HISTORIA CLINICA

ORDEN PARA SU ELABORACION

INDICE

1.- PRESENTACION.

2.- DATOS GENERALES.

3.- SINTOMA PRINCIPAL

4.- HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL.

5.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

7.- ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS.

8.- ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS.

9.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

10.- ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS.

11.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

12.- EXAMEN FISICO.

13.- IMPRESIÓN(ES) CLINICA(AS).

14.- RESUMEN.

Cada uno de estos capítulos se desarrolla ampliamente en el presente material didáctico.

 UNA MANERA DE HACER UNA HISTORIA CLINICA (H.C.)

1.- PRESENTACION

Principie por identificarse.

a.- Haga el saludo formal.

b.- Explique la razón de su presencia.

(Yo soy el medico asignado a este hospital para seguir su caso. Me permite
solicitarle alguna información sobre su enfermedad, etc.).

c.- Inicie inmediatamente un tema de conversación, cualquier tema, sustancial o

insustancial. El sentido común se lo puede sugerir.

2.- DATOS GENERALES.

Anote los datos generales que sirven para identificar al enfermo. Los puede
preguntar o simplemente anotarlos en su historia pues ya están escritos en la
historia de la institución y consisten en:

1. Nombre y apellidos completos.

2. Edad.
3. Sexo.
4. Raza.
5. Lugar y fecha de nacimiento.
6. Lugar de residencia y dirección exacta.
7. Estado civil.
8. Escolaridad.
9. Oficio o profesión anterior y actual.
10. Religión.
11. Informante y crédito de la información.
12. Fecha y hora de la toma de la historia.
13. Nombre y clave del historiador.
14. Numero de expediente, cama y sala.

3.- SINTOMA PRINCIPAL (S.P.).

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que
permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente
consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
Continúe el dialogo diciendo por ejemplo: En que puedo ahora servirle? Porque razón ha venido a
este hospital? Cual es su problema que la obligo a consultar un medico?
 4.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (H.E.A.).

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado
al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha
presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos,
tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se
investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En
ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea
fácil de entender.

En este momento puede tomar notas, pero no escribir en el expediente. El escribir despersonaliza
la entrevista y le quita el carácter técnico a la misma. El paciente puede entender que lo que usted
quiere es escribir un relato y no francamente ayudarlo que es lo fundamental que lleva al paciente
a una consulta privada o institucional.
La H.E.A. se hace alrededor del S.P. identificado con las propias palabras del paciente “Vulgares o
técnicas”.
Como la H.E.A. se lee ante personas “entendidas”, el lenguaje del síntoma principal debe ser
traducido al lenguaje científico del historiador. Algunas veces no es posible: no hay
correspondencia clínica al “Empacho”. Lo cual será la razón de escribir en un documento científico,
histórico y legal.

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el
paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en
vez de “orinar muy seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan.
Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después
que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad,
señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente
diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la
sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto
tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El
hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de
relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la
Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a
interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.
El S.P. debe incluir en su descripción los 10 siguientes parámetros; algunas veces no aplicables
todos a determinado S.P.

1. CRONOLOGIA:
Tiempo de enfermedad: si es corto se puede referir como “tengo fiebre desde hace dos
semanas”. Y si es largo, la duración y fecha: “padezco de tos desde hace 3 años .
2. SITIO:
sitio (donde se siente el síntoma) e irradiación.
3. CALIDAD: (Cualidad)
Referente al dolor, la calidad puede ser: de tipo ardoroso, pulsátil, corrosivo.
4. CANTIDAD:
Se refiere a varias categorías o grados.
a. Intensidad:
Puede ser leve, moderado o intenso.
b. Frecuencia o periodicidad:
Siento el dolor muchas veces al día; siento el dolor antes del almuerzo y
de la cena.
c. Numero:
Una (1) convulsión por semana.
Doce (12) evacuaciones durante el día y cinco en la noche.
d. Volumen
Apenas orino unas gotas durante todo el día, vomite como dos vasos de
sangre.
e. Extensión o tamaño:
Me duele aquí (señalando con un dedo)
Me duele aquí (señalando con toda la mano)
Tengo prurito en todo el cuerpo
Tengo prurito en la nariz.
f. Duración:
Siento la disnea todo el día o solo al caminar tres cuadras.
Siento la temperatura solo por la noche.
El malestar es continuo o intermitente
g. Grado de deterioro de la función:
“No puedo mover el brazo o de la actividad cotidiana”. No puede manejar
o subir escaleras.
5. CONDICIONES QUE LO PRODUCEN:
Por ejemplo el ejercicio produce angina, la posición de pie inicia o aumenta el dolor de una
hernia inguinal.
6. CONDICIONES QUE LO AGRAVAN O EXACERBAN:
El dolor de la hernia Hiatal aumenta en el decúbito supino. El ejercicio inicia e incrementa
el dolor de la claudicación intermitente.
7. CONDICIONES QUE LA ATENUAN O SUPRIMEN:
Suprimir el ejercicio suprime la angina de pecho, así como la nitroglicerina sublingual.
8. RELACION CON:
A. Otros síntomas:
Mencionados espontáneamente por el paciente durante la exposición o el
interrogatorio de la enfermedad actual o detectada durante el interrogatorio de
órganos, aparatos o sistemas.
 Algunas veces los pacientes no mencionan algunos síntomas porque no los
consideran importantes y son encontrados durante el interrogatorio por sistemas.

El paciente que padece fiebre, dice que además tiene cefalea, anorexia y vómitos,
pero olvida decir que estaba confuso, sentía astenia y orinaba poco, aunque estos
tres síntomas fueron encontrados después (en el interrogatorio por sistemas)
deben anotarse en el relato de la enfermedad actual.
Si alguno de estos síntomas adquiere la categoría de importante; por su repetición
o gravedad, a el también se le aplican todos los parámetros del S.P. de no ser así
solo se mencionan como síntomas relacionado.
B. Síntomas constitucionales:
Fiebre, anorexia, fatiga y pérdida de peso.
C. Funciones orgánicas generales (F.O.G.):
Tradicionalmente se les menciona, inmediatamente después de HEA. Se permite
que así sea si todas son normales, por ejemplo escribir: apetito, sed, peso, función
intestinal, renal y sueño normales o FOG normales. Pero cuando el síntoma
principal altera uno de ellos o mas, no se escriben al final como datos aislados sino
en la HEA, haciendo una relación con el S.P. si se va a escribir del S.P. hematemesis
se dirá que se acompaño de excesiva sudoración aumentada, oliguria y melena y
no se debe escribir:
FOG: Sudoración profusa.
SED: Excesiva
Función intestinal: melena
Función Renal: Oliguria
Se entiende que hacer una historia tiene por objeto facilitar “al máximo” la tarea
del clínico al elaborar un diagnostico.
Escribir para llenar de datos un papel, es tarea de un escribidor, pero no de un
medico.
9. ACTITUD DEL PACIENTE
Cuando se siente el dolor isquémico de angina, en la calle el paciente desvía la atención de
los circunstantes; además de detener la marcha, observa escaparates, aviones, autos,
edificios.

Puede ser bien demostrativa la actitud “paralitica” del histérico o la actividad casi
histriónica intentando aminorar el dolor del porfirico. El paciente puede aceptar o negar el
hecho de estar enfermo.

En el ultimo caso puede reaccionar con rechazo medico, cólera, violencia, ansiedad,
depresión y suicidio.
10. MEDICO (OS) CONSULTADOS Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
No se debe tener temor o escrúpulos a los comentarios, siempre que los datos sean
manejados decorosamente, (no se puede hablar de otra forma en el seno de una Facultad
o de una institución).
 5.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

No se escribe aquí por argumentación “ad bacalum” sino por razones lógicas y
epistemológicas. Este interrogatorio se refiere a los síntomas que una persona enferma ha
experimentado durante la H.E. A. A pesar de toda la información que se ha recogido en la
anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más
seguridad que la información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya
fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan
ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas
nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. Es decir que si la H.E. A. a
través del S.P. tiene siete días de duración. Las preguntas de estos síntomas no deben
registrarse aquí, puesto que corresponden a la enfermedad actual que se registra al principio.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino
que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que
tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

La H.E.A. podría tener pocos síntomas porque no se anotan en ella los encontrados en este
interrogatorio. A medida que encuentra mayor número de síntomas de una enfermedad más
fácil será identificarla. Cerca del 100% de los síntomas de cualquier H.C. se obtienen de este
interrogatorio y del realizado en la H.E.A.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones presentes o no presentes que podría darse (Pueden ser funcional u orgánico):

A. Síntomas Generales: Peso habitual, cambios en el peso, astenia, adinamia, fiebre,

alteraciones del sueño.
B. Piel y Faneras: Pigmentación, erupciones, ulceraciones, prurito, sequedad,
sudoración, tumores, enfermedades de las uñas, enfermedades del pelo, alopecia.
C. Cabeza: Cefalea, traumatismos, alopecia, sinusitis.
D. Ojos: Alteraciones de la visión, anteojos o lentes de contacto, último examen, ojo
rojo, fosfenos, fotofobia, diplopía, trauma, inflamación, secreciones, lagrimeo,
prurito, dolor, glaucoma, cataratas.
E. Oídos: Audición, acufenos o tinnitus, vértigo, otalgia, secreciones, trauma,
deformaciones, operaciones, dolor de mastoides, uso de dispositivos auxiliares.
F. Nariz y Senos Paranasales: Olfato, alergia, secreciones, trauma, prurito, epistaxis,
obstrucción, resfriados frecuentes, sinusitis.
G. Boca y Faringe: Disfagia, odinofagia, enfermedad de los bios,queilosis,queilitis,
condiciones de los dientes, prótesis, último examen dental, encías, hemorragia
gingival, ulceración lingual, boca seca, faringitis amigdalitis ronquera.
H. Cuello: Dolor, rigidez, aumento del tiroides, abscesos, masas, glándulas
inflamadas.
I. Mamas: Dolor o molestias, trauma, masas, secreción por el pezón, ulceraciones,
prácticas de autoexploración.
J. Aparato Respiratorio: Tos y expectoración, disnea, cianosis, dolor, sudoración,
sibilancias, pleuresía, asma, bronquitis, neumonía, tuberculosis o contacto con
 TBC. , contaminación ambiental (humo, polvos, humos industriales), Tabaco,
alérgenos, radiografías.
K. Aparato Cardiovascular: Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, cianosis,
palpitaciones, dolor o molestia precordial, soplos, edema, fiebre reumática,
hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, radiografías, ECG,
resultados de pruebas cardiacas.
L. Aparato Digestivo: Alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nauseas, vómitos,
evacuaciones intestinales, color y tamaño de las heces, cambios en el habito
defecatorio, diarrea, estreñimiento, intolerancia alimenticia, dolor abdominal,
distención (fetal, fecal, liquida, aire intestinal e intraperitoneal, tumor), eructos,
flatulencia excesiva, hemorroides, melena, proctorragia, hematoquezia,
hematemesis, ictericia, trastornos hepáticos o vesiculares, hepatitis.
M. Aparato Urinario: Micción (chorro, frecuencia, cantidad), anuria, oliguria, poliuria,
nicturia, disuria, hematuria, piuria, polaquiuria, color, iniciación, tenesmo,
urgencia, goteo terminal, globo vesical, incontinencia, edema, dolor en fosas
lumbares, infecciones urinarias, cálculos, dolor ureteral.
N. Genitales: Relación sexual (frecuencia, aversión), enfermedades de transmisión
sexual, secreciones, ulceras, hernias, exposición al VIH. Pene y testes: tamaño,
orificio uretral, tumor, trauma, posición.
O. Sistema Musculo Esquelético: Dolor articular (artralgia), dolor muscular (mialgia),
fuerza muscular, artritis, gota, dolor de espalda. Si existen, describa la localización
de las articulaciones o músculos afectados, inflamación, enrojecimiento, dolor,
sensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento o actividad; incluye
horario, duración y cualquier antecedente de trauma.
P. Sistema Nervioso Central: Cefalea, mareo, vértigo, traumas, conciencia,
parestesias, paresias, parálisis, temblores o cualquier movimiento involuntario,
marcha, problemas de coordinación, lagunas, convulsiones.
Q. Aparato Ganglionar: Aumento de volumen, dolor, inflamación, fistulas, biopsias.
R. Hematológico: Anemia, equimosis o hemorragia fácil, petequias, transfusiones y
cualquier reacción a ellas.
S. Endocrino y Metabolismo: enfermedades de tiroides, de ovarios, de los testes, de
la suprarrenal, de la hipófisis, diabetes, obesidad.
T. Psiquiátricos: Estabilidad emocional, depresión, nerviosismo, tensión, estado de
animo, intentos de suicidio. Alucinaciones, alteraciones del sueño.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Sirven para confirmar o negar la impresión clínica elaborada por todos los datos anteriores,
por esta razón, el listado puede ser sumamente corto o largo. El siguiente listado tiene por
objeto ejercitar la memoria, por lo que se pretende caracterizar la enfermedad supuesta.

a.- Enfermedades de la infancia:

Virales exantemáticas:
 Sarampión.
 Varicela.
  Rubeola.
 Exantema súbito.

Otras enfermedades que confieren inmunidad:

 Hepatitis viral.
 Parotiditis.
 Poliomielitis.
 Tosferina.

Otras:
 Difteria.
 Asma.
 Convulsiones.
 Escarlatina.

b.- Enfermedades del adulto

*.- Hipertensión. *.- Epilepsia.
*.- Diabetes. *.- Tuberculosis.
*.- Hepatitis. *.- Neumonía.
*.- Asma. *.- Tifoidea.
*.- Paludismo. *.- Enfermedades venéreas.
*.- Cáncer. *.- Diarrea.
*.- Dislipidemias. *.- Influenza.
*.- VIH

c.- Controles en la infancia o en la vida adulta. (Pruebas de detección como las de

tuberculina, Papanicolaou, mamografías, sangre oculta en heces, etc. Resultados
y fechas en las que se realizaron por ultima vez).
d.- Cualquier otra enfermedad que niegue o facilite el diagnostico.

El interrogatorio es generalmente a base de preguntas directas: ¿Ha padecido tosferina,

sarampión?

7.- ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS, QUIRURGICOS.

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su
vida. Se indican aquellas patologías más importantes. Si en la anamnesis se mencionó alguna
enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: número y causa de
ingresos previos, nombre del o los hospitales, evolución intrahospitalaria, ubicación en tiempo, en
lo traumático descripción e interpretación de los hechos narrados por el paciente, cirugías previas,
biopsias, diagnósticos y pronostico.

Estos antecedentes facilitan o niegan, la impresión clínica adquirida en la enfermedad

actual. Un traumatismo craneano puede explicar el estado convulsivo actual si fuese
relativamente reciente. El dolor cólico actual puede relacionarse con bridas después de una
operación abdominal. La tendencia hemorrágica se puede explicar por la administración de
cloranfenicol por una enfermedad médica; como fiebre tifoidea o fenilbutazona si se
padeció artritis reumatoide.
 A.- Hospitalarios por: 1.- Enfermedad medica.
2.- Traumática o quirúrgica.
B.- Por enfermedad médica o traumática no tratada en Hospital.
INVESTIGAR:
a. Cuando sucedió (A o B)
b. Donde (A)
c. Porque (A)
d. Evolución, tiempo (fecha), duración del acontecimiento, tratamiento (A o B).
e. Resultado del tratamiento (A o B).

8.- ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS.

Estos antecedentes facilitan o niegan un diagnostico pensando en H.E. A.

A.- Cerciórese si el paciente ha estado expuesto a productos biológicos, químicos,

o físicos ejemplo:
a. Vacunaciones, antitoxinas, antisueros.
b. Drogas o medicamentos.
c. Productos biológicos: Interleucinas.
Interferones.
Terapia con hemoderivados y trasplantes.
d. Emanaciones solares.
e. Faneras animales.
f. Polvo de la casa, de la calle, polen, telas, alimentos, agentes físicos, humos
gases, químicos, insectos.
B.- Identifique si (A) ha producido:
a. Alergia
b. Sensibilidad
c. Idiosincrasia

9.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Estos antecedentes se refieren a:

1.- Condiciones prenatales:

 Amenaza de aborto.
 Exposición a tóxicos.
 Exposición a Rx.
 Drogas prescritas o no.
 Enfermedades virales, protozoos y bacterias durante el embarazo.
  Otras enfermedades crónicas (Hipertensión, diabetes, asma bronquial,
etc.).
 Toxemia del embarazo.
2.- Nacimiento:
a.- Condiciones en que efectuó el parto:
 Intrahospitalario.
 Domiciliario.
 Eutócico.
 Distócico.
 Atendido por medico o partera.
b.- Condiciones del recién nacido:
 Cianosis.
 Respiración.
 Respuesta motora.
 Ictericia neonatal.
 Infección Neonatal.

3.- Desarrollo físico y mental:

a.- Lactante:
 Motor (fino).
 Sentarse.
 Gatear.
 Caminar.

b.- Pre-escolar:
 Correr.
 Subir gradas.
 Lenguaje.

c.- Escolar:
 Lectura.
 Escritura.

d.- Secundario o adolescente.

e.- Superior y actual.

f.- Ajuste temperamental.

g.- Ajuste social:

Conducta de y hacia los hermanos, padres, profesores, otras personas,
problemas.

h.- Ajuste Sexual:

 Edad de la primera experiencia sexual.
 Preferencia sexual (hetero, homo o bisexual).
  Tipo de compañeros sexuales (monogamia, promiscuidad,
prostitución.
 Practica activa, regular o irregular.
 Relaciones extramaritales.
 Masturbación.

 Trastornos de la actividad sexual:

 Eyaculación precoz.
 Frigidez, insatisfacción.
 Aberraciones sexuales.

i.- Ajuste marital y familiar:

 Tiempo de vida conyugal.
 Comprensión emocional, intelectual y sexual en la pareja.
 Relación con los hijos y demás parientes.
 Problemas familiares.

j.- Ajuste laboral:

 Ocupación actual y previa.
 Relación con jefes y compañeros.
 Problemas laborales.
 Riesgos laborales.
 Horario.
 Responsabilidad y estabilidad.

4.- Ambiente Físico:

a.- Características de la vivienda:
 Tipo de construcción.
 Espacios.
 Condiciones sanitarias.
 Servicios básicos.
 Número de habitaciones y personas.
b.- Entorno:
 Bosque, arboles y otras plantas.
 Animales domésticos y silvestres.
 Insectos.
 Roedores.
 Contaminación ambiental
 Humos.
 Polvo de la casa y de la calle.
 Gases, metales, polen, industriales.
5.- Hábitos:
a.- Dieta:
Alimentos consumidos diariamente, describir un desayuno, almuerzo y cena
Típicos. Consignar la frecuencia con que se consumen alimentos de alto
Valor nutritivo:
 Carnes: cuantas por semana.
 Huevos: cuantos por semana.
  Verduras: cuantas por semana.
 Frutas: cuantas por semana.
 Leches.
b.- Alcohol, tabaco y drogas:
 Inicio.
 Tipo.
 Intensidad.
 Frecuencia.
c.- Ejercicios físicos y deportes:
 Tipo.
 Intensidad.
 Frecuencia.

10.- ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS.

A.- Ginecológicos
a. Menarquia, menopausia: fecha y caracteres
b. Menstruación normal: duración, cantidad, intervalos, fecha de la última
regla (FUR).
c. Menstruación anormal:
 Menorragia o hipermenorrea.
 Hipomenorrea.
 Metrorragia.
 Menometrorragia.
 Polimenorrea.
 Oligomenorrea.
 Amenorrea.
 Dismenorrea.
 Sangrado postcoital.
 Sangrado postclimatérico.
d. Otras Informaciones de interés:
 Dispareunía.
 Leucorreas.
 Enfermedades (Endometritis, anexitis, infecciones de transmisión
Sexual, Etc.).
 Operaciones.
 Exámenes realizados (Mamografías, frotís cervical, USG, Etc.).

B.- Obstétricos:
 Embarazos (G) partos (P) abortos(A) se dice gesta para abortos. G3, P2, A1.
 Cesáreas ( C ).
 Si fueron a termino o prematuros.
 Si el aborto fue espontaneo o provocado.
 Numero de hijos vivos (H.V.), hijos muertos (H.M.).
 Problemas relacionados con el embarazo (Hipertensión arterial, hiperglicemia,
muerte fetal, etc.).
  Planificación o métodos anticonceptivos.

11.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

Salud y enfermedad del núcleo familiar (padre, madre, hermanos) raramente se
investigan ascendientes lejanos. En algunos casos es conveniente incluir un diagrama de
la edad y salud, o edad y causa de muerte, de cada pariente inmediato, identificándose el
hombre con un cuadro, la mujer con un circulo y al paciente con una flecha.
A.- Enfermedad de transmisión vertical:
Obesidad, diabetes, hipertensión, gota, cardiopatía, asma, enfermedad
hemorragipara, artritis reumatoide, cáncer (especifique el tipo) y cualquier otra
que facilite o niegue la hipótesis diagnostica elaborada en H.E.A.
B.- Enfermedades de transmisión horizontal:
Tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea, paludismo, neumonía, artritis y cualquier
otra enfermedad que facilite o niegue la hipótesis diagnostica.
C.- Enfermedad mental:
Anomalías de la conducta, de la personalidad. Suicidio.
D.- Estado de salud del núcleo familiar.
E.- Muerte en el núcleo familiar: causa, edad.

12.- EXAMEN FISICO

1.- Apariencia general:

a. Actitud o posición
b. Estado nutricional
c. Biotipo o hábito constitucional
d. Estatura
e. Estado de la conciencia
f. Facies
g. Piel
h. marcha
i. Movimiento
j. Edad aparente y real
k. Apariencia de enfermedad aguda, crónica
l. Cualquier signo de enfermedad evidente (disnea, tos)
2.- Signos vitales
Temperatura, presión arterial, respiración por minuto, pero, talla, perímetro
cefálico (niños).
3.- Examen físico de regiones y órganos:
3.1 Cabeza
a. Cráneo, cuero cabelludo, pilificacion
b. Cara
c. Ojos
d. Labios y boca
e. Pabellón auricular y oídos
f. Nariz, senos paranasales
3.2 Cuellos y sus estructuras
3.3 Tórax (tórax, mamas, pulmones y corazón).
 3.4 Abdomen (pared y víscera: hígado, bazo páncreas, estomago, intestinos, riñones
Uréteres y vejiga).
3.5 Extremidades: huesos, articulaciones, músculos, arterias, venas, linfáticos,
nervios.
3.6 Piel y faneras.
3.7 Genitales femeninos-masculinos.
3.8 Tacto vaginal-tacto rectal.

4.- Examen Neurologico

4. 1) Conciencia y examen mental.

4.2) Nervios craneales

I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.

4.3) El sistema motor (movimientos involuntarios, fuerzas, tono, reflejos, coordinación,

masas musculares).
4.4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto
superficial, discriminación de distintos estímulos).
4.5) Signos de irritación meníngea.

12.-IMPRESIÓN (ES) CLINICA (S)

13.- RESUMEN