Parálisis Laríngeas

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Parálisis laríngeas
M. Remacle, G. Lawson
La parálisis no es más que la manifestación de una causa que debe identificarse. La lesión
se suele localizar a nivel del nervio vago o del recurrente, entre el agujero rasgado
posterior y el punto de penetración del nervio en la laringe. No obstante, a veces la
etiología es intralaríngea o intramedular. Puede tratarse de una lesión inflamatoria,
neoplásica, traumática, posquirúrgica o idiopática. A menudo la causa es evidente, como
una cirugía tiroidea por un cáncer que invade el nervio recurrente o una lobectomía
pulmonar izquierda. Sin embargo, esto no sucede en todas las ocasiones, de modo que
existen parálisis idiopáticas. La parálisis unilateral se caracteriza esencialmente por la
disfonía, y la parálisis bilateral por la disnea. La laringe contribuye también a la
deglución. La debilidad o inmovilidad de una o de ambas cuerdas vocales altera estas
funciones de forma más o menos grave y diferente, según la afectación y la presencia o
no de problemas asociados.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Parálisis unilateral; Parálisis bilateral; Anamnesis; Estroboscopia; Glotografía;

Cáncer; Miopatía; Tratamiento quirúrgico
Plan ■ Signos clínicos

¶ Signos clínicos 1
Parálisis unilateral , 1
Parálisis unilateral (Figs. 1, 2, Cuadro I)
Parálisis bilateral , 2
La disfonía es el síntoma principal en caso de afecta-
¶ Estudio 3
ción unilateral. Es menos intensa por la mañana y
Anamnesis 3
aumenta de forma progresiva con la fatiga del día.
Exploración clínica 3
Técnicas diagnósticas de imagen 4 Afecta a la voz hablada y cantada. La emisión de soni-
Análisis subjetivo 6 dos agudos es difícil. La voz se percibe como aérea y
Autoevaluación 6 débil, y puede percibirse la tensión de compensación. La
Mediciones aerodinámicas 6 ronquera es una característica menos frecuente. En
Mediciones acústicas 7 ocasiones se encuentra el signo clásico de diplofonía
¶ Tipos de parálisis laríngea 7 (voz bitonal).
Causas centrales 7 La aparición de la parálisis puede ser brusca o
Causas periféricas 7 progresiva.
¶ Diagnóstico diferencial 9 En el neonato, la voz suele ser ronca, velada y apa-
Afonía psicógena 9 gada.
Infiltración tumoral 9 La disnea inspiratoria es infrecuente en los adultos,
Lesión uni o bilateral de la articulación cricoaritenoidea 10
salvo quizá durante los esfuerzos. En cambio, el
Enfermedades musculares 10
estridor y la disnea son muy intensos en las parálisis
¶ Tratamiento 11
unilaterales del neonato y pueden obligar a la intuba-
Prevención peroperatoria mediante monitorización
del nervio recurrente 11 ción [1], pues la hipotonía de la hemilaringe paralizada
Tratamientos médicos 11 no se opone a su aspiración hacia el lado sano durante
Logopedia 11 las inspiraciones fuertes. Las crisis de cianosis son
Tratamientos quirúrgicos en caso de parálisis unilateral 11 frecuentes. La intubación es necesaria en alrededor del
Tratamientos quirúrgicos en caso de parálisis 20% de los casos.
bilateral en aducción 13 La disfagia [2] con aspiración traqueal es frecuente
Tratamientos quirúrgicos en caso de parálisis los primeros días y después se resuelve de forma
bilateral en abducción 15 espontánea. Puede persistir aislada en casos excepcio-
nales, pero lo más habitual es que se acompañe
Otorrinolaringología 1
E – 20-675-A-10 ¶ Parálisis laríngeas
Figura 1. Parálisis unilateral de la cuerda vocal

derecha. Laringoscopia indirecta con óptica rí-
gida.
A. Fase respiratoria. La cuerda vocal está relajada.
El aritenoides está basculado hacia la parte antero-
medial de la laringe.
B. Fonación. Hipercontracción de la cuerda vocal
izquierda que sobrepasa la línea media.
Figura 2. Árbol de decisiones.

Disfonía con voz aérea, débil y bitonal Parálisis unilateral. EMG: electro-
miografía; RM: resonancia magné-
tica.
Laringoscopia indirecta
Inmovilidad unilateral
Causa conocida de parálisis Causa desconocida
Tratamiento TC desde la base del cráneo

Parálisis que se supone temporal hasta el mediastino superior
Logopedia TC torácica
Medialización mediante inyección (EMG después de al menos 15 días)
intracordal de una sustancia reabsorbible Posibles exploraciones complementarias:
RM, endoscopia, análisis de sangre, etc.
Parálisis permanente
Logopedia y/o medialización
de la cuerda vocal por inyección Tratamiento de la causa en función
o tiroplastia del diagnóstico
Técnica de reinervación Tratamiento de la parálisis
Cuadro I.
Inmovilidad unilateral de la cuerda vocal de origen neurológico y síntomas puede ser súbita o progresiva. En caso de
articular. inicio súbito, la asfixia puede obligar a realizar una
traqueotomía urgente. La disnea, grave, con bradipnea
Benninger Mc Gregor y tiraje puede provocar, si persiste el cuadro, cianosis y
N 280 1.308 alteraciones psíquicas. Esta sintomatología puede obser-
Cáncer (excepto de faringolaringe) 25% 22% varse sobre todo en el postoperatorio inmediato de una
Traumatismo tiroidectomía total. En caso de aparición progresiva, la
Quirúrgica y no quirúrgica 35% 22% disnea se agrava por los esfuerzos (ejercicio, risa, tos).
Intubación 7% - Estos esfuerzos o una aspiración traqueal pueden desen-
Idiopática 20% 16% cadenar un auténtico espasmo, que no obstante cede
SNC 8% 4% con rapidez.
Médica/inflamatoria - - A veces se tolera durante años y se considera como
«asma» si no se ha establecido el diagnóstico.
En los niños, la intensidad de la disnea es variable,
pero hay que recurrir a la intubación en el 50% de los
de disfonía, en forma de tos brusca, molestias faríngeas casos. Se agrava por el llanto, la alimentación y los
y de sensación de cuerpo extraño. esfuerzos. Se acompaña de un tiraje permanente y
El paciente puede sentir una sensación de bloqueo puede provocar un tórax en embudo. A veces, la disnea
por alimentos líquidos o sólidos. La persistencia de es leve y se revela en los casos de infecciones de las vías
aspiraciones traqueales verdaderas con riesgo de neu- respiratorias altas.
monía es menos frecuente. La disfonía es un síntoma secundario en caso de
En cambio, los trastornos de la deglución son fre- inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales [5], mientras
cuentes en los neonatos, y pueden hacer que se emplee que la disnea es el síntoma dominante, salvo en los
una alimentación por sonda nasogástrica durante varias casos donde las cuerdas están paralizadas en posición de
semanas. abducción. Además, la voz puede ser normal.
En los niños, el estridor es prácticamente constante,
Parálisis bilateral (Fig. 3, Cuadro II) [4] pero el llanto se modifica poco en los más pequeños. La
voz es monótona en los niños mayores.
La disnea inspiratoria domina la sintomatología. El La disfagia acompaña sobre todo a las parálisis bilate-
modo de presentación es variable. La aparición de los rales en abducción de aparición progresiva. En tales
2 Otorrinolaringología
Parálisis laríngeas ¶ E – 20-675-A-10
Figura 3. Árbol de decisiones.

Disnea Parálisis bilateral. EMG: electro-
miografía; RM: resonancia magné-
tica.
Laringoscopia indirecta
Inmovilidad bilateral
Causa conocida de parálisis Causa desconocida
Tratamiento TC desde la base del cráneo

Parálisis que se supone temporal hasta el mediastino superior
TC torácica
Vigilancia si no existe disnea de reposo (EMG después de al menos 15 días)
Traqueotomía Posibles exploraciones complementarias:
Laterofijación según la técnica de Lichtenberger RM, endoscopia, análisis de sangre, etc.
Inyección de toxina botulínica
en los músculos aductores
Parálisis temporal
Parálisis definitiva
Traqueotomía
Técnicas de ampliación glótica posterior
Técnica de reinervación
Cuadro II.
Inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales de origen Exploración clínica
neurológico y articular.
La exploración clínica se inicia con el estudio de la
Benninger [3] Hillel [4]
cavidad bucal y de la orofaringe. En la cavidad bucal se
N 117 92 busca un trastorno de motricidad o de sensibilidad a
Traumatismo nivel de la lengua (fasciculaciones de esclerosis lateral
Quirúrgica y no quirúrgica 37% 38% amiotrófica), del velo o de la pared faríngea posterior).
Debe buscarse un tumor del espacio parafaríngeo (fosa
Intubación 15% 12%
amigdalina) o del cavum.
Tumores 17% 19% La exploración clínica del cuello es sistemática. Debe
Idiopática 13% 15% buscarse una cicatriz antigua de tiroidectomía, de
Neurológica 13% 13% traqueotomía o de cervicotomía lateral. Mediante
Artritis reumatoide 3% 3% palpación se busca una masa compresiva, un tumor
tiroideo o una adenopatía cervical.
Exploración laríngea mediante espejo

casos las aspiraciones traqueales son constantes y de García
provocan episodios de sobreinfección pulmonar, lo que
condiciona el pronóstico vital. Sigue siendo un método destacado para diagnosticar
la inmovilidad glótica en los pacientes colaboradores. Es
más difícil en casos adultos de parálisis bilateral con
estridor.
■ Estudio [6-8]
Fibroendoscopia por vía nasal

Anamnesis La exploración con fibroendoscopio permite observar
el conjunto de la laringe y de la faringe. Se observan los
El diagnóstico de paresia, de parálisis y/o de altera- movimientos espontáneos de la laringe durante la
ción de la sensibilidad uni o bilateral no es más que la respiración en reposo, el retraso del movimiento o la
manifestación de una enfermedad que debe hipotonía de una cuerda durante el ataque fonatorio, la
determinarse. asimetría de los movimientos cordales y el aspecto de la
En caso de aparición súbita, pueden encontrarse hendidura glótica en fonación.
antecedentes quirúrgicos (cirugía torácica, tiroidea, En caso de inmovilidad, debe identificarse la bascula-
cervical) o gripales en los días o semanas previos a la ción anteromedial del aritenoides, la atrofia de la cuerda
aparición de la disfonía. Debe buscarse un antecedente y su incurvación. La posición de la cuerda vocal inmóvil
de intubación, de fibroendoscopia digestiva o bronquial debe precisarse: en aducción (medial, fonatoria), para-
para orientar el diagnóstico entre una movilidad por medial, intermedia (de reposo) o en abducción.
parálisis o anquilosis. La parálisis se descubre en ocasio- Si se trata de una afectación bilateral, la inmovilidad
nes durante una exploración sistemática o durante el puede ser en posición paramedial, con una cierta
estudio de un enfermo con una afección neurológica, capacidad de aducción. Se trata de la parálisis de los
torácica o cervical. Hay que precisar los antecedentes dilatadores de la glotis o síndrome de Gerhardt (Fig. 4).
médicos. La parálisis puede ser también en posición de aducción
Figura 4. Parálisis bilateral de los dilatadores.

A. Laringoscopia indirecta con óptica rígida.
B. Aspecto endoscópico inmediatamente después de una aritenoidectomía subtotal.
C. Aspecto de la luz tras la cicatrización.
o síndrome de Riegel, o de forma mucho más infre- superior [3] . Debe prestarse atención a los agujeros
cuente, en posición de abducción o síndrome de rasgados posteriores y al espacio parafaríngeo en busca
Ziemssen. de tumores compresivos. Debe preferirse la TC torácica
Aparte del problema de movilidad de una o de ambas a la radiografía simple para localizar una lesión compre-
cuerdas vocales, puede apreciarse la relevancia de la siva, sobre todo en caso de afectación izquierda.
disfagia asociada al observar la retención de saliva en los
senos piriformes y su posible desbordamiento hacia la Resonancia magnética
laringe. El reflejo tusígeno y la sensibilidad laríngea
pueden estudiarse al tocar la zona marginal laríngea con Puede reemplazar a la TC para el cuello y el tórax, si
el extremo del fibroendoscopio. El paso del fibroendos- se dispone de ella [12, 13]. Tiene un gran interés para
copio sin reacción hasta el plano glótico o más allá debe precisar las masas que infiltran el agujero rasgado
hacer pensar en una afectación sensitiva. posterior y los espacios parafaríngeos.
Aunque las broncoaspiraciones no son evidentes
desde el punto de vista clínico, la exploración fibroen- Ecografía
doscópica puede completarse mediante una prueba de
deglución de agua teñida con azul de metileno y con un Parece ser de utilidad sobre todo en los niños [14], en
alimento pastoso para apreciar mejor la función esfinte- los que la falta de osificación permite observar la luz
riana de la laringe. laríngea y el movimiento de las cuerdas vocales, así
La fibroendoscopia, que es muy útil en los adultos, es como la detección de malformaciones congénitas de
la exploración de elección en los neonatos y en los forma intrauterina.
niños pequeños. Contribuye al diagnóstico de los tumores tiroideos.
La grabación en vídeo o digitalizada permite volver a
ver las imágenes a cámara lenta para determinar mejor Videofluoroscopia
los trastornos de movilidad.
El conjunto de pruebas que deben proponerse se Está indicada en caso de disfagia con o sin aspiración
orienta en función del contexto clínico. traqueal. Supone una alternativa útil a la clásica explo-
ración de la deglución. Permite estudiar la función
laríngea durante la deglución [15] y la buena coordina-
Técnicas diagnósticas de imagen ción de la confluencia aerodigestiva superior. También
Las técnicas diagnósticas de imagen se emplean poco permite distinguir un tumor esofágico compresivo.
para observar la inmovilidad glótica. Se puede recurrir a
ellas en caso de ausencia de colaboración. Gammagrafía tiroidea
En cambio, las pruebas de imagen desempeñan una
función para determinar la causa [7, 9]. Puede solicitarse en una segunda fase a la hora de
precisar un tumor tiroideo.
Radiografía simple
Análisis de sangre
La radiografía simple de la laringe muestra en el
plano frontal, en caso de parálisis unilateral, un borra- En caso de parálisis idiopática, debe investigarse la
miento del ángulo glótico, un ensanchamiento del presencia de diabetes (prueba de tolerancia a la glucosa)
ventrículo y del seno piriforme, un adelgazamiento y un o una enfermedad tiroidea. Puede solicitarse una serolo-
desplazamiento de la cuerda paralizada respecto a la gía en caso de sospecha de infección específica: herpes
sana. En caso de parálisis bilateral, aparece la imagen zóster [16] , borreliosis o enfermedad de Lyme,
clásica de «llave inglesa» invertida en el plano frontal citomegalovirus.
por el ensanchamiento de los ventrículos.
Las radiografías de tórax se dirigen a identificar un Electromiografía (EMG) [17-21]
ensanchamiento del mediastino superior. Ya no se
consideran como suficientes para el diagnóstico de las En caso de afectación muscular de la laringe, la
causas torácicas y mediastínicas [10]. electromiografía contribuye al diagnóstico diferencial
entre una afectación nerviosa periférica, del asta anterior
Tomografía computarizada [11] de la médula, del tronco del encéfalo, una miopatía o
una alteración de la transmisión neuromuscular. La
Si no se conoce la etiología, la TC del cuello debe electromiografía permite también determinar si la
extenderse desde la base del cráneo al mediastino inmovilidad es de origen nervioso o mecánico (artritis o
anquilosis cricoaritenoidea). La electromiografía también pequeño número de fibras musculares y se observa la

puede contribuir al pronóstico de recuperación de una repetición de un solo potencial de acción. Una contrac-
cuerda vocal paralizada. ción más intensa produce más potenciales de acción, lo
En la práctica, la exploración suele realizarse casi que permite observar un trazado intermedio con poten-
siempre de forma conjunta entre el ORL y un fisiotera- ciales múltiples. Una contracción enérgica produce un
peuta. El ORL asegura la colocación del electrodo, trazado de interferencia, donde los potenciales se
mientras que el fisioterapeuta realiza la lectura del superponen, impidiendo distinguirlos entre sí.
trazado. En caso de parálisis, la conducción nerviosa hacia un
La colocación del electrodo puede hacerse por lo músculo puede estar impedida por el bloqueo eléctrico
general por vía transcutánea, por endoscopia o incluso con desmielinización de la fibra nerviosa, lo que suele
por aplicación superficial. ser reversible (neurapraxia), o por degeneración parcial
La vía percutánea es la más utilizada. Casi nunca se o completa de los axones (axonotmesis) e incluso por la
requiere anestesia local. sección completa del nervio (neurotmesis). En caso de
El músculo vocal (tiroaritenoideo inferior) se analiza neurapraxia, puede haber un silencio eléctrico, pero en
pasando el electrodo a través del ligamento cricotiroideo la mayor parte de los casos se observan algunos poten-
en su parte medial. La aguja se dirige en sentido supe-
ciales de acción aislados durante la actividad voluntaria.
rolateral. La actividad se registra en fonación. El mús-
En caso de degeneración, se aprecia un silencio com-
culo cricotiroideo se analiza insertando la aguja en
pleto de la primera a la tercera semana. Tras este
sentido lateral hacia la prominencia del cartílago cricoi-
período se encuentran potenciales espontáneos típicos
des. También puede analizarse el músculo cricoaritenoi-
deo posterior, dirigiendo la aguja a lo largo del borde denominados potenciales de fibrilación, de una dura-
lateral inferior del cartílago cricoides, y después ligera- ción de 1-2 mseg y de 10 µV de amplitud, o incluso
mente hacia arriba y atrás. Hay que asegurarse de la ondas positivas bruscas (positive sharp wave). En caso de
colocación correcta pidiendo al paciente que haga una reinervación, el electromiograma se caracteriza por
respiración profunda o que inspire. potenciales polifásicos, al principio de gran amplitud.
La vía transoral endoscópica, mediante laringoscopia Estos mismos potenciales polifásicos, pero de pequeña
indirecta, tiene especial utilidad para el músculo cri- amplitud, se observan en caso de miotonía y pueden
coaritenoideo posterior. También puede analizarse el corresponder a una afectación miopática.
músculo interaritenoideo. También existen técnicas de estimulación nerviosa
El músculo cricoaritenoideo lateral, pocas veces aún poco difundidas, como la neuromiografía (NMG),
analizado, es accesible por vía endoscópica, mediante en la que se estimula el nervio en su origen, la miogra-
laringoscopia directa, al insertar la aguja a través de la fía refleja (MGR), en la que se obtiene la actividad
pared medial del seno piriforme. refleja de los músculos intrínsecos por estimulación del
Los registros mediante electrodos de superficie aplica- nervio laríngeo superior o incluso por estimulación
dos sobre la piel o colocados en la hipofaringe frente al magnética cuando la actividad periférica se desencadena
músculo cricoaritenoideo posterior carecen de por inducción electromagnética de la zona motriz
especificidad. cortical. Esta última técnica es interesante para el
Las contraindicaciones de la electromiografía son los estudio de las afectaciones proximales (base del cráneo).
problemas graves de la hemostasia. Se recomienda una
antibioticoterapia si el paciente es portador de una
prótesis valvular para evitar una sobreinfección secun-
daria a una bacteriemia.
En caso de parálisis bilateral de las cuerdas vocales, es
evidente que habrá que tener mucha prudencia, dada la
limitación de la vía respiratoria y el riesgo de edema o
“ Puntos fundamentales
de hemorragia tras la punción. Si la exploración es Aportación de la EMG
necesaria, es mejor realizarla en el medio hospitalario, y • Diagnóstico diferencial de los trastornos de la
el paciente debe ser advertido de los posibles riesgos. Se movilidad (articular, distonía).
recomienda disponer de una vía venosa para la inyec- • Diagnóstico topográfico (central, periférico,
ción de corticoides, así como por la posibilidad de nervio laríngeo superior).
realizar una intubación o una traqueotomía de urgencia.
• Interés pronóstico moderado. Pueden
La electromiografía es el único método objetivo de
observarse los potenciales y una cuerda inmóvil en
medición de la actividad muscular. Un impulso nervioso
caso de sincinesia.
que llega a una fibra muscular para iniciar un movi-
miento voluntario provoca una despolarización, y esto • Contribución al tratamiento. Decisión
a su vez origina un potencial de acción. quirúrgica más rápida en caso de ausencia de
Los potenciales de unidad motriz representan la potenciales después de 3-4 meses de la lesión.
sumación espacial y temporal de todos los potenciales • Carácter medicolegal.
de todas las fibras musculares que forman parte de la
misma unidad motriz. El número de fibras por unidad
motriz es relativamente pequeño.
Mediante la ayuda de un electrodo bipolar o de uno
de tipo «aguja», se registra el potencial de acción. Dado Endoscopia de las vías aerodigestivas
que este potencial es muy débil (del orden de 100- superiores (panendoscopia)
1.000 µV), es necesario amplificarlo para obtener su
representación en el osciloscopio. Puede obtenerse un En función de la orientación clínica, puede buscarse
registro. Un difusor hace que estos potenciales sean la presencia de un tumor del territorio ORL (cavum),
audibles, además de visibles, lo que es interesante en esofágico, traqueal o bronquial [22, 23].
caso de potenciales intermitentes e incluso con Además de estas exploraciones complementarias
rarefacciones. esenciales para el diagnóstico, existen otras útiles para
Un músculo en reposo e intacto no muestra actividad precisar el diagnóstico y para el tratamiento de los
eléctrica. Una actividad voluntaria débil activa un síntomas provocados por la parálisis.
Estudio de la función respiratoria No obstante, se observa que poco a poco se encuen-

tran los mismos parámetros en los diferentes trabajos,
Se emplea poco en las situaciones de extrema urgen- incluso aunque la forma de medirlos sea aún distinta.
cia, donde debe aplicarse una intervención vital (tra-
queotomía, intubación) ante la disnea aguda provocada
por la parálisis. En las situaciones menos urgentes
donde la alteración de la voz o de la respiración
requiera un estudio, la medición de los flujos máximos
y el análisis de las curvas de flujos máximos-volumen
pulmonar contribuye a definir la gravedad del obstá-
culo. Estas determinaciones son también muy útiles Exploraciones complementarias indispen-
para apreciar la eficacia terapéutica [24]. sables en ausencia de una causa reciente
En caso de obstrucción extratorácica variable, como la evidente:
parálisis de las cuerdas vocales, la disminución afecta • TC desde la base del cráneo al mediastino
sobre todo al flujo inspiratorio. Si la estenosis es fija, superior;
están disminuidos tanto los flujos inspiratorios como los • TC torácica que incluya el cayado aórtico en
espiratorios. caso de parálisis izquierda.
Una forma práctica de cuantificar el valor relativo de
los flujos máximos espiratorios e inspiratorios es calcular
la relación entre los flujos inspiratorio y espiratorio
máximos en el punto medio de la capacidad vital:
VI max 50/VE max 50. Esta relación suele ser de 0,8. En una
Análisis subjetivo
estenosis extratorácica variable, la relación suele ser La disfonía se clasifica en términos de impresión
mayor de 1,2, mientras que en una obstrucción intrato- auditiva [28].
rácica variable, es menor de 0,6. En una estenosis fija, La escala más utilizada es la escala GRBAS de Hirano,
la propia relación puede ser normal, pero los valores que se basa en la determinación de cinco parámetros: el
absolutos de los flujos máximos están disminuidos. grado global de la disfonía (Grade), la ronquera (Rough-
ness), el componente aéreo (Breathiness), la debilidad
Estroboscopia [25] (Asthenia) y la tensión (Strain). Estos cinco parámetros se
Se emplea en las afectaciones unilaterales. Puede puntúan de 0 (normal) a 3 (alteración grave).
realizarse mediante una óptica rígida o con el fibroen- En caso de parálisis unilateral, los parámetros G, B y
doscopio [26], conectados si es posible a una cámara de A son los más alterados.
vídeo o digital.
Los movimientos vibratorios suelen ser asimétricos y Autoevaluación
a veces irregulares. La amplitud del movimiento hori-
zontal y la ondulación mucosa están disminuidos en el Según ciertos autores, la autoevaluación de la voz por
lado paralizado. Cuando la cuerda vocal está paralizada el propio paciente es en última instancia el mejor
por completo y el músculo vocal está atrofiado, la criterio, porque las necesidades vocales de cada persona
cuerda vocal aparece adelgazada, flácida y a un nivel son muy diferentes en función de la edad, la profesión
inferior respecto a la cuerda sana, con movimientos y la práctica del canto [29].
verticales semejantes a una «bandera al viento». El Puede realizarse la autoevaluación, por ejemplo,
ventrículo parece mayor. También se aprecia una com- mediante una escala analógica, pidiendo al paciente que
pensación por hiperaducción de la cuerda vocal sana y marque en una línea recta de 10 cm (0=normal;
una contracción de las estructuras supraglóticas. 10=alteración máxima) dónde se sitúa. El equipo de
En cambio, en caso de inmovilidad de la articulación Benninger [30] ha puesto a punto una escala mucho más
cricoaritenoidea, y en la medida que la cuerda vocal esté sofisticada, la VHI (voice handicap index), que tiene en
cerca de la línea media, la ondulación mucosa y la cuenta factores emocionales, físicos y funcionales. La
amplitud vibratoria son casi normales. escala comprende 30 enunciados que se puntúan de 0
También es posible, mediante programas informáti- (normal) a 3 (muy alterados).
cos, calcular la superficie de la hendidura glótica en fase
de cierre vibratorio, por ejemplo antes y después del
tratamiento. Mediciones aerodinámicas
Las mediciones aerodinámicas más sencillas son la
Medidas de la función vocal
determinación del tiempo máximo fonatorio y del
La discapacidad vocal es el hecho que marca las cociente fonatorio. El tiempo máximo fonatorio se
parálisis unilaterales. La calidad vocal también debe determina pidiendo al paciente que emita un sonido /a/
tenerse en cuenta para la elección terapéutica y la lo más prolongado posible tras una inspiración máxima.
evaluación de los resultados en caso de parálisis Se registra la mejor de tres mediciones sucesivas. Lo
bilateral. normal es un valor de 17-25 segundos en la mujer y de
Dado que la voz es un fenómeno multidimensional, 20-30 en el varón. El cociente fonatorio es la proporción
es necesario estudiarla a partir de varios parámetros [27]. entre la capacidad vital y el tiempo máximo fonatorio
El estudio vocal se basa de forma global en el análisis (CV/TMF). Los valores habituales son de
subjetivo, la autoevaluación, las mediciones aerodiná- 150-200 ml/seg [31].
micas y las mediciones acústicas. En caso de parálisis unilateral, los valores del tiempo
La determinación de un estudio vocal objetivo es el máximo fonatorio suelen ser de 6-9 segundos y los
objeto de numerosos trabajos que tratan sobre los valores del cociente fonatorio de 250-600 ml/seg, en
diferentes métodos de medición. No obstante, en la función de la posición de la cuerda vocal respecto a la
actualidad no existe una normalización. Existen apara- línea media.
tos de medición de parámetros aerodinámicos y acústi- Pueden obtenerse mediciones más sofisticadas a partir
cos, pero se basan en métodos de registro o en de aparatos como el EVA (evaluación vocal objetiva),
algoritmos de cálculo diferentes, lo que hace que las puesto a punto por Giovanni y Teston en el CNRS de
comparaciones sean imposibles. Aix-en-Provence [28, 32] o el MDVP (multidimentional
voice parameter) de Kay Elemetric. Se trata de medir el piramidal con hiperreflexia bilateral, signo de Babinski
flujo de aire bucal (FAB) en fase fonatoria, que traduce positivo y parálisis seudobulbar. Las causas virales,
el flujo aéreo durante la fonación o incluso el índice de anóxicas y vasculares, las causas tóxicas, la sífilis, las
fuga glótica que mide la cantidad de aire necesaria para lesiones de la motoneurona, las lesiones cerebelosas, la
producir un sonido de 1 dB durante un segundo. Los esclerosis múltiple, el síndrome pospoliomielítico, la
valores normales de FAB son de 90-140 ml/seg. Entre los siringomielia, la malformación de Arnold-Chiari, los
valores interesantes, hay que destacar también la tasa de infartos del tronco del encéfalo (Wallenberg) y el
flujo aéreo medio (mean flow rate), expresada también síndrome de Shy-Drager pueden provocar una parálisis
en ml/seg y que es la proporción entre el volumen laríngea [5, 43, 44].
fonatorio (VF) y el tiempo máximo fonatorio. La tasa de En caso de afectación de la unidad motriz, con
flujo aéreo medio es más fisiológica que el cociente independencia de en qué punto desde el bulbo hasta
fonatorio, porque se calcula a partir del aire espirado en el músculo, la parálisis laríngea será flácida. La altera-
realidad (VF) durante el tiempo máximo de fonación. La ción laríngea puede ser secundaria a una lesión del
tasa de flujo aéreo medio normal es de 140 ml/seg en núcleo ambiguo. Puede haber una parálisis aislada del
la mujer y de 180 ml/seg en el varón. La medición de tensor, del abductor o de los aductores debido a la
la presión subglótica estimada podría establecerse como separación de estos grupos celulares en el núcleo. Tras
una medición aerodinámica adecuada [33]. una trombosis focal, una siringobulbia, una esclerosis
La tusometría se basa en la medición del flujo medio múltiple, un traumatismo craneal o un tumor intra-
de aire a nivel bucal durante la tos. Forma parte de las medular, suelen encontrarse lesiones de las vías larín-
mediciones aerodinámicas. Permite medir la eficacia del geas motrices y sensitivas, pero también de los nervios
cierre glótico. El parámetro más fiable es el de la craneales vecinos. La parálisis laríngea es entonces una
medición del tiempo entre el inicio de la tos y el parálisis asociada. En caso de esclerosis lateral amio-
máximo de flujo medido a nivel bucal [34]. El análisis trófica o de poliomielitis, sólo se afectan las
del ruido traqueal podría contribuir también al estudio motoneuronas.
aerodinámico [35].
Mediciones acústicas Causas periféricas

Las mediciones útiles para el médico son la frecuencia Afectación recurrencial unilateral [7, 8, 45, 46]
fundamental, la intensidad, el jitter y el shimmer, el
fonetograma y el análisis espectral mediante sonografía Implica la existencia de una lesión distal al punto de
o con analizador de alta frecuencia [36]. separación del nervio vago. Es la forma más frecuente
Puede determinarse la frecuencia conversacional de parálisis laríngea. La afectación recurrencial puede ser
habitual (Fo) (115 Hz en el varón y 225 Hz en la mujer), secundaria a numerosas causas conocidas.
así como las variaciones extremas (amplitud máxima La lesión del nervio recurrente es la complicación
frecuencial fonatoria). La frecuencia fundamental y la clásica de la cirugía tiroidea, sobre todo del lado dere-
intensidad no son independientes. Cuanto más cho. El riesgo es variable en función de la experiencia
aumenta la Fo, más se eleva la intensidad. La intensidad del cirujano (1-5%). También es más elevado en caso de
conversacional media es de 60 dB. Puede obtenerse una reintervención o de tiroidectomía total por cáncer. Es
buena medición de la dinámica fonatoria midiendo el mayor en las tiroiditis y en los bocios de gran tamaño,
sonido más débil y más fuerte que puede producirse sobre todo en situación retrovascular. Las consideracio-
sobre la amplitud frecuencial máxima. Se trata del perfil nes anatómicas explican su vulnerabilidad: rechazo del
de amplitud vocal, que suele denominarse con el tér- nervio en sentido anterolateral, paso a través de un
mino inglés VRP (voice range profile). En caso de parálisis túnel en el tejido tiroideo, fijación por una fascia
aparece reducido [37]. celulofibrosa, unión a las ramas arteriales y proximidad
La irregularidad de la frecuencia fonatoria puede de las venas tiroideas inferiores.
expresarse por el jitter y la irregularidad de la amplitud La naturaleza de la lesión es variable: elongación por
por el schimmer. El jitter expresa la variación de la Fo de tracción excesiva, compresión por hematoma, sección
ciclo a ciclo y el schimmer la variación de la amplitud de en ausencia de identificación previa, trayecto aberrante
un ciclo a ciclo. El jitter se suele expresar en porcentaje (recurrente no recurrente) [47] , reintervención sobre
de la Fo media. El jitter normal es del 0,5% y el schim- tejido fibroso, compresión por una pinza de hemostasia
mer normal de 0,4 dB en el varón y de 0,25 dB en la o por una ligadura.
mujer. Estos valores aumentan en caso de parálisis de la El diagnóstico de la parálisis suele ser inmediato al
cuerda vocal [38-40]. despertar por la presencia de disfonía (unilateral) o
durante una exploración sistemática de la laringe al
Glotografía final de la intervención. En ocasiones se retrasa varios
días o incluso pasa desapercibida debido al edema
La glotografía en sus diferentes formas: electrogloto-
postoperatorio y a la posición paramedial en caso de
grafía (EGG) [41], fotoglotografía (FGG), glotografía de
lesión unilateral.
flujo (o por filtrado inverso) y ecoglotografía permite el
estudio indirecto del movimiento de las cuerdas voca- No obstante, parecería que los tumores extralaríngeos
les [42] . Estas técnicas están poco difundidas en el (y sobre todo los pulmonares) han reemplazado a la
ámbito clínico. cirugía tiroidea como causa principal [5, 7, 22, 45].
En caso de cáncer bronquial, el del bronquio princi-
pal izquierdo es el responsable más frecuente. El nervio
■ Tipos de parálisis laríngea puede verse invadido o comprimido por el tumor
primario, pero lo más frecuente es que la afectación se
relacione con una adenopatía metastásica localizada en
Causas centrales el mediastino.
También se encuentran cánceres tiroideos, esofágicos,
Lesiones de la corteza cerebral y de las vías
de la hipofaringe, traqueales, adenopatías malignas del
corticobulbares supranucleares cuello, localizaciones mediastínicas de linfomas, tumo-
Son causas poco frecuentes de parálisis laríngea. Estos res mediastínicos neurógenos, disembriomas, tumores
pacientes tienen signos de lesión difusa del fascículo de origen tímico y tumores secundarios del mediastino.
En el cáncer del vértice pulmonar, la parálisis recu- todos estos fenómenos. También es preciso tener en
rrencial puede asociarse a un síndrome de Pancoast- cuenta la conducta vocal del paciente y su
Tobias, que consta de dolor escapulobraquial, parálisis rendimiento.
de C8-T1 y afectación del simpático [23].
La inmovilidad también puede ser secundaria a una Afectación recurrencial bilateral
elongación o a una compresión por una lesión tiroidea
benigna o de origen cardiovascular. Entre estas últimas, Las causas de las lesiones bilaterales son similares a
se encuentran la hipertrofia auricular derecha, la dilata- las unilaterales. La afectación recurrencial bilateral es
ción auricular por estenosis mitral y cardiomegalia, la posquirúrgica [22, 65] o por otro traumatismo en la
cardiopatía congénita (CIV), la malformación con mayor parte de los casos. Por lo general, se considera
compresión del recurrente bajo el cayado aórtico o que las cuerdas vocales paralizadas están en posición
síndrome de Ortner y el aneurisma aórtico sifilítico. paramedial, e incluso medial por el efecto de aducción
La fibrosis retráctil de la tuberculosis o posradiotera- de los músculos cricotiroideos. No obstante, esta antigua
pia también puede provocar una elongación del nervio noción se desmorona, e incluso se niega [66, 67]. Existen
recurrente izquierdo. otros factores que determinan la posición de la cuerda
Pueden encontrarse otras causas de traumatismo vocal, como una desnervación incompleta de los mús-
quirúrgico [48]. culos intrínsecos o incluso una reinervación sincinésica.
• El acceso de la tráquea en caso de resección de una La voz suele ser próxima a la normal, pero el control
del tono es mediocre. La disnea inspiratoria, a veces de
estenosis que obligue a disecar en la fibrosis sin
instalación súbita, domina el cuadro clínico. Puede
identificar con claridad el nervio recurrente homola-
obligar a realizar una traqueotomía urgente. No obs-
teral.
tante, algunos pacientes toleran esta estenosis durante
• La compresión del nervio recurrente en su punto de
varios años. Estos pacientes se consideran a veces como
penetración en la laringe por el balón del tubo de bronquíticos crónicos o asmáticos porque nunca se ha
anestesia o por la posición de la cabeza es una posi- explorado la laringe.
bilidad, incluso tras una intubación de corta dura- En caso de ausencia completa de movimiento, se
ción [49]. habla de síndrome de Riegel. Si es posible un ligero
• La cirugía de un divertículo esofágico por vía externa movimiento de aducción a partir de los músculos
presenta un riesgo para el recurrente debido a la cricoaritenoideos, se habla entonces de síndrome de
fibrosis peridivertivular, que es más intensa cuanto Gerhardt o parálisis de los dilatadores de la glotis. La
más tiempo lleve el divertículo. exploración estroboscópica [65] muestra una vibración
• La cirugía en neonatos y niños por una fístula tra- simétrica con una ondulación satisfactoria.
queoesofágica, linfangioma, malformación cardíaca o
atresia esofágica también supone un riesgo.
Afectaciones aisladas del nervio laríngeo
Los traumatismos por vía externa con o sin desinser-
superior [68, 69]
ción traqueal, por estrangulamiento o por la sonda
gástrica [50] también son causas de parálisis. Son más infrecuentes porque su trayecto es más corto.
Asimismo puede deberse a una causa infecciosa, como
el herpes zóster [51, 52], herpes simple [53], citomegalovi- Unilateral
rus [54], borreliosis o enfermedad de Lyme [55]. Debe
La afectación del nervio laríngeo superior combina la
destacarse la tuberculosis, que puede provocar una
mayor parte de las veces una pérdida de sensibilidad
neuropatía laríngea. Igualmente, una micosis, una
con una paresia o una parálisis del músculo cricotiroi-
aspergilosis o una histoplasmosis pueden causar una
deo, que está inervado por su ramo externo. Se trata por
parálisis por invasión laríngea o de forma secundaria a
lo general de un fenómeno aislado, no relacionado con
una afectación pulmonar [56, 57].
otra lesión nerviosa o laríngea. El nervio laríngeo
La sarcoidosis [58] también puede originar una neuro- superior puede traumatizarse en caso de cirugía alrede-
patía laríngea. dor de la bifurcación carotídea, en la proximidad de la
La parálisis es idiopática en el 5-10% de los casos arteria tiroidea superior. También puede tratarse de una
según las series [22, 59, 60] , pero debe tratarse de un afectación viral. La bitonalidad y la fatigabilidad vocal
diagnóstico de exclusión. Las parálisis consideradas son frecuentes. La voz es débil, monótona, con un tono
como idiopáticas serían de hecho herpéticas. Se debe disminuido. Se observa una rotación de la comisura
sospechar una etiología viral si ha habido un síndrome posterior hacia el lado paralizado durante la fonación.
gripal en los días previos. Debido a que la tensión de las cuerdas vocales es
La antigua teoría de Wagner-Grossman y la ley de diferente, vibran a frecuencias distintas, lo que explica
Semon [61], según las cuales cuanto más próxima está la la diplofonía. También existe una fatigabilidad muscular
lesión recurrencial a la laringe, más próxima está la de los demás músculos durante el esfuerzo vocal. El
cuerda vocal a la línea media, ya no se aceptan. Ade- diagnóstico se establece por la historia clínica, pero
más, la degeneración axónica puede ser retrógrada. A también por la desviación de la comisura posterior hacia
veces es difícil precisar la localización exacta y existen el lado paralizado. Este concepto clásico está sometido
variaciones de posición para una misma lesión. a serias dudas [70]. En la estroboscopia, la vibración es
Pueden existir anastomosis homo y bilaterales entre ligeramente asimétrica a expensas de la cuerda afectada,
los nervios recurrentes y laríngeos superiores que que es más lenta. Su amplitud también aparece
favorecen la recuperación [62]. La reinervación de los disminuida.
músculos vocales, y por tanto su hipotrofia, pueden La recuperación espontánea se produce en un año en
ser más o menos intensas. Es posible observar la el 60% de los casos. Los demás no se recuperan, pero
existencia de sincinesia [63, 64] después de una regene- compensan relativamente bien, salvo para la voz
ración axónica inadecuada que inerve a la vez los cantada.
músculos aductores y abductores de la cuerda vocal
Bilateral [44]
que pierden su acción específica, un fenómeno desfa-
vorable para la calidad vocal. La antigüedad de la La sintomatología es similar en el aspecto vocal. En la
parálisis tiene, por tanto, una gran relevancia para estroboscopia, se observa una incapacidad a la hora de
tensar las cuerdas vocales, que parecen hipotónicas con • síndrome de Collet-Sicard [76]: parálisis del IX, del X,
una hendidura posterior o longitudinal. Existe un del XI y del XII (lesión intracraneal por encima del
mayor riesgo de broncoaspiraciones. agujero rasgado posterior);
• síndrome de Jackson [77]: parálisis del X, del XI y del
Pérdida de sensibilidad aislada XII (lesión intracraneal por encima del agujero ras-
Es infrecuente, pero puede aparecer sin déficit motor. gado posterior, que respeta la parte más anterior del
El síndrome de Guillain-Barré, una diabetes [71], o una IX).
parálisis idiopática del nervio laríngeo superior pueden • síndrome de Vernet [78], o del agujero rasgado poste-
ser la causa. rior: parálisis del IX, del X y del XI;
En caso de afectación unilateral, el paciente refiere • síndrome de Schmidt [79]: parálisis del X y del XI;
molestias faríngeas, carraspeo, sensaciones difusas de • síndrome de Avellis [80]: parálisis del X y del XI a
cuerpo extraño y episodios de tos paroxística. nivel de la aparición del nervio laríngeo superior;
La pérdida de sensibilidad bilateral es infrecuente, por • síndrome de Tapia [81]: parálisis del X, del XI y del XII
fortuna, porque provoca broncoaspiraciones graves con a nivel distal de la aparición del nervio laríngeo
neumonía. superior y proximal a la del nervio recurrente.
En caso de afectación bilateral [44], la lesión suele
Afectación aislada del ramo externo encontrarse a nivel del tronco del encéfalo, por lo que
del nervio laríngeo superior se afectan también otros nervios craneales. Por fortuna,
es muy infrecuente y suele ser de origen central. Las
Es el nervio motor del músculo cricotiroideo. Puede cuerdas vocales aparecen en abducción y el cierre
afectarse en caso de cirugía de la glándula tiroides, en la glótico es inexistente. La voz es muy débil y las bron-
mayoría de los casos durante la disección y la sección coaspiraciones, que son graves, provocan una sobrein-
del istmo tiroideo. fección pulmonar. La respiración es satisfactoria, pero el
paciente es incapaz de alimentarse. Se trata del sín-
Afectación combinada del nervio recurrente drome de Ziemssen.
y del nervio laríngeo superior
Puede ser consecutiva a lesiones separadas de los Parálisis con disfagia
nervios respectivos o bien originarse en una afectación
aislada del nervio vago. Puede localizarse en la parte El nervio recurrente también participa en la inerva-
superior del cuello o a nivel del agujero rasgado ción del músculo cricofaríngeo, de forma que las pará-
posterior. lisis incompletas pueden presentarse como una disfagia
por retraso de la abertura del esfínter esofágico superior.
Unilateral La pérdida de sensación en la hipofaringe secundaria a
la afectación del nervio laríngeo superior contribuye
Favorecida por la ausencia de actividad del músculo
también al retraso de la abertura del esfínter. Estos
cricotiroideo, la cuerda vocal inmóvil suele aparecer en
signos de disfagia persistente, e incluso broncoaspiracio-
posición intermedia o «cadavérica», sin que esto sea un
nes intermitentes y empeoramiento de la voz en los
signo de certeza [72]. Las observaciones son similares a
pacientes aparecen tras la recuperación de un accidente
las de una parálisis recurrencial unilateral, pero la voz es
cerebrovascular. La videorradiografía, la manometría y la
muy débil, aérea y no mejora por la compensación de
electromiografía del esfínter esofágico superior permiten
la cuerda vocal contralateral. Pueden existir episodios de
objetivar esta discinesia del músculo cricofaríngeo [2, 5,
tos o incluso de broncoaspiraciones a causa de la 82, 83].
pérdida de sensibilidad en la región supraglótica y de la
hendidura glótica [2]. En la estroboscopia, se observa una
asimetría vibratoria neta con disminución de la ondula-
ción y de la amplitud. El movimiento vertical puede ■ Diagnóstico diferencial
amplificarse como una bandera al viento. La cuerda [7, 45, 84]
(Fig. 5)
vocal paralizada aparece desnivelada en sentido inferior.
El nervio vago se encuentra en una situación de
riesgo en la cirugía carotídea, de los quemodectomas del Afonía psicógena [85]
vago y del corpúsculo carotídeo, y en los vaciamientos
cervicales radicales. Se descarta con facilidad. La anamnesis permite
encontrar un contexto de depresión, estrés y frustración
Parálisis con afectación proximal del nervio familiar o profesional. La tos ruidosa y eficaz contrasta
recurrente con la voz susurrada. El movimiento de abducción está
perfectamente conservado en la respiración y la aduc-
La afectación del nervio vago, en la porción situada
ción es evidente durante la deglución o la tos. En
entre el origen aparente del nervio recurrente y la parte
cambio, la aducción es incompleta en fonación y la
inferior del ganglio plexiforme es infrecuente. La pará-
vibración es inexistente por la ausencia de presión
lisis recurrencial se acompaña de manifestaciones
subglótica funcional.
vegetativas difíciles de delimitar [73]: taquicardia, dificul-
tad respiratoria, e inestabilidad durante los cambios de
postura. A nivel del bulbo, se trata de la afectación Infiltración tumoral
nuclear, radicular o del ganglio plexiforme.
Se han descrito diferentes síndromes clínicos que Cáncer
asocian una lesión del nervio vago y de otros nervios
craneales a nivel de la base del cráneo o antes de la En caso de inmovilidad unilateral, deben excluirse los
división del X: cánceres del fondo del ventrículo, de la subglotis o del
• síndrome de Garcin [74]: parálisis unilateral de todos seno piriforme, sobre todo en los pacientes con riesgo
los nervios craneales del mismo lado (tumor de la debido a su alcoholismo y tabaquismo. La otalgia refleja
base del cráneo); sigue siendo un signo clínico destacado. La fibroendos-
• síndrome de Villaret [75] o síndrome del espacio copia es más difícil en estas regiones. La TC helicoidal
subparotídeo posterior: parálisis del IX, del X, del XI, es la exploración radiológica de elección para el estudio
del XII y del simpático; del espacio paraglótico y del ventrículo. El cáncer del
Figura 5. Diagnóstico diferencial de las parálisis.

A. Cáncer de laringe T3 que simula una parálisis de la
cuerda vocal izquierda. Laringoscopia indirecta con óp-
tica rígida.
B. Puente fibroso entre las apófisis que simula una paráli-
sis de los dilatadores. Laringoscopia directa.
seno piriforme es más difícil de demostrar cuando disfonía y/o disnea. Los signos funcionales son varia-
infiltra el ángulo anterior o el fondo del ventrículo. La bles. A menudo son poco intensos al principio. Puede
laringoscopia directa con biopsia completa la precisión tratarse de dolor con la fonación o con la tos, disfonía,
del estudio. fatigabilidad vocal o de disfagia dolorosa que puede
El cáncer del seno piriforme puede provocar una originar una otalgia refleja. La disnea aparece después.
parálisis por compresión o invasión del nervio recu- La exploración cervical, en la fase aguda, demuestra la
rrente en su punto de entrada en la laringe. presencia de dolor con la movilización de la laringe y al
presionar sobre el cartílago tiroides. La laringoscopia
Benigna indirecta permite observar entonces un aspecto inflama-
torio de la laringe, con eritema, edema y engrosamiento
Xantoma diseminado [86] mucoso localizado en la articulación cricoaritenoidea.
El xantoma diseminado es una forma infrecuente de Parece que el edema periaritenoideo limita los movi-
histiocitosis sin células de Langerhans, caracterizado por mientos de dicha articulación. El diagnóstico se facilita
erupciones de pápulas cutáneas. Puede presentar lesio- por la observación de los cambios de un día para otro.
nes mucosas. Los xantomas mucosos que se extienden En el estadio de anquilosis, se observa una inmovili-
a los cartílagos aritenoides pueden provocar un bloqueo dad pasiva y activa de las cuerdas vocales, lo más
articular que simula una parálisis bilateral. frecuente en posición paramedial. La cuerda vocal
aparece inmóvil, pero tónica.
La laringoscopia directa permite verificar el bloqueo
Lesión uni o bilateral por movilización del aritenoides en un paciente con
de la articulación cricoaritenoidea relajación completa. Debe aplicarse el instrumental con
el que se palpa justo sobre el borde lateral interno del
Artritis y anquilosis [87] cartílago aritenoides, con cuidado de no apoyarse en el
cartílago cricoides situado más abajo. Un cartílago con
Pueden aparecer tras un traumatismo, intubación o movilidad normal puede desplazarse sin esfuerzo. En
traqueotomía, estar favorecidas por un reflujo gas- caso de fijación, el cartílago aritenoides puede moverse
troesofágico, ser de origen reumático, infeccioso, meta- todavía en sentido lateral, pero se observa que el
bólico, o postirradiación. cartílago aritenoides contralateral se desplaza al mismo
Si se sospecha un reflujo gastroesofágico que favo- tiempo hacia la línea media y que no existe ensancha-
rezca la inflamación, debe excluirse mediante miento de la luz.
pH-metría, de forma ideal con doble sensor. La estroboscopia muestra una ondulación y una
Durante la intubación, la mucosa de recubrimiento se amplitud sensiblemente simétricas y normales en la
altera rápidamente con la formación de un granuloma, parte anterior, pero a veces aparecen disminuidas en la
seguido de una cicatriz retráctil que bloquea la parte posterior.
articulación. La electromiografía permite observar una actividad
Sin duda, el bloqueo de las articulaciones cricoarite- neuromuscular normal en reposo y en fonación.
noideas puede acompañar a las estenosis laríngeas o
cricotraqueales. Enfermedades musculares
Las causas reumatológicas son: la artritis reumatoide,
la espondilitis anquilosante y las artritis inflamatorias de Algunos autores incluyen los trastornos musculares en
ciertas colagenosis. las enfermedades nerviosas. Como la estructura nerviosa
Las causas infecciosas son muy infrecuentes en la no es la causa directa, las incluimos entre los diagnós-
actualidad: infecciones piógenas, difteria, sarampión, ticos diferenciales.
escarlatina, viruela, fiebre tifoidea, gripe, localizaciones
articulares de la brucelosis, de la tuberculosis laríngea, o Miositis [89]
del síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (síndrome oculo-
uretro-sinovial debido a un granulovirus). Pueden acompañar a una laringitis aguda. El aspecto
Entre las causas metabólicas, debe citarse la gota y la laríngeo en fonación es variable, en función de los
hiperuricemia [88]. músculos afectados.
Con independencia de la causa, pueden distinguirse
dos fases. El aspecto inflamatorio corresponde a una fase Polimiositis y dermatomiositis
evolutiva aguda con pericondritis e inflamación de la Las miopatías inflamatorias, como la polimiositis y la
cápsula y de los ligamentos. El aspecto de inmoviliza- dermatomiositis, son infrecuentes y pueden afectar a la
ción articular corresponde a una evolución sobreaguda, función laríngea, sobre todo a la deglución.
o bien (lo más frecuente) a un estadio de secuelas de
fibrosis muy densa, con una posible sinequia de la
Distrofias musculares [90]
comisura o subcomisural posterior, o fenómeno de
osificación, que produce un bloqueo casi siempre en Son de origen hereditario (distrofia muscular oculofa-
aducción de una o de ambas cuerdas vocales y provoca ríngea, miopatías metabólicas).
■ Tratamiento [6] Logopedia

La logopedia es esencial en el tratamiento de la
Se considera que en la mayor parte de los casos, las
parálisis unilateral de la cuerda vocal. También es útil en
parálisis idiopáticas de la cuerda vocal se recuperan de
la parálisis bilateral cuando se altera la calidad vocal, a
forma espontánea en 6-8 meses. Se cree que sucede lo
menudo por el tratamiento necesario para restablecer la
mismo en caso de lesión traumática sin sección del
luz respiratoria.
nervio. Esta recuperación espontánea no sería tan
El estudio vocal ayuda a determinar si la logopedia
frecuente, sino que sería más bien una atenuación o una
puede ser suficiente por sí misma para lograr una buena
desaparición de la sintomatología, sobre todo vocal. De
recuperación vocal [60]. Se debe iniciar desde los prime-
este modo, Benninger considera que entre las parálisis
ros días de la parálisis. Permite evitar o corregir el
idiopáticas sólo el 13,5% de las parálisis unilaterales y el
desarrollo de conductas vocales que supongan una
22,5% de las bilaterales se recuperarían en realidad [45].
tensión inadecuada [94].
Se observa un fenómeno de sincinesia con reinervación
Las técnicas dirigidas a aumentar la intensidad, a
inespecífica de los músculos vocales. El músculo vocal
disminuir el componente aéreo y la ronquera, aumen-
aparece tónico y la cuerda está en posición medial o
tando la aducción, son variables según los terapeutas.
paramedial, pero sigue estando inmóvil.
Existen puntos básicos comunes, como la utilización de
Si no se conoce la etiología y no es seguro que se
pequeños ataques glóticos, mecanismos fonatorios
produzca una afectación definitiva, es mejor adoptar
reflejos (reír, toser), manipulaciones digitales de la
una actitud expectante durante 6-12 meses y evitar
laringe (presión sobre el ala tiroidea del lado paralizado),
recurrir a un tratamiento irreversible, a menos que la
el aumento de la presión subglótica a partir de la
intensidad, por ejemplo, de las broncoaspiraciones o de
presión abdominal, la presión de las manos entre sí o
la dificultad respiratoria requiera una decisión más
sobre un apoyo duro para aumentar la actividad de
rápida. El estado general del paciente, sus necesidades
esfínter de los músculos laríngeos, el aumento de la
vocales y respiratorias, su edad, su esperanza de vida y
altura tonal para utilizar el efecto aductor de los mús-
el coste de su tratamiento son factores que deben
culos cricotiroideos, tensores de las cuerdas vocales.
tenerse en cuenta para la decisión terapéutica.
Pueden emplearse sistemas de autocontrol durante los
ejercicios, como el trazado sobre una pantalla de un
Prevención peroperatoria mediante analizador espectral o la videoendoscopia.
monitorización del nervio recurrente
Tratamientos quirúrgicos en caso
Según ciertos autores, la monitorización peroperatoria
del nervio recurrente reduciría el riesgo de lesión de parálisis unilateral
permanente de dicho nervio del 3 al 1,8% [91], e incluso
Parálisis del nervio recurrente
a menos del 1% [92]. El tiempo quirúrgico se prolongaría
una media de 9 minutos. En este caso la cuerda vocal está en posición parame-
Para otros autores, contribuiría a identificar el nervio dial, y en menos ocasiones intermedia.
en las situaciones quirúrgicas difíciles, pero no permite Pueden emplearse tres planteamientos: las técnicas de
predecir el resultado postoperatorio. La sensibilidad es medialización mediante inyección, las técnicas de
media para las lesiones benignas (86%) y baja para las medialización por tiroplastia y las técnicas de reinerva-
lesiones malignas (25%). El valor predictivo positivo es ción. Las técnicas básicas se describen en los artículos de
medio (62%), pero puede ser mayor (87%) si se corrigen técnicas quirúrgicas [95].
los defectos técnicos peroperatorios debidos al
equipo [93]. Técnicas de medialización por inyección [96, 97]
La mayor parte de los autores realiza la inyección por
Tratamientos médicos vía endoscópica mediante laringoscopia indirecta bajo
anestesia local o con laringoscopia directa bajo anestesia
Los tratamientos médicos no reciben una gran aten- general [98]. Algunos prefieren la inyección a través del
ción en la literatura sobre el tratamiento de las parálisis. ligamento cricotiroideo bajo control laringoscópico
No obstante, a semejanza de las parálisis faciales o de las indirecto o por vía lateral a través del cartílago
hipoacusias bruscas, parece que tienen sentido, aunque tiroides [99].
sean empíricos. Desde el punto de vista vocal, la ventaja de la larin-
goscopia indirecta o de la inyección transcutánea es la
Corticoides posibilidad de oír inmediatamente el resultado obtenido
y de poder adaptar la inyección según la necesidad. La
Si no se conoce la lesión o no es irreversible, durante ventaja de la laringoscopia directa es la facilidad y la
la fase de instauración, es útil administrar prednisolona mejor precisión de la inyección, y las cantidades que
en dosis de 1 mg/kg durante 5 días por vía i.v. y des- deben inyectarse se determinan por el estudio vocal
pués en dosis descendentes por vía oral durante preoperatorio.
10 días [45]. El politetrafluoroetileno debe abandonarse debido a
sus efectos secundarios [100]. Puede sustituirse por la
Aciclovir silicona en los pacientes ancianos [96], con un escaso
Según algunos autores, un porcentaje aún no deter- pronóstico de supervivencia, en las parálisis en posición
minado de las parálisis idiopáticas sería consecutivo a intermedia. En cuanto a la sustancias sintéticas, el
virus herpes (simple, zóster). Por tanto, algunos médicos bioplástico, que es un elastómero, es la más utilizada en
emplean el aciclovir [16]. Su eficacia debería probarse la actualidad [101].
mediante un estudio multicéntrico. Las dosis propuestas El colágeno bovino [98, 102], que nunca se ha autori-
son de 10 mg/kg por vía i.v. cada 8 horas durante al zado para comercializarse en algunos países como
menos 7 días o en dosis de 200-400 mg/día por vía oral. Francia, se está reemplazando cada vez más por el
colágeno homólogo [99]. Se trata de una forma microni-
Vasodilatadores, oxigenadores, vitamina B zada, extraída de la piel humana, y que contiene fibras
colágenas y también elásticas que son los componentes
Pueden proponerse como tratamiento. naturales del espacio de Reinke.
Figura 6. Laringoscopia directa. Parálisis de la cuerda vocal izquierda.

A. Antes de la inyección de hidroxiapatita.
B. Después de la inyección de hidroxiapatita.
Figura 7. Tiroplastia de medialización de Montgomery.

A. Implante de Montgomery.
B. Colocación por vía externa.
C. Control de la posición del implante: TC en proyección axial.
Puede inyectarse con el mismo material que el colá- no reticulado conserva sus indicaciones. El ácido hialu-
geno bovino a través de una aguja del calibre 25 o 27. rónico sintético [112] también puede proponerse. La
Al contrario que los otros productos, debe inyectarse esponja de gelatina [113], reintroducida en el mercado,
como el colágeno bovino, en la parte profunda de la sigue utilizándose en esta indicación, a veces en asocia-
lámina propia a nivel del ligamento vocal. ción con la toxina botulínica [114].
El colágeno autólogo [103] ya no está disponible en la
actualidad por razones comerciales. Técnicas de tiroplastia
La grasa autóloga [104] sigue empleándose. Su ventaja
Guerrier [115] ha utilizado la técnica básica que emplea
es la facilidad de obtención sin costes. No obstante, sólo
el cartílago para medializar la cuerda vocal. No obstante,
se puede inyectar a través de una aguja relativamente
este biomaterial sufre una reabsorción a medio plazo.
gruesa, como la empleada para el politetrafluoroetileno.
Isshiki [116] ha retomado y sistematizado la técnica. Se
La sustancia también parece plantear el problema de
una reabsorción relativamente rápida. emplean varios materiales: silicona polimérica [115] ,
La fascia [105] también se emplea mediante inyección hidroxiapatita [117] o el implante de silicona preformado
para la laringoplastia. Se obtiene a nivel del muslo del de Montgomery [118].
paciente. A continuación se recorta en pequeños frag- El implante de Montgomery tiene la ventaja de
mentos para poder inyectarse a través del inyector de presentar contornos redondeados, lo que evita los
Brunings. riesgos de traumatismo de la mucosa de la cuerda vocal.
De forma más reciente, se ha propuesto la inyección Giovanni [119] ha introducido en Francia la técnica de
de partículas de hidroxiapatita [106] (Fig. 6). tiroplastia con implante de politetrafluoroetileno. Una
Como las demás sustancias sintéticas, conviene lámina flexible de éste se coloca mediante un colgajo
inyectarla en la posición más lateral posible entre el circular fresado en el ala tiroidea a nivel de las cuerdas
músculo vocal y la cara interna del ala del cartílago vocales. La ventaja de esta técnica parece ser una
tiroides. adaptación mejor del implante a la hendidura que debe
Desde el punto de vista de las posibles aplicaciones cubrirse. Friedrich [120] ha propuesto un implante
para el futuro, los trabajos se centran en la producción preformado de titanio, relativamente barato y de fácil
del ácido hialurónico [107], la inyección de factor de colocación (Fig. 7).
crecimiento [108] para la estimulación de la producción Las técnicas de tiroplastia suelen describirse con
de ácido hialurónico y de colágeno, el cultivo de anestesia local, lo que tiene la ventaja de poder ajustar
fibroblastos [109, 110] y el empleo de células madre [111] el tamaño y la posición del implante en función del
para la producción de fibroblastos. resultado vocal. El edema intraoperatorio, el estrés del
Para las correcciones temporales de las hendiduras paciente y la posición de la cabeza bajo el campo
glóticas, cuando se espera una recuperación en las quirúrgico son factores limitantes, por lo que se debe
semanas o en los siguientes 6 meses, el colágeno bovino desconfiar. La tiroplastia puede realizarse bajo anestesia
general siempre que el estudio vocal haya sido cuida-

doso. En este caso es útil ventilar al paciente a través de
una mascarilla laríngea que permitirá el control intrao-
peratorio de la medialización adecuada de la cuerda
vocal mediante un fibroendoscopio [121]. ¿Laringoplastia por inyección o tiroplastia
Sin duda, la tiroplastia debe recomendarse en caso de de medialización?
parálisis del nervio recurrente y del nervio laríngeo No existen recomendaciones absolutas, pero:
superior que provoquen una parálisis en posición de • puede proponerse una inyección:
abducción [122], cuando el cociente fonatorio sea supe-
C si es posible la recuperación;
rior a 450-500 ml/seg. En este caso, el relleno de la
C si la hendidura no es grande;
hendidura glótica por inyección de la cuerda vocal es
más aleatorio. C si el resultado tras la tiroplastia es
insuficiente;
Aducción aritenoidea • puede proponerse una tiroplastia:
C si la hendidura es grande;
Isshiki ha propuesto la aducción aritenoidea para
C si la inyección se demuestra insuficiente
medializar el cartílago aritenoides cuando la medializa-
ción obtenida por la tiroplastia sea insuficiente [123]. Por pronto.
supuesto, el aritenoides debe ser móvil. Desde el punto
de vista puramente estadístico, un metaanálisis no ha
podido demostrar resultados claramente mejores en
comparación con la tiroplastia simple [124] . Se han excesiva, puede llevarse con un obturador que se retirará
presentado variantes a la técnica de Isshiki mediante la en caso de esfuerzo, durante la noche, o ante una
tracción anterior del músculo cricoaritenoideo late- infección de las vías respiratorias.
ral [125] y la aducción por aritenoidopexia [126].
Inyección de toxina botulínica
Complementariedad tiroplastia-inyección en los músculos aductores
Un resultado insuficiente o un deterioro de los
Los trabajos experimentales de Cohen et al [133]
resultados con el tiempo tras la tiroplastia pueden
Permiten plantear una mejoría de la luz respiratoria
compensarse mediante una inyección intracordal y
mediante la inyección de toxina botulínica en los
viceversa [127].
músculos cricotiroideos en caso de parálisis de los
Técnicas de reinervación abductores. Esta solución es atractiva si el carácter
definitivo de la parálisis de los abductores no es seguro
Mientras que la técnica de Crumley de anastomosis o como complemento de otras técnicas [134, 135]. De este
del ramo descendente del XII con el ramo aductor del modo se evitaría recurrir a la traqueotomía.
recurrente parece bastar por sí misma en caso de pará- Marion et al [136] también han conseguido la mejoría
lisis de los aductores [128, 129], la técnica de Tucker de de seis pacientes que presentaban una parálisis de los
reinervación del músculo cricotiroideo lateral mediante dilatadores o síndrome de Gerhardt mediante la inyec-
pedículo musculonervioso omohioideo debe combinarse ción en los músculos tiroaritenoideos. Este síndrome
de forma ideal con una tiroplastia [130]. Distintos autores sería de hecho, según ellos, una forma de distonía.
han podido reproducir los resultados de Crumley [131].
Marie combina la reinervación con una inyección de Técnicas de lateralización de la cuerda vocal
grasa para obtener una solución temporal. por vía endoscópica
Parálisis del nervio laríngeo superior Ejnell [137] ha propuesto lateralizar la cuerda vocal
mediante la ayuda de un hilo pasado a través del
Sólo los profesionales de la voz pueden ser candidatos cartílago tiroides. Lichtenberger ha perfeccionado esta
de forma excepcional a una intervención. técnica al pasar sólo el hilo desde la parte medial a la
Isshiki [39, 72] ha propuesto la aproximación cricoti- lateral con la ayuda de su portaagujas. El autor reco-
roidea, que consiste en suturar hacia delante el borde mienda esta técnica para las parálisis bilaterales consi-
inferior del cartílago tiroides al borde superior del deradas como temporales. Según él, el hilo no impide la
cartílago cricoides de forma que se aumente la tensión removilización de la cuerda vocal [138]. Friedrich com-
de las cuerdas vocales, o incluso las técnicas de avance bina esta lateralización con una inyección de toxina
de la comisura anterior. botulínica a nivel de los músculos cricoaritenoideos
Tucker ha propuesto también la reinervación del laterales de ambas cuerdas vocales de forma que se
músculo cricotiroideo mediante pedículo neuromus- mejore aún más la luz respiratoria a la espera de una
cular [132]. posible recuperación. Esta técnica con objetivo temporal
tiene, sin duda, el objetivo de evitar la traqueotomía.
Tratamientos quirúrgicos en caso
de parálisis bilateral en aducción Técnicas de cordectomía
o de aritenoidectomía
Traqueotomía En los adultos, las técnicas endoscópicas son las más
realizadas en la actualidad, en la mayoría de las ocasio-
Sigue estando indicada en caso de disnea aguda al
nes mediante láser de CO2.
producirse la parálisis bilateral en aducción o si la luz es
insuficiente para tolerar una vía sedentaria mientras se
Técnicas endoscópicas
espera una recuperación espontánea. Tiene la ventaja de
no empeorar la voz. Incluso puede ser permanente en Aritenoidectomía
los pacientes que no deseen otra solución o en aquellos Mediante instrumentos fríos. Fue descrita por Thorne-
que no cumplan las indicaciones de reinervación debido ll [139] y aún tiene partidarios. Se han propuesto modi-
a la fijación del aritenoides y que quieran conservar de ficaciones. Debe realizarse con la cobertura de una
forma absoluta su voz. Si la necesidad de aire no es traqueotomía. Puede asociarse a una resección de la
mitad o de los dos tercios posteriores del músculo aritenoidectomía por laringofisura [150]. La aritenoido-
tiroaritenoideo inferior y de la banda ventricular. pexia de King [151, 152], que se describe en detalle en los
Mediante láser artículos de técnicas quirúrgicas, es la intervención de
• Aritenoidectomía total. Ossoff en Estados Unidos [140] elección en los niños, según Triglia [153].
y Frèche [141] en Francia han introducido la aritenoi- Las intervenciones de De Graaf-Woodman [154] y la
dectomía por vía endoscópica mediante láser de CO2 aritenoidectomía por vía anterior se describen en los
para el tratamiento de las inmovilidades bilaterales en artículos de técnicas quirúrgicas.
aducción. La intervención de De Graaf-Woodman [155] combina
• Aritenoidectomía subtotal [24, 142]. La aritenoidecto- de hecho la aritenoidopexia de King con la intervención
mía total es eficaz en el aspecto respiratorio, pero de Kelly. Ésta, que apenas se realiza, es una aritenoidec-
favorece las broncoaspiraciones y, además, la mucosa tomía por vía transtiroidea.
aritenoidea restante puede colapsarse en la laringe
durante el esfuerzo. Por esto nosotros recomendamos Técnica de ensanchamiento por vía externa
respetar un muro posterior de 1-2 mm de cartílago Es la técnica de Rethi [156]. Consiste en realizar una
aritenoides. Esta cubierta cartilaginosa evita el colapso tirotomía parcial o total. Se incide el sello cricoideo y se
de la mucosa aritenoidea durante los esfuerzos inspi- mantiene la separación con un fragmento cartilaginoso
ratorios. También se disminuye el riesgo de broncoa- o con una prótesis de dilatación (tubo de Aboulker o de
spiraciones al respetar la cara faríngea del aritenoides. Montgomery) hasta que el tejido fibroso rellena el
Se ha demostrado la estabilidad de los resultados a espacio intercricoideo posterior. El tener que llevar la
largo plazo. prótesis durante 3-4 meses es un inconveniente consi-
• Aritenoidectomía bilateral mínima [143]. Si se puede derable de la técnica. Los resultados vocales son
esperar una recuperación de la movilidad de las mediocres.
cuerdas vocales de forma espontánea o mediante una
técnica de reinervación, Crumley propone una arite- Técnicas de reinervación laríngea
noidectomía limitada al cuerpo de los cartílagos Tucker es el autor que tiene la mayor experiencia
aritenoides, respetando la apófisis vocal y las caras clínica de corrección de las parálisis bilaterales en
posteriores y laterales de los cuerpos cartilaginosos. aducción mediante pedículo neuromuscular que com-
• Aritenoidectomía con respeto de la mucosa aritenoi- bina el vientre anterior del músculo omohioideo y el
dea. Para evitar el riesgo de sinequia posterior o de ramo descendente del XII [157] . Sus resultados son
granuloma, Rontal et al [144] proponen la realización difícilmente reproducibles.
de un colgajo mucoso posterior antes de la aritenoi- Los trabajos experimentales de Crumley [158] , de
dectomía. Lichtenberger [138] también ha realizado Marie [159] y de Baldissera [160] han demostrado el interés
esta técnica de conservación de la mucosa. Este autor del nervio frénico para la reinervación del músculo
combina esta intervención con la lateralización de la cricoaritenoideo posterior, ya sea por la técnica de
cuerda vocal en caso de parálisis definitiva. neurotización, en la que el nervio frénico reinerva el
Cordectomía músculo omohioideo antes de su transferencia hacia el
Mediante láser. Gaillard y Haguenauer [145] y Dennis y músculo cricoaritenoideo, o bien mediante la anasto-
Kashima [146] han propuesto una cordectomía posterior mosis del nervio frénico con el ramo abductor del
uni o bilateral. nervio recurrente. Por lo que respecta al ramo descen-
Kashima [147] perfecciona la técnica al realizar sólo dente del XII, se anastomosa con el ramo aductor del
una cordotomía transversa, pero asociada a una resec- recurrente [159] . Maniglia [161] ha experimentado de
ción triangular de base medial a lo largo de las apófisis forma satisfactoria la neurotización del pedículo muscu-
vocales. La calidad vocal se conservaría mejor. Esta lar cricotiroideo con el ramo externo del nervio laríngeo
intervención cuenta con numerosos partidarios. Debe superior.
practicarse de forma bilateral con frecuencia para No obstante, los resultados clínicos obtenidos con la
asegurar la estabilidad de los resultados. anastomosis del nervio frénico son limitados. Los
Tenotomía [148]. Rontal et al proponen la sección de fenómenos de sincinesia [162], es decir, de regeneración
las inserciones ligamentosas de los músculos interarite- nerviosa inespecífica de los músculos vocales que no
noideos y de los músculos tiroaritenoideos. De este recobran su función aductora o abductora, contribuyen
modo se obtiene la separación de estos músculos de la al carácter decepcionante de estas técnicas en el ser
humano. De este modo, se observa mediante electro-
línea media y la ampliación de la glotis. Esta técnica
miografía una activación de los músculos aductores
permite reducir de forma considerable la porción de
durante la inspiración. Crumley [163] propone en este
aritenoides que debe resecarse, evita broncoaspiraciones
caso que se desnerven los músculos aductores de nuevo
y la anquilosis secundaria de la articulación cricoarite-
mediante la sección del ramo aductor de forma que la
noidea. La protección vocal sería mejor. La intervención
acción del músculo cricoaritenoideo posterior sea eficaz.
puede realizarse por vía endoscópica, pero también por
vía externa con microscopio. Marcapasos laríngeo para la parálisis bilateral
Comparación entre cordectomía y aritenoidecto- en aducción
mía [149]. Hasta el momento no se han descrito diferen-
cias significativas desde el punto de vista vocal o Varios trabajos experimentales se han realizado en
respiratorio entre la aritenoidectomía y la cordectomía animales para obtener una estimulación de los músculos
posterior. La cordectomía es más fácil de realizar, más abductores de las cuerdas vocales durante la fase inspi-
rápida y eficaz a corto plazo. A menudo debe ser bilate- ratoria en caso de parálisis bilateral en cierre [152]. La
ral y no es infrecuente que deba repetirse debido a la obtención de un movimiento de abducción [164] se ha
demostrado con claridad, pero como observa Lacau
fibrosis a nivel de la zona de sección.
St-Guily [165], la estimulación directa de los músculos
La aritenoidectomía es más prolongada y difícil, pero
estriados provoca una esclerosis alrededor de los electro-
sus resultados son más estables.
dos, lo que obliga a aumentar la intensidad de la
Técnicas por vía externa estimulación. Broniatowski [166] opta por lograr la
contracción del músculo cricoaritenoideo posterior de
Las técnicas por vía externa son las preferidas por los forma indirecta al estimular el pedículo musculoner-
laringólogos pediátricos: Cotton sigue empleando la vioso de Tucker que inerva previamente.
Figura 8. Sutura de la epiglotis sobre la

zona marginal laríngea para el cierre larín-
geo.
A. Esquema de la intervención.
B. Aspecto peroperatorio inmediato.
C. Control postoperatorio de la hermetici-
dad. Laringoscopia directa.
El estímulo desencadenante podría provenir, según Traqueotomía con molde macizo

los autores, de un sensor de los movimientos toráci- endolaríngeo
cos [167], de un sensor térmico que registre la diferencia
de temperatura del aire inspirado [168], de la actividad Existen tubos macizos (Eliachar, Montgomery, Trais-
del músculo diafragma o de un indicador lineal colo- sac), que se adaptan por completo a la endolaringe y
cado sobre la tráquea [169], o incluso de un imán [170]. que pueden combinarse con la traqueotomía. A largo
Según Broniatowski, se podría llegar a obtener en plazo no son del todo satisfactorios, porque la saliva
fonación una estimulación selectiva de los músculos puede deslizarse entre las paredes de la laringe y el tubo.
intrínsecos de la laringe en función de la necesidad
fonatoria [171]. Sutura de la epiglotis sobre la zona
Un estudio multicéntrico [172] ha demostrado la marginal laríngea (Fig. 8)
posibilidad en el ser humano de estimular el músculo
cricoaritenoideo posterior a partir de un electrodo En 1972, Habal y Murray [174] propusieron suturar la
colocado bajo el pericondrio del sello cricoideo. De este epiglotis sobre la zona marginal laríngea por una vía de
modo se evita la fibrosis del músculo por la estimula- faringotomía. Si la sintomatología mejora, Strome y
ción directa. Aún quedan por resolver numerosas cues- Fried [175] proponen tallar un orificio mediante láser de
tiones: el número de electrodos, su forma, la colocación CO2 a través de la epiglotis.
exacta y la dirección de su ubicación, el tipo de No obstante, el efecto de resorte de la epiglotis puede
corriente, la frecuencia y el ritmo de estimulación [173], persistir, lo que provoca la desinserción. Por esto
etc. nosotros hemos propuesto [176] desinsertar la epiglotis
por completo y dejarla pediculada sobre los dos replie-
gues aritenoepiglóticos que recubren los vasos y nervios
Tratamientos quirúrgicos en caso laríngeos superiores. El pie de la epiglotis se sutura
entonces a la comisura posterior y el borde libre hacia
de parálisis bilateral en abducción delante. Al hacer esto, se suprime este efecto de resorte
que tiende a luchar contra el descenso de la epiglotis y
La parálisis bilateral en abertura, o síndrome de
a favorecer las fugas salivales.
Ziemssen, es excepcional, por fortuna, porque su pro-
nóstico es muy sombrío y el tratamiento difícil. Por
tanto, este tratamiento debe adaptarse al pronóstico de
Cierre glótico
vida del paciente. En 1975 [177] , Montgomery propuso reavivar las
La traqueotomía sólo es una solución temporal. Las cuerdas vocales y suturarlas entre sí a través de una
intervenciones posibles se proponen a los enfermos que tirotomía. Kitahara [178] propuso también una sutura de
presenten una enfermedad crónica o evolutiva que las bandas ventriculares, mientras que Sasaki [179]
produzca una incompetencia esfinteriana de la laringe recubre la sutura con un colgajo de músculo esternoti-
con sobreinfección pulmonar que amenace la vida del roideo con pedículo superior suturado a la comisura
paciente. Si éste no puede alimentarse, pero es capaz de posterior. El cierre glótico podría ser temporal [180].
deglutir al menos su saliva, puede bastar con una sonda
gástrica o una gastrostomía acoplada o no con una Plicatura de la epiglotis
traqueotomía. Si el paciente presenta aspiraciones de
saliva, debe plantearse una intervención de exclusión En 1983, Biller [181] propuso realizar un cierre supra-
laríngea. La reversibilidad de la intervención debe glótico vertical tubulizando la epiglotis. Persiste no
tenerse en cuenta si existe la posibilidad de obstante un orificio superior que favorece también la
recuperación. inhalación de saliva.
Derivación traqueoesofágica [4] Hillel AD, Benninger M, Blitzer A, Crumley R, Flint P,

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clinical analysis. Arch Otolaryngol 1983;109:809-11. 1999;14:196-203.
M. Remacle, Professeur, chef de service associé (remacle@orlo.ucl.ac.be).

G. Lawson, Professeur, chef de clinique associé.
Service ORL et chirurgie cervico-faciale, cliniques universitaires de Louvain à Mont-Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Remacle M., Lawson G. Paralysies laryngées. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-675-A-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Paralysies laryngées
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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¶ E – 20-675-A-10

Palabras Clave: Parálisis unilateral; Parálisis bilateral; Anamnesis; Estroboscopia; Glotografía;

Plan ■ Signos clínicos

Figura 1. Parálisis unilateral de la cuerda vocal

Figura 2. Árbol de decisiones.

Causa conocida de parálisis Causa desconocida

Tratamiento TC desde la base del cráneo

Figura 3. Árbol de decisiones.

Causa conocida de parálisis Causa desconocida

Tratamiento TC desde la base del cráneo

Exploración laríngea mediante espejo

Fibroendoscopia por vía nasal

Figura 4. Parálisis bilateral de los dilatadores.

anquilosis cricoaritenoidea). La electromiografía también pequeño número de fibras musculares y se observa la

Estudio de la función respiratoria No obstante, se observa que poco a poco se encuen-

Mediciones acústicas Causas periféricas

Figura 5. Diagnóstico diferencial de las parálisis.

■ Tratamiento [6] Logopedia

Figura 6. Laringoscopia directa. Parálisis de la cuerda vocal izquierda.

Figura 7. Tiroplastia de medialización de Montgomery.

general siempre que el estudio vocal haya sido cuida-

Figura 8. Sutura de la epiglotis sobre la

El estímulo desencadenante podría provenir, según Traqueotomía con molde macizo

Derivación traqueoesofágica [4] Hillel AD, Benninger M, Blitzer A, Crumley R, Flint P,

“ Puntos esenciales [14]

Sanudo JR. Glottic immobility: retrospective study of 229

M. Remacle, Professeur, chef de service associé (remacle@orlo.ucl.ac.be).

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

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