UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y

CIENCIAS DE LA SALUD

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

CÁTEDRA:
TRAUMATOLOGÍA

INTEGRANTES:

MATEO ESCANDÓ
ALEX GÓMEZ GINECOLOGIA
MICHAEL GUAMAN
CARLOS SANCHEZ
KAREN SUSCAL
MISHELLE WILCHES

DÉCIMO CICLO “C”

INTEGRANTES:
SEPTIMO CICLO “C”
DR. FRANKLIN BRAVO
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1

JUSTIFIACIÓN ................................................................................................... 2

OBJETIVOS ....................................................................................................... 3

MARCO TEÓRICO............................................................................................. 4

DEFINICION ................................................................................................... 4

CRITERIOS PARA UNA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS ..................... 4

FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................... 4

ESTADIOS DE LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS............................... 6

ETAPA I (CIRUGÍA RÁPIDA / PRIMARIA) ..................................................... 6

ETAPA II (REANIMACIÓN) ............................................................................. 7

ETAPA III: CIRUGÍA DEFINITIVA Y COMPLEMENTARIA ............................. 9

ETAPA IV: CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL .......................................... 9

COMPLICACIONES ......................................................................................... 10

COMPLICACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LOS DISTINTOS ÓRGANOS ... 10

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 12
 INTRODUCCIÓN

La cirugía de control de daños, es común en pacientes politraumatizado,

constituyendo una de las principales causas de muerte en el mundo, por detrás
de enfermedades no transmisibles como cardiopatías, cáncer, enfermedades
respiratorias.

Las principales causas de muerte son por heridas penetrantes, como un proyectil
de arma de fuego o instrumentos punzocortantes y accidentes de tránsito, caídas
o atropellamientos. La cirugía de control de daños es una técnica quirúrgica que
intenta evitar la tríada de coagulopatía, hipotermia y acidosis en los pacientes
con múltiples lesiones (1).

El objetivo de este procedimiento es controlar la pérdida de sangre y la

contaminación en el abdomen, la reanimación simultánea y retrasar la cirugía
definitiva una vez que la fisiología del abdomen y las lesiones encontradas han
sido reparadas.

La técnica a pesar de ser útil y tener sus ventajas se pueden asociar

complicaciones significativas debido al tiempo que se encuentran dentro de una
unidad hospitalario pudiendo presentar un síndrome compartimental abdominal,
síndrome de dificultad respiratoria aguda y falla orgánica múltiple, también
dependerá del estado del paciente y el correcto manejo de la cirugía (2).

Aunque la cirugía de control de daños se planificó inicialmente para su uso en

pacientes con traumatismo abdominal severo, hoy en día los pacientes
gravemente sépticos que se someten a cirugía también se incluyen en este
grupo. La cirugía de control de daños continúa desarrollándose durante el
período de un cuarto de siglo en que se definió (3).

1
 JUSTIFIACIÓN

Para tener un amplio conocimiento acerca de la cirugía de control de daños en

pacientes politraumatizados, su fisiopatología y posibles complicaciones que se
presentan por la cirugía, se ha realizado el presente trabajo, mediante una
recopilación de información verídica, confiable y clara de artículos.

Con la finalidad de obtener mayores conocimientos sobre el tema estudiado, al

mismo tiempo generando un interés por la investigación y la práctica de literatura
médica basada en evidencia científica.

Es un tema de gran interés ya que es considerada un tratamiento inicial en

pacientes con trauma capaz de comprometer el funcionamiento normal del ser
humano, que puede evaluar al paciente mientras se resuelve su fisiología y poder
dar un tratamiento definitivo

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 OBJETIVOS

GENERAL

Adquirir información confiable mediante artículos científicos, que nos describa

la cirugía de control de daños como tratamiento inicial en pacientes
politraumatizados.

ESPECIFICOS

1. Describir la fisiopatología de los pacientes politraumatizados, para un

correcto entendimiento de la cirugía de control de daños.

2. Indicar las diversas complicaciones que pueden presentarse al realizar

esta técnica quirúrgica en estos pacientes.

3. Enumerar las diferentes fases de la cirugía desde la llegada del paciente

en emergencia hasta la cirugía definitiva.

3
 MARCO TEÓRICO

DEFINICION

La cirugía de control de daños es un procedimiento que se realiza principalmente

en pacientes que han sufrido un politraumatismo que comprometa gravemente
la vida. En sí, el procedimiento engloba cuatro etapas: la fase pre-hospitalaria,
laparotomía exploratoria con control de daños, estabilización del paciente en
cuidados intensivos y una laparotomía definitiva (3).

CRITERIOS PARA UNA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

El conocer cuando realizar el procedimiento es muy importante ya que

aumentara la probabilidad de supervivencia, para esto se toma en cuenta 3
puntos:

1) Factores fisiológicos críticos.

La hipotermia, coagulopatía y la acidosis componen la “triada de la muerte”, y su

presencia determina una elevada mortalidad del paciente, por lo que son
candidatos para el procedimiento.

2) Lesiones que causan pérdidas de reservas fisiológicas.

Traumas contundentes o penetrantes donde hay afección de más de un

compartimiento, especialmente en lesiones vasculares o viscerales pueden
promover la perdida de reservas fisiológicas, provocando una inestabilidad
hemodinámica poniendo en riesgo la supervivencia.

3) Otras afecciones en pacientes con traumatismo.

Pacientes que han sido sometidos a algún tipo de procedimiento médico, o que
se manifiesten alteraciones de las reservas fisiológicas como en ancianos con
comorbilidades o atletas (3).

FISIOPATOLOGÍA
Consiste en la famosa triada de la muerte o triangulo de la muerte donde un
paciente que presenta trauma de diferente mecanismo, presentara Hipotermia,
coagulopatía y acidosis metabólica, llevando a un riesgo del 90% de muerte (1).

4
1. HIPOTERMIA: La hipoperfusión tisular debido a sangrado grave ocurre y
como resultado se produce un deterioro de la oxigenación. En
consecuencia, ocurre hipotermia.
Se define como una temperatura corporal de 35 °C y puede producir
hipotensión, arritmias cardíacas, alteraciones hematológicas,
respiratorias, renales y endocrinas (3).

La hipotermia condiciona la presencia de coagulopatía por varios

mecanismos: disminuye la actividad enzimática del sistema de
coagulación, produce trombocitopenia mediante el secuestro de
plaquetas en hígado y bazo, disminuye la función y adhesión plaquetaria,
causa anormalidades del endotelio, eleva los niveles de criofibrinógeno lo
que eleva la viscosidad de la sangre y produce microtrombosis, induce
fuga de plasma al intersticio con aumento de la viscosidad de la sangre y
se afecta la polimerización de plaquetas y fibrina (1).

2. COAGULOPATÍA: Especialmente en pacientes con hipotermia, conduce

a la disfunción plaquetaria al alterar la interacción entre von Willebrand y
el complejo de la glicoproteína plaquetaria 1b-IX-V. Una disminución en la
tasa metabólica de factores de coagulación ocurre por debajo de 35 ° C
Las transfusiones masivas de sangre conducen a la hemodilución y al
agravamiento de la coagulopatía y la acidosis.

3. ACIDOSIS METABÓLICA: En pacientes con trauma, la respiración

anaeróbica aumenta y la acidosis láctica surge debido a la hipoperfusión
prolongada. Se agrava con múltiples transfusiones de sangre,
pinzamiento aórtico y funcionamiento insuficiente del miocardio. Como se
agrava, aumenta la coagulopatía y debido a esto también la hipotermia
(3).

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 ESTADIOS DE LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

La base de la cirugía de control de daños consta de cuatro fases o etapas:

ETAPA I (CIRUGÍA RÁPIDA / PRIMARIA)

La decisión de iniciar el abordaje de control de daños debe establecerse dentro

de los primeros 15 min de la cirugía según los datos siguientes:

 Presencia o riesgo de desarrollar:

 Temperatura central igual o inferior a 32°.
 pH igual o inferior a 7.2
 Transfusión de 10 de paquetes globulares o más, o pérdida de sangre
igual o superior a 70% del volumen sanguíneo total.
 Tiempo de protrombina (TP) igual o superior a 16 o tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) igual o superior a 50.
 Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia directa.
 Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con hipotensión y
choque que excede los 70 min.
 Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido a edema
visceral masivo (4).
 Trauma contuso en torso de alta energía o múltiples lesiones penetrantes en
torso (especialmente si afectan a la región de la línea media o el cuadrante
superior derecho).
 Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples o cualquier
lesión vascular retroperitoneal o pélvica.
 Lesión de múltiples regiones anatómicas o un puntaje por injury severity score
(ISS) superior a 35 (4).

La cirugía rápida es aplicada con el propósito de controlar el sangrado y la

contaminación. En el abdomen siguiendo la línea media se realiza una incisión
extendiéndose desde el apéndices xifoides hasta la sínfisis pubis.

Con el fin de controlar el sangrado y la hemostasia, se realizan los

procedimientos de empaquetado, sujeción, ligadura y derivación en los cuatro
cuadrantes o se realiza un cateterismo con balón (3).

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Después del control de la hemorragia, el colon y los intestinos se examinan con
el objetivo de prevenir la contaminación. Si se observa perforación, se intenta
prevenir la contaminación sutura primaria y conexión o con una engrapadora. Si
el asa del intestino delgado lesionado está por debajo del 50%, se puede aplicar
una resección simple. Garantizar la continuidad del intestino no está en primer
plano.

En el caso de una lesión biliar o pancreática, sistemas absorbentes cerrados y

se prefieren los procedimientos de drenaje externo. Sin embargo, las cirugías
reconstructivas, la formación de estomas y las ostomías nutricionales no se
aplican en esta laparotomía rápida.

Antes de que se cierre el abdomen, el interior del abdomen se lava con

soluciones tibias.

Luego, del cierre abdominal (cierres abdominales temporales, TAC) se realiza

con la técnica Baker, que hoy ha tomado el lugar de métodos como la bolsa de
Bogotá y la sujeción de la piel. Las cubiertas abdominales con recubiertas de
plástico se colocan de tal manera que protegen los tejidos viscerales debajo y
sistemas absorbentes cerrados se colocan en esta cubierta de plástico a nivel
del tejido subcutáneo. Mientras tanto, la piel está protegida. De esta manera, la
tensión que causa el síndrome compartimental abdominal esta reducido (4).

En un abdomen séptico, el tratamiento quirúrgico primario se centra

principalmente en controlar la contaminación. Con este fin, se llevan a cabo
resecciones y drenajes. De acuerdo con la origen de la lesión (lesión de órgano
hueco, lesión pancreática o lesión hepatobiliar), se puede garantizar un control
amplio de la lesión con un cierre abdominal temporal. (4).

ETAPA II (REANIMACIÓN)

La segunda fase de la CCD incluye todos los cuidados y monitoreo en la UCI,

con corrección de la hipotermia, la acidosis y la coagulación.

La condición de hipotermia de los pacientes es importante porque la hipotermia

puede causar acidosis y coagulopatía grave. El control de la hipotermia empieza
con la rápida terminación de la operación inicial.

7
La extracción rápida de cubiertas húmedas del paciente, elevando de la
temperatura ambiente en la sala de operaciones, el uso de fluidos de
reanimación caliente y ventilador de aire y las fundas de regulación térmica
ayudan a calentar el paciente en el sala de cirugía inicial (4).

El paciente debe estar expuesto al calor durante aproximadamente 4h antes de

ser llevado a la unidad de cuidados intensivos. El lavado pleural se puede aplicar
a pacientes cuya temperatura corporal no sube a pesar los métodos aplicados.
Si la temperatura corporal sigue siendo baja, puede ser aplicada la calefacción
arteriovenosa continua.

La coagulopatía se considera como un objetivo secundario. Para este propósito

se planea para el paciente; elementos sanguíneos y equipo de reanimación

En las primeras 24h, el reemplazo se aplica al paciente de acuerdo con la regla

de 10s (10 unidades para la suspensión de eritrocitos, plasma fresco congelado,
y plaquetas). El reemplazo continúa hasta que el período de PT sea de 15
segundos el número de plaquetas sea de 100,000 / mm3. Si los niveles de
fibrinógeno son bajos, se puede aplicar crioprecipitado cada 4 h. En hemorragias
no quirúrgicas potencialmente mortales, se puede aplicar factor VIIa
recombinante.

Si se asegura una correcta reanimación y el paciente está expuesto al calor y

adecuada oxigenación, entonces la respiración oxidativa aumenta y la acidosis
se corrige por sí misma (3).

Para el recalentamiento del paciente con hipotermia se han ideado métodos

como las sábanas térmicas, la irrigación de cavidad corporal y humidificación, el
recalentamiento del aire inspirado y los colchones térmicos, aunque los
resultados no han sido satisfactorios114,115. Otros métodos más activos son el
recalentamiento arteriovenoso continuo y el recalentamiento venovenoso de alto
flujo.

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ETAPA III: CIRUGÍA DEFINITIVA Y COMPLEMENTARIA

Luego de 24 a 48 horas de haber realizado la cirugía primaria en cuidados

intensivos, se realiza una cirugía definitiva y planificada. En primer lugar, los
materiales de embalaje se retiran cuidadosamente, luego se detectan todas las
lesiones y se detienen hemorragias.

Se realiza una reparación gastrointestinal complementaria (como resecciones y

anastomosis) y, si no es necesario, se evitan la ostomía y la apertura de los tubos
de alimentación entérica.(3)

Después de limpiar el interior del abdomen, se colocan los drenajes del sistema
cerrado si es necesario, y si no se puede cerrar por completo el cierre abdominal,
se realiza un cierre abdominal temporal.

ETAPA IV: CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Se aplica en pacientes cuyos abdómenes no se pueden cerrar en cirugía

definitiva y en quienes se aplican técnicas de cierre abdominal temporal ya sea
debido a altas presiones intraabdominales o contaminación que requieren
lavados repetidos. Algunos se pueden cerrar posteriormente durante su curso
hospitalario. Históricamente, el 50-60% de los pacientes con Damage Control
fueron dados de alta con cierre abdominal definitivo, pero con la aplicación de
Resucitación Control de Daños y técnicas hemostáticas dirigidas a objetivos
concomitantes - el edema visceral es más limitado y las tasas de cierre definitivo
están aumentando constantemente (4)

Los pacientes restantes se tratan con un método de temporización, como la malla

de vicrilo y el injerto de piel, hasta que se hayan recuperado por completo de su
lesión metabólica. Típicamente, estos pacientes estarán en casa durante 6-9
meses, recuperando la movilidad y el estado nutricional óptimo, durante el cual
el injerto de piel se separa de los intestinos subyacentes. En este momento, se
realiza un retorno programado al quirófano para el cierre abdominal, con
separación de componentes y / o malla o aloinjerto, así como reversión del
estoma si es necesario

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COMPLICACIONES

Las complicaciones que se pueden presentar son:

 Síndrome de compartimiento abdominal

 Fístulas enterocutáneas y problemas en el sitio de la herida
 Abscesos intraabdominales
 Órgano específico (hígado, páncreas, colon, recto, intestinos pequeños,
fracaso multiorgánico y síndrome de distrés respiratorio agudo)

Síndrome de compartimiento abdominal

Se presenta con una presión de 35 mmH2O, se mide mediante un catéter

colocado en la vejiga o abdomen y su tratamiento es la descomprensión
inmediata.

Fístulas enterocutáneas y problemas en el sitio de la herida

Se presenta mayormente en los pacientes con sepsis, especialmente cuando ha

habido una lesión en páncreas o colon. La presencia de una fístula incapacita el
cierre de la herida, mientras que se puede formar hernias debido al tipo de
herida, además de abscesos, infecciones en el sitio de herida o sepsis.

Abscesos intrabdominales

Se presentan cuando el colon ha sido lesionado, hay un objeto extraño, por

embalaje abdominal, drenaje inadecuado de sangre o líquidos corporales. El
tratamiento se da por medio del drenaje quirúrgico.

COMPLICACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LOS DISTINTOS ÓRGANOS

Hígado

Las complicaciones en el hígado se producen en un 20 a 45% de los pacientes,

se utiliza tomografía abdominal computarizada y ecografía para el diagnóstico
de las complicaciones postoperatorias como abscesos hepáticos y bilomas. La
hemorragia postoperatoria se puede asociar con cuagulopatías. El 85% de las
complicaciones que se presentan después de un trauma de hígado se pueden
tratar de manera exitosa con técnicas como la conlangiografía retrograda,
drenaje percutáneo y angiografía.

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Páncreas

Lesiones pancreáticas se presentan en un 2 a 3% de las lesiones abdominales

graves. La complicación más común que se da después de una lesión
pancreática es una fistula pancreática en un 10 a 20%.en complicaciones como
la fistula, pseudoquiste y absceso pueden ser tratadas por una intervención
radiológica avanzada y CPRE.

Colon, recto e intestino delgado

El drenaje percutáneo guiado por tomografía computarizada se realiza en

paciente no sépticos y termodinámicamente estable.

Falla multiorganica y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La incidencia se encuentra entre el 14 y el 53%. En pacientes que presentan

trauma los factores de riesgo del síndrome de dificultad respiratoria aguda
contienen sepsis, transfusión de más de 15 unidades de concentrados de
hematíes en 24 horas, contusión pulmonar y fracturas de huesos largos.

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BIBLIOGRAFIA

1. Aguilera JFC, Jiménez SM. Cirugía de control de daños: una revisión. Gac
Médica México. :12.

2. Benz D, Balogh ZJ. Damage control surgery: current state and future
directions. Curr Opin Crit Care. diciembre de 2017;23(6):491–7.

3. Kanat BH, Bozan MB, Emir S, Bali I, Sozen S, Dal B, et al. Damage Control
Surgery. En: Garbuzenko DV, editor. Actual Problems of Emergency
Abdominal Surgery [Internet]. InTech; 2016 [citado el 10 de abril de 2018].
Disponible en: http://www.intechopen.com/books/actual-problems-of-
emergency-abdominal-surgery/damage-control-surgery

4. Goettler CE, Giannoudis PV, Rotondo MF. The Concept of Damage Control.
En: Pape H-C, Peitzman AB, Rotondo MF, Giannoudis PV, editores.
Damage Control Management in the Polytrauma Patient [Internet]. Cham:
Springer International Publishing; 2017 [citado el 10 de abril de 2018]. p.
19–25. Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-52429-
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