de la obra de Vojta, ni
directa ni indirectamente, que presente la ontogénesis postural como un
proceso rígido al margen del entorno, pero no con el papel preponderante que la
teoría de sistemas le atribuye. Negar la programación postural impresa en
nuestro genoma, o en el de cualquier otra especie, va contra los principios de la
biologia evolutiva y sus programaciones genéticas para la locomoción. Estudios
comparativos de reactibilidad postural entre bebes humanos y otros primates no
humanos así lo confirman desde hace décadas(26-28).

Además, los estudios antropológicos en todas las latitudes del planeta con
independencia de la cultura, raza, religión o clase social no dejan lugar a dudas:
la ontogénesis postural no depende del entorno para expresarse, pero sí puede
verse influida por él, siempre dentro de los límites marcados por la biología y en
ventanas temporales muy concretas, algo que las mismas autoras de Control
Motor han recogido en los múltiples estudios que constan en su obra. Para más
información al respecto
ver: https://terapiavojtayevolucion.wordpress.com/2016/04/18/existe-la-
motricidad-geneticamente-ideal/
2ª CUESTION:
¿Cómo se aborda el trabajo del Core en las terapias más frecuentes
en neurorehabilitación?
La literatura científica en esta materia incorpora en sus estudios protocolos de
ejercicios procedentes del ámbito del entrenamiento físico en sujetos sanos,
como es Pilates u otros métodos similares, realizando adaptaciones y
excluyendo aquellos ejercicios que resultan complejos para los pacientes, como
suele ser los que se realizan en decúbito prono o lateral.

A) En neurorehabilitación las terapias más utilizadas suelen abordar el trabajo

del Corede manera inespecífica, integrándola dentro de un contexto funcional o
tarea. Es el caso del Motor relearning program, que tiene evidencia que con
el entrenamiento sistemático de la funci
 ón en tareas del día a día es más eficaz
que un tratamiento descontextualizado de la función(29). Aunque no se hace
referencia al Core de manera específica la mejora de la función suponemos que
conlleva implícito un mayor rendimiento del Core, por las interrelaciones
musculares existentes entre las extremidades y el tronco y viceversa.
Otras se dedican a la rehabilitación específica de las extremidades, como
la terapia restrictiva, terapia de espejo, o Perfetti obviando el Core. Un
enfoque más específico lo podemos ver en Kabat o FNP, donde el Core recibe
atención integrada dentro de las diagonales de las extremidades, o de forma
directa cuando se trabaja sobre el tronco.

B) El concepto Bobath aborda el tratamiento

del Coredesde la facilitación del movimiento normal, con frecuencia previa
normalización del tono en la zona en la zona mediante ejercicios específicos, y
utilizando cuando se requiere superficies inestables como balones, rulos, etc.,
para activar reacciones automáticas de enderezamiento y equilibrio(30).
Reacciones donde el Core juega un papel determinante, como muestra un
estudio de Kilinc(31) en pacientes hemipléjicos frente a un programa de
fisioterapia basado en movilizaciones y estiramientos.
En los métodos mencionados, el tipo de contracción muscular realizada por
el Core es fundamentalmente isotónico y en menor medida isométrico,
normalmente dentro del contexto de una acción o movimiento. No obstante, el
trabajo isométrico en función antigravitatoria del Core, como incluye el
informe Harvard, raramente se contempla en estos abordajes limitando sus
posibilidades de diferenciación.
C) Recientemente Pilates ha
puesto sus ojos en la neuro-rehabilitación con resultados prometedores en
cuadros leves de enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis múltiple
(32,33), aunque trabajos con mayor tamaño muestral y diseño ECA no han
encontrado diferencias significativas respecto a fisioterapia
convencional(34,35).
Esta metodología se caracteriza por que demanda una alta consciencia de la
percepción del propio cuerpo como requisito para la corrección de la postura
alterada, por lo que pacientes neurológicos con graves afectaciones sensitivo-
motoras tienen importantes hándicaps con Pilates.

C.1 El Core en Pilates es el centro sobre el que gravita todas las actividades
de su programa. El paciente debe ejercer un control consciente del Core antes, y
durante la ejecución de cualquier ejercicio.
Así, podemos ver que el déficit para la antigravitación del tronco en prono
puede asistirse mediante el uso de elementos como discos neumáticos, que
hacen las veces de pared

abdominal
incrementando la presión intra-abdominal para mejorar la alineación de la
columna vertebral, sobre todo en la sección lumbar como revela un estudio de
Joyce(36).

Así pues, Pilates sería uno de los métodos que mejor representaría la
importancia que se da al entrenamiento del Core (junto a otras como RPG, GDS,
Mezieres, Roll-out, Bodysaw…) en la salud postural, aunque por las razones
expuestas, su población diana ha sido, y sigue siendo, personas con un SNC
sano.
D) La terapia Vojta y Dynamic Neuromuscular Stabilitation

(DNS). Se basan en el descubrimiento

por parte del neurologo Checo Vaclav Vojta de la Locomoción refleja, un
conjunto de 3 patrones de locomoción innatos y de sus relaciones análogas con
los patrones de la ontogenesis postural (37). Cada patrón se activa de forma
refleja desde posiciones concretas y estimulando zonas determinadas.
Los contenidos cinesiológicos parciales y específicos de cada patrón se han
correlacionado con sus patrones parciales homólogos en la ontogénesis(25), por
lo que al activarlos de forma refleja en cualquier sujeto, con independencia de su
edad, es posible ofrecer a la neuroplasticidad natural patrones y contenidos
cinesiologicos de la ontogénesis postural.

Vojta y DNS tienen en común la Locomoción refleja como principio de

tratamiento diferenciándose en aspectos procedimentales a la hora de aplicar
los ejercicios.

NOTA: Por abreviar voy a referirme en este trabajo tan solo a uno de estos 3
patrones: la reptación refleja por sus similitudes con el ejercicio en prono
(planchas) que representa el factor diferencial entre el trabajo de Harvard y los
estudios que aplican protocolos para el Core en neurológicos. El volteo reflejo
por su complejidad diferencial e importancia será abordado en una 2ª parte de
este Post.
 Secuencia real de activación del patrón de la reptación refleja

D.1 ¿Qué es la reptación refleja? Se trata de un patrón motor innato que se

inicia desde el decúbito prono con la cabeza girada a un lado, determinando un
lado facial y otro nucal, y con las extremidades, siempre que sea posible,
posicionadas en una angulación concreta.
Además de innato es global, cíclico y cruzado, y presenta las
características de toda locomoción(37):
 Control automático de la postura.
 Reacciones de enderezamiento sobre puntos de apoyo.
 Movimiento fásico propositivo.
Innato por que se activa de forma refleja en cualquier sujeto con
independencia de la edad y la voluntad.
Global: implica a todo el cuerpo como cualquier otro patrón de locomoción.
Cíclico: cada una de las extremidades pasa por las 4 fases de la locomoción
(flexión, relajación, apoyo e impulso) en una secuencia temporal
predeterminada.
Cruzado: parte de apoyos en las extremidades opuestas (codo facial y talón
nucal), mientras que las extremidades de la otra diagonal realizan el
movimiento fásico de avance.
 Activación refleja del Core en antigravitación en la RR

D.2 El Core en la RR presenta el mismo esquema de fuerzas que vimos en

el patrón del gateo, tanto en el cruzado a 2 puntos de apoyo, como a 3 puntos,
ya que la RR en su posición final termina a 3 puntos de apoyo (última foto de la
secuencia de arriba). Luego, al ser posible comenzar la activación, también,
desde la posición final de la RR, se puede activar el Core en diferentes
posiciones, ofreciendo al SNC múltiples posibilidades combinatorias en el juego
de tensiones que luego serán empeladas en la marcha bípeda(37).

La analogía de la RR (2 ptos de apoyo) con el apoyo monopodal de la marcha se

corresponde con patrón parcial de la pierna nucal (la de apoyo). Es importante
señalar que el apoyo monopodal de la marcha es un patrón que no tiene
precedentes en la ontogénesis, ya que es la primera vez que el niño puede
sostener todo el peso del cuerpo sobre un solo punto de apoyo… pero a esta
situación no se llega por casualidad. La marcha libre es un patrón “cuadrúpedo”
cruzado como también lo es la marcha lateral o el gateo, donde existe apoyo en
los miembros superiores y con estos patrones guarda una estrecha relación.

Luego el patrón cuadrupedo cruzado del cual procedemos ontogenetica y

filogeneticamente hablando se encuentra directamente relacionado con el
control de la columna dorsal en la locomoción bípeda. Esta es la razón por la
cual la activación de la reptación refleja tiene una transferencia instantánea y
refleja en la marcha bípeda.

El final de la Reptación refleja (3 ptos de apoyo) activa el Core en una

diferenciación que guarda relaciones con otros patrones ontogenéticos. La
mayor correspondencia se da con el patrón del gateo a 3 ptos (mismo esquema
de fuerzas), y análogo, aunque con diferencias por tratarse de planos de
movimiento diferentes con otros patrones con 3 ptos de apoyo, como la
sedestación y la fase bipodal de la marcha:
 Relación Core-marcha

La literatura científica comienza a apoyar estos planteamientos. Así Yoon(38) en

un trabajo reciente con pacientes neurológicos demostró mayor eficacia en la
activación del Core con la Locomoción refleja (en su versión DNS) frente a un
programa de ejercicios de estabilización del Core basados en el concepto
Bobath. Hok-Suk(39) en otro estudio con 36 pacientes hemiparéticos y diseño
ECA comprobó que el grupo experimental basado en un ejercicio en decúbito
prono inspirado en DNS tuvo significancia respecto al grupo control. También
con DNS, Son(40) comprobó en adolescentes con parálisis cerebral la relación
entre el Core, el control postural y la mejora de la marcha.
Otros estudios con terapia Vojta, también en adultos neurológicos: hemiparesia
(41,42), esclerosis múltiple(43), y lesión medular(44), apoyan la relación entre
la activación del Core, el control postural automático y la marcha. Sin embargo,
aún son necesarios estudios con mayor tamaño muestral para establecer
conclusiones más fiables.
 Activación del Core en paciente con EM tras 2 sesiones con Vojta

E) Vojta & Pilates y programa Harvard

Si partimos de la base que la función del Core en la bipedestación es, como
hemos visto, el resultado de la maduración postural que acontece en la
ontogénesis postural, las disfunciones de esta región tras un daño neurológico
podrán abordarse tomando la propia ontogénesis como referencia.
Tal vez Pilates y Harvard, no sean conscientes de las estrechas relaciones de sus
planteamientos con la ontogénesis, Vojta, en cambio, se fundamenta en dichas
relaciones, presentando hechos diferenciales para el abordaje del Core en
pacientes neurológicos:
 No necesita de la participación consciente del paciente, ya que la activación
se produce de forma refleja.
 Se puede trabajar con cualquier paciente con independencia de el nivel
sensorio-motor conservado tras el daño, incluso en pacientes encamados o
no conscientes.
 Trabaja con patrones motores genéticos preestablecidos, que son análogos a
los aparecen en la ontogenesis postural normal.
 No exige posiciones de partida que comiencen con un nivel de activación, ya
que ésta se produce desde cero y de forma progresiva.
4. Consideraciones finales:
El informe de la escuela de medicina de Harvard, nos revela el papel
determinante que el Core juega en nuestra salud postural, así como el modo
más eficiente de abordarlo en sujetos con un SNC sano. En esta región, los
problemas mecánicos que sufrimos los humanos estan asociados a la
bipedestación, y guardan una estrecha relación con el control que el Core ejerce
sobre la posición bípeda. Una situación que tan solo llevamos practicando desde
los últimos 7 millones de años.
Anteriormente, los brazos colaboraban en tareas de locomoción en la misma
medida que las piernas. La pérdida de los apoyos en las extremidades superiores
supuso una auténtica revolución para nuestra genética y en consecuencia para
nuestro SNC y anatomía. Por otra parte, al contrario de lo que sucede con otros
primates de nuestra filogenia, nacemos altamente inmaduros a causa del gran
tamaño que tiene nuestro cerebro a los 9 meses de gestación. Más allá de este
tiempo el parto sería inviable. Por tanto, nuestra maduración motriz debe
proseguir fuera del útero hasta alcanzar la marcha bípeda.

Este período conocido como ontogénesis postural, nos brinda la

oportunidad de aproximarnos al conocimiento de este proceso, y por ende nos
ofrece la pauta sobre cómo se va engranando el entramado de fuerzas que
conectan las extremidades con el tronco y viceversa; y que dan como resultado,
despues de un año aproximadamente, la marcha bípeda. Un proceso donde los
brazos juegan un papel decisivo.
Desde la neurorehabilitación, el Core se aborda desde protocolos adaptados del
ámbito del entremaniento en sujetos sanos, o bien en el contexto del
movimiento normal o integrado en tareas o actividades funcionales, siendo poco
frecuente ver su abordaje en funciones antigravitatorias y en múltiples
combinaciones de diferenciación como vemos en la ontogénesis.
Pilates y Vojta cumplen, e incluso desbordan los planteamientos de activación
muscular del Core que aconseja tanto el informe de Harvard como el estudio de
Escamilla, aunque por sus características la terapia Vojta parece la metodología
que presenta mayor potencial de aplicación y adaptación de los ejerccios
antigravitatorios del Core al paciente neurológico, por lo que sería necesario
continuar investigando su potencial terapéutico frente a los procedimientos
actuales.
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Acerca de Evolución humana y Terapia Vojta

Este Blog nace de la fusión de dos materias aparentemente independientes: La evolución de
nuestra especie y la terapia Vojta en calidad de contenedor de los "fósiles" de la función
motriz, como son los patrones de Locomoción Refleja descubiertos por Vojta. Contemplar
estos patrones bajo el prisma de la evolución, y viceversa, constituye el propósito de este
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11 respuestas a El CORE en Neuro-rehabilitación

1. John Fitzgerald Polo Urbina dijo:

9 agosto, 2017 en 3:35 am

Estoy de acuerdo que el correo vendría a ser la región estabilizadora del cuerpo
y que define la postura. Aún así creo que evolutivamente somos bipedos con
adaptaciones a la verticalidad de los tejidos involucrados ya que gravedad ejerce
un estímulo directo. Lo cuádrupledo quedó atras, aún así la bipedestacion tiene
sus propios y contras las que se evidencian en la ontogenedis y el ciclo de vida,
estableciendo alteraciones posturales primero funcionales y luego estructurales
sino se interviene oportunamente.
 Me gusta

Responder

o Evolución humana y Terapia Vojta dijo:

9 agosto, 2017 en 8:48 am

Asi es John pero la evidencia es clara en este sentido la antigravitación en la

forma mñas eficiente de trabajar el Core ¿por qué? la respuesta esta en nuestro
pasado que no estoy de acuerdo que haya quedado atrás, es presente, siempre
presente en cada acción que hacemos. Te recomiendo una lectura: Tu Pez
Interior. Estoy seguro que te gustará. Muchas gracias por tu comentario

Me gusta

Responder

2. Marcela ocampo dijo:

10 agosto, 2017 en 2:56 pm

Un trabajo muy importante para la correcta intervencion de los errores

posturales que conllevan a tantas patologias y desventajas mecanicas en el
rendimiento deportivo. Desde hoy este articulo hara parte de mi bliblioteca
virtual. Felicitaciones

Me gusta

Responder

3. Jose Maria Martn dijo:

10 agosto, 2017 en 3:47 pm

Brillante Luis! Al leer el post, se me viene la imagen de niños que inician la

marcha, y lo hacen con los brazos elevados, al igual que algunos pacientes
neurológicos, y pienso que deben hacerlo para dar puntos de apoyo más estables
a la contracción abdominal, en un caso por inmadurez y en el otro por déficit. Lo
que demuestra que para realizar la.marcha se necesitan patrones.motores más
evolucionados.

Me gusta

Responder

o Evolución humana y Terapia Vojta dijo:

 12 agosto, 2017 en 7:56 am

Gracias Jose, muy acertada observación

Me gusta

Responder

4. Mónica Menéndez Pardiñas dijo:

22 agosto, 2017 en 11:50 am

Muy interesante tu artículo como siempre Luis.

Ciertamente siempre había coincidido como tú comentas en las relaciones
musculares en el patrón de la Ontogénesis de 3 meses, pero ahora al releerlo me
preguntaba si esto es correcto y se me planteaba una nueva hipótesis:
La caja torácica debe ser elevada del plano de forma antigravitatoria y la
musculatura responsable podría ser el serrato anterior. Para poder ser
altamente eficaz, su punto fijo tiene que estar en las escápulas y por tanto ambas
deben estar fuertemente enderezadas sobre las cabezas humerales de lo cual se
encargarían todos aquellos músculos que se dirigen de la escápula al brazo
siendo punto fijo el brazo contra el suelo como se muestra en los esquemas que
has representado. Ahora bien, la caja torácica antigravitada hacia las escápulas
sería el anclaje para la musculatura abdominal que se dirigiría hacia ella en
dirección craneal y así elevaría la pelvis del suelo en posición de retroversión
configurando dos cadenas oblicuas hacia las costillas y sínfisis púbica a craneal
a través del recto abdominal y cierre de la cincha abdominal aumentando la
presión interna en dirección al diafragma abdominal y reduciéndola en el suelo
pélvico con los grandes beneficios que ello conlleva. Así se configura el punto de
apoyo en la sínfisis púbica del niño de 3 meses junto con ambas epitrócleas. Esta
coordinación y diferenciación muscular me parece más plausible que pensar en
la hipótesis de una parte de los abdominales en dirección caudal, descendiendo
las costillas hacia la pelvis y otra parte, la inferior, hacia craneal, de pelvis a
costillas, si éstas estaban siendo movidas hacia caudal de la misma manera que
la pelvis está también siendo movida en dirección craneal.

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Responder

o Evolución humana y Terapia Vojta dijo:

22 agosto, 2017 en 12:44 pm
 Muchas gracias Monica por tu comentario, tan bien explicado, pero no se trata
de contar el proceso sobre cómo llega a configurarse el punto fijo del pubis, (que
lo comparto) sino como queda el esquema de fuerzas en el Core ya con estos 3
ptos fijos. Como sabes la musculatura abdominal se contrae entonces hacia su
centro, lo que implica que la parte caudal lo haga hacia craneal y la craneal hacia
caudal. Ahora bien, una cosa es la dirección de la contracción muscular y otra
distinta la dirección de los vectores de fuerza que dependerá de la ubicación
topografica de los puntos fijos. Una vez que el pubis es un punto fijo,
cineticamente se comportará como tal contribuyendo a tensar toda la faja
abdonimal por la contraposición de los vectores de fuerza, La explicación no
pretende entrar en el analisis muscular de la postura (que sería muy compleja)
sino de la cinética y el proceso de diferenciación y combinación de las fuerzas
cinéticas que van haciéndose progresivamente más complejas antes de alcanzar
la marcha libre.

Me gusta

Responder

 Evolución humana y Terapia Vojta dijo:

22 agosto, 2017 en 1:13 pm

Para no perder la perspectiva, este trabajo intenta justificar la importancia del

trabajo en prono y lateral y no solo en supino (como pasa en la mayoría de
estudios y terapias) en la rehabilitación de la marcha del paciente neurologico
adulto, justificando la complejidad de fuerzas que intervienen en el prono y
lateral y que luego serán puestas en juego durante la marcha.

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5. dieta01.com dijo:
30 agosto, 2017 en 10:19 pm

Buenas

Que tiempo has dedicado a tremendo a porte y hay demasiadas información que
no sabía que me has enseñado, esta espectacular..
te quería reconocer el espacio que dedicaste, con unas infinitas gracias, por
instruir a personas como yo jujuju.
 Besos

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Responder

o Evolución humana y Terapia Vojta dijo:

30 agosto, 2017 en 10:33 pm

Muchas gracias por tus palabras y tu tiempo en leer este trabajo. Besos

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6. Pingback: El CORE en Neuro-rehabilitación | Yo el Guapo

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https://terapiavojtayevolucion.wordpress.com/2017/08/08/el-core-en-la-neuro-
rehabilitacion/