Dato Dominio Base Teórica Factor Formulación del Dx

Problema Relacionado Enfermero (PES)

Dolor DOMINIO: 12 Experiencia Agente lesivo Dolor agudo R/C agente
Confort sensitiva y fisico lesivo físico biológico
CLASE: 1 emocional evidenciado en
confort físico desagradable manifestar
Etiqueta:
00132 Dolor
agudo

Taquicardia DOMINIO: 4 Cantidad de alteración de la Disminución del gasto

actividad y sangre pre carga cardiaco R/C alteración
reposo bonbeada por el cardiaca de la pre carga cardiaca
CLASE: 4 corazo es evidenciado por
00029 inadecuada taquicardia
disminución para para
del gasto satisfacer las
cardiaco demandas
metabólicas del
organismo

Nauseas DOMINIO 12 Sensación Nauseas R/C

subjetiva enfermedad pancreática
CLASE 1:
desagradable, evidenciado por arcadas
CONFORT
como oleadas
confort físico
en la parte
sensación de
posterior de la
bienestar o
garganta,
comodidad. Enfermedad
epigastrio o
00134:nausea pancreática
abdomen que
s
pueda provocar
la urgencia o
necesidad de
vomitar
 Ansiedad DOMINIO 9 Sentimiento de Ansiedad R/C crisis
opresión situacional evidenciado
CLASE 2 crisis situacional
causado por la en actitudes
afrontamiento/
anticipación de
tolerancia al
un peligro
estrés
respuestas de
afrontamiento
00146:
ansiedad

Procedimiento DOMINIO 11 . Aumento del Riesgo de infección R/C

s invasivos SEGURIDAD/ riesgo de ser procedimientos invasivos
procedimientos
PROTECCION invadido por
invasivos
Clase 5: microorganismo
infección s patógenos
respuestas del
huésped a la
infección por
gérmenes
patógenos
00004:riesgo
de infección

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (según Taxonomía II)

III. PLANIFICACION: 3ra etapa del PAE

Dx Enfermero Planeación Intervención Evaluación o

(Priorizado) (Objetivos) (NIC) resultados
Interdependient Dependientes (NOC)
es
Dolor agudo O.G. Paciente  Manejo del  Manejo del  Paciente
R/C agente disminuirá el dolor dolor. queda en
según escala dolor
lesivo físico reposo.
biológico O.E. Paciente  Con la  Apoyo  Paciente
evidenciado en manejara el dolor emocional disminuyo el
según escala administraci dolor
manifestar  Posición del
ón de
paciente
medicament
os
analgésicos

Disminución O.G. Paciente

del gasto  Se brinda  Apoyo
mejorara gasto
apoyo emocion  Objetivo en
cardiaco R/C cardiaco con emocional al
proceso
alteración de la apoyo  Vigilar
porque
pre carga multidisciplinario signos
disminuye
cardiaca en una semana. vitales cada
arritmia
evidenciado O.E. paciente 2 o 4 horas.
disminuirá la cardiaca,
por taquicardia
precarga con uso controla
de medicamentos
presión
en una semana.

Nauseas R/C O.G Paciente

enfermedad disminuirá  Control de Valoración  Paciente
sensación signos general del disminuirá
pancreática vitales paciente sensación
nauseosa
evidenciado O.E paciente nauseosa con
Monitoreo de
por arcadas tolerara alimentos signos vitales tratamiento y
cuidados del
Administración personal de
de tratamiento enfermería
medico

Comodidad y
confort

Cuidados de
enfermería
Ansiedad R/C O.G. Paciente
verbalizara  Realizar  Realizar
crisis  Apoyo
miedos e técnica de técnica de
situacional emocional respiración respiración
interrogantes
evidenciado en sobre su para relajarlo para relajarlo
actitudes enfermedad.  Baño y confort
O.E. Paciente • Vigilar
estrechamente  Vigilar
evidenciara
para identificar estrechamen
mejoría cambios en el te para
 progresiva en nivel de ansiedad identificar
estado de salud. o temor cambios en
el nivel de
ansiedad o
temor

Riesgo de O.E Manejo de la

infección R/C bioseguridad  Utilizar medidas  Objetivo
Vigilar signos de de bioseguridad.  Realizar alcanzado
procedimiento procedimientos  Paciente sin
infeccion.
s invasivos invasivos signos de
Control de aplicando
infección.
funciones vitales. medidas de
bioseguridad.
O.E. Mantener  Se monitoriza
tecnicas CFV
asepticas en la (temperatura).
manipulacion de  Cambio de via
cateter y otros periferica
procedimientos segun
invasivos protocolo.

IV. EJECUCION:
1. Intervención Propiamente dicha por la enfermera:
Dx de NIC Actividades Fecha/hora/vía/dosis/frecue
enfermería (Ejecución) ncia/otros
Dolor agudo R/C  Valoración 08/05/2018
agente lesivo (1400) exhaustiva del dolor  manejo del dolor durante
físico biológico Manejo del que .incluya la el turno.
evidenciado en dolor. localización,  Posición cómoda al
manifestar características, paciente
aparición, duración,
frecuencia, etc.
 Administración de
analgésicos
prescritos.

 Colocar en posición
antalgica.
 Disminución del  Administración de 08/05/2018
gasto cardiaco analgésicos según
R/C alteración prescripción médica. Mantener en posición latera a la

de la pre carga (Hidrocortisona) paciente el mayor tiempo posible.

cardiaca
evidenciado por
taquicardia

Nauseas R/C (1450) 08/05/2018

enfermedad
Manejo de las  Administración de Realizar una valoración completa
pancreática
náuseas medicamento según de las náuseas, incluyendo la
evidenciado por
prescripción medica frecuencia, duración, intensidad y
arcadas
los factores desencadenantes,
utilizando

herramientas como Diario de

autocuidado
Ansiedad R/C  Proporcionar al 08/05/2018
crisis (5770) paciente seguridad,
 Brindar un trato cálido y
situacional Apoyo aceptación y ánimo
amable en todo momento,
evidenciado en emocional en momentos de
 Realizar terapia de relajación
actitudes tensión.
con respiraciones profundas
 Disminución de la
por espacio de cinco minutos
ansiedad.
durante cada turno.
 Aumentar el
afrontamiento  Brindar medidas de distracción
Riesgo de (6550)  Utilizar medidas de 08/05/2018
infección R/C Protección
bioseguridad.  Observar signos y síntomas
de infección.
procedimientos contra las
invasivos infecciones

2. Registro de la atención de enfermería: (Notas de enfermería haciendo uso

del método SOAPIE):
S
Paciente refiere “ me duele mi barriga hasta atrás”

Paciente adulta joven de sexo femenino de 35 años de edad en su 13 avo dia de

O hospitalización en el servicio, se encuentra en posición de cuvito lateral derecha, con
Glasgow 15/15, con dificultad para comunicarse, ventilando espontáneamente a FIO 2 21%
abdomen blando depreciable dolorosa a la palpación, con via periférica en antebrazo
derecho.
 Dolor agudo R/C agente lesivo físico biológico evidenciado en manifestar
A  Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la pre carga cardiaca
evidenciado por taquicardia
 Nauseas R/C enfermedad pancreática evidenciado por arcadas
 Ansiedad R/C crisis situacional evidenciado en actitudes
 Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos
1. Controlar dolor.
P
2. Frecuencia cardiaca dentro de los parámetros normales.

3. Mantener saturación >= 90%.

4. Mantener vías aéreas permeables

5. Mantener balance hídrico.

6. Recuperar ingesta nutricional

7. Controlar nivel de ansiedad.

9. Disminuir riesgo de infección

MANEJO DEL DOLOR

I  Observar características del dolor

 Manejar escala del dolor

 Administración de analgésicos prescrito por el médico.

 Cambios posturales.

2.- TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA

 Monitorizar la frecuencia cardiaca

 Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible.

 Administración de medicamentos
  Realizar baño tibio de esponja

 Favorecer la ingesta de líquidos

 Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.

7.- TRATAMIENTO NAUSEAS

 Administración de medicamento
8.- CONTROL DE ANSIEDAD
 Aumentar el afrontamiento

 Ayuda en la exploración

 Disminución de la ansiedad con apoyo psicológico.

 Manejo de técnica de relajación.

9.- CUIDADO CONTRA INFECCIONES

 Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada

 Administración antibióticos de acuerdo a la prescripción medica

 Paciente controla momentáneamente el dolor durante el turno.

E  Paciente mantiene momentáneamente frecuencia cardiaca dentro de los parámetros
normales.
 Paciente mantiene momentánea mente vías aéreas permeables libre de secreciones.
 Paciente mantiene balance hídrico negativo.
 Paciente en proceso de recuperar ingesta nutricional.
 Paciente controla nivel de ansiedad.
 Paciente disminuye riesgo de infección.
 Paciente mantiene integridad cutánea.

I. EVALUACION: (5to paso del PAE) evaluación por Indicadores:

Indicadores Escalas de Puntuación diana Respuesta del
propuestos en el medición planeada paciente/
NOC propuesta según Manten Aument fundamentar
NOC er ar

1605 4 3 2 paciente refiere

dolor.
Control del dolor
1914 3 3 2 paciente presenta
arritmia cardiaca
Control de riesgo:
Salud cardiovascular
 01008 1 2 3 cantidad de
Estado nutricional: ingesta de
ingestión alimentaria y de alimentos y liquidos
líquidos
1402 3 3
Autocontrol de la 3 paciente controlo
ansiedad. su ansiedad
703 2 2 2 paciente con vía
Estado infeccioso periférico

II. Evaluación por Objetivos:

Objetivo (s) Objetivo ¿Porque?
planteados Alcanza Parcialmen No ¿Cuál ha sido la
do te alcanza respuesta del paciente?
alcanzado do
Paciente refiere dolor leve
Paciente disminuirá X
nivel de dolor agudo
con administración de
fármacos (analgésicos)
y cuidados de
enfermería durante el
turno.
Paciente mejorará X Paciente con arritmias
gasto cardiaco con cardiacas
administración de
fármacos (corticoides)
X Paciente disminuye nauseas
Paciente disminuirá
sensación nauseosa
con educación,
administración de
medicamentos
Paciente Disminuirá X Paciente refiere que extraña a
estado de ansiedad sus hijos
con cuidado de
enfermería durante
estancia hospitalaria.

Paciente reducirá X Paciente con vía periférica

riesgo de infección
con uno de medidas