Prematurez: nociones relevantes y riesgo

neurológico del prematuro

Revista Desafíos ‐ Facultad de Ciencias de la Salud

Dra. Sandra Mansilla
Kevin Stephen AcostaVelásquez, 1
Ángela Rocío Villazón Criollo,1
1 Estudiantes quinto año de Medicina
Universidad del Tolima
Resumen

La prematurez es una condición relevante tratamiento del bebé prematuro. La

en salud pública, no sólo por su magnitud, revisión brinda estas conclusiones: Las
afectando a alrededor de 15 millones de principales patologías propias de la
bebés en el mundo más de uno de cada 10 prematurez van de la mano de las
nacimientos, sino también por los estados patologías neurológicas, asociadas
comúnmente asociados que incluyen fisiopatológicamente a la inmadurez del
complicaciones en todos los sistemas y sistema nervioso central del prematuro; las
secuelas expresadas principalmente en secuelas de la prematurez son comunes y
alteraciones del neurodesarrollo, requieren ser evitadas o sino tratadas con
discapacidades cognitivas y alteraciones un programa de rehabilitación adecuado;
comportamentales. Este artículo expone
una revisión actualizada de los conceptos
el programa madre canguro permite al
bebé prematuro o con bajo peso establecer
51
básicos para el abordaje de la prematurez, conexiones con el medio ambiente por
su magnitud e impacto en el medio de lactancia materna adecuada y
neurodesarrollodel niño escolar, a la vez continua, y el amor y el calor de la madre,
que resume el programa madre canguro para lograr un alta temprana, con un
como un método costo efectivo para el adecuado seguimiento de su desarrollo.
 Palabras clave: Introducción

Bebes prematuros, nacimiento prematuro, Según el reporte de acción global sobre

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programa madre canguro,secuelas, nacimientos prematuros de la

complicaciones, tratamiento. Organización Mundial de la salud, el
nacimiento prematuro, definido como el
Abstract nacimiento de un productodel embarazo
vivo antes de las 37 semanas completas de
Prematurity is a relevant condition for gestación, es la causa principal de muertes
public health not only for its magnitude, de recién nacidos dentro de sus cuatro
affectingaround 15 million babies primeras semanas de vida y es la segunda
worldwide morethan one in ten births, but causa principal de muerte en niños
also for the common associated states that menores de 5 años, solo después de la
include complications in all systems and neumonía1.
sequels expressed mainly in learning
disabilities, neurodevelopmental and Las complicaciones asociadas a esta
behavioral disorders. This paper presents condición, las secuelas a largo plazo y la
an updated review of the basic concepts for mortalidad asociada en el recién nacido y
the address of prematurity, its magnitude en el menor de 5 años, sustentan la
and impact on the neurodevelopment of relevancia del estudio de este tema y así
the school child, and summarizes the KMC mismo la adquisición por parte del
program as a costeffective method for estudiante de medicina, del médico
treating preterm babies. The review general, especialista y del personal de
provides these conclusions: The main salud, de los conocimientosgenerales
pathologies of prematurity go together acerca del diagnóstico, tratamiento,
with neurological diseases seguimiento, complicaciones y secuelas¹.
pathophysiologically associated with an El propósito de este documento es exponer
immature central nervous system in the brevemente los conceptos actuales
preterm baby; the sequelae of prematurity relevantes para el estudio adecuado del
are common and need to be prevented or recién nacido prematuro, con especial
else treated énfasis en las condiciones neurológicas
with an appropriate rehabilitation propias de la prematurez y asociadas a las
program; the Kangaroo Mother Care comorbilidades comunes en esta
program allows the preterm or low weight condición.
baby to create links with the environment
through adequate and continued Se describe el plan canguro como
breastfeeding, and the love and warmth of estrategia clave para el tratamiento del
the mother, for an early discharge,with an recién nacido prematuro y se plantean las
appropriate monitoring of its principales complicaciones y secuelas a
development. largo plazo. Para fines prácticos, se
52 Key Words:
estudiarán varias secciones que
progresivamente permitan el
entendimiento adecuado de los conceptos
preterm infants, preterm Birth, kangaroo relacionados con prematurez, enfocado
mother care, sequels, complications, principalmente en el riesgo neurológico del
treatment. prematuro.
Conceptos relevantes en el análisis de la ‐ Edad corregida: Edad que le
prematurez correspondería al recién nacido si hubiera
nacido con 40semanas completas de

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Las definiciones más relevantes y que, gestación³.
según los autores, permiten un adecuado
análisis al asistir a un bebé prematuro, Patologías propias de la prematurez y
incluyen: relación con enfermedad cerebral

‐ Parto prematuro: Bebés nacidos antes de El recién nacido prematuro en general

las 37 semanas completas de gestación¹. presenta una inmadurez de todos los
Deacuerdo al intervalo de nacimiento sistemas que actúan como predisponentes
según semanas de gestación, se puede para la presentación de patologías típicas y
clasificar así¹: que además pueden comprometer el
desarrollo neurológico al interferir con
• Extremadamente prematuro: < de 28 procesos como la ventilación, el
semanas. intercambio gaseoso, la defensa ante
• Muy prematuro: entre 28 y 32 semanas. microorganismos patógenos, entre otros.
• Prematuro moderado o tardío: entre 32 y Las principales patologías en los diferentes
37 semanas. sistemas, implicadas en la subsecuente
afectación neurológica del recién nacido
‐ Retardo del crecimiento intrauterino: prematuro incluyen:
Crecimiento fetal por debajo del percentil
10 para la edad gestacional con signos de ‐ Sistema respiratorio: La principal
compromiso fetal, como anormalidades de patología presentada es la enfermedad de
la circulación fetoplacentaria,disminución membrana hialina, seguida del síndrome
del líquido amniótico o alteraciones en las de distrés respiratorio y de displasia
pruebas de bienestar fetal². broncopulmonar comoconsecuencias de la
primera.
‐Pequeño para la edad gestacional: Aquel
cuyo peso fetal se encuentra entre el ‐ Sistema cardiovascular: Es común
percentil 3 y 10, lo que corresponde a un encontrar persistencia del ductus
peso menor a 2500 gramos, mostrando arterioso, hipotensión,entre otros.
además, pruebas deultrasonido normales,
pruebas de bienestar fetal normales, y aún ‐ Sistema inmune: La inmadurez del
así persiste en similares sistema inmune propia del recién nacido
percentiles de crecimiento². pretérmino supone un riesgo aumentado a
las infecciones. Por lo anterior, es muy fácil
‐ Bajo peso al nacer: Neonato cuyo peso es el establecimiento de septicemia tras
igual o menor a 2449 gr, independiente de cualquier infección en estos pacientes.
la edad gestacional y cualquiera que sea la Prevenir la presentación de septicemia
causa³. Se puede subdividir en³: implica disminuir el riesgo de mortalidad, la
estancia hospitalaria y lascomorbilidades4.
53
‐ Muy bajo peso al nacer: Peso menor o
igual a 1500 gr. La afectación de los demás sistemas del
‐ Peso extremadamente bajo: Peso menor recién nacido incluye complicaciones
o igual a 1000 gr. oftalmológicas (retinopatíadel
pretérmino), gastrointestinales
 (enterocolitisnecrotizante),metabólicas breve; las madres que se encuentran en su
(hipo e hiperglicemia, hiportermia, hogar precisan de apoyo y seguimiento
hipocalcemia, ictericia neonatal, adecuados; es un método amable y eficaz
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kernicterus), entre otras4. que evita el ajetreo que predomina por

norma general en una sala de pediatría
Encefalopatía hipóxicoisquémica ocupada por bebés prematuros6.
(EHI):
El programa madre canguro utiliza el calor
Es la principal causante de daño materno y familiar como incubadora para
neurológico; es la consecuencia el recién nacido de bajo peso, al mantener
fisiopatológica de la mayoría de la posición canguro y la lactancia materna
complicaciones que afectan la función permanente, con los objetivos de lograr un
cardiorrespiratoria. La asfixia provoca egreso temprano al hogar, fomentar la
cambios fisiológicos y bioquímicos, tales alimentación al seno, el contacto piel a piel,
como alteración del flujo sanguíneo y la educación y la adaptación del grupo
liberación de neurotransmisores familiar. El seguimiento ambulatorio es
excitatorios, como el ácido glutámico y fácil y menos costoso pero igual de efectivo
aspártico, causando sobreestimulación y propicia el apego de los padres a su recién
excitatoria y muerte neuronal; también se nacido6. Para incluir a los bebés con bajo
acelera el metabolismo cerebral y los peso al nacer comúnmente asociado a
niveles de glucosa disminuyen5. prematurez eneste programa, debe
cumplir con los siguientes criterios6 :
‐ Plan canguro
1. Recién nacidos con menos de 2500 g.
El Programa Madre Canguro es una 2.Regulación térmica y del patrón
alternativa segura y de bajo costo para el respiratorio adecuado.
cuidado de los bebés de bajo peso al nacer7. 3. Saturación de oxígeno normal.
Data desde 1978, en el Instituto Materno 4. Madre y/o familia dispuestos a colaborar
Infantil de Bogotá. En 1993 se creó el con el programa de seguimiento, cumplir
programa en la clínica del niño del Instituto con las recomendaciones y asistir a los
de Seguros Sociales de Bogotá. Allí se controles8,9.
desarrollaron estudios acerca de la eficacia
y seguridad del método canguro y posterior Descripción del método madre canguro:
a ello se inició el entrenamiento a personal El programa requiere participación de las
de salud alrededor del mundo6. madres y de los familiares, logrando que
Actualmente la fundación canguro lidera sean copartícipes, y de un equipo
diferentes centros de atención e interdisciplinario que incluye a médicos de
investigación a nivel mundial, con sede diferentes especialidades (pediatría,
principal en Francia18. neurología, neonatología, entre otros),
psicólogos,fisioterapeutas y enfermeros.
54 Las principales características de este
programa incluyen: Contacto piel a piel
La madre requiere de una capacita ción
acerca de la técnica en el momento
temprano, continuo y prolongado entre la intrahospitalario y ambulatorio, de la
madre y el bebé; lactancia materna posición que debe adoptar el bebéde forma
exclusiva (en el caso ideal); inicio en el permanente (posición vertical decúbito
hospital y posibilidad de continuar en el prono como una rana), con sólo una camisa
hogar; posibilidad de alta en un plazo sin mangas y el pañal durante las 24 horas
del día para así tener un continuo contacto término, sin embargo estos niños conti‐
piel a piel, mantenida hasta la presentación núan necesitando cuidados sistemáticos y
de signos de regulación térmica, y en lo específicos que incluyen lavigilancia de su

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referente a la extracción y suministro de crecimiento y desarrollo, la detección
leche a los recién nacidos7,8. El método se oportuna de problemas,terapias específi‐
puede iniciar con el bebé todavía cas y rehabilitación.
requiriendo atención médica, por lo que
prácticamente todos los prematuros Este programa de seguimiento se prolonga
pueden beneficiarse del método. Si bien no al menos hasta el cumplimiento del primer
hay contraindicaciones absolutas y todos año de vida, con visitas periódicas a los
los casos deben ser adaptados especialistas involucrados en el equipo
individualmente, se prefiere no iniciar el para vigilar y asistir el desarrollo de estos
método cuando el bebé padezca una bebés de alto riesgo25. A los niños que
enfermedad grave o que requiera ingresen al programacanguro se les debe
tratamiento especial. Se continúa de realizar seguimiento mínimo hasta com‐
manera ambulatoria, asistiendo a pletar el año corregido, así: Inicialmente
controles periódicos y siempre respetando diario, con corte a las 37 y 40 semanas. Si el
lo aprendido durante el entrenamiento de niño cumple el crecimiento adecuado, el
cada madre, de acuerdo a la guía seguimiento se vuelve semanal, verifican‐
nacional19, 20. do y promoviendo la asistencia de los
padres y el niño a los controles. Se continúa
No hay incremento del riesgo para un niño el control del crecimiento somático hasta
prematuro que es dado de alta un año de edad corregido.
independientemente de su peso y edad
gestacional si regula su temperatura Estos controles se reparten durante el año
adecuadamente y recibe los cuidados de su tratando de que coincidan con fecha de
madre una vez que ella sepa cómo vacunas o tamizajes, buscando ahorrar
alimentarlo y cuidarlo; tampoco hay recursos. También se llevan a cabo sesiones
incremento del riesgo cuando el bebé no educativas en cada visita, utilizando
regula temperatura espontáneamente recursos y capacitación de psicólogos,
pero sí lo hace cuando está en posición nutricionistas, enfermeras y pediatras25.
canguro. También se deben realizar tamizajes
incluyendo: Oftalmológico, neurológico
Seguimiento y controles ambulatorios (cuando cumple las 0 semanas) permitien‐
do la remisión oportuna a terapia física, de
El seguimiento canguro se debe mantener desarrollo psicomotor (mínimo2 veces al
hasta completar las 40 semanas de edad año), ecografía cerebral (antes de comple‐
postconcepcional, debiéndose vigilar tar el término; se complementa con TAC
particularmente la nutrición y el ritmo de y/o RMN si hay desarrollo anormal),
crecimiento somático para tratar de llevar radiografía de caderas (a los 3 meses de
al niño a pesos y tallas adecuados cuando
llega al término normal de la gestación. En
edad corregida), audiométrico (a los 3
meses de edad corregida) y optometría (a
55
este proceso es importante un seguimiento los 3 meses de edadcorregida). En cuanto a
y soporte emocional para la madre y/o las vacunas, se debe seguir el esquema
cuidadores25. El alcance primario de las nacional. Se aconseja aplicar la vacuna con
estrategias en el programa madre canguro el virus polio inactivado y la vacuna Pertus‐
va hasta alcanzar la edad gestacional a sis acelular dada la fragilidad neurológica
 del pretérmino25.La evidencia actual abandono de los bebés y promueve el uso
apoya el uso del Programa Madre Canguro racional y efectivo de la tecnología a la vez
pues ha demostrado ser una alternativa al que reduce los costos de hospitalización9,
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cuidado neonatal convencional principal‐ 21.

mente en instalaciones con recursos
limitados. Complicaciones neurológicas propias
de la prematurez
Ha probado además que el programa está
asociado a una reducción del riesgo de La población más vulnerable se encuentra
mortalidad, infección nosocomial, hipoter‐ representada por los recién nacidos prema‐
mia, estanciahospitalaria e infección turos extremos, con menos de 28 semanas,
severa/sepsis. Además se ha asociado a o los niños con un peso extremadamente
aumento en algunas medidas de creci‐ bajo al nacer, es decir, menor a 1000 gra‐
miento infantil, amamantamiento y lazo mos. Entre un 80 a un 85% de estos niños
madrehijo. Sin embargo, las últimas logran sobrevivir con una prevalencia de
revisiones afirman que se requiere más parálisis cerebral entre 5 y 15%14. Las
evidencia acerca de la efectividad y seguri‐ lesiones cerebrales transitorias,posible‐
dad en cuanto al comienzo temprano en el mente presentes en el recién nacido
programa madre canguro en pacientes prematuro que, posteriormente, pueden
inestables con bajo peso al nacer, también acompañarse de déficits motores espásti‐
de sus resultados en neurodesarrollo y cos o intelectuales, son la Leucomalacia
costos del cuidado10. Periventricular (LPV) y el Infarto Hemorrá‐
gico Periventricular (IHP), considerado
Pronóstico neurológico como una complicación de la Hemorragia
de la Matriz Germinal/ Intraventricular
Muy pocas intervenciones han mostrado (HMG/HIV), una de las patologías más
reducción en las tasas de desórdenes frecuentes en el recién nacido prematu‐
comportamentales y disfunción cognitiva ro12,13. Pese a todo lo anterior, la magni‐
en infantes que fueron prematuros11. El tud del daño de la patología neurológica en
contacto piel a piel, la intervención auditi‐ un recién nacido pretérmino no es del todo
vatactilvisualvestibular y el NIDCAP considerada, y se logra divisar al momento
(newborn individualized developmental de comparar con un recién nacido a térmi‐
care and assessment program) ofrecen no.
ventajas al pretérmino por encima de las
intervenciones convencionales. El futuro Durante las últimas 4 semanas de gesta‐
en el progreso de los resultados en neuro‐ ción se ve un crecimiento dramático en los
desarrollo de los infantes pretérmino surcos, las circunvoluciones, las dendritas,
depende de los ensayos clínicos que se los axones, las sinapsis, la microglia, los
realicen para examinar el efecto de las trocitos y los oligodendrocitos. Los prema‐
medidas neuroprotectoras en estos pa‐ turos tardíos tienen cerebros mucho más
56 cientes11. El método madre canguro
mejora el pronóstico y los resultados de los
inmaduros en comparación con los recién
nacidos a término 15. Uno de los primeros
niños prematuros y/o con bajo peso al estudios que evalúa el desarrollo del
nacer, estimula una relación madrehijo prematuro en varios aspectos, es el estudio
temprana y estrecha, humaniza el cuidado de cohortes EPICure, este estudio incluye a
de estos bebés, motiva a los familiares para todos los recién nacidos menores de 25
ser partícipes del proceso, disminuye el semanas en el Reino Unido e Irlanda duran‐
te 1995, y asocia sus antecedentes con la que se reduce al 41 % en el caso de los que
parálisis cerebral, la discapacidad motora nacen tras 24 semanas y que desciende a
severay la función cognitiva. A pesar de la sólo el 18 % para los nacidos tras 23 sema‐

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importancia de la Parálisis Cerebral, la nas. En 1995, cuando se puso en marcha el
discapacidad más común a los 2 años es el estudio EPICure, sobrevivieron 307 bebés
deterioro del desarrollo cognitivo. En el extremadamente prematuros. Se evaluó el
estudio EPICure el 19% tenían puntuacio‐ progreso de estos niños cuando cumplie‐
nes que indicaban una deficiencia del ron dos años y medio y seis años. Estos
desarrollo profunda, 11% estudios revelaron que casi la mitad pre‐
deficiencia del desarrollo grave y el 20% sentaban discapacidades graves que
tuvo deterioro leve. De acuerdo a este, a afectaban a su vida diaria (Figura 1)22.
medida que la edad gestacional aumenta
más allá de las 26 semanas, la proporción Se ha observado que el 44% de los niños
del deterioro disminuye24. Gracias a los tenían una gran dificultad en asignaturas
últimos avances médicos, cada vez sobre‐ comunes como la lectura y las matemáti‐
viven más bebés que nacen antes de cas, y el 50% mostraban un rendimiento
completar el ciclo de 40 semanas. Incluso inferior a la media esperada
en el caso de los nacidos tras 26 semanas de para su edad. Los niños extremadamente
gestación, el índice de supervivencia prematuros tienen un riesgo trece veces
supera actualmente el 80 %. Por debajo de superior de padecer en un futuro necesida‐
este punto, el índice de supervivencia se des educativas especiales que requieran
reduce bruscamente: de los que nacen tras apoyo educativo adicional (Figura 2). Su
25 semanas de gestación, el 63 % sobrevive dificultad principal es en las matemáticas;
y es dado de alta en el hospital, una cifra mediante estudios con neuroimágenes se

SEVERA DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD MEDIA

MODERADA DISCAPACIDAD SIN DISCAPACIDAD

65
60
55
50
RESULTADOS A LOS 6 AÑOS

45
40
35
(%)

30
25
20
15
10 57
5
0
SEVERA MODERADA NINGUNA
DISCAPACIDAD A LOS 30 MESES

Figura (2). Severidad de la discapacidad en los niños de 30 meses de edad corregida que se
siguieron evaluando a los 6 años24.
 demostró que el volumen, tamaño y nes y pueden ir de un rango desde leves a
complejidad corticales de estos niños son severas, por ende necesitan en primera
menores. La falta de habilidades están medida ser evitadas y si esto no se logra,
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relacionadas con la memoria de trabajo, la brindar un programa de terapia y rehabili‐

función ejecutiva, el control de la atención tación adecuado.
y las habilidades perceptuales y visuoespa‐ • El programa madre canguro, creado en
ciales23 Bogotá en 1978, coordinado actualmente
por la fundación canguro y con asesoría
Al llegar a la edad de 11 años, más del 75% desde su sede principal en Francia para
de los grandes prematuros presentaba todos los programas en los 5 continentes,
dificultades de aprendizaje o comporta‐ brinda un panorama y una oportunidad
miento que precisaban apoyo extra en el nueva y económica para los niños prematu‐
colegio, y de ellos el 13% asistían a escuelas ros y de bajo peso al nacer, de establecer
especiales. En un estudio realizado en conexiones con el medio ambiente por
Cleveland, Estados Unidos, en niños de 10 a medio de la lactancia materna adecuada y
14 años de edad,que cuando nacieron continua, y el amor y el calor de la madre,
pesaron 750 gr, se encontró que tienen para lograr un alta temprana con un ade‐
alguna limitación funcional: 49% trastor‐ cuado seguimiento de su desarrollo.
nos del crecimiento, 58% problemas • Es necesario continuar realiza ndo investi‐
mentales o emocionales, 32% restricciones gación alrededor de las mejores medidas
a la actividad física y el 31% deterioro visual; para la prevención de los partos prematu‐
el 75% utilizan ayudas como medicamen‐ ros, el tratamiento de los bebés prematu‐
tos o gafas y el 66% accede a cirugías ros haciendo énfasis en el vínculo madre
particulares. hijo, y la prevención y manejo de complica‐
ciones y de secuelas a largo plazo.
Aunque está claro que los riesgos de las • Es evidente que existen complicaciones a
condiciones descritas anteriormente no mediano y, sobretodo, a largo plazo en los
desaparecen en la adolescencia, las dife‐ niños prematuros, mucho más en aquellos
rencias de los niños a largo plazo no aumen‐ que son extremadamente prematuros y
tan, y una gran proporción tienen logros son del sexo masculino. Estas complicacio‐
académicos, al menos equivalente al de sus nes tantoneuromotoras (Parálisis cerebral)
compañeros23. como neuropsíquicas (Cognitivas, conduc‐
tuales, emocionales) inciden directamente
Conclusiones en el medio ambiente familiar y en el
• La prematurez es un problema relevante rendimiento escolar del niño nacido
de salud pública, por lo tanto requiere toda prematuro . Además se confirma mediante
su atención y estudio. Por lo anterior, es estudios que estas discapacidades prevale‐
necesario estar debidamente actualizado y cen en un porcentaje considerable tras la
tener conceptos claros, necesarios para adolescencia y la adultez.
adentrarse en el tema de la prematurez.
58 • Las principales patologías propiasde la
prematurezvandelamanodelaspatologías‐
neurológicas, principalmente en torno de Bibliografía
la falta de madurez del Sistema Nervioso
que se presenta en el Recién Nacido Prema‐ 1 . Resumen ejecutivo de Nacidos Dema‐
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