Heridas y cicatrización.

Dr. Orlando Soto

 Una herida es una lesión que rompe la continuidad
de los tejidos corporales (solución de continuidad),
con perdida tisular o sin ella.

•  Hay heridas cerradas que sólo producen solución de

continuidad interna, sin lesionar la piel o mucosas.
 Según su origen se pueden dividir en:

Heridas

Quirúrgicas Traumáticas Crónicas

 Herida quirúrgica.

•  Es la que efectúa el cirujano observando todas los

principios de asepsia y de la técnica quirúrgica.

•  Incisión : es un corte o una abertura en los tejidos.

•  Escisión: es la extirpación del tejido.

 Según su grado de contaminación.

Las heridas se dividen en:

•  Limpia.

•  Limpia Contaminada.

•  Contaminada.

•  Sucia.
•  Herida limpia. Herida no traumática. Es la que hace
el cirujano y cicatriza por primera intención. Sin
inflamación. Probabilidad de infección baja, menos
de 5%.

•  Herida limpia contaminada. Presenta un mayor

grado de contaminación. Cuando se abre el tracto
digestivo, respiratorio o urinario preparado.
Probabilidad de infección es de 7-10%.
•  Herida contaminada: Con presencia de bacterias y
contaminación evidente a la vista.
•  Heridas traumáticas recientes y operaciones con
trasgresión importante en la técnica aséptica. Puede
haber inflamación de algún órgano o escape del
contenido de vísceras. Penetrante abdominal.
•  Los microorganismos se multiplican tan rápido que
en 6 horas una herida contaminada puede estar
infectada. Probabilidad de infección entre 15 – 18%.
•  Herida Sucia. Presencia de pus y/o víscera
perforada como una penetrante abdominal con
contenido fecal en la cavidad. Probabilidad de
infección entre 30 y 40%.
 Complicaciones de las heridas.

Las principales complicaciones son:

•  Infección.

•  Colecciones.

•  Dehiscencia.
Siempre que se rompe la integridad de un tejido ya
sea por accidente o por un acto quirúrgico, el
paciente es vulnerable a la infección y sus
complicaciones.

La infección es una de las complicaciones mas

severas que afecta al paciente quirúrgico y proviene
de gérmenes introducidos a una herida susceptible.
Si no se trata puede dar lugar a una enfermedad
prolongada, gangrena e inclusive la muerte.
•  El tratamiento eficaz depende de la rápida
identificación de los gérmenes que muchas veces es
una flora mixta.

•  Cultivo y antibiograma de la secreción para

identificar los agentes causales y tratar de inmediato
con antibióticos.

•  Apertura de la herida y drenaje adecuado con

debridación del tejido necrótico si procede.
•  Puede originarse de una lesión preoperatoria, una
complicación postoperatoria por contaminación o
por infección cruzada.

•  Esta es la transmisión de agentes infecciosos por

pacientes entre si o con el personal medico.

•  Ello puede ser resultado del contacto directo,

persona a persona, o indirecto, mediante objetos
contaminados.
 Infección Nosocomial.

•  IAAS. Infecciones asociadas a la atención de salud.

Infección contraída en el hospital o consultorio por
un paciente internado por una razón distinta de esa
infección .

•  Esta infección no se había manifestado ni estaba en

período de incubación en el momento del ingreso.
•  Comprende las infecciones contraídas en el hospital
pero manifiestas después del alta y también las
infecciones ocupacionales del personal del
establecimiento.

•  Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las

de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías
respiratorias inferiores.
•  Un estudio de la OMS ha demostrado que la máxima
prevalencia de estas infecciones ocurre en UCI y en
pabellones quirúrgicos y ortopédicos por atenciones
de urgencia.

•  Las tasas de prevalencia de infección son mayores

en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de
edad avanzada, enfermedad subyacente o
quimioterapia.
•  Los dispositivos de uso más frecuente involucrados
son los catéteres urinarios, los catéteres venosos
centrales y ventilación mecánica invasiva, dado por
el uso en los hospitales de mayor complejidad.

•  En los hospitales de mediana y menor complejidad

los de mayor frecuencia son los catéteres urinarios.
 Infección de la herida operatoria.

•  Se define como la presencia de pus en el sitio de

incisión, con o sin cultivo positivo, que compromete
piel o tejido subcutáneo, durante los primeros 30
días del período post operatorio, excepto las cirugías
de instalación de prótesis, en que el período aumenta
a un año.
•  Las infecciones de herida operatoria (IHO) son la
tercera infección más frecuente en Chile.

•  El agente etiológico varía según el tipo de cirugía

seleccionado.

•  En cesárea los agentes mas frecuentes son;

Staphylococcus aureus, epidermidis, Enterococcus
faecalis
 Factores que influyen en la infección.

•  Virulencia del agente.

•  Inoculo bacteriano.
•  Condición de la herida operatoria; drenajes,
irrigaciones, tejido desvitalizado.
•  Inversamente relacionado con la resistencia del
huésped.
 Fuentes de patógenos en las IHO.

•  Flora endógena: propia del paciente, por

colonización hospitalaria o de focos no tratados.

•  Flora exógena: aportada por las manos del

personal, ambiente instrumental o campo
quirúrgico.
Factores de riesgo en la IHO.

•  Del huésped: edad avanzada, DM descompensada,

obesidad, presencia de focos distales no tratados.

•  De la atención hospitalaria: Preoperatorio

prolongada, rasurado de la piel, cirugía
prolongada, no utilización de profilaxis
antibiótica.
 Medidas para disminuir las IHO.

•  Medidas relacionadas con la atención.

•  Disminuir estadía pre operatoria.
•  Tratamiento de focos dístales. Infección remota.
•  Eliminación de rasurado de la piel. Tricotomía.
•  Profilaxis antibiótica.
•  Disminución del tiempo quirúrgico.
•  Mejorar técnicas quirúrgicas y de la asepsia.
•  Tratamiento obesidad.
•  Lavado con antiséptico del sitio de inserción.
•  Lavado quirúrgico de manos con antiséptico, sin
escobilla.
•  Uso de mascarillas de alta eficacia por el equipo
quirúrgico.
•  Disminución del tránsito de personas en pabellón.
•  Uso de drenajes a circuito cerrado y por el menor
tiempo posible.
 Medidas relacionadas con el ambiente

•  Aseo antiséptico. En la aplicación de soluciones

con clorhexidina o povidona yodada se esperará el
tiempo necesario para que ocurra su efecto
bactericida antes de la incisión, 15 segundos para
soluciones en base alcohólica, hasta 120 segundos
en preparaciones de clorhexidina y povidona
yodada dependiendo de concentración, pH. Para
estos efectos, se seguirán las indicaciones de
fabricante.
•  Tasas de infección por Cirujano y equipo. Uso de
equipos con pantalla o “touch”. Lavado de manos.

•  Uso de cubierta plástica autoadhesiva.

•  Se administrará profilaxis antibiótica por vía
parenteral dentro de los 30’ ANTES del inicio de la
cirugía para permitir niveles tisulares adecuados.

•  Para el caso de operaciones ginecobstétricas se

administra cefazolina 2 gr. EV.
 Evolución de la infección.

•  Invasión.

•  Localización.

•  Resolución.
•  Las infecciones bacterianas agudas son las más
frecuentes.
•  Comienza entre el 3º y el 6º día postoperatorio.
•  Aparece celulitis (dolor, enrojecimiento e
hinchazón).
•  Supuración con formación de abscesos o flegmones.
•  Diseminación de la infección si la localización es
inadecuada.
•  Invasión del sistema linfático.
•  Embolia séptica.
•  Aumento del gasto metabólico.
•  Shock.
 Shock séptico.

•  Estado de infección muy diseminada.

•  Septicemia.
•  Síntomas: fiebre, hipotensión, hipoxia, taquicardia,
polipnea, oliguria.
•  CIV (Coagulación Intravascular Diseminada)
•  Acidosis.
•  ABSCESO: Es la acumulación localizada de pus,
circunscrita por un proceso inflamatorio agudo y
rodeado de una malla de tejido conjuntivo fibroso.

•  FLEGMON: Es una acumulación de pus difusa, sin

límites definidos, ocupa espacios anatómicos. Los
límites son reparos anatómicos por ejemplo:
músculos, hueso, aponeurosis.
 Infección profunda de la herida.

•  3O primeros días.

•  La infección afecta a los tejidos o espacios en las

fascias o bajo la misma (músculo).

•  Puede haber pus.

•  Se puede presentar dehiscencia.

•  El término "fasceitis necrotizante" se usa para
designar en forma genérica infecciones necrotizantes
o gangrenosas.

•  Condición poco común que habitualmente se ubica

en extremidades inferiores, abdomen, perineo.

•  Infección grave que de no tratarse de inmediato,

puede causar la muerte.
•  La infección compromete la piel, grasa subcutánea,
fascia y el músculo.

•  Mas susceptibles son aquellas personas con sistema

inmunológico deprimido (HIV, tratamiento con
corticoides), diabéticos, cancerosos, postoperados,
patologías vasculares, etc.
•  También en personas sin antecedentes patológicos,
con trauma mínimo abierto o por contusión, después
de inyecciones hipodérmicas o aún después de
operaciones limpias.

•  La bacteria que mas frecuentemente puede producir

esta afección es el estreptococos piógenos grupo A.
 Síntomas.

•  Dolor intenso en área afectada, inflamación,

aumento calor local y decoloración de la piel.
•  Fiebre.
•  Malestar en general.
•  En heridas abiertas se presenta supuración
amarillenta y hemática.
 Tratamiento.

•  Administración inmediata de antibióticos de amplio

espectro por vía endovenosa.
•  La cirugía es necesaria para desbridar y drenar las
áreas infectadas.
•  Se pueden necesitar injertos de piel después que la
infección dominada.
•  Si la infección afecta una extremidad y no se la
puede controlar, debe considerarse la amputación.
•  Administración de inmunoglobulinas por vía
endovenosa para ayudar a combatir la infección.

•  Si el microorganismo es una bacteria anaeróbica, se

puede trasladar al paciente a una cámara de oxígeno
hiperbárico, en la que el paciente se expone al
oxígeno al 100% a varias atmósferas de presión.
 Gérmenes que producen infección.

•  Candida.

•  Staphylococcus.

•  Streptococcus.

•  Pseudomonas aeruginosa.
 Gérmenes Anaerobios.

•  Peptostreptococcus, bacteroides y fusobacterium

•  Clostridium Perfringens

•  Clostridium welchii.
 Factores importantes en la génesis.

Relacionados con el paciente:

•  Nutrición.
•  Edad,
•  Patología previa: diabetes, cirrosis.
•  Tratamientos con corticoides.
•  Infecciones remotas: respiratorias, urinarias, piel,
oído.
•  Cuerpos extraños en heridas: Asilo de gran número
de bacterias y aumentan el riesgo de infección por su
acción irritativa en los tejidos.

•  Localización de la Herida: por su proximidad

a ciertas partes del cuerpo hay un mayor
riesgo de infección. Ej.: las heridas del área peri-anal
tienen gran tendencia a la infección.
 Colecciones.

•  Es la formación de una colección de sangre o suero

por debajo de una herida que de no drenarse se
puede infectar.
•  Crece inicialmente y produce dolor por compresión,
luego se sobreinfecta por la flora de la piel.
•  Puede deberse a un deficiente hemostasia en la
intervención quirúrgica.
 Dehiscencia.

La palabra dehiscencia
significa separación.

•  Es la separación parcial
o total de las capas de
tejidos después de
haberse suturado.
•  Mas frecuente en
pacientes de edad
avanzada o debilitados y
ocurre entre el 5º y el
12º día del
postoperatorio.
 Puede ser causada por:

•  Falla del tejido del paciente. Con mucho la causa

más frecuente. Ocurre más a menudo después de
cirugía gástrica, biliar o Ca intraabdominal.
•  Hipoproteinemia que causa deficiente cicatrización.
•  Iatrogenia

•  Tensión excesiva en tejido recién suturado.

•  Mala técnica de sutura.

•  Mala elección del material de sutura.

•  Evisceracion postoperatoria.

•  Es la salida de los intestinos a través de una herida

abierta.
•  La distensión abdominal, náuseas o tos aumentan la
presión intraabdominal y la tensión sobre la herida.
•  Es una situación de urgencia. Se deben reintroducir
los intestinos y cerrar la herida de inmediato.
 Cicatrización.

•  Es un proceso de reparación de los tejidos que se

inicia inmediatamente después de producida una
lesión.

•  Ocurre en etapas consecutivas y ordenadas y nunca

termina.
 La cicatrización se divide en tres fases:

•  Fase de respuesta inflamatoria. Entre los días 1-5. Es

la respuesta inicial a la noxa. Hay edema y
migración de leucocitos a la zona para limpiar la
herida. Formación de fibrina y costra que sella la
herida.
•  Fase proliferativa. Desde el 5º al 14º día. Células de
la piel sana van a la zona y la cubren formando una
epidermis frágil. Formación de células
mesenquimatosas que en la herida se transforman
en fibroblastos y yemas vasculares.

•  Fase de diferenciación o maduración. Comienza

desde la tercera semana y dura toda la vida. Se
“empareja” la cicatriz, adelgazando el colágeno y el
tejido neoformado. Se inervan los vasos sanguíneos
empalideciendo la herida.
 Considerando que toda herida es una puerta abierta
por la que pueden penetrar cuerpos extraños y
gérmenes y salir líquidos orgánicos, su cierre es una
urgente necesidad .

•  En las heridas muy superficiales, que no traspasan la

dermis, se produce un cierre primario espontáneo
por la toma de contacto de sus bordes, mientras que
en las que existe una clara separación de éstos
solamente la acción quirúrgica (sutura de la herida)
puede conseguir este cierre primario.
 Tipos de cicatrización.

•  Cierre por primera intención.

•  Herida limpia que se cierra en forma primaria con
los bordes correctamente afrontados. Cierre
quirúrgico.
•  Cierre por segunda intención.
•  Cierre espontáneo de la herida. Proceso mas
prolongado que va sanando desde el fondo a la
superficie con tejido de granulación. Causada por
traumatismos extensos con perdida tisular o
infección.
•  Cierre por tercera intención.

•  También llamado cierre primario diferido. Se unen

dos superficies limpias de tejido de granulación, que
se han manejado con medidas de aseo y curaciones.
•  Se practica la sutura previa avivamiento de los
bordes.
•  La cicatriz resultante suele ser más amplia y
profunda.
 Tejido de granulación.

•  Tejido normal que se produce en las primeras

semanas de la cicatrización, sobre todo en las partes
blandas, para rellenar los espacios muertos.

•  Tejido conjuntivo muy vascularizado que se forma

en una herida que no cicatriza por primera intención.
•  Rico en capilares,
fibroblastos, y
colágeno. Tiene poca
consistencia hasta que
madura y se produce
la fibrosis, con el paso
de las semanas.
•  Se puede estimular el crecimiento de este tejido con
la aplicación de centella asiática, madecasol,
naftalina, etc.

•  El uso local de antibióticos no es por lo general

recomendable ya que crea resistencia microbiana y
predispone a cuadros de alergia.
 Factores que retrasan la cicatrización.
•  Factores de acción local:

•  Infección.
•  Cuerpo extraño.
•  Hematomas.
•  Movilización.
•  Tensión por la sutura.
•  Edema.
•  Vascularización.
•  Curaciones repetidas.
•  Desvitalización de los tejidos.
•  Cuerpos extraños.
•  Tensión de 02 en la herida.
 Colecciones en el seno de la herida.

•  La presencia de exudado, linfa o sangre entre los

bordes de la herida retrasa la curación, porque:
•  Aumenta las posibilidades del paso de
contaminación a infección.
•  Si es voluminosa, tiende a separar los bordes de la
herida y, por último,
•  La presencia del ion férrico interfiere la capacidad
defensiva local.
 Cuantía de la desvitalización.
•  Una destrucción excesiva alarga la fase de limpieza
en la primera etapa de la respuesta inflamatoria al
tiempo que facilita la infección con lo que retarda el
proceso de reparación.

Cuantía de la contaminación bacteriana.

•  La infección interfiere con la formación del tejido de
granulación por toxinas y retrasa la cicatrización.
 Cuerpos extraños.

•  Suturas y ligaduras. Ante cuerpos extraños no

absorbibles se presenta una reacción inflamatoria
crónica que puede interfir el proceso de la curación.

•  Todas las suturas y ligaduras son cuerpos extraños

por lo que deben usarse lo menos posible.

•  Si producen tensión de la herida disminuyen la

microcirculación y el aporte de O2.
 Tensión de O2 en la herida.

•  Todo lo que interfiere el aporte de O2 a la herida

retrasa el proceso curativo. El oxígeno es esencial
para la curación de una herida.

•  Esto quiere decir que es preciso mantener una

función cardiopulmonar suficiente con un volumen
adecuado a nivel general y, a nivel local, evitar las
suturas a tensión que interfieren la circulación
sanguínea en los bordes de la herida.
 Factores generales.

•  Edad.

•  Estado nutricional.

•  Enfermedades asociadas.

•  Administración de fármacos.
•  Edad.
•  Suele existir menor riego sanguíneo.

•  Nutrición.
•  Formación de tejido nuevo, fundamentalmente
colágeno, que requiere de nivel adecuado de
proteínas.
•  Carencia de vitaminas, especialmente la C A y E.
•  Enfermedades asociadas.
•  Diabetes, arterosclerosis, aumento de la bilirrubina.
 Administración de fármacos (hormonas).

•  Cualquier fármaco que interfiera las vías de

producción de colágeno, puede afectar a la curación
de la herida.

•  Administración de antiinflamatorios (esteroides o

no) y sustancias citotóxicas empleadas en el
tratamiento del Ca. inhiben la inflamación,
neoangiogénesis y producción de colágeno.
 Queloide.

•  Lesión proliferativa que

sobresale en la piel por
acumulación de
colágeno y que aparece
dentro del proceso de
cicatrización normal.
•  Algunas regiones del
cuerpo están mas
predispuestas al
queloide: tórax, cuello,
brazos.

•  Con mayor incidencia

en mujeres entre los 10
y 30 años.
•  Toda cicatriz traumática
o inflamatoria de la piel
es susceptible de
volverse queloide.

•  A veces se produce por

traumatismos y otras
por minúsculas
cicatrices después de
pequeñas heridas o
infecciones
inadvertidas.
 Tratamiento.

•  Radioterapia. Este tratamiento bien conducido,

producirá la regresión espontánea de los queloides.

•  Corticoides de depósito aplicados directamente

sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos
de irritación y posteriormente aplanan el queloide.

•  Cirugía. Rara vez esta indicada.

•  Cicatriz hipertrófica. No sobrepasa los limites
de la lesión previa, pero es mas extendida en
profundidad.

•  Tiende a mejorar espontáneamente luego de 6 meses

a un año de producida la lesión.

•  Cicatriz elevada, de color rojo y rugosa. Su tamaño

se relaciona con el tamaño de la herida y se presenta
precozmente después de la lesión, pudiendo
empeorar en los siguientes 6 meses.
 Su fase de maduración puede durar hasta 2 años y
en la mayoría de los casos podría mejorar sin ningún
tratamiento mientras que en algunos casos, es
necesario realizar cirugía correctiva para eliminar
dicho abultamiento.

•  No regresa luego de la cirugía.

 Las cicatrices hipertróficas a menudo no requieren
tratamiento, pero se pueden reducir de tamaño a
través de la aplicación de frío (crioterapia), presión
externa, inyecciones de corticoesteroides,
tratamientos con láser, radiación, o extirpación
quirúrgica.

•  Las cicatrices hipertróficas una vez extirpadas no es

común que reaparezcan, pero puede suceder que en
algunas ocasiones se presenten nuevamente y
pueden ser de mayor tamaño.
Las cicatrices hipertróficas deberán de ser cubiertas
para evitar su exposición al sol durante el primer año
de formación ya que la luz solar provoca que se
torne de color oscuro, coloración que se vuelve
permanente. También se puede recurrir a un
protector solar.
 Heridas crónicas.

•  Con mas frecuencia por ruptura de la de la piel en

los miembros inferiores y pueden ser, según su
origen:
•  Venosa,
•  Diabética
•  Arterial.
•  Las úlceras venosas son
el 70% de las heridas
crónicas de la pierna.
Se ubican en la cara
interna, tercio inferior o
medio.
•  De bordes irregulares y
fondo sucio.
•  Se deben a una dificultad del retorno venoso, que
aumenta la presión venosa dando lugar a
alteraciones tróficas del tejido.

•  La pierna esta hinchada y duele cuando está

infectada.

•  Por último, muchas úlceras de los miembros

inferiores, pueden ser mixtas, es decir de causa
venosa y arterial.
 Ulcera del pie diabético.

•  15 % de los diabéticos desarrollan úlceras de los pies. Es

una de las principales causas de hospitalización y precede la
amputación en un 85% de los casos.

•  La neuropatía produce pérdida de la sensación protectora,

de la sensación de dolor, la piel seca y los pies calientes.

•  Las úlceras diabéticas ocurren casi siempre en áreas de

“presión” como la planta o el talón.
 Escaras de decúbito.

•  Las escaras de decúbito son una ruptura del tejido

debido al peso del cuerpo y la fricción con una
superficie resistente como la cama.

•  Las áreas más susceptibles son aquellas donde las

prominencias óseas están menos protegidas por
músculo y grasa.
•  Huesos de la cadera, espalda y talones del pie. Los
pacientes que no se pueden mover son mas
vulnerables cuando permanecen por largos períodos
de tiempo en la misma posición.
•  Los factores de riesgo incluyen edad > 65,
alteraciones de la circulación, inmovilización,
desnutrición e incontinencia.

•  La gravedad de las lesiones va desde un eritema

cutáneo hasta la pérdida completa de la piel con
necrosis extensa de los tejidos blandos.

•  El diagnóstico es clínico. Excelente pronóstico para

los estadios tempranos; úlceras no tratadas y en
estadios finales tienen un riesgo de infección grave y
son difíciles de curar.
•  El tratamiento incluye disminuir la presión, evitar la
fricción y las fuerzas de cizallamiento, y efectuar un
cuidado minucioso de las heridas.

•  A veces, son necesarios injertos de piel o colgajos

miocutáneos para facilitar la curación.
 Injertos.
•  Es un parche cutáneo que se extrae quirúrgicamente
de un área del cuerpo y se trasplanta a otra área.

•  Los injertos de piel pueden ser recomendados en

casos de:
•  Heridas muy extensas.
•  Quemaduras.
•  Intervenciones quirúrgicas específicas que puedan
requerir de injertos para poder lograr la curación.
•  Los lugares más comunes para la obtención de
tejidos en los casos de injertos de piel son las
nalgas y la parte interior de los muslos, pues estas
son áreas que, por lo general, están ocultas y por lo
tanto, tienen menor importancia desde el punto de
vista cosmético.
 Descripción.

•  Bajo anestesia (anestesia local o general), se toma

un poco de piel sana utilizando un dermatomo
(instrumento para cortar piel).

•  Este se llama injerto de piel de espesor parcial, que

contiene la dermis con sólo una porción de la
epidermis (capa cutánea superior).
•  El injerto se extiende con cuidado en el área que se
va a cubrir y se sostiene en su lugar, ya sea
presionando suavemente con un vendaje grueso o
con unos pequeños puntos de sutura.

•  El área donante se cubre con un vendaje estéril no

adherente por un lapso de 3 a 5 días para protegerla
de infección.
•  Para una pérdida mayor de tejido, es posible que se
necesite un injerto de piel de espesor total, que
incluye el grueso completo de la piel, y en el cual
se trasplanta un colgajo de piel con músculo
subyacente y suministro sanguíneo al área del
injerto.
 Curaciones.

•  Curación plana. Es una técnica de limpieza de herida

que se realiza con tórulas empapadas en solución
fisiológica u Solución Ringer Lactato a través de un
solo movimiento de arrastre mecánico.

•  Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar

material y técnicas asépticas.