DOLOR MAXILOFACIAL

El Dolor MAXILO FACIAL estudia las entidades clínicas (locales, regionales o

sistémicas) que cursan con dolor en el área de boca, cara, cabeza y cuello. Sus
áreas que incluyen:

 •Dolor musculo esquelético masticatorio y cervical (Disfunción

craneomandibular)
 •Dolor orofacial y cervical neurovascular
 •Dolor orofacial neuropático episódico y continuo
 •Alteraciones del sueño relacionadas con el dolor orofacial (síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS), bruxismo del sueño, etc.)
 •Alteraciones oromotoras y distonías orofaciales
 •Cuadros clínicos sistémicos que cursan con dolor orofacial

El dolor es una experiencia subjetiva y su descripción por el paciente depende

de muchos factores. El diagnóstico y el tratamiento del dolor orofacial son
complicados por la abundancia de estructuras anatómicas del área, los
mecanismos de dolor referido y la implicación emocional que tienen las
afecciones del área facial y oral. Lo primordial es conocer los orígenes y las
causas del dolor, para que se pueda establecer un tratamiento efectivo.
DIAGNOSTICO

El diagnóstico del dolor maxilofacial es complejo, entre las razones que lo

explicarían están:

 La complicada inervación orofacial

 La amplia representación cortical sensitiva de las estructuras orofaciales
 La alta prevalencia de la patología oral
 Las numerosas anastomosis neurológicas de la zona

Los nervios encargados de recoger la sensibilidad orofacial tienen una intrincada

organización, ya que en ella intervienen:
•Los nervios craneales: trigémino, facial, glosofaríngeo y vago
•Los tres primeros nervios cervicales

Como consecuencia de la gran densidad de inervación por unidad de superficie,

las estructuras orofaciales están ampliamente representadas en el área cortical
sensitiva.

En el diagnóstico de hay que realizar una historia muy cuidada, que precise el
origen del dolor, si la posible causa está relacionada con un problema
odontogénico, temporomandibular, musculoesquelético o neuropático. Se debe
considerar si se trata de un proceso agudo o crónico, si es unilateral o bilateral y
la edad del paciente y además realizar un examen exploratorio.
Tener en cuenta:

 Tiempo de evolución, aparición, duración y periodicidad

  Localización e irradiación, distribución: profundo o superficial
 Características y gravedad del dolor
 Factores que generan alivio y exacerbación del dolor
 Factores asociados: gusto, el flujo de saliva, hábitos de bruxismo, bloqueo
de articulación de la mandíbula.
 Asociación de síntomas nasales, oculares, auditivos.
 Asociación de cefaleas, migrañas, cervicalgia, dolor crónico generalizado,
fibromialgia.
 Impacto del dolor en el sueño, el estado de ánimo, la concentración, fatiga
o calidad de vida.
 Evaluación psicológica, familiar (predisposición genética), así como la
implicación social, como en todo
 dolor crónico, de enorme valor a la hora de configurar el diagnóstico
PRESENTACIONES CLÍNICAS

La etiología del dolor es muy diversa. Atendiendo a la que se encuentra más

frecuente en la práctica diaria podemos diferenciar:
DOLOR MUCOSO:

Es un dolor somático superficial. La mucosa de la cavidad bucal puede ser

dañada por muchos factores, como el alcohol, el tabaco, determinados fármacos
administrados por vía oral o tópicamente, defectos dentinarios, restauraciones o
prótesis mal adaptadas, etc. pero también puede ser afectada por enfermedades
locales o sistémicas con repercusión en la cavidad oral, produciéndose lesiones
dolorosas. Son lesiones que solo dolerán cuando se aplique un estímulo. El lugar
de la lesión y el lugar donde se origina el estímulo son el mismo. A mayor
estímulo, mayor dolor. Existen diversas causas de lesiones:

2. DOLOR DENTAL

Es el más frecuente de todos los de la cavidad oral. La causa más frecuente de

dolor dental es la caries. El dolor dental se considera un dolor somático profundo
de tipo visceral, no sigue una relación gradual con la intensidad de la lesión
aplicada y, además, el umbral de estimulación es alto. Esto explica que se trate
de un dolor mal localizado, en áreas más extensas que la originaria, referido y
acompañado de fenómenos vegetativos, como náuseas, vómitos, taquicardia o
sudación. Son diferentes las causas de dolor dental.

• Pulpitis aguda o crónica de etiología infecciosa (caries, traumatismo).

 • Periodontitis, Abscesos, Pericoronaritis.

3. DOLOR PERIODONTAL

Es un dolor somático profundo pero no visceral, al igual que el dolor

musculoesquelético, tiene relación evidente con el grado de alteración de su
función biodinámica, tratándose de un dolor bien localizado, con un umbral de
estimulación bajo, no referido y sin manifestaciones vegetativas. Por lo tanto, es
un dolor de localización más fácil que el dental y suele ser bastante
proporcionado a la intensidad del estímulo. El diagnóstico suele ser más sencillo
que el del dolor pulpar. Al ser un proceso patológico que puede proceder:
• De una inflamación pulpar que afecta con el tiempo al periodonto.

• De una afectación desde el exterior al periodonto (como en el caso de una

gingivitis).
Las características de este variarán en función de la causa que lo ha originado:
• periodontitis-absceso, flemón dentario, inflamación periodontal crónica.
4. ENFERMEDADES GINGIVALES

El término “enfermedades gingivales” se emplea para definir el patrón de signos

y síntomas de diferentes enfermedades localizadas en la encía. Todas ellas se
caracterizan por: presentar placa bacteriana que inicia o exacerba la severidad
de la lesión, ser reversible si se eliminan los factores causales y por tener un
posible papel como precursor en la pérdida de inserción alrededor de los dientes.
Causas de dolor gingival

• Periodontitis Agresiva
• Enfermedades Periodontales Necrotizantes
• Abscesos Periodontales
• Lesiones Periodontales-Endodónticas
• Deformidades Adquiridas o del Desarrollo

5. ODONTALGIA ATÍPICA

Es un dolor continuo en un diente o en el lugar donde se ha realizado una

exodoncia que no cumple los criterios de neuralgias craneales y, en ausencia de
causa identificable, se clasifica dentro de un subgrupo del Dolor Facial Idiopático
Persistente. Por lo tanto, la odontalgia atípica es una condición de dolor crónico
o dolor persistente y sin signos de patología, tanto en la exploración clínica como
en la exploración radiológica.

También se le ha llamado dolor de diente fantasma, dolor idiopático dental, dolor

facial persistente, dolor trigeminal por desaferenciación, dolor facial atípico, etc.
Se cree que es el resultado de un traumatismo con daño en el nervio periférico
en la región orofacial, es decir, se produce una desaferenciación en las neuronas
aferentes trigeminales.Se debe aclarar que en más del 64% de los casos la
etiología permanece sin identificar o está poco clara. Aunque se han barajado
otras hipótesis, tales como dolor de origen psicogénico o dolor vascular, en este
momento la OA es vista como una neuropatía del nervio trigémino, esto conlleva
en dolor espontáneo, frecuentemente de calidad quemante y acompañado de
hiperalgesia, alodinia y/o parestesias.

Aunque se han mantenido diversas teorías sobre los mecanismos

fisiopatológicos que originan la OA, en la actualidad la que más peso tiene es
considerarla como un dolor neuropático producido por desaferenciación.
Causas de odontalgia atípicas:
•Secundarios a inyecciones.
•Compresión por implantes.
•Invasión perineural neoplásica
•Enfermedades metabólicas
•Enfermedades virales neurotrópicas (herpes, sida)
•Neurotoxicidad (quimioterapia)

•Mecanismos inflamatorios o inmunológicos (esclerosis múltiple), Alteración del

sistema de Neurotransmisores (síndrome de dolor regional complejo).
•Deficiencias nutricionales y neuropatías idiopáticas.

6. DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES

La disfunción craneomandibular es una de las principales causas de

incertidumbre o inseguridad en el planteamiento terapéutico.

La disfunción presente características muy diferentes según sean los músculos

masticatorios o la propia articulación temporomandibular los que aparezcan con
síntomas y signos patológicos.

El trastorno craneomandibular prevalente fue el dolor miofascial. En todo

paciente que sufra dolor craneofacial, otalgia, hipoacusia y/o fatiga crónica,
deberá investigarse rutinariamente la presencia de un trastorno
craneomandibular, caracterizado por disfunción de la columna cervical, dolor
miofascial, disfunción o desarreglo interno de la articulación temporomandibular.
Los pacientes con un trastorno craneomandibular esperan, aproximadamente,
cinco años antes de que esta condición se reconozca, sufriendo pruebas de
laboratorio, rayos X e intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Existen varias expresiones de los trastornos craneomandibulares, llamados

también temporomandibulares, que con frecuencia no son reconocidas por el
clínico y en su gran mayoría no son detectadas por pruebas de imagen o
laboratorio, de tal manera que solo pueden identificarse a través de un
interrogatorio y una exploración cuidadosa. Muchos de estos trastornos se
manifiestan por:
•Cefalea, Otalgia, Hipoacusia, Tinnitus, Fatiga.
•Insomnio, Dolor de cara
•Limitación de los movimientos mandibulares y de la apertura bucal
•Dolor intenso de los músculos masticadores y del cuello, etc.

TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES

Se puede diferenciar:

•Co-contracción protectora (rigidez muscular). Dolor muscular local. La

primera respuesta de los músculos masticatorios a cualquier cosa es la co-
contracción. No es un proceso patológico en sí aunque mantenida en el tiempo
produce un dolor muscular local o una mialgia primaria no inflamatoria. Existe
una palpación dolorosa de los músculos masticadores y el dolor aumenta con la
función, la cual suele estar limitada (reducción de la apertura bucal).

•Mioespasmo. También conocido como trismus agudo: es una contracción

involuntaria del músculo concomitante a dolor agudo

•Miositis. Se manifiesta como dolor generalizado de todo el músculo, con el

margen de movimiento límitado. Es una mialgia inflamatoria de aparición tardía
consecuencia de un trastorno miálgico agudo que se ha prolongado en el tiempo.
Los puntos gatillo son un foco de dolor profundo constante que pueden
convertirse en latentes dando lugar a una disminución temporal de las algias
referidas, pudiendo activarse nuevamente por la acción de distintos factores
etiológicos. La causa del dolor miofascial es compleja y se contribuyen
numerosos factores locales (traumatismo) y sistémicos (hipovitaminosis, estrés
emocional, cansancio e infecciones víricas). El dolor miofascial se asocia
habitualmente con la co-contracción de los músculos masticatorios, que, si es
continua, acabará desarrollando dolormuscular local e iniciará un dolor muscular
cíclico. En ocasiones, se producen efectos vegetativos debido al estímulo
excitatorio producido por el dolor profundo procedente de los puntos gatillo
(lagrimeo, sequedad de boca, palidez o enrojecimiento y alteraciones mucosas.
Todos ellos siempre de localización unilateral. Guarda una estrecha relación con
la fibromialgia.

8. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación diartrodial doble.
Causas de disfunción temporomandibular:

•Anomalías evolutivas como alteración del cóndilo, defectos congénitos,

acromegalia, trauma o infecciones
•Localización e irradiación, distribución: profundo o superficial
•Artritis o artrosis, Artritis reumatoidea, poliartritis, artrosis, artritis infecciosas
•Traumas o luxaciones
•Tumores: sarcomas, metástasis, osteomas, etc.
El bruxismo juega un rol significativo en los DTM y en los síntomas referidos
craneofaciales. El íntimo nexo entre la actividad masticatoria disfuncional, como
el bruxismo, los DTM y el estrés abren la relación causa-efecto entre ellos y los
desórdenes craneofaciales.

La mayoría de las personas con DTM sufren de dolor muscular crónico de tipo
local, que afecta a los músculos orofaciales, y también dolor de tipo referido, que
puede llegar a afectar la musculatura cervical y la musculatura del oído medio
con sintomatología variada, que va desde el vértigo, tinnitus, sensación de oído
tapado.

El dolor muscular no solo se percibe en el sitio de lesión sino que usualmente

presenta un patrón doloroso referido. Los DTM se pueden expresar como mialgia
en cráneo-nuca-espalda, artralgia en ATM, algia craneosinusal, dolor facial y
cefalalgia.

Los desórdenes funcionales e inflamatorios de la ATM en sus estados agudos y

subagudos son reconocidos por el paciente como “dolor de oído”. El 70% de las
artralgias de la ATM son descritas por los pacientes como otálgias. El diagnóstico
es básicamente clínico (historia clínica y examen físico). Se puede sentir dolor al
palpar la articulación.
La radiografía puede ser de ayuda diagnóstica, aunque en la actualidad el
procedimiento principal es la resonancia magnética, con el cual, se comprueba
la luxación anterior del menisco y se evidencia, en cerca del 100% de los casos,
el síndrome temporomandibular.
9. SÍNDROME DEL DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO

El Síndrome de Dolor Miofascial Masticatorio (SDMFM), también denominado

Dolor Facial Miogénico, es un cuadro que, según estudios, afecta hasta al 25%
de la población. Se caracteriza por la presencia de trismus, dolor facial, fatiga y
limitación de la función en los músculos maseteros y temporales,
preferentemente, aunque puede afectar a los músculos
esternocleidomastoideos, esplenios, trapecios, periorales y al frontal.

La localización preferente en los maseteros se caracteriza por la presencia de

una banda gatillo, localizada en la región media del músculo, especialmente
dolorosa a la palpación. Se distingue del Síndrome de Disfunción de la
Articulación Temporomandibular por la ausencia de dolor u otra clínica articular.
Sin embargo, ambos cuadros pueden asociarse.
10. NEUROPATÍAS TRIGEMINALES

Son los trastornos de la sensibilidad limitados a la distribución del V nervio

craneal, que se manifiestan de forma unilateral o bilateral. Se trata de una
afectación fundamentalmente sensitiva, siendo la afectación motora muy poco
frecuente.
Afecta a las regiones de la cara inervadas por el trigémino (V par craneal)
siguiendo, de forma característica, la distribución que las ramas de este nervio
realizan en su recorrido, por lo que es fundamental conocer sus funciones y
localización.

Es importante destacar que las sensaciones dolorosas y térmicas siguen distinto

camino lo que tendrá implicaciones en el manejo de la neuralgia del trigémino.
Las distintas patologías capaces de afectar al V par podrán hacerlo a cualquier
nivel, desde los núcleos centrales hasta las ramas terminales periféricas.
Nivel de lesión del nervio trigémino

Se puede hablar de una neuralgia esencial del trigémino como una entidad
clínica definida y distinguible de las neuralgias sintomáticas, que son
secundarias a lesiones estructurales del V par:

•Neuralgia esencial del trigémino o tic doloroso. Es aquella en la que no se

reconoce una causa que justifique el dolor. Ante todo dolor facial intenso se debe
pensar en esta enfermedad frente al resto de patologías. De hecho, una vez
descartada la posibilidad de una neuralgia del trigémino, se habla
incorrectamente de dolor facial atípico, aunque puede corresponder a procesos
perfectamente conocidos.

•Neuralgia sintomática. Hace referencia a la que aparece en el seno de una

lesión estructural del trigémino como una compresión vascular, tumoral, infarto
isquémico, esclerosis múltiple, etc. Puede ser indistinguible de la neuralgia
esencial, por lo que se debe tener en cuenta los datos recogidos en la clínica. .
Diagnóstico diferencial de neuralgias trigeminales:
FARMACOLOGIA PARA EL DOLOR MAXILOFACIAL
Objetivo:
•Mejorar la sintomatología

•Recuperar, en lo posible, la funcionalidad Para ello es necesario realizar un

diagnóstico lo más completo y específico posible.

La base fundamental del tratamiento es la posibilidad de realizarlo en un

concepto de multidisciplinario, abarcando las patologías orales, faciales,
craneales, cervicales y del sistema masticatorio.

Tradicionalmente, el tratamiento del DOF ha incluido el uso prolongado de

fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, anticonvulsivantes,
miorrelajantes, antidepresivos), férulas oclusales, infiltraciones de anestésicos
locales, toxina botulínica, técnicas intervencionistas (radiofrecuencia,
neuroestimulación), terapia física y técnicas de relajación y tratamientos
quirúrgicos.
CASO CLINICO:

Mujer de 46 años que acude el 9 de diciembre de 2016 por un dolor en la

mandíbula, sobre todo en el lado derecho.

Lleva cuatro meses esperando la implantación de 2 piezas dentales en zona

molar superior derecha. Se describe como una mujer alegre y muy sonriente,
pero en estos meses apenas ha abierto la boca para no enseñar los dientes que
le faltaban. Además, ha coincido con una mala etapa familiar con mucho estrés.

Refiere mucha tensión muscular (el médico de cabecera le recomienda

fisioterapia para disminuir la tensión) que cursa con taponamiento de ambos
oídos y dolor en zona masetera con irradiación molares. Diducción derecha
(deslizamiento lateral) limitada y dolorosa. Dolor orofacial hacia la sien derecha.

A la exploración de la movilidad articular activa, presenta diducción lateral

derecha durante la apertura, con vuelta a la posición inicial. Sobrepresión en la
mordida.
No refiere chasquidos en la articulación.

A la palpación, se observa hipertono bilateral de ambos pterigoideos mediales y

laterales, maseteros y temporales. La musculatura infra y suprahioidea de la
boca presenta asimismo hipertono con mayor predominio de hemicuello
derecho. También hay hipertono en largo del cuello.
En una exploración más global, se aprecia una cabeza levemente adelantada
con hipercifosiscervical, estando las demás curvas conservadas.
Hombros enrollados y ascendidos.
No toma ningún medicamento.
Presentación de pruebas: No presenta
Antecedentes personales: Sin relevancia para el caso.
Diagnóstico:

· Síndrome Temporo Mandibular derecha (principal)

· Síndrome miofascial cervicales altas (secundario)

Sesión 1.
Los objetivos del tratamiento son la normalización del tono muscular de la esfera
cráneo-cervico-orofacial:
Se comienza con una inhibición suboccipital.

Tratamiento conservador de los puntos gatillo (PGM) de masetero, temporal y

pterigoideos.
Técnica neuromuscular para digástrico. Liberación de hioides.

Se enseñan ejercicios de apertura/cierre y diducciones de la ATM con guía digital

condilar.

Sesión 2.
Refiere mejoría del dolor en zona de la articulación y menos dolor cervical.
Se comienza con una inhibición suboccipital.
Tratamiento conservador de los (PGM) de masetero, temporal y pterigoideos.
Técnica neuromuscular para digástrico. Liberación de hioides.
Tratamiento membranas de tensión recíproca.
Enseñanza de ejercicios musculatura de la mímica.

Sesión 3.

Refiere casi desaparición del dolor de la ATM, total del dolor de cabeza y casi
apertura total. Ya tiene los implantes puestos.
Se comienza con una inhibición suboccipital.
Tratamiento conservador de los (PGM) de masetero, temporal y pterigoideos.
Técnica neuromuscular para digástrico.
Enseñanza ejercicios cervico-craneales y de corrección postural.

 Se recomienda la realización de los ejercicios en días alternos.

Recomendación de ejercicios posturales para rectificación cervical.
Control del estrés y ansiedad.
 VOCABULARIO

 ALODINIA: trastorno que consiste en la percepción de dolor u otras

sensaciones molestas, como quemazón u hormigueo, a partir de estímulos que
no deberían provocarlas.

 BOTULINICA: Neurotoxina producida por la bacteria 'Clostridium botulinum'.

Actúa inhibiendo la transmisión neuromuscular en las sinapsis nerviosas.

 DESAFERENCIACION: es la interrupción de los impulsos aferentes, esta

puede ser temporal, mediante anestesia, o permanente cuando se seccionan
las correspondientes fibras nerviosas.

 DISTONIA: La distonía es un trastorno del movimiento que causa

contracciones involuntarias de los músculos.

 DIARTRODIAL: la articulación con movimiento libre y con cavidad articular

(articulación diartrodial). Una articulación diartrodial tiene una cavidad articular
dentro de una cápsula ligamentosa. El fluido sinovial lubrica el cartílago dentro
 de la cápsula.

 NEUROPATIAS: Problema de los nervios que produce dolor, adormecimiento,

cosquilleo, hinchazón y debilidad muscular en distintas partes del cuerpo.

 MIOGENICO: Que da origen ha tejido muscular, o bien que se origina en la

musculatura.

 MIOSITIS: La miositis es una rara enfermedad inflamatoria que resulta en daño

a fibras musculares y piel, pudiendo también afectar otras partes del cuerpo.

 OTALGIA: Dolor de oído, que puede ser causado por algún tipo de afección en
la articulación temporomandibular, en los dientes, la faringe o en el propio oído.
También se denomina otidinia.

 TRISMUS: contracción de los músculos maseteros provocada por un tétano

que impide abrir la boca, actualmente el término trismo o trismus se refiere al
síntoma caracterizado por la reducción de apertura de los maxilares o quijadas.