Aiepi Niño Dos Meses A Cinco Años

LA IMPORTANCIA
DE LA
2
COMUNICACIÓN
EN SALUD
47
AIEPI - Libro Clínico
48
2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE
DOS MESES A CINCO AÑOS
En los cuadros de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE DOS MESES A CINCO AÑOS
DE EDAD, se describe la evaluación y clasificación de las posibles enfermedades, así como la
verificación de las principales medidas de protección que en cada niño se deben promover. Para
esto se deben hacer preguntas al cuidador sobre los problemas del niño y verificar si presenta
signos generales de peligro. Luego se harán preguntas sobre los síntomas principales: tos o
dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de oído o de garganta. En presencia de un síntoma
principal, haga más preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique si tiene problemas de salud
bucal, malnutrición y/o anemia. También se debe preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y
antiparasitario, la situación de vacunación, y luego evaluar el desarrollo y las prácticas de buen trato.
Así mismo, otros problemas mencionados por el cuidador.
Objetivos del aprendizaje
Este módulo describirá y permitirá practicar técnicas para:

l Preguntar al cuidador acerca del motivo de consulta o problemas del niño.
l Verificar si hay signos generales de peligro.
l Preguntar al cuidador acerca de los síntomas principales:

l Tos o dificultad para respirar

l Diarrea
l Fiebre
l Problema de oído
l Problemas de garganta
En presencia de un síntoma principal:

l Evaluar más a fondo al niño para ver si hay signos relacionados con el síntoma principal.
l Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.
l Verificar si hay problemas de salud bucal.
l Evaluar el estado nutricional.
l Verificar si presenta anemia.
l Verificar si existe sospecha de maltrato infantil.
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l Evaluar el desarrollo.
l Verificar los antecedentes de vacunación y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo día.
l Evaluar cualquier otro problema que presente el niño.
Salude cortésmente al cuidador, preséntese, elógielo por haber

llevado al niño al servicio de salud y pídale que tome asiento.
Preguntar: ¿qué problema tiene el niño?
Los pasos para realizar el proceso de atención integral a la niñez se describen de manera ordenada.
Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clínica del niño.
Debe preguntar la edad del niño para elegir el Cuadro de Procedimientos correspondiente.
l Si es un niño menor de dos meses de edad, evalúelo y clasifíquelo de acuerdo con los pasos
que figuran en el cuadro de procedimientos NIÑO MENOR DE DOS MESES DE EDAD.
l Si es un niño de dos meses a cinco años de edad, evalúelo y clasifíquelo de acuerdo con los
pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE
DOS MESES A CINCO AÑOS DE EDAD.
Fíjese si ya se pesó, midió y se tomó temperatura, si es así registre estos datos. En caso contrario no
lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los síntomas principales, especialmente los
respiratorios; más adelante en la evaluación tendrá la oportunidad de hacerlo.
yy Pregunte al cuidador: ¿Qué problema tiene el niño?

Escriba el motivo de consulta o problemas del niño que refiere al cuidador.
Una razón importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el diálogo con
el cuidador. Una buena comunicación ayudará a convencerla de que su hijo recibirá una
atención con calidad. Más adelante tendrá que enseñar y aconsejar a al cuidador, cuidador
o familia, sobre la manera de cuidarlo en la casa (18 Prácticas Clave del AIEPI Comunitario),
de modo que es importante establecer una buena comunicación con al cuidador desde el
primer momento. Para emplear buenas técnicas de comunicación:
l Escuche atentamente lo que le dice el cuidador, así le demostrará que sus inquietudes
se toman en serio.
l Use palabras que el cuidador entienda. Si el cuidador no comprende las preguntas, no

podrá darle la información que necesita para evaluar y clasificar correctamente al niño.
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l Dé tiempo el cuidador para contestar las preguntas. Quizá necesite tiempo para decidir

si el signo sobre el que se ha preguntado está presente o no. No induzca la respuesta ni

responda por el cuidador.
l Haga preguntas adicionales si el cuidador no está seguro de la respuesta. Cuando le

pregunte sobre un síntoma principal o signo asociado, puede que el cuidador no sepa con
certeza si lo tiene o no, entonces formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder más
claramente.
l Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema.

Si esta es la primera consulta del niño por este problema, se trata de una consulta inicial. Si
hace algunos días consultó por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de
seguimiento.
En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma
pueden empeorar el estado de salud del niño, como la malnutrición, la ausencia de vacunas
o un desarrollo inadecuado.

El propósito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante
la consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el niño mejoró, empeoró
o está igual; y si el tratamiento que indicó en la consulta inicial ha ayudado al niño. Si no
experimentó mejoría o empeoró después del tiempo establecido, según la norma para cada
problema, el niño deberá ser referido al hospital o se deberá cambiar el tratamiento.
l Pregunte a al cuidador si existe algún antecedente de importancia.

Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones
tomadas al tratar al niño. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un niño convulsiona
por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
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1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
Los signos generales de peligro son signos que sin conocer o importar la patología causante,
implican que el problema es grave y el niño deberá ser evaluado en un nivel de mayor complejidad
y, en su gran mayoría, requerirá hospitalización.
Gráfica 4. Verificación de signos generales de peligro.
En TODOS los casos preguntar sobre el problema del niño y luego

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
PREGUNTAR: OBSERVAR:
CLASIFICAR
 ¿Puede el niño beber o tomar el pecho?
 ¿Vomita todo lo que ingiere? Verificar si el niño está letárgico o inconsciente
 ¿Ha tenido el niño convulsiones?
Un niño que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe
ser hospitalizado o referido URGENTEMENTE. En la mayoría de los casos los signos generales de
peligro son producidos por patologías infecciosas que usted clasificará más adelante; en unos
pocos casos esos signos pueden ser causados por otras patologías como intoxicaciones, trau-
matismos o enfermedades metabólicas. Hospitalice urgentemente ya que puede necesitar tra-
tamiento para salvarle la vida como antibióticos intravenosos, oxígeno u otros tratamientos y
cuidados, si no es posible tratarlo en su servicio de salud, remítalo. Complete el resto de la eva-
luación inmediatamente. Más adelante se describe cómo administrar tratamientos de urgencia y
referir adecuadamente al niño.
Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:
yy ¿Puede el niño beber o tomar el pecho?
Si un niño está demasiado débil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar o
tragar nada cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte el cuidador si
puede beber, cerciórese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dejó de beber o mamar,
pida que describa qué ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, ¿puede el
niño llevar líquido a la boca y tragarlo? Si usted no está seguro de la respuesta del cuidador,
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pida que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsérvelo para ver si puede beber.
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser así
límpiela. Si es capaz de tomar el pecho después de haberle limpiado la nariz, no presenta el
signo de peligro: “no puede beber o tomar el pecho”.
yy ¿Vomita el niño todo lo que ingiere?
El niño que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo “vomita todo”. En este caso,
no podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de administración oral. Un niño que
vomita varias veces pero que puede retener algunos líquidos no presenta este signo general
de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que el cuidador entienda. Si el cuidador no está segura
de que el niño vomita todo, ayúdela a responder claramente. Por ejemplo, pregunte ¿con
qué frecuencia vomita el niño?, osi cada vez que ofrece alimentos o líquidos o el seno los
vomita. Si no está seguro de la respuesta del cuidador, pídale que ofrezca algo de tomar al
niño y fíjese si lo vomita.
yy ¿Ha tenido convulsiones?
La convulsión en el niño se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o

extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que
se pronuncien. Pregúntele al cuidador si presentó convulsiones, “ataques” o “espasmos” en las
últimas 72 horas.
La presencia de convulsiones, febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad severa;

pero tomar la decisión entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones
peligrosas deberá realizarse en un nivel superior, incluyendo valoración especializada y
ayudas diagnósticas. El potencial daño severo es muy alto, por lo que cualquier niño con
una convulsión reciente deberá ser hospitalizado o referido para una mejor evaluación y
tratamiento.
El capítulo sobre EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA muestra cómo evaluar,

clasificar e iniciar tratamiento del paciente con convulsiones recurrentes (epilepsia), mientras
se remite y se consigue la valoración por especialista. Clasifique las convulsiones del menor.
11 OBSERVAR: Verifique si el niño está letárgico o inconsciente
Un niño anormalmente somnoliento, no está despierto y alerta cuando debería estarlo. Se

observa adormecido y no muestra interés por lo que ocurre a su alrededor. Puede tener
la mirada vacía o fija, sin expresión y aparentemente no se da cuenta de lo que pasa a su
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alrededor. Es muy difícil despertar a un niño inconsciente. Fíjese si se despierta cuando el

cuidador le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.
Nota: Si el niño está durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero el número de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.
Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluación inmediatamente

y refiéralo de manera urgente al hospital. Determine si necesita algún tratamiento antes de la
referencia.
Un niño con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD
MUY GRAVE.
Tabla 2. Enfermedad grave
Uno de los siguientes

Hospitalizar o referir URGENTEMENTE según las
signos:
normas de Estabilización y transporte “REFIERA”

l No puede beber o tomar el ENFERMEDAD
l Completar de inmediato la evaluación y el examen físico.
pecho MUY GRAVE
l Administrar oxígeno.
l Vomita todo
l Evaluar y clasificar la convulsión según el capítulo EPILEPSIA
l Convulsiones
e inicie el plan de manejo adecuado.
l Letárgico o inconsciente
En la historia clínica, trace un círculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y en
la columna CLASIFICAR encierre en un círculo la clasificación de ENFERMEDAD MUY GRAVE, si
existe un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
54
EJERCICIO
CASO PATRICIA
Patricia tiene 3 años de edad, es hija de Sara

Bernal, viven en Bogotá. Patricia pesa 12 Kg, mide
90 cm, T: 36,5 °C, FC 112 x’, FR 32 x’. El profesional
de salud preguntó: ¿Qué problema tiene Patricia?
El cuidador respondió: “Ha estado con fiebre
durante todo el día de hoy; está muy decaída y no
ha querido comer; cuando le ofrezco algo, vomita
todo; esta vomitando aún los sorbos de agua.
Patricia tiene antecedentes de convulsiones febriles desde los 11 meses, la última hace 3
meses.
El médico verificó si Patricia presentaba signos generales de peligro. Preguntó si recibió

algún alimento o líquido hoy y el cuidador contestó que los recibe pero de inmediato
vomita todo. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El médico observó si
estaba somnolienta; realmente no, estaba con los ojos abiertos, muy decaída y poco activa,
pero despierta; solo quería estar recostada en los brazos del cuidador y se quejaba al
moverla y cambiarla de posición.
Utilice la información para llenar la historia clínica.
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AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: __________N° HISTORIA CLÍNICA:________________________
INSTITUCIÓN: _________________________________________________CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: ____________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: ______________________________________________________ EDAD: AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: _____________________________________ PARENTESCO: _____________________________
DIRECCIÓN (barrio o vereda):______________________________________ TELÉFONO FIJO / CELULAR: ___________________
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:
¿Cómo fue el embarazo? y ¿Cuánto duró? ___________________________________ ¿Cómo fue el parto? __________________
PESO al nacer ____________ g. TALLA al nacer ___________ cm. ¿Presentó algún problema neonatal?______________________
Enfermedades previas y hospitalizaciones: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA: _____ °C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: ______Kg. PC:_____ cm. IMC: __________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho_____________ Letárgico o inconsciente: ____________ ENFERMEDAD MUY GRAVE
Vomita todo ______________ Convulsiones: ________________ Observaciones: ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
56
EJERCICIO
En relación con cada niño del video, conteste a la

pregunta:
¿El niño está letárgico o inconsciente?

SI NO
Niño 1
Niño 2
Niño 3
Niño 4
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2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Las enfermedades respiratorias agudas en el niño constituyen un problema de gran relevancia

epidemiológica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud
y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco años, y continuarán entre las
principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.
Rinofaringitis o resfriado común
El término rinofaringitis o resfriado común, define un estado gripal de curso habitualmente benigno,
de etiología viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vías respiratorias superiores,
autolimitado (dos a cinco días), rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,
acompañado o no de tos.
Es la enfermedad infecciosa más frecuente en la edad pediátrica, especialmente común en los tres
primeros años de vida y en la población que acude a jardines infantiles (de tres a 10 episodios
por año). A pesar de ser un proceso benigno, de curso autolimitado, con baja incidencia de
complicaciones y sin tratamiento etiológico disponible, genera un consumo elevado de recursos
en salud, tanto en consultas como en métodos diagnósticos y tratamientos farmacológicos,
generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos.
Se han descrito más de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el resfriado. Los más
comunes pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y
coronavirus. El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado
más de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional
que produzca una enfermedad severa. Pero, por otro lado, los adenovirus, coxsackievirus, echovirus,
orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B), paramyxovirus (incluyendo varios virus
parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en
adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infección severa del tracto respiratorio inferior en
lactantes.
Neumonía
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, generalmente de origen
infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones
virales o bacterianas.
La neumonía adquirida en la comunidad es común y es una infección potencialmente fatal. La

mayoría de los niños con neumonía presentan un cuadro clínico caracterizado por tos, fiebre,
taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre no es un criterio eficiente
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para diagnosticar neumonía; muchas otras enfermedades pediátricas se acompañan de fiebre. Por
otro lado, algunos pacientes con neumonía no presentan fiebre, especialmente los severamente
enfermos y los desnutridos.
El método tradicional para el diagnóstico clínico de la neumonía se basa en el reconocimiento

de signos clínicos apreciablesmediante la auscultación, especialmente crépitos localizados, en un
niño con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos
lobares, además de los signos de consolidación clásicos como frémito vocal aumentado y soplo
tubárico. Sin embargo, estudios de las últimas décadas que comparan los signos de la auscultación
con los resultados de radiografías, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo
diagnóstico de neumonía, ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no están presentes,
especialmente en los lactantes.
Son múltiples los agentes etiológicos y difíciles de aislar. Factores como edad, momento epidémico,
vacunas previas y severidad del cuadro clínico, pueden orientar en relación con la etiología.
Etiología de la neumonía adquirida en comunidad:
En menos del 10% de los niños hospitalizados por neumonía, es posible aislar el germen en sangre,
el porcentaje aumenta si se cultiva empiema. Los virus son la causa más frecuente de neumonía
adquirida en comunidad, en los niños menores de 2 años; en los menores de 6 meses, causan el
40%, y entre los 6 meses y 2 años, el 30% de todos los casos. La etiología bacteriana aumenta con la
edad: 25% en menores de 6 meses y 40% en menores de 5 años. La infección mixta o coinfección
de virus y bacterias es aproximadamente del 23% en los menores de 2 años; el daño ciliar que
producen los virus predispone a la invasión y diseminación bacterianas. Se resumen los agentes
causales en el cuadro siguiente:
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Tabla 3. Etiología de la neumonía según la edad
ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD [3]
Recién Nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años Mayores 5 años
Bacterias: Bacterias:
Bacterias:
l Streptococcus Beta l S. pneumoniae Bacterias:
l S. pneumoniae
l Hemolítico del grupo B l C. trachomatis l M. pneumoniae
l H. influenzae no tipables
l Escherichia coli l Bordetella pertussis l S. pneumoniae
l H. influenzae tipo b
l Listeria monocytogenes l S. aureus l C. pneumoniae
l M. pneumoniae
l S. aureus l L. monocytogenes
Virus:
(son los principales
agentes causales)
Virus: Virus: l VSR
Virus:
l Sincitial Respiratorio l VSR l Parainfluenza
l Influenza A y B
l Citomegalovirus l Parainfluenza l Influenza A y B
l Adenovirus
l Rhinovirus
l Metapneumovirus (<2 a.)
La transmisión depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas
por contacto y por transmisión aérea. Las bacterias que causan la neumonía atípica también son
muy contagiosas. La neumonía bacteriana clásica ocurre por microaspiración de la vía aérea, su
contagio depende más de factores del huésped que de la cuantía del inóculo. La neumonía tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadísticas, porque es la primera causa de muerte en
niños menores de cinco años por fuera del periodo neonatal.
l Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa más frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea superior en la infancia. Se
caracteriza por la presencia de tos perruna o metálica en grado variable, disfonía, estridor y dificultad
respiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en niños menores de seis años. El trastorno de base
es un edema subglótico que provoca disfonía y compromiso de la vía aérea superior.
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus
influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiología bacteriana, sin embargo el Mycoplasma
pneumoniae es responsable del 3% de los casos. La sintomatología es más severa en el crup
causado por el virus influenza. El crup espasmódico se presenta con la misma sintomatología, se
desconoce su etiología. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infección viral; tiene carácter
recidivante e incidencia familiar.
60
El crup se presenta principalmente en niños de tres meses a tres años, con un pico en el segundo
año y en época de lluvias y frío, y predomina en varones 2:1. La infección se trasmite por contacto
persona a persona o por secreciones infectadas. La infección comienza en nasofaringe y se disemina
a epitelio de laringe y tráquea, donde puede detenerse o continuar su descenso por el árbol
respiratorio. Ocasiona inflamación difusa, eritema y edema de las paredes de la tráquea y afecta la
motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el
estridor. La inflamación y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfonía. El edema de la mucosa
y submucosa de la región subglótica de la vía aérea, asociado a aumento en cantidad y viscosidad
de las secreciones, provoca la disminución de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria
e hipoxemia.
l Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada

incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la
primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los niños menores de un año
de edad y con una incidencia en aumento en todos los países del mundo. Cada año, alrededor del
10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2 y 6 meses de edad. Entre
el 2 y 5% de los casos en niños menores de 12 meses requiere hospitalización y entre el 50 y el
70% de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses o
años posteriores. La morbimortalidad aumenta en niños con antecedente de prematuridad, muy
pequeños o con factores de riesgo.
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secreción nasal y tos
sibilante. A la auscultación se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros
agentes causantes incluyen metapneumovirus humano, rinovirus, adenovirus (comúnmente
seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), virus de influenza, parainfluenza y
enterovirus. El diagnóstico del VSR es importante para prevenir infección cruzada en el hospital y
para información epidemiológica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo.
La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la

historia clínica y el examen físico, es un diagnóstico eminentemente clínico. El término bronquiolitis
hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años, de una
enfermedad caracterizada por signos de infección de las vías respiratorias superiores (resfriado) 2
a 3 días previos, seguidos por la aparición de sibilancias, respiración sibilante o crepitantes finos
inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células
epiteliales de las vías aéreas inferiores, aumento de la producción de moco y broncoespasmo. Las
sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnóstico. Puede existir
fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas
por encima de 39°C y quizá en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos
61
se presentan con cianosis. Los lactantes pequeños, particularmente los que tienen antecedente de
prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestación de la bronquiolitis.
Rara vez se observa un lactante tóxico (somnoliento, letárgico, irritable, pálido, moteado y
taquicárdico), si presenta uno de estos signos debe buscarse otro diagnóstico.
l Asma
El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia y la adolescencia. Existen diferentes

definiciones de asma. AIEPI adopta la definición de GINA (Global Strategy for Asthma Management
and Prevention) [4], que define el asma como “inflamación crónica de las vías aéreas en la que
desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación
crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la
madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción
al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.
El asma puede ser diagnosticada a partir de síntomas y signos característicos como falta de aire,
sibilancias, tos y presión torácica; generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente húmedo, entre otros.
El diagnóstico del asma en niños es más difícil que en adultos, porque las sibilancias episódicas y la
tos son síntomas muy comunes, especialmente en niños menores tres años, y bajo el diagnóstico
de asma se engloban enfermedades con clínica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo más importante en niños. La presencia
de dermatitis atópica en el niño mayor de tres años aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete
a diez años de edad. Existe también una asociación entre rinitis y asma, siendo muy importantes
cuando están concomitantes, porque usualmente se orientan todos los esfuerzos a tratar el asma
sin tratar la rinitis, lo que impide un buen control del asma.
62
2.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
Gráfica 5. Evaluación del niño con tos o dificultad respiratoria
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del

niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego preguntar:
¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR OBSERVAR Y ESCUCHAR
l Contar las respiraciones

l ¿Cuánto tiempo hace?
en un minuto.
l Si hay sibilancias:
l Observar si hay tiraje subcostal.
- ¿Es el primer episodio?

l Observar si presenta
saturación de oxigeno baja.
- ¿Es recurrente? El niño tiene que
estar tranquilo
l Escuchar y auscultar
- ¿Tiene cuadro gripal previo?
si hay estridor.
- ¿Ha presentado apneas? l Auscultar si hay sibilancias.
- ¿Fue prematuro?
l Determinar si está somnoliento.
l Verificar si hay incapacidad

para beber o hablar.
Determine en el cuadro de clasificación el color correspondiente al niño

con tos o dificultad para respirar mediante los cuadros de
clasificación y continúe con la evaluación integral del niño.
En todos los niños pregunte:
yy ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

La dificultad para respirar es cualquier patrón anormal de respiración. Las madres la
describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiración es “rápida”, “ruidosa”,
“entrecortada” o “cansada”.

Si el cuidador contesta que NO, observe para ver si usted cree que el niño tiene tos o
dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente
63
pregunta sobre el próximo síntoma principal: diarrea. No siga evaluando al niño para ver si
hay signos relacionados con la tos o dificultad para respirar.

Si el niño tiene tos o dificultad para respirar, hágale la pregunta siguiente:
yy ¿Cuánto tiempo hace?

El niño que ha tenido tos o dificultad para respirar por más de 21 días tiene tos crónica.
Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.
CONTAR las respiraciones en un minuto

La frecuencia respiratoria es el número de veces que respira el niño en un minuto. El niño
debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si el niño está asustado, lloroso
o enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia
respiratoria normal es más alta en niños menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad
que en niños de 12 meses a cinco años de edad. El cuadro siguiente muestra los límites de
frecuencia respiratoria que definen cuando es rápida:
Tabla 4. Patrones de frecuencia respiratoria
SI EL NIÑO TIENE: EL NIÑO TIENE RESPIRACIÓN RÁPIDA SI USTED CUENTA:
Menos de 2 meses 60 respiraciones o más por minuto
2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto
12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.
La frecuencia respiratoria está influenciada por la temperatura y otras condiciones, pero lo más
importante para obtener un recuento confiable es tomarla con el niño tranquilo.
11 OBSERVAR si hay tiraje subcostal

Existen múltiples definiciones de “retracciones” o tiraje, incluyendo retracción supraesternal,
retracciones intercostales, retracción xifoidea y retracción subcostal. La retracción
64
supraesternal y xifoidea se presenta en los niños severamente enfermos con obstrucción de

la vía aérea superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
retracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en aquellos con obstrucción
nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retracción o el tiraje subcostal
indican uso de músculos abdominales y el diafragma en un niño con dificultad respiratoria,
es por esto que es el más confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.
El tiraje subcostal se identifica en los niños que requieren hospitalización con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y
estar presente todo el tiempo, se observa que cuando el niño INSPIRA; la parte inferior de la
pared torácica se contrae, porque realiza un esfuerzo mayor para respirar.
Espira Inspira
11 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturación de oxígeno baja

La oximetría de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatría. Su importancia
radica en que da en forma rápida y confiable el estado de oxigenación del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusión para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el niño presenta
choque o hipoperfusión.
Se recomienda medir la saturación de oxígeno en todo menor con tos o dificultad para
respirar, una oximetría baja implica que el niño debe hospitalizarse o remitirse para
hospitalizar y requiere inicio de oxigeno suplementario.
65
Tabla 5. Saturación de oxígeno
SE CONSIDERA OXIMETRÍA
SI EL NIÑO VIVE A UNA ALTURA DE:
BAJA SI SE ENCUENTRA:
0 - 1500 msnm Menor o igual a 94%
1501 – 2000 msnm Menor o igual a 92%
22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay estridor

El estridor es un ruido áspero que produce el niño al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstrucción de la vía aérea superior por inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis
o por la presencia de un cuerpo extraño. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a
los pulmones y puede ser potencialmente mortal cuando la inflamación es tan severa que
obstruye la vía aérea superior del niño. Un niño que presenta estridor cuando está en reposo
tiene una obstrucción grave.
Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje subcostal.
La causa más común de estridor es la laringotraqueitis o crup viral, y en lactantes menores
estridor laríngeo congénito. La epiglotitis es rara. Siempre que haya historia de estridor súbito
o de atragantamiento o atoro, sospeche primero de un cuerpo extraño.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstrucción de la vía aérea superior no es muy grave, sólo
presentará estridor cuando llora o tose. Si la obstrucción de la vía aérea superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al niño.
22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el niño está ESPIRANDO. Escuche o
ausculte el tórax en busca de sibilancias y observe si la espiración es dificultosa. La sibilancia
es causada por un estrechamiento y obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar
toma más tiempo del normal y requiere esfuerzo.
66
En los lactantes y niños por debajo de los dos años, el primer episodio de sibilancias puede
ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En niños
mayores y niños con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa más importante.
Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad
significativa; por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o por
Mycoplasma pueden asociarse a sibilancias.
En el niño con sibilancias, PREGUNTAR:
yy ¿Es el primer episodio? ¿Es recurrente?

Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del
cuadro clínico. Un niño con episodios recurrentes de sibilancias podría podrá tener asma, y
requiereerir no solo un adecuado manejo de la crisis, sino tratamiento a largo plazo y controles
ambulatorios adecuados. Este enfoque de manejo será muy diferente al tratamiento de un
primer episodio sibilante en un lactante con bronquiolitis.
yy ¿Tiene cuadro gripal previo?

La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante en un lactante menor
de 2 años, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad diagnóstica. Investigue si ha
presentado cuadro gripal en los tres días previos al inicio de las sibilancias.
yy ¿Ha presentado apneas?

Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa más
corta asociada a cianosis, palidez, hipotonía o bradicardia. La apnea es una forma frecuente
de presentación de la bronquiolitis en lactantes pequeños y obliga a hospitalizar, pero
también la tos quintosa de la tosferina puede desencadenar apneas.
yy ¿Fue prematuro el niño?

La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio más severo. Por
esta razón, si el niño es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y
actualmente tiene bronquiolitis, tiene un riesgo mayor de complicaciones y muerte; por esto
la necesidad de manejo hospitalario.
OBSERVAR Y DETERMINAR:
yy ¿Está somnoliento, confuso o agitado?

La hipoxemia altera el estado de conciencia y son signos de gravedad en el niño con
sibilancia la presencia de agitación, confusión o hipoxemia.
67
yy ¿Tiene incapacidad para beber o hablar?
El niño con dificultad respiratoria o hipoxemia grave presenta como signo de severidad
incapacidad para beber o hablar; la dificultad respiratoria no le permite realizar estas
funciones.
2.2 CLASIFICAR UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Clasificar significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los
síntomas principales del niño, seleccionará una categoría de riesgo o clasificación de la enfermedad,
la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos
de las enfermedades, sino categorías de riesgo que se emplean en la determinación de la acción o
el tratamiento apropiado.
Cada cuadro de clasificación en los Cuadros de Procedimientos enumera signos clínicos de

enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en 3 columnas denominadas: signos,
clasificar como y tratamiento. En su mayoría los cuadros comprenden tres o más hileras de color
rojo, amarillo o verde, que indican la gravedad de la enfermedad.
Gráfica 6. Ejemplo de clasificación por colores
Inicie

aquí
SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx Xxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
xxxxxxx
Xxxxxxxx Xxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
xxxxxxxxx Xxxxxx
Xxxxxxxx
Para comenzar a utilizar los cuadros, debe iniciar por la columna de Signos (o la primera), en su
parte superior y leer de arriba hacia abajo la columna para determinar si el niño presenta o no
el signo. Cuando llegue a un signo que presente el niño, deténgase y clasifique según esa hilera.
(En el ejemplo de arriba, se encuentra un signo de la segunda fila o amarilla). De esta forma usted
68
siempre asignará la clasificación más grave. Recuerde siempre iniciar por la hilera roja, o la primera,
si no presenta ningún signo de la hilera o hileras rojas, pase a la hilera amarilla y observe si presenta
alguno de estos signos, sino presenta ninguno, siga hacia abajo hasta llegar a la hilera verde.
En cada cuadro de clasificación solo puede elegirse una categoría de riesgo, porque un niño no
puede tener simultáneamente para un mismo problema un alto y bajo riesgo. Siempre se elegirá la
clasificación más grave. Al finalizar toda la evaluación del niño, tendrá diferentes clasificaciones para
cada problema de salud detectado, eso es integralidad.
Para clasificar al niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, primero evalúe si presenta
sibilancias o estridor, si presenta algún ruido anormal clasifique la severidad de la OBSTRUCCIÓN
DE LA VÍA AÉREA. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, no utilice este cuadro de clasificación y
siga con el siguiente cuadro de clasificar la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la
posibilidad de una neumonía y la gravedad de ésta. En la clasificación del niño con tos o dificultad
para respirar, solo puede existir UNA clasificación posible, que orienta al plan de manejo ideal del
niño.
Si el niño tiene estridor o sibilancias CLASIFIQUE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:

Hay seis posibles maneras para clasificar al niño con sibilancias o estridor
l CRUP GRAVE
l BRONQUIOLITIS GRAVE
l SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
l CRUP
l BRONQUIOLITIS
l SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
69
Tabla 6. Clasificación del niño con sibilancias o estridor
Hospitalizar o Referir
Estridor agudo y uno de los siguientes: URGENTEMENTE siguiendo
las normas de estabilización
l Somnoliento, confuso o agitado. y transporte ¨REFIERA¨
l Tirajesubcostal y/o supraclavicular.
CRUP GRAVE
l Saturación de oxígeno al aire ambiente baja. l Administrar oxígeno.
l Edad menor de 3 meses. l Administrar Dexametasona.
l Nebulización con adrenalina.
Menor de 2 años de edad con un primer

episodio sibilante, precedido de cuadro gripal
hace 2 o 3 días y uno de los siguientes:
Hospitalizar o referir
URGENTEMENTE según las
l Tirajesubcostal.
normas de estabilización
l Respiración rápida.
y transporte “REFIERA”
l Apneas.
l Saturación de oxígeno al aire ambiente baja.

BRONQUIOLITIS l Administrar oxígeno.
l Edad menor de 3 meses.
GRAVE l Si tolera la vía oral, aumentar
l Edad menor de 6 meses y
ingesta de líquidos y leche materna.
antecedente de prematuridad.
l Síndrome de Down o enfermedades
congénitas con compromiso
cardiovascular o pulmonar.
Sibilancias en el mayor de 2 años o sibilancias Hospitalizar o referir

recurrentes a cualquier edad o sin criterios URGENTEMENTE siguiendo
para clasificarse como BRONQUIOLITIS las normas de estabilización
GRAVE Y uno de los siguientes: y transporte ¨REFIERA¨
l Incapaz de hablar o de beber. l Administrar oxígeno.

l Somnoliento, confuso o agitado. l Administrar un B2 agonista cada
SIBILANCIA GRAVE
l Tiraje subcostal o respiración rápida que no 20 minutos por 3 veces.
O SIBILANCIA
mejora con tratamiento en sala ERA. l Si es sibilancia recurrente,
RECURRENTE GRAVE
l Saturación de oxígeno al ingreso ≤84% . administrar la primera dosis
l Saturación de oxígeno al aire ambiente baja de corticoesteroide.
que no mejora con tratamiento en sala ERA.
l Apneas.
Estridor agudo y:
l Administrar una dosis de
l Sin alteración de conciencia.
Dexametasona.
l No tiene tiraje subcostal ni supraclavicular.
l Clasificar la severidad del CRUP y
l Saturación de oxígeno al aire CRUP
continuar manejo y observación en
ambiente normal.
el servicio según la clasificación.
l Mayor de 3 meses de edad.
70
Menor de 2 años de edad con un

primer episodio sibilante precedido
de cuadro gripal hace 2 o 3 días y: l Aseo nasal con suero fisiológico
cada 3 a 4 horas.
l No tiene tiraje subcostal. l Aumentar ingesta de líquidos
l No tiene respiración rápida. y leche materna.
l Sin apneas. l Enseñar al cuidador a cuidar
BRONQUIOLITIS
l Saturación de 02 al aire ambiente normal. el niño en casa.
l Mayor de 3 meses de edad. l Enseñar al cuidador los signos de
l Sin antecedente de prematuridad. alarma para regresar de inmediato.
l Prematuro mayor de 6 meses de edad. l Consulta de seguimiento
l Ausencia de síndrome de Down y otras 2 días después.
enfermedades congénitascardiovasculares
y/o pulmonares.
l Iniciar tratamiento en sala ERA

Sibilancias en el mayor de 2 años o sibilancias
con esquema de B2 agonista.
recurrentes a cualquier edad o sibilancias y sin
l Si es sibilancia recurrente
criterios para clasificarse en las anteriores y:
SIBILANCIA O administrar la primera dosis
SIBILANCIA de un corticoesteroide.
l Puede hablar y beber.
RECURRENTE l Volver a clasificar según esquema
l Sin alteración de conciencia.
de tratamiento del niño con
l Saturación de oxígeno al ingreso>84%.
SIBILANCIAS o CRISIS DE ASMA.
En el niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que NO presenta estridor o sibilancias y no
cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR según el cuadro siguiente. Si ya tiene una clasificación en el cuadro de
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA, no requiere seguir clasificando la tos, solo debe tener UNA
clasificación para este problema.
Hay tres posibles maneras para clasificar a un niño con tos o dificultad para respirar:
l NEUMONÍA GRAVE
l NEUMONÍA
l TOS O RESFRIADO
71
Tabla 7. Clasificación del niño con tos o dificultad para respirar
Hospitalizar o Referir URGENTEMENTE siguiendo las

normas de estabilización y transporte ‘REFIERA”
Uno de los siguientes
signos: l Administrar oxígeno.
l Cualquier signo l Realice una radiografía AP de tórax (si hay disponibilidad de
general de peligro. NEUMONÍA reporte en las siguientes 6 horas).
l Tiraje subcostal. GRAVE l Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si la
l Apneas. radiografía evidencia neumonía o derrame.
l Saturación de 02 al l Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si no
aire ambiente baja. hay disponibilidad de radiografía.
l Tratar la fiebre.
l Si hay neumonía severa que requiere UCI, descarte VIH.
l Realice una radiografía AP de tórax (si hay disponibilidad de

reporte en las siguientes 6 horas).
l Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si la
radiografía evidencia neumonía o derrame.
l Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado si no
hay disponibilidad de radiografía.
l Tratar la fiebre.
l Aliviar los síntomas (obstrucción nasal y tos) con aseo nasal y
l Respiración rápida. NEUMONÍA
bebidas endulzadas.
l Enseñar al cuidador cuidar el niño en casa.
l Enseñar al cuidador los signos de alarma para volver de
inmediato.
l Hacer consulta de seguimiento 2 días después.
l Enseñar medidas preventivas específicas.
l Si hay neumonía a repetición (más de 2 al año), siga
recomendación de protocolo de VIH.
l Tratar la fiebre.
l Aliviar los síntomas (obstrucción nasal y tos) con aseo nasal y
bebidas endulzadas.
l Enseñar a al cuidador a cuidar el niño en casa.
l Tos y ninguno de los TOS O
l Enseñar a al cuidador los signos de alarma para regresar de
signos anteriores. RESFRIADO
inmediato.
l Si no mejora, consulta de seguimiento 5 días después.
l Si hace más de 21 días que el niño tiene tos, evalúelo según el
cuadro de clasificación de Tuberculosis.
72
A continuación se describen cada una de las clasificaciones anteriores:
CRUP GRAVE o LARINGOTRAQUEITIS GRAVE
Un niño con estridor agudo que ingresa con alguno de los siguientes signos de gravedad
de la columna roja se clasifica como CRUP GRAVE. Hospitalice o refiera urgentemente para
observar y monitorear un mínimo de 24 horas, debe iniciarse oxígeno de inmediato, aplicar
una dosis de Dexametasona y realizar una micronebulización con adrenalina, para asegurar
la estabilidad hasta su ingreso en el servicio de referencia.
BRONQUIOLITIS GRAVE
El niño clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones

y requiere manejo hospitalario, son pacientes cuyo cuadro clínico puede empeorar en el
transcurso de horas y requerir manejo en UCI, por lo tanto inicie oxígeno y hospitalice o
refiera URGENTEMENTE a un nivel de mayor complejidad. Muchos son los tratamientos
utilizados en el manejo de la bronquiolitis; actualmente todos los protocolos de medicina
basados en evidencia demuestran que el tratamiento es muy diferente al del niño con asma
y no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva.
SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
Un niño con sibilancias que no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis grave
y consulta con signos de dificultad respiratoria severa o no respondió al tratamiento en
sala ERA, se clasifica como SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE.
Hospitalice o refiera de inmediato con oxígeno y administración de B2 agonista cada 20
minutos. Además, si tiene historia previa de sibilancias, iniciar corticoesteroide.
CRUP O LARINGOTRAQUEITIS
El niño que presenta estridor agudo sin los signos de alarma de la columna roja, se clasifica
como CRUP. Recuerde descartar siempre el cuerpo extraño como diagnóstico diferencial.
Esta clasificación no incluye a los pacientes con estridor crónico, los cuales deben ser
estudiados de forma diferente para descartar una patología a nivel de la vía aérea alta como
malacia, quistes, estrecheces, etcétera. Trate al niño clasificado como CRUP con una dosis
de Dexametasona y clasifique la severidad de la obstrucción para definir si se trata en casa,
requiere observación en el servicio o u necesita hospitalización.
73
BRONQUIOLITIS
Un lactante menor de 2 años, con un primer episodio sibilante precedido de un cuadro

gripal hace 2 a 3 días y que al ingreso no tiene ningún signo de riesgo de bronquiolitis grave
se clasifica como BRONQUIOLITIS. El niño con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento
diferente al niño con sibilancias de otra causa. Mantenga limpia la nariz de secreciones,
aumente ingesta de líquidos y lactancia materna, y enseñe a al cuidador los signos de alarma
para regresar de inmediato. Si no empeora, requiere una consulta de seguimiento dos días
después. Explique a al cuidador el curso de la enfermedad, la no necesidad de medicamentos
y cómo cuidar al niño en el hogar.
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
Un niño con sibilancias, que no tiene signos de gravedad y no cumple los criterios para
clasificarse en las anteriores, se clasifica como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE.
Las sibilancias pueden tener múltiples etiologías, pasando por componente alérgico como
el asma; reactivo, infeccioso como el Mycoplasma; etcétera. Trate al niño con sibilancias en
sala ERA, con esquema broncodilatador adecuado y esteroide, si el proceso es recurrente.
Clasifique de nuevo para definir la conducta a seguir. Recuerde que la presencia de sibilancias,
disminuye en forma importante la posibilidad de etiología bacteriana, salvo que se trate de
un cuadro de tipo broncoobstructivo asociado o desencadenado por una neumonía.
NEUMONÍA GRAVE
Un niño con tos o dificultad para respirar y con cualquier signo general de peligro: o tiraje
subcostal,o saturación baja de oxígeno o presencia de apneas, se clasifica como NEUMONÍA
GRAVE. Si se dispone de radiografía de tórax, se debe realizar una imagen AP para confirmar
la presencia de una neumonía y así iniciar racionalmente un antibiótico. Si no es posible
obtener en las siguientes 6 horas la imagen o lectura de la radiografía, debe considerar la
posibilidad de proceso bacteriano por la clínica e iniciar un antibiótico adecuado. Hospitalice
o refiera urgentemente después de administrar la primera dosis de un antibiótico, inicie
oxígeno y manténgalo durante el traslado. Recuerde que la hipoxemia es responsable de
la mayoría de las muertes de los niños con neumonía. Si el niño además tiene fiebre trátela
como se explica más adelante.
NEUMONÍA
Un niño con tos o dificultad para respirar, que no cumple criterios para clasificarse en las
anteriores, se clasifica como NEUMONÍA. Se recomienda realizar una radiografía simple del
tórax en proyección anteroposterior, en la evaluación inicial de menores de 5 años de edad
con neumonía, para definir el uso de un antibiótico empírico. Si no es posible la realización
74
de la radiografía, inicie un antibiótico adecuado. Enseñe a al cuidador cómo cuidar al niño

en casa, cómo suministrar el antibiótico y los signos de alarma para regresar de inmediato.
Indíquele cuándo volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre, si la tiene. Enseñe
medidas preventivas. Si ha tenido más de 2 episodios de neumonía en un año, estudie como
se explica en el protocolo de VIH.
TOS O RESFRIADO
El niño con tos y sin ningún otro signo para clasificar en las anteriores, se catalogaclasifica
como TOS O RESFRIADO. El niño no necesita antibióticos para su tratamiento; el antibiótico
no aliviará los síntomas ni servirá para prevenir que el cuadro clínico empeore y aparezca una
neumonía. Pero al cuidador lleva a su hijo al servicio de salud porque está preocupada por
la enfermedad del niño. Recomiéndele cuidados en el hogar; enséñele a aliviar los síntomas
como la tos con bebidas endulzadas, líquidos frecuentes y el aseo de la nariz para aliviar la
congestión nasal. Enseñe los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud
y medidas preventivas específicas.
Un niño resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un niño con tos
persistente por más de 21 días puede tener tuberculosis, asma, tos ferina, rinitis, sinusitis u
otro problema. Evalúe al niño con más de 21 días de tos según el cuadro de evaluación y
clasificación ¨TUBERCULOSIS¨ que se encuentra en el capítulo correspondiente.
Trate además la fiebre y el malestar del niño con TOS O RESFRIADO, explique a al cuidador
que aumente la ingesta de líquidos, que continúe alimentándolo y que vuelva a consulta de
seguimiento si no hay mejoría en cinco días.
75
EJERCICIO
En este ejercicio usted practicará cómo registrar

los signos relacionados con la tos o la dificultad
para respirar y cómo clasificar la enfermedad.
Lea los casos siguientes, escriba los signos en la
historia clínica y clasifique la enfermedad.
CASO ANDREA
Andrea es una niña de 5 meses de edad, viven

en Medellín y es traída por al cuidador a consulta
por un cuadro de 3 días de evolución de rinorrea y fiebre baja, con tos que ha empeorado
en el día de hoy. Refiere al cuidador que estando en la casa presentó un episodio de tos
muy largo y al final dejó de respirar y la vio completamente morada, por lo que la trae de
inmediato. En el camino comenzó a respirar normal nuevamente y ahora se ve bien, pero
Catalina, al cuidador, se encuentra muy angustiada. Andrea nació por parto normal a término
y no se ha enfermado antes. El hermano de 15 años está actualmente con gripa y mucha tos.
En el examen físico, Andrea pesó 6 kg, FC: 122 x’, FR 40 x’, Saturación al ingreso 94% y T: 36.5
°C. Andrea está despierta, está recibiendo seno y ha vomitado 3 veces hoy, con los episodios
de tos, refiere al cuidador. No ha convulsionado, esta alerta y rosada. Al observar el tórax
el médico contó 40 respiraciones por minuto, no se observa tiraje ni retracciones y Andrea
está tranquila. A la auscultación los ruidos respiratorios son normales en ambos campos
pulmonares. Durante el examen no presenta episodios de tos.
Utilice la información y clasifique a Andrea.
76
FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: _________ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

INSTITUCIÓN: __________________________________________________CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: _____
MUNICIPIO: ___________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: _____________________________________________________ EDAD: AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA: _____ °C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: _____Kg. PC:_____ cm. IMC: __________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO _____ CRUP GRAVE
Desde hace _________ días. Respiración por minuto ___________ Respiración rápida BRONQUIOLITIS GRAVE
Primer episodio de sibilancias: SI____ NO____ Tiraje subcostal SaO2 <92% (90% altura > 2.500 msnm) SIBILANCIA RECURRENTE (GRAVE)
Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____ Tiraje supraclavicular _____________________________ CRUP
Cuadro gripal últimos 3 días SI____ NO ____ Estridor ______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____ Apnea ________Incapacidad para hablar o beber ____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: _______________________
______________________________________ NEUMONÍA GRAVE
______________________________________ Somnoliento ______ Confuso _______ Agitado ______ NEUMONÍA
TOS O RESFRIADO
77
CASO CAMILA
Camila tiene 20 meses y es traída por su madre al hospital, en Bogotá, porque está con
mucha tos y al cuidador no la observa bien. A las
preguntas del médico sobre la enfermedad de
Camila, al cuidador comenta que comenzó con
tos el día de ayer, inicialmente leve como una
gripa, pero ahora en la noche ha empeorado y
cuando tose, le suena el pecho y la siente como
¨apretada¨.
Camila es una niña sana, asiste a la guardería

desde los 6 meses y ha presentado varías gripas
pero ninguna ha requerido hospitalización,
siempre se maneja con suero en la nariz
y remedios caseros. Fue prematura de 34
semanas y estuvo hospitalizada por 3 semanas,
salió sin oxígeno y desde entonces no ha presentado ningún problema.
El médico examina a Camila, se observa incomoda, con episodios frecuentes de tos de

perro durante la consulta y cuando llora está disfónica. El médico le pide a al cuidador que
levante la camisa para observar el tórax y cuenta 36 respiraciones por minuto, tiene tiraje
supraesternal, una saturación de 94% y FC 133 x’. Se escucha estridor a distancia solo con el
llanto, y a la auscultación presenta sibilancias de fin de espiración y con el llanto y el esfuerzo
se ausculta estridor inspiratorio.
Utilice la información suministrada y diligencie la historia clínica de Camila.
78
FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: _________ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

INSTITUCIÓN: __________________________________________________CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: _____
MUNICIPIO: ___________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: _____________________________________________________ EDAD: AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA: _____ °C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: _____Kg. PC:_____ cm. IMC: __________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Cuadro gripal últimos 3 días SI____ NO ____ Estridor ______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____ Apnea ________Incapacidad para hablar o beber ____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: _______________________
______________________________________ NEUMONÍA GRAVE
______________________________________ Somnoliento ______ Confuso _______ Agitado ______ NEUMONÍA
TOS O RESFRIADO
79
EJERCICIO CON VÍDEO
Su facilitador realizará unos ejercicios con vídeo,

utilice su cuadro de procedimientos para clasificar
a los niños.
80
3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON DIARREA
Se estima que más de un millón y medio de niños menores de cinco años mueren por diarrea
cada año. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos años de vida. Los niños
menores de tres años en los países en desarrollo presentan en promedio tres episodios de diarrea
cada año.
La mayoría de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratación. La
deshidratación producida por diarrea de cualquier etiología, se puede tratar en forma segura y
efectiva en más de 90% de los casos mediante la rehidratación oral, utilizando una solución de sales
y glucosa. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratación oral (SRO),
se disuelven en agua para formar la solución de suero oral. Esta solución se absorbe en el intestino
delgado aún en casos de diarrea abundante, reemplazando así el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratación en el hogar se puede utilizar la solución de
SRO y otros líquidos adecuados.
La diarrea con sangre (disentería) y la diarrea persistente con desnutrición son también causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutrición, son causa
importante de talla baja en los primeros años de vida y producen mayor mortalidad en los niños
desnutridos. Si se continúa la alimentación durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos
adversos de la diarrea en el estado nutricional de los niños.
Después de 20 años de investigación, se ha desarrollado una solución de SRO mejorada. Esta

solución, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de líquidos intravenosos
suplementarios después de la rehidratación inicial, comparada con la solución de SRO-90 utilizada
durante los últimos 30 años. La nueva solución de SRO-75 también reduce la incidencia de vómito
en 30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solución de SRO-75 de baja osmolaridad, es ahora
la nueva fórmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver
en un litro de agua es:
Tabla 8. Mezcla de sales para solución SRO 75
Gramos Gramos/litro
Cloruro de sodio 2.6 Sodio 75
Glucosa anhidra 13.5 Cloro 65
Cloruro de potasio 1.5 Glucosa anhidra 75
Citrato de sodio dihidratado 2.9 Potasio 20
Osmoralidad total 10
81
El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarréica ha sido demostrar que la

administración de un suplemento de Zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su
duración y gravedad, y además previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses
siguientes.
La deficiencia de Zinc es frecuente entre los niños de los países en vías de desarrollo. Se ha
demostrado que el Zinc juega un papel crítico en las metaloenzimas, poliribosomas, membrana
celular y función celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la función del
sistema inmune.
Las bases del tratamiento integral de los niños con diarrea incluyen:
l La evaluación correcta del paciente.

l La terapia de rehidratación oral.
l La hidratación intravenosa en los casos de deshidratación grave.
l Continuar la alimentación durante la enfermedad.
l El empleo de antibióticos solo cuando están indicados (disentería, cólera e infecciones
extraintestinales bacterianas).
l La administración de suplementos de zinc a todos los niños con diarrea.
l Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar.
l Recomendaciones sobre las prácticas de alimentación y de higiene para la prevención de
la diarrea.
Definición de diarrea:
Se define epidemiológicamente a la diarrea como la eliminación de tres o más deposiciones

inusualmente líquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo más importante es la consistencia
de las heces, más que el número de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces
formadas no constituyen diarrea. Los bebés alimentados exclusivamente con leche materna
tienen con más frecuencia deposiciones líquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las
madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Es más práctico definir diarrea como
el cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que al cuidador considera
normal, más líquidas, por ejemplo.
Tipos clínicos de enfermedades diarréicas:
l Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios días. El principal peligro es la deshidra-
tación. También ocurre pérdida de peso, si no se continúa la alimentación en forma adecuada.
82
l Diarrea aguda con sangre también llamada disentería: el principal peligro es el daño de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutrición.
l Diarrea persistente que dura catorce días o más. El principal peligro es la desnutrición,
sepsis y las infecciones extraintestinales severas, también puede ocurrir la deshidratación.
l Diarrea en niños con desnutrición severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros
son las infecciones sistémicas severas, deshidratación, falla cardiaca y la deficiencia de
vitaminas y minerales. Este tipo de diarrea es la que genera más mortalidad.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales
peligros que cada uno presenta.
Deshidratación:
Durante la diarrea hay una pérdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones líquidas. El agua y los electrolitos se pierden también a través
del vómito, que con frecuencia acompaña a la diarrea. La deshidratación ocurre cuando estas
pérdidas no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el déficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratación, no hay signos o síntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratación progresa e incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminución de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Si se presenta deshidratación severa, sus efectos se vuelven más pronunciados y el paciente puede
desarrollar evidencia de choque hipovolémico, incluyendo: alteración de la conciencia, oliguria,
extremidades frías, pulso rápido y débil (el pulso radial puede ser indetectable), presión baja o
indetectable y cianosis periférica. Si la rehidratación no se inicia rápidamente, ocurre la muerte.
Asociación entre diarrea y desnutrición
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorción de nutrientes y

aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce pérdida de
peso y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del niño se deteriora y cualquier
grado de desnutrición preexistente puede empeorar, además la diarrea es más frecuente en
niños desnutridos. A su vez, la desnutrición contribuye a que la diarrea pueda ser más severa y
prolongada. Este círculo vicioso de DIARREA-DESNUTRICIÓN-DIARREA puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el niño está bien.
83
Se continúa dando alimentos ricos en nutrientes durante y después de la diarrea.

Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutrición y se reduce en forma importante
el riesgo de muerte por un futuro episodio de diarrea.
Etiología de las enfermedades diarréicas
El estudio de la etiología de las enfermedades diarréicas es importante para conocer la situación

epidemiológica en un país o en una región, en algunos casos, de difícil manejo. Sin embargo estos
estudios son complejos y costosos, y no están al alcance de la mayor parte de los laboratorios
clínicos. Aun contando con las técnicas de laboratorio más complejas no es posible conocer la
causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la práctica clínica, la mayoría de las veces no es necesario conocer la etiología para establecer un
tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los niños con
diarrea, independientemente de la etiología.
Se ha demostrado que mientras más bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de
una población, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiología de la diarrea, en
comparación con los virus. Aún más, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses cálidos del año en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En
contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estación
más fría del año.
84
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y
niños:
Tabla 9. Agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y niños
AGENTE VIRUS INCIDENCIA COMENTARIOS
Es responsable de 15 a 25% de los epi-

sodios de diarrea en los niños de 6 a 24
meses que consultan, y cerca del 50%
de los niños hospitalizados por diarrea, Causa diarrea líquida, vómito y fiebre baja. Puede va-
pero únicamente del 5 a 10% de los ca- riar entre asintomático a diarrea con deshidratación
Rotavirus
sos en este grupo de edad en la comu- que puede llevar a la muerte. Hay 5 serotipos de ro-
nidad. Distribución mundial. Se trasmite tavirus epidemiológicamente importantes.
por vía fecal-oral y posiblemente por
gotas a través del aire. Mayor incidencia
en las temporadas frías y secas.
BACTERIAS
La E. coli causa más de la cuarta parte

de todas las diarreas en los países en Se reconocen 5 grupos de E. coli: entero-toxigénica,
E. coli desarrollo. La trasmisión usualmente de adherencia localizada, de adherencia difusa, en-
ocurre por alimentos y agua contami- tero-invasiva y entero-hemorrágica.
nados.
Es la mayor causa de diarrea aguda

E coli (ETCE) acuosa en los niños y adultos en los paí- Es la causa más común de la diarrea de los viajeros.
enterotoxigénico ses en desarrollo, especialmente duran- La diarrea es autolimitada.
te las estaciones calientes y húmedas.
Puede llegar a producir hasta el 30% de

E coli (ECAL) Usualmente autolimitada, pero puede ser grave o
las diarreas agudas del lactante en algu-
con adherencia causar diarrea persistente, especialmente en los me-
nas áreas urbanas. Muchas son adquiri-
localizada nores de 6 meses alimentados con fórmula láctea
das en el hospital.
Está ampliamente diseminada y parece

E coli-ECAD con
causar un pequeño número de diarreas
adherencia difusa
en los lactantes.
85
Es poco frecuente en los países en de-

Los antibióticos contra la Shigella son probable-
E coli (ECEI) sarrollo. Causa brotes en niños y adultos
mente efectivos, pero la eficacia no se ha compro-
Enteroinvasiva por contaminación de alimentos y sus
bado en estudios controlados.
síntomas son similares a la shigelosis.
Se caracteriza por un comienzo agudo de cólicos,

E coli (ECEH) Se encuentra en Europa y América, don- fiebre baja o ausente y diarrea líquida que rápida-
Enterohemorrágica de los brotes son causados por comer mente se vuelve sanguinolenta. El serotipo más co-
carne mal cocida. mún asociado con el síndrome urémico hemolítico
es 0157-H7.
Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri más común

en países en desarrollo; sonnei más común en paí-
Es causa de 10 a 15% de las diarreas ses desarrollados; dysenteriae tipo 1, causa epide-
agudas en los niños menores de 5 años mias de enfermedad grave con alta mortalidad; y
y es la causa más común de diarrea con boydii la menos común.
sangre en muchos países. El contagio se
Shigella
produce por contacto persona-persona La infección puede causar fiebre y diarrea acuosa o
o trasmitida por agua o alimentos con- disentería, cólicos y tenesmo, con deposiciones es-
taminados. La mayor incidencia es en casas y frecuentes, con gran cantidad de leucocitos.
las estaciones calientes. La resistencia a los antibióticos es frecuente. La shi-
gelosis es muy grave en niños desnutridos y en los
no amamantados.
Causa 5 a 15% de las diarreas en lac-

tantes en el mundo, pero también
se encuentra en sanos por lo que se
desconoce la verdadera incidencia. La La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio de los
Campylobacter mayoría de los niños adquieren inmu- casos después de uno a dos días aparecen heces di-
jejuni nidad durante el primer año de vida: se sentéricas. El vómito no es común y la fiebre usual-
encuentra comúnmente en las heces mente es baja.
de niños mayores sanos. Se disemina
a través de la ingesta de pollos y otros
animales.
El cólera es endémico en África, Asia

y América Latina, donde ocurren epi-
demias anualmente, en las estaciones El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clásico) y 2 serotipos
Vibrio cholerae calientes y húmedas. Afecta con más (Ogawa e Inawa) que no tienen importancia para el
01 y 0139 frecuencia niños de 2 a 9 años y mu- tratamiento: han aparecido en muchos países cepas
chos son graves. La transmisión ocurre de 01 resistentes a tetraciclinas.
principalmente por agua y alimentos
contaminados.
86
Hay más de 2000 serotipos, de los cuales 6 a 10 son

los causantes de la mayoría de las gastroenteritis por
Causa de 1 a 5% de los casos de gas- salmonella. Causa diarrea aguda acuosa, con nau-
troenteritis en los países más desarro- seas, dolor abdominal y fiebre, pero también diarrea
Salmonella
llados. La infección usualmente resulta con sangre. Los antibióticos pueden prolongar el
(no tifoidea)
de la ingestión de productos de origen estado de portador. Actualmente hay cepas resis-
animal contaminados. tentes en todo el mundo a Ampicilina, Cloranfenicol
y Trimetoprim sulfametoxazol. Se encuentra con fre-
cuencia asociada a casos de diarrea persistente.
PROTOZOARIOS
Tiene distribución mundial, la prevalen-

Puede producir diarrea aguda o persistente, algunas
cia de la infección entre los niños pe-
veces malabsorción con esteatorrea, dolor abdomi-
Giardia duodenalis queños alcanza 100% en algunas áreas.
nal y sensación de saciedad. Sin embargo, la gran
Los niños entre 1 a 5 años son los más
mayoría de las infecciones son asintomáticas.
infectados.
Al menos 90% de las infecciones son asintomáticas,

causadas por cepas de E hystolítica no patógenas
Distribución mundial y prevalencia que no deberían ser tratadas. Es causa poco frecuen-
Entamoeba muy variable. La incidencia aumenta te de disentería en niños. El diagnóstico de enferme-
hystolítica con la edad y es mayor en los hombres dad invasiva requiere la identificación de trofozoitos
adultos. hematófagos en las heces o en las úlceras del colon.
Puede producir desde diarrea persistente moderada
hasta disentería fulminante o absceso hepático.
Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En des-

En los países en desarrollo puede ser nutridos o inmunocomprometidos ocurre diarrea
Cryptosporidium causante del 5 a 15% de las diarreas de persistente, especialmente en aquellos con SIDA. En
los niños; se trasmite por vía fecal-oral. personas inmunocompetentes la diarrea es autoli-
mitada.
87
3.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON DIARREA?
Cuando se evalúa a un niño con diarrea se tiene en cuenta la clasificación de la diarrea con
respecto al tiempo de evolución y la presencia o no de sangre; pero desde el punto de vista
clínico, la principal evaluación del niño está encaminada a determinar su estado de hidratación.
La determinación del estado de hidratación debe ser la principal pauta de manejo en todo niño
con enfermedad diarréica. AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluación basado solo en cuatro
signos de deshidratación, de fácil aplicación clínica, a partir de los cuales se clasifica al niño.
Gráfica 7. Evaluación del niño con diarrea.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño,

verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar y luego preguntar: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA OBSERVAR Y DETERMINAR:

PREGUNTAR:  Estado general del niño: ¿Está alerta,
 ¿Cuánto tiempo hace? intranquilo o irritable; letárgico o

 ¿Hay sangre en las heces? inconsciente?
 ¿Tiene vómito?  Los ojos están normales o hundidos.
 ¿Cuántos vómitos ha tenido en  Cuando se le ofrece agua o solución de
las últimas 4 horas? SRO para beber, ¿la toma normalmente

 ¿Cuántas deposiciones en o la rechaza; la toma con avidez o es
las últimas 24 horas? incapaz de beber?
 ¿Cuántas en las últimas 4 horas?  La turgencia cutánea: ¿Se recupera el
 ¿Qué alimentos ha recibido pliegue cutáneo de inmediato, lenta-

el niño? mente o muy lentamente (más de 2
 ¿Qué líquidos ha recibido? segundos).
 ¿Ha recibido medicamentos?
Clasificar la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación codificados por
colores para el niño con diarrea y continúe con la evaluación integral del niño.
88
En TODOS los niños pregunte sobre la diarrea:

PREGUNTAR:
yy ¿Tiene el niño diarrea?

Refiérase a la diarrea con palabras que al cuidador entienda. Si al cuidador responde que NO,
pregúntele sobre el próximo síntoma principal: Fiebre. No necesita seguir evaluando otros
signos relacionados con la diarrea.
Si el cuidador responde que SÍ, o si ya había explicado que la diarrea era el motivo de consulta,
escriba su respuesta. Luego evalúe al niño para ver si hay signos de deshidratación, diarrea
persistente o disentería.
PREGUNTAR:
yy ¿Desde hace cuánto tiempo?

La diarrea que dura 14 días o más es diarrea persistente. Dé tiempo a al cuidador para que
conteste la pregunta.
yy ¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a al cuidador si ha visto sangre en las heces en las últimas 48 horas. Sangre en
heces es sangre visible y no sangre oculta en un reporte de laboratorio.
yy ¿Tiene vómito? ¿Cuántas veces ha vomitado en las últimas 4 horas?

Es usual que los niños tengan diarrea acompañada de vómito, a veces el vómito es muy
frecuente y hace difícil el proceso de hidratación. Si el niño ha vomitado más de cuatro veces
en cuatro horas, se considera vómito persistente.
yy ¿Cuántas deposiciones ha presentado en las últimas 24 horas? ¿Cuántas en las

últimas 4 horas?

También es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un niño ha tenido más de diez
deposiciones en veinticuatro horas o más de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene
diarrea de alto gasto.
89
yy ¿Está recibiendo la alimentación? ¿Se ha hecho un cambio de la alimentación

durante la enfermedad?
Es importante conocer si el niño está recibiendo la alimentación en forma adecuada o si

tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o líquidos. Algunos niños están tan enfermos
que no reciben ningún alimento o líquido, pueden tener dolor o distensión abdominal, lo
que también dificulta la alimentación.
yy ¿Le ha dado suero oral o algún otro líquido?
Debe interrogarse sobre los líquidos que el niño está recibiendo. Muchas veces al cuidador
está haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras
veces puede estar administrando líquidos que no son adecuados, los cuales se deben
desaconsejar.
yy ¿Le ha dado algún medicamento?
Es importante conocer si el niño viene recibiendo algún medicamento. Algunos deben

desaconsejarse, la gran mayoría no son formulados por un profesional.
Luego verifique si hay signos de deshidratación.
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
11 El estado general del niño. ¿Está anormalmente somnoliento? ¿Está inquieto o

irritable?

Cuando verificó los signos generales de peligro, observó si el niño estaba anormalmente
somnoliento. Si el niño está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro
Utilícelo para clasificar el estado de hidratación.

Un niño presenta el signo de “inquieto o irritable” si está en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si está tranquilo cuando está tomando el pecho pero vuelve
a estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos niños se molestan por el sólo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo común es
posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no está presente.
90
11 Si los ojos están hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratación. A veces
no es fácil percibir si los ojos están hundidos o no. Lo que es
imperceptible para el médico quizá sea claramente perceptible
para al cuidador. Se pregunta a al cuidador si nota algo distinto
en los ojos. En un niño gravemente desnutrido, los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el niño no está
deshidratado. A pesar de ser este signo menos confiable en el niño con marasmo, utilícelo
para la clasificación.
Cuando se ofrece agua o SRO, ¿el niño toma normalmente, lo rechaza, lo toma
ávidamente o no puede beber?

Se solicita a al cuidador que ofrezca al niño líquido en una taza o cuchara. Se observa cómo
bebe. El niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo. Un niño
bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo. Sólo puede tragar cuando se
le pone líquido en la boca. El niño posee el signo “bebe ávidamente con sed”, si es evidente
que desea beber. Se observa si el niño intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le
ofrece líquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber más.
Si el niño toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no presenta el
signo “bebe ávidamente, con sed”.
11 El signo del pliegue: ¿La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy
lentamente?
Se solicita a al cuidador que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con los brazos
a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la región
del abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo, se utilizan los
pulpejos de los dedos pulgar e índice: no se emplea la punta de los dedos porque causará
dolor. Se coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue
longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no transversal. Se levantan firmemente
todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo,
luego se suelta y se evalúa si la piel retorna:
l Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
l Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.
l Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o más. En un niño con marasmo
la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no está deshidratado. En un

niño con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aún si está
deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños, utilícelo para
clasificar la deshidratación.
91
Hay algunos errores comunes que se deben evitar:
l Plegar la piel muy cerca de la línea media o muy lateral

l Plegar la piel en sentido horizontal
l No plegar una cantidad suficiente de piel
l Liberar la piel con los dedos cerrados
11 Observe si el llenado capilar es lento

El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolémico,
pero un signo tardío de deshidratación. Utilice este signo cuando un niño desnutrido tenga
el signo de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia
de deshidratación grave.
92
EJERCICIO
1. Observe las fotografías 1 y 2. Lea la explicación

correspondiente a cada una.
Fotografía 1: los ojos de este niño están hundidos.
Fotografía 2: cuando se pliega la piel, ésta vuelve a

su lugar muy lentamente.
93
Fotografía 1: Fotografía 2:
Fotografías: Observe los ojos de estos niños. ¿Están hundidos?
Observe el pliegue. ¿Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente?
94
3.2 ¿CÓMO CLASIFICAR AL NIÑO CON DIARREA?
La diarrea se puede clasificar según:

l El estado de hidratación.
l El tiempo de duración de la diarrea.
l La presencia de sangre en las heces.
3.2.1 CLASIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACIÓN EN TODO NIÑO QUE CONSULTA POR

DIARREA
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratación del niño con diarrea:
l DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE
l DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
l DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN
l DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN
Tabla 10. Clasificación del estado hidratación en niños con diarrea
l Si tiene otra clasificación grave:

Dos de los siguientes signos:
Hospitalizar o referir URGENTEMENTE
l Letárgico o inconsciente.
según las normas de estabilización y
l Ojos hundidos.
transporte “REFIERA”
l No puede beber o bebe con DIARREA CON
dificultad. DESHIDRATACIÓN GRAVE
l Si el niño no tiene otra clasificación grave:
l El pliegue cutáneo se recupera
Hidratar como se describe en el PLAN C.
muy lentamente (³2 segundos).
l Si tiene otra clasificación grave

según las normas de estabilización y
Dos de los siguientes signos: transporte “REFIERA”
l Intranquilo o irritable. l Hidratar como se describe en el PLAN B
l Ojos hundidos. DIARREA CON con SRO.

l Bebe ávidamente con sed. ALGÚN GRADO DE l Suplementación terapéutica con zinc.
l El pliegue cutáneo se recupera DESHIDRATACIÓN l Continuar la lactancia materna.

lentamente (<2 segundos). l Enseñar a al cuidador los signos de alarma
para regresar de inmediato.
l Consulta de control 2 días después si la
diarrea continúa.
95
l Si tiene otra clasificación grave

según las normas de referencia.
l Dar SRO y alimentos en la institución, PLAN
A SUPERVISADO.
Uno de los siguientes signos: l Suplementación terapéutica con zinc.
l Diarrea de alto gasto. l Reevaluar mientras administra PLAN A, si
l Vómito persistente. persiste alto gasto o vomito o no recibe los
DIARREA CON
l Rechazo a la vía oral. líquidos hospitalizar o remitir para
ALTO RIESGO DE
tratamiento.
DESHIDRATACIÓN
l Continuar la lactancia materna.
l Enseñar a al cuidador los signos de alarma
l Consulta de control 2 días después si la
diarrea continúa.
Dar líquidos y alimentos para tratar la diarrea

en casa PLAN A.
Suplementación terapéutica con zinc.
No hay suficientes signos
Enseñar a al cuidador los signos de alarma
para clasificarse en ninguna DIARREA SIN
para volver de inmediato.
de las anteriores. DESHIDRATACIÓN
Consulta de control 2 días después si la diarrea
continua.
Enseñar medidas preventivas específicas.
DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE
Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño tiene dos de los signos
de la hilera roja. El tratamiento que se prefiere para los niños con DESHIDRATACIÓN GRAVE es la
rehidratación rápida por vía intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresará al
niño en un hospital. Este niño tiene un déficit hídrico mayor del 10% del peso corporal, es decir,
más de 100 ml/kg en menores de dos años. Más adelante aprenderá todo sobre el PLAN C. Pero
si el niño tiene otra clasificación grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE,
hospitalícelo o refiéralo urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente, siga
todas las recomendaciones de referencia y transporte “REFIERA”.
DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Si el niño no se clasifica en la hilera roja y presenta dos de los signos de la hilera amarilla, se clasifica
como DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN. El niño tiene un déficit de líquido entre
el 5 y el 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg, con un promedio de 75 ml/kg y deben
recibir un tratamiento de rehidratación oral con suero de baja osmolaridad en un establecimiento
de salud, siguiendo el PLAN B, según se describe más adelante. En estos casos también se debe
administrar suplemento de zinc como se describirá.
96
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN
Si el niño no tiene signos suficientes para clasificarlo con algún grado de deshidratación, pero
tiene vómito persistente, diarrea de alto gasto, o según refiere al cuidador el niño no quiere recibir
ningún líquido ni alimento, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN. En
este caso es preferible observarlo unas horas en la institución e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observará la tolerancia a la vía oral, el vómito y el gasto fecal. Si el niño se recupera, recibe líquidos
y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si continúa con
vómito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible hospitalizarlo o remitirlo.
DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN
Los niños que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIÓN
GRAVE, O DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIÓN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN.
El niño tiene un déficit de líquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos
años y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:
l Primera regla: dar más líquido de lo habitual para prevenir la deshidratación, incluyendo
suero de rehidratación de baja osmolaridad.
l Segunda regla: Seguir dando alimentos al niño para prevenir la desnutrición.
l Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al niño, todos los días durante 10 a 14 días.
l Cuarta regla: Enseñar a al cuidador los signos de alarma para consultar de inmediato.
l Quinta regla: Enseñar medidas preventivas.
3.2.2 CLASIFICAR AL NIÑO CON DIARREA PERSISTENTE
Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo, que se prolonga por 14 días o más, se acompaña
generalmente de pérdida de peso y a menudo de infecciones extraintestinales graves. Muchos
niños que tienen diarrea persistente están desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea
persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar
cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o
pastosas repetidas varias veces al día, lo que es normal en los lactantes amamantados.
Clasifique al niño con DIARREA PERSISTENTE así:
l DIARREA PERSISTENTE GRAVE
l DIARREA PERSISTENTE
97
Tabla 11. Clasificación del niño con diarrea persistente
l Hospitalizar o referir siguiendo las normas de

Uno de los siguientes signos: estabilización y transporte “REFIERA”
DIARREA
l Tratar la deshidratación antes de enviar al hospital a
PERSISTENTE
l Se encuentra deshidratado. menos que tenga otra clasificación grave.
GRAVE
l Edad menor de 6 meses. l Administrar dosis adicional de vitamina A.
l Descartar VIH según protocolo.
l Enseñar a al cuidador cómo alimentar al niño con

DIARREA PERSISTENTE.
l Suplementación terapéutica con Zinc.
Todos los siguientes signos: l Administrar una dosis adicional de vitamina A.
DIARREA l Administrar suplemento de vitaminas y minerales.
l No tiene deshidratación. PERSISTENTE l Enseñar a al cuidador los signos de alarma para
l Edad mayor de 6 meses. regresar de inmediato.
l Consulta de seguimiento 2 días después.
l Enseñar medidas preventivas.
l Descartar VIH, según protocolo.
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Un niño que presenta un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 días o más y tiene cualquiera
de las clasificaciones de deshidratación o una edad menor a seis meses, se clasifica como DIARREA
PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del tratamiento del niño es recuperar el estado nutricional y la
función intestinal normal; esto consiste en dar líquidos apropiados para manejar la deshidratación,
alimentación nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamínicos y minerales, incluyendo
el zinc por 14 días. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad se estabilice,
disminuya la diarrea, se corrijan los signos de deshidratación y se logre ingesta de alimentos y
líquidos orales, para mantener la adecuada hidratación y frenar el desplome nutricional.
DIARREA PERSISTENTE
El niño con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 días o más,
se encuentra hidratado y tiene una edad de seis meses o mayor. Estos niños pueden manejarse en
casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que están mejorando. El tratamiento se
basa en prevenir la deshidratación, dar alimentación nutritiva, administrar suplementos vitamínicos
y minerales complementarios, incluyendo Zzinc y vitamina A adicional, vigilando la respuesta al
tratamiento.
98
3.2.3 CLASIFICAR AL NIÑO CON DIARREA CON SANGRE EN LAS HECES
Hay una sola clasificación para el niño con diarrea con sangre en las heces: DISENTERÍA
Tabla 12. Clasificación del niño con diarrea con sangre
l Administrar un antibiótico apropiado.

l Suplementación terapéutica con Zinc.
l Tratar la deshidratación según el plan indicado.
l Sangre en las heces. l Hacer consulta de seguimiento 2 días después.

DISENTERÍA
l Enseñar a al cuidador los signos de alarma
DISENTERÍA
Clasifique al niño con diarrea y sangre visible en las heces como DISENTERÍA. Considere positivo
este signo si ha presentado sangre visible en las últimas 48 horas. No se considera disentería la
sangre oculta en heces u ocasionales hematíes en una muestra de laboratorio. Todos los niños con
DISENTERÍA requieren líquidos (SRO de baja osmolaridad) para tratar y prevenir la deshidratación
y se deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutrición. Además deben recibir
tratamiento antibiótico adecuado para la Shigella sp. La disentería producida por Shigella sp
usualmente se acompaña de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven
mucosas, sanguinolentas y pueden tener aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrágico pueden producir diarreas
con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los niños, produce
menos de 3% de los episodios.
Considerando que la disentería ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que
su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar a todos los niños con
diarrea con sangre, con un antibiótico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluación del niño con disentería debe incluir una adecuada historia clínica y examen físico con
palpación abdominal para descartar la posibilidad de una invaginación intestinal.
Además del tratamiento antibiótico debe recibir suplementación con zinc y al cuidador debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los dos días para evaluar la evolución.
99
EJERCICIO
CASO CAMILO
Camilo tiene 18 meses de edad y lo trae la abuela
a consulta porque hace un mes tiene diarrea. El
médico le pregunta qué ha pasado con Camilo
desde el inicio de la enfermedad. La abuela
cuenta que inició con diarrea, los primeros 3
días líquidas y luego tenían moco y sangre, el
médico le formuló metronidazol, ampicilina y
antidiarreico, pero persistió con la diarrea. La
sangre duró unos 3 días, estaba en esa fase inicial
con fiebre y desde hace 3 semanas persiste con
deposiciones líquidas, más o menos entre 7 y 10
por día, pero estaba comiendo bien; en la casa
recibía jugo de guayaba y gelatina todos los días,
se suspendió la leche, se estaba manejando con caldos. Pero hoy consulta porque en
los últimos dos días ya no quiere comer, hoy está muy enfermo, se ve pálido y decaído.
El médico observa a Camilo, tiene FC 140 x’, FR 28 x’, T° 36,2°C, Peso 9 kg. No ha
convulsionado, no está vomitando, recibe líquidos, aunque en menor cantidad y está
despierto. Le pregunta a la abuela si ha tenido tos, la abuela refiere que no. Inicia la
evaluación de la diarrea, y le pregunta: ¿me dice que hace 1 mes tiene diarrea? -Sí,
doctor- responde la abuela, todos los días desde hace 4 semanas. -¿Me dijo que tenía
sangre en las heces? -sí, doctor, la primera semana, en esta ya mejoró. Al observar, el
médico encuentra a Camilo alerta pero muy decaído, con aspecto de enfermo; los
ojos están hundidos; el pliegue cutáneo esta lento, menos de 2 segundos; no quiere
recibir líquidos, solo sorbos ocasionales, pero no ha vomitado. El abdomen se observa
distendido, con ruidos intestinales disminuidos, pero es blando y sin dolor. No se palpan
masas. Tiene pulsos adecuados y buen llenado capilar.
No hay antecedentes de importancia, según refiere la abuela, come poco, pero nunca lo
han hospitalizado.
Escriba los signos de Camilo en la historia clínica y clasifíquelo.
100
FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: ________ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

INSTITUCIÓN: ________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: __________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ____________________________________ PARENTESCO: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO ____ CRUP GRAVE
Cuadro gripal últimos 3 días SI____ NO ____ Estridor______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____ Apnea _______ Incapacidad para hablar o beber _____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: _______________________ NEUMONÍA GRAVE
______________________________________ Somnoliento ______ Confuso ______ Agitado _______ NEUMONÍA
______________________________________ TOS O RESFRIADO
¿TIENE DIARREA? SI ______ NO _______

Desde hace _________ días. Letárgico o comatoso ____________________________ DESHIDRATACIÓN GRAVE
¿Hay sangre en las heces? SI ____ NO ____ Intranquilo o irritable ____________________________ ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN
¿Tiene vómito? SI ____ NO ____ Ojos hundidos _________________________________ ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
# Vómitos en las últimas 24 h _____________ Bebe mal o no puede beber ______________________ SIN DESHIDRATACIÓN
# Diarreas en las últimas 24 h _____________ Bebe ávidamente con sed ________________________ DIARREA PERSISTENTE GRAVE
# Diarreas en las últimas 4 h ______________ Pliegue cutáneo: Inmediato___ Lento___ Muy lento ___ DIARREA PERSISTENTE
OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
101
CASO HÉCTOR
Claudia trajo a su hijo Héctor de siete meses

de edad porque está con diarrea y fiebre hace
tres días, inicialmente sólo cuatro a cinco
deposiciones líquidas por día. Está comiendo
muy bien y ha recibido remedios caseros que le
recomendó su madre. Esta es la consulta inicial
por este problema, Claudia y su familia viven
en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis
vomitó dos veces y desde que se levantó, hace
5 horas, lleva diez episodios de vómito y ocho
deposiciones líquidas con moco y sin sangre.
Además lo observa completamente pálido y
decaído. En la historia se anotaron los siguientes
datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5 °C.
El médico pregunta a al cuidador si Héctor

ha sufrido de alguna enfermedad antes, al
cuidador dice que sí, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con
inhaladores, pero nunca han requerido hospitalización. Cuando el médico observa a Héctor,
lo encuentra así:
Evalúe y clasifique a Héctor en la historia clínica.
102

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO ____ CRUP GRAVE
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
103
EJERCICIO
Ahora podrá observar algunos niños con diarrea y definirá

si tienen signos de deshidratación.
104
4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON FIEBRE
La fiebre es uno de los síntomas y signos más frecuentes de consulta en niños que asisten a los
servicios de urgencias, y es el motivo principal de consulta hasta en un 20 a 30% de las atenciones
ambulatorias. Durante los dos primeros años de edad, el 60% de los niños consultan alguna vez
por este síntoma. Las enfermedades febriles son un gran desafío para los profesionales de la salud
porque a menudo es difícil identificar la causa. En su gran mayoría, la fiebre es causada por una
infección viral leve y el niño se recupera rápidamente sin ninguna intervención. Se estima que el
90% de los cuadros febriles en niños menores de cinco años son ocasionados por enfermedades
leves, autolimitadas de origen viral. Sin embargo, el problema radica en que la fiebre puede ser
la forma de presentación inicial de una enfermedad grave como meningitis, sepsis, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario, neumonías, enfermedades tropicales, etcétera.
Algunos niños con fiebre tendrán síntomas y signos que indican el foco de infección, como
el tímpano inflamado en la otitis. En estos casos el niño puede ser tratado adecuadamente. El
problema son los niños que no presentan una causa obvia de la fiebre, después de un examen
físico adecuado. Por otro lado, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los padres, la
fiebre en un hijo produce miedo. En términos científicos, la fiebre es una respuesta natural para la
infección y no es perjudicial en sí. La infección subyacente es la que tiene el potencial de causar
el daño. Hay algunas bases teóricas que sugieren que la fiebre es una respuesta benéfica contra
la infección, ya que el ascenso moderado de la temperatura facilita los mecanismos de defensa
del organismo. El niño con fiebre debe ser llevado al servicio de salud para detectar la causa de la
fiebre, no para quitarla, como esperan los padres.
Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal varía según
el sitio de la medición y el tipo de termómetro usado, por lo cual no es fácil tener una definición
estandarizada. La recomendación actual considera que en la mayoría de los casos, los padres
saben cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definición ideal de fiebre “cualquier elevación
de la temperatura sobre las variaciones corporales normales”. Pero como desde el punto de vista
práctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos científicos para fiebre es
“cualquier temperatura corporal sobre 38°C”, y en los niños menores de cinco años de edad, debe
ser medido por uno de los siguientes métodos:
l Termómetro electrónico en axila.
l Termómetro q uímico en axila (de mercurio).
l Termómetro infrarrojo timpánico.
A continuación se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y

deben ser tenidas en cuenta cuando se examina un niño febril. Otras enfermedades que también
105
causan fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de oído y de

garganta, no se tratan en este capítulo porque son descritos en forma individual en otros capítulos.
SEPSIS
Se considera septico al niño con infección clínica y alguna evidencia de respuesta inflamatoria
sistémica a la infección (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia,
neutrofilia y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre). Si hay manifestación de
hipoperfusión de órganos (alteración de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de ácido láctico,
hipotensión o mal llenado capilar) se trata de una sepsis grave. Si avanza el cuadro clínico con mal
llenado capilar e hipotensión que no responde al manejo con líquidos y requiere medicamentos
vasoactivos, se considera un choque séptico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SEPSIS:
l Apariencia tóxica (semblante de estar gravemente enfermo).
l Cambios en el estado mental: irritable, letárgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso.
l Choque: piel fría, pegajosa, palidez, cianosis, alteración de conciencia.
l Signos cutáneos asociados con anomalías en la coagulación: petequias, equimosis, sangrado
por sitios de venopunción.
l Disminución o ausencia de gasto urinario.
l En la exploración física: mal llenado capilar, pulsos débiles, hipotensión y signos de otras
enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumonía, celulitis u otras.
MENINGITIS
Es una infección grave en el sistema nervioso central que produce inflamación de las meninges y
alteración del líquido cefalorraquídeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos
cerebrales, que afecta principalmente a los niños menores de dos años de edad. Los signos clásicos
son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber nada o deja de comer, está
anormalmente somnoliento o irritable. En la exploración física busque:
l Rigidez de nuca.
l Erupción cutánea con petequias o púrpura.
106
l Letargia.
l Irritabilidad.
l Abombamiento de la fontanela.
l Signos de presión intracraneal aumentada: pupilas de tamaño desigual, postura rígida,

parálisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco.
l Respiración irregular.
Los niños con meningitis bacteriana pueden morir rápidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parálisis cerebral, si no se trata rápidamente.
Tabla 13. Etiología de la meningitis

ETIOLOGÍA
NIÑOS DE 1 A 3 MESES NIÑOS MAYORES DE 3 MESES
l S Agalactie
l E. Coli l Streptococo Pneumoniae
l Listeria Monocytogenes l Neisseria Meningitides
l Haemophilus Influenzae Tipo B l Haemophilus influenza tipo B
l Neisseria Meningitides
l Streptococo Pneumoniae
El principal examen de laboratorio es el estudio del LCR mediante punción lumbar, el cual es turbio
con pleocitosis. Al inicio los leucocitos pueden estar sólo ligeramente elevados con predominio de
linfocitos; los polimorfonucleares aumentan después de 48 horas de iniciada la clínica. La glucosa
generalmente está disminuida en relación con la sérica (tomada previa a la punción), mientras que
la concentración de proteína generalmente está elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato
el examen del líquido cefalorraquídeo, realícelo y si es turbio inicie manejo antibiótico de inmediato,
si hay sospecha clínica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR inicie manejo con los
antibióticos recomendados y refiera.
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carácter endemoepidémico, trasmitida por mosquitos del
género Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis más importante
a nivel mundial, en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico. En Colombia el
107
dengue es un problema prioritario en salud pública, con aumento en la frecuencia de brotes

hemorrágicos y de formas graves de la enfermedad, con circulación simultánea de los cuatro
serotipos e infestación por Aedes aegypti de más del 90% del territorio nacional situado por debajo
de los 2.200 msnm, y con una urbanización creciente que pone en riesgo a aproximadamente 25
millones de personas. Los departamentos con mayor transmisión de dengue (60% de los casos
reportados) son: Atlántico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca.
El agente etiológico es el virus dengue, que es del género Flavivirus y posee cuatro serotipos
(DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales están circulando simultáneamente y no desencadenan
inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro
veces. Cada uno de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clínico, desde las formas leves,
hasta los cuadros graves que pueden evolucionar hasta la muerte. Su periodo de incubación gira
alrededor de los siete días.
Etapas clínicas de la enfermedad:
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clínicas:
l Etapa febril: Duración variable, se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). La

primera manifestación clínica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias
y mialgias. En los niños la fiebre puede ser la única manifestación clínica, puede asociarse a
síntomas digestivos inespecíficos, irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos
a siete días y asociarse a trastornos del gusto.
l Etapa crítica: Se presenta usualmente en el momento de la caída de la fiebre o en las

primeras 24 horas de la desaparición de ésta y dura aproximadamente 72 horas. Usualmente
inicia entre el tercer y el sexto día de síntomas. Los signos de alarma que anuncian la
inminencia de choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vómito frecuente, diarrea,
somnolencia o irritabilidad y la caída brusca de la temperatura, seguida de hipotermia y
hepatomegalia. Coincide con la extravasación de plasma, y su manifestación más grave es
el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión.
Aunque puede haber grandes hemorragias, en niños la complicación más frecuente es el
choque secundario a una intensa extravasación de plasma, en estos casos el hematocrito se
eleva, al mismo tiempo que la radiografía de tórax o la ecografía abdominal muestran desde
líquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrame pleural uni o bilateral. La máxima
elevación del hematocrito coincide con el choque. El recuento de plaquetas muestra
un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque, para
después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días.
108
l Etapa de recuperación: Se evidencia mejoría, durante este periodo el paciente debe

eliminar fisiológicamente el exceso de líquidos que se habían extravasado. El niño sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero no aquellos con alguna cardiopatía o nefropatía. Es el
periodo de vigilar una posible coinfección bacteriana, casi siempre pulmonar, así como el
exantema tardío (10 días o más). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia
y bradipsiquia.
l Complicaciones: El choque es la principal causa de muerte, se asocia con complicaciones

como hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiogénico, falla múltiple de órganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque
o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y
evitar la muerte.
El primer día afebril inicia la fase crítica del dengue, cuando

pueden empezar a presentarse las complicaciones.
Gráfica 8. Desarrollo de la enfermedad (Dengue)
DÍAS DE ENFERMEDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
TEMPERATURA
SHOCK Reabsorción
EVENTOS CLÍNICOS Deshidratación HEMORRAGIAS
de líquidos
POTENCIALES
Falla de órganos
CAMBIOS DE
LABORATORIO Plaquetas
Hematocrito
IgM/lgG
Viremia
SEROLOGÍA
Y VIROLOGÍA
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperación

Adapted from WCL yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Adapted from WCL yip, 1980 byHung NT, Lum LCS Tan LH
109
Diagnóstico presuntivo de Dengue: paciente que vive o visitó en los últimos 15 días un
área endémica de dengue con enfermedad febril aguda de hasta siete días, sin causa aparente,
acompañado de dos o más de los siguientes síntomas: malestar general, anorexia, nauseas, dolor
(articular, muscular, cefalea), rash, leucopenia o prueba de torniquete positiva.
Signos de Alarma:
l Dolor abdominal intenso y continuo.
l Vómito persistente, diarrea.
l Pérdida de líquido al espacio extravascular (ascitis, edemas, derrame pleural).
l Sangrado de mucosas.
l Somnolencia y/o irritabilidad.
l Hepatomegalia dolorosa.
l Incremento del hematocrito concomitante con rápida disminución del conteo de plaquetas.
l Disminución de diuresis.
l Caída brusca de la temperatura o hipotermia.
l Hipotensión postural o lipotimias.
Prueba de torniquete: Permite evaluar la fragilidad capilar y orienta al diagnóstico, pero no define
su severidad. No es tan útil en niños. NO diagnostica dengue grave y si es negativa no descarta la
probabilidad de dengue. Técnica:
1. Dibujar un cuadro de 2,5 cm. X 2,5 cm. en el antebrazo del paciente y verificar la presión
arterial.
2. Calcular presión arterial media.
3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en niños
(cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis.
4. Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba será positiva cuando se cuentan

10 petequias o más en los niños (20 en los adultos).
110
Laboratorios: ELISA de captura para dengue está incluido en el POS y es obligación de las
aseguradoras garantizar el diagnóstico de todos los pacientes con formas graves de dengue y de
un porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto día
de inicio de los síntomas.
La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener títulos

bajos en la primera semana de la enfermedad, pero hacía el quinto día, un 80% de los casos ya
presentan elevación de la IgM y hacía los días 6 a 10, un 93 – 99% de los casos tienen IgM específica
detectable. La IgM puede persistir hasta por tres meses después del cuadro agudo. La IgG
específica aparece con títulos bajos hacía el final de la primera semana y se incrementa lentamente.
En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infección con otro serotipo del virus),
los anticuerpos específicos de tipo IgG se incrementan rápidamente (desde la primera semana) y
pueden dar reacciones serológicas cruzadas con otros miembros virales de la familia Flaviviridae.
CHIKUNGUNYA
Enfermedad infecciosa emergente causada por el virus Chikv que se trasmite a través de la picadura
del mosquito Aedes, aunque también se puede trasmitir por aplicación de derivados sanguíneos
y/o transmisión madre-hijo. Afecta todas las edades, pero los síntomas son más frecuentes y severos
en lactantes pequeños y ancianos, y menos importantes en niños mayores, incluso puede existir
una tasa de infección asintomática en niños, entre 35 – 40%.
El cuadro clínico agudo típico, va de 0 a 10 días, e inicia abruptamente con fiebre alta (mayor
de 39°C) que dura entre 3 y 10 días, dolor de cabeza, dolor de espalda, rash cutáneo (erupción
maculopapular muy pruriginosa principalmente localizada en tronco y extremidades), mialgia y
poliartralgia (múltiples dolores articulares, bilaterales, simétricos, de intensidad variable, que afecta
usualmente falanges, tobillos y muñecas). Además adenomegalias supraclaviculares bilaterales,
múltiples, menores de 0,5 cm.
El cuadro subagudo generalmente empieza a los 10 días y se extiende 3 meses, se presenta

exacerbación de los síntomas articulares (artralgias inflamatorias persistentes) y tendinosos
(tenosinovitis con hipertrofia tendinosa). Se caracteriza por la presencia de trasntornos vasculares
(sindrome de Raynaud, intolerancia al frio), reumatológicos, cambios oculares como uveitis anterior
(ojo rojo doloroso y fotofobia), retinits, lagrimeo, dolor ocular y neuritis óptica con pérdida súbita de
la visión, y por transtornos psicológicos con fatiga y depresión.
La etapa crónica puede presentarse desde meses (15 meses) hasta años (2,5 años), la principal
manifestación es la artritis que puede llegar a la convalescencia, con pérdida significativa en la
calidad de vida.
111
Se considera un caso sospechoso cualquier paciente con fiebre mayor de 38,5°C y artralgia severa
o artritis de comienzo agudo, que no se explica por otras condiciones médicas y en quien se ha
descartado dengue, y que dos semanas previas al inicio de los síntomas reside o ha visitado áreas
endémicas o epidémicas en las que se ha confirmado Fiebre Chikungunya . Se confirma el caso
con IgM técnica ELISA tomada después del sexto día, aislamiento viral, detección ARN viral por RT-
PCR o aumentos en 4 veces el título de anticuerpos.
ZIKA
Enfermedad aguda, benigna y autolimitada, trasmitida por la picadura de mosquitos del género
Aedes, causada por el virus Zika. Después de un periodo de incubación de 3 a 12 días, se presenta
fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgias, artralgias, rash, edema de miembros inferiores y
menos frecuentemente dolor retro ocular, anorexia, emesis, diarrea y dolor abdominal.
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pública, en Colombia es una enfermedad endémica en

gran parte del país, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los 1.600 msnm. Se estima que
más de 25 millones de personas habitan en estas zonas, favorables para la generación y trasmisión
de la enfermedad.
Es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies de
Plasmodium clásicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P.
vivax, P. malariae y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisión es mayor en el ámbito rural y/o
selvático, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm. El P. falciparum predomina en los
departamentos del litoral pacífico (Nariño, Cauca, Valle y Chocó) y en la Amazonía. El P. vivax en
el Urabá Antioqueño, Bajo Cauca, Córdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyacá,
Santander, Antioquia, Orinoquía y Amazonía.
Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del género Anopheles
infectados, los cuales, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parásito. La trasmisión
también puede ocurrir ocasionalmente por inoculación directa de glóbulos rojos infectados
por vía trasfusional, así como por causa congénita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parásitos, estos se multiplican
sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares. Cuando
el mosquito inocula los parásitos en un nuevo huésped, colonizan el hígado y tienen varios ciclos
de multiplicación asexuada, de donde salen para invadir los glóbulos rojos. En los eritrocitos, los
112
parásitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los síntomas.

Algunos parásitos en los glóbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito
Anopheles ingiere la sangre infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el
intestino y reinician el ciclo biológico.
Manifestaciones clínicas:
El periodo de incubación depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 días,
P. vivax y P. ovale 14 días y P. malarie 28 días. Las características clínicas dependen de la
especie del parásito, del número de parásitos y del estado inmunitario del huésped.
Clásicamente se caracteriza por escalofríos que preceden los picos febriles, seguidos
de sudoración intensa; síntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, según la especie de
Plasmodium. Los episodios de escalofríos se caracterizan por frío intenso y progresivo,
seguido de un temblor incontrolable; con una duración de hasta media hora.
Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofrío y aparece el
periodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El periodo febril se acompaña de cefalea
intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vómito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia
una etapa de sudoración profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los síntomas.
Durante el periodo asintomático la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta
que comienza el próximo episodio de escalofríos.
Hay algunos síntomas que son característicos de cada tipo de Plasmodium.

l P. falciparum: Produce el cuadro más grave y con mayor mortalidad, la malaria
complicada:

l Alteración de la conciencia o coma.

l Convulsiones a repetición >2 por día.

l Dificultad respiratoria.

l Hemorragias espontáneas.

l Hiperparasitemia: más de 50.000 parásitos por campo.

l Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%.

l Hipoglicemia: <60mg/dl.

113
l Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L.

l Falla renal: oliguria y elevación de la creatinina.

l Ictericia e indicadores de falla hepática.

l Choque y falla multiorgánica (hipotensión, hipoperfusión).

l Hemoglobinuria.
l P. vivax y P. ovale: Cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia,

ictericia y recaídas periódicas. No se ha descrito la presencia del P. ovale en Colombia.
l P. malarie: Parasitemia asintomática crónica.
l P. knowlesi: Similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave.

Tampoco se ha descrito en Colombia.
Diagnóstico: Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que “todo niño con
fiebre procedente de un área tropical (endémica para malaria) tiene malaria hasta que se
demuestre lo contrario”.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos y se confirma con la detección del parásito

en sangre. La confirmación del diagnóstico de malaria se hace por la identificación de
la especie de Plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscópico de
gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. Los plasmodium pueden
ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 a 10
parásitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del
paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
La búsqueda del parásito circulante se puede realizar en cualquier momento de la

enfermedad, aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar algunas horas
sin que se vean las formas jóvenes en la circulación periférica. Las pruebas rápidas para
diagnóstico de la malaria también llamadas dipsticks (tiras reactivas) detectan antígenos
específicos producidos por los parásitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan
uno o más especies de Plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad
similar a la del examen microscópico (100 parásitos/UL). La sensibilidad recomendada es
de 95% para P. falciparum.
114
INFECCIÓN URINARIA
La infección del aparato urinario es una de las más frecuentes en la infancia, predomina en niñas
en una relación 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida, cuando es más frecuente en
niños. El problema grande de la infección urinaria en este grupo de edad son los síntomas y signos
inespecíficos, usualmente son lactante con fiebre alta sin foco.
Tabla 14. Sintomas de la infeccion Urinaria [5]
SIGNOS Y SÍNTOMAS
GRUPO DE EDAD
Más común Menos común
l Fiebre l Dolor abdominal

Lactantes l Vómito l Pobre alimentación l Ictericia
menores de 3 meses l Letargia l Falla en crecimiento l Hematuria
l Irritabilidad l Orina fétida
l Letargia
l Dolor abdominal
l Irritabilidad
l Decaimiento marcado
Preverbal l Fiebre l Hematuria
l Vómito
l Falla para crecer
l Pobre alimentación
l Orina fétida
Lactantes
y niños
l Fiebre
mayores
de 3 meses l Evacuación disfuncional l Malestar
de edad l Polaquiuria l Cambios en la continencia l Vomito
Verbal
l Disuria l Dolor abdominal l Hematuria
l Marcado decaimiento l Orina turbia
l Orina fétida
La sensibilidad del uroanálisis para el diagnóstico de infección de vías urinarias es de 50 - 60%.

El urocultivo es obligatorio dado que la infección urinaria es la infección bacteriana que más a
menudo se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en niños (en ellos la máxima incidencia es
por debajo de los seis meses) como en niñas (la incidencia a partir de los seis meses es más alta).
Debido al alto riesgo de contaminación de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible

obtener urocultivo mediante cateterismo vesical, punción suprapúbica en el niño menor de dos
años o por micción espontánea. El diagnóstico se confirma con un cultivo positivo con cualquier
número de colonias, si la toma es por punción suprapúbica; más de 10.000/Unidades formadoras
de colonias en muestra por cateterismo vesical, y más de 100.000 si la toma es de chorro medio
(micción espontánea).
115
Los niños con infección del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben
hospitalizar para manejo antibiótico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la vía oral.
BACTERIEMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del niño, sin foco infeccioso
identificable en forma aparente y sin evidencia clínica de sepsis. Este puede ser la manifestación
inicial de patologías bacterianas graves e invasivas que ameritan diagnóstico temprano y
tratamiento oportuno con antibióticos, tales como meningitis, neumonías, osteomielitis, artritis
séptica o infección urinaria. Aunque la mayoría de los procesos febriles sin causa aparente son
virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementándose a un
10% si el niño presenta empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los gérmenes encapsulados son los más importantes,
debido a la inmadurez del sistema inmunológico del niño en su respuesta de inmunidad
inespecífica (complemento, opsonización, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral específica
(formación de anticuerpos). Esta condición es particularmente importante en el menor de dos
años, con mayor frecuencia en los niños de tres meses o menos. El germen que con más frecuencia
se identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 – 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa
aparente. Con la aplicación de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente.
Otras bacterias importantes son Neiseria meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el
Estafilococo dorado.
Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la sospecha de Bacteriemia oculta
en un niño febril sin causa aparente están: edad menor de dos años, temperatura mayor o igual a
39°C, empeoramiento del estado general del niño, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000,
recuento absoluto de neutrófilos mayor o igual a 10.000, granulaciones tóxicas o vacuolización de
leucocitos en frotis de sangre periférica. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor
de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado a proceso febril sin foco, es un parámetro adicional para considerar
riesgo de infección sistémica bacteriana.
El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta puede reducir el riesgo de meningitis

neumocóccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardíamente detectados, a un 0,4% en
pacientes con tratamiento temprano.
116
4.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON FIEBRE?
Gráfica 9. Evaluación del niño con fiebre
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar, diarrea y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO FIEBRE?

PREGUNTAR:  Aspecto: ¿tóxico? ¿Apariencia de enfermo
grave?
 ¿Cuánto tiempo hace?  Evaluar actitud y respuesta frente al
 Si hace más de 5 días: ¿Ha tenido estímulo social.

fiebre todos los días?  Determinar si tiene rigidez de nuca.
 ¿Procede o visitó en los últimos 15  Evaluar las características de la piel.
días un área de transmisión de  Prueba de torniquete y medir TA.
malaria o un área de riesgo de  Presencia de manifestaciones de sangrado.
dengue (cualquier región con  Evaluar el estado de hidratación.
altura inferior a 2.200msnm.)?  Presencia de erupción cutánea
 ¿Presenta cefalea, dolor generalizada.

retroocular, mialgias, postración,  Evaluar si hay otros signos de infección
dolor abdominal continúo e grave (celulitis, artritis, etc.).

intenso, vómitos persistentes?  Realizar hemograma, PCR, examen de orina
o gota gruesa.
Clasifique la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación codificados por
colores para el niño con diarrea y continúe con la evaluación integral del niño.
117
PREGUNTAR:
yy ¿El niño tiene fiebre?
Verifique si el niño tiene fiebre porque lo refieren sus padres o porque al tomar la temperatura
axilar se encuentra igual o mayor a 38°C. Si el niño no tiene fiebre, no siga evaluando la fiebre
y siga al próximo síntoma principal: problema de oído. Si el niño tiene fiebre continúe la
evaluación como sigue:
yy ¿Qué edad tiene el niño?
Los niños menores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38°C y los niños de tres
a seis meses de edad con temperatura igual o superior a 39°C tienen riesgo de tener un
cuadro bacteriano severo. Además, los niños menores de dos años con fiebre mayor de 39°C
requieren paraclínicos para poder definir adecuadamente una conducta.
yy ¿Hace cuánto tiempo?

En la mayoría de los casos, la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos
días, pero la fiebre que persiste por más de cinco días puede indicar que el niño tiene una
enfermedad grave y requiere investigar la causa.
yy Si hace más de cinco días: ¿Ha tenido fiebre todos los días?
El enfoque del niño con fiebre por más de cinco días es diferente en el niño que ha
presentado fiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se presentó en forma inicial, cedió
por dos días y reapareció. Si no hay signos de gravedad, el niño con picos febriles ocasionales
puede observarse, mientras que aquel con fiebre permanente requiere estudios.
yy ¿Procede o visitó en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria?
Pregunte si el niño vive o visitó en los últimos 15 días un área de trasmisión de malaria
(todas las regiones del país ubicadas a menos de 1.500 msnm.). Si tiene fiebre precedida de
escalofríos y vive o visitó en los últimos días una de estas regiones, se le debe descartar la
posibilidad de malaria.
yy ¿Procede o visitó en los últimos 15 días un área con una altura inferior a los 2.200
msnm.?
Si el niño visitó o vive en un área del país con una altura inferior a los 2.200 msnm. y presenta
fiebre de inicio súbito de 39 a 40°C, sin foco evidente al examen físico, debe descartarse la
posibilidad de dengue.
118
yy OBSERVAR el aspecto: ¿Es tóxico o tiene apariencia de enfermo grave, para el

profesional?
La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infección trivial, depende en
gran parte del entrenamiento y la experiencia del médico. Evaluar la apariencia del niño y
determinar su aspecto tóxico, ofrece la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/o
bacteriemia, cercana al 92%. Se describe un niño tóxico cuando están presentes uno o varios
de los siguientes: llanto débil o con quejido, el color de la piel puede estar pálido, cianótico,
moteado o ceniciento; signos de deshidratación dados por piel pastosa con mucosas secas,
ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado, sin expresión, o alteración de
conciencia.
11 OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estímulo social.
Respuesta social normal: Niño con actitud normal y que responde adecuadamente al
estimulo social, es decir que sonríe, se mantiene activo, despierto, alerta, con llanto fuerte y
adecuado.

Respuesta inadecuada al estímulo social: Un niño más comprometido por la
enfermedad, no sonríe, tienen disminución en su actividad, está somnoliento o decaído y se
despierta cuando se estimula.

Sin respuesta al estímulo social: Un niño severamente enfermo, con mala apariencia
general, no despierta fácilmente o al despertar presenta llanto débil y quejido.
11 OBSERVAR Y EVALUAR las características de la piel.
El color y la apariencia de la piel también son signos útiles para orientar la severidad del
cuadro febril. Se puede encontrar un niño con un color normal de piel o encontrar otros muy
enfermos a los cuales se les observa la piel de color pálido, moteado, ceniciento o azul.
yy OBSERVAR si tiene alguna manifestación de sangrado o prueba de torniquete

positiva.
Un niño con antecedentes de fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un

dengue hemorrágico (recordando que el niño con dengue sangra en la fase crítica que es
afebril) o un proceso séptico con compromiso de coagulación (coagulación intravascular
diseminada). Observe la aparición de petequias, equimosis o algún signo de sangrado
evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo
como hematemesis o melenas.
119
11 OBSERVAR presencia de erupción cutánea generalizada
La mayoría de los niños febriles con erupción cutánea generalizada tienen una enfermedad
viral eruptiva, la gran mayoría benigna, y su forma de presentación con signos asociados
puede ayudar al diagnóstico clínico diferencial.
Es importante como signo de gravedad la erupción cutánea que no palidece a la presión,

estos niños tienen posiblemente una infección por meningococo u otra patología severa
que requiere manejo inmediato. El dengue frecuentemente produce en los niños un rash
que tiene características maculopapulares.
Las erupciones cutáneas que se acompañan de fiebre son , algunas parecidas y beningas, y
no es importante hacer un diagnóstico exacto; pero otras, como el sarampión, desencadenan
acciones de salud pública, por lo que es importante sospecharlo. La siguiente tabla resume
algunas de las características de las erupciones cutáneas generalizadas:
120
Tabla 15. Características de las erupciones cutáneas.
PERIODO DE
ENFERMEDAD INCUBACIÓN CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Y CONTAGIO
Incubación: l Pródromo: Coriza, tos y conjuntivitis de 3 días, seguida de:

9 a 11 días. l Rash morbiliforme generalizado: maculopapular, rojo, confluente,
SARAMPIÓN Contagia compromete cara, región retroauricular, tronco, extremidades.
(Virus del pródromo a 5 l Manchas de Koplik: Papulas rojas pequeñas con
Sarampión) días después blanqueamiento central, mucosa yugal.
del exantema. l Hipopigmentación residual.
l Pródromos: Febricula, cefalea, malestar, mialgias y tos.

Incubación:
Signo de Forscheimer: petequias o maculas eritematosas en
14 a 21 días.
paladar blando durante pródromo y 1°dia de exantema.
Contagia 7 días
RUBEOLA l Exantema maculopapular universal, rosado, distribución
antes a 7 días
(Virus de la rubeola) cefalo-caudal, duración efímera de 1 a 5 días.
después del
l Acompañado de linfadenopatias retroauriculares y
exantema.
suboccipitales generalizadas, duroelásticas
l Pródromo inespecífico con malestar, fiebre, cefalea y faringitis

l Exantema maculopapular trifásico:
Incubación: - Facial (cara abofeteada)1 a 4 días.
ERITEMA 4 a 14 días. - Generalizado o de extremidades, nalgas y
INFECCIOSO Contagia antes tronco(reticulado) puede durar 9 días.
O QUINTA de la aparición - Exantema eritematoso y evanescente,
ENFERMEDAD del exantema. confluente, dando patrón de encaje.
(Parvovirus) - Exantema que se recrudece con la luz solar, ejercicio, baños
calientes y estrés de 1 a 2 semanas, pero puede persistir meses.
l Inyección conjuntival y lesiones orales eritematosas inespecíficas.
EXANTEMA l Pródromo: Fiebre alta de 3 a 5 días con buen estado general.

Incubación:
SÚBITO, SEXTA l La temperatura desciende bruscamente y aparece el brote.
7 a 15 días.
ENFERMEDAD l Rash maculoso rosa pálido en tronco, cuello, región
Contagia durante
O ROSEOLA retroauricular, cara y extremidades distales.
la fiebre.
(Herpes virus) l Enantema con pápulas rojas en paladar blando y úvula.
121
l Pródromo: fiebre baja, malestar y dolor en boca.

ENFERMEDAD l 1°Lesiones orales, máculas rojas y vesículas en mucosa
PIE-MANO-BOCA bucal, lengua, paladar blando, úvula y pilares anteriores.
4 a 6 días
(Coxackie Severo: l 2° Lesiones cutáneas vesiculo pústulas blanco grisáceas,
enterovirus) elípticas, en palmas y plantas, raras en dorso. Puede
afectar glúteos y genitales. Se resuelven de 3 a 7 días.
l Pródromo: Fiebre y malestar por 2 a 3 días,

puede haber cefalea, fotofobia, mialgias.
Incubación:10 l Comienza como manchas y luego pápulas que se vuelven
a 21 días. vesículas tensas, que contienen líquido seroso, pruriginosas.
VARICELA
Contagia 3 días l En 3 a 5 días aparecen nuevas vesículas claras que se tornan
(Virus varicela
antes a 5 después pústulas, para umbilicarse 8 a 12 horas después y a los 2 a
zoster)
del exantema. 3 días se hacen costrosas y a los 15 días se desprenden.
l Característico lesiones en todos los estadios.
l Enantema con vesículas principalmente en paladar.
l Fiebre alta de inicio brusco con odinofagia, cefalea, escalofrío,

dolor abdominal, enantema en faringe, amigdalas, lengua y
paladar, mucosa bucal eritematosa (rojo brillante) con punteado
petequial en paladar duro, amígdalas hipertróficas con exudado,
Incubación:
lengua con membrana grisácea que al caer entre 4° y 5° día
ESCARLATINA 2 a 7 días.
deja una lengua roja, aframbuesada con hipertrofia de papilas.
(Streptococo Contagio:
l Entre las 12 y 48 horas de iniciado el cuadro, termina la
pyogenes SBHGA) Variable.
fiebre y aparece exantema en cara y cuello, respeta triángulo
nasogeniano, se generaliza sin afectar palmas ni plantas.
l Tiene una base eritematosa, subictérica, con aspecto de lija.
l Dura 4 a 5 días, descama al cabo de una semana por 10 a 15 días.
l El exantema al inicio del periodo febril entre el 2° y 4° día con

eritema en cara, cuello y torax, que desaparece a la presión.
Incubación:
DENGUE l En la fase de defervescencia alrededor del 7° día exantema
2 a 8 días.
(4 serotipo virus eritematoso petequial, confluente con zonas de piel respetadas,
Trasmitido
dengue) conocido como exantema en ¨fresa y avena¨. Se acompaña de toda
por vector.
la sintomatología del dengue: fiebre bifásica, mialgias, altralgías,
cefalea, dolor retroocular, nauseas, vómito.
l Fiebre alta de inicio súbito con lesiones purpúricas rápidamente

progresivas, usualmente menos de 12 horas (sindrome
MENINGO- Contagio:
Waterhouse-Friderichsen), con signos clínicos de choque con
COCCEMIA Hasta después
hipotensión refractaria.
(Neisseria del inicio del
l En ocasiones el exantema sociado a la enfermedad meningocóccica
Meningitidis) antibiótico.
puede ser maculopapular, similar a exantema viral, no prurítico,
transitorio con duración de 2 días, con el cuadro de meningitis.
122
Es importante que tener en cuenta que en un paciente tóxico con eritema o rash que no
desaparece a la presión, debe considerarse infección por meningococo e iniciar lo más
pronto dejar tempranamanteposible el tratamiento antibiótico, hacer notificación y dar
profilaxis a los contactos.
11 OBSERVAR si hay rigidez de nuca
Mientras usted habla con el cuidador, observe si el niño dobla el cuello fácilmente cuando
mira a su alrededor, si lo hace no tiene rigidez de nuca. Si no observa algún movimiento o si
no está seguro, trate de que el niño se mire el ombligo o los dedos de los pies, mientras está
sentado. Por ejemplo, usted puede iluminar con una linterna los dedos del pie o el ombligo o
hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo. Observe si puede doblar el cuello
cuando mira hacia abajo. Si aún no ha podido verlo, acueste al niño boca arriba, sostenga
con delicadeza la espalda y los hombros con una mano y con la otra mano sosténgale la
cabeza. Luego inclínesela con cuidado hacia adelante en dirección del pecho. Si el cuello se
dobla fácilmente no tiene rigidez de nuca. Generalmente el niño con rigidez de nuca llorará
cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
11 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clínicos de enfermedad
Un niño febril con cualquier otra manifestación de enfermedad grave debe ser referido. Por
ejemplo, los síntomas neurológicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes u
otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis séptica, una
celulitis como la perirobitaria o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales
de origen en cavidad bucal, etcétera. Examine por completo al niño y si hay otros signos,
clasifique la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
123
EJERCICIO
A continuación encontrará una serie de fotografías,

describa la enfermedad que considera tiene el
paciente con el compromiso cutáneo que se
observa.
124
1.____________________________________ 2._________________________________
3.___________________________________ 4. __________________________________
5.___________________________________ 6.___________________________________
125
7._____________________________________ 8. _________________________________
9.____________________________________ 10. __________________________________
11.___________________________________ 12.___________________________________
126
13.___________________________________ 14.___________________________________
15.___________________________________ 16.___________________________________
17.___________________________________ 18.___________________________________
127
19.___________________________________ 20.___________________________________
128
4.2 ¿CÓMO CLASIFICAR LA FIEBRE?
Todo niño con fiebre debe tener una clasificación del riesgo o la gravedad de la enfermedad febril,
independientemente de cual sea esta. Una vez clasificado el riesgo, podrá clasificar la posibilidad
de malaria o dengue, si corresponde por lugar de procedencia.
4.2.1 CLASIFICAR EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD FEBRIL
Hay 3 posibles clasificaciones de riesgo de la enfermedad febril:
l ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
l ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
l ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Tabla 16. Clasificación del niño con fiebre
Uno de los siguientes signos:

l Edad < 3 meses y fiebre > 38° C.
l Edad 3 a 6 meses y fiebre > 39° C sin Hospitalizar o referir URGENTEMENTE

foco claro. siguiendo las normas de estabilización y
l Cualquier signo general de peligro. transporte “REFIERA”
l Rigidez de nuca.
l Aspecto tóxico o apariencia de l Administrar la primera dosis de un antibiótico

ENFERMEDAD adecuado.
enfermo grave, para el profesional.
FEBRIL DE
l Ninguna respuesta al estímulo social. l Tratar la fiebre.
RIESGO ALTO
l Piel pálida, moteada, ceniza o azul. l Tratar las convulsiones.
l Manifestaciones de sangrado. l Prevenir la hipoglicemia.
l Rash o eritema que no cede a la l Garantizar adecuada hidratación.
presión. l Administrar oxígeno.
l Manifestaciones focales de otras
infecciones graves (celulitis extensa,
artritis, etc.).
129
l Realizar Hemograma y Parcial de

Orina, si no es posible referir.
l Hemograma: >15.000 leucocitos o >10.000
Uno de los siguientes: neutrófilos, tratar como ENFERMEDAD
l Fiebre por 5 días o más.
FEBRIL DE RIESGO ALTO.
l Edad entre 6 meses y 2 años l Hemograma: <4000 leucocitos o <100.000
con fiebre > 39° C sin foco. plaquetas, hospitalizar o referir
ENFERMEDAD
l Respuesta inadecuada al l Parcial de orina compatible con infección
FEBRIL DE
estímulo social: no sonrisa, urinaria (pielonefritis), hospitalizar o referir.
RIESGO
disminución de actividad, se l Fiebre más de 7 días, hospitalizar o referir.
INTERMEDIO
despierta cuando se estimula. l Tratar la fiebre.
l Asegurar hidratación por vía oral.
l Hacer consulta de seguimiento en 2 días.
l Enseñar a al cuidador los signos de
alarma para regresar de inmediato.
l Tratar la fiebre.
l Asegurar adecuada hidratación por vía oral.
l Fiebre y no tiene signos l Hacer consulta de seguimiento
ENFERMEDAD
para clasificarse en ninguna en 2 días si persiste la fiebre.
FEBRIL DE
de las anteriores l Enseñar a al cuidador los signos de
RIESGO BAJO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
Un niño con fiebre y un signo de peligro se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
ALTO. El niño tiene posibilidad de complicarse y morir; necesita tratamiento en un servicio de
pediatría y debe ser hospitalizado o referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una
referencia adecuada. Debe recibir primera dosis de un antibiótico recomendado; anticonvulsivante,
si es necesario, y manejo de la fiebre; prevenir la hipoglicemia y tratar la deshidratación o el estado
de choque en que se encuentra.
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
Un niño con cuadro de fiebre que no cumple criterios para clasificarse en la hilera roja y que tiene
algún signo de riesgo de la hilera amarilla se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO. El niño con esta clasificación debe ser estudiado, realizarsele cuadro hemático y
parcial de orina, si no es posible, referirlo. Si el cuadro hemático es compatible con infección
bacteriana, más de 15.000 leucocitos o más de 10.000 neutrófilos absolutos, debe clasificarse y
tratarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO. Si reporta menos de 4.000 leucocitos
y plaquetas menores de 100.000, hospitalizar; puede ser dengue o cualquier otra enfermedad viral
importante, o sospechar una causa no infecciosa de la fiebre, como leucemia.
130
Si el examen de orina es compatible con infección (pielonefritis)debe referirse para manejo. En las
guías internacionales de fiebre, se recomienda también la realización de PCR en estos niños con
enfermedad febril de riesgo intermedio, si es posible realícela; si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe
también iniciarse antibiótico y hospitalizarse.
Si los exámenes de laboratorio no evidencian las cifras anteriores y el niño tiene buen aspecto, es
posible el manejo ambulatorio, asegurando una adecuada hidratación por vía oral y el manejo de
la fiebre en casa. Si el niño tiene entre cinco y siete días de fiebre, se observa en casa con signos
de alarma y control, en 2 días debe acudir al servicio. Si completa los siete días de fiebre, debe ser
referido para estudios. El niño no necesita antibióticos hasta no conocer la causa de la fiebre.
Los niños que se dejan en observación en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificación
de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de
nuevo al servicio de salud, si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma;si esto
no es posible, porque el servicio no está disponible al día siguiente o por problemas de ubicación
geográfica de la vivienda familiar, modifique la conducta y hospitalicelo o remítalo.
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Cuando el niño no tiene criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores, se clasifica como
una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO, y debe ser manejado en casa, con tratamiento
para la fiebre, asegurando la adecuada hidratación oral. Debe enseñarse a al cuidador los signos de
alarma para regresar de inmediato, y dar consulta de control en dos días, si persiste la fiebre.
4.2.2 CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALARIA
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el niño con fiebre que vive o visitó en los últimos
15 días un área del país con riesgo de malaria:
l MALARIA COMPLICADA
l MALARIA
131
Tabla 17. Clasificación del niño con fiebre y riesgo de malaria
l Hospitalizar o referir URGENTEMENTE

siguiendo las normas de estabilización y transporte
“REFIERA”
l Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera
Vive, procede o visitó dosis de Artesunato sódico IV (contraindicado en
en los últimos 15 días menores de 6 meses). Si no está disponible, utilizar
un área de riesgo para 2° línea: Diclorhidrato de quinina IV.
MALARIA
malaria y tiene cualquier l Si es negativa, tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
COMPLICADA
signo de ENFERMEDAD RIESGO ALTO, con antibiótico.
FEBRIL DE RIESGO ALTO
l Prevenir la hipoglicemia.
l Tratar la fiebre.
l Tratar las convulsiones.
l Garantizar adecuada hidratación.
l Administrar oxígeno.
l Tomar gota gruesa, si es positiva iniciar tratamiento

para MALARIA, según el plasmodium.
Vive, procede o visitó en los
l Si sale negativa, tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
últimos 15 días un área de
RIESGO INTERMEDIO O BAJO y realizar gota gruesa
riesgo para malaria y uno
cada 12 horas por 48 horas.
de los siguientes:
l Tratar la fiebre.
l Fiebre y procede de un área MALARIA
l Asegurar adecuada hidratación por vía oral.
rural.
l Hacer consulta de seguimiento en 2 días.
l Fiebre sin foco y procede de
l Enseñar a al cuidador los signos de alarma para regresar
un área urbana.
de inmediato.
MALARIA COMPLICADA
Un niño con fiebre y cualquiera de los signos de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO,
pero que vive, procede o visitó en los últimos 15 días una zona de riesgo de malaria, se clasifica
como MALARIA COMPLICADA. Realice gota gruesa, si es positiva debe iniciarse de inmediato
tratamiento para MALARIA COMPLICADA, si es negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO ALTO, recuerde seguir las normas de referencia.
132
MALARIA
Un niño con una enfermedad febril que vive, procede o visitó en los últimos 15 días un área de
riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe ser
evaluado y clasificado teniendo en cuenta: Tiene fiebre y vive en zona rural de riesgo de malaria o
tiene fiebre sin foco y procede de un área urbana de riesgo de malaria, se clasifica como MALARIA.
Realice gota gruesa, si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado; si es negativa,
trátelo según la clasificación: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO,
controlando nuevamente al paciente si continua con fiebre, para ello debe realizarse gota gruesa
cada 12 horas por 48 horas. Enseñe a al cuidador signos de alarma para regresar de inmediato,
trate la fiebre y asegure la hidratación por vía oral.
4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE
Debe clasificar la severidad del dengue en todo paciente que cumpla los criterios para considerarse
como PROBABLE DENGUE:
PROBABLE DENGUE
Si el niño vive o visitó en los 15 días antes del inicio de los síntomas un área
endémica de dengue y presenta fiebre de 39°C – 40°C de inicio súbito, sin foco,
y dos de los siguientes síntomas: Malestar general, anorexia,nauseas, dolor
(articular, muscular, cefalea), rash, leucopenia o prueba de torniquete positiva.
Las siguientes son las posibles clasificaciones de severidad del dengue:
l DENGUE GRAVE
l DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
l PROBABLE DENGUE
133
Tabla 18. Clasificación del niño con dengue
Hospitalizar o referir URGENTEMENTE a Unidad

de Cuidado Intensivo, según las normas de
estabilización y transporte ‘REFIERA”
l Iniciar cristaloide IV 5-10 ml/kg/h.
l Si mejora, disminuir líquidos según estado.

Uno de los siguientes signos de gravedad:
l Si continua inestable, 2° bolo de
l Importante fuga de plasma con shock.
cristaloides de 10–20 ml/kg/h, si mejora
l Acumulación de líquidos DENGUE
disminuir a 7-10 ml/kg/h x 1-2 h.
con distress respiratorio. GRAVE
l Si hematocrito disminuye, indica sangrado
l Sangrado severo.
y necesidad de trasfusión urgente.
l Daño importante de órganos.
l Si no mejora, iniciar inotrópico por
posible disfunción miocárdica.
l Iniciar oxígeno.
l Tratar la fiebre y el dolor con acetaminofén.
l Notificación inmediata.
Hospitalizar o referir para observación

Uno de los siguientes signos de alarma: y tratamiento, según las normas de estabilización
l Dolor abdominal intenso y continuo. y transporte ‘REFIERA”
l Vómitos persistentes, diarrea. l Hidratación IV con Lactato Ringer 5-7 ml/kg/h x
l Pérdida de líquidos al espacio extravascular 1-2 horas, luego reducir a 3-5 ml/kg/h x 2-4 horas
(ascitis, edemas, derrame pleural). y luego reducir a 2-3 ml/kg/h o menos, según
l Sangrado de mucosas. respuesta.
DENGUE
l Somnolencia y/o irritabilidad. l Si deterioro aumentar líquidos
CON
l Hepatomegalia dolorosa >2 cm. a 5-10 ml/kg/h x 1-2 h.
SIGNOS
l Incremento de hematocrito y rápida l Si no mejora tratar como Dengue Grave.
DE
disminución de plaquetas. l Mantener gasto urinario adecuado.
ALARMA
l Disminución de diuresis. l Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofén.
l Caída brusca de la temperatura o l Reposo en cama.

hipotermia. l Notificación inmediata.
l Hipotensión postural o lipotimia. l Si el signo de alarma es edad, enfermedad crónica
l Menor de 5 años o enfermedad crónica o o riesgo social; hidrate por vía oral. Si no tolera
riesgo social. cristaloide, a dosis de mantenimiento.
l Usar toldillo.
l Dar abundantes líquidos por vía oral y SRO.

l Reposo relativo en cama.
l Tratar la fiebre y el dolor con acetaminofén.
Todos los siguientes: l Control en el servicio cada 24 horas hasta 48 horas
l Paciente sin signos de alarma. DENGUE después de la de la caída de la fiebre.
l Tolera adecuados volúmenes de líquidos SIN l Enseñar signos de alarma para consultar de
por vía oral. SIGNOS inmediato.
l Diuresis adecuada en las últimas 6 horas. DE l Hemograma inicial y de control al caer la fiebre.
ALARMA l Enseñar medidas preventivas específicas.
l Usar toldillo.
l Notificar según indicación de vigilancia en Salud
Pública.
134
DENGUE GRAVE
En todos los niños que cumplen criterios para considerarse PROBABLE DENGUE debe clasificarse la
severidad del dengue. Se considera DENGUE GRAVE si tiene alguno de los signos de peligro de la
hilera roja. El paciente con DENGUE GRAVE es un paciente crítico con alto riesgo de mortalidad,
requiere manejo en una Unidad de Cuidado Intensivo, hidratación adecuada, monitoreo estricto
clínico y paraclínico. Hospitalice o refiera de inmediato, según las normas de estabilización y
transporte.
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Un niño con PROBABLE DENGUE, sin signos para clasificarse como DENGUE GRAVE, y que presenta
alguno de los signos de alarma de la segunda hilera roja, se clasifica como DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA. El niño requiere hospitalización para tratamiento y observación. Inicie hidratación
IV, según el plan de hidratación del niño con dengue, proveerdar abundantes líquidos orales, tratar
la fiebre y el dolor con Acetaminofén. Se debe tener en cuenta el reposo en cama, monitoreo
de signos vitales, gasto urinario y control de laboratorios, según esquema de seguimiento del
paciente con Dengue. Igualmente, debe notificarse, de acuerdo a las indicaciones de vigilancia en
Salud Pública.
Si el único signo de alarma es la edad, el riesgo social o antecedente de enfermedad crónica, se

debe hospitalizar para observación, pero puede manejarse con hidratación oral.
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
El niño con probable dengue, sin signos de alarma, con tolerancia de adecuados volúmenes de
líquido por vía oral y diuresis adecuada en las últimas 6 horas, puede manejarse en casa. Trate con
abundantes líquidos, siguiendo el Plan B de hidratación, reposo en cama y manejo de la fiebre y el
dolor con Acetaminofén. Notificación según recomendación de salud pública, control diario hasta
que pase dos días afebril, recordando que el momento en que cede la fiebre, es el de mayor peligro
de complicaciones. Debe enseñarse estrictamente a al cuidador o cuidador los signos de alarma
para regresar de inmediato. Con hemograma inicial y de control al caer la fiebre.
135
EJERCICIO
CASO CAROLINA
Carolina tiene siete meses de edad, vive en Bogotá

y es la segunda hija de Emilia y Joaquín. Carolina
comenzó con fiebre de 39,5°C y 40°C, de difícil
manejo hace 14 horas. Al cuidador refiere que se
acuesta y se observa decaida durante el tiempo
de la fiebre, pero cuando la fiebre baja, la niña se
observa mejor y recibe líquidos. No tiene tos y no
tiene diarrea, no le ha observado nada diferente.
No tiene ningun antecedente de importancia y
no ha salido de Bogotá. Al cuidador ha intercalado acetaminofén con ibuprofeno para
poder controlar la fiebre, abundantes líquidos y espera al tercer día que se brote, como
le recomendó un vecino.
El médico examina a Carolina. Pesó 7.9 kg, FC: 168 x min, FR: 32 x min, y T°: 39,4°C.
El médico le pregunta: -¿Ha vomitando la niña?-, al cuidador dice que no. -¿Recibía
líquidos?-, al cuidador dice que sí. -¿Ha tenido tos?-, al cuidador dice que no. -¿Ha
presentado diarrea?-, al cuidador dice que no. -¿Ha salido de Bogotá?-, al cuidador dice
que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusión es inmediata, no rigidez de nuca, no
se encuentra otra alteración.
Utilice los datos para diligenciar la historia clínica y clasificar a Carolina.
136
FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: _______ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

INSTITUCIÓN: _________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: ___________________________________________________CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ____________________________________PARENTESCO: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Desde hace _________ días. Respiración por minuto ___________ Respiración grave BRONQUIOLITIS GRAVE
Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____ Tiraje subclavicular _____________________________ CRUP
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
137
¿TIENE FIEBRE? SI ______ NO _______
Desde hace _________ días. Rigidez de nuca ______ Apariencia de enfermo grave ______ ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
Si > 5 días: Todos los días SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______ Aspecto tóxico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Fiebre > 38°C SI ____ NO ____ Respuesta social: Normal __ Inadecuada __ Sin Respuesta __ ENF FEBRIL DE RIESGO BAJO
Fiebre > 39° C SI ____ NO ____ Piel: Pálida _____ Moteada _____ Cenicienta ____ Azul ____
Vive o visita en los últimos días Erupción cutánea general ________ Dolor abdominal ______ MALARIA COMPLICADA
Zona Dengue SI ____ Cefalea____ Malgias _____ Artralgias _____ Postración ____ MALARIA
Zona Malaria: Urbana _______ Rural _______ P. torniquete(+)__Lipotimia___Hepatomegalia___ Edemas__
Disminución afuresis: SI ____ NO ____ Pulso rápido y fino ___ Llenado capilar >2 seg ___ Ascitis____ DENGUE GRAVE
Laboratorios: CH Leucocitos >15.000 o < 4.000 Neutrófilos > 10.000 Plaquetas < 100.000 HTO alto DENGUE CON SIGNOS ALARMA
Parcial de orina compatible con infección Gota gruesa positiva ________________________ DENGUE SIN SIGNOS ALARMA
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
138
CASO INÉS
Inés es una niña de tres años de edad que

vive en Bucaramanga y consulta porque
comenzó hace tres días con fiebre muy alta y
hoy se brotó. Es la primera vez que consulta.
No tiene ningún antecedente de importancia,
es una niña sana y hace 10 días estuvieron de
vacaciones en el Chocó, acampando en zona
selvática. Inés pesa 14 kg, mide 93 cm y al
ingreso tiene T°: 39°C, FC: 145 x min, FR: 40 x
min, no ha convulsionado. Hoy ha recibido agua y jugo, pero desayunó mal; no quiere
comer porque se siente muy mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteración al examen físico, el
brote es un exantema generalizado que compromete todo el tronco y cara, desaparece a
la presión dejando marca de los dedos. No hay dificultad para respirar. Se encuentra con
la boca seca, muy decaída. Se observa enferma, no quiere moverse, está somnolienta y
se despierta al estimularla. Sin dolor abdominal, ni vómito. La piel es rosada y al cuidador
dice que con la fiebre le duele todo, que se queja de la cabeza y las piernas.
Diligencie la historia clínica y clasifique a Inés.
139
FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: _______ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

INSTITUCIÓN: _________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: ___________________________________________________CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ____________________________________PARENTESCO: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____ Tiraje subclavicular _____________________________ CRUP
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
140
Si > 5 días: Todos los días SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______ Aspecto tóxico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
141
5. EVALUAR AL NIÑO CON PROBLEMAS DEL OÍDO
Los problemas de oído son muy frecuentes el grupo de edad abordado en este libro. El problema
más frecuente de oído es la infección del oído y el inconveniente más grande es que su signo
cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla, y la irritabilidad o la incomodidad
son signos muy vagos e inespecíficos.
Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del oído medio. La duración de este exudado, junto a la
presencia o no de síntomas agudos, permite la clasificación de cada una de las formas clínicas de
otitis. Una complicación importante de la otitis es la extensión hasta la apófisis mastoidea, lo que
produce la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infección de las celdillas mastoideas, causada por la
extensión de la inflamación que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicación
intratemporal secundaria a una OMA más frecuente y afecta principalmente a niños pequeños (6 a
24 meses). Se trata de una enfermedad grave que debe sospecharse ante la presencia de celulitis en
la zona retroauricular (área mastoidea); generalmente se acompaña de fiebre, cefalea, dolor y signos
de OMA. Posterior a la inflamación inicial de la mucosa de la apófisis mastoides, el cuadro puede
progresar hacia la destrucción de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesos que
se extiendan hacía áreas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y síntomas de
inflamación y efusión en el oído medio. Signos de efusión que incluyen abombamiento de la
membrana timpánica; movilidad limitada o ausente de la misma; nivel hidroaéreo en la cavidad
del oído medio, visible a través de la membrana timpánica; otorrea, y signos de inflamación como
eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el
oído, que interfiere con la actividad normal y el sueño.
La incidencia es mayor en niños menores de dos años, con el pico entre los 6 y 12 meses. En
cuanto a la fisiopatología: el factor más importante es la disfunción de la trompa de Eustaquio, la
cual en los niños pequeños es más corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto respiratorio
superior a menudo preceden o coinciden, y pueden llevar a otitis media aguda por varios
mecanismos: Induciendo inflamación en la nasofaringe y trompa de Eustaquio; incrementando la
142
colonización bacteriana nasofaríngea; alterando el sistema inmune del huésped, e incrementando

la susceptibilidad a infección bacteriana secundaria. La interacción de virus y bacterias puede
conducir a una mayor inflamación y retardo en la eliminación de bacterias del fluido del oído
medio.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta
25 – 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 – 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo
A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios
a menudo actúan como un factor favorecedor, pero como causa única se encuentran en menos
del 10% de los casos y es motivo de discusión el papel etiológico de los virus, considerándose a la
otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
OTITIS MEDIA CRÓNICA
Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforación de la membrana timpánica

y exudación por más de seis semanas. Sin embargo en la clasificación de AIEPI, desde el punto
de vista práctico, se considera crónica toda supuración persistente por más de dos semanas,
porque se incluyen los procesos subagudos dentro del término de otitis crónica. Es difícil ver la
perforación en un oído que está permanentemente drenando, especialmente si el canal externo
se encuentra inflamado.
OTITIS MEDIA RECURRENTE
Se define como tres o más episodios de otitis media aguda en los últimos seis meses, o cuatro o
más episodios en el último año. En estos casos la prevención de nuevos episodios es el objetivo
inmediato y esto depende de la modificación de los factores de riesgo. Cuando esto es posible,
se logra evidenciar los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel
socioeconómico, meses fríos, asistencia a guardería, sexo masculino, historia familiar de OMA,
ausencia de lactancia, alimentación con biberón, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del
primer episodio.
143
5.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON PROBLEMA DE OÍDO?
Gráfica 10. Evaluación del niño con problemas de oído
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si
hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea,
fiebre y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO UN PROBLEMA DE OÍDO?

O TIENE FIEBRE,
 Observar si hay supuración de oído.
PREGUNTAR:  Observar si el tímpano está rojo y abombado.
 Palpar para determinar si hay inflamación
 ¿Tiene dolor de oído? dolorosa detrás de la oreja.
 ¿Le está supurando el oído?, en caso
afirmativo: ¿Hace cuánto tiempo?
 ¿Ha tenido más episodios de Otitis Media?
Si la respuesta es afirmativa: ¿Cuántos en
los últimos 6 meses y en el último año?
Clasifique según el cuadro codificado por colores para el niño con problema
de oído y luego continúe con la evaluación integral del niño.
144
PREGUNTAR:
yy ¿Tiene el niño un problema de oído?
Si el cuidador responde que NO, escriba su respuesta y siga con el próximo síntoma
principal: problema de garganta. Solo evalúe el problema de oído si el cuidador responde
afirmativamente o si el niño consulta por fiebre o irritabilidad. Recuerde que el dolor es difícil
de evaluar en el lactante, por lo que todo niño con irritabilidad o fiebre debe evaluarse en
busca de problema de oído.
yy ¿Tiene dolor de oído?

El dolor de oído puede indicar que el niño tiene una infección, la evidencia muestra que es
el síntoma principal en el diagnóstico de una otitis media aguda. El dolor de oído siempre es
intenso y suele alterar la actividad normal y el sueño. Los lactantes pequeños que no hablan
se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo les
molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.
yy ¿Le está supurando el oído? En caso afirmativo: ¿Hace cuánto tiempo?
La supuración del oído es también un signo de infección. Si ha tenido supuración de oído,

pregunte desde cuándo. Usted clasificará y tratará el problema del oído según el tiempo que
haya estado supurando:
l Un oído que ha supurado por 14 días o más se trata como una otitis media crónica.
l Un oído que ha supurado por menos de 14 días se trata como una otitis media aguda.
yy ¿Ha tenido más episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: ¿Cuántos en

los últimos seis meses? ¿y en el último año?
La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigación y un tratamiento diferente al

de la otitis media aguda. El niño deberá ser valorado por un especialista. Se considera otitis
media aguda recurrente cuando ha presentado tres episodios en los últimos seis meses, y/o
cuatro o más episodios en el último año.
11 OBSERVAR si hay supuración de oído.
La supuración que sale del oído es un signo de infección, incluso si el niño ya no siente dolor.
Observe en el conducto si el oído supura.
145
11 OBSERVAR si el tímpano está rojo y abombado.
En la otoscopia directa, el único signo de otitis media aguda es una membrana timpánica
abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no se
observa así, debería realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminución
de la movilidad de la membrana.
,, PALPAR para determinar si hay inflamación dolorosa detrás de la oreja.
Palpe detrás de ambas orejas y decida si hay tumefacción dolorosa de la apófisis mastoidea.
En los lactantes, la tumefacción puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditis
debe haber tumefacción y dolor. No se debe confundir la inflamación del hueso con los
ganglios linfáticos inflamados.
5.2. CLASIFICAR AL NIÑO CON PROBLEMAS DE OÍDO
Hay cinco clasificaciones para los problemas del oído:
l MASTOIDITIS
l OTITIS MEDIA CRÓNICA
l OTITIS MEDIA RECURRENTE
l OTITIS MEDIA AGUDA
l NO TIENE OTITIS MEDIA
146
Tabla 19. Clasificación del niño con problemas de oído

siguiendo las normas de estabilización y
l Tumefacción dolorosa al tacto
MASTOIDITIS transporte “REFIERA”
detrás de la oreja.
l Administrar la primera dosis de antibiótico.
l Tratar la fiebre y el dolor.
l Administrar un antibiótico tópico.

l Secar el oído que supura con mecha.
l Supuración del oído por 14 días l Referir a consulta de infectología y ORL
o más. l Enseñar a al cuidador los signos de alarma para
OTITIS MEDIA
volver de inmediato.
CRÓNICA
l Hacer control 14 días después.
l Sospeche inmunodeficiencia o VIH.

Uno de los siguientes:
l 3 o más episodios de OTITIS MEDIA
l Enseñar a al cuidador signos de alarma para
AGUDA en los últimos 6 meses. OTITIS MEDIA
regresar
l 4 episodios de OTITIS MEDIA RECURRENTE
de inmediato.
AGUDA en el último año.
l Referir a consulta de infectología y ORL.

l Tímpano rojo y abombado por
otoscopia.
OTITIS MEDIA l Enseñar a al cuidador los signos de alarma para
l Dolor de oído.
AGUDA regresar de inmediato.
l Supuración del oído menor de 14
días.
l Ningún tratamiento.
l No tiene criterios para clasificarse NO TIENE
l Enseñar a al cuidador los signos de alarma para
en ninguna de las anteriores. OTITIS MEDIA
regresar de inmediato.
147
MASTOIDITIS
Si el niño tiene tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja, clasifíquelo como MASTOIDITIS.
Refiera al niño urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibiótico parenteral, también
puede necesitar cirugía. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibiótico indicado y
administre acetaminofénpara manejo de la fiebre y el dolor.
OTITIS MEDIA CRÓNICA
Si el niño tiene supuración del oído por 14 días o más clasifíquelo como OTITIS MEDIA CRÓNICA;
inicie tratamiento con antibiótico tópico, enseñe a secar el oído con mecha y referiera a consulta
por especialista (infectólogo y ORL). No debe administrar series reiteradas de antibióticos por vía
oral para un oído que supura crónicamente. Enseñe a al cuidador los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores de riesgo. Cite a control en 14 días.
OTITIS MEDIA RECURRENTE
Si ha presentado tres o más episodios de OTITIS MEDIA AGUDA en los últimos 6 meses, o cuatro
en el último año, debe referirlo por consulta externa para manejo por especialista (infectólogo y
ORL) con diagnóstico de OTITIS RECURRENTE. Trate ambulatoriamente con antibióticos orales; el
tiempo de duración del tratamiento y la elección del antibiótico dependerá de la edad del niño, su
entorno y el uso previo de antibióticos, se tratará esta temática en un capítulo posterior. Administre
acetaminofén para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuración debe mantenerse seco el oído con
mecha y al cuidador debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar
de inmediato. Debe volver a consulta de seguimiento en dos días. Si hay factores de riesgo, estas
recomendaciones deben modificarse.
OTITIS MEDIA AGUDA
Cuando el niño presenta dolor en el oído o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 días,
o si a la otoscopia se encuentra el tímpano rojo y abombado clasifíquelo como OTITIS MEDIA
AGUDA. Trate ambulatoriamente con antibióticos orales; el tiempo de duración del tratamiento y
la elección del antibiótico dependerá de la edad del niño, su entorno y el uso previo de antibióticos.
Administre acetaminofén para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuración debe mantenerse seco
el oído con mecha y al cuidador debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma
para regresar de inmediato. Debe volver a consulta de seguimiento en dos días. Si hay factores de
riesgo, las recomendaciones deben modificarse.
148
NO TIENE OTITIS
El niño clasificado como NO TIENE OTITIS, es un niño en el cual se evaluó el oído porque tenía
fiebre y se encontró normal o porque el cuidador consideró que tenía algún problema en el oído
y al examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere,
por lo tanto, ningún tratamiento, deberá enseñarse el cuidador los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud.
149
EJERCICIO
CASO DIANA
Diana tiene tres años de edad y es hija de Claudia,
vive en Riohacha. El cuidador la trae a consulta por
primera vez, porque ha estado caliente los últimos
dos días y anoche lloró toda la noche por dolor del
oído derecho. No ha querido comer bien los sólidos
y ha vomitado 2 veces. El cuidador dijo que la niña
tenía episodios de otitis desde los 9 meses de edad,
con una frecuencia de uno cada tres meses; en los
últimos seis meses ha tenido con este cuatro episodios y lleva un mes con el oído que supura,
cede y supura de nuevo. Asiste al jardín desde hace un año.
Diana pesa 13 kg. mide 90 cm. T 39°C, FC 155 x’, FR 32 x’.
El médico observa a Diana y ve que está alerta, irritable, con llanto fácil, no ha convulsionado
y ha vomitado 2 veces hoy. Ha estado con catarro, pero no ha tenido tos, ni dificultad para
respirar. No tiene diarrea y presenta fiebre desde hace dos días, no ha salido de Riohacha,
no tiene rigidez de nuca, el aspecto no es tóxico, pero se observa enferma, no quiere jugar
sino estar quieta, recostada encima del cuidador todo el tiempo. La coloración de la piel es
normal. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel ni exantema.
Al examinar los oídos, el tímpano izquierdo es normal, pero el derecho es difícil examinarlo bien
por el dolor, hay secreción purulenta que obstruye el conducto. Hay adenopatías submaxilares
dolorosas, al parpar detrás de la oreja izquierda se encuentra una zona inflamada, roja y muy dolorosa.
Utilice la información y clasifique la enfermedad de Diana en la historia clínica.
150

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
151
Si > 5 días: Todos los días SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______Aspecto tóxico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Zona Malaria: Urbana _______ Rural _______ P. torniquete (+)__Lipotimia___Hepatomegalia___ Edemas__
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿ TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ______ NO _______

¿Tiene dolor de oídos? SI ____ NO ____ Tumefacción dolorosa detrás de la oreja _________________ MASTOIDITIS
¿Tiene supuración? SI__NO____hace ___ días Tímpano rojo y abombado ____________________________ OTITIS MEDIA CRÓNICA
N° EPISODIOS PRECIOS: _____ en____ meses Supuración de oído _________________________________ OTITIS MEDIA RECURRENTE
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ OTITIS MEDIA AGUDA
__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS
152
6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON
PROBLEMAS DE GARGANTA
Uno de los síntomas más frecuentes de la gripa es el dolor de garganta. La mayor parte de las
infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en pocos días con una buena atención
casera. La amigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamación de las mucosas del área
faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas.
Muchos virus y bacterias son capaces de producir amigdalitis, y en la mayoría de los casos en niños
pequeños la causa es un virus con una evolución benigna y autolimitada. De las bacterias que
causan amigdalitis, el Streptococcus beta hemolítico del grupo A es la más importante en niños y la
única en la que el tratamiento antibiótico está claramente indicado.
El examen clínico de la garganta no permite diferenciar entre amigdalitis causada por Streptococcus
beta hemolítico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin embargo, la presencia
de síntomas típicos de infección vírica aguda como rinorrea, disfonía, tos, conjuntivitis, diarrea
o aftas, debe hacer pensar al médico que no se trata de amigdalitis estreptocócica. El problema
del diagnóstico clínico es que no hay unos signos y síntomas característicos de ninguno de los
gérmenes, pero debe hacerse un diagnóstico clínico lo más certero posible para evitar la inadecuada
utilización de antibióticos.
Las petequias en paladar blando no son específicas de infección por EbhGA, se observan también
en rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por fragilidad capilar o vómitos
repetidos. Es más típica la presencia de pequeñas pápulas eritematosas con centro pálido en
anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro, que sólo se han descrito
en EbhGA. Un paciente mayor de cinco años con fiebre mayor de 38°C, inflamación y exudado
amigdalar con adenopatía cervical anterior, tiene una probabilidad de un 66% que sea causada por
EbhGA. Es muy rara en menores de tres años y se debe ser cuidadoso para no formular antibiótico
innecesariamente. En los niños mayores de tres años se puede decir que las manifestaciones
clínicas características del EbhGA son:
1. Síntomas:

l Inicio brusco con fiebre.
l Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar.
l Síntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vómito y dolor abdominal.
153
2. Signos:

Eritema difuso, inflamación de faringe y úvula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
l
posterior.

Amígdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento

l
(50-90%).

l Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, úvula o faringe posterior.

l Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 – 60%).

l Aliento fétido.
3. Otros hechos que sugieren infección por EbhGA:

l Presencia de erupción escarlatiforme.

l Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y

diarrea.
154
6.1 ¿CÓMO EVALUAR AL NIÑO CON PROBLEMAS DE GARGANTA?
Gráfica 11. Evaluación del niño con problemas de garganta
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de oído y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO UN PROBLEMA DE GARGANTA?

O TIENE FIEBRE,
 Observar si las amígdalas están
PREGUNTAR: eritematosas con exudado confluente
 ¿Tiene dolor de garganta? blanquecino-amarillento.
 ¿Tiene fiebre?
 ¿Qué edad tiene?  Palpar el cuello, determinar si hay
adenomegalia cervical anterior
dolorosa.
Clasifique el problema de garganta según el cuadro codificado por

colores y luego continúe con la evaluación integral del niño.
PREGUNTAR:
yy ¿Tiene el niño un problema de garganta?
Si el cuidador dice que NO, anote su respuesta y no evalúe el problema de garganta, pase
al siguiente síntoma principal, problemas en la boca. Si el cuidador responde que SÍ o si el
motivo de consulta fue fiebre, continúe con la próxima pregunta:
yy ¿Tiene el niño dolor de garganta?
El dolor de garganta generalmente se debe a infección viral, los niños pueden modificar la
alimentación por el dolor y elegir tomar líquidos que producen menos molestia. Algunas
veces tienen la boca entreabierta por el dolor.
155
yy ¿Tiene fiebre?
Usted ya preguntó anteriormente si presenta fiebre, utilice esta información en la

evaluación del niño con problema de garganta. La amigdalitis bacteriana suele presentarse
comúnmente como una enfermedad febril de inicio súbito, la mayoría de las veces la fiebre
es alta, por encima de los 38.5°C.
yy ¿Qué edad tiene el niño?
La edad del niño es importante en el diagnóstico de la amigdalitis, ya que el Streptococcus

beta hemolítico del grupo A es excepcional por debajo de los tres años de edad. Esta es
una enfermedad usualmente de escolares. La gran mayoría de los lactantes tendrán una
infección viral.
11 OBSERVAR LAS AMÍGDALAS ¿Están eritematosas con exudado confluente

blanquecino-amarillento?
Este signo se encuentra hasta en el 90% de los casos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo,
si no es bilateral, están ambos, debería considerarse la posibilidad de etiología diferente.
,, PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa.
Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamaño y son dolorosos como parte del
cuadro clínico de la amigdalitis por EbhGA.
6.2 CLASIFICAR AL NIÑO CON PROBLEMAS DE GARGANTA
Hay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta:
l AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA
l AMIGDALITIS VIRAL
l NO TIENE AMIGDALITIS
156
Tabla 20. Clasificación del niño con problemas de garganta
Todos los siguientes:

l Aplicar dosis de P. Benzatínica.
l Edad de 3 años o mayor con fiebre. AMIGDALITIS
l Dar abundantes líquidos fríos.
l Amígdalas eritematosas con exudado ESTREPTOCÓCICA
l Enseñar el cuidador los signos de
confluente blanquecino-amarillento.
l Ganglios crecidos y dolorosos en cuello.

l Criterios anteriores en el menor de 3 años o
l Dar abundantes líquidos fríos.
sin fiebre. AMIGDALITIS
l Amígdalas eritematosas con o sin VIRAL
exudado blanquecino amarillento, sin
ganglios crecidos y dolorosos en cuello.
l Dar abundantes líquidos.

l No tiene criterios para clasificarse NO TIENE
en ninguna de las anteriores. AMIGDALITIS
AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA
Un niño mayor de tres años de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amígdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y además con adenomegalia
cervical anterior dolorosa, debe clasificarse como AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA. Trate con
penicilina Benzatínica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y enseñe el cuidador qué líquidos
administrar y cuáles son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
AMIGDALITIS VIRAL
El niño que no tiene cumple con los criterios clínicos o no tiene la edad para clasificarse como
amigdalitis estreptocócica, se clasifica como AMIGDALITIS VIRAL. El niño con esta clasificación
no requiere manejo antibiótico, trate la fiebre y el dolor, enseñe el cuidador qué líquidos
administrar y cuándo volver al servicio de salud si su hijo presenta algún signo de alarma.
157
NO TIENE AMIGDALITIS
El niño que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica
como NO TIENE AMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que usted
evaluará más adelante.
158
EJERCICIO
CASO ROBERTO
Roberto tiene 4 años de edad y vive en Bogotá, el

cuidador lo trae porque ayer comenzó en la tarde
fiebre alta hasta 40°C y en la noche refirió dolor
de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta
inicial.
No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa

13 kg, mide 100 cm, FC 144 x’, FR 28 x’ y T 38.8°C.
No ha convulsionado, no vomita, está alerta y recibe líquidos, aunque no quiere ningún

alimento sólido. Como tiene tos, el médico preguntó ¿Cuánto hace?, el cuidador contestó
que tiene una tos seca desde ayer, y anoche la tos era ronca, no tiene tiraje y no tiene
estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de un día y estuvo fuera de Bogotá hace
10 días en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo, tampoco tiene aspecto tóxico
ni hay alteración en la piel. Responde adecuadamente al medio, no tiene manifestaciones de
sangrado, ni rigidez de nuca, está jugando en el celular durante toda la consulta.
El médico pregunta si le han molestado los oídos, el cuidador refiere que no, pero como
tiene fiebre se examinan los oídos y se encuentran con membranas timpánicas normales y
no hay inflamación dolorosa al tacto detrás de la oreja.
Al examinar la garganta se observa la faringe y las amígdalas eritematosas con exudados

blanquecino-amarillentos confluentes en su superficie, no hay adenopatia dolorosa, solo
pequeños ganglios submaxilares.
Utilice la historia clínica para clasificar la enfermedad de Roberto.
159
FECHA: ____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: ________ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ___________________________________ PARENTESCO: _____________________________
DIRECCIÓN (barrio o vereda):_____________________________________TELÉFONO FIJO / CELULAR: ___________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
160
Si > 5 días: Todos los días SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______ Apecto tóxico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Fiebre > 39° C SI ____ NO ____ Piel: Palida _____ Moteada _____ Cenicienta ____ Azul ____
Vive o visita en los últimos días Erupción cutanea general ________ Dolor abdominal ______ MALARIA COMPLICADA
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

N° EPISODIOS PRECIOS: _____ en____ meses Supuración de oido _________________________________ OTITIS MEDIA AGUDA
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS
__________________________________________________________________________________________
¿TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ______ NO ______
Ganglios del cuello crecidos y dolorosos________

¿Tiene dolor de garganta? SI ____ NO ____ Amigdalas eritematosas ____________________ AMIGDALITIS
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas ESTREPTOCÓCIDA
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
NO TIENE AMIGDALITIS
_________________________________________________________________________________
161
7. VERIFICAR LA SALUD BUCAL
El cuidado de la salud bucal, como parte integral del cuidado de la infancia, le permite al niño
crecer en las mejores condiciones posibles. La salud bucal es importante durante toda la vida, ya
que abarca aspectos funcionales, emocionales, psicosociales y estéticos. Durante el crecimiento,
la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero también para el
adecuado desarrollo de la fonación, la alimentación, el gusto, el habla, la respiración, la afectividad
y la identidad personal.
Los niños son más susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud bucal, por lo que
es de gran importancia el desarrollo de hábitos de cuidado que permitan mantener una adecuada
salud bucal como parte de la salud integral.
A lo largo de la vida se presentan dos tipos de dentición: decidua y permanente. Los dientes
temporales (deciduos o de leche) inician su formación hacia la sexta semana de vida intrauterina
e inician su erupción hacia los 7 meses de vida, y termina el proceso alrededor de los dos años.
En total son 20 dientes temporales (8 incisivos, 4 caninos y 8 molares), que deben mantenerse
sanos para que cumplan con la función de estimular el adecuado crecimiento y desarrollo cráneo-
facial, en armonía con el desarrollo general del
niño. Esto favorece una adecuada respiración,
fonación, masticación y alimentación, además de
ser un elemento vital en las relaciones sociales,
porque hacen parte fundamental de la sonrisa,
la comunicación y la expresión de afectos, en las
etapas de desarrollo de los niños.
Los dientes permanentes, son de 28 a 32 (8 incisivos,

4 caninos, 8 premolares, y 8 a 12 molares). Inician
su formación desde la vida intrauterina; al nacer
continúa el proceso de mineralización en las
cúspides de los primeros molares permanentes. Su
erupción se inicia entre los 5 a 6 años de vida y se
completa incluso más allá de los 18 años. Durante
la erupción pueden presentarse manifestaciones
clínicas como: inflamación pericoronal, dolor
tumefacción, adenopatías y compromiso general.
162
La dentición permanente se inicia con el recambio de los dientes incisivos inferiores (que emergen
frecuentemente detrás de los dientes temporales sin exfoliar) y con la erupción del primer molar
permanente.
Los primeros molares permanentes (cuatro en total: dos superiores y dos inferiores), emergen
detrás del último molar temporal, sin reemplazar ningún diente y por tanto no deben confundirse
con molares temporales. Son fundamentales para mantener el estímulo del crecimiento de los
tejidos de soporte, permitir un buen desarrollo de la oclusión y de la función masticatoria.
Es necesario cuidar estos molares desde el momento que emergen en boca, debido a que sus
características al momento de la erupción (anatómicas, histológicas y de posición en el arco,
lo que dificulta un buen cepillado), los colocan como uno de los dientes más afectados por la
caries dental y por sus secuelas.
PLACA BACTERIANA (biofilm o biopelícula)
Las superficies de los dientes están cubiertas, de forma natural, por una película orgánica que
se origina en la saliva, que está constituida por componentes salivares y numerosos géneros
bacterianos con crecimiento continuo. Cuando no es removida con una adecuada higiene,
se adhieren progresivamente a ella microorganismos que al multiplicarse permiten que se
produzcan cambios que favorecen la aparición de la caries y/o la inflamación de las encías.
CARIES DENTAL
La caries dental es un proceso dinámico que ocurre como resultado de un desequilibrio entre
los minerales de la superficie dental y los productos metabólicos de la placa. Las lesiones se
desarrollan en los sitios donde la biopelícula, al permanecer por periodos prolongados de
tiempo (más de 24 horas) no es removida como son las superficies oclusales e interproximales y
alrededor del margen gingival del diente.
Es importante la identificación de manchas blancas o cafés en las superficies de los dientes, que
son en la mayoría de los casos el primer signo de desmineralización del esmalte, y por tanto de
la caries dental. Su importancia radica en que es el momento más oportuno para intervenir con
medidas preventivas y evitar la progresión a la caries cavitacional.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA
Se presenta, en los niños menores de 6 años, y se define como cualquier signo de experiencia de
caries (caries de mancha blanca, caries cavitacional, obturaciones por caries, perdidas dentales
por caries).
163
Los dientes más afectados, son los anteriores superiores y primeros molares temporales debido
al contacto prolongado de las superficies dentales con los alimentos (leche y alimentos
complementarios), que favorecen la maduración de la placa bacteriana por la inadecuada
práctica de hábitos higiénicos.
PULPITIS
La afección de la pulpa se inicia con la hiperemia pulpar (primer estadio de la respuesta

inflamatoria), que es reversible cuando el dolor desaparece al retirar el estímulo que lo causa
(dolor al masticar, dolor al frío, dolor al comer dulce).
La hiperemia, progresa a pulpitis, cuando la inflamación es de tipo irreversible; se caracteriza por

un dolor intenso, pulsátil y espontáneo que generalmente se presenta con mayor intensidad
en la noche y no cede al retirar los estímulos. Generalmente se presenta como complicación de
caries o de traumas dentales.
ABSCESO ALVEOLAR
La pulpitis no tratada evoluciona a necrosis o muerte pulpar, con presencia de infección en el ápice
radicular de los dientes o en la furca de los molares (dentición temporal). También se presenta con
dolor al morder, cierto grado de movilidad y cambio de color del diente o molar comprometido y
edema, con presencia o no de fístula.
CELULITIS FACIAL
El avance de la infección a través del tejido celular subcutáneo y de los espacios aponeuróticos
conduce a la presencia de Celulitis Facial de origen dental, caracterizada por inflamación dolorosa,
piel del área comprometida lisa, tensa, enrojecida e hipertérmica, incluso con presencia de
asimetrías faciales, y según la localización del proceso dificultad en la apertura de la boca y halitosis.
La no atención oportuna y adecuada, puede originar osteomielitis, meningitis y en los casos más
graves conducir a una septicemia e incluso comprometer la vida.
GINGIVITIS
Las enfermedades gingivales, son las enfermedades que afectan la unidad dentogingival. Se
caracterizan por la presencia de inflamación de la encía (Gingivitis), como respuesta al acumulo
de placa bacteriana en el ambiente supra y subgingival, debido a deficiencias en las prácticas de
higiene, lo que genera irritación local, o generalizada, con presencia de encía enrojecida, edematosa
y que sangra por estímulos (incluso del cepillado de los dientes) o de forma espontánea.
164
ESTOMATITIS
La Estomatitis se refiere a la inflamación de la mucosa oral (labios, lengua, techo y piso de

boca). Puede ocurrir por medicamentos (quimioterapia), reacciones alérgicas, alteraciones
nutricionales (anemia, avitaminosis) o por origen infeccioso (micótico como la candidiasis, viral
como la herpética y bacteriana como la estreptocócica).
Estomatitis herpética: Esta se presenta en menores de 5 años. Es probablemente la

primera exposición de un niño al virus del herpes, y se inicia con fiebre (1 ó 2 días antes de
las vesículas), malestar general, irritabilidad, adenopatías submaxilares, dolor en la boca,
inflamación de las encías, disminución en la ingesta de alimentos, dificultad para deglutir
y la aparición de vesículas en mucosa de cavidad oral (lengua, mejillas, paladar, encías y
labios), y pueden extenderse extraoralmente al área peribucal. Las vesículas se rompen
hacia el segundo o tercer día, dejando ulceraciones bastante dolorosas. La duración total
va de 10 a 12 días.
Estomatitis por Cándida: La candidiasis o Muguet es causada por la Cándida Albicans,

que es un hongo que se adquiere por el paso del canal vaginal en el momento del
nacimiento o por la contaminación de los chupos y biberones. La candidiasis bucal se
observa comúnmente en bebés, en momentos en que la resistencia a la infección es baja,
en bebés pretérmino o en bebés bajo terapia con antibióticos o esteroides. Generalmente
es dolorosa, pero rara vez es grave; presenta lesiones como placas blanquecinas que
parecen algodón sobre la mucosa de cavidad oral y sobre la lengua interfiriendo con el
proceso de alimentación. Se resuelve espontáneamente en dos semanas, pero requiere
de manejo de soporte, estricta higiene y puede ser necesario administrar antimicóticos
(nistatina).

Estomatitis Aftosa: Se presenta con múltiples ulceras eritematosas de borde
blanquecino, en cualquier sitio de la mucosa oral o bordes de lengua. Son lesiones
bastante dolorosas, y su duración va de 7 a 10 días. No hay vesículas previas a su aparición
y su etiología es desconocida, pero se ha relacionado con traumas menores, quemaduras
y otros. Estudios recientes, relacionan esta patología con la invasión a células epiteliales
por el virus del Eipsten –Barr.
Estomatitis Estreptococcica: Se presenta generalmente después de una enfermedad

de vías aéreas reciente o asociado con cuadros de faringoamigdalitis. El agente etiológico
es el estreptococo viridans tipo I. Se caracteriza por inflamación generalizada de encías,
mucosa enrojecida, presencia de lesiones puntiformes blanquecinas en carrillos y en
mucosa de revestimiento, que se han descrito como “regado de sal”. Va acompañada de
fiebre, dolor, cefalea y malestar general. Requiere antibioticoterapia.
165
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Desde el nacimiento el niño es expuesto a episodios traumáticos, la prevalencia que es

reportada entre 11 - 34%, en dentición temporal. Cuando el niño empieza a caminar (12 a
30 meses) el riesgo a sufrir un trauma dentoalveolar aumenta incluso al doble, generalmente
debido a caídas. El trauma dentoalveolar puede ser de etiología intencional o no intencional, y
depende del personal de salud identificar signos de maltrato.
Los síntomas y signos van desde pérdida de la conciencia con o sin compromiso neurológico
y compromiso de la vía aérea, hasta lesiones o daños en las estructuras circundantes con
presencia o no de dolor, dificultad de apertura de la boca, limitación de los movimientos
articulares, movilidad, desplazamiento o pérdida dental, erosión, laceración y/o contusión
de labios, encía, mucosa oral o lengua. La presencia de edema o sangrado dependen de la
intensidad y extensión del trauma.
166
7.1 ¿CÓMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIÑO?
Gráfica 12. Evaluación de la salud bucal del niño
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de oído, de garganta y luego EVALÚE LA SALUD BUCAL DE TODOS LOS NIÑOS
PREGUNTAR: OBSERVAR Y PALPAR:
 ¿Tiene dolor o molestia al comer,  Presencia inflamación dolorosa con algún

masticar o abrir la boca? grado de edema facial.
 ¿Tiene dolor específicamente  La mucosa oral:
en algún diente? - Presencia de exudado purulento.

 ¿Ha tenido algún trauma en la cara - Presencia de vesículas, ulceras o placas
o la boca? en labios, encías, lengua o paladar.
 ¿Tienen los padres, hermanos o el - Enrojecimiento e inflamación localizada
cuidador caries o enfermedad de la encía.
periodontal?  Con antecedente de trauma observar:
 ¿Cuándo le limpia la boca a su hijo? - Cambio de color evidente del diente.

 ¿Cómo realiza y supervisa a su hijo - Fractura evidente del tejido dental.
durante la limpieza de los dientes? - Movilidad (no asociada a recambio
 ¿Con qué le limpia la boca al niño? dental), desplazamiento, extrusión
 ¿Cuándo fue la última consulta con o intrusión del diente.
el odontólogo? - Avulsión completa (pérdida del diente).
 ¿Usa biberón o chupo? - Lesión de la encía o mucosas bucales.
 ¿Durante la noche el niño duerme  Presencia de manchas blancas o cafés en
sin que le hayan limpiado los dientes? los dientes.

 Caries cavitacionales.
 Presencia de placa bacteriana.
Clasifique la salud bucal de todos los niños siguiendo el cuadro codificado

por colores y luego continúe con la evaluación integral del niño.
167
PREGUNTAR:
yy ¿Tiene dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca?

Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funciones
habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizado
o difuso (acorde con la edad y el desarrollo del menor, este puede dar indicios que permitan
identificar la magnitud del dolor), si compromete encías, lengua, paladar u otro tejido de la
boca y desde cuándo presenta el dolor.
yy ¿Tiene dolor específicamente en algún diente?
En caso de identificar dolor de algún diente o molar, pregunte si este es intenso, de inicio
súbito o permanente, si lo desencadena un estímulo como el calor, el frío, el ácido o el dulce.
El dolor dental suele ser un signo de alerta que indica presencia de caries profunda o incluso
de procesos inflamatorios agudos de la pulpa dental (pulpitis)
yy ¿Ha tenido el niño algún golpe (trauma) en la cara o la boca?

Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de los niños son
relativamente comunes y pudeden afectar, según su intensidad, diversas estructuras de la
boca y la cara, y es también un sitio frecuente de evidencia de maltrato infantil.
Cambio de color posterior a trauma Absceso posterior a trauma
yy ¿Tienen los padres, hermanos o los cuidadores caries o enfermedad periodontal?
Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar

positiva, es un factor predictor de caries en el niño, que se incrementa cuando hay otros
168
factores presentes como una dieta inadecuada junto a una baja frecuencia, calidad, y ayuda
en la limpieza bucal.
yy ¿Cuándo le limpia la boca al niño?
Al preguntar cuándo realiza la limpieza de la boca del niño, se conoce cuántas veces le hacen
limpieza de la boca. Las respuestas permiten reconocer la importancia real que los padres
dan a esta actividad para el cuidado de la salud del niño.
yy ¿Cómo realiza y supervisa al niño durante la limpieza de los dientes?
El niño menor de siete años apenas está desarrollando su motricidad, por lo que aún no
está en capacidad de realizar por su propia cuenta una adecuada higiene de su boca. Es
responsabilidad de los padres o cuidadores realizar y supervisar la limpieza, por lo que
conocer cómo se realiza y supervisa, permite identificar aspectos que deben fortalecerse
para mejorar el cuidado de la boca del niño.
yy ¿Con qué le limpia la boca a su hijo?

Es importante reconocer cuáles son los productos que los padres están usando para la
limpieza de la boca de los niños, con el objeto de poder aconsejar o no sobre su uso. Indagar
sobre el tamaño, tipo de cepillo y clase de crema dental.
yy ¿Cuándo fue la última consulta con el odontólogo?

Debe iniciarse la visita al odontólogo, desde antes de la erupción del primer diente temporal
(antes de los seis meses de vida), y cada seis meses como mínimo. Idealmente las citas
odontológicas deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo.
yy ¿Usa biberón o chupo?
El uso de biberón o chupos modifica los patrones de reflejos naturales como la succión,
la deglución y la masticación, así como las estructuras de los maxilares y de la cara.
Adicionalmente sus contenidos, ya sea leche u otros líquidos, por contener generalmente
elementos azucarados, favorecen la presencia de la caries de la primera infancia.
yy ¿Durante la noche el niño duerme sin que le hayan limpiado la boca?

La no limpieza de la boca antes de dormir y después de haber ingerido cualquier tipo de
alimento aumenta el riesgo de caries dental y de enfermedades de las encías, especialmente
desde el momento del inicio de la erupción de los dientes temporales.
169
OBSERVAR Y PALPAR
11 Presencia de inflamación dolorosa con algún grado de compromiso o edema facial.
Las infecciones originadas en la cavidad bucal pueden extenderse al tejido celular subcutáneo
y comprometer los tejidos faciales, como en el caso del espacio infraorbitario, generando
incluso presencia de asimetría facial. Cuando la infección se extiende a través de los espacios
aponeuróticos, se presenta la celulitis que es la forma más severa y grave, y puede causar
sepsis y la muerte.
11 Enrojecimiento e inflamación dolorosa localizada o deformación del contorno de la

encía
Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no atendida. Afecta los

tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontáneo
y se presenta acompañado generalmente de fiebre, linfadenitis localizadas en el cuello, dolor
al masticar o ante la percusión, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se
puede observar un edema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido,
que puede generar hasta movilidad dental en diferentes grados.
11 Presencia de exudado purulento

Es la concentración de un material de consistencia líquida y espesa, de color de amarillo a
verdoso, resultado de la destrucción de células durante la inflamación, debido a la progresión
de infecciones dentales no tratadas. En ocasiones, la colección purulenta se transparenta
a través de la mucosa, siendo incluso detectable a simple vista, por su fluctuación a la
palpación o por evidencia de una fístula activa (canal).
170
11 Presencia de vesículas, úlceras o placas en labios, encías, lengua o paladar

Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen presentarse
infecciones como las aftas que, a pesar de ser benignas, son muy molestas, debido a los
síntomas que producen y a su duración. Estas infecciones pueden ser lesiones únicas o
múltiples y generalmente se ubican en la encía, pero también pueden afectar la lengua,
el paladar, las mejillas y el piso de la boca, y llegan incluso a afectar las condiciones
generales del niño, ya que pueden producir deshidratación, fiebre, dificultades para
comer, dolor y sensación de ardor.
11 Enrojecimiento e inflamación localizada de la encía.
La gingivitis clínicamente se manifiesta por la presencia de edema y eritema, usualmente

en el borde de la encía, localizada en la zona que entra en contacto con el acúmulo de
placa bacteriana y puede presentar o no sangrado fácil. Es reversible al aplicar adecuadas
medidas de limpieza bucal y remoción de la placa bacteriana.
Antecedente de trauma
171
Es importante revisar la presencia de posibles lesiones en cara y posteriormente

inspeccionar las partes blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar, paladar y lengua), al
igual que examinar todos los dientes, el soporte periodontal y las estructuras óseas, para
identificar asimetrías, deformidades, heridas abiertas y fracturas dentales o radiculares,
así como cambios de posición de los dientes con relación a su soporte óseo (intrusión,
extrusión, luxaciones). La observación y palpación permiten evaluar el grado de compromiso
y la urgencia o emergencia del tratamiento, que va encaminado a atender las lesiones de
los tejidos y a salvar y afectar lo menos posible los dientes permanentes, para permitir la
recuperación de las funciones de la boca y evitar complicaciones.
Los traumas en los tejidos dentales pueden manifestarse como:

l Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquete
vasculonervioso en la entrada del foramen apical.
l Pérdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda la corona (con
pérdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raíz o raíces y puede ir acompañado o no de
otros signos como movilidad o desplazamiento del diente.
l Movilidad del diente no asociada a recambio, sino porque se genera una luxación del diente
dentro del alveolo, y que se manifiesta como extrusión (cuando el diente se desplaza hacia
afuera del alveolo, como en la gráfica), intrusión (cuando el diente se desplaza hacia adentro
del alveolo) o desplazamiento lateral.

l También puede presentarse pérdida completa del diente (avulsión). Si se presenta en dientes
temporales, nunca deben ser reimplantados en el alveolo, debido a que puede lesionarse
el diente permanente que se está formando en la matriz ósea. Si se presenta avulsión de un
diente permanente, se considera una urgencia odontológica.
172
11 Presencia de manchas blancas o cafés en los dientes.

La importancia en la detección precoz de la mancha blanca, está en poder detener y prevenir
el avance progresivo de la caries dental. Se aprecia como una mancha de color blanco tiza
y opaca, ubicada en la zona donde generalmente se deposita la placa bacteriana; es decir,
siguiendo el margen de encía sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosas y
fisuras de las superficies oclusales de los molares.
11 Presencia de caries cavitacionales.
Es frecuente la presencia de caries en los niños, incluso desde el mismo momento en que
los dientes de leche están erupcionando, debido a las deficiencias en la remoción de la placa
bacteriana. La progresión de la caries de mancha blanca, generan la pérdida progresiva de
tejido dental en todas las superficies dentales, hasta llegar a comprometer la pulpa.
11 Placa bacteriana
Después de 24 horas sin higiene oral, la placa bacteriana, se observa como una película
de color blanco o amarillo, que se desprende sin dificultad de la superficie dentaria. Las
zonas naturales de retención se encuentran adyacentes a la encía, entre los dientes, en
fosas y fisuras oclusales, o incluso sobre las obturaciones presentes.
173
7.2 CLASIFICAR LA SALUD BUCAL DEL NIÑO
Existen 7 posibles clasificaciones para la evaluación de la salud bucal del niño:
l CELULITIS FACIAL
l ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
l TRAUMA BUCODENTAL
l ESTOMATITIS
l ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
l ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
l BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
174
Tabla 21. Clasificación de la salud bucal del niño
l Hospitalizar o remitir URGENTEMENTE

l Inflamación dolorosa con algún grado de según normas de estabilización y
CELULITIS
edema facial. transporte “REFIERA”.
FACIAL
l Inicie primera dosis de antibióticos.
l Valoración para manejo por odontólogo.

Remitir URGENTEMENTE para
l Inflamación dolorosa del labio que no
tratamiento por odontología
involucra surcos.
en las siguientes 24 horas.
l Enrojecimiento e inflamación dolorosa
ENFERMEDAD l Iniciar antibiótico oral si hay absceso,
localizada, con deformación del contorno
BUCAL GRAVE según recomendación.
de la encía o paladar (absceso).
l Tratar el dolor.
l Presencia de exudado purulento.
l Caries cavitacionales.
l Dolor dental.
Remitir URGENTEMENTE para

Antecedente de trauma y uno de los
tratamiento por odontología en el menor
siguientes:
tiempo, dentro de las siguientes 24 horas.
l Cambio de color evidente del diente.
l Descartar compromiso mayor.
l Fractura evidente del tejido dental. TRAUMA
l Realizar manejo inicial de la lesión.
l Movilidad, desplazamiento, extrusión o BUCODENTAL
l Tratar el dolor con Acetaminofén.
intrusión del diente.
l Dieta líquida.
l Avulsión completa (pérdida del diente).
l Manejo inmediato de avulsión
l Lesión de la encía o mucosas bucales.
de diente permanente.
l Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofén

l Manejo de las lesiones con Antibiótico,
Uno de los siguientes: Nistatina y/o analgésico según corresponda.
l Presencia de vesículas, úlceras o placas en l Dar abundantes líquidos fríos.
labios, encías, lengua o paladar. l Explicar signos de alarma para regresar de
l Enrojecimiento e inflamación generalizada inmediato.
de la encía. ESTOMATITIS l Control en 2 días si no mejora la estomatitis.
l Enseñanza, refuerzo y motivación para
prácticas de higiene bucal y adecuada
alimentación.
175
Remitir a consulta odontológica en un

ENFERMEDAD periodo no mayor 8 días.
l Enrojecimiento e inflamación localizada de
DENTAL Y l Enseñanza, refuerzo y motivación para
la encía (gingivitis).
GINGIVAL prácticas de higiene bucal y adecuada
l Presencia de manchas blancas o cafés.
alimentación.
Remitir a consulta odontológica en los

siguientes 15 días.
l Presencia de placa bacteriana.
l Enseñanza, refuerzo y motivación para
l Inadecuados hábitos de cuidado bucal:
prácticas de higiene bucal y adecuada
- Padres no cepillan dientes del niño.
ALTO RIESGO DE alimentación.
- No ha consultado a odontología en los
ENFERMEDAD l Control al mes para evaluar la corrección
últimos 6 meses.
BUCAL de hábitos.
l Uso de biberón durante la noche.
l Asegurar consulta de crecimiento y
l Historia personal o familiar de caries o
desarrollo.
enfermedad periodontal.
l Felicitar al niño y a los padres como

FAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD
l No cumple criterios para clasificarse en las
BUCAL.
anteriores.
BAJO RIESGO DE l Reforzamiento de hábitos adecuados de
l Familia realiza limpieza de la boca del niño
ENFERMEDAD higiene bucal y adecuada alimentación.
y tiene hábitos de cuidado dental.
BUCAL l Asegurar consulta de crecimiento y
l Consulta odontológica en los últimos 6
desarrollo.
meses.
l Control por odontólogo cada 6 meses.
CELULITIS FACIAL
Se clasifica a todo niño que presente cualquier inflamación dolorosa con algún grado de
compromiso o edema facial, con el propósito de remitirlo de forma urgente a hospitalización,
para ser controlado el proceso de infección y reducir el riesgo de complicaciones que puedan
afectar incluso la vida. La recomendación es el manejo con antibioticoterapia.
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
El niño clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE tiene infección del labio que no involucra
surco o presenta deformación del contorno de la encía o paladar, o presencia de absceso
dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo. Requiere remisión y atención inmediata
por odontopediatra u odontólogo general, para evitar complicaciones que impliquen
hospitalización. En el caso de infección o absceso, se requiere tratamiento con antibiótico,
analgésico y el control oportuno de la misma, con la remoción de la causa de la infección.
176
TRAUMA BUCODENTAL
El TRAUMA BUCODENTAL es uno de los eventos más dramáticos que pueden suceder y es de
alta incidencia en los niños. Un diagnóstico y tratamiento correcto y oportuno puede resolver
definitivamente un caso o agravarlo; por eso, en todo caso de trauma bucodental, dé manejo
inicial de la lesión (manejo del dolor, control de la hemorragia, limpieza de las heridas de tejidos
blandos con solución salina o agua limpia, recomendación de dieta líquida), y en el menor
tiempo posible, dentro de las 24 horas siguientes, refiéralo para manejo por el odontopediatra u
odontólogo.
ESTOMATITIS
Las ESTOMATITIS, independiente del agente causante, requiere brindarle soporte al paciente para
el manejo de sus condiciones generales (control de la fiebre y el dolor, evitar la deshidratación,
facilitar la alimentación) y realizar una buena higiene bucal con los debidos cuidados, para no
incrementar el dolor. En la estomatitis estreptocócica, es necesaria la antibioticoterapia, y en el
caso de la Candidiasis, el uso de Nistatina.
ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
Presencia de enrojecimiento e inflamación localizada de la encía que hace referencia a la gingivitis

o la presencia de manchas blancas o cafés, que conducen a presumir la presencia de caries de
mancha blanca. Los casos de ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL deben ser remitidos a consulta
odontológica para su atención en un tiempo no mayor a 8 días, para el respectivo manejo por
odontología, y debe también brindárseles las recomendaciones de las medidas preventivas
específicas.
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Cuando se presenta, además de placa bacteriana, inadecuados hábitos de cuidado bucal, como
el no cepillado dental, la no asistencia a consulta odontológica, el uso de biberón durante toda
la noche y la historia de caries personal y familiar; no solo se evidencian signos de riesgo para la
presencia de caries, sino de gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de estas y que
en la infancia se desarrollan de forma rápida, de no ser controladas oportuna y adecuadamente.
Requiere de valoración por odontólogo general u odontopediatra en los siguientes 15 días, para
el control de los riesgos, enseñanza y motivación para la realización de higiene y de cuidados
bucales.
177
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Los niños con buenas condiciones de salud bucal y con adecuados hábitos de higiene bucal
acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque están siendo responsables
del cuidado, la protección y la orientación de la salud del niño. Por lo tanto, mantenga motivada
a la familia, felicitando a los padres, cuidadores y al niño para que se sienta parte del proceso, y
realice reforzamientos para que continúen monitoreando el estado general del niño, la aplicación
de adecuados hábitos y para que acudan al control odontológico cada seis meses.
178
EJERCICIO
A continuación encuentra la cavidad bucal de

algunos niños que asistieron a consulta; describa
sus hallazgos y clasifique el estado de su salud
bucal.
179
180
8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIÑO
Gráfica 13. Verificación del crecimiento del niño
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si
hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea,
fiebre, problemas de oído, garganta, salud bucal y luego VERIFICAR EL CRECIMIENTO
PARA CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE TODOS LOS NIÑOS
PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR:
 ¿Cuál fue la edad gestacional?  La apariencia del niño.

 ¿Fue embarazo múltiple?  Determinar si hay emaciación.
 ¿Cuánto pesó y midió al nacer?  Verificar en ambos pies si hay edema.

NOTA: En el niño menor de 2 años:
 Peso para la edad.
Más adelante, en el capítulo de ACONSEJAR, us-  Talla para la edad.
ted preguntará sobre la forma como se está ali-  Peso para la talla.
mentando al niño en este momento, el tiempo  Índice de masa corporal.
de lactancia materna y las características de la  Tendencia del peso.
alimentación complementaria.
En el niño de 2 a 5 años:
 Peso para talla.
 Talla para edad.
 Índice masa corporal.
 Tendencia del peso
Clasificar el crecimiento del niño siguiendo el cuadro de clasificación codificado

por colores y luego continuar con la evaluación integral del niño.
181
La promoción de una alimentación saludable y de una buena actividad física en los niños no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y física, sino además a optimizar su
bienestar y su potencial habilidad de aprendizaje, al tiempo que proporciona las bases para mejorar
la salud a través del curso de la vida. Al promocionar una buena alimentación, se contribuye
a prevenir estados de desnutrición y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes,
así como a reducir el riesgo de enfermedades crónicas degenerativas relacionadas con la dieta,
tales como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cáncer, obesidad y osteoporosis, de esta
manera se aumenta la expectativa de vida, en términos tanto de tiempo de supervivencia, como
de calidad de vida.
Cada vez son más frecuentes los problemas de malnutrición, entendiendo como malnutrición
los problemas tanto por déficit como por exceso: la desnutrición y la obesidad. Este capítulo
describe la forma de evaluar el crecimiento en los niños, permite detectar signos de desnutrición
severa para referir a un hospital; de desnutrición aguda y crónica para establecer actividades
de tratamiento y seguimiento; detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad.
También permite interpretar las medidas de peso, talla e índice de masa corporal, para detectar
oportunamente una alteración en el crecimiento y aconsejar adecuadamente el cuidador,
según la evaluación del estado nutricional. Mantener un peso corporal adecuado desde edades
tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparición de muchas enfermedades.
8.1 DEFINICIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
La desnutrición es una enfermedad compleja que afecta las funciones orgánicas y psicosociales
de las personas que la padecen. Desde el punto de vista orgánico, se caracteriza por un deterioro
de la composición corporal, producto de un balance energético y/o protéico negativo, ya sea
por una alimentación inapropiada o por una utilización defectuosa de los nutrientes por parte
del organismo. Esta patología se asocia a cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitarios que
disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades, y afectan de
manera irreversible su inteligencia y su capacidad cognitiva. No se desnutren únicamente los
músculos, los huesos y la piel, también se afecta de manera importante el cerebro del niño,
especialmente en el niño menor de dos años. Desnutrición no es solo bajo peso y baja talla.
¿Cómo es la apariencia del niño? Cuando se evalúa el crecimiento de un niño tenga en cuen-
ta la observación sobre la apariencia antes de las mediciones. Usted podrá observar a un niño:
excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con más grasa y tejido muscular o con
grasa excesiva. La observación de la apariencia del niño es útil, sin embargo son las mediciones
graficadas en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad, analizadas a través del
tiempo y no como mediciones aisladas, las que indicarán objetivamente, cómo se encuentra el
crecimiento del niño.
182
A continuación se hace una descripción de las formas graves de malnutrición:
l MARASMO
l KWASHIORKOR O DESNUTRICIÓN EDEMATOSA
l DESNUTRICIÓN GRAVE MIXTA
l OBESIDAD
MARASMO
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa “consumirse”. El marasmo
nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada;
tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energía (calorías). Los casos infantiles más
graves aparecen en los niños menores de dos años, los cuales presentan emaciación muscular
generalizada y ausencia de grasa subcutánea dando la apariencia de ser solo piel y huesos. Los
pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso
esperado para su talla), y los niños muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y
en su desarrollo. Su pelo es quebradizo y se desprende fácilmente. Son apáticos, pero usualmente
están conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran grandes cantidades de alimento y vomitan fácilmente. El estreñimiento es
frecuente, pero también pueden tener diarrea. Son complicaciones frecuentes las gastroenteritis
agudas, deshidratación, infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A.
183
KWASHIORKOR O DESNUTRICIÓN
EDEMATOSA
La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto afri-

cano Ga (original de Costa de Ghana), que signi-
fica “la enfermedad de los niños destronados o
destetados, cuando nace el siguiente bebé”. Esta
forma grave de desnutrición, se explica por una
alimentación basada principalmente en carbohi-
dratos y pobre en proteínas de alto valor biológi-
co y micronutrientes. Se observa principalmente
en los primeros dos años de vida, en lactantes
destetados, alimentados con muy poca leche y
con base en coladas de harinas vegetales, y en
niños en edad preescolar con una alimentación
similar.
El edema, característica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestación clínica de la expansión

del líquido extracelular no vascular, es decir, del líquido intersticial. Históricamente, se le ha
atribuido a la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que esta no era la única causa y que
el edema puede ser multifactorial. En la fisiopatología del edema del Kwashiorkor se conjugan
los tres elementos de la ley Starling, el aumento de la presión hidrostática intravascular
(retención de sal y agua aumentada, con pérdida de potasio, por hiperreninemia), disminución
de la presión oncótica intravascular (hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar
(daño oxidativo por desbalance de radicales libres/antioxidantes).
El edema es característicamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que

en casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuen-
cia los pacientes tienen lesiones en las áreas edematizadas sujetas a presión continua (nalgas y
espalda) o irritación constante (perineo y muslos).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la región edematizada, con zonas que presentan
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentación. La epidermis se desprende en grandes
escamas que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fácilmente. La grasa
subcutánea se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciación muscular. El
pelo es seco, quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fácilmente. El pelo rizado se puede
volver liso y su color usualmente se torna café mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando
hay periodos de mala ingestión protéica que alternan con periodos de ingestión relativamente
buena, el pelo se puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo
normal, lo que constituye el llamado “signo de bandera”.
184
La pérdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como en el
marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la
enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser común que el
niño tenga un índice de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado
de los edemas.
Los pacientes pueden estar pálidos, con las extremidades frías y cianóticas. Usualmente son
apáticos, irritables, lloran fácilmente y muestran una expresión de sufrimiento o de tristeza. Es
frecuente que tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a través de una
sonda nasogástrica; vómitos postprandiales y diarrea más o menos profusa. Estas condiciones
mejoran o desaparecen sin tratamiento específico, a medida que la recuperación nutricional
progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la
infiltración severa de grasa en el hígado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a
distensión gástrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutáneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser más
graves.
DESNUTRICIÓN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMÁTICO)
Esta forma de desnutrición proteico-energética edematosa tiene una combinación de características

clínicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin
lesiones de la piel, y la emaciación muscular y reducción de grasa subcutánea, características del
marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto
marasmático.
OBESIDAD
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente y de alcance mundial del sobrepeso y la

obesidad, y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento
constante de todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevención e identificación
temprana en el niño.
La obesidad en los niños y adolescentes representa un factor importante de riesgo de obesidad en

la vida adulta, con graves consecuencias bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia y la
juventud los riesgos somáticos son:
• Enfermedad cardiovascular
185
• Hipertensión
• Hiperlipidemia
• Resistencia a la insulina
• Diabetes mellitus tipo 2
• Pseudo-tumor cerebral
• Apnea del sueño
• Esteatosis hepática
• Deslizamiento epifisiario
• Colelitiasis
• Osteoartritis
• Irregularidades menstruales
• Riesgo de depresión y baja de la autoestima
• Disminución global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los múltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya
instaurada, la prevención en población vulnerable y la detección temprana del aumento
excesivo de peso, son claves, y los programas de salud deben estar encaminados hacia este
fin. Conductas de vida saludable que incluyen cambios de hábitos alimentarios, hacia una
alimentación saludable y aumento del nivel de actividad física en los periodos críticos de
desarrollo de la obesidad, son puntos esenciales del éxito en su prevención.
Periodos críticos de aumento de riesgo de obesidad:
Epidemiológicamente se han sugerido tres períodos críticos relacionados con el aumento del
riesgo de obesidad en la infancia, y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta:
l Período fetal e infancia temprana
186
El peso del recién nacido y la alimentación en esta etapa tienen influencia en el exceso
de peso durante la infancia y la adolescencia. La situación metabólica más adversa,
relacionada con la incidencia posterior de obesidad, la presentan niños con retardo de
crecimiento intrauterino que tienen un rápido y excesivo aumento de peso durante la
infancia temprana. Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento
en la ingesta protéica en los lactantes alimentados con fórmula y en aquellos en los
que hay una introducción precoz de la alimentación complementaria. La introducción
temprana de alimentos complementarios, antes de los seis meses de vida, favorece mayor
ganancia ponderal en los lactantes y además se correlaciona con una menor duración de
la lactancia materna.
l Rebote adiposo
Normalmente, las cifras del Índice de Masa Corporal (IMC) disminuyen a partir del primer
año de vida, hasta los cinco o seis años de edad, cuando aumentan de nuevo. A este
aumento del IMC se le denomina rebote adiposo. Numerosos estudios han relacionado el
adelanto de éste con el desarrollo de obesidad.
l Adolescencia
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un niño obeso se convierta
en adulto obeso aumenta del 20 % a los cuatro años, a un 80 % en la adolescencia. Un
aspecto fundamental en la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad
es la adquisición de hábitos inadecuados, que tienden a persistir a lo largo de la vida con
su consecuente comorbilidad.
l Diagnóstico temprano: La evaluación rutinaria de los hábitos de alimentación y de

actividad física, y la detección temprana de una excesiva ganancia de peso en relación con
su crecimiento linear, son esenciales a través de la infancia. A cualquier edad debe detectarse
el aumento en la velocidad de ganancia de peso en relación con el crecimiento lineal, y
subyacentemente se debe averiguar sobre los factores predisponentes.
PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL [6]
Una gráfica de crecimiento es uno de los instrumentos más importantes de la consulta de los niños.
Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarse
en cada consulta. El niño está en crecimiento constante, por lo tanto si está creciendo quiere decir
que su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, más que el
peso, sin embargo, la mayoría de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia de peso, en
lugar de encaminarse a mejorar el estado nutricional del niño de forma integral.
187
Puesto que son tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una
talla mal tomada puede tener hasta cinco centímetros de error. Además, los datos de peso y talla no
significan nada si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio niño
(si se tienen datos previos).
La Organización Mundial de la Salud en 2006 y 2007 publicó los nuevos patrones de crecimiento
para los niños de cero a 18 años [7]. Estos patrones se basan en el estudio multicéntrico sobre el
patrón para la obtención de nuevos estándares de crecimiento a partir de una muestra internacional
de niños provenientes de seis países: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y los Estados Unidos
de América. El objetivo de este estudio fue proveer datos que describieran cómo deben crecer
todos los niños y niñas, cuando se siguen condiciones para un óptimo crecimiento, tales como
alimentación ideal (lactancia materna exclusiva por seis meses, alimentación complementaria
adecuada, lactancia materna hasta los dos años), medio ambiente ideal (agua potable, saneamiento,
vivienda y madre no fumadora) y cuidado de salud ideal (inmunizaciones, esquema de vacunación
completo, cuidado pediátrico rutinario y control prenatal).
El nuevo patrón confirma que si todos los niños del mundo reciben una atención adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco años. Las
diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco años dependen más de la nutrición, el
medio ambiente y la atención en salud que de factores genéticos o étnicos.
Para Colombia estos patrones son adoptados en la Resolución del Ministerio de la Protección Social,
número 2121 de 2010, publicados por, la organización mundial de la salud [7].
Según estos patrones, la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, 2010 (ENSIN,
2010) [8], mostró a nivel nacional que el 13% de los niños menores de 5 años presentan retraso en
crecimiento, siendo severos el 3%.
188
Gráfica 14. Evaluación del retraso en crecimiento en Niños y Niñas Menores de 5 Años en Colombia
según Patrones de Referencia NCHS-1977 y OMS-2006 [8]
El 3% de los niños menores de 5 años presentan bajo peso para la edad, de los cuales menos del 1%
corresponde a desnutrición global severa.
Gráfica 15. Evaluación de la Desnutrición Global en Niños y Niñas Menores de 5 Años en Colombia
según Patrones de Referencia NCHS-1977 y OMS-2006 [8]
El exceso de peso medido por el indicador peso para la talla (>2 DE), se presenta a nivel nacional en
el 5% de los niños menores de 5 años. Al contrario de la desnutrición, los niños con prevalencias
189
mayores de exceso de peso son los hijos de las madres con mayor nivel educativo y con índice de
riqueza más alto.
Las mediciones de peso, edad y talla, se combinan para formar tres indicadores usados
tradicionalmente para clasificar la desnutrición infantil en niños menores de 5 años. Para los 3
indicadores se considera déficit cuando el Z-score es menor a -2 desviaciones estándar.
l Peso para edad: La desnutrición global o peso bajo para la edad se determina al comparar
el peso del niño con el peso esperado para su edad y sexo. Se considera un indicador
general de desnutrición sensible a privaciones alimentarias y a la presencia de enfermedades
recientes.
l Talla para la edad: La desnutrición crónica o retraso del crecimiento lineal se determina al
comparar la talla del niño con la esperada para su edad y sexo. Este índice muestra deficits
acumulativos de privaciones nutricionales a través del tiempo, tanto generacional como
durante el desarrollo temprano del niño.
l Peso para la talla: La desnutrición actual, delgadez o emaciación, corresponden a un bajo

peso del niño en función del peso esperado para su talla y sexo, sin tener en cuenta su edad.
Este indicador muestra los efectos que sobre el estado nutricional tienen las privaciones
alimentarias, los problemas agudos de salud o el saneamiento ambiental precario.
190
8.2. ¿CÓMO EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIÑO?
11 OBSERVAR si hay emaciación.

Para poder observar si existe emaciación, desvista al niño. Observe si hay atrofia muscular en
hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fácilmente el contorno de las costillas.
Observe las caderas; tal vez se vean pequeñas si se las compara con el tórax y el abdomen.
Obsérvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es
extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que
el niño da la impresión de estar usando pantalones demasiado anchos y caídos. El rostro
de un niño con emaciación puede aún parecer normal y el abdomen quizá esté grande o
distendido.
11 OBSERVAR Y PALPAR en ambos pies para determinar si hay edema.

El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de líquido en los tejidos, los cuales
se observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el niño tiene
edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el
lado superior de cada pie. El niño tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted
levanta su pulgar.
⚖⚖ Pesar al niño
Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:
l Los niños menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en báscula con
platillo o en pesa electrónica, y los niños mayores de dos años se pesan de pie.
l Usar el peso indirecto (pesarlo con el cuidador) solo en casos extremos, ya que no es
confiable.
191
l Colocar la balanza en superficie plana y fija y verificar que la pesa siempre comience de
cero “0”.
l Verificar que el niño no apoye sus manos en la pared o piso.
l Lea el peso sólo cuando el niño esté quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de
equilibrio.
l Pesar al niño sin ropa, sin pañal, sin zapatos y sin objetos en la mano; nada debe tocar la
balanza.
l El cuidador debe estar al lado del niño y debe hablarle para tranquilizarlo, pero no debe
tocarlo.
l Repetir la toma del peso en dos ocasiones.
l Establecer el peso primero en kilogramos y luego en gramos.
l Al bajar al niño de la pesa, verificar que la pesa quede en cero “0”.
⚖⚖ Medir la longitud del niño menor de 24 meses.

En los niños menores de 24 meses se mide la longitud corporal decúbito supino. El
instrumento que se utiliza para medir a estos niños se llama infantómetro y debe reunir las
siguientes condiciones:
l Superficie horizontal plana, rígida donde el niño se recuesta.
192
l Regla o metro inextensible (preferiblemente metálico), graduado en centímetros y

milímetros, fijo a lo largo de la superficie horizontal.
l Una pieza vertical fija en un extremo, donde se coloca la cabeza del niño y que coincide con
el cero “0” del metro.
l Una pieza vertical móvil que pueda desplazarse hasta los pies del niño, manteniendo el
ángulo recto con la superficie horizontal y sin juego lateral.
Es importante realizar la medición con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se
siguen los siguientes pasos:
1. Se coloca al niño en posición decúbito supino (acostado boca arriba), de forma que apoye la
cabeza, hombros, espalda, glúteos y talones sobre la superficie.
2. El ayudante (el cuidador o un auxiliar) sostiene la cabeza del niño para que mire hacia arriba,
ubicado en el cero “0” del metro.
3. La persona que está midiendo al niño, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros) estira las piernas, y mantiene los pies en ángulo recto, mientras con la otra mano
desliza la superficie vertical móvil hasta que esté en contacto con los talones del niño.
4. Lea la longitud rápidamente sin mover al niño. Realice el procedimiento dos veces y si estas
dos medidas varían en más de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que más
se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
Tallar al niño de 24 meses o mayor
A partir de los 24 meses, la talla o estatura se mide en posición de pie. El instrumento que se utiliza
para medir a estos niños se llama Tallímetro, el cual suele ser de madera con una plataforma para
pararse sobre ella, una escuadra móvil pero fija al equipo y con metro metálico. Debe reunir las
siguientes condiciones:
l Una superficie vertical rígida en estricto ángulo recto con el plano horizontal.
193
l Un piso (en ángulo recto con la superficie vertical) en el que el niño pueda pararse y estar en
contacto con la superficie vertical.
l Una pieza horizontal móvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ángulo recto
con la superficie vertical.
l Regla o metro graduado en centímetros, inextensible (preferiblemente metálico), fijo en la

superficie vertical.
l No se recomienda el Tallímetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones
imprecisas.
Es importante realizar la medición de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:
1. Se ubica al niño parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin
gorro o adornos. Asegúrese de que los talones, pantorrillas, glúteos, espalda y cabeza toquen
la superficie vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en
contacto con el piso. El niño debe mantener la cabeza levantada y mirando hacia el frente
(borde inferior de la órbita en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo).
2 Se desliza la pieza móvil hasta tocar la cabeza del niño, se le pide que haga una inspiración
profunda, que relaje los hombros y se estire haciéndose lo más alto posible y, sin presionar,
lea la cifra y registre el valor. Realice el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varían
en más de 0,5 cm., tome una tercera medida y reporte el valor que más se repita o, en su
defecto, el promedio de las tres medidas.
En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm. menos que la longitud que se obtienen en
posición acostado boca arriba. Si un niño menor de 2 años de edad no permite ser acostado boca
arriba para medir la longitud, mida la talla en posición de pie y sume 0,7 cm. para convertirla en
longitud y visceversa.
194
44 Determine el Índice de Masa Corporal (IMC)

El IMC permite la detección temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso,
mientras que el índice peso/talla es más útil para problemas relacionados con defecto. Si uno
de los problemas nutricionales de mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo
de la obesidad infantil, el uso del IMC es una herramienta útil para la detección temprana del
aumento de peso y, por lo tanto, de una intervención temprana.
El IMC es un número que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de

la siguiente forma:

Peso en kg. / talla o longitud en metros cuadrados: kg/m²
Ejemplo: si el niño pesa 12 kg. y mide 90 cm. (0,9 mt).

Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14,8 kg./m²
Índice de masa corporal igual 14,8 kg./m², que se debe ubicar en la gráfica correspondiente al IMC/
EDAD y por sexo.
A continuación encuentra una tabla que le facilita la obtención del IMC sin hacer operaciones
matemáticas. Se puede usar la misma tabla para todos los niños hasta los cinco años de edad. Esta
tabla y curva fueron construidas usando longitud para niños menores de dos años y talla para los
niños de dos años o mayores.
Para usar una tabla de IMC:
l Encuentre la longitud o la talla del niño (en centímetros) en la columna izquierda de la tabla.
Si no se muestra la medición exacta, seleccione la más cercana. Si la medición del niño está
justo en medio de los valores que se muestran, seleccione la próxima medición mayor.
l Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del niño. Si no se muestra el peso exacto,
seleccione el peso más cercano. Si el peso del niño está justo en medio de los valores que se
muestran, considérelo “en la línea”.
l Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del niño en la primera fila
de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo, ya que el IMC también se muestra en la última
fila). Si el peso está “en la línea”, el IMC estará en medio de los valores que se muestran, por
ejemplo 15,5 si está en medio de 15 y 16.
195
EJEMPLO:
Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC para una niña llamada Alma, quien tiene dos
años y cuatro meses.
l La talla de Alma es 88,2 cm. La talla más cercana en la última columna de la izquierda de la
tabla es 88 cm. (circulada).
l El peso de Alma es 11,5 kg. El peso más cercano en la fila para su talla es de 11,6 kg.
l Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC (arriba en la última fila
de la tabla) es 15.
196
Tabla 22. Índice de Masa Corporal (IMC).
197
198
8.3. ¿CÓMO REGISTRAR LOS DATOS DE LA

EVALUACIÓN EN LOS GRÁFICOS?
Usted encontrará en el Cuadro de Procedimientos todas las curvas del crecimiento utilizadas para
el país. Lo primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo y la edad del
paciente.
Utilice la curva de longitud o talla para edad:
El índice de longitud-talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la
edad de un niño en una consulta determinada. Mide el proceso de crecimiento lineal del individuo
en relación con la edad y su tendencia a través del tiempo. El crecimiento lineal continuo es el
mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo. La Baja Talla
puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y está asociada
a pobres condiciones socioeconómicas de la familia, altos índices de NBI (Necesidades Básicas
Insatisfechas) y a factores nutricionales. A través de este indicador se compara la talla del niño con
la talla de otros niños de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan dos gráficos diferentes, uno para el niño menor de dos años y otro
para el niño de dos años o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y
la longitud o talla en centímetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente
en años y meses cumplidos.
Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:
l Marque meses o años y meses sobre la línea vertical o en la mitad entre las dos líneas
verticales, aproximando los días de la siguiente forma: hasta 10 días se anota el mes cumplido;
entre 11 y 20 días se aproxima a 15 días, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene
entre 21 y 29 días, se aproxima al mes siguiente. Por ejemplo; un bebé de dos meses y nueve
días se coloca el punto en la línea de dos meses; uno de dos meses y 11 días se coloca el
punto en una línea imaginaria en la mitad entre los dos y tres meses; un bebé de dos meses
y 21 días, se localiza el punto en la línea de tres meses.
l Marque la longitud o talla sobre las líneas horizontales de la manera más exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medición es 60,5 cm., ubique el punto en la mitad del espacio
entre las líneas horizontales.
l Cuando hay puntos marcados de dos o más visitas, una los puntos adyacentes con una línea
recta para una mejor apreciación de la tendencia.
199
Tabla 23. Criterio de Aproximación de la Edad
EDAD AL CONTROL SE APROXIMA A: EJEMPLO
Meses cumplidos + 1-10 días Meses cumplidos 5 meses y 4 días = 5 meses
Meses cumplidos + 11-20 días Meses cumplidos + ½ mes 5 meses y 13 días = 5½ meses
Meses cumplidos + 21-29 días Meses cumplidos +1 mes 5 meses y 26 días = 6 meses
200
EJERCICIO
CASO ANA
La siguiente gráfica presenta la talla para la edad

de Ana en tres visitas. Las líneas horizontales
representan incrementos del centímetro. En la
primera visita, Ana tenía dos años y cuatro meses de
edad y una talla de 92 cm.
1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.
2. En la segunda visita, cuál fue la talla de Ana y qué edad tenía.
3. En la tercera visita, cuál fue la talla de Ana y qué edad tenía.
Observe los gráficos para longitud-talla para la edad de Colombía [7]
201
202
203
204
205
Utilice la curva de peso para la edad:
El peso para la edad refleja el peso corporal en relación con la edad del niño, en una consulta
determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un niño presenta bajo peso o peso bajo
severo, pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un niño podría con este
indicador parecer desnutrido y realmente sólo tener una talla baja o puede presentar edema en
ambos pies; la retención de líquido aumentará el peso enmascarando lo que en realidad podría
ser muy bajo peso.
Igualmente, es un indicador de Desnutrición Global y refeljala situación nutricional global, sin

especificar la magnitud del problema. No obstante, es bastante sensible y útil para clasificar el
estado nutricional de los niños hasta los dos años.
l Para marcar un registro de peso en la curva “peso para la edad”:
l Marque meses o años y meses sobre la línea vertical o en la mitad entre las dos líneas, como
se explicó anteriormente.
l Marque el peso en una línea horizontal o en el espacio entre las líneas para mostrar la
medición del peso, por ejemplo, 7,8 kg.
l Cuando hay registros marcados de dos o más visitas, una los puntos adyacentes con una
línea recta para una mejor apreciación de la tendencia.
206
EJERCICIO
CASO ROBERTO
La siguiente gráfica muestra el peso para la edad de

tres visitas de Roberto.
1. ¿Cuánto pesó Roberto a la edad de nueve meses?

2. ¿Qué edad tenía Roberto en la visita que pesó un poco menos de 9kg.?
3. ¿Qué edad tenía Roberto y cuánto pesó en la última visita que se muestra?
4. Registre la última visita de Roberto, tiene 23 meses y pesó 11,2 kg.
Observe los gráficos de peso para la edad de Colombía [7]
207
208
209
Utilice la curva de peso para la longitud o talla:
El peso para la longitud o talla refleja el peso corporal en proporción al crecimiento alcanzado en
longitud o talla. Este indicador es especialmente útil en situaciones en las que la edad de los niños
es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los niños con bajo peso
para la talla que pueden estar emaciados. Estas curvas sirven también para identificar a los niños
con peso para la longitud o talla elevado, que pueden estar en riesgo de presentar sobrepeso u
obesidad. Igualmente es un Indicador de Desnutrición Aguda o enflaquecimiento.
Esta curva también permite evidenciar el estado nutricional actual y no requiere del conocimiento
preciso de la edad. Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosticar como
desnutridos a algunos niños que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema
característico de la desnutrición tipo Kwashiorkor.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:
l Marque longitud o talla en la línea vertical (por ejemplo, 75 cm.). Será necesario aproximar la
medición hasta el centímetro completo más cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4
y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la línea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la intersección con
la medición del peso)
l Marque el peso tan exacto como sea posible en el espacio entre las líneas de la curva.
l Cuando hay registros marcados de dos o más visitas, una los puntos con una línea recta para
una mejor apreciación de la tendencia.
210
EJERCICIO
CASO ENRIQUE
La curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas:
1. ¿Qué tan alto es Enrique en la segunda visita? ¿Cuánto pesa?
2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm. y pesa 19 kg., marque en la gráfica.
Observe los gráficos de peso para la longitud o talla de Colombia [7]
211
212
213
Utilice la curva de IMC para edad:
El Índice de Masa Corporal para la edad es un indicador especialmente útil cuando se examina al
niño por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud o
talla tienden a mostrar resultados similares.
Para marcar registros en la curva de IMC para la edad:
l Marque la edad en meses o años y meses sobre una línea vertical o en la mitad entre las dos
líneas verticales, aproximando, como se explicó anteriormente.
l Marque el IMC sobre una línea horizontal (por ejemplo, 14, 14.2) o en el espacio entre las
líneas (por ejemplo, 14,5)
l Cuando hay registros marcados de dos o más visitas, una los puntos adyacentes con una
línea recta para una mejor apreciación de la tendencia
214
EJERCICIO
CASO ROSITA
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos

visitas de Rosita. En la primera visita tenía siete meses
cumplidos y tenía un IMC de 17.
1. ¿Qué edad tenía Rosita en la segunda visita?
2. ¿Cuál fue su IMC en la segunda visita?
3. Registre la tercera visita: A la edad de un año y 10 meses, tiene un IMC de 17,5.

Una los puntos.
Observe los gráficos para IMC para edad de Colombía [7]
215
216
217
218
8.4. ¿CÓMO INTERPRETAR LOS PUNTOS MARCADOS

PARA INDICADORES DE CRECIMIENTO?
Las líneas que se encuentran en las curvas le ayudarán a interpretar el estado de crecimiento
del niño. La línea marcada como cero en cada curva representa la mediana, es decir lo que
generalmente se considera como el promedio. Las otras líneas trazadas son líneas de puntuación
z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuación z es que permite
medir la distancia hacia arriba o hacia abajo en relación con la mediana; diferente a los percentiles
utilizados previamente, que miden el porcentaje de los niños en ese canal de crecimiento. Por esta
razón se decidió utilizar desviaciones estándar en la adopción de las nuevas curvas en Colombia.
Las líneas de la puntuación z de las curvas de crecimiento están enumeradas positivamente (1,
2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que está lejos de la mediana puede
representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de
crecimiento y las condiciones de salud del niño.
La observación de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitirá determinar la

naturaleza de los problemas de crecimiento. Será siempre importante considerar las tendencias
observadas a lo largo del tiempo. Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en
cuenta sus observaciones sobre la apariencia del niño.
A continuación se enumeran en cuadros las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la

Protección Social para cada una de las curvas utilizadas.
219
Tabla 24. Clasificación de Indicadores de Crecimiento
PUNTO DE CORTE CLASIFICACIÓN

PESO PESO TALLA
(DESVIACIONES O
PARA TALLA PARA EDAD PARA EDAD
ESTANDAR) DENOMINACIÓN
Mayor de +2 DS OBESIDAD
Mayor de +1
SOBREPESO
hasta +2 DS
Peso adecuado Peso adecuado Talla adecuada

Entre -1 y +1 DS NORMAL
para la talla para la edad para la edad
A riesgo de A riesgo de A riesgo de

Por debajo de desnutrición desnutrición desnutrición
A RIESGO
-1 hasta -2 DS (con bajo peso (con bajo peso (con baja talla
para la talla) para la edad) para la edad)
Peso bajo para la Retraso del
Peso bajo para la talla
Entre -2 y – 3 DS DESNUTRICIÓN edad o desnutrición crecimiento o
o desnutrición aguda
global desnutrición crónica
DESNUTRICIÓN Desnutrición Desnutrición Desnutrición

Por encima de -3 DS
SEVERA aguda severa global severa crónica severa
8.5. ¿CÓMO INTERPRETAR TENDENCIAS EN LAS CURVAS DE CRECIMIENTO?
Para identificar tendencias en el crecimiento de un niño, mire los puntos marcados en diferentes
consultas. Las tendencias pueden indicar que está creciendo adecuadamente, que tiene un
problema de crecimiento o que está en riesgo de un problema y debe ser reevaluado pronto.
Normalmente los niños en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general, paralela a
la mediana y a las líneas de puntuación z. La mayoría crecerán en un canal que puede estar abajo
o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las
siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:
l La línea de crecimiento del niño atraviesa una línea de puntuación z.
l Hay un incremento o descenso marcado en la línea de crecimiento del niño.
220
l La línea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia de

peso, longitud o talla.
Deben interpretarse estos cambios según la posición en que comenzó el cambio y hacia dónde se
dirige. Por ejemplo, si un niño ha estado enfermo y perdió peso, el presentar una rápida ganancia
de peso puede ser bueno e indicar recuperación del crecimiento. Lo mismo puede suceder con
un niño con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede
indicar una recuperación de crecimiento deseable. Por esta razón cuando se interpretan tendencias
es muy importante considerar la situación completa del niño.
l La línea de crecimiento del niño atraviesa una línea de puntuación z:
Las líneas de crecimiento que atraviesan líneas de puntuación z indican posible riesgo, a pesar
de que muchas veces las líneas pueden encontrarse todavía entre puntuaciones normales. La
interpretación del riesgo se basa en la posición en la que comenzó el cambio de tendencia,
la dirección de la tendencia y la historia de salud del niño. Si la línea permanece cerca de la
mediana, cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el niño está bien. Si el cambio es hacia la
mediana, probablemente este es un buen cambio. Si el cambio va en dirección contraria a la
mediana, probablemente es el signo de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos
se detectan a tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema.
Interprete lo que sucede en estos dos casos:
221
l Incrementos o descensos drásticos en la línea de crecimiento:

Cualquier cambio drástico en la línea de crecimiento de un niño requiere especial atención.
Si un niño ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un
incremento importante durante el tiempo en que mejora su la alimentación, de manera que
experimente una recuperación del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado
no es bueno, ya que puede ser señal de un cambio en prácticas de alimentación que
resultará en sobrepeso.
Si un niño gana rápidamente peso, observe la talla. Si ganó solo peso, esto es un problema;
si el niño creció proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperación
del crecimiento.
Un descenso pronunciado en la línea del crecimiento de un niño con estado nutricional

normal o desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto.
Aunque el niño tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la línea de
crecimiento, dado que no se pretende una pérdida muy rápida de peso.
l Línea de crecimiento plana (estancamiento):

Una línea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del niño
permanece igual por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga
algún problema. Si la talla permanece igual a lo largo del tiempo, no está creciendo. Se
presenta una excepción, cuando un niño en sobrepeso u obeso es capaz de mantener su
peso a lo largo del tiempo, ya que esto permite que tenga un peso para la talla o IMC para la
edad, más saludable.
222
Si el niño con sobrepeso está perdiendo peso a lo largo del tiempo y esta pérdida es
razonable, el niño debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta
crecimiento en talla a lo largo del tiempo, hay un problema.
l Tendencia del IMC para la edad

Normalmente, el IMC no aumenta con la edad, como se observa con el peso y la talla. La
curva del IMC de un lactante aumenta pronunciadamente, ya que tienen una ganancia muy
rápida de peso en comparación con su longitud, durante los primeros seis meses de vida. El
IMC baja posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable entre los dos y
cinco años. Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es útil considerar el peso de los padres
del niño. Un niño con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso;
si ambos padres son obesos, la probabilidad aumenta al 70%.
223
8.6. CLASIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIÑO
Antes de clasificar el estado nutricional del niño es importante tener en cuenta que un solo
indicador antropométrico NO permite generar un diagnóstico definitivo del estado nutricional. “El
mejor control del niño, es él mismo, a lo largo del tiempo…” [9].
Para clasificar el crecimiento del niño:
1° Si tiene un IMC ≥1 DE o peso/talla >1 DE clasifique el exceso de peso.
2° Si el IMC es menor de 1 DE continue la clasificación del crecimiento del niño.
CLASIFIQUE EL EXCESO DE PESO
Si el Índice de Masa Corporal se encuentra mayor o igual a 1 DE o el peso para la talla es mayor de 1
DE, clasifique el exceso de peso; si no, continue clasificando el estado nutricional del niño.
Hay 2 posibles clasificaciones para el exceso de peso:
l OBESO
l SOBREPESO
Tabla 25. Clasificación del niño con exceso de peso
Si hay una clasificación amarilla para tos, diarrea

o fiebre hospitalizar o referir para manejo.
l Asegurar consulta por pediatría y nutrición.
l Dar Albendazol si es >1 año y no ha recibido en 6 meses.
l IMC>2 DE.
l Educación alimentaria / alimentación saludable.
l Peso/Talla: > 2 DE. OBESO
l Reforzar actividad física.
l Evitar hábitos sedentarios.
l Enseñar el cuidador los signos de alarma para volver de inmediato.
l Consulta de control cada 14 días por 3 meses.
l Dar Albendazol si es > 1 año y no ha recibido en 6 meses.

l Educación alimentaria / alimentación saludable.
l Reforzar actividad física.
l IMC > 1 DE y ≤2 DE.
SOBREPESO l Evitar hábitos sedentarios.
l Peso/Talla >1 a ≤ 2 DE.
l Enseñar el cuidador los signos de alarma para volver de inmediato.
l Consulta de control cada 30 días por 3 meses.
224
OBESO
Un niño con un Índice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE, o con un peso para la talla mayor
de 2 DE, se clasifica como OBESO. El niño puede manejarse ambulatorio si se asegura el control
por pediatria y nutrición, sin embargo, si en la evaluación presenta una clasificación amarilla
para tos, diarrea o fiebre deberá referirse para hospitalización, ya que existe un riesgo elevado de
complicación, por el problema nutricional de base. Es importante iniciar educación para lograr una
alimentación saludable, reforzar la actividad física, evitar hábitos sedentarios, enseñar el cuidador
signos de alarma y controlar cada 14 días para evaluar evolución del peso y los problemas que se
presentan con los cambios en la alimentación.
SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el niño tiene un Índice de Masa Corporal entre > 1DE y
< 2DE o un peso para la talla mayor de 1 y menor de 2 DE se clasifica como SOBREPESO. El niño
tiene un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciar intervenciones adecuadas educando el
cuidador y familia sobre la necesidad de lograr una alimentación saludable, reforzando la actividad
física, evitando hábitos sedentarios y con control cada 30 días por 3 meses o hasta asegurar una
adecuada tendencia de la curva de índice de masa corporal.
CONTINÚE CLASIFICANDO EL CRECIMIENTO DEL NIÑO
Cuando usted clasifica el estado nutricional, se clasifica simultáneamente la talla baja, sin diferenciar
la etiología, carencial vs patológica.
Existen 4 posibles clasificaciones:
l DESNUTRICIÓN SEVERA
l DESNUTRICIÓN
l RIESGO DESNUTRICIÓN
l ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
225
Tabla 26. Clasificación del niño por estado nutricional
Uno de los siguientes: Hospitalizar o referir URGENTEMENTE según las

l Emaciación. normas de estabilización y transporte “REFIERA”.
l Edema en ambos pies. DESNUTRICIÓN l Administrar vitamina A.
l Peso/Talla: < −3 DE. SEVERA l Dar primera dosis de un antibiótico apropiado.
l Peso/Edad: < −3 DE*. l Descartar infección por VIH.
l Si hay una clasificación amarilla para tos,

diarrea o fiebre hospitalizar o referir.
l Asegurar consulta de pediatría y nutrición.
l Dar vitamina A si no ha recibido en los últimos 6 m.
l Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes.
l Peso/Talla: entre −2 y ≤ −3 DE.
DESNUTRICIÓN l Dar Albendazol si es > 1 año y no ha recibido en 6 m.
l Peso/Edad: entre −2 y ≤ −3 DE *.
l Referir a un programa de recuperación nutricional.
l Talla/Edad: < −2 DE.
l Enseñar el cuidador los signos de alarma para volver
de inmediato.
l Hacer consulta de control cada 14 días.
l Descartar infección por VIH.

l Dar Albendazol si es > 1 año y no ha recibido en 6 m.
l Peso/Talla:≥−2 a <−1 DE.
l Administrar Zinc por 3 meses.
l Peso/Edad:≥−2 a <−1 DE*.
RIESGO l Evaluar la alimentación y aconsejar el cuidador sobre
l Talla/Edad:≥−2 a <-1 DE.
DESNUTRICIÓN la alimentación.
l Tendencia del peso descendente
l Enseñar el cuidador los signos de alarma para regresar
u horizontal.
de inmediato.
l Consulta de seguimiento cada 30 días.

l Dar Albendazol si es > 1 año y no ha recibido en 6 m.
l Peso/Talla ≥ −1 a ≤ 1 DE.
l Si el niño es < 2 años evaluar la alimentación y
l Peso/Edad ≥ −1 a ≤1 DE*. ADECUADO
aconsejar el cuidador.
l Talla/Edad ≥ −1 DE. ESTADO
l Reforzar actividad física y evitar hábitos sedentarios.
l IMC < 1 DE. NUTRICIONAL
l Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
l Tendencia adecuada de peso
l Enseñar el cuidador cuando volver de inmediato.
y talla.
l Felicite el cuidador por los cuidados con su hijo.
* El indicador Peso/Edad se utiliza sólo en el niño menor de 2 años de edad.
226
DESNUTRICIÓN SEVERA
Un niño que se encuentra con los signos de severidad de desnutrición de la hilera roja se
clasifica como DESNUTRICIÓN SEVERA. Tiene un riesgo alto de morir por la desnutrición y
las complicaciones de la misma, por lo tanto, se debe hospitalizar o referir de inmediato. Antes
de referirlo debe administrar una dosis de vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibiótico
apropiado, es la infección la causa de final de muerte del niño con desnutrición severa.
DESNUTRICIÓN
Un niño que al evaluar su crecimiento en las gráficas se encuentra menor de -2DE y mayor de
-3DE, se clasifica como DESNUTRICIÓN. El niño puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si
en la evaluación presenta una clasificación amarilla para tos, diarrea o fiebre, deberá referirse para
manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicación de la enfermedad, debido al
problema nutricional de base del niño. Si se puede manejar ambulatoriamente, deberá administrar
una dosis de vitamina A, si no la ha recibido en los últimos seis meses; zinc y micronutrientes por
tres meses y una dosis de Albendazol, si es mayor de un año y no ha recibido en los últimos 6
meses. Deberá además referirse a un programa de recuperación nutricional y a consulta externa
de pediatría, y hacer control cada 14 días hasta que asegure que se encuentra en seguimiento y
tratamiento estricto por un programa establecido.
RIESGO DESNUTRICIÓN
Un niño que durante la evaluación nutricional se encuentra mayor o igual a -2DE y menor de -1DE o
tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, tiene riesgo nutricional y se clasifican como
RIESGO DESNUTRICIÓN. Trate ambulatoriamente y administre vitamina A, si no ha recibido una
dosis en los últimos seis meses, Albendazol si es mayor de un año y no ha recibido una dosis en los
últimos 6 meses, y zinc por los siguientes tres meses. Además evalúe la alimentación y aconseje el
cuidador sobre la alimentación, enseñe signos de alarma y medidas preventivas y realice controles
cada 30 días, hasta asegurar una adecuada evolución de las curvas y que la alimentación que recibe
el niño es la recomendada para su edad.
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
El niño que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos:
l Peso adecuado para la talla.
l Si es menor de dos años y tiene unpeso adecuado para la edad.
l Tiene una talla adecuada para la edad.
227
l Índice de masa corporal < 1DE.
l Tendencia de peso adecuada.
Se clasifica como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL.
Debe felicitar el cuidador, porque este niño se está alimentando en forma adecuada. Administre
vitamina A, si no ha recibido una dosis en los últimos seis meses, y Albendazol, si es mayor de
un año y no ha recibido una dosis en los últimos seis meses. Si es menor de dos años evalúe la
alimentación y aconseje el cuidador sobre la alimentación del niño y los cambios necesarios según
la edad. Recomiende siempre reforzar actividad física y evitar hábitos sedentarios, asegure que
asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y enseñe los signos de alarma para consultar de
inmediato al servicio de salud.
228
EJERCICIO
En este ejercicio usted observará algunas

fotografías y practicará cómo reconocer los
signos de emaciación y de edema en niños con
malnutrición.
229
Fotografía 1: Este es un ejemplo de emaciación visible. El niño tiene caderas pequeñas y piernas
delgadas en relación con el abdomen. Note que aún hay grasa en las mejillas de la cara del niño.
Fotografía 2: Este es el mismo niño de la fotografía 1 que muestra pérdida de grasa de las nalgas.
Fotografía 3: Este es el mismo niño de la fotografía 1 que muestra pliegues de la piel (“pantalones
anchos”) a raíz de la pérdida de grasa de las nalgas. No todos los niños con emaciación grave visible
presentan este signo, ya que se trata de un signo extremo.
1 2 3
Fotografía 4: Este niño tiene edema
Ahora mire las fotografías numeradas del 5 al 8. Indique si el niño tiene emaciación visible. También
mire la fotografía 59 e indique si tiene edema o no.
230
Fotografía 5:
Fotografía 6:
Fotografía 7:
231
Fotografía 8:
Fotografía 9:
Fotografía 10:
10
232
Observe las siguientes fotografías de niños y describa cómo se clasificarían de acuerdo a su aspecto.
Luego clasifiquelos escribiendo la denominación a la que corresponde, según la desviación
estandar en que se encuentran.
Mauri 28 meses: 4,4kg., 68 cm. Inés 24 meses: 4,75 kg., 67,4cm
Cami 13 meses: Peso 9kg., Talla 70cm. Ana 18 meses: Peso 9,5kg. Talla 74cm.
Gabriel 4a. y 3m.: 97,5 cm. y 12,5 Kg. Felipe 5 ½ meses: 70 cm. y 10 kg.
233
9. VERIFICAR SI EL NIÑO TIENE ANEMIA
Gráfica 16. Evaluación para detectar anemia en niños
generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de
oído, garganta, clasificar en todos la salud bucal, estado nutricional y luego clasificar ANEMIA.
PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR:
 ¿Ha recibido hierro en los últimos  Palidez palmar: ¿Es intensa o leve?
6 meses?  Palidez conjuntival: Es intensa o leve?
Clasificar la anemia del niño según el cuadro codificado por colores

y luego continuar la evaluación integral del niño
La anemia, al igual que la fiebre, es un síntoma de enfermedad que requiere una investigación. La
anemia se define como un descenso en la concentración de la hemoglobina, el hematocrito o el
número de células rojas por milímetro cúbico. El límite inferior normal es diferente según la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.
En general, los niveles de hemoglobina son más altos en los recién nacidos, disminuyen en las
primeras seis a ocho semanas de vida y suben lentamente hasta la adolescencia, cuando ya
alcanzan los niveles del adulto. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina más bajo que los
hombres, y a mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son
más altos.
Básicamente existen tres causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la línea roja: baja
producción (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferación en enfermedades crónicas),
destrucción acelerada (anemias hemolíticas) o por pérdida (agudas o crónicas). Cada una de
estas causas incluye una serie de etiologías que requiere un tratamiento específico y adecuado.
Algunos grupos étnicos tienen mayor tendencia a desarrollar ciertas formas de anemia, como son
las hemoglobinopatías, talasemia y G-6-PD. Por otro lado, la anemia por deficiencia de hierro es
más prevalente en poblaciones con situación socioeconómica desfavorable y donde la atención
sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a la
carencia de este y anemia. En los niños causas frecuentes de anemia son:
234
l Infecciones

l Parásitos como uncinarias o tricocéfalos, los cuales pueden causar pérdida de sangre.

l La malaria, que destruye rápidamente los glóbulos rojos.

l Enfermedades oncológicas, principalmente la leucemia.
En los niños, sobre todo en los lactantes, la causa más común de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de este, debido a que están en fase de
desarrollo y formación, y la lactancia materna exclusiva después de los seis meses no es suficiente
para satisfacer los requerimientos de hierro.
En Colombia, la prevalencia de anemia por déficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores
de dos años, y es mayor en zona rural que urbana. La Organización Mundial de la Salud utiliza
como criterio para diagnosticar anemia en niños de seis meses a seis años niveles de hemoglobina
inferior a 11 g/dl.
9.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO PARA DETECTAR ANEMIA?
yy PREGUNTAR ¿Ha recibido hierro en los últimos seis meses?

El país tiene una política de suplementación con hierro debido a la prevalencia de anemia
en la población. Todo niño mayor de seis meses de edad debe recibir un mes de hierro por
lo menos una vez cada seis meses; por esta razón debe investigar en todos los niños si han
recibido en los últimos seis meses hierro., lo.
11 OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival.

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el niño padece
palidez palmar, mire el color de la palma de la mano. Manténgala abierta tomándola
suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrás porque podría ocasionar
palidez al bloquear el suministro de sangre.
Compare el color de la palma del niño con su propia palma y las palmas de otros niños. Si la
piel de la palma está pálida, tiene algún tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es tan
pálida que se observa blanca, padece palidez palmar intensa.
La decisión de usar la palidez palmar en la evaluación de la anemia se basa en la dificultad

para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atención. Los signos
235
clínicos para detección de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben
ser tan sensibles y específicos como sea posible, si se tiene en cuenta la alta mortalidad que
produce la anemia severa. La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el
diagnóstico de anemia moderada no son tan altas, sin embargo, la consejería nutricional y la
administración de hierro preventivo permitirá que los niños con anemia leve no detectados
por el signo de palidez palmar mejoren.
Es también posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo, en
lugares donde la conjuntivitis es común, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia
conjuntival. Además, el examen de las palmas no es traumático para el niño, mientras que el
examen de la conjuntiva casi siempre resulta en llanto.
236
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirará unas fotografías y

practicará la forma de reconocer a los niños con
palidez palmar.
Fotografía 1: la piel de este niño es normal. No hay palidez palmar.
Fotografía 2: las manos que se ven en esta fotografía pertenecen a dos niños distintos. El niño que
aparece a la izquierda (2a) tiene palidez palmar leve; el niño que aparece a la derecha (2b) no tiene
palidez palmar.
2a 2b
237
Fotografía 3: las manos que se ven en esta fotografía pertenecen a dos niños distintos. El niño
que aparece a la izquierda (3a) no tiene palidez palmar; el niño que aparece a la derecha (3b)tiene
palidez palmar intensa.
3a 3b
Ahora observe las siguientes fotografías y describa si el niño tiene palidez palmar intensa, leve o no
tiene palidez.
238
CLASIFICAR LA ANEMIA
Hay tres posibles clasificaciones para el niño con anemia:
l ANEMIA SEVERA
l ANEMIA
l NO TIENE ANEMIA
Tabla 27. Clasificación para el niño con anemia
l Palidez palmar o conjuntival ANEMIA l Hospitalizar o referir URGENTEMENTE según las

intensa. SEVERA normas de referencia y transporte “REFIERA”.
l Dar hierro para tratamiento por 3 meses.

l Aconsejar al cuidador sobre alimentación adecuada.
l Enseñar al cuidador los signos de alarma para regresar
l Palidez palmar o conjuntival leve. de inmediato.
ANEMIA l Enseñar medidas preventivas específicas.
l Control cada 14 días en el servicio.
l Realizar hemograma, si persiste anemia.
l Dar hierro preventivo durante un mes, cada 6 meses, a

partir de los 6 meses de edad.
l No tiene palidez palmar ni NO TIENE
l Enseñar el cuidador cuándo volver de inmediato.
conjuntival. ANEMIA
l Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
l Felicitar al cuidador.
239
ANEMIA SEVERA
El niño que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El niño debe ser referido de inmediato a
un hospital, si su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma
adecuada.
ANEMIA
El niño que presenta palmas y/o conjuntivas pálidas, pero no blancas, se clasifica como ANEMIA.
El niño puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro durante tres meses y asegurar una
adecuada alimentación. Además de controles cada 14 días hasta terminar el tratamiento con hierro,
para evaluar su evolucion clínica. Enseñar medidas preventivas al cuidador y signo de alarma para
regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El niño que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar al cuidador, asegurar una buena alimentación rica en hierro y la ingesta
de hierro profiláctico durante un mes cada seis meses, a partir de los 6 meses de edad, y continuar
consultas de crecimiento y desarrollo.
240
EJERCICIO
CASO MARIANA
Mariana tiene 16 meses de edad, vive en Tunja

y su madre Andrea la lleva a consulta porque
hace 3 días inicia con rinorrea y tos escasa, la cual
empeoró anoche y comienzo a escucharle un
ruido anormal cuando respira. El médico inicia
la valoración de Mariana y le pregunta al cuidador por los antecedentes de Mariana; el
cuidador dice que no come bien y ha sido muy difícil alimentar porque no recibe sólidos,
además presenta cuadros de diarreas, ha estado hospitalizada 3 veces por diarreas y una
vez por una fiebre. No ha sufrido antes del pecho, solo ocasionales gripas.
Al examinar a Mariana, Peso 7,2 kg., Talla: 72cm., FC 112 x’ y FR 39 x’, Sat 90%. Al buscar
signos de peligro, no está vomitando, está alerta, no ha convulsionado y recibe el tetero.
El médico observa la respiración de Mariana y no evidencia tiraje, no ausculta estridor,
pero hay sibilancias espiratorias generalizadas en ambos campos. Mariana no tiene
diarrea, ha presentado fiebre en los últimos 2 días; refiere el cuidador, que esta cede con
Acetaminofen, no ha salido de Tunja. Mariana se observa de buen color, está sonriente y
juega con el cuidador, no hay rigidez de nuca. No hay dolor de oído y al realizar otoscopia
se observa las membranas normales. No hay ganglios en cuello, se observa eritema
faríngeo leve, sin placas en amígdalas.
Mariana tiene erupción de incisivos y primeros molares, no le limpian la boca, nunca ha ido
al odontólogo y se observan los dientes con membranas amarillas sobre la superficie. La
niña toma tetero todo el día porque el cuidador refiere que no recibe sólidos. Al mirar a
la niña, se observa muy flaca, no tiene grasa glutea, es puro piel y huesos. La palma de las
manos y las conjuntivas son pálidas, pero no blancas.
Clasifique a Mariana.
241

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
242
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

N° EPISODIOS PRECIOS: _____ en____ meses Supuración de oido _________________________________ OTITIS MEDIA RECURRENTE
__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS
¿Tiene dolor de garganta? SI ____ NO ____ Amigdalas eritematosas ____________________

AMIGDALITIS
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas
ESTREPTOCÓCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
_________________________________________________________________________________ NO TIENE AMIGDALITIS
243
ENSEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL
¿Tiene dolor al comer - masticar? SI __ NO __ Inflamación dolorosa del labio____ No involucra surco_____ CELULITIS FACIAL
¿Tiene dolor en los dientes? SI __NO __ Enrojecimiento inflamación encía______ Localizado _____ ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
¿Trauma en cara o boca? SI __NO __ Generalizado_____ TRAUMA BUCODENTAL
¿Tienen padres/hermanos caries? SI __NO __ Deformación contorno de encía_______ Exudado pus____ ESTOMATITIS
¿Cuándo le limpia boca? Mañana SI __NO __ Vesículas úlceras _____ Placas : encía lengua paladar_____ ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
Medio día SI __NO ___ Noche SI __NO __ Fractura____ Movilidad____ Desplazamiento_______
¿Cómo supervisa la limpieza? le limpia los Extrusión_____ Intrusión ______ Avulsión _________
dientes SI __NO __ Niño solo SI __NO __
¿Qué utiliza? Cepillo SI __NO __ Herida mucosa bucal_____ encía ______lengua_______ BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Crema SI __NO __ Seda SI __NO __ Manchas blancas__________ cafés________
¿Utiliza chupo o biberón ? SI __NO __ Caries cavitacionales _______placa bacteriana
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
¿Cuándo fue la última consulta odontológica _____________________________________________________
VERIFICAR EL CRECIMIENTO
Emaciación visible SI ____ NO ____ Peso/Edad: DE ___ <-3 Desnutrición global severa
(solo en menores <-2 a > -3 Desnutrición global
Edema en ambos pies SI ____ NO ____ de dos años) <-1 a > -2 Riesgo desnutrición OBESO
<-1 a > -1 Peso adecuado para edad
IMC/Edad: _____ DE_____ Talla/Edad: DE___ <-2 Desnutrición crónica o retraso SOBREPESO
>2 obesidad crecimiento
>1 a < 2 sobrepeso >-2 a >-1 Riesgo DNT con bajo P/T DESNUTRICIÓN SEVERA
>-1 Talla adecuada /edad
DESNUTRICIÓN
Tendencia peso: Ascendente Peso/Talla DE___ <-3 Desnutrición aguda severa
Horizontal >-3a <-2 DNT Aguda - Peso bajo/ Talla RIESGO DESNUTRICIÓN
Descendente >-2a <-1 Riesgo DNT con bajo P/T
>-1a < 1 Peso adecuado para talla ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA

Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: _____ Palidez palmar ____________ Intensa____ Leve_______
¿Cuándo?______________¿Cuánto tiempo?_______Palidez conjuntival ______ Intensa_____

ANEMIA SEVERA
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________
ANEMIA
________________________________________________________________________________________
O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________
244
10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO EN EL NIÑO
Gráfica 17. Evaluación de posible maltrato en el niño
En TODOS los casos preguntar acerca del problema del niño, verificar si hay signos
generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre,
problema de oído, garganta, verificar su salud bucal, valorar el crecimiento, la posibilidad
de anemia y luego EXPLORAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO.
 Si existen criterios de maltrato físico grave.
 Si existen criterios de abuso sexual.
 Si existe maltrato físico.
 Si hay sospecha de abuso sexual.
 Si hay maltrato emocional.
 Si hay maltrato por negligencia y/o abandono.
“La violencia contra los niños y adolescentes es una violación de sus derechos
humanos, una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jamás se puede
justificar, sea por razones disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay
niveles ‘razonables’ de violencia que sean aceptables. La violencia legalizada
contra los niños en un ámbito determinado corre el riesgo de generar tolerancia
respecto de la violencia contra los niños y adolescentes en general”. [10].
El maltrato infantil es una violación de los derechos de los niños que requiere su
restitución inmediata y la garantía del buen trato al cual tienen derecho.
245
La violencia es un problema de salud pública en el mundo y tiene múltiples expresiones. Al

interior de las familias colombianas también se reconocen, gestan, validan y mantienen prácticas
de relaciones violentas. Existen profundas creencias y prácticas culturales que invisibilizan y
“normalizan” el castigo psicológico y físico como pautas de socialización. Estas formas de castigo
están tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difícil reconocerlas e
identificarlas como problema.
La violencia es una forma de relación entre las personas que se sustenta en relaciones de poder,
se busca el control y sometimiento de la otra persona. Las víctimas predominantes de la violencia
son aquellas personas o comunidades más vulnerables por su edad, género, pertenencia étnica
o limitaciones físicas o mentales; es decir, son los niños, mujeres, adultos mayores, personas con
discapacidad, población indígena y población víctima de conflicto, quienes con más frecuencia
sufren los diferentes tipos de violencia interpersonal. Algunos niños tiene mayor riesgo de ser
violentados: los prematuros, lactantes y preescolares, los niños considerados “difíciles” o con
“problemas de comportamiento”, hiperactivos, con discapacidad, huérfanos, pertenecientes a
minorías indígenas, étnicas u otros grupos excluidos, los niños habitantes de la calle o en situación
de desplazamiento o quienes viven institucionalizados.
El maltrato infantil es un problema de derechos y de salud pública, y para su

abordaje integral requiere de la participación de la familia, en primera instancia,
apoyada por los sectores de la salud, protección, justicia y educación.
10.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL
La Convención sobre los Derechos del Niño, en su Artículo 19 conmina a los Estados miembros a
adoptar medidas para proteger contra “toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o
trato negligente, malos tratos o explotación, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de sus
padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo” [11].
La OMS define que “el abuso o maltrato de niños abarca toda forma de maltrato físico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte
un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el
contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.
La literatura ha descrito múltiples expresiones del maltrato infantil, entre las que se destacan cuatro
grupos principales: el maltrato físico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono y el abuso
sexual. Cada una de estas expresiones violentas es diferente de las otras, aunque puedan tener
246
características y determinantes comunes. Todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos

fundamentales de los niños.
La edad de inicio del maltrato, así como el nivel de desarrollo del niño son esenciales para determinar
el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A menor edad y desarrollo, mayores serán las
consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia del maltrato también tiene implicaciones
sobre el pronóstico.
10.1.1 MALTRATO FÍSICO
Se define como: “toda agresión corporal que puede o no tener como resultado una lesión física,
producto de un castigo único o repetido con magnitudes y características variables”. De los
diferentes tipos de maltrato infantil, el físico es el que más correlación tiene con los homicidios y
con secuelas físicas importantes. La forma que conduce a la muerte con mayor frecuencia, es el
trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos, aproximadamente un tercio de los niños a
quienes se les hizo el diagnóstico de trauma craneano abusivo, habían sido vistos en promedio tres
veces con anterioridad, y alrededor de los siete días previos, por signos y síntomas de maltrato, sin
haberse realizado el diagnóstico.
Ante la sospecha de maltrato físico, se debe evaluar el riesgo de muerte y determinar la necesidad
de una medida de protección que garantice la seguridad del niño. Algunas acciones con
intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben desaconsejarse y son consideradas
como una forma de maltrato físico.
El maltrato físico típicamente se hace evidente en la interrelación cuidador-niño, cuando el

adulto responde ante una acción del niño que él entiende como “mal comportamiento”. Ese “mal
comportamiento”, es causa desencadenante de maltrato físico y generalmente está asociado con:
l Llanto inconsolable.
l El entrenamiento de esfínteres y en hábitos primarios en los caminadores.
l La percepción de “desobediencia” del niño a las expectativas u órdenes de los cuidadores.
l Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los niños, como expresiones y acciones
agresivas.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato físico usualmente son rabia y
desaprobación, asociadas algunas veces con el rechazo del niño por parte de los cuidadores,
y se acompañan de sensación de miedo, impotencia, frustración, ansiedad y depresión por
parte del niño.
247
Los traumas asociados con el maltrato físico se clasifican en dos categorías:
l Traumas físicos no accidentales, que producen lesiones importantes dentro de los que se
incluyen hematomas intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones
y otros daños que pueden llegar a causar la muerte. El Síndrome del Bebé Zarandeado es
una forma de trauma craneano no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo,
asociado a hemorragias retinianas generalmente bilaterales, en un 85% de los casos.
l Traumas físicos provocados por palmadas, pellizcos o prácticas similares que, en principio,
no constituyen un riesgo inmediato para la vida del niño, pero que pueden implicarlo en
un futuro.
10.1.2. ABUSO SEXUAL
Es cualquier práctica sexual con un niño, niña o adolescente, por parte de un familiar, cuidador
o adulto que tenga una posición de autoridad o poder sobre ella o él. Puede abarcar desde la
exhibición de genitales hasta la violación. Se pueden encontrar 3 categorías:
l Abuso sexual por un conocido o figura de autoridad para el niño.
l Ataque o asalto por un desconocido.
l Explotación sexual relacionada con redes de delincuencia.
El abuso sexual implica la utilización de un niño como un objeto sexual

por parte de otra persona para su placer, lesionando con ello su
dignidad y desarrollo. La objetivización sexual del niño se da en razón
del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.
Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre niños y niñas de su misma edad y
desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones, no constituyen actos abusivos.
Éstos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas es de 3 años o mayor.
Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violación, la vejación
sexual (tocamiento/manoseo a un niño con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un niño que
toque de manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto físico como
la seducción verbal, solicitud indecente, exposición de órganos sexuales a un niño para obtener
gratificación sexual, realización del acto sexual en presencia de un menor, masturbación en
presencia de un niño, pornografía.
248
No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia o estrato
social puede serlo. Sin embargo, en más el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de los
casos superan los 35 años de edad. Algunas veces buscan trabajos o actividades que les permitan
estar cerca de los niños. En el 75% de los casos no tienen antecedentes penales y normalmente
tienen una familia a su cargo con hijos pequeños.
10.1.3 MALTRATO EMOCIONAL
El maltrato emocional hacia los niños se sustenta con frecuencia en una carencia emocional
y de valía del victimario que trata de suplir mediante la génesis de dependencia, subordinación
y admiración de su víctima. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la autoestima, el
autoconcepto, la autonomía, la salud mental y la seguridad de los niños. Se asocia con la aparición de
problemas de relaciones interpersonales, bajo rendimiento académico, trastornos psicosomáticos,
consumo, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresión, trastornos del
comportamiento alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud física y
alta mortalidad en la adolescencia y la adultez, entre otros.
El maltrato emocional comprende:
l El menosprecio a la persona: minimizar, avergonzar, ridiculizar, escoger al niño para castigarlo,
criticarlo o humillarlo en público
l Aterrorizar al niño: hacer que se sienta inseguro, exigencia de expectativas poco realistas bajo
la amenaza de pérdidas o daños si las tareas no son cumplidas, amenaza directa de golpe al
niño, violentar los objetos queridos por el niño.
l La explotación laboral o corrupción del niño: modelar, permitir o promocionar

comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonomía del niño según su nivel
de desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del niño.
l Negar la respuesta emocional: ignorar al niño, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o
amor para el niño.
l Rechazar: evitar o enviar lejos al niño.
l Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de

los niños.
l Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias

o ambivalentes.
249
l Que los niños sean testigos de violencia doméstica; la participación de los niños como
testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niñez y se ha
asociado con la transmisión intergeneracional de la violencia.
10.1.4 MALTRATO POR NEGLIGENCIA O ABANDONO
Se refiere a la falta de protección y cuidado mínimo por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educación de los niños no
atienden ni satisfacen sus necesidades básicas, sean físicas, sociales, emocionales o intelectuales.
Implica también que la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las necesidades
básicas a los niños. En otras palabras, negligencia es diferente a pobreza.
El abandono y el trato negligente se producen cuando no se proporciona lo necesario para

el desarrollo del niño en todas las esferas: salud, educación, desarrollo emocional, nutrición,
protección y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente
disponibles de la familia o los cuidadores. El abandono es el grado extremo de negligencia por
parte de los adultos.
La Academia Americana de Pediatría opina que el cuidado es negligente cuando el adulto

expone al niño a una situación que conlleva un riesgo significativo de producir lesión física
o emocional. Lo anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un niño pequeño solo en la casa,
dejarlo sin vigilancia en el baño o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etcétera.
Otras formas de expresión del maltrato por negligencia o abandono son más sutiles y difíciles
de detectar. Pueden incluir, entre otras: delegar el cuidado y supervisión de los niños a otros
menores de edad o a personas ancianas sin las capacidades físicas para cuidarlos, o dar
responsabilidades a los niños que escapan a sus niveles de desarrollo.
10.2 FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al niño.

Niños no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con enfermedades crónicas,
hiperactivos o con discapacidades. Igualmente, niños pertenecientes a determinadas
comunidades étnicas o raciales, en situación de calle, institucionalizados, etcétera.
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia.

Padres jóvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposición precoz a la violencia
250
o haber sufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atención prenatal
inapropiada, enfermedad física o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de
impulsos, tamaño y densidad de la familia, aislamiento social, situación de estrés, tasas altas de
divorcios y cambios frecuentes de compañeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas
sobre el desarrollo o capacidades del hijo, bajo nivel educativo, intervenciones previas por parte
del servicio de protección de los niños.
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y sociedad.

Leyes de protección al niño inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo
a las familias, disminución del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales,
violencia organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales,
tolerancia cultural al castigo corporal, etcétera.
10.3 EVALUAR AL NIÑO EN BUSQUEDA DE SIGNOS DE MALTRATO
OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR
11 Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato físico grave:

Las lesiones sugestivas de maltrato físico grave, son generalmente lesiones graves,
contundentes; únicas, múltiples o repetitivasy en distintos estadios evolutivos. Estas
pueden estar localizadas en zonas de poca probablilidad de traumas (espalda, glúteos,
genitales), pueden evidenciar la forma o la huella del objeto con el cual el niño fue
agredido, y pueden denotar intencionalidad. El relato no es congruente con el patrón de
éstas lesiones ni con las capacidades del desarrollo psicomotor del niño, por lo que se pone
en duda la causa accidental.
Uno de los retos más grandes que tiene el maltrato físico es su diferenciación con los traumas
accidentales de la niñez. Entre las lesiones para sospechar maltrato físico grave se encuentran:
l Lesiones en cráneo sugestivas de maltrato: Hematomas de cuero cabelludo; fractura

de cráneo múltiples, complejas con diastásis u occipitales; hematomas subdurales y
subaracnoideos (especialmente en la línea media) o múltiples en diferentes estadios o
presencia de hemorragias retinianas extensas.
l Quemaduras sugestivas de maltrato: Quemaduras sobre áreas del cuerpo cubiertas por
ropa; quemaduras con un patrón simétrico y límites bien demarcados; ausencia de un patrón
irregular compatible con agua derramada; quemadura cuya lesión no es compatible con el
251
nivel de desarrollo del niño o con la descripción del accidente o tiene una consulta tardía;
quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresión, especialmente en áreas del
cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
l Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de la piel, mordiscos o

cicatrices. Dar especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores,
dorso de las manos, espalda, glúteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y
“áreas protegidas”, como el cuello, área genital o parte interna de los muslos, es decir, lejos
de las superficies de prominencia ósea. O si existe un patrón específico de las lesiones o
impresiones cutáneas (ej. marca de correa, mano).
l Fracturas sugestivas de maltrato: Fractura de costillas, especialmente las de localización

posterior, lateral o aquellas múltiples. Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas
espirales u oblicuas. Fractura de esternón o escápula. Aunque muchas fracturas son
accidentales, siempre debe pensarse en maltrato en el menor de cinco años.
l Cualquier lesión cutánea grave, lesiones esqueléticas o traumas viscerales, asociados
o no a trauma craneoencefálico. Presencia de cualquier lesión física grave, sugestiva de

maltrato.
yy Preguntar cómo se produjeron las lesiones y determinar si hay posibilidad de

maltrato

Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores, ya que existen
algunas características que hacen sospechar el maltrato:
l Si el niño relata el maltrato físico u otro tipo de agresión o maltrato.

l Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato físico.

l Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante.

l Si hay una explicación inconsistente con el patrón de la lesión, la edad y el desarrollo del
niño.

l Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del “accidente”.

l Si el mismo informante cambia la versión del mecanismo del trauma en días diferentes.

l Si hay demasiada descripción de detalles y dramatización en la explicación de los hechos
que hace que el relato resulte sospechoso.
252
l Si la consulta es tardía.
l Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual

incrementa el riesgo de maltrato físico.
l Si existe algún factor de riesgo, especialmente en el niño (discapacidad, hiperactividad,

etcétera).
yy Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato
Pregunte por pautas de crianza. Se sugieren preguntas que ayudan a detectar maltrato:
l ¿Con qué frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo?
l ¿Qué tan desobediente es su hijo, que usted se ve obligado a corregirlo fuerte?
l Cuando lo corrige fuerte ¿cómo lo corrige?
11 Observar el comportamiento de los padres o cuidadores y determinar si hay

actitudes compatibles con maltrato
¿Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero,

impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los niños en la consulta? Un caso típico, pero
extremo, es el cuidador que en consulta le pega al niño por un comportamiento que este
considera como inadecuado.
11 Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual.
A nivel genito-anal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas

vaginales o uretrales, o distintas lesiones graves en ésta área, en distintos estadios evolutivos.
Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:
l Sangrado vaginal o anal traumático por violencia sexual.
l Signos de trauma genital con sospecha de manipulación o penetración, que puede incluir:
laceración aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se extienden
desde el esfínter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular
o laceración, marcada e inmediata dilatación del ano (más de 2 cm.) al poner al niño en
posición rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual, si no existe una
historia significativa de constipación, la ampolla rectal está vacía de heces o no existe déficit
neurológico que lo explique).
253
l Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual.
l Signos de infecciones de transmisión sexual: flujo genital purulento (existe un flujo no

relacionado con maltrato en las niñas pequeñas) o uretral.
11 Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser causadas por abuso:
Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, debe ser
valorado el niño por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas.
l Examen de la región genital y perianal anormal.
l Cuerpos extraños en vagina u ano.
l Lesiones vesiculosas o verrugosas en el área genital.
l Lesiones irritativas recurrentes en el área genito-anal.
yy Preguntar y determinar si existe posibilidad de abuso

Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores, algunas
características ayudan a sospechar abuso:
l Si el niño relata la violencia sexual (abuso sexual).
l Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual.
l Si el niño demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:

Juegos con contenidos sexuales en niños menores de cinco años, intenta tener coito, pone
la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca
objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
l Infecciones de transmisión sexual: VIH (hay que descartar que la madre viva con el VIH y
exista una transmisión vertical), Neisseria Gonorrea, Treponema Pallidum (Sífilis).
l Explore y registre las descripciones del niño acerca del sitio donde ocurrió el asalto o abuso
sexual.
l Si el niño está sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de

desarrollo.
254
Dolor o molestias en el área genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo infeccioso,
l
irritativo o patológico que las expliquen.
Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares, o a las personas cuidadoras
l
con los cuales existe un vínculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto.
Es relevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada; por ejemplo, cuando
tenían una relación armónica con alguien y de pronto lo rechaza o no quiere volver a visitar a
esa persona, sin explicación lógica aparente).
Niña o niño en situación de calle.

l
Conductas sexuales problemáticas o sexualizadas en niños de dos a cinco años, que incluyan
l
lo siguiente: masturbación con juguetes u objetos, tocamientos a otros niños en partes

sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de animales,
habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros niños.
44 Determinar:
Infección por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres años) y trichomona

l
vaginalis (en mayores de un año).
Diagnóstico de condilomatosis genital-anal.

l
yy Preguntar y determinar la posibilidad de maltrato emocional o negligencia.
Si existe relato por el niño o testigos de maltrato emocional o negligencia.

l
Si existe alteración del comportamiento del cuidador: actitud castigadora, agresión verbal,
l
comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquiátricos, uso de sustancias

psicoactivas.
Si hay expresión de problemas emocionales en el niño: temeroso, agresivo, retraído, evita el

l
contacto visual, hiperactivo, presenta rigidez, conformismo, ansiedad, depresión, conductas

adultas o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueño, trastornos alimentarios,
problemas psicosomáticos, conductas regresivas, estancamiento del desarrollo psicomotor.
Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos, castigos

l
inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y límites, pobreza en las

relaciones vinculares y emocionales con el niño, poca actividad lúdica y deficientes acciones
de cuidados y protección hacia el niño.
255
l Exposición del niño a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre los
integrantes de la familia, familia caótica, cuidadores con adicción a drogas psicoactivas.
11 Observar características de maltrato emocional o negligencia.
Si el niño está descuidado en su higiene o presentación personal: calidad del vestuario y

adecuación del mismo para las condiciones climáticas; estado de suciedad, desaseo y mal
olor; uñas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, entre otras.
44 Determinar si el niño está descuidado en su salud:
l Consultas tardías para causas importantes.
l Vacunación incompleta o inexistente, sin justificación.
l Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo.
l Tratamiento o rehabilitación ausente o incompleta para enfermedades crónicas o que lo

ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del crecimiento y desarrollo
psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crónicas.
l Desnutrición moderada o severa primarias.
l Obesidad primaria significativa.
44 Determinar si existen acciones de protección y educación deficientes o ausentes:
l Demanda por inasistencia alimentaria.
l Pobre calidad de alimentación, de acuerdo a la disponibilidad de recursos.
l Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificación al jardín o colegio.
l Poca vigilancia y cuidados del niño: Queda al cuidado de otros menores, pobre información
y/o educación del los cuidadores sobre salud y cuidados de los niños.
l Accidentes recurrentes, intoxicación exógena.
l Niña o niño en situación de calle.

256
10.4 CLASIFICAR AL NIÑO BUSCANDO MALTRATO
Existen seis posibles clasificaciones que orientan la toma de decisiones para los casos de maltrato
infantil. Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnósticas.
l MALTRATO FÍSICO MUY GRAVE
l ABUSO SEXUAL
l MALTRATO FÍSICO
l SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
l MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
l NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Tabla 28. Clasificación del niño en condiciones de maltrato

l Lesiones físicas graves sugestivas.
l Lesiones en cráneo, sugestivas de

l Hospitalización o remisión
maltrato.
URGENTE según
l Quemaduras sugestivas de maltrato.
normas de estabilización y
l Fracturas sugestivas de maltrato. transporte “REFIERA”.
l Lesiones cutáneas graves como MALTRATO
l Reanimación y estabilización del
equimosis, hematomas, laceraciones, FÍSICO MUY
paciente según la lesión.
cicatrices o mordiscos, sugestivas de GRAVE
l Diagramas corporales y fotos de las lesiones.
maltrato.
l Garantía de seguridad por el
l Incoherencia del relato con las lesiones,
sistema de protección.
la edad y el nivel de desarrollo del niño.
l Aviso a la Justicia.
l Relato del niño con trauma
o testigos de maltrato o historia
que lo hace sospechar.
257
Uno de los siguientes: l Hospitalización o remisión URGENTE

l Sangrado vaginal o anal por violencia según normas de estabilización y
l Signos de trauma genital con sospecha transporte “REFIERA”
de manipulación o penetración. l Tratar las lesiones traumáticas
l Hallazgo de semen en cualquier parte l Profilaxis de infección
del cuerpo l Toma de evidencias forenses
ABUSO SEXUAL
l Diagnóstico de sífilis, gonorrea, HIV (menos de 72 h)
(descartando transmisión vertical) l Aviso inmediato a Justicia
l Evidentes expresiones de actividad l Garantía de seguridad por
sexual inapropiadas para la edad. el Sistema de Protección
l Relato del niño o testigos de violencia l Apoyo Psicológico, legal y manejo por grupo
sexual. interdisciplinario. CAIVAS.

l Corregir las prácticas de crianza inadecuadas.
l Hallazgos de traumas menores
l Promover el Buen Trato y el respeto por los
en el examen físico (huellas
derechos de la niñez – Escuela de padres.
de pellizcos, equimosis).
MALTRATO l Informar al Sistema de Protección para
l Relato de maltrato físico sin
FÍSICO acompañamiento y apoyo – Visita
lesiones al examen físico.
domiciliaria.
l Fallas en la crianza o comportamiento
l Enseñar cuándo volver de inmediato.
de padres o cuidadores con actitudes
l Hacer control en 14 días.
compatibles con maltrato físico.

l Diagnóstico de clamidia (>3 a)o l Consulta por pediatra y psicología/trabajo
tricomoniasis (>1 a) o condilomatosis social en las siguientes 24 horas, si se
genital-anal. confirma abuso, tratar según la clasificación
l Cuerpos extraños en vagina o ano. ABUSO SEXUAL.
l Dolor o molestias en el área genital no l Si no se puede confirmar el abuso,
explicados por causas comunes. SOSPECHA DE seguimiento mediante visitas domiciliarias.
l Temor a los adultos, rechazo al padre u ABUSO SEXUAL l Aseguramiento del niño en situación de
otros familiares o a las personas calle.
cuidadoras. l Informar al Sistema de Protección.
l Expresión de comportamientos l Enseñar cuándo volver de inmediato.
sexualizados. l Hacer control en 14 días.
l Niño en situación de calle.
258
Dos o más de los siguientes:

l Relato de maltrato emocional o
l Promover derechos del niño/pautas de
negligencia.
crianza.
l Comportamiento inadecuado del
l Escuela de Padres.
cuidador.
l Abordaje de la violencia intrafamiliar.
l Patrones de crianza autoritaria o MALTRATO
l Remisión del niño y de los cuidadores a
negligente. EMOCIONAL psicología y a grupo interdisciplinario.
l Exposición del niño a violencia
NEGLIGENCIA O l Visitas domiciliarias.
intrafamiliar.
ABANDONO l Aseguramiento del niño en situación de
l Acciones de protección, alimentación y
calle.
educación deficientes o ausentes.
l Informar al sistema de Protección.
l Niño descuidado en su higiene/
l Enseñar cuándo volver de inmediato.
presentación.
l Hacer control en 14 días.
l Niño descuidado en su salud.
l Niño en situación de calle.
l Felicitar al cuidador y dar pautas de Crianza

NO HAY
l No cumple criterios para clasificarse en Humanizada.
SOSPECHA
alguna de las categorías anteriores. l Asegurar la consulta de Crecimiento y
MALTRATO
Desarrollo.
MALTRATO FÍSICO MUY GRAVE
Todo niño con cualquier lesión física grave sugestiva de maltrato, inconsistencias o incongruencias
en la explicación de las lesiones, las cuales no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni
psicomotor del niño, o con historia por el niño o testigos de maltrato, se clasifica como MALTRATO
FÍSICO MUY GRAVE. En todos los casos se inicia la atención con el tratamiento de las lesiones,
reanimación y estabilización del paciente. Debe hospitalizarse o remitirse urgentemente a un
hospital, según las normas de estabilización y transporte “REFIERA”. Deben hacerse diagramas
corporales y toma de fotografías con cámara digital de las lesiones encontradas. Según el caso, es
necesario el estudio de imágenes diagnósticas (RX, TAC, RMN de cráneo) para determinar fracturas
y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluación oftalmológica para la búsqueda de
hemorragias retinianas.
Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Protección y a la Justicia. La urgencia

de esta referencia se sustenta en razón de que los niños maltratados que no son atendidos
oportunamente y son devueltos a sus hogares, sin las mínimas garantías, en un 50% son vueltos a
maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir en manos de sus agresores.
259
ABUSO SEXUAL
Todo niño con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,
diagnóstico de Sífilis, Gonorrea o VIH (descartando transmisión vertical), con evidentes expresiones
de actividad sexual y con relato por parte del niño o testigos de violencia sexual, debe clasificarse
como ABUSO SEXUAL. Todo ABUSO SEXUAL es una urgencia médica. Debe iniciarse la atención
con el tratamiento de las lesiones existentes y debe hospitalizarse o referirse según las normas de
estabilización y transporte “REFIERA”. La evaluación de los posibles casos de abuso sexual en niños
en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del área genitourinaria y la toma de
muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolución.
Aunque el examen físico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluación

forense en los casos agudos, la mayoría de las evidencias útiles dentro de los procesos probatorios
penales provienen del relato del niño y de las prendas de vestir o las sábanas. Estas siempre deben
ser recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso. El caso debe ser reportado de forma
inmediata a la justicia y canalizado al Sistema de Protección Integral. Debe informarse o referirse en
forma inmediata a los Centros de Atención Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual,
CAIVAS.
MALTRATO FÍSICO
El hallazgo en el examen físico de traumas menores , el relato por parte del niño o testigos de
maltrato físico sin presencia de lesiones, fallas en la crianza compatibles con maltrato o la presencia
de actitudes en padres o cuidadores compatibles con maltrato físico, debe clasificarse como
MALTRATO FÍSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
protección. Los procesos de escuelas de padres de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinámicas de relacionamiento violento. Quizá la intervención más efectiva, descrita hasta
el momento, sea la visita domiciliaria por profesionales de trabajo social, salud mental o agentes
comunitarios entrenados. Se debe informar al sistema de protección para acompañamiento y
apoyo del niño y de la familia y se debe trabajar en la promoción del buen trato y en el respeto de
los derechos de la niñez. Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 días.
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
Todo niño con diagnóstico de infección por clamidia, tricomonas o condilomatosis genito-anal,
presencia de cuerpo extraño en vagina o ano, molestia en área genital no explicada por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tenía, manifestaciones
de comportamientos sexualizados, insinuación de abuso sexual o niño en situación de calle,
establecen la clasificación de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL.
260
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deberá evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Si se confirma, deberá manejarse según la clasificación ABUSO
SEXUAL. No siempre es fácil confirmar la SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL. En esos casos, es
obligatorio el seguimiento entre la salud y el sistema de protección, de manera que se garantie la
seguridad del niño hasta que la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas
domiciliarias y con citas regulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promoción
del buen trato y en el respeto de los derechos de la niñez.
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
Se establece la clasificación MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO con

dos o más de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con:
Relato de maltrato emocional o negligencia, problemas de comportamiento de los cuidadores,
manifestaciones de problemas emocionales en el niño, patrones de crianza autoritaria o negligente,
exposición del niño a violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de protección,
asistencia alimentaria o de educación hacia el niño; niño descuidado en su higiene, presentación
personal o salud; niño en situación de calle. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias útiles
para posicionar el discurso y promover la práctica de la crianza humanizada.
La activación de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en la

búsqueda y consolidación de vínculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar a
mejorar sus condiciones de vida.
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Si durante la evaluación no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categorías de

maltrato, se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO. En este caso se debe felicitar al
cuidador y reforzar las pautas de Crianza Humanizada, motivándolos a que continúen la promoción
del Buen Trato, la conservación de la salud y el desarrollo emocional y social del niño. Se enseña
cuándo volver de inmediato, medidas preventivas y se asegura la consulta de Crecimiento y
Desarrollo.
261

EJERCICIO
CASO RAÚL
Raúl tiene 8 meses de edad y es llevado a la

clínica por tener un cuadro de tos de 4 días de
evolución, está con fiebre alta y no quiere comer.
Viven en Leticia.
El médico pregunta si tiene algún antecedente

de importancia y la abuela, quien lo lleva (la
madre está estudiando), contesta que no. Nació
bien y no se ha hospitalizado. Al examen: Peso 7,2 kg., Talla 74 cm., FC 132 x’ FR 52x’ T 38,3°C
y Sat 02 94%.
El médico observa; Raúl ingresa tomando tetero y no ha convulsionado. El médico

examina su respiración y observa que Raúl tiene una retracción subcostal, no intercostal ni
supraesternal, no hay ruidos anormales, solo moviliza secreciones cuando tose.
No tiene diarrea; tiene fiebre alta; aunque está decaido, no se observa mal; el aspecto es
bueno, piel rosada y bien perfundida. Oídos normales a la otoscopia, faringe normal, sin
adenopatías. Aún no se evidencia erupción de molares.
Como está en el hospital, es posible tomar radiografía de tórax, se realiza esta y se observa
evidencia de fractura antigua en húmero izquierdo. Al preguntar a la abuela quién cuida
al niño, refiere que ella; la madre vive con ella, porque tiene 15 años y aún estudia; además
las otras hijas también lo cuidan, ellas tienen entre 9 y 13 años. La abuela dice que el niño
nunca se ha caído y no tiene consultas por traumas previas.
Utilice el formulario de registro para clasificar a Raúl.
262

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
263
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS

AMIGDALITIS
ESTREPTOCÓCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
264
DESNUTRICIÓN
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

¿Cuándo?______________¿Cuánto tiempo?_______Palidez conjuntival ______ Intensa_____ ANEMIA SEVERA
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________ ANEMIA
________________________________________________________________________________________ O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________
EN SEGUIDA VERIFICAR SI TIENE MALTRATO
¿Cómo se produjeron las lesiones?¿El niño relata

maltrato? SI___ NO ___ Lesiones en cráneo: fracturas - Hematomas_______
¿Cuál ? Físico__ Sexual ___ Negligencia ___ Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa________
¿Quién? Patrón simétrico, límite bien demarcado__________
¿Testigo relata maltrato? SI___ NO __ Denota el objeto con que fue quemado en espalda, dorso,
¿Hay incongruencia para explicar un trauma nalgas______
significante? SI___ NO___ Equimosis - hematomas - lasceraciones - mordiscos - cicatrices
¿Existe incongruencia entre lesión-edad- lejos de la prominencia osea con patrón del objeto agresor
desarrollo del niño? SI___ NO__ _______
¿Hay diferentes versiones? SI___ NO_ Diferente evolución en niños que deambulan - sugestivas de MALTRATO FÍSICO MUY GRAVE
¿Es tardía la consulta? SI___ NO__ maltrato____
¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle a Fracturas: Costillas - huesos largos ___ ABUSO SEXUAL
su hijo?______________ Espirales, oblicuas, metafisiarias ___ Esternón - escápula - menor
¿Qué tan desobediente es su hijo que se ve de 5 años____ MALTRATO FÍSICO
obligado a pegarle?________ Trauma visceral - trauma grave_____
Comportamiento anormal de los padres: Lesión física sugestiva_______ SOSPECHA ABUSO SEXUAL
desespero - impaciencia - intolerancia Sangrado vaginal o anal traumático _______
Agresividad en la consulta Trauma genital: laceración aguda o equimosis himen_______ MALTRATO EMOCIONAL
¿Esta descuidado el niño en su salud? Laceración perianal desde esfinter Ausencia himen - himen
SI___ NO___ Por ________ cicatrizado NEGLIGENCIA O ABANDONO
¿Esta descuidado el niño en higiene- Cicatriz navicular - ano dilatado ____
protección - alimentación - Niño de calle_______ Hallazgo semen - flujo genital NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Factor de riesgo: discapacitado____ Cuerpo extraño en vagina o ano
hiperáctivo____ Vesículas o verrugas genitales
¿Actitud a normal del niño? SI__NO___ Juego con contenido sexual - boca en genitales
Temeroso - retraido - rechazo adulto - deprimido VIH - Gonorrea - Sífilis - Trichoma vaginalis > la Chlamydia
- evita contacto visual - trastorno sueño - trachomatis>3a. - Condiomatosis.
trastorno alimentario - problemas sicosomáticos
- conductas regresivas - desarrollo estancados-
violencia intrafamiliar - familia caótica-
Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
265
11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIÑO
El instrumento propuesto para la vigilancia del desarrollo en el contexto de AIEPI, utiliza en

la evaluación del niño información sobre factores de riesgo, la opinión del cuidador sobre el
desarrollo de su hijo, la verificación del perímetro cefálico y presencia de tres o más alteraciones
fenotípicas; así como la observación de algunas posturas, comportamientos y reflejos
presentes en determinados grupos etarios. Estas posturas y reflejos fueron seleccionados de la
observación de algunos autores (Lefèvre e Diament, 1990), mientras que los comportamientos
fueron tomados de cuatro escalas de desarrollo de utilización internacional, ya validadas por
otros autores (Bayley, 1993; Frankenburg e Dodds, 1967; Gesell e Amatruda, 1945; Pinto, Vilanova
e Vieira, 1997).
Para la del desarrollo en este grupo de edad, de 2 meses a 6 años, se utilizaron 60 marcos o
comportamientos de desarrollo -de fácil observación-, divididos en 15 grupos de edad y
presentes en el 90% de los niños de cada uno de esos grupos. Los marcos escogidos para cada
edad fueron cuatro: área motora gruesa, área motora fina, lenguaje e interacción personal-
social. Como el número de comportamientos a ser observados es pequeño, apenas cuatro para
cada grupo de edad, la ausencia en el cumplimiento de uno solo de esos marcos es considerada
significativa para tomar alguna decisión.
En la primera consulta de evaluación del desarrollo de un niño menor de seis años es importante
preguntar siempre al cuidador o acompañante (cuidador primario) sobre hechos asociados al
desarrollo, y observar cómo el niño realiza los comportamientos esperados para su grupo de
edad. Aproveche para observar el cuidador en su interacción con el niño (vínculo madre-hijo),
por ser este un importante factor de protección para el desarrollo. Observe la forma como el
cuidador sostiene al niño y si existe contacto visual y verbal afectuoso entre ambos. Vea también
los movimientos espontáneos del niño, si presenta interés por objetos próximos a él o por el
ambiente en que se encuentra.
11.1 ¿CÓMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIÑO?
PREGUNTAR:
yy ¿Realizó alguna consulta prenatal?
El control prenatal representa una oportunidad para detectar las condiciones familiares o
embarazos anteriores complicados, así como el acceso a un parto en condiciones seguras,
evitando la asfixia al nacer. Se ha reportado menos complicaciones durante el embarazo
y parto en aquellas madres que asisten al menos a cinco controles prenatales, menor
mortalidad materna y menor número de recién nacidos con Peso Bajo al Nacer.
266
yy ¿Hubo algún problema durante la gestación, parto o nacimiento del niño?
Problemas durante la gestación como hipertensión, diabetes, eclampsia, infecciones

intrauterinas (Ej: rubéola, toxoplasmosis, VIH/sida) o en el momento del nacimiento
como asfixia intrauterina, hemorragia, fiebre materna, etc. pueden repercutir en el
futuro desarrollo del niño. Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demoró
muchas horas en el trabajo de parto, si fue normal, si fue por cesárea o si se utilizaron
fórceps.
yy ¿El niño estuvo hospitalizado después de nacer?
Pregunte si el niño lloró al nacer, si presentó algún problema que requirió el uso de
oxígeno, medicamentos, fototerapia, transfusión de sangre o cualquier otra intervención;
si necesitó permanecer hospitalizado en neonatología. En caso afirmativo, pregunte por
cuántos días y por qué tipo de problemas.
yy ¿Nació prematuro?
La prematurez se relaciona con mayor morbilidad y mortalidad neonatal, así como

secuelas neurológicas y de desarrollo psicomotor en el futuro.
yy ¿Cuánto pesó al nacer?
En cuanto menor es el peso al nacer, mayores serán las complicaciones neonatales. Los
niños con peso al nacer menor de 2,500 gramos, tienen mayor morbilidad y mortalidad
neonatal.
yy ¿El niño se puso amarillo en los primeros días después de nacer?
La ictericia puede ser una condición benigna y fisiológica, que aparece en el 80% de los
recién nacidos. Cuando aparece en las primeras 48 horas de nacido es una condición
grave que amerita evaluación e intervención de urgencia. La elevación de la bilirrubina en
sangre puede causar alteraciones en el cerebro, incapacidad y retraso mental, condición
conocida como Kernicterus.
yy ¿Ha tenido su hijo alguna enfermedad grave?
Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del niño,

tales como hipoglicemia, convulsiones, meningitis, encefalitis, traumatismos de cráneo,
infecciones respiratorias y de oído a repetición, etcétera.
267
yy ¿Es pariente del padre de su hijo?
Los padres consanguíneos tienen mayor probabilidad de tener niños con alteraciones
genéticas, cuya herencia sea autosómica recesiva, o sea que se puede transmitir de
padres a hijos.
yy ¿Existe algún caso de deficiencia mental en la familia?
Algunas condiciones que afectan el pleno desarrollo de un niño pueden estar relacionadas
con las mismas condiciones en un familiar cercano.
yy ¿Qué piensa usted del desarrollo de su hijo?
En general, el cuidador es la persona que convive más con el niño, por lo tanto, es la
persona que más lo observa. La mayoría de las veces, comparándolo con otros niños, el
cuidador es la primera que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valorice la opinión
del cuidador, y si ella dice que su niño no se está desarrollando bien, observe con mayor
atención para detectar si existen problemas de desarrollo.
yy ¿Existe algún otro factor de riesgo como violencia doméstica, depresión materna,
alcoholismo, etc.?

Tenga mucho cuidado al realizar este tipo de preguntas, muchas veces es necesario hacerlas
de manera indirecta y sin tratar de inculpar a los padres.
44 DETERMINE: Perímetro cefálico.

Utilice una cinta métrica inextensible. Coloque
la misma sobre el punto más prominente de la
parte posterior del cráneo (occipucio) y sobre
los arcos supraciliares. Verifique el puntaje Z,
según las gráficas de circunferencia cefálicas
de OMS. Esta medición es principalmente
un reflejo del crecimiento del cerebro. Su
crecimiento se va enlenteciendo a partir del
año de vida y prácticamente se estaciona a los
5 años. Al aumento del perímetro cefálico (por
arriba de +2DS) se le denomina macrocefalia y a
la disminución del perímetro cefálico (por debajo de -2DS), microcefalia.
268
44 DETERMINE: Presencia de alteraciones fenotípicas.

Busque alteraciones como hendidura palpebral oblicua, ojos separados (hipertelorismo),
implantación baja de las orejas, labio leporino, hendidura o fisura palatina, cuello corto o
largo, pliegue palmar único, quinto dedo de la mano corto y curvo.
11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo:

l Verifique la edad del niño y encuadre como sigue:
l Busque el grupo en el que se encuentra la edad del niño

y evalúe si cumple con los ítems adecuados para su edad.
l Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12

meses de edad cronológica.
l Si el niño no cumple una o más de las condiciones de su

grupo de edad, entonces evalúe con el grupo anterior. De este modo usted podrá clasificar el
desarrollo del niño.
DOS A MENOS DE CUATRO MESES
11 Mira el rostro del examinador o el cuidador
Posición de niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colóquese de frente al niño de manera que él pueda ver su rostro. Converse con él: “Oh, qué
lindo bebé” o algo semejante. Observe la reacción del niño (sonrisa, vocalización o llanto). En
caso que el niño no responda pida el cuidador o acompañante que se posicione frente a él y
le hable. Observe la respuesta del niño.
Respuesta adecuada: el niño mira el rostro del examinador o del cuidador, sonríe o emite
sonidos intentando “conversar”.
11 Sigue los objetos en la línea media

Posición de niño: decúbito dorsal (boca arriba).

Colóquese detrás del niño, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 ó 30 centímetros.
Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atención. Cuando el niño esté mirando el
pom-pom muévalo lentamente para el lado derecho. En caso que el niño pierda de vista el
pom-pom, reinicie el movimiento. (3 oportunidades).
269
Registre si el niño lo realizó. Nuevamente comience la prueba, ahora del lado izquierdo.
Recuerde que en caso de que el niño pierda de vista el pom-pom, debe repetir el movimiento.
(3 tentativas).
Respuesta adecuada: el niño acompaña el pom-pom hacia los dos lados, solamente con los
ojos o con los ojos y la cabeza.
11 Reacciona a los sonidos
Posición de niño: acostado, boca arriba, en una camilla o colchoneta.

Colóquese detrás del niño y sostenga un sonajero al lado y cerca de la oreja derecha (20 a
30 cms.) de tal modo que no pueda verlo. Sacúdalo suavemente y pare (primera tentativa).
Nuevamente comience la prueba, ahora en la oreja izquierda. Recuerde que si el niño no
responde, puede repetir el estímulo hasta tres veces.
Respuesta adecuada: el niño muestra cualquier cambio de comportamiento, tal como
movimiento de los ojos, cambio de expresión o de frecuencia respiratoria.
11 Eleva la cabeza

Posición del niño: decúbito ventral (boca abajo) en una
camilla o colchoneta.
Respuesta adecuada: el niño levanta la cabeza en la línea
media, elevando el mentón de la superficie sin girar para
uno de los lados.
CUATRO A MENOS DE SEIS MESES
11 Responde al examinador
Posición del niño: sentado en el regazo del

cuidador, de frente al examinador. Colóquese
de frente al niño de manera que él pueda
ver su rostro. Converse con él: “Oh, qué lindo
bebé” o algo semejante. Observe la reacción
del niño (sonrisa, vocalización o llanto). En
caso de que el niño no responda, pida al
cuidador o acompañante que se posicione
frente a él y le hable. Observe la respuesta del
niño.
270
Respuesta adecuada: el niño mira el rostro del examinador o

del cuidador, sonríe o emite sonidos intentando “conversar”.
11 Agarra objetos
Posición del niño: con el niño acostado o en el regazo del

cuidador.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que
puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: el niño agarra el objeto por algunos segundos.
11 Emite sonidos
Posición del niño: en decúbito dorsal (boca arriba) sobre la

camilla o una colchoneta.
Colóquese frente del niño de manera que él pueda ver su
rostro. Converse con él: “¡Oh, qué bebé tan lindo!” o cosas
semejantes. Observe si el niño ríe emitiendo sonido.
Respuesta adecuada: el niño emite sonidos (gugu, aaaa,
eeee, etc.) o el cuidador dice que lo hace en casa.
11 Sostiene la cabeza
Posición del niño: coloque al niño sentado manteniendo

sus manos como apoyo en los costados de ella, o pídale el
cuidador que lo haga.
Coloque al lado del niño un juguete llamando su atención.
Observe si el niño consigue girar sólo para agarrar el
juguete (pasando de posición decúbito dorsal a decúbito
ventral) (de boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: el niño mantiene la cabeza firme -sin
movimientos oscilatorios- durante algunos segundos,
considere que cumple con esta condición.
DE SEIS A NUEVE MESES

11 Intenta alcanzar un juguete

Posición del niño: sentado en el regazo del cuidador, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colóquelo al alcance del niño (sobre la mesa o en la palma de la mano
de su madre). Llame la atención del niño hacia el cubo tocando al lado del mismo. No debe
darle el cubo en la mano.
271
Respuesta adecuada: el niño intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando su

cuerpo. Él no precisa agarrar el cubo.
11 Lleva objetos a la boca

Posición del niño: sentado en el regazo del cuidador, de
frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colóquelo al alcance del niño (sobre
la mesa o sobre la palma de la mano de su madre). Llame la
atención del niño hacia el cubo, tocando al lado del mismo.
En caso que el niño no lo agarre, usted debe colocarlo en
su mano.
Respuesta adecuada: el niño lleva el cubo a la boca.
11 Localiza un sonido

Posición del niño: sentado en el regazo del cuidador, de frente al examinador.
Ofrezca un juguete al niño para que se distraiga, colóquese detrás del niño, fuera de la
línea de su visión y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la
respuesta del niño y registre. Repita el estímulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: el niño responde girando la cabeza hacia el sonido. Debe responder en
ambos lados.
11 Muda de posición activamente (gira)

Posición del niño: decúbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del niño un juguete llamando su atención.
Observe si el niño consigue girar sólo para agarrar el juguete
(pasando de posición decúbito dorsal a decúbito ventral) (de
boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el niño consigue cambiar de posición,
girando totalmente.
NUEVE A DOCE MESES
11 Juega a taparse y descubrirse

Posición del niño: sentado en una colchoneta o en el regazo del cuidador.
Colóquese al frente del niño y juegue a desaparecer y aparecer atrás de un paño o atrás del
cuidador.
Respuesta adecuada: el niño intenta mover el paño de su cara o mirar atrás del cuidador.
272
11 Transfiere objetos entre una mano y otra

Posición del niño: con el niño sentado.
Dele un cubo para agarrar. Observe si el niño lo transfiere de una mano a la otra. En caso
contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en dirección de la línea media del niño y
observe.
Respuesta adecuada: el niño transfiere el primer cubo para la otra mano.
11 Duplica sílabas
Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda del cuidador.

Observe si el niño dice “papa”, “dada”, “mama”, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente
hablar con él o diga el cuidador que hable con él. En caso de que no lo haga, pregunte el
cuidador si lo hace en casa. Las palabras no precisan necesariamente tener algún significado.
Respuesta adecuada: el niño duplica sílabas o el cuidador le menciona que lo hace.
11 Se sienta sin apoyo

Posición del niño: pare al niño apoyado en un mueble o en una pierna del cuidador.
Entréguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si se sienta y consigue quedarse
sentado sin apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: niño consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con las
manos, sin cualquier otro apoyo.
DOCE A QUINCE MESES
11 Imita gestos
Posición del niño: sentado o en una colchoneta o en el regazo del cuidador.
Pregunte el cuidador qué tipo de gestos ella hace a su niño. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir adiós (bye bye, chao).
Frente al niño haga algunos de esos movimientos
y verifique si el niño lo imita. En el caso que el
niño no quiera hacerlo, pídale el cuidador que lo
estimule. Si incluso así el niño no lo hace, pregunte
el cuidador si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: el niño imita el gesto. Si el
cuidador dice que lo hace en casa, registre pero no
compute.
273
11 Pinza superior

Coloque encima de una superficie lisa o en la palma del examinador un objeto pequeño,
del tamaño de una semilla, y estimule al niño a agarrarlo. Observe y verifique cómo el niño
agarra el objeto.
Respuesta adecuada: el niño agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando
su pulgar e índice.

11 Produce jerga

Posición del niño: sentado o en una colchoneta, en el regazo del cuidador o acostado en la
camilla.
Observe si el niño produce una conversación ininteligible consigo mismo, utilizando pausas
e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrón de voz varía y pocas o ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte el cuidador si el niño emite este tipo
de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: el niño emite estos sonidos, o si el cuidador informa que lo hace en la
casa.
11 Camina sin apoyo
Posición del niño: pare al niño apoyado en un mueble o en una pierna del cuidador.
Estando el niño de pie, pídale el cuidador que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla,
etc.) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: el niño da algunos pasos con este apoyo.
QUINCE A DIECIOCHO MESES
11 Ejecuta gestos a pedido

Pregunte al cuidador qué tipo de gestos ella hace a su niño. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir adiós (bye bye, chao). Solicite verbalmente que el niño los ejecutes y verifique si lo hace.
En el caso de que el niño no quiera hacerlo, pídale al cuidador que lo estimule verbalmente a
hacerlos. Si incluso así el niño no lo hace, pregunte al cuidador si lo hace en la casa.
Nota: usted o el cuidador no deben mostrar el gesto al niño, solo hay que pedirle
verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: el niño hace el gesto. Si el cuidador dice que lo hace en casa registre,
pero no compute.
274
11 Coloca cubos en un recipiente
Posición del niño: sentado en una colchoneta o en el

regazo del cuidador.
Coloque tres cubos y una taza frente al niño sobre la mesa
o colchoneta. Certifique que el niño esté atento a lo que
está haciendo. Agarre los cubos y colóquelos dentro de
la taza, demostrándole cómo hacerlo y explicándoselo.
Retire los cubos y pida que haga lo mismo, indicando
con el dedo índice el interior de la taza. La demostración
puede repetirse tres veces.
Respuesta adecuada: si el niño coloca por lo menos un cubo dentro del recipiente y lo suelta.
11 Dice una palabra
Posición del niño: sentado en una colchoneta o en el re-

gazo del cuidador.
Observe si durante la consulta el niño produ-
ce palabras en forma espontánea. Registre. En
caso de que el niño no lo haga, pregúntele al cui-
dador cuántas palabras dice el niño y cuáles son.
Respuesta adecuada: el niño dice tres palabras que no
sean “papáo “mamá”, o dice el nombre de algún miembro
de la familia o de animales que convivan con él, o si el
cuidador informa que lo hace en casa.
11 Camina sin apoyo
Posición del niño: niño de pie.

Pídale al cuidador que lo estimule a caminar. Observe caminar al niño. Quédese cerca para
ofrecer apoyo en caso de que el niño lo necesite.
Respuesta adecuada: si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
DIECIOCHO A VEINTICUATRO MESES
11 Identifica dos objetos
Posición del niño: sentado en el regazo del cuidador o en una colchoneta.

Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lápiz, una pelota y una taza; uno al lado
275
del otro y cerca del niño. Solicite al niño: “dame la

pelota”. Registre la respuesta del niño: si el niño
apunta o agarra otro objeto, tome el objeto –sin
que parezca reprobación- y póngalo nuevamente
en el lugar inicial.
Solicite nuevamente al niño “dame el lápiz”.
Registre la respuesta del niño. Acepte el objeto
sin mostrar aire de reprobación y recoloque en el
lugar inicial.
Solicite nuevamente al niño “dame la taza”. Registre
la respuesta del niño. Acepte el objeto sin mostrar aire de reprobación y recoloque en el
lugar inicial.
Respuesta adecuada: el niño alcanza o señala correctamente dos o tres objetos. Si el cuidador
dice que lo hace en casa, registre pero no compute.
11 Garabatea espontáneamente

Posición del niño: sentado en la falda del cuidador o en una colchoneta.
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lápiz sobre la mesa, en frente del niño. Puede
colocar el lápiz en la mano del niño, y estimularlo a garabatear, pero no puede demostrarle
cómo hacerlo.
Respuesta adecuada: el niño hace garabatos en el papel de manera espontánea. No considere
garabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lápiz.
11 Dice tres palabras

Observe si durante la consulta el niño produce palabras en forma espontánea. Registre. En
caso de que el niño no lo haga, pregúntele al cuidador cuántas palabras produce en casa.
Respuesta adecuada: el niño dice tres palabras que no sean “papá“mamá”, o el nombre de
algún miembro de la familia o de animales que convivan con él, o el cuidador informa que lo
hace en casa.
11 Camina para atrás
Posición del niño: de pie.

Observe si durante la consulta el niño camina para atrás o, en caso de que esto no ocurra,
pídale al niño que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el niño camina para atrás.
Respuesta adecuada: el niño da dos pasos para atrás sin caerse, o el cuidador refiere que lo
hace en su casa.
276
2 AÑOS A 2 AÑOS 6 MESES
11 Se quita la ropa
Posición del niño: cualquier posición.

Durante el examen del niño, solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias
o zapatos que son fáciles de quitar. El objetivo de esta condición es verificar la independencia
del niño. Si el niño no quisiera quitarse una de las prendas con las que está vestido, pregúntele
al cuidador si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: el niño fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como
pantalón, camisa, camiseta, vestido, etc., o si el cuidador indica que lo hace en casa.
11 Construye una torre de tres cubos
Posición del niño: sentado en el regazo del cuidador o en el piso.

Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso en frente de él. Agarre otros tres cubos para usted
y haga una torre con ellos. Dígale al niño “haz una torre como la mía”. Reforzando “construye
una torre como la mía”. Son permitidas tres tentativas.
Respuesta adecuada: el niño coloca por lo menos tres cubos, uno sobre otro, y estos no se
caen cuando él retira la mano.
11 Señala dos figuras
Posición del niño: sentado en el regazo del cuidador o en una colchoneta.

Muestre al niño una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que el convive,
tales como una muñeca, un perro, un gato o una flor. Pida al niño: “Muéstrame a la niña”
o “¿Dónde está la niña?”. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la
respuesta del niño.
Respuesta adecuada: el niño señala correctamente por lo menos dos de las 5 figuras.
11 Patea una pelota
Posición del niño: de pie. Ponga una pelota a más o menos 15 centímetros del niño o empuje
la pelota hacia el niño. Verifique si el niño patea la pelota. Puede demostrarle cómo hacerlo.
Respuesta adecuada: el niño patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces cumple
con esta condición.
277
2 AÑOS Y 6 MESES A 3 AÑOS
11 Se viste con supervisión

Durante el examen del niño, solicite al niño que se ponga cualquier prenda de vestir,
exceptuando un sombrero o sandalias que son fáciles de colocar. El objetivo es verificar
si el niño es capaz de vestir una prenda de ropa tal como calzoncillos, medias, zapatos,
abrigo, etc. demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar
atados o en los pies correctos. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe
ser considerado. Si no lo hace, pregunte el cuidador si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: el niño viste una prenda o su madre relata que lo hace en casa.
11 Construye torre de 6 cubos
Posición del niño: sentado frente al evaluador, con los codos y manos sobre la mesa.
Coloque los cubos frente al niño y aliéntelo a apilarlos. Haga una demostración previa.
Son permitidas hasta tres tentativas.
Respuesta adecuada: el niño apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano.
11 Forma frases con dos palabras

Preste atención al lenguaje del niño durante la consulta, si no es posible, pregunte a los
padres cómo hace para comunicarse. Si la descripción de los padres no fuera suficiente
pregúntele si une dos palabras formando una frase con significado que indique una
acción.
Respuesta adecuada: el niño une frases de dos palabras compuestas por un sustantivo y
un verbo. Ejemplo: nene come
11 Salta con ambos pies

Pida al niño que salte con ambos pies. Hágale una demostración.
Respuesta adecuada: salta con ambos pies, elevándolos al mismo tiempo pero no
necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algún
objeto.
278
Dice el nombre de un amigo
11 Posición del niño: en cualquier posición.
Posición del niño: en cualquier posición.

Pregunte al niño el nombre de algunos de sus amigos o compañeros que no vivan con él.
Respuesta adecuada: si el niño dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos o
primos son aceptados mientras no vivan con él. No se aceptan nombres de mascotas ni
amigos imaginarios.
11 Imita una línea vertical
Posición del niño: sentado frente a la mesa en una posición cómoda para escribir.
Coloque un lápiz y una hoja en blanco frente al niño y realice unas líneas verticales.
Indíquele que dibuje unas líneas como la que usted hizo. No guíe la mano del niño.
Pueden ser hechas tres demostraciones.
Respuesta adecuada: hace una línea o más sobre el papel de por lo menos 5 cm. de largo.
Las líneas NO deberán tener una inclinación mayor de 30 grados. Las líneas pueden ser
onduladas..
Correctas Incorrectas
11 Reconoce dos acciones
Posición del niño: cualquiera.

Muestre la hoja de figuras. Pídale que señale quién hace cada acción. “¿Quién dice miau?,
¿Quién ladra o hace guau?, ¿Quién corre o galopa?, ¿Quién habla?
Respuesta adecuada: señala al menos 2 ó 3 figuras correctamente.
279
11 Tira la pelota
Posición del niño: de pie

Dele la pelota al niño o niña y colóquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.
Demuestre cómo debe ser hecho. Permita tres tentativas.
Respuesta adecuada: el niño tira la pelota por encima de los brazos, al alcance del
examinador (entre la rodilla y la cabeza), directamente sin que se forme un arco. No puede
ser lanzada de lado o por abajo.
11 Se pone una camiseta

Posición de niño: en cualquier posición.
Pregunte a los cuidadores si el niño es capaz de colocarse su camiseta o saco sin ayuda.
Respuesta adecuada: es capaz de ponerse la camiseta o saco por la cabeza y colocar los
brazos en las mangas. La camiseta o saco puede estar invertida o al revés.
11 Mueve el pulgar con la mano cerrada

Posición de niño: cualquier posición.
Demuestre al niño con una o ambas manos la señal de OK. Con el pulgar hacia arriba.
Inste al niño para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la
misma posición.
Respuesta adecuada: si el niño mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin
mover cualquiera de los otros dedos.
11 Comprende dos adjetivos
Posición de niño: en cualquier posición.

Realice las siguientes preguntas, una por vez: “¿Qué haces cuando estás con frío?” “¿Qué
haces cuando estás cansado?” “¿Qué haces cuando estás con hambre?”
Respuesta adecuada: el niño responde correctamente 2 ó 3 palabras.
Ejemplo de respuestas correctas: Frío: “coloco una camiseta” “me voy adentro” ”me tapo” (no
son consideradas las respuestas referentes a estar resfriado “tengo tos” o “tomo remedio”).
Cansado: “duermo” “voy a la cama” “me acuesto” Con hambre: “Como” ”almuerzo” ”tomo algo
para comer”
280
11 Se para en cada pie por 1 segundo
Posición de niño: de pies

Muestre al niño cómo pararse en un solo pie, sin apoyarse en ningún objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: el niño permanece sobre un pie por lo menos un segundo en ambos
pies.
11 Aparea colores

Posición del niño: frente a una mesa y a los cubos.
Ofrezca al niño todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criterio
de clasificación “rojo con rojo”. Ej.: “¿Puedes colocar los cubos que se parecen uno al lado del
otro?”.
Realización adecuada: el niño aparea los cubos por colores, uno o más pares.
11 Copia círculos
Posición del niño: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir.
Dé una hoja de papel en blanco y un lápiz al niño. Muestre el dibujo de un círculo. No nombre
la figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al niño que copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximación con un círculo, que esté cerrada o casi
cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Adecuada No adecuada
11 Habla inteligible

Durante la situación de examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del niño
(articulación y verbalización de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: tiene habla inteligible.
281
11 Salta en un solo pie

En un área donde haya suficiente espacio, pida al niño que salte en un solo pie. Demuestre
cómo debe hacerlo..
Respuesta adecuada: el niño salta en un solo pie una o más veces en una fila, en el mismo
lugar o en saltos, sin apoyarse en nada.
11 Se viste sin ayuda

Pregunte al adulto que acompaña al niño si este se viste y desviste solo. Debe ser capaz de
vestirse completa y correctamente, sin ayuda. Él debe ser capaz de, habitualmente, retirar sus
propias ropas (al menos aquellas que usa día a día para jugar).
Respuesta adecuada: el niño es capaz de vestirse y desvestirse solo.
11 Copia una cruz
Posición del niño: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir.

Entregue al niño un lápiz y una hoja de papel en blanco. Muéstrele una ficha con el dibujo de
la cruz, sin nombrarla ni mover el dedo o lápiz para demostrar el dibujo. Diga al niño: “haz un
dibujo como este”. Pueden ser realizadas 3 tentativas.
Respuesta adecuada: el niño dibuja dos líneas que se cruzan próximo a su punto medio. Las
líneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las líneas debe ser hecho usando dos
trazos continuos:
Adecuada No adecuada
11 Comprende 4 preposiciones:

Dele un cubo y diga: “coloca el cubo encima de la mesa”, “coloca el cubo debajo de la mesa”,
coloca el cubo al frente mío”, “coloca un cubo atrás mío”.
Respuesta adecuada: el niño realiza 4 órdenes de 4.
282
11 Se para en cada pie por 3 seg.
Posición de niño: de pie

Muestre al niño cómo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningún objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie.
Respuesta adecuada: el niño permanece sobre un pie por lo menos un segundo.
5 AÑOS A 5 AÑOS Y 6 MESES
11 Se cepilla los dientes sin ayuda

Pregunte a los cuidadores si el niño es capaz de cepillarse
los dientes sin ayuda o supervisión (durante algún tiempo);
inclusive en la colocación de la pasta dental, el cepillado de los
dientes posteriores.
Respuesta adecuada: los cuidadores relatan que el niño es capaz
de cepillar los dientes, sin ayuda o supervisión (por lo menos
durante un tiempo). Los cuidadores pueden algunas veces
ayudar al niño, reforzando el entrenamiento para garantizar un
buen cepillado.
11 Señala la línea más larga
Posición del niño: sentado en una mesa en un nivel confortable para escribir.
Muestre al niño una ficha con un dibujo de dos líneas paralelas (certifique que el dibujo
presentado tiene las líneas en posición vertical). Pregunte al niño: “¿cuál es la línea más larga?”
(No diga “mayor”). Después que el niño responde, gire la ficha de arriba hacia abajo y repita
la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el procedimiento por tercera vez. Si el niño
no responde correctamente a las 3 preguntas, repita el procedimiento una vez más, no
olvidando girar la ficha.
Respuesta adecuada: el niño señala la línea más larga en 3 tentativas o 5 de seis tentativas.
11 Define 5 palabras

Observe si el niño está atento a usted, entonces diga al niño: “Yo voy a decir algunas
palabras y quiero que me digas qué es esa palabra”. Diga una palabra por vez. Se puede
repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo “dime alguna cosa sobre….”,
“o que sabes sobre…”. No pida al niño que diga lo que él o ella hacen con el objeto o para
qué sirve el objeto.
283
Pregunte una palabra por vez “¿Qué es una pelota?”, “¿qué es un río?”, “¿qué es una mesa?”,
“¿qué es una casa?”, “¿qué es una banana?”, “¿qué es una cortina?”, “¿qué es una pared?”,
“¿qué es un techo?”
Respuesta adecuada: el niño define correctamente 5 a 7 palabras, de acuerdo con el
criterio para la edad. La definición es acertada cuando incluye; 1. Uso, 2. Forma, 3. Material
con el que está hecho y 4. Categoría general.
Ejemplo: Bola: jugar, círculo, goma o plástico, juguete.
Río: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plástico.
Casa: se vive en ella, está hecha de ladrillos, de madera, etc.
Banano: se come, tiene cáscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
11 Se para en un pie por 5 segundos
Posición de niño: de pie.

hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie.
Respuesta adecuada: el niño permanece sobre un pie por lo menos cinco segundos.
5 AÑOS Y 6 MESES A < 6 AÑOS
11 Juega a “hacer de cuenta de qué” con otros niños

Pregunte a los cuidadores si el niño participa de juegos de hacer de cuenta (ejemplo: escuela,
a la casita); tanto en el contexto familiar como en la escuela.
Respuesta adecuada: los cuidadores relatan que el niño participa de este tipo de juegos con
otros niños.
11 Dibujo de una persona con 6 partes
Posición del niño: el niño debe ser colocado sentado a la mesa, en un nivel confortable para
escribir.
Entregue al mismo una hoja de papel en blanco, Pídale que dibuje una persona (niño, niña,
mamá, papá, etc.). Certifique que terminó el dibujo antes de calificar los ítems de la prueba.
Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte (orejas,
ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto solamente si ambas
partes del par fueron dibujadas.
Respuesta adecuada: el niño dibujó una persona con 6 o más partes del cuerpo.
284
11 Hace analogías

Pregunte al niño, lenta y claramente, una pregunta cada vez:
“El caballo es grande, el ratón es…”, “El fuego es caliente, el hielo es...” “Si el sol brilla durante el
día, la luna brilla durante…”
Respuesta adecuada: el niño completa correctamente 2 frases usando antónimos, por
ejemplo: Grande – pequeño. Caliente – helado, frío - congelado (mojado o agua son
considerados errores). Día – noche, oscuro, negro.
11 Marcha punta talón

Demuestre al niño cómo andar en línea recta, tocando la punta del pie con el talón del otro
pie. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al niño que lo imite.
Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensión comparando este
andar cómo “andar por la cuerda floja”). Hasta tres intentos son permitidos.
Respuesta adecuada: el niño consigue dar 4 o más pasos en línea recta, con el talón, a no más
de 2,5 cm. de la punta del pie, sin apoyo.
6 AÑOS
11 Acepta y sigue las reglas de los juegos de mesa

Pregunte a los cuidadores si el niño es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos de
mesa.
Respuesta adecuada: los cuidadores relatan que el niño consigue aceptar y seguir las reglas
de los juegos de mesa.
285
11 Copia un cuadrado
Posición del niño: el niño debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel confort able
para escribir.
Entregue al niño una hoja de papel en blanco y un lápiz. Muestre la ficha que tiene el dibujo
del “o”. No debe mencionar la figura ni mover su dedo o lápiz para demostrar cómo se dibuja.
Pida al niño: “haz un dibujo como este”. Pueden ser realizadas tres tentativas. Si el niño fue
incapaz de copiar un cuadrado de la ficha, muéstrele cómo se hace, dibujando dos lados
opuestos (paralelos) y después los otros dos opuestos (en vez de dibujar un cuadrado con
movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas pueden ser realizadas.
Respuesta adecuada: el niño dibuja una figura con 4 líneas rectas y cuatro cuadrados. Los
cuadrados pueden ser formados por el cruzamiento de las líneas, pero los ángulos deben ser
aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser menor
a 2 veces el largo.

Adecuado No adecuado
11 Define 7 palabras

Observe si el niño está atento a usted, entonces diga al niño: “Yo voy a decir algunas
palabras y quiero que me digas qué es esa palabra”. Diga una palabra por vez. Se puede
repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo “dime alguna cosa sobre….”,
“o que sabes sobre…”. No pida al niño que diga lo que él o ella hacen con el objeto o para
qué sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez
“¿Qué es una pelota?” “¿qué es un río?” “¿qué es una mesa?” “¿qué es una casa?” “¿qué es un
banano?” “¿qué es una cortina?” “¿qué es una pared?” “¿qué es un techo?”
Respuesta adecuada: el niño define correctamente 7 palabras, de acuerdo con el criterio
para la edad. La definición es acertada cuando incluye; 1. Uso, 2. Forma, 3. Material con el
que está hecho y 4. Categoría general.
11 Se para en cada pie por 7 segundos
Posición de niño: de pie

286
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie
(tres tentativas).
Respuesta adecuada: el niño permanece sobre un pie por lo menos siete segundos.
Tabla 29. Resumen de los ítems a examinar:
OBSERVAR
2 a 4 meses 12 a 15 meses
l Mira el rostro l Coloca cubos en un recipiente
l Sigue a un objeto l Dice una palabra
l Reacciona a un sonido l Camina sin apoyo
l Eleva la cabeza
l Responde al examinador l Ejecuta gestos a pedido
l Agarra objetos l Coloca cubos en un recipiente
l Emite sonidos l Dice una palabra
l Sostiene la cabeza l Camina sin apoyo
l Intenta alcanzar un juguete l Identifica dos objetos
l Lleva objetos a la boca l Garabatea espontáneamente
l Localiza un sonido l Dice tres palabras
l Muda de posición activamente (gira) l Camina para atrás
9 a 12 meses
l Juega a taparse y descubrirse
l Transfiere objetos entre una mano a la otra
l Duplica sílabas
l Se sienta sin apoyo
OBSERVAR
2 años a 2 años y seis meses 3 años y 6 meses a 4 años 5 años a 5 años y 6 meses
l Se quita la ropa l Se pone una camiseta l Se cepilla los dientes sin ayuda
l Construye una torre l Mueve el pulgar con
l Señala la línea más larga
de tres cubos mano cerrada
l Señala Figuras l Comprende dos adjetivos l Define cinco palabras
l Se para en cada pie
l Patea una pelota l Se para en un pie por 5 segundos
por 1 segundo
2 años y 6 meses a tres años 4 años a 4 años y 6 meses 5 años y 6 meses a < 6 años
l Se viste con supervisión l Aparea colores l Juega a “hacer de cuenta”
l Construye torre de 6 cubos l Copia círculo l Dibuja una persona con 6 partes
l Forma frases de dos palabras l Habla inteligible l Hace analogías
l Salta con ambos pies l Salta en un solo pie l Marcha en punta - talón
3 años a 3 años y 6 meses 4 años y 6 meses a 5 años 6 años
287
l Dice el nombre de un amigo l Se viste sin ayuda l Acepta y sigue las reglas del juego
l Imita una línea vertical l Copia una cruz l Copia un cuadrado
l Reconoce dos acciones l Comprende 4 preposiciones l Define 7 palabras
l Se para en cada pie l Se para en cada pie

l Tira la pelota
por tres segundos por 7 segundos
11.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIÑO
Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del niño:
l SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
l DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
l ALERTA PARA EL DESARROLLO
l DESARROLLO NORMAL
Tabla 30. Clasificación para el desarrollo del niño
Uno de los siguientes: l Referir para evaluación por especialista

l Ausencia de una o más condiciones (pediatría o neuropediatría).
para la franja etaria anterior. SOSPECHA l Enseñe signos de alarma para regresar de
l Perímetro cefálico < -2 DE o >+2 DE DE RETRASO DEL inmediato.
para la edad. DESARROLLO l Recomendación de cuidados en casa y
l Presencia de 3 o más alteraciones medidas preventivas específicas.
fenotípicas. l Consulta de seguimiento en 7 días.
lEl niño cumple todas las condiciones DESARROLLO

para el grupo de edad al que pertenece, NORMAL CON l Aconseje cómo estimular al niño para lograr
pero hay uno o más factores de riesgo. FACTORES el desarrollo adecuado para la edad.
DE RIESGO l Enseñe al cuidador signos de alarma para
l Ausencia de una o más condiciones
ALERTA PARA EL l Medidas preventivas específicas.
para el grupo de edad al que pertenece
DESARROLLO l Consulta de seguimiento en 30 días.
el niño.
288
l Felicite al cuidador.
l Aconseje al cuidador para que continúe
l Cumple todas las condiciones para el
DESARROLLO estimulando a su hijo de acuerdo a su edad.
grupo de edad al que pertenece el niño
NORMAL l Enseñe al cuidador los signos de alarma para
y no hay factores de riesgo.
l Asegure consulta de crecimiento y desarrollo.
SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
Si el niño presenta ausencia de una o más condiciones para el grupo de edad anterior, presenta
al examen físico tres o más alteraciones fenotípicas o perímetro cefálico con alteración de 2 o
más desviaciones estándar por arriba o por debajo de la media normal para la edad, clasifique
como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO. Refiera al niño para una evaluación
neuropsicomotora y para que el cuidador sea aconsejada por un especialista (pediatra o
neuropediatra, según corresponda) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el niño
presenta alteraciones fenotípicas puede ser referido también a un servicio de genética médica para
estudio y consejería familiar. Explique al cuidador que el niño está siendo referido para una mejor
evaluación y definir la conducta ideal para el menor.
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
Si todas las condiciones para el grupo de edad están presentes, pero existen factores de riesgo,
clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje al cuidador sobre
la estimulación del niño y el adecuado acompañamiento del desarrollo de su hijo de acuerdo a
su edad. Realice consulta de seguimiento en 30 días, el niño debe continuar con un desarrollo
adecuado para la edad, si no es así, refieralo para valoración especializada. Enseñe al cuidador los
signos de alarma para consultar de inmediato, como convulsiones o si deja de realizar una de las
pautas ya alcanzadas (pérdida de pautas).
ALERTA PARA EL DESARROLLO
Si el niño no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene ALERTA PARA EL
DESARROLLO. Aconseje al cuidador sobre la estimulación del niño, en especial en como estimular
la actividad que no realiza. Realice consulta de seguimiento en 30 días, el niño debe tener en este
momento un desarrollo adecuado para la edad, si no es así, refieralo para valoración especializada.
Enseñe al cuidador los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendríamos si
presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (pérdida de pautas).
289
DESARROLLO NORMAL
Si el niño cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y además no está
presente ningún factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje al
cuidador para que continúe estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sería ideal cada dos meses entre los dos y seis meses y
posteriormente cada tres meses hasta los 18 meses y luego cada seis meses hasta los cinco años.
290
291
FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:
292

EJERCICIO
CASO IVO
Ivo tiene 9 meses, vive en Cali y fue llevado al

Servicio de Salud porque tenía mucha tos. En
su consulta, el profesional, luego de evaluarlo,
encontró que no estaba vomitando y estaba
alerta, tolerando la vía oral. Peso: 8 kg., Talla 78 cm.,
FC 112 x’ y FR 50 x’ y saturación 93%. Al evaluar
la tos, el médico se entera que tiene tos hace 10
días, que se ha manejado con inhaladores.
No tiene tiraje, y al auscultar hay estridor inspiratorio y sibilancias de final de espiración. No

tiene diarrea, no tiene fiebre, no refiere dolor de oído ni de garganta. Tiene erupción de los
primeros incisivos inferiores; al cuidador se los limpia con gasa húmeda todos los días dos
veces al día. Aún no ha ido al odontólogo porque le dijeron que hasta después del año en el
servicio de salud. Los padres lo cuidan mucho y se observan felices.
Luego preguntó al cuidador cómo encontraba ella el desarrollo de su hijo. La madre indicó
que Ivo era un poco flojo y que no era capaz de sentarse solo. Sí toma objetos y los transfiere
de una mano a otra, dice “papá” y “dada” y juega a taparse y esconderse, pero cuando es
puesto boca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo. Investigando en cuanto al
embarazo, parto y nacimiento, el cuidador contó que él no fue prematuro y que pesó 3,100
gramos al nacer, pero que demoró en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxígeno.
No obstante, su perímetro cefálico fue de 36 cm., presentó implantación baja del pabellón
auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia.
Utilice la historia clínica para clasificar a Ivo.
293

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
294
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿ TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI ______ NO _______

__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS

AMIGDALITIS
ESTREPTOCÓCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
295
DESNUTRICIÓN
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

________________________________________________________________________________________ O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________

Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
296
ENSEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO

Tiene algún antecedente importante para el Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad SOSPECHA DE RETRASO DEL
DESARROLLO
desarrollo: _____________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones para la edad
DESARROLLO NORMAL
______________________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior CON FACTOR DE RIESGO
Tiene algún factor de riesgo:______________ Parámetro cefálico: _______ cm ____DE <-2 DE ALERTA PARA EL DESARROLLO
______________________________________ Alteraciones fenotípicas: ___________________________ DESARROLLO NORMAL
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
297
12. VERIFICAR LOS ANTECEDENTES
DE VACUNACIÓN DEL NIÑO
Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, además de la disponibilidad de agua

potable, ha sido la prevención de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunización
activa con las vacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relación costo
beneficio. En el último siglo se ha presentado una “explosión” de conocimientos para el
desarrollo de nuevas vacunas que han permitido el control y una notable disminución de los
casos y costos sociales en enfermedades que antes eran el azote de poblaciones enteras; como
poliomielitis, sarampión, fiebre amarilla, difteria y tétanos. Sin embargo, todavía está presente
la amenaza de epidemias, tal como lo ocurrido con el cólera y el resurgimiento de la fiebre
amarilla. Pero también hay que mencionar los logros alcanzados como la erradicación de la
viruela, la certificación del continente Americano como un territorio libre de poliovirus salvaje,
y que se tengan entre nuestras metas la eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de
rubéola congénita.
Hoy en día existe un gran número de vacunas nuevas, así como vacunas en forma combinada,
que constituyen un reto para el país en cuanto a asegurar una introducción sostenible de
estas vacunas en los programas de inmunización. Esta situación genera, a su vez, la necesidad
de renovar y expandir la cadena de frío existente. Los procesos de descentralización y de
reforma del sector de la salud exigen la reformulación de las estrategias de vacunación y el
fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y
aumentar las coberturas de vacunación.
En este milenio, las vacunas constituyen todavía la estrategia más costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto
que tengan los niños con los servicios de salud se indague sobre su estado de vacunas, con el
fin de garantizar que se completen sus esquemas de vacunación.
En TODOS los niños deberán revisarse los antecedentes de vacunación a partir del carné de
vacunación, de igual manera se debe indagar con el cuidador si Ha recibido todas las vacunas
recomendadas para su edad Y si necesita alguna vacuna en ese momento.
Cuando se revise el estado de vacunación, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIÓN DEL PROGRAMA

AMPLIADO DE INMUNIZACIÓN DEL MINISTERIO DE LA SALUD. Mire el cuadro Evaluar y Clasificar
y ubique el esquema de vacunación recomendado.
298
Tabla 31. Programa Ampliado de Inmunización–Esquema Nacional 2015
NIÑOS Y NIÑAS
12 – 23 MESES 2 A 17
BIOLÓGICO 0 – 11 MESES Y 29 DÍAS AÑOS
Y 29 DÍAS 9 A 17
CRITERIO
0-29 2 4 6 12 18 5 AÑOS
DE
DIAS MESES MESES MESES MESES MESES AÑOS MUJERES
RIESGO
BCG (tuberculosis)
Hepatitis B
Pentavalente
(Difteria, tetanos,
tosferina, hepatitis B,
Haemophilus tipo B)
Antipolio IM
Antipolio Oral
Antirotavirus
Neumococo conjugado
Triple viral (sarampion,
rubeola, parotiditis)
Varicela
Antiamarilica
(fiebre amarilla)
Hepatitis A
DPT
(Difteria, tetanos,
tosferna)
VPH
(Virus Papiloma
Humano)
Influenza estacional
Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas:

Administre la vacuna recomendada cuando el niño tenga la edad apropiada para esa dosis y
así obtendrá una adecuada estimulación del sistema inmune y protección para cada una de la
enfermedades inmunoprevenibles. Todos los niños deberán recibir todas las vacunas indicadas.
Si el niño no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.
Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se deben
reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del niño.
299
ESQUEMA DE VACUNACIÓN PARA NIÑOS ENTRE 12 A 23 MESES

SIN ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
l Sin antecedente de vacunación:

l Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas.

l Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1).

Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas después de la

l
pentavalente inicial.

Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas después de la

l
pentavalente inicial.

l Una dosis de triple viral.

l Una dosis de varicela.

l Una dosis de hepatitis A.

l Una dosis de fiebre amarilla.

Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Según lineamiento del Ministerio
l
de la protección Social).
l Con esquema incompleto:

l Completar el esquema según las dosis recibidas.

Los niños de 12 a 23 meses sólo requieren una dosis de Hib (Haemophilus influenzae
l
tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de

cuatro semanas.

l Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un año después de la aplicación de las
terceras dosis y su segundo refuerzo a los cinco años.

l Completar las dos dosis de neumococo. (Según lineamiento del Ministerio de la protección
Social).
300
ESQUEMA PARA NIÑOS DE DOS A CINCO AÑOS SIN

ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
l Sin antecedente de vacunación:

l Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivos
con intervalo mínimo de un año entre refuerzos.

l Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos
respectivos.

l Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas.

l Una dosis de SRP (Sarampión, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco años de edad.

l Una dosis de fiebre amarilla.

l Una dosis de neumococo (Según lineamiento del Ministerio de la protección Social).

l Una dosis de varicela.

l Una dosis de hepatitis A.
l Con esquema incompleto:

l Completar el esquema según las dosis recibidas.

l A partir de los dos años no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo B).

l Estos niños recibirán su primer refuerzo VOP y DPT al año de la aplicación de la tercera dosis
de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 años y el refuerzo de SRP a los cinco
años de edad.

Una dosis de neumococo (Según el lineamiento del Ministerio de la Protección Social. La

l
edad máxima para la aplicación es de 35 meses y 29 días)
301
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:

VACUNA BCG
Tabla 32. Observaciones vacuna BCG
EDAD DE VÍA DE
RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
l Dosis: De acuerdo con lo indicado

l Una vez reconstituida, se debe
por la casa comercial puede ser 0.05
l Dosis única al recién nacido, aplicar en las siguientes 6 horas.
o 0.1 ml.
preferiblemente. Se puede aplicar l Refrigerar entre +2°C y +8°C luego
l Intradérmica, en el cuadrante
hasta el año de edad. de ser preparada y mantener
supero-externo de la zona escapular
protegida de rayos solares.
izquierda.
Es considerada una de las vacunas más seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es
una pequeña ulceración local, según la cepa, la edad, la dosis y la técnica de aplicación.
En hijos de madres infectadas por VIH o con SIDA debe retrasarse la aplicación de la dosis hasta que
se descarte infección en el niño. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta
que alcancen los 2.000 gr.
Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunológicas se encuentran

suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiación. No se recomienda su
uso en pacientes con tuberculina positiva ni en mujeres embarazadas.
VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS
Tabla 33. Observaciones vacuna poliomelitis
EDAD DE EDAD VÍA DE

RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIÓN DE REFUERZO ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
l Intervalo mínimo
l 1° dosis a partir del
l 1° refuerzo a los l 1 dosis IM. de 8 semanas entre
segundo mes de vida IM.
12 meses de la l Vía oral. las 3 primeras dosis.
l 2° dosis a los 2 meses
tercera dosis. l 2 a 3 gotas, según l Repetir la dosis si el
de la primera.
l 2° refuerzo a los recomendación niño presenta vómito en
l 3° dosis a los 2 meses
5 años de edad. del fabricante. los 10 minutos siguientes
de la segunda dosis.
a la administración.
302
Se introduce universalmente la primera dosis de polio inactivado para la primera dosis del esquema.
Para niños con diagnósticos de patologías o tratamientos que induzca inmunocompromiso y para
niños convivientes con inmunocomprometidos, durante el tiempo que persista esta condición
deberá recibir vacuna inactivada contra poliomielitis.
Existen dos posibles escenarios en los que se podría presentar un caso de parálisis flácida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos aislados. Se
presenta una por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus
neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemática o en niños inmunocomprometidos.
La vacuna inactivada de polio virus (VIP) está indicada en:
l Niños menores de un año con compromiso inmunológico grave, sin relación con el VIH o
convivientes con:

l Patologías congénitas como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia.

l Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cáncer.

l Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o grandes dosis de

corticoesteroides.
l Niños menores de un año con infección por VIH o convivientes de personas positivas para
VIH.
l Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune, como esplenectomía,
asplenia o falla renal.
l Niños positivos para VIH, sintomáticos o asintomáticos.
303
VACUNA CONTRA HEPATITIS B
Tabla 34. Observaciones vacuna Hepatitis B
EDAD DE VÍA DE
INTERVALO RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
l Dosis del recién nacido: en las

l Intramuscular.
primeras 12 horas de vida y
l En neonatos y lactantes
en caso extremos hasta los 28
en el tercio medio cara l 8 semanas.
días. l Refrigerar entre 2 y 8°C.
anterolateral del muslo. l Mínimo de 4
l 1° dosis a partir del segundo l No debe congelarse.
l Niños caminadores: semanas.
mes de edad.
músculo deltoides.
l 2° dosis a los 4 meses de edad.
l Dosis: 0.5 ml.
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible después del nacimiento, preferiblemente
en las primeras 12 horas de vida. En el recién nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr.,
se debe esperar hasta alcanzar este peso para colocar la primera dosis, si la madre es negativa
para HBSAG.
Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las
primeras 12 horas de vida, independiente del peso al nacer y esta no se cuenta como parte del
esquema. Se debe administrar la dosis adicional de recién nacido al primer mes de vida, siempre
y cuando el niño ya tenga un peso superior a 2.000 gr., de lo contrario se deberá esperar hasta
el segundo mes de vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la
aplicación de la vacuna se indica la aplicación de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5
ml. intramuscular, antes de las 12 horas de vida del neonato, independientemente de su peso.
En caso del recién nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de
la madre, se debe realizar la vacunación antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma
de títulos de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los
siete días de vida.
304
VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS

INFLUENZAE TIPO B
Tabla 35. Observaciones Vacuna Haemophilus Influenzae Tipo B
EDAD DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN

INTERVALO RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIÓN Y DOSIS

l 2° dosis a los 2 meses l Intramuscular, zona l 8 semanas.
l Refrigerar entre 2 y 8°C.
de la primera. anterolateral del muslo. l Mínimo 4
l No debe congelarse.
l 3° dosis a los 2 meses l Dosis: 0.5 ml. semanas.
de la segunda.
No se recomienda su aplicación antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y
en el niño mayor de un año, solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han
demostrado que la protección del niño es adecuada con tres dosis en el primer año de vida y no se
requiere refuerzo. Si el niño no se vacunó en el primer año, una sola dosis a partir de los 12 meses
es suficiente.
VACUNA CONTRA TOS FERINA, DIFTERIA Y TETANOS (DPT)

Y VACUNA PENTAVALENTE
Tabla 36. Observaciones vacuna Tosferina, Difteria y Tetanos (DTP) y Pentavalente
EDAD DE VÍA DE
EDAD DE
ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN INTERVALO RECOMENDACIÓN
REFUERZO
PENTAVALENTE Y DOSIS
l 1° dosis a los 2 l 1° refuerzo al año l Intramuscular, cara l Mínimo 4 l Refrigerar entre

meses de edad. de la tercera dosis anterolateral semanas. 2 y 8°C. No
l 2° dosis a los 2 PENTAVALENTE. del tercio medio debe congelarse.
meses de la l 2° refuerzo a los 5 del muslo.
primera. años de edad; 0.5 a 1 ml.
l 3° dosis a los 2 mínimo
meses de la l 12 meses después
segunda. del 1° refuerzo DPT.
305
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren
en los primeros siete días después de la vacunación y comprenden:
l Fiebre persistente 38.5°C o más.
l Convulsiones en las 48 horas siguientes a la dosis de vacuna, pueden ser febriles simples o
complejas.
l Llanto inusual sin causa aparente.
l Estado de choque o colapso.
l Trombocitopenia.
Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o la vacunación con DPTa
(no está incluida en el PAI). En niños mayores de siete años se debe utilizar Td, es decir, toxoide
tetánico y diftérico de tipo adulto.
Es muy raro que se presente reacción anafiláctica o encefalopatía posterior a la vacunación (0 a 10,5
casos por millón de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunación con DPT. Ninguna
de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunación.
VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL
Tabla 37. Observaciones vacuna Influenza Estacional
EDAD DE EDAD DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN

INTERVALO RECOMENDACIÓN
ADMINISTRACIÓN REFUERZO Y DOSIS
l De 6 a 12 meses, 0,25 ml (2 l Revacunación

dosis), intramuscular. anual (para todas
l De 12 a 24 meses, 0,5 ml l Mínimo las edades).
l De 6 meses
(1 dosis), siempre y cuando 4 semanas
a 23 meses Refuerzo anual
la primera vez se hayan l En condiciones
colocado las 2 dosis. l Anual de vulnerabilidad
l 0,5 ml (institucionalizados
(1 dosis). estratos 0, 1 y 2).
Está contraindicada en menores que han presentado una reacción anafiláctica grave a embriones
de pollo o proteína del huevo, y en los niños menores de seis meses de edad.
306
Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo
pico de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razón Colombia debe vacunar
en los meses de abril a junio. En los niños menores de nueve años se debe se deben iniciar la
primovacunación con dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente
se continúa con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a niños entre
seis y 23 meses, y mayores de 60 años; además de enfermos crónicos.
VACUNA CONTRA SARAMPIÓN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS
Tabla 38. Observaciones vacuna Sarampión, Rubeola y Parotiditis

EDAD DE REFUERZO RECOMENDACIÓN
l Subcutánea en región l Refrigerar entre +2

l A partir de los 12 meses deltoidea. y +8°C no congelar.
A los 5 años de edad
de edad.
l Dosis 0,5 ml. l Proteger de la luz.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrolla anticuerpos contra sarampión, de allí

que se prefiera la aplicación de una segunda dosis a los cinco años. No se debe aplicar en casos
de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos de inmunosupresión o
inmunodeficiencia activa. Se puede aplicar en pacientes VIH positivos asintomaticos y con recuento
de CD4 mayor del 25%.
Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatías.
Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a
1.000.000 de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurológicas sean
imputables a la vacuna.
307
VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA
Tabla 39. Observaciones vacuna Fiebre Amarilla

EDAD DE REFUERZO RECOMENDACIONES
l Subcutánea,
Refrigerar entre
18 meses de edad Una sola dosis en la vida región deltoidea.
2 y 8°C.
l Dosis 0.5 ml.
Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis. No aplicar en mayores de 60 años.
Está contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
l Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectomía,

leucemias, linfomas, procesos neoplásicos o terapia de larga evolución con corticoides,
antineoplásicos o radioterapia, así como personas infectadas por VIH.
l Anafilaxia a la proteína del huevo.
l Reacción anafiláctica previa a la vacuna.
l Menores de nueve meses.
l Personas timectomizadas.
l Haber recibido vacuna contra el cólera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas.
VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
Tabla 40. Observaciones vacuna Rotavirus

VÍA DE
EDAD DE
ADMINISTRACIÓN INTERVALO RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIÓN
Y DOSIS
l 1° a los 2 meses de edad l Repetir la dosis si el

y en caso extremo hasta niño presenta vomito en
los 3 meses y 21 días. Mínimo de 4 los 10 minutos después
Vía oral
semanas de la administración
l 2° dosis a los 4 meses y en caso
extremo hasta 7 meses y 29 días. l Se deben garantizar las 2 dosis
308
Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso geográfico o por otra razón
se puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y 21 días y la segunda hasta los 7 meses y 29
días. No debe aplicarse a niños con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal crónica,
ni con malformación congénita del tubo digestivo sin corregir. Debe posponerse la vacunación en
niños con enfermedad febril aguda grave, al igual que en niños que padezcan diarrea o vómito.
VACUNA CONTRA NEUMOCOCO
El esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a
los cuatro meses de edad y una tercera dosis entre los 12 y 15 meses (Este esquema es igual de
efectivo que vacunar tres dosis iniciales con un refuerzo después del año).
Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los niños
entre los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda después de los 59
meses de edad.
VACUNA CONTRA VARICELA
l EDAD: 12 meses
l DOSIS Única, Aplicar todo el contenido del vial
l VÍA Subcutánea
l SITIO Región deltoides.
Las vacunas frente a la varicela son muy inmunogénicas e inducen inmunidad humoral y celular
en más del 94,4 % de las personas sanas que las reciben. Frente a exposiciones de la enfermedad,
la eficacia con una dosis es del 90,2%. La administración de Varicela a personas durante el
periodo de incubación de la infección no garantiza la protección frente a las manifestaciones
clínicas de la varicela.
Contraindicaciones:
l Antecedente de reacciones alérgicas a los componentes (gelatina y neomicina).
l Desordenes sanguíneos o cualquier tipo de cáncer.
l Administración de medicación supresora, incluyendo corticoides a dosis alta. NO contraindicada

en corticoides tópicos dosis baja.
309
No aplicar en personas que hayan sufrido la enfermedad, ya que la enfermedad confiere inmunidad.
Aplazar durante 5 meses después de trasfusiones de sangre o plasma o inmunoglobulina de
varicela zoster. Se debe evitar el uso de salicilatos durante 6 semanas después de la vacunación,
debido al síndrome de Reye.
Efectos secundarios leves son el dolor, hinchazón, picazón, enrojecimiento, nausea, vómito y
ocasionalmente fiebre, hormigueo o herpes. Los graves son reacciones alérgicas con manchas
rojas o moradas planas, palidez, dificultad para caminar, infecciones de piel.
VACUNA CONTRA HEPATITIS A
Se aplica dentro del esquema la primera dosis a los 12 meses.

Los efectos secundarios más comunes son generalmente leves y duran 1 ó 2 días. Estos incluyen los
siguientes:
l Dolor en el brazo en que se puso la inyección.
l Dolor de cabeza.
l Cansancio.
l Fiebre.
l Falta de apetito (no querer comer).
La siguiente siempre será una buena regla:
No está contraindicado vacunar a un niño enfermo que está

suficientemente bien como para irse a su casa.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una
adecuada movilización social, coordinación intra e intersectorial social, además
de contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes
han sido los avances para lograr coberturas útiles. Debemos recordar siempre
que la vacunación es la forma más efectiva de evitar una enfermedad.
Por otra parte, si se va a referir un niño al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital
deberá tomar una decisión sobre la inmunización del niño al hospitalizarlo.
310

EJERCICIO
Escriba a continuación las principales contraindi-

caciones observadas en su servicio para vacunar
a los niños:
311
13. EVALUAR Y CLASIFICAR OTROS PROBLEMAS
El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el niño
presenta, es decir, completar el examen físico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas
de un niño enfermo, usted evaluará ahora otros problemas que el cuidador le haya comunicado.
Pregunte si el niño tiene otro problema.
Complete el examen físico y diagnóstique según su criterio:
l Ausculte corazón
l Palpe abdomen
l Revise sistema músculo esquelético
DEBE ASEGURAR SIEMPRE QUE EL NIÑO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL

DE PELIGRO SEA HOSPITALIZADO O REFERIDO, después de recibir la primera
dosis de un antibiótico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia,
siguiendo las normas de estabilización y transporte: “REFIERA”.
EXCEPCIÓN: Los signos generales de peligro podrían resolverse con la

rehidratación indicada en el PLAN C o con el manejo de las sibilancias,
en cuyo caso no será necesario referir al niño con DESHIDRATACIÓN
GRAVE ni con DIFICULTAD RESPIRATORIA causada por la sibilancia.
Más adelante encontrará algunos problemas que no deben ser evaluados sistematícamente en
todos los niños, pero que ante alguno de los síntomas de entrada se debe evaluar siguiendo el
mismo esquema.
Usted encontrará:
l La evaluación y clasificación del niño con crisis convulsiva o epilepsia.
l La evaluación y clasificación del niño con síntomas que deben evaluarse para descartar la
posibilidad de cáncer.
312
l La
evaluación del niño con tos por más de 3 semanas, para descartar tuberculosis.
l La
evaluación de los niños con problemas que obligan a descartar VIH.
l La
evaluación y clasificación de los niños con síntomas que hacen sospechar diabetes.
313

EJERCICIO
CASO PIEDAD
Piedad es una niña de 4 años y 10 meses,

hija de Rosalba y Arturo, ambos trabajadores,
viven en Bogotá. La madre la trae a la consulta
al Hospital de segundo nivel cercano, porque
se quemó una mano mientras le preparaba
el tetero a su hermano, de 9 meses, ella lo
cuida en la mañana mientras la madre trabaja
medio tiempo.
Cuando el médico le pregunta a la madre

como sucedió, ella responde que ella no
estaba en la casa, trabaja a 2 cuadras, pero
Piedad le dijo que casi se cae y metió la mano en la olla del agua que estaba hirviendo
para el tetero de Felipe.
El médico evaluó de inmediato a Piedad, Peso: 26 kg., Talla: 115 cm., FC: 100 x min, FR: 28
x min y T°: 36.7 °C. El médico observa que Piedad tiene quemadura en guante en la mano
izquierda, administra acetaminofén, coloca compresas húmedas y le dice a la madre: -
ahora que Piedad no tiene dolor, la voy a examinar completa.
¿Tiene algún otro problema?, la madre refiere que Piedad está con tos hace 12 días, ella
ha uilizado inhalador, pero en las noches tose mucho. Al examinarla, no hay tiraje, pero
a la auscultación hay sibilancias espiratorias diseminadas. ¿Es la primera vez que le
silba el pecho?. No, cada vez sufre menos del pulmón, pero desde los 6 meses le suena
con frecuencia el pecho.
¿Ha tenido diarrea o fiebre? No, dice la madre, pero Piedad dice que le ha dolido la
garganta en esta semana. Al examen está eritematosa la faringe, no hay exudado ni
adenopatias. Hay caries profundas múltiples y se observa muy mala higiene bucal. La
madre dice que Piedad se lava los dientes sola, ella cree que lo hace bien. Es una niña
muy independiente. No ha ido al odontólogo en el último año, porque le tiene miedo.
Hay palidez leve en las palmas de las manos.
314
El médico pregunta a la madre si Piedad es formal, la madre dice que usualmente sí, pero

¨hay días que amanece muy necia y se ha vuelto contestona¨. -¿Qué hacen cuando se porta
mal?, le pregunta el médico. ¨pues educarla¨ dice la madre, ¨a ratos un grito es suficiente,
sino en ocasiones una palmada es necesaria, para no crear animales, ¿cierto?¨ El médico no
responde, solo afirma con la cabeza.
El médico le pregunta a Piedad que si quiere contestarle algunas preguntas mientras llega
el cirujano plástico y Piedad dice que sí, esta muy amorosa con el médico. ¿Puedes pararte
en un pie? Claro-, y lo hace por 10 segundos aproximadamente. -¿Qué es una pelota?-, -la
del futbol-, contesta Piedad. -Y ¿un río?-, -donde está el agua, -y ¿un banano?-, -De comer,
amarillo-, muy bien le dice el médico, -y ¿una cortina?-, será una cantina, contesta y se ríe
Piedad. El médico le muestra dos líneas y le pregunta a Piedad ¿Cúal es la más larga?, pero
Piedad señala las dos. Piedad tiene un PC de 50 cm.
El médico le pregunta a la madre cómo está Piedad de Vacunas, ella dice que completas
hasta los 12 meses, luego como se le perdió el carnet y la regañaron en el centro de salud,
no volvió nunca, cuando Piedad se enferma le pagan particular a un médico que vive cerca.
En esas llega el cirujano plástico y deciden hospitalizar para limpieza y manejo bajo
anestesia por tratarse de la mano.
Utilice la historia clínica que encuentra a continuación

para clasificar la información de Piedad:
315

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERÍA
_______________________________________
316
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS

AMIGDALITIS
ESTREPTOCÓCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
317
DESNUTRICIÓN
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

________________________________________________________________________________________ O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________

Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
318
ENSEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO
Tiene algún antecedente importante para el Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad SOSPECHA DE RETRASO DEL
DESARROLLO
desarrollo: _____________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones para la edad
DESARROLLO NORMAL
______________________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior CON FACTOR DE RIESGO
Tiene algún factor de riesgo:______________ Parámetro cefálico: _______ cm ____DE <-2 DE >+2 DE ALERTA PARA EL DESARROLLO
______________________________________ Alteraciones fenotípicas: ___________________________ DESARROLLO NORMAL
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
VERIFICARLOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis ya aplicadas)

VACUNAS PENDIENTES: _____________
BCG 1 HEPATITIS B: RN PENTAVALENTE 1 2 3 R1
___________________________________
ANTIPOLIO 1 2 3 R1 R2 NEUMOCOCO 1 2 3
___________________________________
ROTAVIRUS 1 2 INFLUENZA ÚLTIMA DOSIS________________________
PRÓXIMAS VACUNAS:________________
SRP: 1 2 FIEBRE AMARILLA 1
___________________________________
HEPATITIS A 1 VARICELA 1
___________________________________
DPT 1 HAEMOPHILUS B
A LOS_________________ (Meses -años)
COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: OTRO PROBLEMA DETECTADO

DIAGNÓSTICO:
319
320

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LA IMPORTANCIA

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE

DOS MESES A CINCO AÑOS

Objetivos del aprendizaje

Este módulo describirá y permitirá practicar técnicas para:

l Verificar si hay signos generales de peligro.

l Preguntar al cuidador acerca de los síntomas principales:

l Tos o dificultad para respirar

En presencia de un síntoma principal:

l Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.

l Verificar si hay problemas de salud bucal.

l Evaluar el estado nutricional.

l Verificar si presenta anemia.

l Verificar si existe sospecha de maltrato infantil.

l Evaluar cualquier otro problema que presente el niño.

Salude cortésmente al cuidador, preséntese, elógielo por haber

yy Pregunte al cuidador: ¿Qué problema tiene el niño?

l Use palabras que el cuidador entienda. Si el cuidador no comprende las preguntas, no

si el signo sobre el que se ha preguntado está presente o no. No induzca la respuesta ni

l Haga preguntas adicionales si el cuidador no está seguro de la respuesta. Cuando le

l Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema.

l Pregunte a al cuidador si existe algún antecedente de importancia.

1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Gráfica 4. Verificación de signos generales de peligro.

En TODOS los casos preguntar sobre el problema del niño y luego

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:

yy ¿Puede el niño beber o tomar el pecho?

yy ¿Vomita el niño todo lo que ingiere?

yy ¿Ha tenido convulsiones?

La convulsión en el niño se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o

La presencia de convulsiones, febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad severa;

El capítulo sobre EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA muestra cómo evaluar,

11 OBSERVAR: Verifique si el niño está letárgico o inconsciente

Un niño anormalmente somnoliento, no está despierto y alerta cuando debería estarlo. Se

alrededor. Es muy difícil despertar a un niño inconsciente. Fíjese si se despierta cuando el

Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluación inmediatamente

Tabla 2. Enfermedad grave

Uno de los siguientes

Patricia tiene 3 años de edad, es hija de Sara

El médico verificó si Patricia presentaba signos generales de peligro. Preguntó si recibió

Utilice la información para llenar la historia clínica.

AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: __________N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

INSTITUCIÓN: _________________________________________________CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______

MUNICIPIO: ____________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______

NOMBRE: ______________________________________________________ EDAD: AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: _____________________________________ PARENTESCO: _____________________________

DIRECCIÓN (barrio o vereda):______________________________________ TELÉFONO FIJO / CELULAR: ___________________

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

Enfermedades previas y hospitalizaciones: ___________________________________________________________________

VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL

Vomita todo ______________ Convulsiones: ________________ Observaciones: ____________________________________

En relación con cada niño del video, conteste a la

¿El niño está letárgico o inconsciente?

2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON

TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Las enfermedades respiratorias agudas en el niño constituyen un problema de gran relevancia

FECHA: _________MES: _ AÑO: _ HORA: N° HISTORIA CLÍNICA:__________________

INSTITUCIÓN: _____________________________________________CONSULTA EXTERNA: _ URGENCIAS: ____

MUNICIPIO: ________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _ CONTROL: _____

NOMBRE: ________________________________________________ EDAD: AÑOS MESES_ SEXO (F) (M)

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: _________ PARENTESCO: _

DIRECCIÓN (barrio o vereda):____________________ TELÉFONO FIJO / CELULAR: _

Vomita todo Convulsiones: Observaciones: ______________________

CONTAR las respiraciones en un minuto