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Volumen 10, Número 3 Jul.-Sep. 2014

Tratamiento percutáneo y apoyo inmediato en la ruptura

del tendón de Aquiles

José Camarena Martínez,* Héctor Manuel Leos Zierold**

RESUMEN SUMMARY

La ruptura del tendón de Aquiles es una lesión The Achilles tendon rupture is an injury than
que se ha incrementado en las últimas déca- has being increased during the last decades.
das. Diversos artículos hacen una diferencia Now at days current reviews of the literature
importante entre las técnicas quirúrgicas con- show differences between conventional open
vencionales e inmovilización y las técnicas surgery and immobilization and percutaneous
de cirugía percutánea en conjunto con una surgery, early stand and functional rehabili-
adecuada rehabilitación, así como el apoyo tation. These techniques trend toward early
inmediato de la extremidad. Estas últimas han return to work and sports prior to the injury,
demostrado un rápida integración del pacien- requires less sessions of rehabilitation and
te a las actividades cotidianas anteriores a la have no proven of an increased re-rupture
lesión, requieren menor número de sesiones rate. This combination showed significantly
de rehabilitación, y no han demostrado tener less use of rehabilitation resources which
mayor índice de re-ruptura; por lo consiguien- represent lower costs at the end of the treat-
te, se traduce en una disminución de los cos- ment. In our group experience we considered
tos finales del tratamiento. En la experiencia that it is a simple safe surgical procedure
de nuestro grupo consideramos que es una which allows higher patient satisfaction and
técnica reproducible, segura y que brinda good results for the physicians and less rates
una gran satisfacción tanto al paciente como of complications.
buenos resultados para el cirujano y con un
índice menor de complicaciones.

Palabras clave: Tendón de Aquiles, cirugía Key words: Achilles tendon, percutaneous
percutánea, apoyo inmediato, re-ruptura, surgery, immediate weight bearing, re-
complicaciones. ruptures, complications.

* Ortopedista Traumatólogo. Cirujano de Pie y Tobillo. Adscrito a la División de Salud en el Traba-

jo, IMSS, Delegación Estatal en Guanajuato. HGZ/MF No. 21, León, Sur. Médico Perito Experto
en Valuación del Daño del Sistema Músculo Esquelético. Grupo ALTESO (Unidad de Cirugía
Mínimamente Invasiva, Alta Especialidad en Ortopedia).
** Ortopedista Traumatólogo. Socio Grupo ALTESO (Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva, Alta
Especialidad en Ortopedia).

Hospital Ángeles León.

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Dirección para correspondencia:
Dr. José Camarena Martínez
Av. Cerro Gordo No. 311, Consultorio 710,
Colonia Lomas del Campestre, 37150, León, Gto., México.
Correo electrónico: drcamarena@hotmail.com docleos@hotmail.com

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/orthotips

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Introducción

La ruptura del tendón de Aquiles no era común hasta los años 50; desde entonces
hasta la fecha se ha presentado un incremento en la incidencia. Actualmente, la
del tendón de Aquiles se considera la ruptura de tendón más frecuente. Existe
un incremento en la incidencia reportada en las últimas décadas que va des-
de 8.5/100,000 habitantes (1973); hoy en día se reporta en la literatura hasta
18/100,000 habitantes (1994). Este incremento se debe principalmente al aumento
en la actividad física de la población en general.1
En un boletín 14/14 publicado por el INEGI el 23 de enero de 2014 se mues-
tra que en áreas urbanas en México la población en general lleva a cabo acti-
vidad física en 43.8% y existe una tendencia hacia el incremento de la misma.
El pico de incidencia de la ruptura del tendón de Aquiles se presenta princi-
palmente entre la cuarta y quinta décadas de la vida y la ruptura se presenta
casi siempre de forma unilateral, con predominio izquierdo. Setenta por ciento
de las rupturas del tendón de Aquiles se observan en atletas amateurs en las
que se involucra la aceleración y la desaceleración. La etiología y patogenia de
la ruptura del tendón de Aquiles se considera multifactorial; todavía no han sido
esclarecidas con precisión, por lo que hace complicada la prevención de este
tipo de lesiones.2
Existe gran controversia relacionada al mejor tratamiento postruptura; au-
nado a esto, la falta de un protocolo universal subjetivo y objetivo posterior al
tratamiento quirúrgico de la ruptura del tendón de Aquiles complica la toma de
decisión en cuanto al tiempo, tipo de inmovilización, movilización temprana, tipo
de rehabilitación, apoyo inmediato, etc. Esto hace sumamente difícil llegar a un
consenso entre la comunidad ortopédica. Con las nuevas técnicas operatorias
y una adecuada rehabilitación temprana parece que por fin estaremos llegando
a un acuerdo en la manera de tratar a los pacientes después de una lesión del
tendón de Aquiles, ya que los resultados hasta el momento son muy alentado-
res, tanto para los pacientes como para los cirujanos ortopedistas, ya que se
observa un claro beneficio, además de una importante disminución tanto en
complicaciones como en el tiempo y dinero invertidos en las sesiones de medi-
cina física y rehabilitación.
La evidencia en la literatura actual muestra claros beneficios del apoyo inme-
diato y la rehabilitación temprana posterior al tratamiento quirúrgico en contraste
con la inmovilización.3 Con apoyo temprano y movilización controlada del tobi-
llo, los pacientes han mostrado un mayor índice de satisfacción postoperatorio,
menor tiempo y requerimiento de menores recursos de rehabilitación, además
de una rápida integración a las actividades cotidianas previas a la lesión, lo-

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grando un incremento significativo en la fuerza del tríceps sural, reduciendo
significativamente la atrofia del mismo. Esto es de suma importancia, ya que
es de todos sabido que entre mayor tiempo de inmovilización mayor pérdida de
masa muscular; por lo consiguiente, mayor tiempo de rehabilitación. Además de
prevenirse otras complicaciones en relación con la inmovilización como son el
embolismo, acortamiento del tendón de Aquiles, etc.4

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Con el apoyo inmediato de la extremidad y la rehabilitación funcional tem-

prana no se ha demostrado que exista un mayor índice de re-ruptura, la cual es
la principal preocupación del cirujano después de la reparación del tendón de
Aquiles. No se ha demostrado tampoco en estudios de metaanálisis que exista
diferencia estadísticamente significativa en el índice de la re-ruptura entre pa-
cientes con inmovilización y rehabilitación temprana; sin embargo, sí se observa
un mayor beneficio con el apoyo inmediato y la rehabilitación temprana.5
Está bien documentado que la reparación quirúrgica de la ruptura del tendón
de Aquiles disminuye el riesgo de re-ruptura en relación al tratamiento sin ciru-
gía, sólo con inmovilización. De las técnicas quirúrgicas actuales la preferencia
por las cirugías percutáneas o de mínima invasión (MIS) van en aumento, las
cuales han tenido un desarrollo importante en los últimos años. Con la utili-
zación de estas técnicas se ha demostrado que hay una disminución, princi-
palmente, en el tiempo de recuperación, menor número de complicaciones, un
postoperatorio más confortable y, sobre todo, una disminución en relación al
tiempo y cantidad de sesiones de rehabilitación, lo que se traduce también en
una menor erogación de gastos en este concepto.
La sutura percutánea del tendón de Aquiles permite óptimas condiciones
para poder realizar apoyo inmediato y rehabilitación tempranos, con un índice
menor de complicaciones que la cirugía convencional, disminuyendo el tiempo
de recuperación del paciente.5
Aunque existe controversia sobre cuál de las técnicas percutáneas ofrece
mejores ventajas, éstas han demostrado ser superiores a cualquier técnica
convencional abierta, principalmente por la cicatrización. Vale la pena recordar
que una de las teorías en relación con la causa de la ruptura del tendón de
Aquiles es la pobre irrigación de ese segmento, en particular del tendón, y si
a esto agregamos mayor daño por trauma quirúrgico en cirugía abierta serían
dos factores primordiales para presentar las complicaciones conocidas en el
postoperatorio. Por lo descrito y los resultados obtenidos con las técnicas de
cirugía percutánea, éstas deberían ser preferidas en lugar de la cirugía abierta,
para tratar la ruptura aguda del tendón de Aquiles. Todas las publicaciones en
las que se han descrito la cirugía percutánea y los estudios comparativos en-
contrados muestran que es factible obtener buenos resultados y que además no
existe un mayor índice de re-ruptura, además de un menor número de complica-
ciones postoperatorias que con las técnicas abiertas.

Cirugía percutánea en la reconstrucción del tendón de Aquiles

El deportista ocasional de fin de semana quizá no lo sabe, pero corre riesgos. Un

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mal calentamiento o una práctica inadecuada pueden dar al traste con la salud
que, paradójicamente, quien hace deporte pretende conservar o aumentar. En
los últimos años, una lesión frecuente en estos deportistas es la ruptura del ten-
dón de Aquiles. Los casos han aumentado espectacularmente, sobre todo entre
los hombres de 30 a 60 años, que son los que, sin pensarlo mucho, se ponen a
jugar un partido de fútbol o a correr por el parque. Generalmente, en la ruptura, el

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síntoma es claro: chasquido brusco y dolor violento con sensación de desgarro. El

arranque en frío y sin calentamiento previo es la causa de 80% de las roturas en
varones. La cirugía de mínima incisión reduce casi a cero el riesgo de re-ruptura.6
De todas las urgencias traumatológicas que llegan a un hospital, 16.5% co-
rresponde a lesiones de tobillo y pie y, de éstas, 6.3% son rupturas del ten-
dón de Aquiles. Nuestro equipo de trabajo trabaja actualmente en el perfec-
cionamiento de la cirugía percutánea y el apoyo inmediato. Para el paciente
representa, además de la resolución satisfactoria de la lesión, una recuperación
mucho más rápida que la que ofrece la cirugía tradicional. «Lo normal hasta
ahora», era que una persona a la que se le rompía el tendón de Aquiles necesi-
taba un mínimo de seis meses para recuperarse. Nosotros hemos conseguido
que en tan sólo tres meses el deportista de élite vuelva a entrenar.
La técnica no tiene misterio, es practicada por un gran número de especia-
listas en pie y tobillo; evitamos hacer una gran herida, con incisiones mínimas,
de apenas un centímetro, estratégicamente situadas en torno al tendón roto,
que resuelven el problema quirúrgico. La cirugía semipercutánea, de mínima
incisión, evita infecciones posteriores en las heridas y los consiguientes injertos.
Son cinco o seis heridas pequeñas en total. Además de la que da acceso a la
ruptura del tendón, practicamos en forma variable cuatro incisiones mínimas,
dos anteriores y dos posteriores a la lesión, que son las que permiten suturar
eficazmente la ruptura. Si todo va bien, el paciente, iniciará deambulación asis-
tida en el postoperatorio inmediato.6
La seguridad que les ofrece la técnica nos hace ser optimistas al respecto,
ya que una vez realizada la sutura la recuperación es igual de eficaz y rápida
colocándole al enfermo una simple media elástica desde el primer momento, en
lugar de una escayola suropodálica con el pie en equino (por demás incómoda)
que hasta ahora colocamos en las primeras seis semanas; es posible que este-
mos en lo cierto si se atiende a los resultados.
En un estudio realizado con 19 casos, correspondientes a los años 1999 y
2000, cuyos resultados han presentado el equipo del Dr. Andrés Carranza Ben-
cano con éxito en congresos internacionales de cirugía de pie y de tobillo, las
conclusiones han sido contundentes. Tras año y medio de seguimiento de estos
pacientes, esta técnica semipercutánea de mínima incisión ha ofrecido resulta-
dos muy buenos en 12 de estos pacientes; en los seis restantes, los resultados
fueron calificados de buenos.6
El paciente típico con ruptura del tendón de Aquiles, según el estudio antes
citado, es un hombre de 42 años de edad, que practica ocasionalmente deporte
los fines de semana. Llega, generalmente, a urgencias y, tras el periodo de ob-
servación pertinente, es intervenido al cabo de 36 horas por término medio; el

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proceso quirúrgico no suele durar más de 33 minutos, y la estancia hospitalaria
apenas alcanza las 48 horas.
Es importante destacar que con esta técnica, el riesgo de re-ruptura se redu-
ce prácticamente a cero; hacemos énfasis en resaltar la desaparición de riesgos
cutáneos y en la disminución del tiempo de convalecencia. Finalmente, la recu-
peración funcional del paciente es absoluta.

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Existe controversia sobre cuál es el mejor tratamiento de la ruptura del ten-

dón de Aquiles; el consenso aún es pobre; está pendiente definir si es mejor el
tratamiento ortopédico o el quirúrgico. La incidencia en aumento en las rupturas
del tendón de Aquiles viaja en paralelo a una gran diversidad de métodos de
tratamiento inicial y de seguimiento.7
Cuando se combina el tratamiento ortopédico no quirúrgico con una rehabi-
litación temprana y una inmovilización que no sea excesivamente prolongada,
se obtienen generalmente buenos resultados o excelentes en la mayoría de los
casos, y aunque con los métodos no quirúrgicos se evitan las complicaciones
de la cirugía, como pueden ser necrosis cutánea, infección de la herida quirúrgi-
ca, lesión del nervio sural, por mencionar algunas, presenta como complicación
frecuente la re-ruptura; así mismo, la disminución en la fuerza muscular por
alargamiento del tendón.8
El tratamiento quirúrgico consigue resultados satisfactorios, al menos simila-
res al tratamiento conservador. Se evidencia, sin embargo, una reducción sig-
nificativa de las complicaciones de la técnica no quirúrgica, sobre todo a largo
plazo.9

Técnicas quirúrgicas

Nuestro grupo de trabajo, enfocado fundamentalmente a la cirugía mínimamente

invasiva, prefiere el manejo de dos técnicas: la percutánea «pura», técnica de las
cinco incisiones del Dr. Carranza, y la técnica semipercutánea con la utilización
del dispositivo «Achillon», seguido de una rehabilitación temprana con apoyo
inmediato al procedimiento quirúrgico, seguimiento y vigilancia por la consulta
externa mínimo de un año con una media de seis meses.10
• Técnica de cinco incisiones (técnica de Carranza B.): con el paciente en decú-
bito prono, bajo bloqueo regional selectivo poplíteo, se realizan dos incisiones
a cada lado del tendón (Figura 1A) aproximadamente a unos 2 cm del sitio de
la ruptura, pasamos una sutura PDS calibre uno de medial a lateral a través
de las incisiones previas, realizando cruces en «zigzag» dentro del cuerpo
del tendón, siempre dirigiendo la sutura a la zona inmediatamente distal a la
ruptura; se realiza una incisión central en el aspecto posterior del tendón a
nivel de la zona de ruptura; nuevamente se dirige la sutura de lateral a distal;
esta última emerge a la mitad del
muñón distal por la incisión central;
en este paso se atraviesa con la
aguja guía el cuerpo del tendón
hacia distal dirigiéndose hacia la

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incisión ínfero medial, y desde
aquí pasamos la punta de la aguja
desde la incisión central llevando la
sutura hasta este punto; finalmente
se introduce la aguja desde la in- Figura 1A. Técnica percutánea de Carranza. 5-6
cisión supero medial, atravesando incisiones.

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siempre el cuerpo del tendón para

acceder al punto de unión de los
muñones del tendón (Figura 1B);
finalmente se anudan los cabos
de sutura con el pie en equino
máximo, «sepultando» el nudo en
el interior de la herida.
• Técnica con dispositivo Achillon.
Se practica inicialmente una inci-
sión en el sitio de la ruptura del Figura 1B. Sutura percutánea a través del cuerpo
del tendón de Aquiles.
tendón de aproximadamente 2.5
cm, disecando cuidadosamente la
piel y el tejido celular subcutáneo,
identificando la vaina tendinosa
(paratendón), la cual se fija con
una sutura PDS calibre uno. Se
identifican los dos extremos o mu-
ñones del tendón, el instrumento
se introduce en posición cerrada
en el paratendón o vaina tendinosa
en dirección proximal (Figura 2A);
conforme se avanza es necesa-
rio abrir de manera gradual sus Figura 2A. Inserción del dispositivo Achillon en
dos componentes o brazos para dirección proximal.
abarcar con las ramas de la «U»
el extremo proximal del tendón, pa-
sar los hilos de sutura a través de
las ramas externas del dispositivo
para atravesar en forma percutá-
nea el cuerpo del tendón y salir al
lado opuesto; una vez terminado
el procedimiento se extraen el
dispositivo y las suturas que han
sujetado el extremo proximal del
tendón; el mismo procedimiento se
realiza con el muñón distal (Figura
2B); el tobillo debe colocarse en
extensión, organizando las sutu-
ras en pares para anudarlas a su Figura 2B. Inserción distal del dispositivo Achillon.

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máxima tensión (Figuras 2C y D);
se concluye el procedimiento con
el cierre de la incisión primaria (Figura 2E).11,12

Las técnicas abiertas presentan mayor índice de complicaciones, ya que la

incisión vertical de la piel generalmente abarca una zona extensa, de 10 a 12

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 Camarena MJ y col. Tratamiento percutáneo y apoyo inmediato en la ruptura del tendón de Aquiles

cm aproximadamente, que en mu-

chas zonas está pobremente vascu-
larizada.13
Esta pobre vascularización sin
duda favorece procesos infecciosos
y necrosis
Este de laescubierta
documento cutánea;
elaborado por de
igual forma,
Medigraphic al incidir la vaina tendi-
nosa se favorece la re-ruptura, ya
que esta vaina es la que aporta los
elementos vasculares fundamenta-
les para la cicatrización del tendón.
Es pertinente mencionar que la ciru-
Figura 2C. Extracción de suturas en ambos
gía de invasión mínima percutánea muñones de la ruptura.
o semipercutánea no está exenta
de complicaciones, incluyendo la
ruptura secundaria del tendón (re-
ruptura) y la posibilidad de lesión del
nervio sural; sin embargo, el índice
de complicaciones es significativa-
mente menor en comparación con
las técnicas a cielo abierto.14
En relación a los parámetros eva-
luados, es posible concluir que la
cirugía percutánea es una excelente
alternativa terapéutica en pacientes
con rupturas agudas y alta demanda
físico-atlética; 15 como ventajas, es
posible mencionar que se tienen po- Figura 2D. Organización de suturas por pares
cas complicaciones con partes blan- para anudar a tensión máxima.
das, se reducen costos al acortar los
tiempos de estancia hospitalaria, los
pacientes se pueden intervenir con
anestesia local o regional parcial,16
el apoyo es inmediato, lo mismo
la rehabilitación temprana, 17 situa-
ciones que disminuyen significati-
vamente el tiempo de incapacidad
temporal para el trabajo, permiten
una pronta reincorporación laboral y

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una reinserción en la práctica depor-
tiva de alto rendimiento.18
La cirugía percutánea presen-
Fotografías: técnica quirúrgica dispositivo Achillon,
ta desventajas, menores pero no cortesía Dr. Luis Cadena Méndez.
menos importantes. Existe mayor
riesgo de lesionar el nervio sural al Figura 2E. Cierre de la incisión primaria.

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considerarse un procedimiento «ciego»;19 se evidencia también disminución en

los grados de flexión plantar en relación con los pacientes operados por cirugía
abierta o convencional, pero en definitiva la satisfacción del paciente y del equi-
po quirúrgico en relación a la cirugía abierta es mayor.20

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